Patologická fyziologie jako integrující medicínský obor. Etiologie a patogeneze nemocí.
Všeobecné lékařství
Patologická fyziologie
je nauka o etiologii a patogenezi nemoci, založená na experimentálních výsledcích a klinickém pozorování. Etiologie pojednává o příčinách nemocí - iniciační faktory/podmínky
22. 10. 2010
Patogeneze se zabývá mechanizmy rozvoje onemocnění - sled událostí na molekulární, buněčné, tkáňové a orgánové úrovni, které vedou k rozvoji manifestní nemoci
Cíle patologické fyziologie
dále studuje faktory určující rychlost a variabilitu progrese nemoci je východiskem pro diagnostiku, terapii a odhad prognózy nemoci vymezení v rámci medicíny: - fyziologie x patofyziologie x patologie * fyziologie = fungování normálního organizmu
Naučit porozumění
symptomům nemoci provázanosti funkčních změn průběhu nemocí jejím důsledkům
⇒
ptát se PROČ?
* patofyziologie = přechod ze zdraví do nemoci a fungování nemocného organizmu
*
patologie (patologická anatomie) = morfologické změny doprovázející nemoc
Etiopatogeneze nemocí
Stručná historie Různorodost poznatků ⇒ součást nejrůznějších oborů ⇒ souvislost s přírodovědnými základy medicíny
Experimentální patologie Klinická fyziologie Patofyziologie (molekulární)
Jednou ze základních otázek určující zdraví člověka během života bude tedy nesporně stabilita genomu a schopnost ji udržovat. Na této úrovni spolupracuje řada opravných (reparačních) systémů schopných ad hoc opravovat chyby (mutace) v DNA, ke kterým dochází zejména při přepisu DNA v procesu buněčného dělení. Stresové situace, do kterých se v průběhu života organismus nevyhnutelně dostává, provokují nárůst genetické nestability mnoha mechanismy.
Poznání etiologie a patogeneze nemocí (důležité pro jejich léčbu) se uskutečňuje na řadě úrovní:
na úrovni celého organizmu (prosté smyslové pozorování)
na úrovni postižených orgánů a orgánových systémů (neinvazivní a invazivní vyšetřovací metody)
na úrovni tkáňové a buněčné (mikroskopické a biochemické techniky)
na úrovni molekulární ⇒ molekulární medicína
Stabilita genomu
Existuje mnoho případů Mendelistických chorob s defektem reparace při poškození DNA.
U pacientů se zvyšuje riziko vzniku nádorů a vývojových abnormalit asociovaných s těmito stavy.
Život je smrtelně nebezpečný, způsobuje úmrtí dokonce ve 100% případů.
Nick Colombo
O´Driscoll M: Curr Genomics. 2008 May; 9(3): 137–146
Jak může být ovlivněna transkripce?
Epigenetické efekty
Transkripčně aktivní chromatin je predominantně nemetylován a obsahuje výrazně acetylované histony. Většina savčích transkripčních faktorů obsahuje GC-bohatá vazebná místa a řada má CpGs ve svých NA rozpoznávacích elementech. Vazba těchto faktorů může být znemožněna metylací CpG.
Všeobecná patofyziologie
Všeobecná patofyziologie A: Zdraví a nemoc
Represí transkripce Stavem methylace Acetylací histonů
1. Definice zdraví a nemoci
B: Vliv genetického základu na vznik nemocí
2. Patogenní faktory (fyzikální, chemické a biologické) a odpověď organismu na ně (adaptace, dysadaptace)
3. Typy a stupně nemoci
4. Smrt
Nemoci monogenní Nemoci polygenní (multifaktoriální)
Všeobecná patofyziologie
Všeobecná patofyziologie
C: Buněčné mechanismy za patologických stavů D: Reakce na poškození tkáňové integrity a infekce
E: Růst a proliferace 1. 2. 3. 4.
1. Nespecifická (vrozená) imunita: zánět 2. Specifická (získaná) imunita, získané imunitní nemoci (imunodefekty, hypersenzitivita a autoimunita)
Speciální patofyziologie
Molekulární patofyziologie
Patofyziologie orgánů
Zdraví a nemoc
Patofyziologie orgánových systémů
Indukce proliferace a hojení ran Maligní proliferace Nádorový růst Malignita a organismus
Jakýkoliv zákon o zdravotní péči musí vycházet z definice zdraví. Označení za nemocného může mít pro jednotlivce velké sociální následky Nemoc a zdraví jsou zároveň přírodním a kulturním fenoménem
Hodnotové vs. popisné pojetí zdraví a nemoci
Nemoc
1) Funkcionalistické (atomisticko-biologické)
Nemoc se vnímá subjektivně subjektivně, tj. jako individuální zážitek poruchy „cítění se“ nebo „necítění se dobře“, jako pocit churavosti, utrpení, ohrožení, strachu, starosti a bolesti, nevýkonnosti, selhání.
- nemoc je jakákoliv objektivní odchylka od funkce (základním problémem je definice pojmu „normálnosti“)
2) Normativní (humanistické, hodnotové) - zdůrazňuje subjektivní prvky hodnocení stavu vzhledem k
Objektivně rozpoznává nemoc lékař podle příznaků porušené struktury a funkce, a to i nezávisle na tom, jsou-li subjektivně vnímány i pacientem.
zájmům a cílům jedince * tak i slepec se může cítit zdráv, přesto, že jeho oči nefugují ⇒
obě vycházejí z kontradikce: zdraví=ne-nemoc nemoc=ne-zdraví
(např. srpkovitá anémie, nádor. onemocnění, …) vs. ateroskleróza
Funkcionalistické pojetí Definice preferována medicínou (tj. porucha funkce orgánu vyžadující léčbu)
Nemoc – stav individua, který ruší nebo úplně zabraňuje normálnímu fungování některého orgánu či systému orgánů Zdraví – normální funkční schopnost (schopnost každé části organizmu vykonávat všechny její normální funkce za typických okolností s aspoň typickou účinností)
Co je normální???
Normativní pojetí
Osoba je zdravá, jestliže její schopnosti jsou adekvátní jejím cílům Osoba je nemocná, jestliže tomu tak není
Problémy: - existence nežádoucích stavů, které nejsou nemocí (výrazná podprůměrnost výšky, síly apod.) - nemoci mohou být za určitých okolností něčím žádoucím (např. krátkozrakost x vojenská služba)
Výzva WHO "Zdraví pro všechny" (1982)
Světová zdravotnická organizace (WHO)
"Zdraví není jen absence nemoci či poruchy, ale je to komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody („wellbeing“). Tuto definici chápeme jako jisté naznačení ideálního stavu, ke kterému se více či méně přibližujeme. Upozorňuje na pozitivní stránku zdraví, tj. na uspokojování základních potřeb člověka, jeho aspirací, vztahů i cílů. Biologické zdraví je spojeno s pocitem životního uspokojení i celkové pohody, a to nezávisle na metodách jejich zjišťování a měření. Zvyšování dobré pohody jedince tvoří podstatný vklad pro posilování jeho zdravotního stavu. Analogicky to platí i o činnosti řady společenských skupin a organizací. Uvažuje se o zdravé rodině, přátelských skupinách, škole, profesi, obci, ale i obecné politice.
Zdraví a nemoc
Zdraví člověka je podmíněno také těmito skutečnostmi:
a) specifické specifické formy chová chování zvyšují či přímo vytvářejí rizika vzniku závažných onemocnění (nevhodný životní styl, a to mnohdy již v těhotenství, alkohol, drogy, nevhodné dietní návyky, nedostatek pohybu, selhání ve školách, sociální izolace aj.) b) chování jedince a jeho návyky se mohou záměrně rně měnit a sniž snižovat rizika různých selhání c) účelně elně volené volené programy preventivní preventivních zá zásahů sahů (výchova, osvěta, sítě přátelských vztahů, sociální opora aj.) jsou většinou ekonomicky nenáročné a mnohdy výhodnější než pozdější léčení vzniklých poruch.
Léčba vs. prevence
„Zdrav Zdravíí je schopnost vé vést sociá sociálně lně a ekonomicky produktivní produktivní život". Zdraví přestává být samo o sobě cílem, ale stává se prostředkem pro uskutečňování harmonického vývoje člověka. Vyplývá z toho:
a) potř potřeba aktivní aktivní prevence, prevence která se zaměřuje na posilování základních předpokladů zdraví, tj. na faktory, které zvyšují odolnost člověka při zvládání nejrůznějších zátěžových okolností života b) hodnocení pozitivní pozitivního aspektu zdraví zdraví = rozbor vlivů, které udržují a posilují zdraví člověka, pomáhají odstraňovat důsledky mnoha nemocí či poruch a podporují kladné mezilidské vztahy.
Klinická manifestace nemoci Symptom (=př (=příznak) - rys svědčící pro onemocnění * subjektivní – bolest, dušnost, únava, nevolnost, pálení žáhy apod… * objektivní – zvracení, horečka, průjem, otok, zarudnutí…..
Syndrom je soubor příznaků (symptomů) Symptomy a syndromy jsou odrazem jednak přímého působení etiologických činitelů a rovněž kompenzačních mechanizmů organizmu Nozologická Nozologická jednotka (choroba) je soubor symptomů a syndromů * řada nemocí může vést k totožnému syndromu
Stádia rozvoje nemoci
Prodromy
Akutní Akutní onemocnění (1-21 dní)
Chronické Chronické (víc než 40 dní)
Stádia rozvoje nemoci Chronické onemocnění - stadia:
Remise - zlepšení až vyhojení
Exacerbace - nové vzplanutí
a/ navazující na akutní po časově definované době (chronická bronchitida u kuřáka, navazující na akutní) b/ chronické od začátku (Wegenerova granulomatóza)
Kvalitativní a kvantitativní znaky v populaci
Progrese a prognóza nemoci
Progrese = přirozený vývoj a důsledek nemoci (bez léčby)
Kvalitativní Kvalitativní znaky představují alternativu (rozštěp patra) Kvantitativní Kvantitativní znaky (čitatelné-např. počet zubů, metrické-např. krevní tlak, celkový cholesterol) Jejich charakteristika z biologického hlediska: spojitá spojitá distribuce v populaci (ideálně podle křivky normálního rozložení) podmí podmíněnost multigenní multigenní
problé problém rozhodnout o patologickém rozmezí znaku
* důležité pro odhad prognózy např. u nemocí, kde neexistuje specifická léčba
Progresi nemoci determinuje celá řada faktorů: - funkční rezerva stále plní funkci orgánového systému (např. 1 ledvina, 1/5 jater atp…) - kompenzace poruchy funkce úpravou jiných parametrů – časem dekompenzace
(např. hypertrofie srdce při přetížení)
Prognóza = bere v úvahu stávající terapeutické možnosti
Alternativní vs. kontinuální model zdraví a nemoci Alternativní model: "Vše nebo nic„ Vliv “velkého” faktoru ⇔ heterogennní soubor příčin Samostatné distribuce kvantitativních znaků Zájem kurativní medicíny
Kontinuální model: model Plynulé přechody mezi zdravím a nemocí Homogenní soubor příčin Jediná distribuce znaku v populaci Zájem preventivní medicíny
Nejjednodušší (bino-mický) model vzniku zvonovité, popř. “normá normální” lní” distribuce“ distribuce“. Normální distribuce vzniká, sečítá-li se vliv nekonečně mnoha nekonečně malých faktorů vytvářejících danou proměnnou veličinu (výšku těla, dlouhověkost...)
3
9
Zdravotně (= adaptačně) významné vlastnosti jsou v populaci pod selekčními tlaky. Při změně podmínek se populace může dočasně dostat mimo adaptační optimum – typicky u tzv. civilizač civilizačních nemocí nemocí. Pokud není populace příliš daleko od optima v daném znaku, vzniká U kř křivka (symetrické okolo nejčastější hodnoty v populacinapř. mortalita v závislosti na hematokritu), Pokud je populace vzdálenější od optima v daném znaku, vzniká J křivka (posunutá mimo nejčastější hodnotu znaku v populaci (např. morbidita v závislosti na hladinách cholesterolu)
J-křivka morbidity ve vztahu k hladině celkového cholesterolu v populaci: I jedinci s podprůměrnou hodnotou cholesterolu mají v naší populaci zvýšené riziko nemocí spjatých s hladinou cholesterolu.
Způsob určování referenčního (“normálního”) intervalu
Co může znamenat poloha pacienta v okraji (nebo i za okrajem) referenčního intervalu:
Preinstrumentá Preinstrumentální lní chybu způsob odběru krve)
(např.
příprava
Problém nevyžádaných hodnot: nevyžádané hodnoty můžeme podle okolností:
pacienta,
Instrumentá Instrumentální lní chybu (rozptyl měření nebo i systematickou chybu např. při spektrofotometrickém stanovení koncentrací látek)
Intraindividuá Intraindividuální lní zakolí zakolísání měřené veličiny Příslušnost do 5% zdravých osob, které bývají z intervalu vylučovány
Eufunkč Eufunkční extré extrém (norma individua je přitom dodržena)
Skuteč Skutečně patologickou hodnotu dané daného znaku
EBM= evidence-based medicine - klade důraz na rychlé využívání poznatků velkých studií (klinických i základního výzkumu) pro léčení pacientů tak, aby z nich nemocný měl co nejdříve užitek * snaha o sjednocení (guidelines) terapie dané nemoci * mezi dostupnými léčebnými metodami vybírá ty, které prokazatelně nejlépe fungují - prováděním randomizovaných (znáhodněných), podle pravidel kontrolovaných, multicentrických studií nebo metaanalýz
Individualizovaná (zosobněná) medicína = personalized medicine - navazuje na EBM, ale všímá si právě variability a diskrepancí mezi odpovídavostí jednotlivců na terapii - studuje možné determinanty a možnosti individualizace terapie („šité na míru“) podle individuálních charakteristik pacienta
(snížení chyby,
doplnit anamnestickými údaji a dalšími vyšetřeními (zvýšení nebo snížení pravděpodobnosti, že tvoří součást nějakého širšího syndromu či nemoci) konečně zanedbat (př (příp. častě astěji sledovat)
Základní patofyziologické otázky:
Medicína založená na důkazech
zopakovat popř. déledobě sledovat preinstrumentální a instrumentální intraindividuálního kolísání)
Jak?
Proč Proč?????
Přednáš ky najdete: ednášky http://www.med.muni.cz/to.cs/indexcz.php Struktura Ústavy, kliniky a oddě oddělení lení Ústav patologické patologické fyziologie Loká Lokální lní Web Výuka VLPF0521p Patologická fyziologie
-
Přednáš ka ednáška
Těším ším se př příšt íště! Prof. MUDr. Lydie Izakovič Izakovičová ová Hollá Hollá, Ph.D. Ústav patologické patologické fyziologie LF MU email:
[email protected]
