PANDUAN UMUM PENGGUNAAN ANTIMIKROBA

PANDUAN UMUM PENGGUNAAN ANTIMIKROBA RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG

RSSA JAYA RSSA LUAR BIASA BUDAYA MUTU

"Kita Peduli"

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SAIFUL ANWAR TERAKREDITASI KARS VERSI 2012 TINGKAT PARIPURNA

*****

24 Februari 2015 s.d. 23 Februari 2018 JI. Jaksa Agung Suprapto No.2 MALANG 65111 Telp.(0341) 362101,Fax.(0341) 369384 E-mail : [email protected] Website: www.rsusaifulanwar.jatimprov.go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG NOMOR : ob.> I llbti I 302 I 2016 TENTANG PANDUAN UMUM PENGGUNMN ANTIMIKROBA (PPA) DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SAIFUL ANWAR MALANG DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG Menimbang

a.

Bahwa penggunaan antimikroba dalam pelayanan kesehatan seringkali tidak tepat sehingga dapat menimbulkan pengobatan kurang efektif, peningkatan risiko terhadap keamanan pasien, meluasnya resistensi dan tingginya biaya pengobatan;

b. Bahwa untuk meningkatkan ketepatan penggunaan antimikroba dalam pelayanan kesehatan perlu diberlakukan Buku Panduan Umum Penggunaan Antimikroba yang ditetapkan melalui Keputusan Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar Malang; Mengingat

1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan; 3.

Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1333 I MENKES I SK I XII I 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit; 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02 / MENKES / 068 / I I 2010 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 8 tahun 2015 tentang Program Pengendalian ResistensiAntimikroba di Rumah Sakit; 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 2406 / MENKES / PER / XII / 2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotika.

MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama

Memberlakukan Buku Panduan Umum Penggunaan Antimikroba (PPA) di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang sebagaimana terlampir dalam Keputusan ini;

Kedua

Keputusan ini berlaku sejak tanggal dengan ketentuan bahwa isi Panduan Umum Penggunaan Antibiotika akan ditinjau dan disempurnakan secara terus-menerus oleh Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba RSUD Dr. Saiful Anwar Malang untuk disesuaikan dengan kebutuhan dan perkembangan terkini;

Ketiga

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekurangan dan kekeliruan akan diadakan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di

MALANG

2 8 JUN 2016

Pada tanggal

DIREKTUR RSUD

dr. RE

1

r. SAIFUL ANWAR MALANG

IA TJAHJANI M.Kes Pembina Utama Madya NIP. 19590829 1987032 002

SAMBUTAN DIREKTUR RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG Pelayanan kesehatan merupakan hak semua orang yang dijamin

dalam Undang-

undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945. Hal itu diwujudkan dengan upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya, diantaranya adalah upaya melindungi masyarakat dari berbagai masalah yang disebabkan oleh penggunaan antibiotik yang tidak tepat. Untuk menghambat meluasnya resistensi kuman terhadap antibiotik dan peningkatan masalah kesehatan karena penggunaan antibiotik yang tidak tepat, keterlibatan seluruh profesional kesehatan sangat dibutuhkan. diantaranya

dapat dilakukan

Penggunaan antibiotik yang

dengan meningkatkan

bijak

kualitas penulisan resep antibiotik

oleh para dokter serta menerapkan kebijakan pembatasan penggunaan antibiotik disarana kesehatan. Kami menyambut baik penerbitan buku Pedoman Umum Penggunaan Antimikroba (PPA) di Rumah Sakit Umum Daerah Saiful Anwar Malang sebagai salah satu upaya untuk memberikan informasi dan panduan bagi para praktisi dan pemegang kebijakan di rumah sakit dalam menggunakan antimikroba. Kami harapkan seluruh unit pelayanan kesehatan di RSUD Dr. Saiful Anwar Malang dapat memanfaatkan Buku Pedoman Umum Penggunaan Antimikroba ini dengan sebaikbaiknya. Akhirnya kami menyampaikan penghargaan dan terimakasih kepada semua pihak atas bantuan dan

perhatian

yang telah

diberikan

dalam

penyusunan

Pedoman

Penggunaan Antimikroba ini.

Malang, 3 Mei 2016 Direktur RSUD Dr. Saiful Anwar

dr. Restu Kurnia ·ah'ani M. Kes Pembina a Madya NIP. 19590829 198703 2 002

Umum

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat rahmat dan karuniaNya, tim penyusun dapat menyelesaikan buku Panduan Pemberian Antimikroba RSUD Dr Saiful Anwar Malang. Panduan Pemberian Antimikroba (PPA) adalah acuan bagi seluruh petugas yang terkait dengan pemberian antimikroba. Dengan adanya Panduan Pemberian Antimikroba diharapkan terwujud pemberian antimikroba yang sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2406/MENKES/PER/XII/2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotika. Kepada tim penyusun dan semua pihak yang telah berkontribusi di dalam penyusunan panduan ini, kami menyampaikan terima kasih atas saran dan kritik yang sangat kami harapkan untuk penyempurnaan dan perbaikan di masa mendatang.

Malang, 19 Februari 2016 Ketua Komite PPRA RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

dr. Irene Ratridewi, Sp.A(K),Mkes NIP. 19730624 200904 2 001

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

i

DAFTAR ISI

Hal Kata Pengantar………………………………………………………………………………….

i

Daftar Isi………………………………………………………………………………………..

ii

Daftar Tabel…………………………………………………………………………………….

iv

Daftar Gambar………………………………………………………………………………….

v

BAB I.

PENDAHULUAN……………………………………………………………….

1

1.1

Latar Belakang…………………………………………………………...

1

1.2

Tujuan………………………………………………………………….....

1

1.3

Definisi........................................................................................................

2

1.4

Daftar Singkatan…………………………………………….....................

2

BAB II.

PRINSIP PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA…………………………………… 2.1

Faktor-Faktor

Yang

Harus

Dipertimbangkan

Pada

4

Penggunaan

Antibiotika…..……………………………………………………………

BAB III.

4

TATA LAKSANA PENGGUNAAN ANTIMIKROBA.....................................

7

3.1

Prinsip Penggunaan Antibiotika.................................................................

7

3.1.1

Prinsip Penggunaan Antibiotika Bijak (Prudent)………………………...

7

3.1.2

Prinsip Penggunaan Antibiotika Untuk Terapi Empiris dan Definitif…..

8

3.1.3

Prinsip Penggunaan Antibiotika Profilaksis Pembedahan……………….

10

3.1.4

Penggunaan Antibiotika Kombinasi………………………………….......

13

3.1.5

Pertimbangan Farmakokinetik dan Farmakodinamik Antibiotika..............

14

3.2

Penggolongan Antibiotika..........................................................................

17

3.3

Penggunaan Antibiotika..............................................................................

26

3.3.1

Hipersensitivitas Antibiotika......................................................................

26

3.3.2

Antibiotika Profilaksis Untuk Berbagai Kondisi Medis.............................

27

3.3.3

Profilaksis Pada Korban Pemerkosaan.......................................................

27

3.3.4

Pedoman Penggunaan Antibiotika Pada Kelompok Khusus......................

28


ii

3.3.5

Upaya Untuk Meningkatkan Mutu Penggunaan Antibiotika.....................

28

3.4

Penggunaan Antijamur...............................................................................

32

3.5

Penggunaan Antivirus.................................................................................

41

DOKUMENTASI..........................……………………………………………….

52

4.1

Penilaian Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit……….......................

52

4.1.1

Batasan……………………………………………………………….......

52

4.2.2

Tujuan.........................................................................................................

52

4.1.3

Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotika di Rumah Sakit....………....

52

4.1.4

Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotika di Rumah Sakit……..……....

53

4.2

Antimicrobial Stewardship Program Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan

57

DAFTAR PUSTAKA…………………………………………………………………………..

59

BAB IV.


iii

DAFTAR TABEL

Tabel 1.

Evaluasi Penggunaan Antibiotika Empiris…………………………………………

9

Tabel 2.

Klasifikasi Operasi dan Penggunaan Antibiotika………………………………….

12

Tabel 3.

Presentase Kemungkinan ILO Berdasarkan Kelas Operasi dan Indeks……………

12

Tabel 4.

Pembagian Status Fisik Pada Pasien Berdasarkan Skor ASA……………………...

12

Tabel 5.

Indeks Risiko……………………………………………………………………….

13

Tabel 6.

Pola

Aktivitas

Antibiotika

Berdasarkan

Parameter

Farmakokinetik/

Farmakodinamik……………………………………………………………………

15

Tabel 7.

Antibiotika Golongan Penicillin……………………………………………………

17

Tabel 8.

Parameter Farmakokinetik Untuk Beberapa Penicillin…………………………..…

18

Tabel 9.

Klasifikasi dan Aktivitas Cephalosporin………………………...…………………

19

Tabel 10. Parameter Farmakokinetik Untuk Beberapa Cephalosporin……………………….

19

Tabel 11. Karakteristik Aminoglycosides………………..……………………………………

22

Tabel 12. Beberapa Sifat Tetracycline dan Obat Segolongan……………………………...…

23

Tabel 13. Penggunaan Antifungi Pada Anak dan Neonatus…………………………………

36

Tabel 14. Terapi Herpes Simplex……………………...…………………………………...…

47

Tabel 15. Strategi Utama Antimicrobial Stewardship Program………………………………

57

Tabel 16. Strategi Pendukung Antimicrobial Stewardship Program …………………………

58


iv

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1.

Parameter Farmakokinetik/Farmakodinamik……………………………………..

Gambar 2.

Pola

Aktivitas

Antibiotika

Berdasarkan

Profil

15

Farmakokinetik/

Farmakodinamik………………………………………………….………………

16

Gambar 3.

Penyebab Mikosis Invasif Dari 7960 Kasus…………………...…………………

33

Gambar 4.

Spektrum Aspergilosis Paru (Spectrum of Pulmonary Aspergillosis)……………

34

Gambar 5.

Alur Penilaian Penggunaan Antibiotika (Gyssens’ Classification)………………

54


v

BAB 1 PENDAHULUAN

1.1

Latar belakang Penyakit infeksi merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang penting

terutama di negara berkembang. Obat yang digunakan secara luas untuk mengatasi masalah tersebut adalah antimikroba yang terdiri atas antibiotika, antivirus, antijamur, dan antiparasit. Diantara keempat obat tersebut, antibiotika adalah yang terbanyak digunakan. Berbagai penelitian menyimpulkan bahwa sekitar 40-62% antibiotika digunakan pada penyakit yang tidak memerlukan antibiotika. Penggunaan antibiotika bukan tanpa akibat, terutama bila tidak digunakan secara bijak. Intensitas penggunaan antibiotika yang tinggi menimbulkan berbagai masalah baik masalah kesehatan maupun masalah pengeluaran yang tinggi. Masalah kesehatan yang dapat timbul akibat penggunaan antibiotika tidak rasional adalah resistensi bakteri terhadap antibiotika, yang mempersulit penanganan penyakit infeksi karena bakteri. Resistensi tidak hanya terjadi terhadap satu antibiotika melainkan dapat terjadi terhadap berbagai jenis antibiotika sekaligus, seperti bakteri MRSA (Methycillin Resistant Staphylococcus Aureus), ESBL (Extended Strain Beta Lactamase), dsb. Kesulitan penanganan akibat resistensi bakteri terhadap berbagai antibiotika selanjutnya berakibat meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Disamping antibiotika yang secara spesifik adalah antibakterial, penggunaan antijamur juga

meningkat terutama pada pasien defisiensi imun dan akibat pemberian

antibiotika lama. Penggunaan antijamur yang berlebihan dan tanpa indikasi selanjutnya juga akan berakibat terjadi resistensi terhadap jamur terutama golongan candida. Antivirus dan antiparasit lebih jarang digunakan tetapi tetap perlu dibuat pedoman penggunaannya dengan baik. 1.2

Tujuan 1. Sebagai panduan bagi klinisi dalam pemilihan dan penggunaan antimikroba secara bijak. 2. Untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien


1

1.3

Definisi 

Penyakit infeksi adalah penyakit yang disebabkan oleh agen biologi (virus, bakteri, parasit, jamur), bukan disebabkan faktor fisik (seperti luka bakar) atau kimia (seperti keracunan)



Antimikroba adalah bahan-bahan/obat-obat yang digunakan untuk memberantas/ membasmininfeksi mikroba khususnya yang merugikan manusia



Antibiotika adalah suatu senyawa kimia yang dihasilkan oleh mikroorganisme yang dalam konsentrasi kecil mempunyai kemampuan menghambat atau membunuh mikroorganisme lain



Antijamur adalah senyawa yang digunakan untuk pengobatan penyakit yang disebabkan oleh jamur



Antivirus adalah senyawa yang digunakan untuk pengobatan penyakit yang disebabkan oleh virus



Antiparasit adalah senyawa yang digunakan untuk pengobatan penyakit yang disebabkan oleh parasit



Resistensi adalah kemampuan bakteri untuk menetralisir dan melemahkan daya kerja antimikroba

1.4

Daftar Singkatan ADRs

:

Adverse Drug Reactions

AIDS

:

Acquired Immune Deficiency Syndrome

ARV

:

Anti Retro Viral

ASA

:

American Society of Anesthesiologists

ATC

:

Anatomical Therapeutic Chemical

AUC

:

Area Under Curve

CAP

:

Community-Acquired Pneumonia

Clcr

:

Creatinine clearance

CMV

:

Cytomegalovirus

CVP

:

Central Venous Pressure

DDD

:

Defined Daily Doses

ESBL

:

Extended Spectrum Beta- Lactamase

ESO

:

Efek Samping Obat

G6PD

:

Glukosa-6-Fosfat Dehidrogenase


2

IDO

:

Infeksi Daerah Operasi

IGD

:

Instalasi Gawat Darurat

ILO

:

Infeksi Luka Operasi

KHM

:

Kadar Hambat Minimal

LCS

:

Liquor Cerebrospinalis/Likuor Serebrospinalis

MDRO

:

Multidrug -Resistant Organisms

MESO

:

Monitoring Efek Samping Obat

MIC

:

Minimal Inhibitory Concentration

MRSA

:

Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus

ODHA

:

Orang Dengan HIV-AIDS

PAE

:

Post-Antibiotic Effect

PBP

:

Penicillin Binding Protein

PD

:

Pharmacodynamic

PK

:

Pharmacokinetic

PPA

:

Pedoman Penggunaan Antimikroba

PPP

:

Profilaksis Pasca Pajanan

PPRA

:

Program Pengendalian Resistensi Antibiotika

RAST

:

Radio Allergosorbent Test

RCT

:

Randomized Controlled Trial

RPA

:

Rekam Pemberian Antibiotika

SPO

:

Standar Prosedur Operasional

TDM

:

Therapeutic Drug Monitoring

UDD

:

Unit Dose Dispensing


3

BAB II RUANG LINGKUP PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA

2.1

Faktor-Faktor Yang Harus Dipertimbangkan Pada Penggunaan Antibiotika 1. Resistensi Mikroorganisme Terhadap Antibiotika a. Resistensi adalah kemampuan bakteri untuk menetralisir dan melemahkan daya kerja antibiotika. Hal ini dapat terjadi dengan beberapa cara, yaitu (Drlica & Perlin, 2011): 1) Merusak antibiotika dengan enzim yang diproduksi. 2) Mengubah reseptor titik tangkap antibiotika. 3) Mengubah fisiko-kimiawi target sasaran antibiotika pada sel bakteri. 4) Antibiotika tidak dapat menembus dinding sel, akibat perubahan sifat dinding sel bakteri. 5) Antibiotika masuk ke dalam sel bakteri, namun segera dikeluarkan dari dalam sel melalui mekanisme transport aktif ke luar sel. b. Satuan resistensi dinyatakan dalam satuan KHM (Kadar Hambat Minimal) atau Minimum Inhibitory Concentration (MIC) yaitu kadar terendah antibiotika (μg/mL) yang mampu menghambat tumbuh dan berkembangnya bakteri. Peningkatan nilai KHM menggambarkan tahap awal menuju resisten. c. Enzim perusak antibiotika khusus terhadap golongan beta-lactam, pertama dikenal pada tahun 1945 dengan nama penicillinase yang ditemukan pada Staphylococcus aureus dari pasien yang mendapat pengobatan penicillin. Masalah serupa juga ditemukan pada pasien terinfeksi Escharichia coli yang mendapat terapi ampicillin (Acar and Goldstein, 1998). Resistensi terhadap golongan beta-lactam antara lain terjadi karena perubahan atau mutasi gen penyandi protein (Penicillin Binding Protein, PBP). Ikatan obat golongan beta- lactam pada PBP akan menghambat sintesis dinding sel bakteri sehingga sel mengalami lisis. d. Peningkatan kejadian resistensi bakteri terhadap antibitoik bisa terjadi dengan 2 cara, yaitu: 1) Mekanisme Selection Pressure. Jika bakteri resistens tersebut berbiak secara duplikasi setiap 20-30 menit (untuk bakteri yang berbiak cepat), maka dalam 1-2 hari, seseorang tersebut dipenuhi oleh bakteri resisten. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

4

Jika seseorang terinfeksi oleh bakteri yang resisten, maka upaya penanganan infeksi dengan antibiotika semakin sulit. 2) Penyebaran resistensi ke bakteri yang non-resisten melalui plasmid. Hal ini daat disebarkan antar kuman sekelompok maupun dari satu orang ke orang lain. e. Ada dua strategi pencegahan peningkatan bakteri resisten: 1) Untuk selection pressure dapat diatasi melalui penggunaan antibiotika secara bijak (prudent use of antibiotics). 2) Untuk penyebaran bakteri resisten melalui plasmid dapat diatasi dengan meningkatkan ketaatan terhadap prinsip-prinsip kewaspadaan standar (universal precaution).

2. Faktor Farmakokinetik dan Farmakodinamik Pemahaman mengenai sifat farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotika sangat diperlukan untuk menetapkan jenis dan dosis antibiotika secara tepat. Agar dapat menunjukkan aktivitasnya sebagai bakterisida ataupun bakteriostatik, antibiotika harus memiliki beberapa sifat berikut ini: a. Aktivitas mikrobiologi. Antibiotika harus terikat pada tempat ikatan spesifiknya (misalnya ribosom atau ikatan penicillin pada protein). b. Kadar antibiotika pada tempat infeksi harus cukup tinggi. Semakin tinggi kadar antibiotika semakin banyak tempat ikatannya pada sel bakteri. c. Antibiotika harus tetap berada pada tempat ikatannya untuk waktu yang cukup memadai agar diperoleh efek yang adekuat. d. Kadar hambat minimal. Kadar ini menggambarkan jumlah minimal obat yang diperlukan untuk menghambat pertumbuhan bakteri. Secara

umum

terdapat

dua

kelompok

antibiotika

berdasarkan

sifat

farmakokinetiknya, yaitu; a. Time dependent killing. Lamanya antibiotika berada dalam darah dalam kadar diatas KHM sangat penting untuk memperkirakan outcome klinik ataupun kesembuhan. Pada kelompok ini kadar antibiotika dalam darah di atas KHM paling tidak selama 50% interval dosis. Contoh antibiotika yang tergolong time dependent killing antara lain penicillin, cephalosporin, dan macrolide.


5

b. Concentration dependent. Semakin tinggi kadar antibiotika dalam darah melampaui KHM maka semakin tinggi pula daya bunuhnya terhadap bakteri. Untuk kelompok ini diperlukan rasio kadar/KHM sekitar 10. Ini mengandung arti bahwa rejimen dosis yang dipilih haruslah memiliki kadar dalam serum atau jaringan 10 kali lebih tinggi dari KHM. Jika gagal mencapai kadar ini di tempat infeksi atau jaringan akan mengakibatkan kegagalan terapi. Situasi inilah yang selanjutnya menjadi salah satu penyebab timbulnya resistensi.

3. Faktor Interaksi dan Efek Samping Obat Pemberian antibiotika secara bersamaan dengan antibiotika lain, obat lain atau makanan dapat menimbulkan efek yang tidak diharapkan. Efek dari interaksi yang dapat terjadi cukup beragam mulai dari yang ringan seperti penurunan absorps obat atau penundaan absorpsi hingga meningkatkan efek toksik obat lainnya. Sebagai contoh pemberian ciprofloxacin bersama dengan teofilin dapat meningkatkan kadar teofilin dan dapat berisiko terjadinya henti jantung atau kerusakan otak permanen. Demikian juga pemberian doksisiklin bersama dengan digoksin akan meningkatkan efek toksik dari digoksin yang bisa fatal bagi pasien. Data interaksi obat antibiotika dapat dilihat pada leaflet obat antibiotika sebelum digunakan.

4. Faktor Biaya Antibiotika yang tersedia di Indonesia bisa dalam bentuk obat generik, obat merek dagang, obat originator atau obat yang masih dalam lindungan hak paten (obat paten). Harga antibiotika pun sangat beragam. Harga antibiotika dengan kandungan yang sama bisa berbeda hingga 100 kali lebih mahal dibanding generiknya. Apalagi untuk sediaan parenteral yang bisa 1000 kali lebih mahal dari sediaan oral dengan kandungan yang sama. Peresepan antibiotika yang mahal, dengan harga di luar batas kemampuan keuangan pasien akan berdampak pada tidak terbelinya antibiotika oleh pasien, sehingga mengakibatkan terjadinya kegagalan terapi. Setepat apapun antibiotika yang diresepkan apabila jauh dari tingkat kemampuan keuangan pasien tentu tidak akan bermanfaat.


6

BAB III TATA LAKSANA PENGGUNAAN ANTIMIKROBA

3.1

Prinsip Penggunaan Antibiotika

3.1.1 Prinsip Penggunaan Antibiotika Bijak (Prudent) 1. Penggunaan antibiotika bijak yaitu penggunaan antibiotika dengan spektrum sempit, pada indikasi yang ketat dengan dosis yang adekuat, interval dan lama pemberian yang tepat. 2. Kebijakan penggunaan antibiotika (antibiotic policy) ditandai dengan pembatasan penggunaan antibiotika dan mengutamakan penggunaan antibiotika lini pertama. 3. Pembatasan penggunaan antibiotika dapat dilakukan dengan menerapkan pedoman penggunaan antibiotika, penerapan penggunaan antibiotika secara terbatas (restriced), dan penerapan kewenangan dalam penggunaan antibiotika tertentu (reserved antibiotics). 4. Indikasi ketat penggunaan antibiotika dimulai dengan menegakkan diagnosis penyakit infeksi, menggunakan informasi klinis dan hasil pemeriksaan laboratorium seperti mikrobiologi, serologi, dan penunjang lainnya. Antibiotika tidak diberikan pada penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus atau penyakit yang dapat sembuh sendiri (self-timited). 5. Pemilihan jenis antibiotika harus berdasar pada: a. Informasi tentang spektrum kuman penyebab infeksi dan pola kepekaan terhadap antibiotika. b. Hasil pemeriksaan mikrobiologi atau perkiraan kuman penyebab infeksi. c. Profil farmakokinetik dan farmakodinamik antibiotika. d. Melakukan de-eskalasi setelah mempertimbangkan hasil mikrobiologi dan keadaan klinis pasien serta ketersediaan obat. e. Cost effective : obat dipilih atas dasar yang paling cost effective dan aman. 6. Penerapan penggunaan antibiotika secara bijak dilakukan dengan beberapa langkah berikut: a. Meningkatkan pemahaman tenaga kesehatan terhadap penggunaan antibiotika secara bijak. b. Meningkatkan ketersediaan dan mutu fasilitas penunjang, dengan penguatan pada laboratorium lain yang berkaitan dengan penyakit infeksi. c. Menjamin ketersediaan tenaga kesehatan yang kompeten di bidang infeksi. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

7

d. Mengembangkan sistem penanganan penyakit infeksi secara tim (teamwork). e. Membentuk tim pengendali dan pemantau penggunaan antibiotika secara bijak yang bersifat multi disiplin. f. Memantau penggunaan antibiotika secara intensif dan berkesinambungan. g. Menetapkan kebijakan dan pedoman penggunaan antibiotika secara lebih rinci di tingkat nasional, rumah sakit, fasilitas pelayanan kesehatan lainnya dan masyarakat.

3.1.2 Prinsip Penggunaan Antibiotika untuk Terapi Empiris dan Definitif 1.

Antibiotika Terapi Empiris a. Penggunaan antibiotika untuk terapi empiris adalah penggunaan antibiotika pada kasus infeksi yang belum diketahui jenis bakteri penyebabnya. b. Tujuan pemberian antibiotika untuk terapi empiris adalah eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang diduga menjadi penyebab infeksi, sebelum diperoleh hasil pemeriksaan mikrobiologi. c. Indikasi ditemukan sindroma klinis yang mengarah pada keterlibatan bakteri tertentu yang paling sering menjadi penyebab infeksi. 1) Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotika data epidemiologi dan pola resistensi bakteri yang tersedia di komunitas atau di rumah sakit setempat. 2) Kondisi klinis pasien. 3) Ketersediaan antibiotika. 4) Kemampuan antibiotika untuk menembus ke dalam jaringan/organ yang terinfeksi. 5) Untuk infeksi berat yang diduga disebabkan oleh polimikroba dapat digunakan antibiotika kombinasi. d. Rute pemberian antibiotika oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan menggunakan antibiotika parenteral (Cunha, BA., 2010).

e. Lama pemberian antibiotika empiris diberikan untuk jangka waktu 48-72 jam. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

8

pasien serta data penunjang lainnya (IFIC., 2010; Tim PPRA Kemenkes RI., 2010). f. Evaluasi penggunaan antibiotika empiris dapat dilakukan seperti pada tabel berikut (Cunha, BA., 2010; IFIC., 2010). Tabel 1. Evaluasi Penggunaan Antibiotika Empiris Hasil Kultur + + +

Klinis

Sensitivitas

Membaik Membaik Tetap/Memburuk

Sesuai Tidak Sesuai Sesuai

+

Tetap/Memburuk

Tidak Sesuai

Evaluasi Diagnosis dan Terapi

0 0

Evaluasi Diagnosis dan Terapi Evaluasi Diagnosis dan Terapi

Membaik Tetap/Memburuk

-

Tindak Lanjut Lakukan sesuai prinsip “DeEskalasi” Evaluasi Diagnosis dan Terapi Evaluasi Diagnosis dan Terapi

2. Antibiotika untuk Terapi Definitif a. Penggunaan antibiotika untuk terapi definitif adalah penggunaan antibiotika pada kasus infeksi yang sudah diketahui jenis bakteri penyebab dan pola resistensinya (Lloyd W., 2010). b. Tujuan pemberian antibiotika untuk terapi definitif adalah eradikasi atau penghambatan pertumbuhan bakteri yang menjadi penyebab infeksi, berdasarkan pemeriksaan mikrobiologi. c. Indikasi sesuai dengan hasil mikrobiologi yang menjadi penyebab infeksi. d. Dasar pemilihan jenis dan dosis antibiotika. 1) Efikasi klinik dan keamanan berdasarkan hasil uji klinik. 2) Sensitivitas. 3) Biaya. 4) Kondisi klinis pasien. 5) Diutamakan antibiotika lini pertama/spektrum sempit. 6) Ketersediaan antibiotika (sesuai formularium rumah sakit). 7) Sesuai dengan Pedoman Diagnosis dan Terapi (PDT) setempat yang terkini. 8) Paling kecil memunculkan risiko terjadi bakteri resisten. e. Rute pemberian


9

antibiotika oral seharusnya menjadi pilihan pertama untuk terapi infeksi. Pada infeksi sedang sampai berat dapat dipertimbangkan menggunakan antibiotika parenteral (Cunha, BA., 2010). Jika kondisi pasien memungkinkan, pemberian antibiotika parenteral harus segera diganti dengan antibiotika per oral. f. Lama pemberian antibiotika definitif berdasarkan pada efikasi klinis untuk eradikasi bakteri sesuai diagnosis awal yang telah dikonfirmasi. Selanjutnya harus dilakukan evaluasi berdasarkan data mikrobiologis dan kondisi klinis pasien serta data penunjang lainnya (IFIC., 2010; Tim PPRA Kemenkes RI., 2010).

3.1.3 Prinsip Penggunaan Antibiotika Profilaksis Pembedahan Pemberian antibiotika sebelum (30–60 menit sebelum insisi pertama), saat dan hingga 24 jam pasca operasi pada kasus yang secara klinis tidak didapatkan tandatanda infeksi dengan tujuan untuk mencegah terjadi infeksi luka operasi. Diharapkan pada saat operasi, konsentrasi antibiotika di jaringan target operasi sudah mencapai kadar optimal yang efektif untuk menghambat pertumbuhan bakteri kulit dan lingkungan (Avenia, 2009). Prinsip penggunaan antibiotika profilaksis selain tepat dalam pemilihan jenis juga mempertimbangkan konsentrasi antibiotika dalam jaringan saat mulai dan selama operasi berlangsung. Rekomendasi antibiotika yang digunakan pada profilaksis bedah dapat dilihat pada kebijakan penggunaan antibiotika profilaksis bedah/tindakan medis dan PPA. 1. Tujuan pemberian antibiotika profilaksis pada kasus pembedahan: a. Menurunkan dan mencegah kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO). b. Menurunkan mordibitas dan mortalitas pasca operasi. c. Menghambat munculnya flora normal resisten antibiotika. d. Meminimalkan biaya pelayanan kesehatan. 2. Indikasi penggunaan antibiotika profilaksis ditentukan berdasarkan kelas operasi, yaitu operasi bersih dan bersih kontaminasi.

3. Dasar pemilihan jenis antibiotika untuk tujuan profilaksis: a. Sesuai dengan sensitivitas dan pola bakteri patogen terbanyak pada kasus bersangkutan (EMPIRIS). b. Spektrum sempit untuk mengurangi risiko resistensi bakteri. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

10

c. Toksisitas rendah. d. Tidak menimbulkan reaksi merugikan terhadap pemberian obat anestesi. e. Bersifat bakterisidal. f. Harga terjangkau. Gunakan cephalosporin generasi I-II untuk profilaksis bedah. Pada kasus tertentu yang dicurigai melibatkan bakteri anaerob dapat ditambahkan metronidazol. Tidak dianjurkan menggunakan cephalosporin generasi III-IV, golongan carbapenem, dan golongan quinolone untuk profilaksis bedah. 4. Rute pemberian a. Antibiotika profilaksis diberikan secara intravena. b. Untuk menghindari risiko yang tidak diharapkan dianjurkan pemberian antibiotika intravena drip. 5. Waktu pemberian Antibiotika profilaksis diberikan ≤ 30 – makismal 60 menit sebelum insisi kulit. 6. Dosis pemberian Untuk menjamin kadar puncak yang tinggi serta dapat berdifusi dalam jaringan dengan baik, maka diperlukan antibiotika dengan dosis yang cukup tinggi. Pada jaringan target operasi kadar antibiotika harus mencapai kadar hambat minimal 2 kali kadar terapi. 7. Lama pemberian Durasi pemberian adalah dosis tunnggal. Dosis ulangan dapat diberikan atas indikasi perdarahan lebih dari 1500 ml atau operasi berlangsung lebih dari 3 jam (SIGN, 2008). 8. Faktor-faktor yang berpengaruh terhadap risiko terjadinya ILO, antara lain: a. Kategori/kelas operasi (Mayhall Classification) (SIGN, 2008).


11

Tabel 2. Kelas Operasi dan Penggunaan Antibiotika Kelas Operasi

Definisi

Penggunaan Antibiotika

Operasi Bersih

Operasi yang dilakukan pada daerah dengan kondisi pra bedah tanpa infeksi, tanpa membuka traktus (respiratorius, gastrointestinal, urinarius, bilier), operasi terencana, atau penutupan kulit primer dengan atau tanpa digunakan drain tertutup.

Kelas operasi bersih terencana umumnya tidak memerlukan antibiotika profilaksis kecuali pada beberapa jenis operasi, misalnya mata, jantung, dan sendi).

Operasi BersihKontaminasi

Operasi yang dilakukan pada traktus (digestivus, bilier, urinarius, respiratorius, reproduksi kecuali ovarium) atau operasi tanpa disertai kontaminasi yang nyata.

Operasi Kontaminasi

Operasi yang membuka saluran cerna, saluran empedu, saluran kemih, saluran napas sampai orofaring, saluran reproduksi kecuali ovarium atau operasi yang tanpa pencemaran nyata (Gross Spillage). Adalah operasi pada perforasi saluran cerna, saluran urogenital atau saluran napas yang terinfeksi ataupun operasi yang melibatkan daerahyang purulen (inflamasi bakterial). Dapat pula operasi pada luka terbuka lebih dari 4 jam setelah kejadian atau terdapat jaringan nonvital yang luas atau nyata kotor.

Pemberian antibiotika profilaksis pada kelas operasi bersih kontaminasi perlu dipertimbangkan manfaat dan risikonya karena bukti ilmiah mengenai efektivitas antibiotika profilaksis belum ditemukan. Kelas operasi kontaminasi memerlukan antibiotika terapi (bukan profilaksis).

Operasi Kotor

Kelas operasi kotor memerlukan antibiotika terapi.

Tabel 3. Presentase Kemungkinan ILO Berdasarkan Kelas Operasi dan Indeks Risiko Indeks Ratio Kelas Operasi 0

1

2

Bersih

1,0%

2,3%

5,4%

Bersih-Kontaminasi

2,1%

4,0%

9,5%

Kontaminasi/Kotor

3,4%

6,8%

13,2%

(SIGN, 2008; Avenia, 2009)

b. Skor ASA (American Society of Anesthesiologist) Tabel 4. Pembagian Status Fisik Pasien Berdasarkan Skor ASA Skor ASA

Status Fisik

1

Normal dan sehat

2

Kelainan sistemik ringan

3

Kelainan sistemik berat, aktivitas terbatas

4

Kelainan sistemik berat yang sedang menjalani pengobatan untuk life support

5

Keadaan sangat kritis, tidak memiliki harapan hidup, diperkirakan hanya bisa bertahan sekitar 24 jam dengan atau tanpa operasi.


12

c. Lama rawat inap sebelum operasi Lama rawat inap 3 hari atau lebih sebelum operasi akan meningkatkan kejadian ILO. d. Ko-morbiditas (DM, hipertensi, hipertiroid, gagal ginjal, lupus, dll) e. Indeks Risiko Dua ko-morbiditas (skor ASA > 2) dan lama operasi dapat diperhitungkan sebagai indeks risiko. Tabel 5. Indeks Risiko Indeks Risiko

Definisi

0

Tidak ditemukan faktor risiko

1

Ditemukan 1 faktor risiko

2

Ditemukan 2 faktor risiko

f. Pemasangan implan Pemasangan implan pada setiap tindakan bedah dapat meningkatkan kejadian IDO.

3.1.4 Penggunaan Antibiotika Kombinasi 1. Antibiotika kombinasi adalah pemberian antibiotika lebih dari satu jenis untuk mengatasi infeksi. 2. Tujuan pemberian antibiotika kombinasi adalah : a. Meningkatkan aktivitas antibiotika pada infeksi spesifik (Efek sinergis). b. Memperlambat dan mengurangi risiko timbulnya bakteri resisten. 3. Indikasi penggunaan antibiotika kombinasi (Bruton et. Al, 2008; Archer, GL., 2008): a. Infeksi disebabkan oleh lebih dari satu bakteri (polibakteri). b. Abses intraabdominal, hepatik, otak dan saluran genital (infeksi campuran aerob dan anaerob). c. Terapi empiris pada infeksi berat. 4. Hal-hal yang perlu perhatian (Bruton et. Al,; Cunha, BA., 2010): a. Kombinasi antibiotika yang bekerja pada target yang berbeda dapat meningkatkan atau mengganggu keseluruhan aktivitas antibiotika. b. Suatu kombinasi antibiotika dapat memiliki toksisitas yang bersifat aditif atau superaditif.


13

Contoh: Vancomycin secara tunggal memiliki efek nefrotoksik minimal, tetapi pemberian bersama Aminoglycoside dapat meningkatkan toksisitasnya. c. Diperlukan pengetahuan jenis infeksi, data mikrobiologi dan antibiotika untuk mendapatkan kombinasi rasional dengan hasil efeksti. d. Hindari penggunaan kombinasi antibiotika untuk terapi empiris jangka lama. e. Pertimbangkan peningkatan biaya pengobatan pasien.

3.1.5 Pertimbangan Farmakokinetik dan Farmakodinamik Antibiotika Farmakokinetik (pharmacokinetic, PK) membahas tentang perjalanan kadar antibiotika di dalam tubuh, sedangkan farmakodinamik (pharmacodynamic, PD) membahas tentang hubungan antara kadar-kadar itu dan efek antibiotikanya. Dosis antibiotika dulunya hanya ditentukan oleh parameter PK saja. Namun, ternyata PD juga memainkan peran yang sama, atau bahkan lebih penting. Pada abad resistensi antibiotika yang terus meningkat ini, PD bahkan menjadi lebih penting lagi, karena perameter-parameter ini bisa digunakan untuk mendesain rejimen dosis yang melawan atau mencegah resistensi. Jika walaupun efikasi klinis dan keamanan masih menjadi standar emas untuk membandingkan antibiotika, ukuran farmakokinetik dan farmakodinamik telah semakin sering digunakan. Beberapa ukuran PK dan PD lebih prediktif terhadap efikasi klinis. Ukuran utama aktivitas antibiotika adalah Kadar Hambat Minimum (KHM). KHM adalah kadar terendah antibiotika yang secara sempurna menghambat pertumbuhan suatu mikroorganisme secara in vitro. Walaupun KHM adalah indikator yang baik untuk potensi suatu antibiotika, KHM tidak menunjukkan apa-apa tentang perjalanan waktu aktivitas antibiotika. Parameter-parameter farmakokinetik menghitung perjalanan kadar serum antibiotika. Terdapat 3 parameter farmakokinetik yang paling penting untuk mengevaluasi efikasi antibiotika, yaitu kadar puncak serum (Cmax), kadar minimum (Cmin), dan area under curve (AUC) pada kurva kadar serum vs waktu. Walaupun parameter-parameter ini mengkuantifikasi perjalanan kadar serum, parameterparameter tersebut tidak mendeskripsikan aktivitas bakterisidal suatu antibiotika. Aktivitas antibiotika dapat dikuantifikasi dengan mengintergritasikan parameterparameter PK/PD dengan KHM. Parameter tersebut yaitu: rasio kadar puncak/KHM, waktu>KHM, dan rasio AUC-24 jam/KHM.


14

Gambar 1. Parameter Farmakokinetik/Farmakodinamik

Tiga sifat farmakodinamik antibiotika yang paling baik untuk menjelaskan aktivitas bakterisidal adalah time-depence, concentration-depence, dan efek persisten. Kecepatan bakterisidal ditentukan oleh panjang waktu yang diperlukan untuk membunuh

bakteri

(time-depence),

atau

efek

meningkatkan

kadar

obat

(concentration-depence). Efek persisten mencakup Post-Antibiotic Effect (PAE). PAE adalah supresi pertumbuhan bakteri secara persisten sesudah paparan antibiotika.

Tabel 6. Pola Aktivitas Antibiotika berdasarkan parameter PK/PD Pola Aktivitass Tipe I Bakterisidal concentrationdependence dan Efek persisten yang lama Tipe II Bakterisidal time-dependence dan Efek persisten minimal

Tipe III Bakterisdial time-dependence dan Efek persisten sedang sampai lama

Antibiotika

Tujuan Terapi

Aminoglycoside Fluoroquinolone Ketolid

Memaksimalkan kadar

Carbapenem Cephalosporin Erythromycin Linezolid Penicillin Azithromycin Clindamyicin Oxazolidinone Tetracycline Vancomycin

Memkasimalkan durasi paparan

Memaksimalkan jumlah obat yang masuk sirkulasi sistemik

Parameter PK/PD -

Rasio AUC-24 jam/KHM - Rasio kadar puncak/KHM Waktu>KHM

Rasio AUC-24 jam/KHM

Untuk antibiotika tipe I, rejimen dosis yang ideal adalah memaksimalkan kadar, semakin ekstensif dan cepat tingkat bakterisidalnya. Karena itu, rasio AUC 24 jam/KHM, dan rasio kadar puncak/KHM merupakan prediktor efikasi antibiotika yang penting. Untuk fluoroquinolone vs bakteri Gram-negatif, rasio AUC 24 jam/KHM optimal adalah sekitar 125. Bila fluoroquinolone vs Gram-positif, 40 KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

15

nampaknya cukup optimal. Namun, rasio AUC 24 jam/KHM untuk fluoroquinolone sangat bervariasi. Antibiotika tipe II menunjukkan sifat yang sama sekali berlawanan. Rejimen dosis ideal untuk antibiotika ini diperoleh dengan memaksimalkan durasi paparan. Parameter yang paling berkorelasi dengan efikasi adalah apabila waktu (t) di atas KHM. Untuk beta-lactam dan erythromycin, efek bakterisidal maksimum diperoleh bila waktu di atas KHM minimal 70% dari interval dosis. Antibiotika tipe III memiliki sifat campuran, yaitu tergantung waktu dan efek persisten yang sedang. Rejimen dosis ideal untuk antibiotika ini diperoleh dengan memaksimalkan jumlah obat yang masuk dalam sirkulasi sistemik. Efikasi obat ditentukan oleh rasio AUC 24 jam/KHM. Untuk Vancomycin, diperlukan rasio AUC 24 jam/KHM minimal 125.

Gambar 2. Pola Aktivitas Antibiotika berdasarkan Profil PK/PD


16

3.2

Penggolongan Antibiotika Infeksi bakteri terjadi bila bakteri mampu melewati barrier mukosa atau kulit dan

menembus jaringan tubuh. Pada umumnya, tubuh berhasil mengeliminasi bakteri tersebut dengan respon imun yang dimiliki, tetapi bila bakteri berkembang biak lebih cepat daripada aktivitas respon imun tersebut maka akan terjadi penyakit infeksi yang disertai dengan tandatanda inflamasi. Terapi yang tepat harus mampu mencegah berkembangbiaknya bakteri lebih lanjut tanpa membahayakan host. Antibiotika adalah obat yang digunakan untuk mengatasi infeksi

bakteri.

Antibiotika

bisa

bersifat

bakterisid

(membunuh

bakteri)

atau

immunocompromised (misalnya pada pasien neutropenia) atau infeksi di lokasi yang terlindung (misalnya pada cairan cerebrospinal), maka antibiotika bakterisid harus digunakan. Penggolongan antibiotika berdasarkan mekanisme kerja : 1. Obat yang Menghambat Sintesis atau Merusak Dinding Sel Bakteri a. Antibiotika Beta-lactam Antibiotika beta-lactam terdiri dari berbagai golongan obat yang mempunyai struktur cincin beta-lactam, yaitu penicillin, cephalosporin, monobactam, carbapenem, dan inhibitor beta lactamase. Obat-obat antiobiotik beta-lactam umunya bersifat bakterisid, dan sebagian besar efektif terhadap organisme Grampositif dan negatif. Antibiotika beta-lactam menganggu sintesis dinding sel bakteri, dengan menghambat langkah terakhir dalam sintesis peptidoglikan, yaitu heteropolimer yang memberikan stabilitas mekanik pada dinding sel bakteri.

1) Penicillin Golongan

penicillin

diklasifikasikan

berdasarkan

spektrum

aktivitas

antibiotikanya. Tabel 7. Antibiotika Golongan Penicillin Golongan

Contoh

Aktivitas

Penicillin G dan penicillin V

Penicillin G dan penicillin V

Penicillin yang resisten terhadap beta-lactamase/ penicillinase

Metisilin, nafcillin, oxacillin, cloxacillin, dan dicloxacillin

Sangat aktif terhadap kokus Gram-positif, tetapi cepat dihidrolisis oleh penicillinase atau beta-lactamase, sehingga tidak efektif terhadap S. aureus Merupakan obat pilihan utama untuk terapi S.Aureus yang memproduksi penicillinase. Aktivitas antibiotika kurang poten terhadap mikroorganisme yang sensitif terhadap penicillin G.


17

Aminopenicillin

Ampicillin, amoxicillin

Carboxypenicillin

Carbenicillin, ticarcillin

Ureidopenicillin

Mezlocillin, azlocillin, dan pipercillin

Selain mempunyai aktivitas terhadap bakteri Gram-positif, juga mencakup mikroorganisme Gram-negatif, seperti Haemophilus influenzae, Escherichia coli, dan Proteus mirabili. Obat-obat ini sering diberikan bersama inhibitor beta-lactamase (clavulanic acid, sulbactam, tazobactam) untuk mencegah hidrolisis oleh betalactamase yang semakin banyak ditemukan pada bakteri Gram-negatif ini. Antibiotika untuk Pseudomonas, Enterobacter, dan Proteus. Aktivitas antibiotika lebih rendah dibanding ampicillin terhadap kokus Gram-positif, dan kurang aktif dibanding piperacillin dalam melawan Pseudoman. Golongan ini dirusak oleh betalactamase. Aktivitas antibiotika terhadap Pseudomonas, Klebsiella, dan Gram-negatif lainnya. Golongan ini dirusak oleh beta-lactamase.

Tabel 8. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk Beberapa Penicillin Cara Pemberian

Waktu Paruh (jam)

Ekskresi Ginjal (%)

Penyesuain Dosis Pada Gagal Ginjal

Penicillin G

IM, IV

0,5

79-85

Ya

Penicillin V

Oral

0,5

20-40

Ya

Obat Penicillin alami

Penicillin Anti-staphylococcus (resisten penicillinase) Nafisilin

IM, IV

0,8-1,2

31-38

Tidak

Oxacillin

IM, IV

0,4-0,7

39-66

Tidak

Kloxacillin

Oral

0,5-0,6

49-70

Tidak

Dikloxacillin

Oral

0,6-0,8

35-90

Tidak

Ampicillin

Oral, IM, IV

1,1-1,5

40-92

Ya

Amoxicillin

Oral

1,4-2,0

86

Ya

Oral

0,8-1,2

85

Ya

Mezlocillin

IM, IV

0,9-1,7

61-69

Ya

Piperacillin

IM, IV

0,8-1,1

74-89

Ya

Ticarcillin

IM, IV

1,0-1,4

95

Ya

Aminopenicillin

Penicillin Anti-pseudomonas Carbenicillin

IM = intramuskuler; IV = intravena


18

2) Cephalosporin Cephalosporin menghambat sintesis dinding sel bakteri dengan mekanisme serupa

dengan

penicillin.

Cephalosporin

diklasifikasikan

berdasarkan

generasinya. Tabel 9. Klasifikasi dan Aktivitas Cephalosporin Generasi

Contoh

Aktivitas

I

Cefalexin, cefalotin, cefazolin, cefradin, cefadroxil Cefaclor, cefamandol, cefuroxime, cefoxitin, cefotetan, cefmetazole, cefprozil. Cefotaxime, ceftriaxone, ceftazidime, cefixime, cefoperazone, cefpodoxime, moxalactam.

Antibiotika yang efektif terhadap Gram-positif dan memiliki aktivitas sedang terhadap Gram-negatif.

II

III

IV

Cefepime, cefpirome.

Aktivitas antibiotika Gram-negatif yang lebih tinggi daripada generasi I.

Aktivitas kurang aktif terhadap kokus Gram-positif dibanding generasi I, tapi lebih aktif terhadap Enterobacteriaceae, termasuk strain yang memproduksi beta-lactamase. Ceftazidime dan cefoperazone juga aktif terhadap P. Aeruginosa, tapi kurang aktif dibanding generasi III lainnya terhadap kokus Grampositif. Aktivitas lebih luas dibanding generasi III dan tahan terhadap beta-lactamase.

Tabel 10. Parameter-parameter Farmakokinetik untuk Beberapa Cephalosporin Cara Pemberian

Waktu Paruh (jam)

Ekskresi Ginjal (%)

Penyesuaian Dosis pada Gagal ginjal

Cefadroxil

Oral

1,2-2,5

70-90

Ya

Cefazolin

i.m., i.v.

1,5-2,5

70-95

Ya

Cefalexin

Oral

1,0

95

Ya

Cefapirin

i.m., i.v.

0,6

50-70

Ya

Cefradin

Oral

0,7

75-100

Ya

Oral

0,6-0,9

60-85

Ya

Cefamandole

i.m., i.v.

0,5-1,2

100

Ya

Cefmetazole

i.v.

1,2-1,5

85

Ya

Cefonizid

i.m., i.v.

3,5-4,5

95-99

Ya

Cefotetan

i.m., i.v.

2,8-4,6

60-91

Ya

Cefoxitin

i.m., i.v.

0,7-1,0

85

Ya

Obat Generasi I

Generasi II Cefaclor

Cefprozil

Oral

1,2-1,4

64

Ya

i.m., i.v.

1,1-1,3

95

Ya

Oral

1,1-1,3

52

Ya

Cefdinir

Oral

1,7

18

Ya

Cefepime

i.m., i.v.

2,0

70-99

Ya

Cefixime

Oral

2,3-3,7

50

Ya

i.m., i.v.

2,0

20-30

Tidak

Cefuroxime Cefuroxime axetil Generasi III

Cefoperazone


19

Cefotaxime Cefpodoxime proxetil Ceftazidime Ceftibuten

i.m., i.v.

1,0

40-60

Ya

Oral

1,9-3,7

40

Ya

i.m., i.v.

1,9

80-90

Ya

Oral

1,5-2,8

57-75

Ya

Ceftizoxime

i.m., i.v.

1,4-1,8

57-100

Ya

Cefriaxone

i.m., i.v.

5,8-8,7

33-67

Tidak

i.m., i.v.

1,0

50-70

Ya

i.v.

1,0

79

Ya

i.m., i.v.

2,0

75

Ya

i.m., i.v.

1,9

NA

NA

i.m.

2,0

NA

NA

Carbapenem Imipenem/Cilastatin Metropenem Monobactam Aztreonam Generasi IV Ceftazidime Cefepime

i.m. = intramuskuler; i.v. = intravena.

3) Monobactam (beta-lactam monosiklik) Contoh: aztreonam. Aktivitas : resisten terhadap beta-lactamase yang dibawa oleh bakteri Gramnegatif. Aktif terutama terhadap bakteri Gram-negatif. Aktivitasnya sangat baik terhadap Enterobacteriacease, P. Aeruginosa, H. Influenzae dan ganokokus. Pemberian: parenteral, terdistribusi baik ke seluruh tubuh, termasuk cairan serebrospinal. Waktu paruh: 1,7 jam. Ekskresi: sebagian besar obat diekskresi utuh melalui urin.

4) Carbapenem Carbapenem merupakan antibiotika lini ketiga yang mempunyai aktivitas antibiotika yang lebih luas daripada sebagian besar beta-lactam lainnya. Yang termasuk carbapenem adalah impenem, meropenem dan doripenem. Spektrum aktivitas: menghambat sebagian besar Gram-positif, Gram-negatif, dan anaerob. Ketiganya sangat tahan terhadap beta-lactamase. Efek samping: paling sering adalah mual dan muntah, dan kejang pada dosis tinggi yang diberi pada pasien dengan lesi SSP atau dengan insufisiensi ginjal. Meropenem dan doripenem mempunyai efikasi serupa imipenem, tetapi lebih jarang menyebabkan kejang.


20

5) Inhibitor beta-lactamase Inhibitor beta-lactamse melindungi antibiotika beta-lactam dengan cara menginaktivasi beta-lactamase. Yang termasuk ke dalam golongan ini adalah clavulanic acid, sulbactam, dan tazobactam. Clavulanic acid merupakan suicide inhibitor yang mengikat beta-lactamse dari bakteri Gram-positif dan Gram-negatif secara irreversible. Obat ini dikombinasi dengan amoxicillin untuk pemberian oral dan dengan ticarcillin untuk pemberian parenteral. Sulbactam dikombinasi dengan ampicillin untuk penggunaan parenteral, dan kombinasi ini aktif terhadap kokus Gram-positif, termasuk S. Aureus penghasil

beta-lactamase,

aerob

Gram-negatif

(tapi

tidak

terhadap

Pseudomonas) dan bakteri anaerob. Tazobactam dikombinasi dengan piperacillin untuk penggunaan parenteral. Waktu paruhnya memanjang dengan kombinasi ini, dan eksresinya melalui ginjal.

b. Bacitracin Bacitracin adalah kelompok yang terdiri dari antibiotika polipeptida, yang utama adalah bacitracin A. Berbagai kokus dan basil Gram-positif, Neisseria, H. Influenzae, dan Treponema pallidum sensitif terhadap obat ini. Bacitracin tersedia dalam bentuk salep mata dan kulit, serta bedak untuk topikal. Bacitracin jarang menyebabkan hipersensitivitas. Pada beberapa sediaan, sering dikombinasi dengan neomisin dan/atau polimiksin. Bacitracin bersifat nefrotoksik bila memasuki sirkulasi sistemik.

c. Vancomycin Vancomycin merupakan antibiotika lini ketiga yang terutama aktif terhadap bakteri Gram-positif. Vancomycin hanya diindikasikan untuk infeksi yang disebabkan oleh S. Aureus yang resisten terhadap metisilin (MRSA). Semua basil Gram-negatif dan mikrobakteria resisten terhadap Vancomycin. Vancomycin diberikan secara intravena, dengan waktu paruh sekitar 6 jam. Efek sampingnya adalah reaksi hipersensitivitas, demam, flushing dan hipotensi (pada infus cepat), serta gangguan pendengaran dan nefrotoksisitas pada dosis tinggi. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

21

2. Obat yang Memodifikasi atau Menghambat Sintesis Protein Obat antibiotika yang termasuk golongan ini adalah Aminoglycoside, tetracycline, Chloramphenicol,

macrolide

(erythromycin,

azithromycin,

klaritromisin),

Clindamyicin, mupirocin, dan spectinomycin. a. Aminoglycoside Spektrum aktivitas: Obat golongan ini menghambat bakteri aerob Gram-negatif. Obat ini mempunyai indeks terapi semput, dengan toksisitas serius pada ginjal dan pendengaran, khususnya pada pasien anak dan usia lanjut. Efek samping: Toksisitas ginjal, ototoksisitas (auditorik maupun vestibular), blokade neuromuskular (lebih jarang).

Tabel 11. Karakteristik Aminoglycosides Waktu Paruh (jam)

Kadar Terapeutik Serum (µg/ml)

Kadar Toksik Serum (µg/ml)

2-3

25

50

3

5-10

10

Kanamycin

2,0-2,5

8-16

35

Gentamycin

1,2-5,0

4-10

12

Tobramycin

2,0-3,0

4-8

12

Amikacin

0,8-2,8

8-16

35

Netilmycin

2,0-2,5

0,5-10

16

Obat Streptomycin Neomycin

Diadaptasi dengan izin dari buku Fakta dan Perbandingan Obat. St. Louis Lippincott, 1985:1372.

b. Tetracycline Antibiotika yang termasuk ke dalam golongan ini adalah tetracycline, doxycycline, oxytetracycline, minocycline, dan chlortetracycline. Antibiotika golongan ini mempunyai spektrum luas dan dapat menghambat berbagai bakteri Gram-positif, Gram-negatif, baik yang bersifat aerob maupun anaerob, serta mikroorganisme lain seperti Ricketsia, Mycoplasma, Chlamydia, dan beberapa spesies mikobakteria.


22

Tabel 12. Beberapa Sifat Tetracycline dan Obat-obat Segolongan Obat

Cara Pemberian yang Disukai Oral, i.v.

Waktu Paruh Serum (jam) 8

Ikatan Protein Serum (%) 25-60

Chlortetracycline HCl

Oral, i.v.

6

40-70

Oxytetracycline HCl

Oral, i.v.

9

20-35

Demeclocycline HCl

Oral

12

40-90

Methacycline HCl

Oral

13

75-90

Doxycycline

Oral, i.v.

18

25-90

Minocycline HCl

Oral, i.v.

16

70-75

Tetracycline HCl

c. Chloramphenicol Chloramphenicol adalah antibiotik berspektrum luas, menghambat bakteri Grampositif dan negatif aerob dan anaerob, Chlamydia, Ricketsia, dan Mycoplasma. Chloramphenicol mencegah sintesis protein dengan berikatan pada subunit ribosom 50S. Efek samping : suspresi sumsum tulang, grey baby syndrome, neuritis optik pada anak, pertumbuhan kandida di saluran cerna, dan timbulnya ruam.

d. Macrolide (erythromycin, azithromycin, chlarithromycin, Roxithromycin) Macrolide aktif terhadap bakteri Gram-positif, tetapi juga dapat menghambat beberapa Enterococcus dan basil Gram-positif. Sebagian besar Gram-negatif aerob resisten terhadap macrolide, namun azithromycin dapat menghambat Salmonela. Azithromycin dan klaritromisin dapat menghambat H. Influenzae, tetapi azithromycin mempunyai aktivitas terbesar. Keduanya juga aktif terhadap H. Pylori. Macrolide mempengaruhi sintesis protein bakteri dengan cara berikatan dengan subunit 50s ribosom bakteri, sehingga menghambat translokasi peptida. 1) Erythromycin dalam bentuk basa bebas dapat diinaktivasi oleh asam, sehingga pada pemberian oral, obat ini dibuat dalam sediaan salut enterik. Erythromycin dalam bentuk estolat tidak boleh diberikan pada dewasa karena akan menimbulkan liver injury. 2) Azithromycin lebih stabil terhadap asam jika dibanding erythromycin. Sekitar 37% dosis diabsorpsi, dan semakin menurun dengan adanya makanan. Obat ini dapat meningkatkan kadar SGOT dan SGPT pada hati.


23

3) Clarithromycin. Absorpsi per oral 55% dan meningkat jika diberikan bersama makanan. Obat ini terdistribusi luas sampai ke paru, hati, sel fagosis, dan jaringan lunak. Metabolit clarithromycin mempunyai aktivitas antibakteri lebih besar daripada obat induk. Sekitar 30% obat disekresi melalui urin, dan sisanya melalui feses. 4) Roxithromycin mempunyai waktu paruh yang lebih panjang dan aktivitas yang lebih tinggi melawan Haemophilus influenzae. Obat ini diberikan dua kali sehari. Roxithromycin hanya dimetabolisme sebagian, lebih dari separuh senyawa diekskresi dalam bentuk utuh. Tiga metabolit telah diidentifikasi di urin dan feses: metabolit utama adalah deskladinosa Roxithromycin, dengan N-mono dan N-di-demetil Roxithromycin sebagai metabolit minor. Roxithromycin dan ketiga metabolitnya terdapat di urin dan feses dalam persentase yang hampir sama. Efek samping yang paling sering terjadi adalah efek saluran cerna: diare, mual, nyeri abdomen dan muntah. Efek samping yang lebih jarang termasuk sakit kepala, ruam, nilai fungsi hati yang tidak normal dan gangguan pada indra penciuman dan pengecap.

e. Clindamyicin Clindamyicin menghambat sebagian besar kokus Gram-positif dan sebagian besar bakteri anaerob, tetapi tidak bisa menghambat bakteri Gram-negatif aerob seperti Haemophilus, Mycoplasma dan Chlamydia. Efek samping: diare dan enterocolytis pseudomembranosa.

f. Mupirocin Mupirocin merupakan obat tipikal yang menghambat bakteri Gram-positif dan beberapa Gram-negatif. Tersedia dalam bentuk krim atau salep 2% untuk penggunaan di kulit (lesi kulit traumatik, impetigo yang terinfeksi sekunder oleh S. Aureus atau S. Pyogenes) dan salep 2% untuk intranasal. Efek samping: iritasi kulit dan mukosa serta sensitisasi. Obat ini diberikan secara intramuskular.


24

Dapat digunakan sebagai obat alternatif untuk infeksi gonokokus bila obat lini pertama tidak dapat digunakan. Obat ini tidak efektif untuk infeksi Gonore faring. Efek samping: nyeri lokal, urtikaria, demam, pusing, mual, dan insomnia.

3. Obat Antimetabolit yang Menghambat Enzim-enzim Esensial dalam Metabolisme Folat a. Sulfonamide dan Trimethoprim Sulfonamide bersifat bakteriostatik. Trimethoprim dalam kombinasi dengan sulfametoksazol, mampu menghambat sebagian besar patogen saluran kemih, kecuali P. Aeruginosa dan Neisseria sp. Kombinasi ini menghambat S. Aureus, Staphylococcus koagulase negatif, Streptococcus hemotilicus, H. Influenzae, Neisseria sp, bakteri Gram-negatif aerob (E. Coli dan Klebsiella sp), Enterobacter, Salmonella, Shigella, Yersinia, P. Carinii.

4. Obat yang Mempengaruhi Sintesis atau Metabolisme Asam Nukleat a. Quinolone 1) Nalidixic acid Nalidixic acid menghambat sebagian besar Enterobacteriaceae. 2) Fluoroquinolone Golongan fluoroquinolone meliputi norfloxacin, ciprofloxacin, ofloxacin, moxifloxacin, pefloxacin, levofloxacin, dan lain lain. Fluoroquinolone bisa digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh Gonokokus, Shigella, E. Coli, Salmonella, Haemophilus, Moraxella catarrhalis serta Enterobacteriaceae dan P. Aeruginosa. b. Nitrofuran Nitrofuran meliputi nitrofurantoin, furazolidin, dan nitrofurazon. Absorpsi melalui saluran cerna 94% dan tidak berubah dengan adanya makanan. Nitrofuran bisa menghambat Gram-positif dan negatif, termasuk E. Coli, Staphylococcus sp, Klebsiella sp, Enterococcus sp, Neisseria sp, Salmonella sp, Shigella sp, dan Proteus sp.


25

3.3

Penggunaan Antibiotika

3.3.1 Hipersensitivitas Antibiotika Hipersensitivitas antibiotika merupakan suatu keadaan yang mungkin dijumpai pada penggunaan antibiotika, antara lain berupa pruritus-urtikaria hingga reaksi anafilaksis. Profesi medik wajib mewaspadai kemungkinan terjadi kerentanan terhadap antibiotika yang digunakan pada penderita. Anafilaksis jarang terjadi tetapi bila terjadi dapat berakibat fatal. Dua pertiga kematian akibat anafilaksis umumnya terjadi karena obstruksi saluran napas. Jenis hipersensitivitas akibat antibiotika : a. Hipersensitivitas Tipe Cepat Keadaan ini juga dikenal sebagai immediate hypersensitivity. Gambaran klinik ditandai oleh sesak napas karena kejang di laring dan bronkus, urtikaria, angioedema, hipotensi dan kehilangan kesadaran. Reaksi ini dapat terjadi beberapa menit setelah suntikan penicillin. b. Hipersensitivitas Perantara Antibodi (Antibody Mediated Type II Hypersensitivity) Manifestasi klinis pada umumnya berupa kelainan darah seperti anemia hemolitik, trombositopenia, eosinofilia, granulositopenia. Tipe reaksi ini juga dikenal sebagai reaksi sitotoksik. Sebagai contoh, Chloramphenicol dapat menyebabkan granulositopeni, obat beta-lactam dapat menyebabkan anemia hemolitik autoimun, sedangkan penicillin antipseudomonas dosis tinggi dapat menyebabkan gangguan pada agregasi trombosit. c. Immune Hypersensitivity-complex Mediated (Tipe III) Manifestasi klinis dari hipersensitivitas tipe III ini dapat berupa eritema, urtikaria dan angioedema. Dapat disertai demam, artralgia dan adenopati. Gejala dapat timbul 1-3 minggu setelah pemberian obat pertama kali, bila sudah pernah reaksi dapat

timbul

dalam

5

hari.

Gangguan

seperti

SLE,

neuritis

optik,

glomerulonefritis, dan vaskulitis juga termasuk dalam kelompok ini. d. Delayed Type Hypersensitivy Hipersensitivitas tipe in terjadi pada pemakaian obat topikal jangka lama seperti sulfa atau penicillin dan dikenal sebagai kontak dermatitis. Reaksi paru seperti sesak, batuk dan efusi dapat disebabkan nitrofurantoin. Hepatitis (karena isoniazid), nefritis interstisial (karena antibiotika beta-lactam) dan ensefalopati (karena chlarithromycin) yang reversibel pernah dilaporkan.


26

Pencegahan Anafilaksis : a. Selalu sediakan obat/alat untuk mengatasi keadaan darurat. b. Diagnosa dapat diusahakan melalui wawancara untuk mengetahui riwayat alergi obat sebelumnya dan uji kulit (khusus untuk penicillin). Uji kulit tempel (patcht test) dapat menentukan reaksi tipe I dan obat yang diberi topikal (tipe IV). c. Radio Allergo Sorbent Test (RAST) adalah pemeriksaan yang dapat menentukan adanya IgE spesifik terhadap berbagai antigen, juga tersedia dalam bentuk panil. Disamping itu untuk reaksi tipe II dapat digunakan test Coombs indirek dan untuk reaksi tipe III dapat diketahui dengan adanya IgG atau IgM terhadap obat. d. Penderita perlu menunggu 20 menit setelah mendapat terapi parenteral antibiotika untuk mengantisipasi timbulnya reaksi hipersensitivitas tipe I. e. Tatalaksana

Anafilaksis

dapat

dilihat

di

SPO

masing-masing

ruang

perwatan/IGD/kamar operasi.

3.3.2 Antibiotika Profilaksis Untuk Berbagai Kondisi Medis Dapat dilihat pada kebijakan penggunaan antibiotika profilaksis medis dan PPA.

3.3.3 Profilaksis pada Korban Pemerkosaan a. Trichomoniasis, bacterial vaginosis, gonore, dan infeksi Chlamydia adalah infeksi tersering pada wanita korban pemerkosaan. b. Pada wanita yang aktif secara seksual, kejadian infeksi ini juga tinggi, sehingga infeksi yang terjadi tidak selalu diakibatkan oleh perkosaan tersebut. Pemeriksaan pasca perkosaan seyogyanya dilakukan untuk mengidentifikasi penyebab infeksi lain (misal chlamydia dan gonokokus) karena berpotensi untuk terjadi infeksi asendens. c. Terapi pencegahan rutin dianjurkan sesudah terjadi perkosaan karena follow up korban sulit. d. Profilaksis yang dianjurkan sebagai terapi preventif adalah: 1) Vaksinasi hepatitis B post paparan, tanpa HBIg dapat melindungi dari infeksi hepatitis B. Vaksinasi hepatitis B harus diberikan pada korban saat pemeriksaan awal bila mereka belum pernah divaksinasi. Dosis follow up harus diberikan 1-2 dan 4-6 bulan sesudah dosis pertama. 2) Terapi antibiotika empirik untuk Chlamydia sp, Gonorrhies sp, Trichomonas sp dan bacterial vaginosis. Antibiotika yang dianjurkan adalah: KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

27

a. Ceftriaxone 125 mg IM dosis tunggal PLUS metronidazol 2 g per oral dosis tunggal PLUS azithromycin 1 g per oral dosis tunggal ATAU b. Doksisilin 100 mg 2 x/hari per oral selama 7 hari. e. Apabila ada risiko terkena HIV, konsultasikan dengan spesialis terapi HIV.

3.3.4 Pedoman Penggunaan Antibiotika Pada Kelompok Khusus Untuk anak dan ibu hamil dapat dilihat dalam PPA SMF.

3.3.5 Upaya Untuk Meningkatkan Mutu Penggunaan Antibiotika 1. Prinsip penetapan dosis, interval, rute, waktu dan lama pemberian (rejimen dosis) (Depkes, 2004; Tim PPRA Kemenkes RI, 2010; Dipiro, 2006; Thomas, 2006; Trissel, 2009; Lacy, 2010): a. Dokter menulis di rekam medik secara jelas, lengkap dan benar tentang regimen dosis pemberian antibiotika, dan instruksi tersebut juga ditulis di rekam pemberian antibiotika (RPA) (Formulir Terlampir). b. Dokter menulis resep antibiotika sesuai ketentuan yang berlaku, dan farmasis/apoteket mengkaji kelengkapan resep serta dosis rejimennya. c. Apoteker mengkaji ulang kesesuaian instruksi pengobatan di RPA dengan rekam medik dan menulis informasi yang perlu disampaikan kepada dokter/perawat/tenaga medis lain terkait penggunaan antibiotika tersebut dam memberi paraf pada RPA. d. Apoteker menyiapkan antibiotika yang dibutuhkan yang dibutuhkan secara Unit

Dose

Dispensing

(UDD)

ataupun

secara

aseptic

dispensing

(pencampuran sediaan parenteral secara aseptis) jika SDM dan saran tersedia. Obat yang sudah disiapkan oleh Instalasi Farmasi diserahkan kepada perawat ruangan. e. Perawat

yang

memberikan

antibiotika

kepada

pasien

(sediaan

perenteral/nonparenteral/oral) harus mencatat jam pemberian antibiotika yang sudah ditemtukan/disepakati. f. Antibiotika parenteral dapat diganti per oral, apabila setelah 24-48 jam (NHS, 2009): 1) Kondisi klinis pasien membaik. 2) Tidak ada gangguan fungsi pencernaan (muntah, malabsorpsi, gangguan menelan, diare berat). KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

28

3) Kesadaran baik. 4) Tidak demam (suhu >36°C dan <38°C), disertai tidak lebih dari satu kriteria berikut: a. Nadi >90 kali/menit b. Pernapasan >20 kali/menit atau PaCO2 <32 mmHg c. Tekanan darah tidak stabil d. Leukosit <4.000 sel/dl atau >12.000 sel/dl (tidak ada neutropeni)

2. Monitoring efekstivitas, efek samping dan kadar antibiotika dalam darah a. Monitoring (Depkes, 2004; Lacy, 2010) 1) Dokter, apoteker dan spesialis mikrobiologi klinik melakukan pemantauan terapi antibiotika setiap 48-72 jam, dengan memperhatikan kondisi klinis pasien dan data penunjang yang ada. 2) Apabila setelah pemberian antibiotika selama 72 jam tidak ada perbaikan kondisi klinis pasien, maka perlu dilakukan evaluasi ualng tentang diagnosis klinis pasien, dan dapat dilakukan diskusi dengan Tim PPRA Rumah Sakit untuk mencarikan solusi masalah tersebut.

b. Monitoring efek samping/Adverse Drug Reactions (ESO/ADRs) (Aronson, 2005; Thomas, 2006; Lacy, 2010; Depkes, 2008) 1) Dokter, apoteker, perawat dan spesialis mikrobiologi klinik melakukan pemantauan secara rutin kemungkinan terjadi ESO/ADRs terkait antibiotika yang digunakan pasien. 2) Pemantauan ESO/ADRs dilakukan dengan mengkaji kondisi klinik pasien, data laboratorium serta data penunjang lain. 3) Jika terjadi ESO/ADRs dapat dilakukan ke Pusat MESO Nasional, menggunakan form MESO. 4) Pelaporan ESO/ADRs dapat dilakukam oleh dokter, apoteker maupun perawat, dan sebaiknya di bawah koordinasi Sub Komite Farmasi dan Terapi yang ada di rumah sakit. 5) ESO/ADRs antibiotika yang perlu diwaspadai antara lain adalah (Aroson, 2005; Koda Kimble, 2009; Pedoman MESO Nasional; Lacy, 2010; WHO, 2004):


29

a. Efek samping/ADRs akibat penggunaan antibiotika yang perlu diwaspadai seperti syok anafilaksis, Steven Johnson’s Syndrome atau toxic epidermal necrolysis (TEN). Antibiotika yang perlu diwaspadai penggunaannya terkait kemungkinan terjadinya Steven Johnson’s Syndrome atau toxic epidermal necrolysis (TEN) adalah golongan sulfonamide (Co-trimoxazole), penicillin/ampicillin, cephalosporin, quinolone, rifampisin, tetracycline dan erythromycin. b. Penggunaan penggunaan Chloramphenicol perlu diwaspadai terkait efek samping yang mingkin terjadi pada sistem hematologi (serious and fatal blood dyscrasias seperti anemi aplastik, anemia hipoplastik, trombositopenia, dan granulositopenia). c. Penggunaan

antibiotika

golongan

Aminoglycosidea

dapat

menyebabkan efek samping nefrotoksisitas dan ototoksisitas. d. Penggunaan Vancomycin perlu diwaspadai kemungkinan terjadi efek samping Redman’s syndrome karena pemberian injeksi yang terlalu cepat, sehingga harus diberikan secara drip minimal selama 60 menit.

c. Monitoring kadar antibiotika dalam darah (TDM= Therapeutic drug monitoring) (Depkes, 2004; Thomas, 2006; Lacy, 2010) 1) Pemantauan kadar antibiotika dalam darah perlu dilakukan utnuk antibiotika yang mempunyai rentang terapi sempit. 2) Tujuan pemantauan kadar antibiotika dalam darah adalah untuk mencegah terjadinya toksisitas/ADRs yang tidal diinginkan dan untuk mengetahui kecukupan kadar antibiotika untuk membunuh bakteri. 3) Antibiotika

yang

perlu

dilakukan

TDM

adalah

golongan

Aminoglycoside seperti gentamisin dan amikasin, serta Vancomycin. 4) Apabila hasil pemeriksaan kadar obat dalam darah sudah ada, maka apoteker dapat memberikan rekomendasi/saran kepada dokter apabila perlu dilakukan penyesuaian dosis.


30

3. Interaksi antibiotika dengan obat lain (Dipiro, 2006; Depkes, 20014; Depkes, 2008; Aronson, 2005; Karen, 2010; Lacy, 2010) a. Apoteker mengkaji kemungkinan interaksi antibiotika dengan obat lain/larutan infus/makanan-minuman. Pemberian antibiotika juga dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan laboratorium. b. Apoteker dapat memberikan rekomendasi kepada dokter/perawat/pasien terkai dengan masalah interaksi yang ditemukan.

4. Pemberian informasi dan konseling a. Pelayanan informasi obat (PIO) (Depkes, 2004; McEvoy, 2005; Thomas, 2006; Trissel, 2009; Lacy, 2010) 1) Apoteker dapat memberikan informasi kepada dokter/perawat tentang antibiotika parenteral/nonparenteral maupun topikal yang digunakan pasien. 2) Informasi yang diberikan antara lain adalah tentang regimen dosis, rekonstruksi, pengeceran/pencampuran antibiotika dengan larutan infus. Pencampuran antibiotika dengan larutan infus memerlukan pengetahuan tentang kompatibilitas dan stabilitas. Penyimpanan obat sediaan asli/yang sudah direkonstitusi awal/dalam larutan infus juga memerlukan kondisi tertentu. 3) Pemberian informasi oleh farmasis/apoteker dapat dilakukan secara lisan maupun tertulis. Informasi tertulis tentang antibiotika dibuat oleh Unit Pelayanan Informasi Obat (PIO) Instalasi Farmasi Rumah Sakit. b. Konseling (Depkes, 2006; McEvoy, 2005; Thomas, 2006; Lacy, 2010) 1) Konseling terutama ditujukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien menggunakan antibiotika sesuai instruksi dokter dan untuk mencegah timbul

resistensi

bakteri

serta

meningkatkan

kewaspadaan

pasien/keluarganya terhadap efek samping/ adverse drug reactions (ADRs) yang mungkin terjadi, dalam rangka menunjang pelaksanaan program patient safety di rumah sakit. 2) Konseling

tentang

penggunaan

antibiotika

dapat

diberikan

pada

pasein/keluarganya di rawat jalan maupun rawat inap. 3) Konseling pasien rawat jalan dilakukan secara aktif oleh apoteker kepada semua pasien yang mendapat antibiotika oral maupun topikal. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

31

4) Konseling pasien rawat jalan sebaiknya dilakukan di ruang konseling khusus obat yang ada di apotik, utnuk menjami privacy pasien dan memudahkan

farmasis/apoteker

untuk

menilai

kemampuan

pasien/keluarganya menerima informasi yang telah disampaikan. 5) Konseling pada pasien rawat inap dilakukan secara aktif oleh farmasis/apoteker kepada pasien/keluarganya yang mendapat antibiotika oral maupun topikal, dapat dilakukan pada saat pasien masih dirawat (bedside counseling) maupun pada saat pasien akan pulang (discharge counseling). 6) Konseling sebaiknya dilakukan dengan metode show and tell, dapat disertai dengan pemberian informasi tertulis berupa leaflet dan lain-lain.

3.4

Penggunaan Antijamur Jamur (fungi) termasuk salah satu penyebab infeksi berat pada pasien defisiensi imun dan

pasien yang dirawat di rumah sakit. Terdeteksinya jamur pada sediaan mikrobiologi sering dianggap sebagai kontaminan, sehingga perlu pemeriksaan lebih teliti untuk mengidentifikasi jamur tersebut potensi patogen atau bukan. Infeksi jamur (fungi) dapat terjadi pada semua organ mulai organ superfisial yaitu kulit sampai menjadi sistemik (menyebar hematogenik, otak, hati, paru, ginjal dsb). Gejala klinis yang berat dan fatal terjadi pada infeksi jamur sistemik. Infeksi jamur sistemik merupakan masalah kesehatan besar di berbagai negara di dunia saat ini dan lebih sering terjadi pada kasus defisiensi imun berat (pasien dengan HIV, keganasan, kemoterapi, radiasi, pemakaian steroid lama, autoimun, dan kondisi defisiensi imun lainnya) atau pasien yang lama dirawat di rumah sakit. Secara teoritis semua jamur memiliki peluang untuk menyebabkan infeksi sistemik, tetapi terdapat beberapa spesies yang sering menjadi penyebab utama. Obat antifungi yang tersedia saat ini bertujuan untuk eradikasi spesies-spesies tersebut, tetapi diagnosis penyakit jamur sistemik juga tidak mudah sehingga sangat mungkin akan terjadi pengobatan yang terlambat atau justru berlebihan (overdiagnosis, overtreatment).1,2 1.

Jamur yang sering menyebabkan infeksi sistemik Terdapat 2 kelompok besar jamur (fungi) yaitu molds dan yeast. Molds adalah fungi multiselular dan membentuk hifa, sedangkan yeast adalah fungi uniselular dan berbiak dengan membentuk budding atau fission. Dalam taksonomi, fungi adalah Kingdom, dengan 4 phyllum besar di dalamnya, Candida spp masuk dalam phyllum Ascomycota famili


32

Saccharomycetaceae; tetapi karena memiliki fase berkembangbiak tidak lengkap maka Candida spp dimasukkan dalam phyllum Deuteromycota (fungi imperfecti atau anamorphic) bersama dengan Aspergillus dan Penicillium.1 Penyakit jamur sistemik dinamakan sesuai dengan penyebabnya, yang paling sering antara lain Aspergillus spp, Blastomycoses, Candidiasis, Coccidioidomycosis (Coccidioides immitis, Coccidioides pyogenes), paracoccidioidomycosis (P. brasiliensis), Cryptococcosis (Cryptococcus neoformans, Cryptococcus gattii), Histoplasmosis, Sporotrichosis (lesi kulit ulseratif), dan Zygomycosis (mucormyosis). Berdasarkan asal dari jamur, penyebab infeksi jamur sistemik dapat dibagi juga menjadi jamur patogen (truly pathogen) yaitu Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces, dan Paracoccidioides; dan jamur patogen oportunistik seperti candida spp, aspergillus, Cryptococcus, Trichosporon (sporotrichosis), dan Fusarium (mucor).3

Gambar 3. Penyebab mikosis invasif dari 7960 kasus

(Kazemi A. An overview on the global frequency of superficial/cutaneous mycoses dan deep mycoses. Jundishapour J Microbiol.2013:6:202-4)1 Secara umum jamur terdapat dalam bentuk tidak aktif (vegetatif atau kolonisasi) pada permukaan tubuh (kulit dan mukosa) dan di lingkungan. Invasi jamur sampai menimbulkan penyakit tergantung pada jenis jamur, virulensi, jumlah jamur, dan daya tahan tubuh inang. Penyakit invasif akibat jamur terbanyak dan menjadi patogen penyebab terbanyak infeksi rumah sakit adalah Candida spp.1,4 Jamur seperti candida spp (yeast/ragi) merupakan organisma yang hidup vegetatif pada permukaan mukosa rongga mulut, spesies terbanyak adalah C. albicans. Dalam kondisi imunitas normal maka jamur ini juga bisa berkolonisasi pada permukaan kulit dan mukosa lain. Candida spp menjadi penyakit dan invasif tergantung pada virulensi spesies, imunitas inang (host), dan jumlah dari koloni jamur. Flora normal lain


33

juga berpengaruh terhadap risiko invasi candida. Pasien yang tergolong berisiko menderita candidosis invasif adalah neonatus, wanita hamil, individu dengan defisiensi imun kongenital atau didapat, kondisi imunosupresif akibat pengobatan (kemoterapi dan kortikosteroid) atau radiasi, keganasan (hematologi dan non hematologi), endokrinopati (diabetes mellitus), pascatrauma atau pembedahan, dan perubahan kondisi pertahanan kulit/mukosa yang disebabkan oleh alat medis invasif atau pengobatan (antimikroba baik lokal maupun sistemik yang berlebihan). Penyakit jamur invasif kedua terbanyak adalah aspergillosis dan tersering menyerang paru (aspergilosis paru) dan otak (aspergilosis serebral). Aspergilus terdapat pada lingkungan (tanah, sisa tanaman, dan di lingkungan rumah sakit) dan masuk melalui saluran nafas. Spesies tersering sebagai penyebab aspergilosis adalah A. fumigatus. Aspergilus menyebar dalam bentuk konidia, dan pada manusia normal dengan respons imun baik akan selalu dikeluarkan, tetapi pada manusia dengan respons imun buruk (terutama netropenia akibat penyakit lain yang mendasari NKC serta makrofag yang tidak berfungsi dengan baik akibat kortikosteroid atau imunosupresan lain) maka aspergilus dapat invasif keluar dari konidia dan berkolonisasi. Terdapat beberapa macam spektrum klinis aspergilosis paru.

Inhalation aspergillus spores

Normal host

Cavitary lung disease

Chronic lung disease or mild Immunocompromised host

Immunocompromised host

Asthma Cystic fibrosis atopy

No sequel

Aspergilloma

Chronic necrotizing aspergillosis

Invasive pulmonary aspergillosis

Allergic bronchopulmonary aspergillosis

Gambar 4. Spektrum aspergilosis paru (Spectrum of pulmonary aspergillosis)

(Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev.2011;20:156-174)5 Cryptococcosis lebih sering terjadi pada pasien HIV dengan penurunan kesadaran dan tahap defisiensi imun berat; dan ditemukan di tanah terutama yang kaya akan kotoran unggas. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

34

Coccidioidomycosis dan para coccidioidomycosis lebih jarang dan terutama menyerang kulit, tulang, dan menyebabkan meningitis, daerah endemis jamur ini adalah di perbatasan Amerika Serikat dengan Amerika Latin. Histoplasma banyak terdapat pada kasus defisiensi imun berat di lingkungan endemis Histoplasma yaitu daerah tropis dan subtropis. Pada mucormycoses, diabetes mellitus terutama dengan ketoasidosis diabetik adalah penyakit yang mendasari yang paling utama. Jamur mucor dapat berkolonisasi pada mukosa nasofaring dan sinus paranasalis pada inang defisiensi imun.6 2.

Gejala klinis dan tanda infeksi jamur sistemik Jamur terutama jamur penyebab infeksi sistemik terbanyak, dapat menginvasi semua organ. Gejala klinis spesifik yang terjadi tergantung pada organ yang terkena. Bila Candida spp. menyerang mukosa mulut maka tampilan klinisnya adalah candidosis oral. Infeksi candida yang berat terjadi pada kasus defisiensi imun dan perubahan flora normal akibat antibiotika. Candidemia termasuk penyebab tersering sepsis infeksi rumah sakit setelah kuman gram positif dan negatif pada anak dengan kanker; terutama kasus dengan netropenia ANC < 100 per mm3.4 Faktor risiko lain adalah pemakaian obat-obatan yang mempengaruhi respons imun dalam jangka panjang seperti kortikosteroid dan juga lekopenia lama. Pajanan terhadap jamur di lingkungan sangat tergantung pada kondisi imunologi mukosa (innate atau adaptive) saluran nafas; terutama dalam hal kemampuan clearance spora tersebut. Sistem pertahanan pertama melawan spora fungi adalah mucociliary clearance, spora yang tertinggal akan dieliminasi oleh monosit dan makrofag. Ketidakmampuan sistem tersebut di atas membuat jamur menjadi invasif dengan gejala utama adalah gejala saluran nafas seperti pnemoni. Jamur yang menyebabkan fungemia terpenting adalah Candida spp, secara teoritis jamur lain juga dapat menyebabkan fungemia dengan gejala klinis utama yaitu demam dan atau menggigil yang terjadi pada pasien dengan penyakit mendasar sebelumnya dan tidak membaik dengan tatalaksana antibiotika sesuai dengan asal atau jenis kulturnya. Keadaan umum pasien akan memburuk dengan cepat terutama pada neonatus. Gambaran darah tepi tidak khas pada fungemia atau dalam hal ini adalah candidemia, tetapi darah tepi yang menunjukkan lekopenia berat dengan ANC sangat rendah < 100 /cmm menunjukkan risiko tinggi candidemia. Netrofil adalah lekosit paling potensial untuk membunuh candida dan mampu mendesak candida dari bentuk komensal (yeast) menjadi bentuk patologis (hifa/pseudohifa). Sehingga bila dalam sediaan darah tepi atau urine, feses, dan cairan tubuh lain menunjukkan adanya yeast like fungi maka artinya terdapat candida dalam bentuk komensal atau kolonisasi di organ asal cairan tubuh tersebut.7 Dalam


35

menanggapi hasil seperti ini kita perlu mewaspadai adanya kolonisasi candida di area tersebut. Defisiensi imun merupakan salah satu faktor risiko yang sangat penting untuk terjadinya infeksi jamur, faktor risiko penting lain yang dapat membuat jamur menjadi invasif yaitu rusaknya barrier kulit atau mukosa dan perubahan sistem imun lokal (imunologi mukosa usus) yang terjadi akibat kemoterapi, radiasi, alat medis invasif, pembedahan, dan pemakaian antibiotika baik lokal maupun sistemik yang berlebihan (tidak sesuai indikasi).8 3.

Antifungi Banyak jamur penyebab mikosis sistemik, tetapi dalam makalah ini akan dibahas 2 yang terpenting dan tersering timbul yaitu candida dan aspergillus. Pada umumnya 1 antifungi dapat bersifat fungisida atau fungistatik terhadap lebih dari 1 jenis jamur. Antifungi yang ideal adalah antifungi yang memiliki aktivitas fungisidal poten, penetrasi cairan dan jaringan tubuh yang baik, dapat diberikan topikal, oral dan parenteral, memiliki sinergi dengan obat lain yang baik, tidak ada resistensi, dan efek samping minimal.9 Penggunaan antifungi sistemik harus berdasarkan kecurigaan infeksi jamur invasif yang benar karena antifungi memiliki efek samping yang sering justru berbahaya, disamping risiko resistensi jamur terhadap antifungi. Penggunaan antifungi pada anak dan neonatus dapat dilihat pada tabel 13.

Antifungi Amphotericin B

Tabel 13. Penggunaan Antifungi Pada Anak dan Neonatus10 Penggunaan Dosis pada Efek samping Indikasi pediatrik 0.25 mg/kgBB Antifungi Demam, Kandidosis (dosis awal)  spektrum luas menggigil, invasif, mucor, 0.5–1.5 mg/ terapi spastisitas  Aspergillosis empiris curiga terkait dg kgBB IV jamur invasif proses selama pada kasus pemberian. febrile netropenia Nefrotoksik (bentuk liposomal lebih tidak nefrotoksik)

Penetrasi jaringan Serum neonatus 50%

Humor aqueus 25% CSF 3% Bentuk amphotericin B liposomal memiliki penetrasi lebih tinggi


36

Fluconazole (oral dan parenteral)

PO: 6 mg/kgBB/ kali  3 mg/kgBB/hari (kandidosis oral & esofageal)

Kandidosis dan meningitis cryptococcus

6–12 mg/kg BB/ hari (kandidemia dan invasif)

Profilaksis pada pasien HSCT dan neonatus

Invasif kandidosis

50 – 94% dalam serum

Meningitis cryptococcus

Neonatus 85% dalam serum

Nyeri perut

Aspergilosis

Vomit

Candidosis oroesofageal

Jaringan dan sekresi di bronkus lebih tinggi daripada dalam plasma (plasma level < 10%)

Hepatotoksik

6 mg/kgBB/hari (meningitis cryptococcus) IV: 3 – 6 mg/kg BB single dose; sd 12 mg /kg BB/hari pada infeksi serius Itraconazole

PO;IV : 5 – 10mg/kg/hari 2x sehari

Sering digunakan untuk profilaksis terhadap candida dan aspergilus pada pasien transplantasi

Diare Blastomycosis Hepatotoksik Chronic pulmonary histoplasmosis Profilaksis transplantasi

Voriconazole

PO : 8 mg/kgBB tiap 12 jam selama 1 hari  7-12 mg/kgBB tiap 12 jam

Aspergillosis invasif

Ruam Fotofobia Mata kabur

Candidosis invasif

Hepatotoksis

PO : 200 mg 4x/hari (untuk usia > 13 tahun)

Penetrasi jaringan dan plasma sangat bagus

Candidosis esofageal Resistensi terapi antifungi pada Scedosporium, Angiospermu m, dan Fusarium. Spp

IV: 6-8 mg/kgBB tiap 12 jam untuk 1 hari  7 mg/kgBB tiap 12 jam

Posaconazole

Aspergilosis invasif

Profilaksis transplantasi, sangat jarang digunakan pada pediatrik

Hepatotoksis Gangguan gastrointestinal Nyeri kepala

Resistensi antifungi terhadap aspergilosis, fusariosis, zygomycosis

Penetrasi jaringan sangat baik

Penetrasi ke CSF rendah tetapi cukup memberikan efek terapetik


37

Ravuconazole

Sedang dalam penelitian

Caspofungin

IV : 70 mg/m2 loading dose  50 mg/m2 sekali sehari

Candidosis invasif dan empiris pada febrile netropenia

Hepatotoksik Demam

Invasif candidosis, candidemia

Penetrasi jaringan baik

Nyeri kepala Ruam Gejala gastrointestinal

Aspergilosis invasif yang resisten terhadap azole

Anemia Empiris untuk febrile netropenia Micafungin

Antidulafungin

IV : 4–12 mg/ kgBB sehari sekali

Profilaksis candida pada pasien HSCT

Vomit

IV : 0,75–1,5 mg/kgBB/dosis

Kandidosis esofageal

Flebitis

Rendah

Hepatoksik

Demam Nyeri kepala Mual Vomit Ruam PO : 50–150 mg/ kgBB dalam 4 dosis

Flucytosine

Terapi kombinasi dengan amphotericin B untuk candidosis dan cryptococcosis

Intoleransi gastrointestinal

60-100% dalam serum

Supresi sumsum tulang

Penetrasi bagus ke humor aqueus, sendi,bronkus, peritoneum, otak, kandung empedu, dan tulang

Sumber: UD Allen; Canadian Paediatric Society Infectious Diseases and Immunization Committee. Paediatr Child Health.2010;15:603-810

Secara spesifik pengobatan infeksi jamur disebutkan di bawah ini : a. Histoplasmosis Itrakonazol merupakan obat terpilih bagi infeksi histoplasmosis ringan dan sedang, dan amfoterisin B bagi infeksi berat. Flukonazol kurang aktif dan perlu dipertimbangkan penggunaan sebagai lini kedua. Ketokonazol dapat menjadi obat lini kedua karena toksisitasnya yang tinggi daripada itrakonazol.


38

Histoplasmosis pulmoner asimtomatis tidak memerlukan pengobatan khusus. Tetapi bila gejala muncul dapat diberikan itrakonazol 200 mg per hari selama 6-12 minggu. Pada keadaan outbreak atau pada kondisi imunokompromis harus diberikan terapi. Terapi awal diberikan amfoterisin B 0.7-1 mg/kg perhari diikuti itrakonazol oral. Terapi antifungal perlu diberikan bagi histoplasmosis pulmoner kronik. Itrakonazol 200 mg satu atau dua kali sehari untuk 12-24 bulan. Itrakonazol 6-12 bulan direkomendasikan terhadap pasien mediastinitis granulomatus simtomatis. Bila nodus menyebabkan obstruksi pembedahan diindikasikan. Semua pasien histoplasmosis diseminata simtomatik perlu mendapatkan terapi antifungal. Pasien dengan infeksi simtomatik ringan-sedang diseminata akut dan histoplasmosis diseminata progresif kronik dapat diberikan itrakonazol 200 mg dua kali sehari. Terapi adekuat bila diberikan 12 bulan. Pasien AIDS perlu terus mendapat terapi itrakonazol 200 mg per hari setelah sebelumnya

mendapat

itrakonazol

dua

kali

sehari

selama

12

minggu.

Pasien

imunokompromis dengan infeksi sedang hingga berat harus diberi amfoterisin B 0.7- 1 mg/kg per hari. Kebanyakan pasien dapat diterskan oral itrakonazol begitu telah membaik. b. Koksidiodomikosis Koksidioidomikosis pulmonalis primer biasanya akan sembuh spontan. Amfoterisin B intravena selama beberapa minggu diberikan bila pasien memperlihatkan kecenderungan ke arah berat atau infeksi primer yang berlarut-larut, dengan harapan mencegah terjadinya penyakit pulmonalis kronik atau diseminata. Pasien koksidioidomikosis diseminata yang berat atau yang berjalan progesif dengan cepat harus segera dimulai pengobatannya dengan penyuntikan amfoterisin B intravena yang dosisnya 0,5 hingga 0,7 mg/kg BB per hari. Pasien yang keadaannya membaik setelah penyuntikan amfoterisin B atau memperlihatkan infeksi diseminata yang tidak aktif dapat dilanjutkan ketokonazol, 400 hingga 800 mg/hari, atau itrakonazol, 200 hingga 400 mg/hari. Preparat oral ini berguna untuk tindakan supresi infeksi jangka panjang dan harus dilanjutkan selama beberapa tahun. Untuk pasien meningitis koksidiodes, pengcbatan biasanya dapat dimulai dengan flukonazol 400mg per hari tetapi pasien tersebut mungkin pula memerlukan pemberian amfoterisin B intratekal. Hidrosefalus merupakan komplikasi yang sering ditemukan pada meningitis yang tidak terkontrol. Tindakan debridemen lesi tulang atau drainase abses dapat membantu. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

39

Reseksi lesi pulmoner yang progesif kronik merupakan tindakan pelengkap kemoterapi kalau infeksi hanya terbatas pada paru dan pada satu lobus. Kavitas berdinding tipis yang tunggal cenderung menutup spontan dan biasanya tidak direseksi. c. Kandidiasis Kandidiasis oral dan kandidiasis mukokutan dapat diobati dengan nistatin topikal, gentian violet, ketokonazol, maupun flukonazol. Terapi kandidiasis kulit pada daerah yang mengalami maserasi, memperlihatkan respons terhadap upaya untuk mengurangi kelembaban kulit dan iritasi dengan pemakaian preparat antifungal yang dioleskan secara topikal dalam bahan dasar nonoklusif. Serbuk nistatin atau krim yang mengandung preparat siklopiroks atau azol cukup berkasiat. Klotrimazol, mikonazol, ekonazol, ketonazol, sulkonazol, dan oksikonazol tersedia dalam bentuk krem atau lotion. Vulvovaginitis Candida memberikan respons yang lebih baik terhadap golongan azol daripada terhadap preparat supositoria nistatin. Di antara formula vaginal klotrimazol, mikazol, tikonazol, butakonazol, dam terkonazol hanya terdapat sedikit perbedaan pada khasiatnya. Pengobatan sistemik terhadap vulvovaginitis Candida dengan merggunakan ketokonazol atau flukonazol lebih mudah dilakukan daripada pengobatan topikal, tetapi potensi preparat tersebut untuk menimbulkan efek merugikan yang lebih besar. Preparat troches klotrimazol yang dapat diberikan lima kali sehari lebih efektif untuk mengatasi kandidiasis oral dan esophagus dibandingkan suspensi nistatin. Ketokonazol dengan dosis 200 hingga 400 mg per hari juga berkhasiat untuk esofagitis Candida tapi banyak pasien yang kurang dapat menyerap obat tersebut dengan baik karena mendapatkan preparat antagonis reseptor H-2 atau karena menderita penyakit AIDS. Pada pasien penyakit AIDS, flukonazol dengan dosis 100 hingga 200 mg per hari merupakan preparat yang paling efektif untuk mengatasi kandidiasis oral dan esofagus. Kalau gejala esofagus yang terjadi sangat menonjol atau pada kandidiasis sistemik, pemberian amfoterisin B intravena dengan dosis 0,3 mg/kg BB per hari selama 5 hingga 10 hari dapat bermanfaat. Kandidiasis kandung kemih akan memperlihatkan respons terhadap tindakan irigasi dengan larutan amfoterisin B, 50 g/mL, selama 5 hari. Jika tidak ada kateter kandung kemih, preparat oral flukonazol dapat digunakan untuk mengendalikan kandiduria. Ketokozanol dengan dosis dewasa 200 mg per hari kemungkinan merupakan obat pilihan untuk kandidiasis mukokutaneus yang kronik. Amfoterisin B intravena merupakan obat pilihan pada kandidiasis diseminata, dosis 0,4 hingga 0,5 mg/kg BB per hari. Candida yang KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

40

diisolasi dari pemeriksaan kultur darah yang diambil dengan benar harus dianggap signifikan; hasil positif-palsu yang sejati jarang terdapat. Semua pasien dengan Candida yang dikultur dari darah perifer harus mendapatkan amfoterisi B intravena untuk mengatasi infeksi yang akut dan mencegah sekuele lanjut. Pada pasien tanpa neutropenia, endokarditis, atau fokus infeksi yang dalam lainnya, pengobatan selama 2 minggu sering sudah memadai. Pemeriksaan funduskopi lewat pupil yang dilatasi sangat bermanfaat untuk mendeteksi endoptalmitis sebelum kehilangan penglihatan permanen terjadi. Kesulitan Bering didapatkan terutama dalam menentukan diagnosis awal dari kandidiasis sistemik karena gejala klinis kurang spesifik, biakan sering negatif. Penelitian terhadap resipien cangkok sumsum tulang, terapi profilaksis setiap hari dengan flukonazol, 400mg, akan menurunkan jumlah kasus kandidiasis profundus. Flukonazol juga dapat digunakan untuk melengkapi pengobatan kandidiasis diseminata kronik, terutama bila amfoterisin B diberikan sampai pasien tidak lagi memperlihatkan neutropenia.

3.5

Penggunaan Antivirus Bidang terapi antivirus (baik dari segi jumlah obat antivirus maupun pemahaman kita

tentang penggunaannya secara optimal) telah tertinggal di belakang terapi antibakteri, namun kemajuan signifikan telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir dengan ditemukannya obat baru untuk beberapa infeksi virus. Pengembangan obat antiviral menghadapi beberapa tantangan. Virus mereplikasi diri secara intraseluler dan sering menggunakan enzim, makromolekul, dan organel sel inang untuk mensintesis partikel virus. Oleh karena itu, komponen antivirus yang baik harus dapat membedakan antara sel inang dan viral dengan tingkat spesifisitas tinggi; agen tanpa selektivitas tersebut cenderung terlalu toksik dalam penggunaan klinis. Kemajuan yang signifikan juga telah terjadi dalam pengembangan pemeriksaan penunjang untuk membantu dokter dalam penggunaan yang tepat dari obat antivirus. Tes fenotip dan genotip untuk melihat resistensi terhadap obat antivirus telah lebih banyak tersedia, dan korelasi dari hasillaboratoriumdengan kondisi klinis menjadi lebih baik. Telah dikembangkan juga metode yang memiliki sensitivitas dan spesifisitas tinggi yang dapat mengukur konsentrasi virus dalam darah (viral load) dan secara langsung dapat menilai efek antivirus dari regimen obat yang diberikan pada host. Pengukuran viral load telah berguna KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

41

dalam mengenali risiko progresivitas penyakit pada pasien dengan infeksi virus dan dalam identifikasi pasien yang mana yang paling bermanfaat untuk diberikan pengobatan antivirus. Seperti halnya uji laboratorium in vitro, hasilnya sangat tergantung pada danmungkin bervariasi bergantung dari teknik laboratorium yang digunakan. Informasi mengenai farmakodinamik obat antivirus,dan khususnya hubungan efek konsentrasi terhadap efikasi obat, tampaknya lambat tetapi juga mulai berkembang. Namun, tes untuk mengukur konsentrasi obat antivirus, terutama obat yang aktifdalam sel, masih terbatas digunakan dalam penelitian dan tidak banyaktersedia secara umum. Sehingga, pedoman untuk penyesuaiandosis obat antivirus untuk memaksimalkan aktivitas antivirus dan serta meminimalkantoksisitas masih terbatas. Akibatnya, penggunaan klinis obat antiviral harus didampingi oleh kewaspadaan terhadap efek samping yang tak terduga. Seperti pada infeksi lain, tentu saja infeksi virus dipengaruhi oleh interaksi antara patogen dan kompleks imun host. Ada tidaknya imunitas sebelumnya, kemampuan untuk melakukan respon imun humoral dan/atau selular,sertastimulasi kekebalan innate merupakan penentu penting dari gambaran klinis infeksi viral. Keadaan status imun hostjuga harus dipertimbangkan dalam pemberian dan evaluasiobat antivirus. Seperti halnya terapi infeksi yang lain, penggunaan antivirus yang optimal memerlukan diagnosis yang spesifik dan waktu yang tepat. Untuk beberapa infeksi virus,seperti herpes zoster, manifestasi klinis saja dapat dijadikan sebagai dasar diagnosis. Sedangkan untuk infeksi virus yang lain, seperti influenza A, informasi epidemiologi (misalnya,dokumentasi dari penyebaran wabah influenza) dapatdigunakan untuk membuat diagnosis dugaan dengan tingkat akurasi tinggi.Namun, untuk sebagian besar infeksi virus yang lain, termasuk herpessimpleks ensefalitis, infeksi cytomegalovirus selain retinitis,dan infeksi enterovirus, diagnosis berdasarkan gejala klinis saja tidak bisadilakukan. Untuk infeksi demikian, teknik diagnosis virus secara cepatmenjadi sangat penting. Kemajuan memilikijuga telah terjadi dalam beberapa tahun terakhir dalam pengembangan tes serupa, yangsekarang telah banyak tersedia untuk sejumlah infeksi virus. Diluar kompleksitas ini, efikasi dari sejumlah antivirus telah terbukti dalam berbagai penelitian. Beberapa terapi yang dibahas berikutnya antara lain :


42

a. Avian Influenza Prinsip penatalaksanaan avian influenza adalah : istirahat, peningkatan daya tahan tubuh, pengobatan antiviral, pengobatan antibiotik, perawatan respirasi, anti inflamasi, imunomodulators. Mengenai antiviral maka antiviral sebaiknya diberikan pada awal infeksi yakni pada 48 jam pertama. Adapun pilihan obat: 1. Penghambat M2 yaitu Amantadin (symadine) dan Rimantidin (flu-madine) dengan dosis 2x/hari 100 mg atau 5 mg/kgBB selama 3-5 hari 2. Penghambatan neuramidase (WHO) Zanamivir(relenza) dan Oseltamivir (tami-flu) dengan dosis 2 x 75 mg selama 1 minggu Departemen Kesehatan RI dalam pedomannya memberikan petunjuk sebagai berikut : 

Pada kasus suspek flu burung diberikan Oseltamivir2 x 75mg 5 hari, simptomatik dan antibiotikjika adaindikasi.



Pada kasus probable flu burung diberikan Oseltamivir2 x 75 mg selama 5 hari, antibiotik spektrum luas yang mencakup kuman tipik dan atipikal, dan steroid jika perlu seperti pada kasus pneumonia berat, ARDS. Respiratory Care di ICU sesuai indikasi.



Sebagai profilaksis, bagi mereka yang berisiko tinggi, digunakan oseltamivir dengan dosis 75 mg sekali sehari selama lebih dari 7 hari (hingga 6 minggu).

b. Influenza Pasien dapat diobati secara simtomatik. Obat oseltamivir 2 x 75 mg perhari selama 5 hari akan memperpendek masa sakit dan mengurangi keperluan antimikroba untuk infeksi sekunder. Zanamivir dapat diberikan lokal secara inhalasi, makin cepat obat diberikan makin baik. Untuk kasus dengan komplikasi yang sebelumnya mungkin menderita bronkitis kronik, gangguan jantung atau penyakit ginjal dapat diberikan antibiotik. Pasien dengan bronkopneumonia sekunder memerlukan oksigen. Pneumonia stafilokokus sekunder harus diatasi dengan antibiotik yang tahan betalaktamase dan kortikosteroid dalam dosis tinggi. Kematian karena flu burung yang menjangkiti manusia 60% di China dan mencapai 80% di Indonesia dan penyebabnya mirip dengan multiple organ failure yang akut. Sifat virus ini dapat berintegrasi di beberapa jaringan tubuh tanpa dapat dideteksi kecuali pada KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

43

paru. Kematian karena terjangkit flu babi rendah terutama meliputi mereka dengan penyakit paru atau jantung kronik atau usia yang rentan seperti anak dan lansia. 3. Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS) Untuk penanggulangan dan penatalaksanaan SARS, Departemen Kesehatan RI mengeluarkan pedoman sebagai berikut :

I.

Suspek SARS a. Observasi 2 x 24 jam, perhatikan: 

Keadaan umum



Kesadaran



Tanda vital (tekanan darah, nadi, frekuensi napas, suhu)

b. Terapi suportif c. Antibiotik: amoksilin atau amoksilin + anti betalaktamase II.

Probable SARS A. Ringan/ sedang a. Terapi suportif b. Antibiotik  Golongan beta lactam + anti betalactamase (intravena) ditambah macrolide generasi baru secara oral ATAU  Cephalosporin generasi ke-2 atau ke 3 (intravena), ditambah macrolide generasi baru ATAU  Fluoroquinolone respirasi (intravena): Moxifloxacin, Levofloxacin, Gatifloxacin B. Berat a. Terapi suportif b. Antibiotik i. Tidak ada faktor risiko infeksi pseudomonas: 

Cephalosporin generasi ke-3 (intravena) non pseudomonas ditambah makrolid generasi baru


44

ATAU 

fluoroquinolone respirasi

ii. Ada faktor risiko infeksi pseudomonas : 

cephalosporin anti pseudomonas (Ceftazidime, Cefoperazone, Cefepime)/ Carbapenem (intravena) ditambah fluoroquinolone anti pseudomonas (Ciprofloxacin)/aminoglycoside ditambah macrolide generasi baru

c. Kortikosteroid. Hydrocortison (intravena) 4 mg/kgBB tiap 8 jam, tapering atau methylprednisolone (intravena) 240 - 320 mg tiap hari d. Ribavirin 1,2 gr oral tiap 8 jam atau 8 mg/kgBB intravena tiap 8 jam Keterangan : Kriteria pneumonia berat salah satu diantara ini: 

Frekuensi napas > 30 kali/menit



PaO2/ Fi02.< 250 mmHg



Foto toraks paru kelainan bilateral



Foto toraks paru m'el]batkan Iebih dari dua lobUs



Tekanan sistolik < 90 mmHg



Tekanan diastolik < 60 mmHg

Risiko infeksi pseudomonas: 

Bronkiektasis



Pengobatankortikosteroid lebih dari 10 mg/hari



Pengobatan antibiotik spektrum luas lebih dari 7hari pada bulan terakhir



Gizi kurang

4. Herpes Simpleks Sebelum diberikan antivirus, hal yang pokok dilakukan oleh penderita adalah kebersihan perorangan, terutama kebersihan daerah yang terinfeksi dengan mencuci memakai air sabun dan air, yang kemudian dikeringkan mengingat bahwa kelembaban akan memperburuk keadaan, memperlambat penyembuhan dan memudahkan terjadinya infeksi bakteri. Obat topikal acyclovir dapat dioleskan pada lesi. Obat antiviral jarang diperlukan pada infeksi primer, tetapi dapat diberikan penderita reaktivasi. Pada umumnya dapat KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

45

digunakan asiklovir, tetapi dapat juga diberikan famsiklovir dan valasiklovir. Beberapa antivirus yang tersedia untuk digunakan topikal pada infeksi mata HSV: idoxuridine, trifluorothymidine, vidarabine topikal, dan sidofovir. Untuk HSV ensefalitis dan herpes neonatus, asiklovir intravena adalah pengobatan pilihan. Tujuan pemberian asiklovir adalah mencegah dan mengobati infeksi, menyembuhkan gejala seperti eritema, vesikel yang berisi cairan, ulkus atau bekas ulkus, dengan cara menghambat polimerase DNA. Asiklovir merupakan obat yang paling banyak digunakan pada infeksi HSV-1 dan HSV-2, yang tersedia dalam bentuk intravena, oral, dan topikal. Famsiklovir, merupakan obat yang juga secara klinis mengobati HSV-1 dan H SV2.VaIasiklovir, merupakan valyl ester dari asiklovir yang memiliki bioavailabilitas lebih besar dibandingkan asiklovir. Gansiklovir sebenarnya memiliki aktivitas baik pada infeksi HSV-1 dan I-iSV-2, tetapi toksisitasnya lebih banyak dibandingkan dengan asiklovir, famsiklovir, dan valasiklovir. Tiga senyawa yang direkomendasikan adalah asiklovir, valasiklovir, dan famsiklovir telah terbukti efektif dalam memperpendek durasi gejala dan lesi mukokutan infeksi HSV-1 dan juga infeksi penderita dengan imunokompromais dan imunokompeten. Formulasi intravena dan oral mencegah reaktivasi HSV pada pasien imunokompromais seropositif selama kemoterapi induksi atau pada periode segera setelah sumsum tulang atau transplantasi organ padat. Asiklovir intravena (30 mg/kg perhari, diberikan sebagai infus 10-mg/kg lebih dari 1 jam dalam 8-jam interval) efektif dalam mengurangi tingkat kematian dan morbiditas HSV1 ensefalitis. Inisiasi awal terapi merupakan faktor penting dalam hasil. Efek samping utama yang terkait dengan asiklovir intravena adalah insufisiensi ginjal, sebagai akibat kristalisasi senyawa dalam parenkim ginjal. Reaksi yang merugikan ini dapat dihindari jika obat diberikan perlahan-lahan selama 1 jam. Dosis pemberian infeksi HSV-1 (60 mg / kg BB perhari dalam 5 dosis terbagi), tetapi dapat pula diberikan 200 mg (400 mg pada pasien yang memiliki respons imun imunokompromais) 5 kali selama 5 hari. Secara lengkap dapat dilihat pada tabel berikut :


46

Table 14. Terapi Herpes Simplex Virus penyebab

Rekomendasi

Dewasa

Herpes simplex virus non genital

Asiklovir

200 mg

Herpes labialis

Asiklovir

5% topikal

Keratitis HSV

Asiklovir

3% zalf

Herpes simplex encephalitis

Herpes simplex genetalia (awal)

Herpes simplex genetalia (rekuren episode) Herpes simplex genetalia (mencegah rekurensi)

Interval tiap 5 jam (5x/hari) tiap 5 jam (5x/hari) tiap 5 jam (5x/hari)

Lama pemberian 5-10 hari 5 hari 14 hari

Asiklovir

i.v: 5-10 mg/kgbb

8 jam

7-21 hari

1.Asiklovir

p.o : 200 mg

tiap 5 jam (5x/hari)

5-10 hari

p.o : 500 mg

12 jam

5-10 hari

p.o : 125 mg p.o : 200 mg p.o : 400 mg p.o : 500 mg p.o : 250 mg

12 jam 8 jam 12 jam 12-24 jam 12 jam

5 hari > 6 bulan > 6 bulan > 6 bulan > 6 bulan

2. Valasiklovir seperti HSV genital awal atau Famsiklovir Asiklovir Asiklovir Valasiklovir Famsiklovir

Keterangan

mungkin jangka panjang jika diperlukan bila ensefalitis rekuren

5. Varicella Zoster Virus Manajemen varicella zoster/cacar air pada orang dengan status immunologi yang normal lebih cenderung kepada pencegahan komplikasi yang dapat dihindari. Kebersihan yang baik termasuk mandi setiap hari dan berrendam. Infeksi bakteri sekunder dari kulit dapat dihindari dengan perawatan kulit yang baik, terutama dengan memotong kuku. Pruritus dapat dikurangi dengan dressing topikal atau pemberian obat anti gatal. Mandi dengan air hangat dan kompres basah lebih baik dari lotion pengering untuk menghilangkan gatal. Pemberian aspirin untuk anak-anak dengan cacar air harus dihindari karena hubungan antara derivat aspirin dengan terjadinya sindrom Reye. Acyclovir (800 mg peroral 5 kali sehari), valacyclovir (1 gram 3 kali sehari), atau famciclovir (250 mg 3 kali sehari) selama 5-7 hari direkomendasikan untuk remaja dan orang dewasa dengan cacar dalam onset ≤24 jam. (Valasiklovir terlisensi untuk digunakan pada anak-anak dan remaja. Famsiklovir dianjurkan tetapi tidak terlisensi untuk digunakan pada varicella). Demikian juga, terapi asiklovir


47

mungkin bermanfaat untuk anak <12 tahun jika diberikan di awal penyakit (<24 jam) dengan dosis 20 mg/kg setiap 6 jam. Aluminium asetat diberikan dengandikompres untuk pengelolaan herpes zoster dapat digunakan untuk mendinginkan dan membersihkan. Pasien dengan herpes zoster berrespon baik dengan terapi antiviral oral, yang dibuktikan dengan penyembuhan yang cepat dari lesi dan resolusi nyeri terkait zoster dengan penggunaan acyclovir, valacyclovir, atau famciclovir. Acyclovir diberikan dengan dosis 800 mg lima kali sehari selama 7-10 hari. Namun, valacyclovir dan famciclovir unggul dalam hal farmakokinetik dan farmakodinamik dan harus digunakan secara istimewa. Famsiklovir, prodrug dari penciclovir, setidaknya sama efektifnya dengan asiklovir dan mungkin lebih; dosisnya adalah 500 mg peroral tiga kali sehari selama 7 hari. Valacyclovir, prodrug dari asiklovir, mempercepat penyembuhan dan resolusi nyeri zoster lebih cepat daripada asiklovir. Dosisnya adalah 1 gram per oral tiga kali sehari selama 5-7 hari. Dibandingkan dengan asiklovir, baik famsiklovir dan valasiklovir menawarkan keuntungan dari pemberiannya yang lebih jarang. Dalam pasien dengan immunocompromised berat (misalnya, resipien transplantasi, pasien dengan keganasan Iymphoproliferative), baik cacar air dan herpes zoster (termasuk penyakit menular lain) harus diterapi, setidaknya di awal, dengan acyclovir IV, yang dapat mengurangi terjadinya komplikasi visceral namun tidak berpengaruh pada penyembuhan lesi kulit ataupunnyeri. Dosisnya adalah 10 mg/kg setiap 8 jam selama 7 hari. Untuk pasien immunocompromised yang berisiko rendah, terapi oral dengan valacyclovir atau famciclovir tampaknya menguntungkan. Jika memungkinkan, hendaknya pengobatan imunosupresif diturunkan bila diberikan bersamaan dengan administrasi asiklovir IV. Pasien dengan varicella pneumonia sering membutuhkan penggunaan ventilator. Pasien dengan zoster oftalmikus harus dirujuk segera ke dokter mata. Terapi untuk kondisi ini terdiri dari administrasi analgesik untuk nyeri berat dan penggunaan atropin. Acyclovir, valacyclovir, dan famciclovir dapat mempercepat penyembuhan. Keputusan tentang penggunaan glukokortikoid harus dilakukan oleh dokter mata. Pengelolaan neuritis akut dan/atau postherpetic neuralgia dapat menjadi sangat sulit. Selain penggunaan analgesik mulai dari non narkotiksampaigolongan narkotik, obat seperti gabapentin, pregabalin, amitriptylinehidroklorida, lidocaine (patch), dan fluphenazine hidroklorida dilaporkan bermanfaat untuk menghilangkan rasa sakit. Dalam satu studi, terapi glukokortikoid yang diberikan pada awal penyakit dari herpes zoster lokal secara KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

48

signifikanmempercepat perbaikan kualitas hidupmisalnya kembali ke aktivitas biasa dan penghentian obat analgesik. Dosis prednisone secara oral adalah 60 mg perhari pada hari 1 -7, 30 mg perhari pada hari 8-14, dan 15 mg perhari pada hari 15-21. Regimen ini hanya cocok untuk orang tua yang relatif sehat yang datang dengan nyeri sedang atau berat. Pasien dengan osteoporosis, diabetes mellitus, atau hipertensi bukan merupakan kandidat yang tepat. Glukokortikoid tidak boleh digunakan tanpa terapi antivirus secara bersamaan. 6. Cytomegalovirus Gansiklovir merupakan turunan guanosin yang memiliki jauh lebih banyak aktivitas terhadap CMV dibandingkan asiklovir yang merupakan pendahulunya. Setelah konversi intraseluler oleh phosphotransferase virus yang dikodekan oleh gen CMV UL97, gansiklovir trifosfat adalah inhibitor selektif DNA polimerase CMV. Beberapa studi klinis telah menunjukkan tingkat respons 70-90% pada pasien dengan AIDS yang diberikan gansiklovir untuk pengobatan CMV retinitis atau kolitis. Pada infeksi berat (misalnya CMV pneumonia pada resipien transplantasi sel induk hematopoietik), gansiklovir sering dikombinasikan dengan CMV immunoglobulin. Profilaksis gansiklovir mungkin berguna pada resipien transplantasi sel stem hematopoietik atau transplantasi organ berrisiko tinggi (misalnya mereka yang CMV-seropositif sebelum transplantasi). Pada banyak pasien dengan AIDS, jumlah sel T CD4+ yang masih rendah dan penyakit CMV, kekambuhan klinis dan virologis terjadi segera setelah pengobatan dengan gansiklovir dihentikan. Oleh karena itu, regimen perawatan yang berkepanjangan direkomendasikan untuk pasien tersebut. Resistensi terhadap gansiklovir lebih sering terjadi pada pasien yang diobati selama > 3 bulan dan biasanya berhubungan dengan mutasi pada gen CMV UL97 (atau yang jarang, gen UL54). Valgansiklovir adalah obat prodrug bioavailable oral yang cepat dimetabolisme menjadi gansiklovir di saluran cerna dan hati. Sekitar 60-70% dari dosis oral valgansiklovir diserap. Valgansiklovir dosis oral 900 mg menghasilkan kadar gansiklovir dalam darah setara dengan yang diperoleh dari gansiklovir IV dosis 5 mg/kg. Valgansiklovir tampak sama efektifnya dengan gansiklovir IV baik untuk terapi induksi maupunmaintenance CMV, serta memberikan kemudahan karena diberikan secara oral. Selain itu, profil efek samping dan tingkat resistensi untuk kedua obat serupa. Terapi gansiklovir atau valgansiklovir untuk penyakit CMV terdiri dari fase induksi 14 sampai 21 hari (5 mg/kg IV dua kali sehari untuk gansiklovir atau 900 mg PO dua kali sehari untuk valganciclovir), kadang-kadang diikuti dengan terapi pemeliharaan/maintenance KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

49

(misalnya valgansiklovir 900 mg perhari). Neutropenia terjadipada sekitar seperempat dari pasien yang diobati tetapi dapat diperbaiki dengangranulocyte colony-stimulating factoratau granulocyte-macrophage colony-stimulating factor. Keputusan untuk menggunakan terapi pemeliharaan harus tergantung pada tingkat immunocompromise secara keseluruhan serta risiko kekambuhan penyakit. Penghentian terapi pemeliharaan harus dipertimbangkan pada pasien dengan AIDS yang, saat menerima terapi antiretroviral, memiliki peningkatan jumlah sel T CD4 + > 100 / uL secara berkelanjutan(3 sampai 6 bulan). Untuk pengobatan CMV retinitis, gansiklovir dapat juga diberikan melalui pelletlepas lambatyang ditanam di dalam mata. Meskipun perangkat intraokular ini memberikan perlindungan lokal yang baik, penyakit mata kontralateral dan penyakit yang telah menyebar luas tidak terpengaruh, dan ablasi retina di awal mungkin terjadi. Kombinasi terapi intraokular dan sistemik mungkin lebih baik daripada implan intraokular saja. Foscarnet (natrium phosphonoformate) menghambat CMV DNA polimerase. Karena agen ini tidak membutuhkan fosforilasi untuk menjadi aktif, obat ini juga efektif terhadap sebagian besar isolat yang resisten gansiklovir. Foscarnet kurang ditoleransi daripada gansiklovir dan menyebabkan toksisitas yang cukup berat, termasuk disfungsi ginjal, hypomagnesemia, hipokalemia, hipokalsemia, ulkus genital, disuria, mual, dan paresthesia. Selain itu, pemberian foscarnet memerlukan penggunaan pompa infus serta pemantauan klinis ketat. Dengan hidrasi yang agresif dan dosis penyesuaian untuk disfungsi ginjal, toksisitas foscarnet dapat dikurangi. Penggunaan foscarnet harus dihindari ketika pemberian loading normal saline tidak dapat ditoleransi (misalnya pada cardiomyopathy). Regimen induksi yang disetujui adalah 60 mg/kg setiap jam 8 selama 2 minggu, walaupun 90 mg/kg setiap 12 jam sama efektifnya dan tidak lebih beracun. Infus pemeliharaan harus diberikan 90-120 mg/kg sekali sehari. Tidak ada preparat oral yang tersedia. Virus resisten foscarnet mungkin muncul bila terapi dilakukan dalam jangka panjang. Obat ini digunakan lebih sering setelah transplantasi sel induk hematopoietik dibandingkan dengan situasi lain karena untuk menghindari efek myelosuppressifdari ganciclovir; pada umumnya, foscarnet juga merupakan pilihan pertama untuk infeksi CMV resist n gansiklovir.


50

Sidofovir adalah analog nukleotida dengan waktu paruh intraseluler panjang yang memungkinkan pemberian IV secara intermiten. Regimen induksi dari 5 mg/kg setiap minggu selama 2 minggu diikuti oleh regimen pemeliharaan 3-5 mg/kg setiap 2 minggu. Sidofovir dapat menyebabkan nefrotoksisitas parah karena cedera sel tubulus proksimal yang sifatnya dose-dependent; Namun, efek samping ini dapat dikurangi dengan hidrasi normal salin dan probenesid. Sidofovir digunakan terutama untuk virus resisten gansiklovir.


51

BAB IV DOKUMENTASI

4.1

Penilaian Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit

4.1.1 Batasan Penilaian kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika di rumah sakit, dapat diukur secara retrospektif dan prospektif melalui data rekam medik dan rekam pemberian antibiotika (RPA).

4.1.2 Tujuan 1. Mengetahu jumlah atau konsumsi penggunaan antibiotika di rumah sakit. 2. Mengetahui dan mengevaluasi kualitas penggunaan antibiotika di rumah sakit. 3. Sebagai dasar untuk melakukan surveilans penggunaan antibiotika di rumah sakit secara sistematik dan terstandar.

4.1.3 Penilaian Kuantitas Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit 1. Kuantitas penggunaan antibiotika adalah jumlah penggunaan antibiotika di rumah sakit yang diukur secara retrospektif dan prospektif dan melalui studi validasi. 2. Studi validasi adalah studi yang dilakukan secara prospektif untuk mengetahui perbedaan antara jumlah antibiotika yang benar-benar digunakan pasien dibandingkan dengan yang tertulis di rekam medik. 3. Parameter perhitungan konsumsi antibiotika: a. Persentase pasien yang mendapat terapi antibiotika selama rawat inap di rumah sakit. b. Jumlah penggunaan antibiotika dinyatakan sebagau dosis harian ditetapkan dengan Defined Daily Doses (DDD)/100 patient days. 4. DDD adalah asumsi dosis rata-rata per hari penggunaan antibiotika untuk indikasi tertentu pada orang dewasa. Utnuk memperoleh data baku dan merekomendasikan klasifikasi penggunaan antibiotika secara Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) Classification (Gould IM, 2005).


52

Defined Daily Dose (DDD) :

Jumlah DDD = ( Jumlah Kemasan x Jumlah Tablet per Kemasan x Jumlah Gram per Tablet x 100 ) DDD Antibiotik dalam Gram Perhitungan Denominator : Jumlah Hari-Pasien = Jumlah Hari Perawatan Seluruh Pasien dalam suatu Studi

4.1.4 Penilaian Kualitas Penggunaan Antibiotika Di Rumah Sakit 1. Kualitas penggunaan antibiotika dapat dinilai dengan melihat rekam pemberian antibiotika dan rekam medik pasien. 2. Penilaian dilakukan dengan mempertimbangkan kesesuaian diagnosis (gejala klinis dan hasil laboratorium), indikasi. Regimen dosis, keamanan, dan harga. 3. Alur penilaian menggunakan kategori/klasifikasi Gyssens. 4. Kategori hasil penilaian kualitatif penggunaan antibiotika sebagai berikut (Gyssens IC, 2005): Kategori 0

= Penggunaan antibiotika tepat/bijak

Kategori I

= Penggunaan antibiotika tidak tepat waktu

Kategori IIA

= Penggunaan antibiotika tidak tepat dosis

Kategori IIB

= Penggunaan antibiotika tidak tepat interval pemberian

Kategori IIC

= Penggunaan antibiotika tidak tepat cara/rute pemberian

Kategori IIIA

= Penggunaan antibiotika terlalu lama

Kategori IIIB

= Penggunaan antibiotika terlalu singkat

Kategori IVA

= ada antibiotika lain yang lebih efektif

Kategori IVB

= ada antibiotika lain yang kurang toksisk/lebih aman

Kategori IVC

= ada antibiotika lain yang lebih murah

Kategori IVD

= ada antibiotika lain yang spektrumnya lebih sempit

Kategori V

= tidak ada indikasi penggunaan antibiotika

Kategori VI

= data rekam medik tidak lengkap dan tidak dapat dievaluasi

\


53

Gambar 5. Alur Penilaian Penggunaan Antibiotika (Gyssens Classification) (Gyssens, 2005)


54


55

KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA RSUD Dr. SAIFUL ANWAR MALANG PELAPORAN INDIKATOR MUTU PROGRAM PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA TAHUN : ....................... 1. Kualitas Penggunaan Antimikroba di RSUD Dr. Saiful Anwar (Geyssen) : No.

Lokasi/SMF

VI

V

IVa

IVb

IVc

IVd

IIIa

IIIb

IIa

IIb

IIc

I

2. Kuantitas Penggunaan Antimikroba di RSUD Dr. Saiful Anwat (DDD) : No

Nama Antimikroba

Rute

g

DDD (WHO)

Lama Inap

Numerator

DDD/100 patient-days

3. Pelaksanaan Forum Kajian Kasus Infeksi Terintegrasi : Tgl

Kajian Kasus

Pemimpin & Peserta Kajian

Kesimpulan Kajian Kasus

Ringkasan :

Mengetahui,

Malang,.................................................... Direktur

Ketua

RSUD Dr. Saiful Anwar Malang

Komite Pengendalian Resistensi Antimikroba RSUD Dr. Saiful Anwar Malang


dr. Restu Kurnia Tjahjani, M.Kes

dr. Irene Ratridewi, Sp.A(K), M.Kes.

56

4.2

Antimicrobial Stewardship Program Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan Antimicrobial Stewardship Programs merupakan suatu program yang saling

melengkapi untuk mengubah atau mengarahkan penggunaan antimikroba di fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan program untuk mengoptimalkan penggunaan antimikroba dalam rangka pengendalian resistensi. Pelaksanaan program dapat dikelompokkan menjadi dua strategi (Mc Dougal C, 2005): a. Strategi utama b. Strategi pendukung Secara garis besar dapat dilihat pada tabel berikut ini: Tabel 15. Strategi Utama Antimicrobial Stewardship Strategi

Cara Pelaksanaan

Pelaksana

Auditing secara prospektif disertai dengan umpan balik dan intervensi

1. Audit kuantitas dan kualitas penggunaan antibiotika. 2. Monitoring kuman kebal antibiotika.

Pembatasan jenis antibiotika pada formularium, diperlukan pengesahan untuk mendapatkan jenis-jenis antibiotika tertentu

Membatasi pemberian antibiotika (restriksi) dan hanya diberikan untuk indikasi yang disetujui bersama.

1. Dokter (spesialis infeksi) 2. Farmasi klinik yang telah dilatih tentan penyakit infeksi. 3. Mikrobiologi klinik Komite terapi antibiotika: personel yang memberikan persetujuan/approval (dokter spesialis infeksi, farmasi klinik)

Keuntungan 1.

2.

1.

2.

Kerugian

Perbaikan kualitas dan kuantitas penggunaan antibiotika Menghemat biaya pengobatan

-

Dapat mengkontrol penggunaan antibiotika secara langsung Dapat dijadikan pendidikan individu

1. Para penulis resep antibiotika merasa dibatasi kewenangannya 2. Diperlukan banyak waktu untuk para konsultan.


57

Tabel 16. Strategi pendukung Antimicrobial Stewardship Strategi

Cara Pelaksanaan

Pelaksana

Pelatihan dan penerapan pedoman penggunaan antibiotika dan Clinical Pathways

1. Pembentukan pedoman dan Clinical Pathways penggunaan antibiotika. 2. Pelatihan klinisi secara kelompok klinisi atau individual oleh pelatih 1. Antibiotika yang menjadi target direview tiap hari 2. Umpan balik ke penulis resep untuk memberikan rekomendasi alternatif antibiotika untuk terapi yang lebih tepat

Bantuan teknologi informasi

Penggunaan teknologi informasi untuk menerapkan strategi yang sudah dilaksanakan

Streamlining atau terapi ekskalasi

Setelah tersedia hasil pemeriksaan mikrobiologi dan test kepekaan terapi empiris antibiotika diubah menjadi: 1. lebih sensitif 2. spektrum sempit 3. lebih aman 4. lebih murah

1. Komite antibiotika membuat aturanaturan yang dimasukkan ke sistim komputer. 2. Personel yang memberikan persetujuan penggunaan antibiotika (reviewer). 3. Programmer computer Tersedia laboratorium mikrobiologi yang memadai

Mengkaji dan memberi umpan balik

Keunutngan

Kerugian

1. Komite terapi antibiotika membuat pedoman dan Clinical Pathways 2. pelatih (dokter, farmasi)

1. Dapat mengubah pola perilaku 2. Menghindari perasaan kehilangan kewenangan menulis antibiotika

Pelatihan pasif tidak efektif

1. Komite antibiotika dan terapi membuat pedoman. 2. Reviewer personel (Clinical Pharmacist)

1. Menghindari perasaan kehilangan kewenangan menulis antibiotika 2. Kesempatan untuk memberi penyuluhan secara individual 1. Data penting yang diperlukan dapat mudah diperoleh 2. Dapat membantu strategi lainnya.

Kepatuhan terhadap rekomendasi secara sukarela kecil

1. Biaya lebih murah 2. Mencegah selection pressure

Tidak semua fasilitas kesehatan tersedia laboratorium mikrobiologi

Investasi yang cukup mahal.


58

Daftar Pustaka

1. Kazemi A. An overview on the global frequency superficial/cutaneous mycoses and deep mycoses. Jundishapour J Microbiol. 2013:6:202-4. 2. Bruckner DA, Kokkinos HM. Classification of fungi. In: Feigin RD, Cherry JD, DemmlerHarrison GJ. Kaplan SL. Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases. Eds. 6th ed. 2009: 2715-7. 3. Crameri R. Blaser K. Allergy and immunity to fungal infections and colonization. Eur Respir J.2002;19:151-7. 4. Mc Cullers JA, Williams BF, Wu S, Smeltzer MP, Williams BG, Hayden RT. et al. JPIDS;2012:26-34. 5. Kousha M, Tadi R, Soubani AO. Pulmonary aspergillosis: a clinical review. Eur Respir Rev.2011;20:156-74. 6. Lortholary

O,

Denning

DW,

Dupont

B.

Endemic

mycoses:

a

treatment

update.JAC.1999;43:321-31. 7. Lionakis MS. New insight into innate immune control of systemic candidiasis. Medical mycology.2014;52:555-64. 8. Brad S. Novel insight into disseminated candidiasis: Pathogenesis research and clinicl experience converge. Plos pathogens.2008;4:e38. 9. Khan ZK, Jain P. Antifungal agents and immunomodulators in systemic mycoses. Indian J Chest Dis Allied Sci.2002;42:345-55. 10. Allen UD. Antifungal agents for the treatment of systemic fungal infections in children. Pediatr Child Health.2010;15:603-8. 11. Felton T, Troke PF, Hope WW. Tissue penetration of antifungal agents.CMR.2014;27:68-88. 12. Silva S, Negri M, Henriques M,Oliveira R, Williams DW, Azeredo J. Candida glabrata, Candida parapsilosis and Candida tropicalis: biology, epidemiology, pathogenecity and antifungal resistance. FEMS Mirobiol Rev.2012;36:288-305. 13. Rex JH, Walsh TJ, Nettleman M, Anaissie EJ, Bennet JE, Bow EJ. et al. Need for alternative trial designs and evaluation strategies for therapeutic studies of invasive mycoses. CID.2001;33:95-106. 14. Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in netropenic patients with cancer: 2010 update by the Infectious Diseases Society of America. CID.2011;52:e56-e93. 15. Eschenauer GA, Carver PL, Lin SW, Klinker KP, Chen YC, Potoski BA, et al. Fluconazole versus an echinocandin for candida glabrata fungemia: a retrospective cohort study. J Antimicrob Chemother.2013;68:922-6. KOMITE PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA (KPRA) RSUD DR SAIFUL ANWAR MALANG

59

16. Pappas PG, Kaufmann CA, Andes D, Benjamin DK, Calandra TF, Edwards JE. et al. Clinical practice guidelines for the management of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America.2009;48:503-35. 17. Estrella MC. Combinations of antifungal agents in therapy-what value are they? JAC;54:85469. 18. Bizerra FC, Ortigoza CJ, Souza AC, Breda GL, Telles FQ, Perlin DS, Colombo AL. Breaktrough candidemia due to multidrug-resistant Candida glabrata during prophylaxis with a low dose of micafungin. AAC.2014;58:2448-50.


60

PANDUAN UMUM PENGGUNAAN ANTIMIKROBA

Recommend Documents