Papulosquamosus kórképek Psoriasis Szegedi Andrea Debreceni Egyetem Bőrgyógyászati Klinika
Pityriasis rubra pilaris Follikuláris erythematosus papulák Diffúz erythematosus foltok pityriasiform hámlással Normál bőr szigetek
Pityriasis rubra pilaris Tenyér és talp vörös, hyperkeratotikus, fisszurált
A psoriasis egy krónikus lefolyású, immun- mediált, szisztémás gyulladással járó kórkép
Normál bőr
Psoriasis
Epidemiológiai adatok
A népesség 2% -a psoriasisban szenved 15-20%-ban arthritis psoriatica is kialakul 75% bőrtünetek 10% együtt induláskor 15% ízületi tünetek Bármely életkorban: átlagosan 28 éves korban kezdődik I-es típusú: <40 év, + családi anamnézis, az esetek 2/3-a, HLACw6 II-es típusú: >40 év, - családi anamnézis, az esetek 1/3-a,
Ikervizsgálatok psoriasisban Monozigota
Heterozigota
Total
Farber1
73%
27%
82
Brandrup2
64%
14%
36
Total
71%
22%
118
1 Arch Dermatol 1974, 109:207 2 Arch Dermatol 1978, 114:874
A psoriasis genetikailag meghatározott betegség
Újdonságok a psoriasis provokáló tényezőinek tekintetében
Baktérium és vírus fertőzések Hideg, napfény hiány, D-vitamin hiány Fizikai trauma Lelki stressz Genetikai háttér Környezeti hatások Gyógyszerek Dohányzás Látens betegség Obesitas Manifeszt betegség
Naldi et al. J Invest Dermatol 2005; Setty et al. Am J Med 2007; Duffin et al. J Invest Dermatol 2009
Újdonságok a psoriasis patomechanizmusában
Fő trigger sejtek: gyulladásos típusú dendritikus sejtek
Major effektor sejtek: T1 és T17 sejtek, keratinociták
További effektor sejtek: neutrofil sejtek, endothel sejtek
Nestle, N Eng J Med, 2009
1. ábra
A psoriasis immun mediált gyulladásos betegség
Di Cesare et al. JID, 2009
Immune Mediated Inflammatory Diseases (IMID)
Genetikai háttér
Endogén triggerek
Környezeti triggerek
Immun diszfunkció
Kontrollálatlan gyulladás
Felgyorsult keratinocyta osztódás
Szövettan -Az epidermis megvastagodott, kiszélesedett, acanthosis látható -Keratinicyta érési zavar: parakeratosis -Az epidermisben polymorphonucleáris sejtek képeznek sejtcsoportokat: Munro abszcesszus -A dermisben tágult kapillárisok, gyulladásos sejtbeszűrődés figyelhető meg
A súlyos psoriasis nem csupán életminőség romlást okoz Szívelégtelenség
11 10
Psoriasis
9
9
NIDDM Tüdőbetegség
3
8
10
7
Infarktus
4
6
Arthritis Hypertónia
2
4
11
3
Tumor
6
2
Dermatitis
Fizikai Lelki
7
5
Depresszió
Egészséges
5
8
1 1 0
5
10
15
20
Súlyos psoriasisban szenvedő férfi és nő betegek 3,5 ill. 4,4 évvel korábban halnak meg, mint a psoriasisban nem szenvedők (P≤0,001). Rapp SR et al. J Am Acad Dermatol 1999;41:401-407; Gelfand et al. Arch Dermatol 2007.
Psoriasishoz társuló kórképek
PsA, RA, SPA, Chron
Metabolikus X DM Obesitas Hypertonia Artherosclerosis
Psoriasis
Daganat
Hosszútávú terápia
Alkohol Dohányzás Depresszió
Életminőség romlás
Alacsony intenzitású krónikus gyulladással járó kórképek
Hasonló immunpatomechanizmus
Klinikum – leggyakoribb lokalizációk
Lokalizáció
Betegek %-a
Hajas fejbőr
80
Könyök
78
Lábszár
74
Térd
57
Kar
54
Törzs
53
Egyéb
38
Tenyér-talp
12
Klinikum - típusai
Krónikus, plakkos forma: 80-90% Erythrodermia psoriatica: 5% Psoriasis pustulosa (generalizált, tenyéri-talpi): 5% Guttált forma Inverz forma
Köröm érintettség psoriasisban Köröm mátrix érintettség köröm lemez tünetekkel
Köröm ágy érintettség
1. Pöttyök (pitting)
1. Onycholysis
2. Fehér elszíneződés (leukonychia)
2. Szilánk jellegű vérzések (splinter haemorrhages)
3. Vörös foltok a lunula területén (red spots)
3. Olajfolt tünet (oil drop, salmon patch)
4. A lemez felrostozódása, morzsalékonysága (onychorrhexis, nail plate crumbling)
4. Onychodystrophia (Nail bed hyperkeratosis)
Arthritis psoriatica: klinikai formák 1. Oligoarticularis forma (70%) • aszimmetrikus • fôleg térd, boka, csukló, DIP, de PIP, MCP is • "kolbászujj" (ujjak, nagylábujj) 2. Aszimmetrikus DIP forma - "klasszikus" (10%) • gyakran körömérintettség is
3. Arthritis mutilans (5%) • osteolizis az ujjakon 4. Szimmetrikus polyarthritis (15%) • ~ RA, de RF negativ • reggeli izületi merevség, ált. tünetek korrelálnak az AP aktivitásával 5. Psoriasisos spondylarthritis (5%) • ~ SPA, 40-60% HLA-B27 +
Kezelési lehetőségek psoriasisban
Lokális kezelés • Kortikoszteroidok • D vitamin analógok • Szalicil • Kén • Dithranol • Kátrány
Fényterápia • UVB • Keskeny hullámsávú UVB=311nm • PUVA • Excimer lézer
Gyógyszeres kezelés • Acitretin (Neotigason) • Methotrexat • Cyclosporin A (Sandimmun Neoral)
Biológiai terápia • Etanercept (Enbrel) • Infliximab (Remicade), • Adalimumab (Humira) • Ustekinumab (Stelara)
A psoriasis vulgaris lokális kezelésében alkalmazott hatóanyagok
Lokális kortikoszteroidok Kátrány Dithranol D vitamin analógok Szalicil Kén Lokális retinoidok
Neotigason
Acitretin - szintetikus retinoid Alkalmazható: plakkos, guttált, pustulosus, tenyéri-talpi és erythrodermiás psoriasisban Hosszútávú alkalmazása is biztonságos Számos kombinációban alkalmazható, de MTX-al való adása csak kivételes esetekben Dózis: monoterápiában: 10-50 mg/die kombinációs terápiában: 10-25 mg/die
A Neotigason lehetséges mellékhatásai és kezelésük Fejfájás
Szemészeti vizs., sz.e. elhagyni
Májenzimek emelkednek
Gyakran átmeneti és reverzibilis, alkohol és ASA elhagyása, sz.e. dóziscsökkentés, egyéb okok?
Periunguális pyogén granuloma, paronychia
Dóziscsökkentés, ezüstnitrát, cryoth., steroid gél
Hyperostosis, osteoporosis
Kérdéses az összefüggés
Hyperlipidaemia
Megfelelő belgyógyászati kezelés
Depresszió
Kérdéses az összefüggés, elhagyni
Gyógyszerinterakciók
Glibenclamid, ethanol, progestin fogamzásgátlók
Cheilitis, hajhullás, szemszáradás, törékeny köröm, ragadós bőr
Dózisfüggő, reverzibilis hatások
Terhesség
Tilos alkalmazni terheseknél ill. azoknál akik terhességet szeretnének vállalni
MTX
Hatásmechanizmus: Súlyos psoriasisban, erythrodermiában, pustulosus formában arthropathia psoriatica esetén Dózis: átlagosan: 10-15 mg/hét 3x elosztva, max. dózis: 30 mg/hét Hepatotoxikus, teratogén, csontvelő károsító 1,5 g összdózis után májbiopszia javasolt Új lehetőség a cirrhosis korai kimutatására: III. kollagén amino terminális propeptid mérése
A MTX mellékhatásai és kezelésük Hányinger
1-5 mg Fólsav,vagy sc. vagy im. adása a MTX-nak
Stomatitis aphtosa
Vérkép ellenőrzés, dóziscsökkentés, Fólsav, Leucovorin
Májenzimek emelkedése
Alkohol és májkárosító gyógyszerek elhagyása, GGT és AP emelkedés nem a MTX következménye, dóziscsökkentés, labor, biopszia
Htc csökkenés, megaloblasztos anaemia
Gyógyszerinterakció keresése: NSAID, Sumetrolim, dóziscsökkentés, Fólsav
Thrombocytopaenia
Dóziscsökkentés, laborismétlés, sz.e. elhagyni
Fvs. csökkenés
Dóziscsökkentés, laborismétlés, sz.e. elhagyni
Akut pneumonitis
Elhagyni a MTX-ot, mellkas rtg. Ellenőrzés
Terhesség
Gyermekvállalás előtt 3 hónappal elhagyni a MTX-ot mindkét félnél
Gyógyszerinterakciók
Számos: NSAID (Ibuprofen), Sumetrolim, szalicilát,
MTX kezelés kontraindikált
Terheseknél, szoptató anyáknál, terhességet tervezőknél Alkoholistáknál Máj és vesebetegeknél Aktív fertőzés esetén Károsodott immunválasz esetén Anaemia, vérképzőszervi betegségek Gyomorfekély Aszpirin, Ibuprofen, Sumetrolim szedőknél
Sandimmun Neoral Cyclosporin A Súlyos, plakkos forma, erythrodermiás forma kezelésére Leggyakoribb mellékhatás a nephrotoxicitás, ennek kivédése céljából a következők szerint kell alkalmazni: 1. 1, de maximum 2 évnél tovább ne alkalmazzuk 2. a szérum kreatinin érték emelkedése kevesebb legyen, mint a kiindulási érték 30%-a 3. 2,5 mg/tskg kezdődózis 2 részletben, max. 5 mg-ra emelni Rotációs terápiában alkalmazzuk
A Sandimmun Neoral egyéb mellékhatásai Szérum K emelkedés
K-ban gazdag étrend kerülése, sz.e. belgyógyászati kezelés, gyógyszer elhagyása
Szérum Mg csökkenése
Étrendi kiegészítők
Hypertonia
Ca csatorna blokkolók hatékonyak, ne alkalmazzunk ACE gátlókat, thiazid diuretikumokat
Gyógyszerinterakciók
Számos
Gingiva hyperplasia
Megfelelő szájhygiene, sz.e. retinoiddal kombinálni
Hypertrichosis, paresthesia Terhesség
Nem kontraindikált
Hyperlipidaemia
Belgyógyászati kezelés
Sandimmun szedés kontraindikációi
Aktív fertőzés esetén Daganatos betegnél Kontrollálatlan hypertonia esetén Vesekárosodás esetén Számos gyógyszer szedése esetén
Biológiai terápia – definíció
A szövetekben fiziológiásan megtalálható, farmakológiai hatással rendelkező anyagok vagy ellenük termeltetett antitestek, melyek a kórfolyamat egy adott pontján hatva jelentősen befolyásolják a betegség lefolyását.
A betegségek patomechanizmusának molekuláris szintű megismerése tette lehetővé előállításukat Rekombináns DNS technológia segítségével szintetikus módon nagy mennyiségben állíthatók elő
Előnyeik: Célzott hatással bírnak, jelentős hatékonyságúak Lebontásuk, kiválasztásuk nem kötődik szervhez, szervrendszerhez, nem kell szöveti toxicitással, gyógyszerinterakcióval számolni
Biológiai terápiák psoriasisban I.
TNF-α antagonisták I.
Monoklonális antitestek Infliximab – Remicade (kiméra antitest) – RA, AS, CD, UC, Ps, PsA Certolizumab pegol (PEGylált Fab) (humanizált antitest)- CD, RA CDP-571 (humanizált antitest)- CD, UC, RA Adalimumab – Humira (teljesen humán)- RA, AS, CD, Ps, PsA Golimumab (teljesen humán)- RA, AS, CD, UC, PsA
II.
Szolubilis TNF-receptor készítmények Etanercept- Enbrel – RA, JCA, AS, Ps, PsA Onercept – CD, RA Pegsunercept - RA
Biológiai terápiák psoriasisban II. •
IL-12/IL-23 p40 alegység gátlók – –
ABT-874 Ustekinumab
Biológiai terápiák psoriasisban III.-IV.
T limfocitákra hatók
Alefacept – Amevive (LFA-3 IgG1 fúziós protein) Efalizumab – Raptiva (LFA-1 CD11 alegysége elleni ab) Anti-CD4 mAB Anti-CD25 mAB (Daclizumab, Basiliximab) CTLA4 IgG
Egyéb
rhu IL-10 rhu IL-4
Remicade kezelés kivitelezése
5 mg/tskg iv. infúzió a 0. 2. 6. héten, majd 8 hetente 1x
