Patologie ledvin a vývodných cest močových
Ledviny • funkce – tvorba moči – udržení acidobazické rovnováhy (vylučování kyselých látek) – endokrinní fce
• primární moč v glomerulech 180 l/den x sekundární (definitivní) po vstřebání vody v kanálcích 1,5 l/den – polyurie > 2,5 l/den – oligurie < 0,5 l/den – anurie < 0,1 l/den
• polakisurie = časté nucení na močení • dysurie = potíže při močení (pálení, řezání..) • endokrinní činnost ledviny: – renin (kůra): regulace TK – erytropoetin (dřeň): stimulace erytropoezy
Ledviny • uremický syndrom = selhávání ledvin (vysoká hladina dusíkatých metabolitů v krvi) – akutní – chronické
• nefritický syndrom = edémy + vysoký TK + hematurie + mírná proteinurie • nefrotický syndrom = výrazná proteinurie + hypalbuminemie + hypercholesterolemie
Ledviny - vrozené vady • polycystóza ledvin – autosománě dědičné – ledvinné kanálky změněny na velké množství cyst • mikrocystické ledviny (mikrocystóza) – neslučitelné se životem – další sdružené vady (hl. plíce)
• makrocystické ledviny (makrocystóza) – přežívání do dospělosti – obrovské ledviny (až 30 cm) – komplikace z ruptur či infekce cyst, hypertenze, ledvinné selhání později
• ageneze ledvin (jednostranná x oboustranná) • podkovovitá ledvina – častá – spojení pólem ledviny
Glomerulonefritidy • skupina onemocnění • záněty ledvinných klubíček (glomerulů) na imunitním podkladě • antigen+protilátka=imunokomplex – vychytání glomeruly => zánětlivá reakce s poškozením glomerulů • protilátky přímo proti antigenům bazální membrány glomerulů • protilátky proti cytoplazmatickým granulům neutrofilů (ANCA) – poškození bazální membrány glomerulů
• následky – poškození bazální membrány • zvýšení její propustnosti => do moči erytrocyty, bílkoviny...
– hojení s jizvením glomerulů • pokud rozsáhlé => ledvinné selhávání
Glomerulonefritidy - klinické dělení • akutní – akutní postinfekční glomerulonefritida • 1-2 týdny po infekci Streptococcus pyogenes (angína, růže …) • imunokomplexy se vychytají v glomerulech – zánětlivé elementy + proliferace endotelu kapilár glomerulů => snížení průtoku krve => nefritický syndrom
• do chronicity zřídka
• chronické – nejednotná skupina s různou prognózou a rychlostí progrese – nefrotický syndrom – plíživý průběh, často záchyt až při selhávání ledvin
Ledviny a hypertenze • benigní nefroskleróza – arterioloskleróza (aterosklerotické změny drobných cév) – jizvení menšího počtu glomerulů – do ledvinného selhání výjimečně
• maligní nefroskleróza – bludný kruh – výrazně vysoký TK – fibrinoidní nekróza arteriol – zánik glomerulů • přetížení zbylých glomerulů => ledvinné selhávání • renální hypertenze (přes sekreci reninu)
Ledviny - nefrózy • nezánětlivá onemocnění ledvinných kanálků • šoková ledvina – hypoxie ledviny při centralizaci oběhu => ischemie epitelu tubulů => nekróza a odloučení epitelií – regenerace tubulů, ale v mezidobí polyurie a nutná hemodialýza – obdobné změny i u rozsáhlých pohmožděnin („crush sy“ – myoglobinurie, transfúze inkompatibilní krve – hemoglobinurie)
• toxické poškození – akutní • nekróza podobně jako u šokové ledviny • sole těžkých kovů (hl. rtuť), organická rozpouštědla, muchomůrka zelená, léky (ATB, cytostatika …)
– chronické - léky – fenacetinová ledvina • abuzus analgetik • spasmus dřeňových kapilár => nekróza tubulů, nekróza celé papily
Ledviny - diabetes mellitus • komplexní postižení – poškození epitelu kanálků zvýšenou rezorpcí glukózy – proliferace intersticia glomerulů – urychlená ateroskleróza velkých i malých cév – zvýšená náchylnost k infekcím => recidivující záněty (pyelonefritidy, nekrózy ledvinných papil)
• často do ledvinného selhání (u DM I. typu dříve)
Nádory ledvin • adenom – benigní z epitelu vývodných kanálků – jeden x vícečetné, mm - 2 cm
• adenokarcinom (konvenční světlobuněčný karcinom ledviny, „Grawitzův“ nádor) – maligní z epitelu vývodných kanálků – v cytoplasmě nádorových buněk glykogen a tuky – makroskopicky okrová barva – projevy - klinicky dlouho němý • velký tumor – hmatný • bolesti v bedrech • prokrvácení – hematurie
– prorůstání do ledvinné pánvičky, dolní duté žíly... – metastázy – kdekoliv - plíce, kosti, ŠŽ, CNS (může tvořit solitární metastázu)
• Wilmsův tumor (nefroblastom) – děti (větš. do 5 roku) – prognóza příznivá
Záněty močových cest a ledvin • cesta infekce – vzestupná (ascendentní) • přes uretru • častěji u žen (anatomické poměry)
– sestupná (descendentní) • hematogenní • méně často
• původci – kmeny Escherichia coli + koliformní bakterie (Pseudomonas, Proteus...)
• dispozice – malformace a anomálie moč. cest – stagnace moči (obstrukce močových cest – vrozené vady, kameny, nádory, hyperplazie prostaty x těhotenství …) – reflux moči z močového měchýře do močovodu
Záněty močových cest a ledvin • akutní urocystitis – dysurie, polakisurie – nález v moči: • bakteriurie • nevýrazná proteinurie • +/- mírná hematurie
• akutní pyelitis/pyelonefritis – začíná v pánvičce, později přechod na ledvinu vzestupně kanálky – abscesy v ledvinném parenchymu – bolesti v zádech, horečka – nutno zjistit predispoziční faktor a ten léčit, jinak recidivy a přechod do chronicity
• urosepse = septický stav s ohniskem infekce v ledvinách • recidivující infekce močových cest – vyhledávání predispozičních faktorů – odstranění! – plíživý průběh, ale mohou vést k ledvinnému selhání
Vývodné cesty močové konkrementy • nefro- a urocystolitiáza • konkrementy (kameny) – různé chemické složení – oxalátové - ostré, rtg kontrastní – urátové - odlitkové, rtg nekontrastní
• následky – prostup konkrementů vývodnými cestami • prudká bolest = renální kolika • hematurie z poranění epitelu
– zablokování odtoku moči – stáza moči + tlaková atrofie => hydroureter, hydronefróza – predispozice k infekci – pyelonefritida až pyonefros (dilatavaná pánvička vyplněna hnisem)
Nádory močových cest • papilomy a papilokarcinomy – více u mužů – anilinová barviva, kuřáci – odlamování papil – mikro- až makrohematurie – často mnohočetné – časté recidivy a progrese malignity – lokální agresivita (prorůstá močovým měchýřem a do okolních orgánů) – metastázy v ilických uzlinách, játrech, na peritoneu
