PANDUAN PENGISIAN KUISIONER

PANDUAN PENGISIAN KUISIONER

A. TUJUAN Panduan pengisian kuisioner bertujuan untuk memberikan petunjuk pengisian kuisioner dan wawancara agar diperoleh pemahaman yang sama terhadap pengertian/definisi/konsep yang digunakan. B. PETUNJUK UMUM PENGISIAN KUISIONER 1. Tiap pertanyaan ditanyakan persis seperti kalimat yang tertera dalam kuisioner. 2. Jika responden kurang jelas atau tidak mengerti akan maksud pertanyaan yang disampaikan, pewawancara diharapkan dapat menjelaskan

maksud

dari

pertanyaan

tersebut

kepada

responden sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya. Penjelasan tambahan tidak boleh mengarahkan jawaban responden. 3. Tiap kumpulan kata yang memakai garis miring (/), dipilih salah satu kata yang tepat sesuai dengan hubungan keadaan yang dihadapi pewawancara. 4. Catatan untuk pewawancara dan kalimat lain yang ditulis dalam huruf besar (kapital) tidak perlu dibacakan untuk responden. 1 Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

5. Selalu mematuhi "pola loncat" (pola skip) yang ada atau disediakan. 6. Jika tidak ada perintah loncat, artinya dilanjutkan pada pertanyaan (baris) berikutnya atau seksi selanjutnya. 7. Mengisi jawaban pada garis tidak terputus pada tempat yang tersedia dengan huruf cetak. 8. Melingkari kode jawaban yang sesuai. 9. Bila responden menjawab jawaban lainnya, selalu ditulis dengan menuliskan jawaban yang disebutkan responden pada tempat jawaban yang disediakan.

2 Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

BASE-END LINE SURVEY PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER UNTUK IBU HAMIL FEEDING PROGRAM PADA IBU HAMIL DAN DAMPAKNYA TERHADAP STATUS GIZI IBU DAN KUALITAS ANAK No

Variabel

Kode/Rentang Variabel

Deskripsi Variabel/Pedoman

Kode: Kecamatan, Desa, responden

1.

Tanggal Wawancara

2.

Nama Responden

Isilah nama lengkap responden dengan huruf cetak. Contoh SUTINAH

3.

Nama Posyandu

Isilah nama posyandu tempat, responden tinggal / mengikuti kegiatan posyandu dengan huruf cetak

Isikan kode desa dan kecamatan dalam dua digit: Berikan kode kecamatan: Ciampea 01; Leuwiliang 02; Leuwisadeng 03. Kode untuk desa juga dimulai dengan 01. dst Isikan kode responden dengan tiga digit Isikan tanggal wawancara ke KK ini. Tuliskan: TG/BL/TH, masing-masing 2 digit. Misalnya tanggal 5 Juni 2005 ditulis 05/06/05. Tanggal 12 Nopember 2005 ditulis 12/11/05.


No

Variabel



4.

Alamat Rumah (RT/RW/Kampun g)

Isilah secara lengkap alamat responden. Contoh Rt 03/Rw 4 / No. 05, Gang Melati, kampung Bagelen

5.

Nama Puskesmas

Isilah nama puskemas tempat responden tinggal

6.

Enumerator/ Pencacah

Isilah nama orang yang melakukan survei/pendataan. Enumerator bertanggung jawab atas data yang diperoleh dari responden

7.

Nama Desa

Isilah nama desa responden tinggal

8.

Kecamatan

9.

Editor/ Entri

Isilah nama Kecamatan tempat responden tinggal dalam huruf kapital/besar Editor, bertugas melakukan entri dan edit data. Jika hasil pemeriksaaan editing dan entry data menunjukkan adanya ketidaklengkapan dan kesalahan maka editor menugaskan kepada enumerator untuk mengecek kembali kebenaran pengambilan data di lapang.

tempat


I. SOSIAL DEMOGRAFI IBU HAMIL DAN KELUARGA No

Variabel nama anggota keluarga

Kode/Rentang Variabel Isilah dengan jumlah anggota keluarga

Deskripsi Variabel/Pedoman Tuliskan semua anggota keluarga yang menjadi tanggungan keluarga tersebut (makan dari satu dapur) •

•

•

•

•

MAKAN DARI SATU DAPUR: bila penyiapan makanan untuk keluarga berasal dari dapur yang sama serta mempunyai manajemen keuangan yang sama dan tinggal dalam 1 atap. Jika dua keluarga atau lebih menyiapkan makanan secara terpisah namun dalam dapur yang sama, maka keluarga tersebut diperhitungkan sebagai rumah tangga yang berbeda (bukan satu keluarga). Anggota keluarga yang tinggal di luar namun setidaknya sehari dalam 1 bulan tinggal di rumah ini juga dihitung. Untuk Ayah, walaupun tidak tinggal minimal 1 hari dalam 1 bulan (sedang bekerja) namun secara rutin mengirim nafkah (misalnya TKI), tetap dimasukkan. Jika ayah sudah bercerai atau berada dalam diluar rumah secara permanen maka 5

Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman tidak perlu dihitung. Untuk individu atau kelompok orang yg tinggal dalam satu atap, namun terlibat hubungan usaha, maka tidak perlu dihitung (contoh: anak kost). • Pembantu yang tinggal dalam satu atap dan satu dapur yang sama tetap dimasukkan. •

Status Anggota keluarga

Jenis Kelamin

Umur

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

KK Istri Anak Orangtua Saudara Pembantu Lainnya sebutkan

1=laki-laki 2=perempuan

Jadi yang diperhitungkan di sini adalah anggota keluarga yang tinggal satu atap rumah dan satu dapur. Tuliskan posisi dalam keluarga JAWABAN TIDAK BOLEH ‘00’ ATAU TIDAK TAHU

Tuliskan jenis kelamin anggota keluarga yang namanya tertera pada kolom 2 JAWABAN TIDAK BOLEH TIDAK TAHU Tuliskan umur dalam tahun dan bulan masing-masing dua digit. Contoh umur 19 tahun lebih 5 bulan, ditulis 19/05 6


No

Variabel



Pendidikan

Jenjang Sekolah 1. Tidak sekolah 2. SD/MI 3. SLTP/MTs 4. SLTA/MA 5. PT 6. pendidikan informal

Tuliskan jumlah tahun pendidikan formal yang diselesaikan Ayah/Ibu pada kolom yang disediakan. Jika mengikuti pendidikan pesantren, tanyakan apakah mengikuti kurikulum Depdiknas atau tidak. Jika YA, hitung sampai berapa tahun menyelesaikan pendidikan tersebut. Jika TIDAK mengikuti kurikulum Depdiknas, tuliskan ‘06’ (pendidikan informal). Jika ibu/ayah menempuh pendidikan di sekolah nonpemerintah dan telah mengikuti ujian persamaan, maka dianggap telah mengikuti pendidikan formal. JENJANG SEKOLAH: Tidak sekolah : 1 Tamat SD : 2 Tamat SMP: 3 Tamat SMA: 4 Tamat PT/D3: 5 LAMA SEKOLAH: Tuliskan lama mengikuti pendidikan pada jenjang tersebut: SD sampai kelas 2 : 02; SD sampai klas 3 : 03 dst SMP sampai kelas 1 : 07; SMP sampai klas 2 : 08 dst SLTA sampai kelas 1 : 10; SLTA sampai kelas 2: 11 dst D3/S1 sampai tk 1. : 13; D3/S1 sampai tk 2 : 14 dst 7


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman Untuk ibu jawaban tidak boleh tidak tahu

II. KEPEMILIKAN KARTU SEHAT/KARTU MISKIN No

Variabel

1.

Apakah keluarga memiliki kartu sehat/kartu miskin

2.

Jika Ya, sejak tahun berapa

3.

Digunakan untuk apa kartu tersebut selama ini

Kode/Rentang Variabel 1= Ya 2= Tidak

Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan kepada responden apakah memiliki kartu sehat/kartu miskin

Bila responden menjawab ya pada pertanyaan sebelumnya, tanyakan sejak tahun berapa kartu sehat pertama kali dimiliki. Tuliskan tahun dalam dua digit. Contoh tahun 1998, ditulis 98; Tahun 2000 ditulis 00; Tahun 2001 ditulis 01. Tanyakan kepada responden penggunaan kartu selama ini dan oleh siapa kartu digunakan.


III. KONDISI TEMPAT TINGGAL No

1.

Variabel Besar Keluarga


Deskripsi Variabel/Pedoman Tuliskan jumlah anggota keluarga yang menjadi tanggungan oleh keluarga tersebut (makan dalam satu dapur). •

MAKAN DARI SATU DAPUR di sini bila penyiapan makanan untuk keluarga berasal dari dapur yang sama serta mempunyai manajemen keuangan yang sama dan tinggal dalam 1 atap. • Jika dua keluarga atau lebih menyiapkan makanan secara terpisah namun dalam dapur yang sama, maka keluarga tersebut diperhitungkan sebagai rumah tangga yang berbeda (bukan satu keluarga). • Anggota keluarga yang tinggal di luar namun setidaknya sehari dalam 1 bulan tinggal di rumah ini juga dihitung. • Untuk Ayah, walaupun tidak tinggal minimal 1 hari dalam 1 bulan (sedang bekerja) namun secara rutin mengirim nafkah (misalnya TKI), tetap dimasukkan. 9 Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman •

Jika ayah sudah bercerai atau berada dalam tahanan maka tidak perlu dihitung. • Untuk individu atau kelompok orang yg tinggal dalam satu atap, namun terlibat hubungan usaha, maka tidak perlu dihitung (contoh: anak kost). • Pembantu yang tinggal dalam satu atap dan satu dapur yang sama tetap dimasukkan. Jadi yang diperhitungkan di sini adalah anggota keluarga yang tinggal satu atap rumah dan satu dapur. 2.

Ukuran tempat tinggal

3.

Keadaan tempat tinggal

Tuliskan luas bangunan (panjang x lebar) dalam dua digit tidak termasuk halaman pekarangan. Contoh panjang 8 m dan lebar 9, maka ditulis 08 x 09 01. = Permanen 02. = Semi Permanen 03. = Tidak Permanen

Amati apakah bangunan rumah responden bersifat permanen, semi permanen atau tidak permanen. Tuliskan kondisi bangunan yang ada: 01. = Permanen (tembok 10


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman semua) 02. = Semi Permanen (separuh

tembok) 03. = Tidak Permanen (bukan

4.

Kepemilikan tempat tinggal

5.

Penerangan

01. Milik Sendiri 02. Sewa 03. Lainnya, sebutkan 01. Minyak tanah 02. Lilin 03. Listrik 04. Lainnya, sebutkan

6.

Sumber Energi

01. Kayu bakar 02. Minyak

7.

Sumber Air

8.

Septic tank

9.

Ventilasi

Tanah Listrik Gas PAM Sumur Mata air Sungai Lainnya, sebutkan 01. Tidak Ada 02. Ada

03. 04. 01. 02. 03. 04. 05.

01. Baik 02. Cukup 03. Buruk

tembok) Tanyakan kepada responden mengenai status tempat tinggal yang ditempati. Tanyakan dan amati penerangan rumah yang digunakan oleh responden. Isikan dayanya (watt).

Tanyakan dan amati sumber energi rumah yang digunakan oleh responden.

Tanyakan dan amati sumber air minum rumah yang digunakan oleh responden.

Tanyakan kepada responden apakah di rumahnya memiliki Septic tank. Tanyakan dan amati apakah di rumah responden terdapat ventilasi. Bila ada, tuliskan 11


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman kondisi ventilasi pertukaran udara.

10.

Tempat Sampah

01. Tidak Ada 02. Ada

untuk

Tanyakan dan amati apakah rumah responden memiliki tempat sampah.

IV. KETAHANAN PANGAN KELUARGA A. Pendapatan Keluarga No

Variabel Pendapatan Keluarga

Kode/Rentang Variabel Tuliskan jumlah pendapatan keluarga dalam bentuk angka

Deskripsi Variabel/Pedoman Pendapatan Keluarga merupakan pendapatan total dari seluruh anggota keluarga. Pendapatan tidak harus dalam bentuk uang. Jika yang bersangkutan bekerja dan menerima upah dalam bentuk beras atau bentuk lainnya selain uang maka harus dikonversikan. Hasil panen yang diperoleh juga harus dikonversikan dalam nilai rupiah. Misalnya mendapatkan panen gabah sebanyak 3 ton, maka konversikan hasil panen tersebut dalam rupiah. Jika yang bersangkutan mengontrakkan rumah maka bayaran yang diperoleh juga 12


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman termasuk sebagai pendapatan.

1.

Ayah

2.

Ibu

Bila ayah PNS/TNI/Pensiunan dan tak ada pekerjaan yang lain, tanyakan berapa pendapatan ayah per bulan Bila pedagang tuliskan pendapatan bersih. Bila petani/pendapatan dari usaha tani, isilah dengan pendapatan bersih (setelah dikurangi biaya produksi). Bila buruh (misalnya sopir dsb) tanyakan dalam satu bulan rata-rata bekerja berapa hari, dan berapa upah setiap hari kerja. Rata-rata pendapatan per hari adalah upah setiap hari kerja x lama kerja dalam satu bulan dibagi 30 hari. Bila ibu PNS/TNI/Pensiunan dan tak ada pekerjaan yang lain, Tanyakan berapa pendapatan ayah per bulan Bila pedagang tuliskan pendapatan bersih Bila petani/pendapatan dari usaha tani, isilah dengan pendapatan bersih (setelah dikurangi biaya produksi) Bila buruh, sopir dsb, tanyakan dalam satu bulan rata-rata bekerja berapa hari, dan berapa upah setiap hari kerja. Rata-rata pendapatan per hari 13


No

Variabel



3.

Anggota Keluarga Lain

4.

Kebun*

adalah upah setiap hari kerja x lama kerja dalam satu bulan dibagi 30 hari Bila ibu tidak bekerja (ibu rumah tangga, maka pendapatan ibu adalah nol rupiah)

Bila anggota keluarga lain PNS/TNI/Pensiunan dan tak ada pekerjaan yang lain, tanyakan berapa pendapatan ayah per bulan Bila pedagang tuliskan pendapatan bersih Bila petani/pendapatan dari usaha tani, isilah dengan pendapatan bersih (setelah dikurangi biaya produksi) Bila buruh, sopir dsb, tanyakan dalam satu bulan rata-rata bekerja berapa hari, dan berapa upah setiap hari kerja. Rata-rata pendapatan per hari adalah upah setiap hari kerja x lama kerja dalam satu bulan dibagi 30 hari Bila anggota keluarga lain tidak maka pendapatannya adalah nol rupiah Tanyakan pada responden, apakah punya penghasilan dari kebun. Jika Ya berapa rata-rata pendapatan bersih (setelah dikurangi ongkos 14


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman biaya produksi: pupuk, tenaga kerja, bibit dsb) dalam satu.

5.

Pekarangan*

Tanyakan pada responden, apakah punya penghasilan dari pekarangan. Jika Ya berapa ratarata pendapatan bersih (setelah dikurangi ongkos biaya produksi: pupuk, tenaga kerja, bibit dsb) dalam satu

6.

Ternak*

Tanyakan pada responden, apakah punya penghasilan dari ternak. Jika Ya berapa rata-rata pendapatan bersih (setelah dikurangi ongkos biaya produksi: pakan, bibit, obat dsb) dalam satu

7.

Ikan*

Tanyakan pada responden, apakah punya penghasilan dari ikan. Jika Ya berapa rata-rata pendapatan bersih (setelah dikurangi ongkos biaya produksi: pakan, bibit, obat dsb) dalam satu

8.

Lain-lain

Tanyakan pada responden apakah ada pendapat dari sumber yang lain selain di atas. Contoh kiriman dari saudara, tuliskan berapa banyak.


B. Akses Pangan No

Variabel



1.

Berapa jauh jarak warung sembako dengan rumah

Tuliskan dalam angka

Tanyakan pada responden berapa jarak dari rumah dengan warung sembako. Tuliskan dalam dua digit. Contoh jaraknya 2 km, ditulis 02 km; bila jaraknya 658 meter, dituliskan 0,66 km

2.

Sarana transportasi apa yang digunakan untuk membeli kebutuhan pangan

a.

Tanyakan kepada responden sarana transportasi yang digunakan untuk membeli kebutuhan pangan.

Jalan kaki: 1=Ya; 2=Tidak

b.

3.

Sumber perolehan pangan

Motor/mobil sendiri 1=Ya; 2=Tidak b. Produksi Sendiri 1= Ya 2= Tidak c.

Membeli

Tanyakan kepada responden sumber perolehan pangan. Jika jawaban sesuai dengan jawaban yang tersedia lingkari nomor yang sesuai dengan jawaban responden.

1= Ya 2= Tidak d.

Diberi 1= Ya 2= Tidak 16


No

4.

Variabel


Apakah a. Raskin keluarga/anggota keluarga saat ini 1 = Ya menerima 2 = Tidak bantuan pangan seperti raskin/MP- b. MP-ASI ASI 1 = Ya 2 = Tidak e.

5.

Lainnya, sebutka n…

Apakah di a.Tanaman pekarangan pangan rumah/ kebun 1= Ya bapak ada 2= Tidak b.Ternak 1= Ya 2= Tidak c. Ikan 1= Ya 2= Tidak


Tanyakan kepada responden apakah keluarga/anggota keluarga responden saat ini menerima bantuan pangan seperti raskin/MP-ASI. Lingkari pada jawaban yang tersedia untuk bantuan a. Raskin : 1= Ya 2 = Tidak b. MP-ASI : 1= Ya 2 = Tidak c. Lainnya, sebutkan………

Tanyakan dan amati apakah di pekarangan rumah/kebun ditanami/dibudidayakan berbagai tanaman/ternak. Lingkari yang sesuai dengan kondisi yang sebenarnya: a. Tanaman pangan : 1= Ya 2= Tidak b. Ternak : 1= Ya 2= Tidak c. Ikan : 1= Ya 2= Tidak


C. Persepsi tentang Kecukupan Pangan No

1.

2.

3.

Variabel Apakah bulan lalu keluarga bapak/ ibu pernah merasa tidak cukup pangan karena tidak mampu (menyediakan/ membeli Jika Ya, berapa hari peristiwa tersebut terjadi dalam sebulan terakhir Dalam tahun ini berapa kali terjadi tidak cukup pangan



1= Ya 2=Tidak

Tidak cukup pangan bukan karena di pasar tidak tersedia pangan melainkan karena tidak mempunyai cukup uang untuk membeli (tidak punya akses secara ekonomi).

Tuliskan dengan angka

Jika jawaban no 1 Ya tanyakan berapa hari dalam sebulan terakhir. Tuliskan dalam dua digit Tanyakan dalam tahun ini sudah berapa kali responden mengalamihal tersebut. Tulis dalam dua digit. Jika tidak pernah mengalami tuliskan 00

4.

Menurut pengamatan pencacah, ibu ini tergolong

01. 02. 03.

Kurus Normal Gemuk

Amati kemudian tentukan apakah responden termasuk ke dalam kategori kurus, normal atau gemuk. Lingkari nomor yang sesuai dengan pengamatan tersebut.

5.

Menurut pengamatan pencacah ibu ini tergolong

01. 02.

Pucat Cerah (Normal)

Amati kemudian tentukan, apakah responden termasuk ke dalam kategori pucat/cerah 18


(normal). Lingkari nomor yang sesuai dengan pengamatan tersebut.

D. Penyediaan pangan/makanan keluarga No

Variabel Penyediaan pangan/maka nan keluarga



01. sering masak di rumah 02. sering tidak masak (membeli)

Tanyakan kepada responden untuk keperluan makan, lebih sering memasak sendiri di rumah atau membeli di warung. Lingkari jawaban yang sesuai.

E. Pengeluaran Pangan Keluarga No

1.

Variabel



Pangan Pokok (sumber karbohidrat)

Tuliskan dalam rupiah

Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan pangan pokok bagi keluarga. Contoh pangan sumber karbohidrat beras, jagung,ubi dsb. Pengeluaran untuk pangan dihitung dalam rupiah. Bila pangan sumber karbohidrat berasal dari usaha tani sendiri atau tidak 19


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman membeli maka perlu dikonversi ke dalam rupiah sesuai harga yang berlaku saat survei dilakukan.

2.

Lauk Pauk


Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan lauk pauk bagi keluarga Lauk pauk merupakan pangan yang merupakan sumber protein. Contoh tempe, tahu, ikan, telur dsb..Pengeluaran untuk pangan dihitung dalam rupiah. Bila lauk pauk berasal dari usahatani sendiri atau tidak membeli, maka perlu dikonversi ke dalam rupiah sesuai harga yang berlaku saat survei dilakukan.

3.

Sayur-sayuran


Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan sayur-sayuran keluarga Bila sayur-sayuran berasal dari usahatani sendiri atau tidak membeli, maka perlu dikonversi ke dalam rupiah sesuai harga yang berlaku saat survei dilakukan


No

4.

Variabel



Buah-buahan


Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan buah-buahan keluarga Bila buah-buahan berasal dari usahatani sendiri atau tidak membeli, maka perlu dikonversi ke dalam rupiah sesuai harga yang berlaku saat survei dilakukan

5.

Gula


Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan gula keluarga. Gula meliputi semua pemanis. Contoh gula jawa, gula aren, gula pasir, gula sakarin dsb.

6.

Susu


Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan susu keluarga.

7.

Minyak goreng


Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan minyak goreng keluarga.

8.

Snack/Jajanan


Tanyakan rata-rata pengeluaran per hari, minggu, bulan untuk keperluan snak/jajanan bagi keluarga. Snak/makanan jajanan adalah makanan selingan atau selain makanan utama.

9.

Lain-lain: ……………..


Tuliskan

semua

pengeluaran 21


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman pangan bagi keluarga yang dihitung dalam rupiah selain yang disebutkan di atas.

JUMLAH


TOTAL PENGELUARAN PANGAN KELUARGA = 1+2+3+4+5+6+7+8+9

V. KEADAAN GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL No

Variabel



1.

Umur kehamilan

2.

Tempat pemeriksaan

01=rumah sakit, 02=puskesmas 03=rumah bersalin, 04=polindes, 05=posyandu, 06=rumah, 07=________________ (sebutkan)

Tanyakan responden tempat kehamilan.

3.

Sudah berapa

Isi dengan angka

Tanyakan

Tuliskan umur kehamilan dalam bulan. Ditulis dalam dua digit. Contoh 4 bulan, ditulis 04. Umur kehamilan merupakan rentang waktu menstruasi terakhir dengan waktu diwawancarai. kepada kemana pemeriksaan

kepada 22


No

Variabel


kali pemeriksaan

Deskripsi Variabel/Pedoman responden berapa kali sudah memeriksakan.

4.

Anthropometri sebelum hamil

Tuliskan angkanya

5.

Antropometri selama hamil bulan 1

Tanyakan kepada responden berapa BB pada bulan pertama hamil. Tuliskan dalam bentuk dua digit. Contoh berat 51 kg lebih 7 ons, maka ditulis 51,7

6.

Riwayat sakit ibu hamil

Tanyakan kepada responden, riwayat sakit yang pernah dialami oleh ibu hamil. Riwayat sakit baik sebelum maupun saat hamil.

7.

Biaya

Tanyakan biaya rata-rata

Tanyakan kepada responden berapa TB dan BB sebelum hamil. Adakalanya responden tidak pernah menimbang. Pendekatannya adalah pada kondisi normal/tidak hamil berapa BB responden. Tuliskan dalam bentuk dua digit. Contoh berat 51 kg lebih 7 ons dan tinggi 155 cm, maka ditulis 51,70/155,00


No

8.

9.

Variabel



kesehatan selama hamil

per bulan yang diperlukan untuk pemeriksaan kesehatan selama kehamilan.

Jenis imunisasi yang diberikan Apakah ibu menerima suplemen zat besi

Tanyakan jenis imunisasi yang diterima ibu hamil. 1= Ya

2 = Tidak

Tunjukkan pada ibu suplemen zat besi yang dimaksud, kemudian tanyakan apakah ibu menerima barang yang dimaksud. Jika ibu menerima, tanyakan barang tersebut diperoleh dari mana. (Pemerintah/instansi lain) Zat besi yang dimaksud adalah yang berasal dari program pemerintah. Apakah suplemen tersebut dikonsumsi?

10.

Jika Tidak, apa ibu membeli sendiri

1= Ya

2 = Tidak

Jika ibu tidak menerima barang seperti yang dimaksud pada point 9, Tanyakan, apakah ibu membeli sendiri atau tidak. Jika

ibu

membeli, 24


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman tanyakan membeli tersebut?

11.

Apakah ibu menerima suplemen vitamin A

1= Ya

2 = Tidak

dimana ibu barang

Tunjukkan pada ibu suplemen vitamin A yang dimaksud, kemudian tanyakan apakah ibu menerima barang yang dimaksud. Jika ibu menerima, tanyakan barang tersebut diperoleh dari mana. Vitamin A yang dimaksud adalah yang berasal dari program pemerintah Apakah suplemen tersebut dikonsumsi?

12.

Jika Tidak, apakah ibu membeli sendiri

1= Ya

2 = Tidak

Jika ibu tidak menerima barang seperti yang dimaksud pada point 9, Tanyakan, apakah ibu membeli sendiri atau tidak. Jika ibu membeli, tanyakan dimana ibu membeli barang tersebut?

13.

Apakah ibu menerima

1= Ya

2 = Tidak

Tanyakan apakah

pada ibu menerima 25


No

Variabel



suplemen zat gizi lain

suplemen zat gizi selain zat besi dan vitamin A.

14.

Jika Ya, dari siapa..... dan apa nama suplemennya

Jika ibu menerima (jawaban Ya), tanyakan dari mana diperoleh dan apa namanya.

15.

Jika jawaban no 13 Tidak, apa ibu membeli sendiri Keluhan selama kehamilan (bisa lebih dari satu

16.

1= Ya

2 = Tidak

Jika jawaban ibu pada no 13 tidak, tanyakan apakah ibu membeli sendiri

1= Ya

2 = Tidak

Tanyakan keluhan yang dirasakan pada ibu hamil, selama kehamilan. Keluhan yang dirasakan bisa lebih dari satu. Tuliskan semua keluhan yang dialami oleh ibu hamil selama hamil. a. b. c. d. e. f. g.

Mual : 1. Ya 2. Tidak Muntah : 1. Ya 2. Tidak Pusing : 1. Ya 2. Tidak Lesu/lelah : 1. Y 2. Tidak Kesemutan : 1. Ya 2. Tidak Pegal : 1. Ya 2. Tidak Kurang nafsu makan: 26


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman 1. Ya 2. Tidak Sembelit : 1. Ya 2. Tidak i. Kaki bengkak : 1. Ya 2. Tidak j. Ambein : 1. Ya 2. Tidak k. Sulit tidur : 1. Ya 2. Tidak l. Payudara kencang : 1. Ya 2. Tidak m. Ngantukan/malas : 1. Ya 2. Tidak n. Darah Tinggi : 1. Ya 2. Tidak o. Gula tinggi : 1. Ya 2. Tidak p. Gangguan jerawat : 1. Ya 2. Tidak q. Gangguan bercak hitam: 1.Ya 2. Tidak h.

17.

Apakah ibu berpantang suatu makanan selama hamil

18.

Jika Ya, sebutkan makanan yang

1= Ya

2= Tidak

Tanyakan pada ibu hamil apakah ada makanan selama hamil yang dipantang untuk tidak dimakan. Jika jawaban pada nomor 17 Ya, tanyakan jenis makanan yang dipantang 27


No

Variabel


dipantang tersebut ibu 19. Apakah selalu menimbang badan secara teratur selama hamil Ya, 20. Jika berapa kali ibu menimbang badan dalam sebulan ……… dimana ............. ibu 21. Apakah merokok selama hamil ini ? 22. Bila Ya, rokok apa

Deskripsi Variabel/Pedoman ibu selama hamil

1= Ya

2= Tidak

Tanyakan pada ibu hamil, apakah ibu selalu menimbang secara teratur selama hamil Jika jawaban pada nomor 19 Ya, tanyakan berapa kali dalam sebulan ibu menimbang. Selanjutnya tanyakan juga dimana ibu menimbang.

1= Ya

2= Tidak

Tanyakan pada ibu hamil, apakah merokok selama hamil. Jika jawaban pada nomor 21 Ya, tanyakan jenis rokok yang ibu rokok

Ya, 23. Jika berapa batang seminggu

Jika jawaban pada nomor 21 Ya, tanyakan dalam seminggu berapa batang ibu merokok.

ibu 24. Apakah mandi menggu nakan sabun setiap pagi dan sore hari

1= Ya

2= Tidak

Tanyakan pada ibu hamil, apakah ibu selalu menggunakan sabun setiap pagi dan sore.

25. Apakah

1= Ya

2= Tidak

Tanyakan pada ibu hamil,

ibu


No

Variabel


menggosok gigi 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur ibu 26. Apakah merencanakan puasa?

Deskripsi Variabel/Pedoman apakah ibu selalu menggosok gigi 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur.

1= Ya

2= Tidak

Tanyakan pada ibu, apakah selama hamil ibu merencakan berpuasa /sering berpuasa

VI. PREFERENSI DAN KONSUMSI PANGAN IBU HAMIL 1. Kesukaan Ibu Hamil Terhadap Berbagai Produk No

a.

Variabel Biskuit

Kode/Rentang Variabel 1= Ya Tidak

2=

Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan pada ibu hamil apakah menyukai biskuit. Jika Jawaban Ya. Tanyakan cara penyajiannya untuk dikonsumsi. (Contoh: Langsung dikonsumsi, dikonsumsi bersama susu atau lainnya)


No

b.

Variabel Mie Instan

Kode/Rentang Variabel 1= Ya Tidak

2=


Tanyakan pada ibu hamil apakah menyukai Mie instan. Jika Jawaban Ya.

Tanyakan

cara

penyajiannya

untuk dikonsumsi. (Contoh Langsung dikonsumsi,

diberi

air

panas

kemudian didiamkan dulu, direbus terlebih dahulu, dan tanyakan apakah dikonsumsi bersama nasi/diberi telur/ dikonsumsi begitu saja) c.

Susu

1= Ya Tidak

2=

Tanyakan pada ibu hamil apakah menyukai susu. Jika Jawaban Ya, tanyakan cara penyajiannya. Contoh dibuat dengan air dingin/air panas/ diberi gula/tanpa gula dan berapa takarannya untuk sekali minum.

d.

Sereal

1= Ya Tidak

2=

Tanyakan pada ibu hamil apakah menyukai sereal. Jika Jawaban Ya, bagaimana cara mengkonsumsinya.


2. Frekuensi Makan Ibu Hamil Seminggu yang Lalu No

Variabel



Pangan KH: a.

Beras

1 = Ya 2 = Tidak Tulis frekuensi dalam hari, minggu dan bulan dengan angka

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi beras. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi beras selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan Contoh.

b.

Jagung

1 = Ya 2 = Tidak Tulis

Konsumsi beras selama sebulan yang lalu setiap hari, maka pada kolom hari ditulis 01 kali, kolom minggu ditulis 07 dan kolom bulan ditulis 30

Konsumsi jagung seminggu 2 kali, ditulis kolom hari 00, kolom minggu 02 dan kolom bulan 08

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi 31


No

Variabel

Kode/Rentang Variabel frekuensi dalam seminggu dengan angka

Deskripsi Variabel/Pedoman jagung. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi jagung selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan Contoh. Konsumsi jagung selama seminggu yang lalu 2 hari, maka ditulis 2 kali

c.

Ubi jalar

1 = Ya 2 = Tidak Tulis frekuensi dalam seminggu dengan angka

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi ubi jalar. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya. dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi ubi jalar selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

d.

…………..

1 = Ya 2 = Tidak Tulis frekuensi

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi selain beras dan jagung. Jika 32


No

Variabel



dalam seminggu dengan angka

jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi pangan tersebut selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

Lauk-pauk: a.

Daging


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi daging. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi daging selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

b.

Ikan

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi ikan. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak Jika ‘YA’ Selanjutnya



No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman tanyakan berapa hari mengkonsumsi ikan selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom hari, minggu dan bulan

c.

Ayam

1 = Ya Tulis frekuensi dalam seminggu dengan angka

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi ayam. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi ayam selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom hari, minggu dan bulan

d.

Susu


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi susu . Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi susu selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom hari, minggu dan bulan

e.

Telur

1 = Ya 2 = Tidak

Tanyakan apakah ibu sebulan 34


No

Variabel



Tulis frekuensi dalam seminggu dengan angka

yang lalu mengkonsumsi telur. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi telur selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom hari, minggu dan bulan

f.

Tempe


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi tempe. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi tempe selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom hari, minggu dan bulan

g.

Tahu


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi tahu. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa 35


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman hari mengkonsumsi tahu selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

h.

Oncom


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi oncom. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi oncom selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

i.

…………..


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi lauk selain di atas. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi lauk tersebut selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan 36


No

Variabel



Sayuran: a.

Daun singkong


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi daun singkong. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi daun singkong selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

b.

Daun katuk


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi daun katuk. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya. dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi daun katuk selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

c.

Bayam

1 = Ya 2 = Tidak Tulis frekuensi dalam

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi bayam. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya 37


No

Variabel



seminggu dengan angka

dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi bayam selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

d.

Kangkung


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi kangkung. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi kangkung selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

e.

Labu


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi labu. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya. dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi labu selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka 38


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman pada kolom per hari, minggu dan bulan

f.

……………………


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi sayuran selain di atas. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi sayuran tersebut selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

Buah-buahan: a.

Mangga


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi mangga. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi mangga selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom hari, minggu dan bulan

b.

Pisang

1 = Ya

Tanyakan apakah ibu sebulan 39


No

Variabel



2 = Tidak Tulis frekuensi dalam seminggu dengan angka

yang lalu mengkonsumsi pisang. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi pisang selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

c.

Jambu


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi jambu. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi jambu selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

d.

Pepaya


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi pepaya. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa 40


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman hari mengkonsumsi pepaya selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

e.

Jeruk


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi jeruk. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi jeruk selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

f.

Semangka


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi semangka. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi semangka selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan 41


No

Variabel



g.

Melon


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi melon. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi melon selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

h.

……………………


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi buah selain di atas. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi buah tersebut selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

1 = Ya 2 = Tidak Tulis frekuensi

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi sofdrink. Jika jawaban Ya,

Minuman: a.

Sofdrink


No

Variabel



dalam seminggu dengan angka

tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi sofdrink selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

b.

Kopi


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi kopi. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi kopi selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

c.

Teh


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi teh. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi teh selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom 43


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman per hari, minggu dan bulan

d.

Sirup


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi sirup. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi sirup selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

e.

Susu


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi susu. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi susu selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan

f.

Air putih

1 = Ya 2 = Tidak Tulis frekuensi dalam

Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi air putih. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya 44


No

g.

Variabel

……………………



seminggu dengan angka

dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi air putih selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan


Tanyakan apakah ibu sebulan yang lalu mengkonsumsi minuman selain di atas. Jika jawaban Ya, tuliskan 1 pada kolom Ya dan jika tidak tuliskan 2 pada kolom tidak. Jika ‘YA’ Selanjutnya tanyakan berapa hari mengkonsumsi minuman tersebut selama sebulan. Tuliskan jawabannya dengan angka pada kolom per hari, minggu dan bulan


VII. KONSUMSI PANGAN METODE RECALL (24 jam yang lalu untuk ibu hamil)

No

Variabel



Tanyakan semua jenis makanan, dan nama bahan penyusunnya (termasuk minuman) yang dikonsumsi 24 jam yang lalu, yaitu sejak bangun pagi hari sampai dengan sarapan pagi. Tanyakan juga bahan baku makanan tersebut beserta proporsinya

Tanyakan setiap kali konsumsi URTnya dan konversikan ke dalam bentuk gram. Bilamana perlu bawakan food model sebagai contoh menentukan URT sehingga memudahkan dalam konversi ke gram.

Sarapan

Contoh Pengisian: Misal sarapan ibu hamil di pagi hari

Jenis pangan: nasi telor ceplok, teh manis Frekuensi/hari: 1 URT/kali : 1 piring; 1 butir, gula pasir 2 sendok teh Konversikan URT ke dalam gram (lihat daftar URT) untuk 46


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman selanjutnya ke dalam zat gizi . Perhitungan, Misal: 1 piring nasi = 175 gram = 311 Kkal, Prot 3,67 g 1 sendok gula pasir 8 g jadi 2 sendok gula pasir = 16 g = 58 kkal

1 telor ceplok ayam = 60 g = 230 Kkal, Protein 9,06 g Untuk sarapan pagi kalau ditotal Energi = 311 + 58 + 230 = 599 Kkal Untuk Protein 3,67 + 9,06 = 12,73 g Begitu seterusnya untuk siang maupun malam hari.

Selingan (Camilan)

Tanyakan semua jenis makanan /camilan (termasuk minuman) dan bahan penyusunnya, yang dikonsumsi antara makan pagi dan siang hari yang dikonsumsi 24 jam yang lalu.

Tanyakan juga bahan baku makanan tersebut beserta proporsinya

Tanyakan setiap kali konsumsi URTnya dan konversikan ke dalam bentuk gram. Bilamana perlu bawakan food model 47


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman sebagai contoh menentukan URT sehingga memudahkan dalam konversi ke gram.

Siang

Cara perhitungan mengikuti contoh di atas

Tanyakan semua jenis makanan, dan bahan penyusunnya (termasuk minuman) yang dikonsumsi 24 jam yang lalu, untuk makan siang.



Cara perhitungan mengikuti contoh di atas Malam

Tanyakan semua jenis makanan dan bahan penyusunnya, (termasuk minuman) yang dikonsumsi 24 jam yang lalu, untuk makan malam dan camilan setelah makan malam 48


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman sampai mau tidur malam.



Cara perhitungan mengikuti contoh di atas

VIII. PENGETAHUAN, SIKAP DAN PRAKTEK IBU HAMIL 1. Pengetahuan Gizi dan Kesehatan No.

1.

Variabel Apakah manfaat bahan pangan pokok



1=B; 0=S

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S. Rambu Jawaban: Sebagai energi/tenaga

sumber


No.

2.

Variabel



Sebutkan contoh pangan (min. 5) sebagai sumber protein

1=B; 0=S

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S. Rambu Jawaban Tahu, tempe, daging, oncom

3.

Kenapa makanan sehat penting bagi wanita hamil

1=B; 0=S

telur,

ikan,

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S. Rambu Jawaban:

4.

Zat gizi / makanan yang diperlukan untuk pembentukan tulang dan gigi

1=B; 0=S

Makanan sehat, aneka ragam dalam jumlah cukup diperlukan untuk menunjang kesehatan ibu dan pertumbuhan janin.

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1= B dan bila salah 0 = S Rambu Jawaban:

5.

Zat gizi/makanan yang diperlukan

1=B; 0=S

Kalsium, pospor (susu dan hasil olahan susu, ikan kering, dsb)

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu 50


No.

Variabel


untuk pembentukan sel darah merah

6.

Status gizi ibu hamil berhubungan dengan berat lahir anak

Deskripsi Variabel/Pedoman jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S Rambu Jawaban: hewani: daging, ayam, ikan, telur nabati: sereal tumbuk, kacang-kacangan (tempe), sayuran hijau

1=B; 0=S

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S Rambu Jawaban: Status gizi ibu akan mempengaruhi kesehatan ibu, pertumbuhan janin dan berat lahir anak

7.

Manfaat imunisasi untuk ibu hamil

1=B; 0=S

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S Rambu Jawaban: Meningkatkan daya tahan tubuh terhadap serangan penyakit sesuai dengan jenis imunisasi

8.

Apa saja jenis imunisasi untuk ibu hamil

1=B; 0=S

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B 51


No.

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman dan bila salah 0 = S Rambu Jawaban: TT, …

9.

Pentingnya perawatan kehamilan secara teratur

1=B; 0=S

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S Rambu Jawaban:

10.

Selama hamil penambahan berat badan kurang dari 6 kg

1=B; 0=S

Menjaga dan dapat memonitor perkembangan kesehatan. Sehingga bila ada gangguan kesehatan dapat segera diatasi

Jika ibu menjawab sesuai dengan rambu-rambu jawaban berikan nilai 1 = B dan bila salah 0 = S Rambu Jawaban: Pertambahan BB kurang dari 6 kg tidak memenuhi pertambahan standar (1012,5 kg), dan ini akan berakibat BBLR


2. Sikap tentang Gizi dan Kesehatan No.

1.

2.

3.

4.

5.

Variabel



Ibu hamil memerlukan makanan sehat

1= setuju

Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju)

Ibu hamil memerlukan makanan yang lebih banyak Suplemen makanan sangat penting selama kehamilan Sayuran hijau diperlukan ibu hamil Perawatan payudara diperlukan pada semester kedua dari kehamilan untuk ASI yang optimal

0= tidak setuju

1= setuju 0= tidak setuju




Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju) Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju) Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju) Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju)


No.

6.

7.

8.

Variabel



Ibu hamil perlu diimunisasi

1= setuju

Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju)

Perawatan kehamilan sangat penting Perawatan setelah mela hirkan juga sangat diperlukan walaupun bayi dalam keadaan sehat

0= tidak setuju



Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju) Bila ibu memberikan sikap gizi setuju terhadap pertanyaan yang diajukan, berikan nilai 1(setuju) dan bila tidak setuju berikan nilai 0(tidak setuju)

3. Praktek tentang Gizi dan Kesehatan No

Variabel

1. Ibu makan lebih banyak selama hamil 2.

Ibu mengkonsumsi suplemen tablet darah selama hamil



Ya = 1 Tidak = 0

Bila ibu memberikan jawaban Ya, berikanlah nilai 1 dan bila jawaban tidak berikan nilai 0

Ya =1 Tidak = 0

Tunjukkan pada ibu suplemen zat besi (tablet penambah darah) 54


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman yang dimaksud, kemudian tanyakan apakah ibu mengkonsumsinya. Bila ibu memberikan jawaban Ya, berikanlah nilai 1 dan bila jawaban tidak berikan nilai 0

3.

Ibu mengkonsumsi sayuran hijau selama hamil

4.

Apakah ibu makan lauk pauk setiap hari? 5.

6.

Ibu merawat payudara pada semester kedua kehamilan Ibu melakukan aktivitas ringan (senam hamil) selama hamil

7.

Imunisasi bagi ibu hamil 8.

Ibu melakukan perawatan antenatal secara teratur menurut umur kehamilan

Ya =1 Tidak = 0


Ya =1 Tidak = 0


Ya =1 Tidak = 0


Ya =1 Tidak = 0


Ya =1 Tidak = 0


Ya =1 Tidak = 0

Bila ibu memberikan jawaban Ya, berikanlah nilai 1 dan bila jawaban tidak berikan nilai 0 55


IX. MORBIDITAS IBU HAMIL SEBULAN YANG LALU 1. Penyakit Menular No.

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan,

Penyakit Menular

a.

Demam

1= Ya

2= Tidak

Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit, Jika Ya dilanjutkan ke bawah tabel berikut: Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit demam. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya.


No.

Variabel



Contoh Frekuensi sakit 2 kali dalam sebulan, lama sakit yang pertama 4 hari dan lama sakit yang ke dua 3 hari (jadi lama sakit dalam sebulan 7 hari). Tindakan Pertolongan pertama dilakukan oleh bidan . Maka pada kolom frekuensi/bulan ditulis 02 pada kolom lama sakit ditulis 02 pada kolom pertolongan pertama ditulis 05 ---------------------------------------------------keterangan: 1. Dokter 2. Puskesmas 3. Rumah sakit 4. Paramedis 5. bidan 6. Sendiri 7. Dukun/Shinse b.

Flu

1= Ya

2= Tidak

Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit flu. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua 57


No.

c.

d.

Variabel

Batuk (ISPA)

Batuk (Asthma)


1= Ya

1= Ya

2= Tidak

2= Tidak

Deskripsi Variabel/Pedoman digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas. Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit batu (mengalami gangguan saluran pernapasan) Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit batuk (asthma= sesak napas) Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas 58


No.

e.

f.

g.

Variabel Batuk (Dyspnoe )

Sakit kepala

Batuk berdarah

Kode/Rentang Variabel 1= Ya

1= Ya

1= Ya

2= Tidak

2= Tidak

2= Tidak

Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit batuk (Dyspnoe= mengalami gangguan bunyi suara contoh suaranya parau, suara berbeda dari normalnya Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit sakit kepala. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit 59


No.

Variabel


(TB)

Deskripsi Variabel/Pedoman batuk berdarah (TB) Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas

h.

i.

Demam tinggi “HAMPIR SAMA DENGAN butir A”

1= Ya

Bercak merah pada kulit (DHF)

1= Ya

2= Tidak

2= Tidak

Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit demam tinggi. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit bercak merah pada kulit Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan 60


No.

j.

k.

Variabel

Diare > 3 kali /hari

Diare disertai dengan darah (Disentri)


1= Ya

1= Ya

2= Tidak

2= Tidak

Deskripsi Variabel/Pedoman berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit diare (buang air besar dalam bentuk cair/sangat lembek >3 kali /hari) Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit disentri (buang air besar dalam bentuk cair/sangat lembek disertai darah= cairan berwarna merah) Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. 61


No.

Variabel



l.

m.

Muntah

Sawan/ay an

1= Ya

1= Ya

2= Tidak

2= Tidak

Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah muntah. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit ayan. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan 62


No.

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit lumpuh.

n.

o.

p.

Lumpuh

Telinga bernanah disertai demam

Edema

1= Ya

1= Ya

1= Ya

2= Tidak

2= Tidak

2= Tidak

Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit telinga dan bernanah disertai demam. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama 63


No.

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman sebulan terakhir ibu pernah sakit edema (pembengkakkan sebagai akibat penimbunan cairan tubuh secara berlebih di dalam jaringan tubuh)

q.

r.

Hipertensi

Varises

1= Ya

1= Ya

2= Tidak

2= Tidak

Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah hipertensi (tekanan darah tinggi). Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah varises. 64


No.

Variabel



Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas

2. Kecelakaan No.

a.

Variabel Sakit disebabkan kecelakaan


Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit karena kecelakaan. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit.

Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit 65


No.

b.

c.

Variabel

Pendarahan

Aborsi


dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah mengalami pendarahan.

1= Ya 2= Tidak

1= Ya Tidak


2=

Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah aborsi. Bila

jawaban

Ya, 66


No.

d.

Variabel

Lainya (sebutkan)……………….


1= Ya 2= Tidak

Deskripsi Variabel/Pedoman tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit karena kecelakaan selain yang disebutkan di atas. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan 67


No.

Variabel



menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas

3. Lainnya No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan, Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah mengalami gangguan kesehatan di luar yang telah disebutkan di atas. Bila jawaban Ya, tanyakan berapa frekuensi /bulan dan berapa lama sakit. Tanyakan pula tindakan Pertolongan pertama yang dilakukan ibu. Tuliskan jawaban dalam dua digit dengan menuliskan nomor sesuai jawabannya. Cara menjawab sesuai dengan butir a di atas


X. STATUS GIZI (ANTROPOMETRI) No.

1.

Variabel BB sebelum hamil

2.

TB (cm)


Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan BB ibu sebelum hamil dalam kg. Bila ibu hamil tidak pernah menimbang sebelum hamil, tanyakan pada kondisi normal berat badannya berapa. Ukurlah Tinggi badan ibu hamil dengan alat pengukur tinggi badan mikrotoa. Cara pengukuran:

Tempelkan mikrotoa pada dinding datar dengan menggunakan paku setinggi 2 m. Angka 0 (nol) pada lantai yang datar Lepaskan sandal/sepatu


No.

Variabel



3.

4.

BB

pada

usia kehamilan

Ibu hamil harus berdiri tegak seperti sikap sempurna dalam berbaris, kai lutut, tumit, pantat, punggung dan kepala bagian belakang harus menempel pada dinding dan muka menghadap lurus dengan pandangan ke depan Turunkan mikrotoa sampai rapat pada kepala bagian atas, siku-siku harus menempel pada dinding Baca angka pada skala yang nampak pada lubang dalam gulungan mikrotoa. Angka tersebut menunjukkan tinggi badan ibu hamil yang diukur.

Timbanglah berat badan ibu hamil dengan alat pengukur berat badan timbangan digital. Cara penimbangan:

Periksalah timbangan yang akan digunakan apakah masih berfungsi dengan baik.

Sebelum dipakai selalu buat posisi pada angka nol

Lepaskan sepatu/sandal, slendang, jaket/baju hangat

Timbanglah ibu hamil, dengan cara ibu hamil berdiri diatas 70


No.

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman timbangan

5.

LILA sebelum hamil

6.

LILA pada

Bacalah angka setelah pergerakan angka berhenti.

Angka tersebut merupakan berat badan ibu hamil yang ditimbang

Isikan LILA ibu sebelum hamil dalam cm. Bila ibu hamil tidak pernah mengukur LILA, tanyakan pada kondisi normal berapa LILAnya. Ukurlah LILA ibu hamil dalam cm.

usia kehamilan 7.

Berat badan bayi (g)

lahir

Pantaulah Ibu hamil yang akan segera melahirkan. Setelah bayi dilahirkan, timbanglah berat badan bayi lahir tersebut dengan timbangan detecto. Cara penimbangan: Periksalah timbangan yang akan digunakan apakah masih berfungsi dengan baik. Sebelum dipakai buat posisi pada angka nol. Bayi ditimbang, usahakan pakaian seminim mungkin, bila mungkin tidak memakai 71


No.

Variabel



8.

Panjang badan bayi

lahir

(cm)

9.

Lingkar kepala bayi lahir

pakaian. Letakkan bayi dengan posisi tidur Bacalah angka pada timbangan tersebut Angka tersebut merupakan berat badan bayi

Pantaulah Ibu hamil yang akan segera melahirkan. Setelah bayi dilahirkan, ukurlah panjang bayi lahir tersebut dengan alat pengukur panjang bayi. Cara pengukuran: Alat pengukur diletakkan di atas meja atau tempat yang datar. Tidurkan bayi di dalam alat pengukur, kepala diletakkan hati-hati sampai menyinggung bagian atas alat pengukur. Bagian alat pengukur sebelah bawah kaki digeser sehingga tepat menyinggung telapak kaki bayi, kemudian bacalah skala pada alat sisi pengukur. Pantaulah Ibu hamil yang akan segera melahirkan. Setelah bayi dilahirkan, ukurlah lingkar kepala bayi lahir tersebut dengan alat pengukur panjang bayi. Cara pengukuran: Siapkan pita alat pengukur lingkar kepala 72


No.

Variabel



Lingkarkan pita pada kepala bayi. Bacalah angka pada alat tersebut. Angka tersebut menunjukkan besarnya lingkar kepala.

XI. PENGUKURAN STATUS GIZI (BIOKIMIAWI) No

Variabel Hb,



Pengambilan

darah

akan

Ferritin,

dilakukan pada ibu hamil pada

Vitamin A

base line dan end line.

Pemeriksaan

darah

dilakukan

setelah pemeriksaan kesehatan terhadap ibu hamil.

Pengambilan darah dilakukan oleh tenaga

para

Laboratorium

medis

dari

Prodia/Puslitbang

Gizi bagian kesehatan Bogor.

PERSIAPAN PENGAMBILAN DARAH 1. Buatkan surat pemberitahuan kepada

ibu

hamil

untuk

kesepakatan waktu dan tempat 73 Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman pelaksanaan darah

pengambilan

sehari

sebelum

pengambilan darah dibuat. 2. Tentukan

tempat

pelaksanaan

untuk

pengambilan

darah. Tempat dapat di balai desa atau tempat lain yang mudah dijangkau oleh contoh. 3. Beritahukan kepada desa-desa yang

bersangkutan

sekaligus

minta

penggunaan

dan ijin tempat

pemeriksaan. 4. Setelah

konfirmasi

dengan

desa, selanjutnya beritahukan kepada contoh tentang rencana pemeriksaan darah. 5. Persiapkan fasilitas dan alat di desa : meja, kursi, ruangan tertutup

dan

nama contoh

tenang,

daftar

dan kodenya,

informed consent bagi yang belum mengisi, timbangan dan 74 Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman microtoise. 6. Lakukan

waktu

pengambilan

darah sekitar pukul 08.00-11.00 WIB,

tim

biokimia

siap

di

tempat. 7. Ambil darah sebayak 2,5 cc (0.5

cc

dimasukkan

tabung

EDTA dan 2.0 cc ke tabung tanpa EDTA). 8. Jelaskan secara lisan tentang maksud

dan

tujuan

pengambilan

darah.

Keuntungan dan kerugian yang mungkin terjadi juga dijelaskan. Semuanya atas dasar sukarela, jika

setuju

ibu

menandatangani

hamil

akan surat

persetujuan (informed consent).


MID-LINE SURVEY PEDOMAN PENGISIAN KUESIONER UNTUK IBU HAMIL FEEDING PROGRAM PADA IBU HAMIL DAN DAMPAKNYA TERHADAP STATUS GIZI IBU DAN KUALITAS ANAK

I. KARTU KONSUMSI DAN KESEHATAN MINGGUAN IBU HAMIL No

Variabel



Nama Ibu Hamil

Isilah nama lengkap ibu hamil dengan huruf cetak dan jelas. Contoh SUTINAH

Kode Ibu Hamil

Isilah kode ibu hamil dengan tiga digit. contoh: Ibu hamil nomor 3, ditulis 003 Ibu hamil nomor 32, ditulis 032 Ibu hamil nomor 234, ditulis 234

Nama

Isilah nama kader dengan jelas dan pakai huruf cetak.

Kader

contoh MARINI

Jenis Produk

Minggu ke

Isilah nama produk yang responden terima dari tim.

Isikan

Minggu

kunjungan 76


No

Variabel


Deskripsi Variabel/Pedoman kader/peneliti dan tanggal/bulan/tahun kunjungan.

juga

Contoh Minggu ke 8 tanggal 5 Juni 2005, ditulis 08; 05/06/05.

KENDALI KONSUMSI PRODUK dan KESEHATAN No

Variabel



Tanggal

Isikan tanggal kunjungan ke ibu hamil. Tuliskan TG/BL/TH, masingmasing 2 digit. Misalnya tanggal 5 Juni 2005 ditulis 05/06/05. Tanggal 12 Nopember 2005 ditulis 12/11/05

Hari

Isikan hari saat kunjungan ke ibu hamil.

Jml Yang Dimakan Ibu Hamil

Isikan produk intervensi dari TIM yang telah dimakan ibu hamil. Caranya: Produk yang pertama diterima ibu hamil (g) – produk yang tersisa (g) = Jumlah produk yang dimakan

Jml Yang Tidak Dimakan Ibu Hamil

Mintalah produk yang tidak dimakan, kemudian timbanglah beratnya (g) 77


No

Variabel


Keadaan Kesehatan Ibu Hamil

Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan pada ibu hamil, seminggu yang lalu mengenai riwayat kesehatan. Apakah ibu hamil sehat atau mengalami diare, ISPA, atau sakit lainnya disebutkan. Isikan kondisi tersebut pada kolom yang sesuai da tersedia.

II. KONSUMSI VITAMIN & MINERAL SERTA SUPLEMEN No.

a.

Variabel Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi / obat tambah darah

Kode/Rentang Variabel 1.Ya

2.Tidak

Deskripsi Variabel/Pedoman Tunjukkan pada ibu suplemen tablet besi /obat tambah darah yang dimaksud. Tanyakan apakah ibu mengkonsumsi barang tersebut. Jika ibu mengkonsumsi, isikan jawaban Ya dan bila tak konsumsi isikan Tidak.

b.

Jika Ya, berapa dosis, dan lamanya

1. 3 kali/hari, lama minum … 2. 2 kali/hari, lama minum … 3. 1 kali/hari, lama minum

Jika jawaban pada poin a “Ya”, tanyakan dosisnya dan lama konsumsinya. Tuliskan jawaban tersebut dengan memilih jawaban yang sesuai : 1. 3 kali/hari, lama 78


No.

Variabel

Kode/Rentang Variabel … 4. Lainnya, sebutkan ……….

Deskripsi Variabel/Pedoman 2. 3. 4.

c.

Tablet tersebut diperoleh dari mana

1. 2. 3. 4. 5. 6.

d.

Apakah ibu mengkonsumsi suplemen

Puskesmas Posyandu Bidan Dokter Beli sendiri di toko/apotik lainnya, sebutkan …

1. Ya 2. Tidak

minum … 2 kali/hari, lama minum … 1 kali/hari, lama minum … Lainnya, sebutkan ……….

Selanjutnya tanyakan tablet tersebut diperoleh dari mana. Tuliskan jawaban tersebut dengan memilih jawaban yang sesuai. 1. Puskesmas 2. Posyandu 3. Bidan 4. Dokter 5. Beli sendiri di toko/apotik 6. lainnya, sebutkan … Tanyakan apakah ibu mengkonsumsi suplemen. Suplemen dapat berupa cairan, powder dan padat yang dianggap dapat meningkatkan stamina tubuh. Jika ibu mengkonsumsi, isikan jawaban Ya dan bila tak konsumsi isikan Tidak 79


No.

Variabel

e.

Jika Ya, apa jenisnya, frekuensi dan dari mana diperoleh

f.

Apakah ibu mengkonsumsi obat selama hamil

g.

Jika jawaban Ya, sebutkan jenis obatnya

h.

Obat tersebut ibu peroleh dari mana


Deskripsi Variabel/Pedoman Jika jawaban pada poin d “Ya”, tanyakan: apa jenisnya Frekuensi konsumsi Asal suplemen diperoleh

1. Ya

2. Tidak

Tanyakan apakah ibu mengkonsumsi obat selama hamil. Jika ibu mengkonsumsi, isikan jawaban Ya dan bila tak konsumsi obat isikan Tidak Jika jawaban pada poin f “Ya”, tanyakan jenis obat yang dikonsumsi.

1.

2. 3.

4.

tenaga medis: bidan, dokter, puskesmas beli di apotek beli di toko obat /warung /toko Lainnya, sebutkan… ……

Selanjutnya tanyakan obat tersebut diperoleh dari mana. Tuliskan jawaban tersebut dengan memilih jawaban yang sesuai. 1. tenaga medis: bidan, dokter, puskesmas 2. beli di apotek 3. beli di toko obat /warung /toko 4. Lainnya, sebutkan ……. 80


No.

i.

Variabel Apa alasan ibu mengkonsumsi obat selama hamil

Kode/Rentang Variabel 1.

2. 3.

4.

j.

Siapa yang menganjurkan ibu konsumsi obat

tenaga medis: bidan, dokter, puskesmas beli di apotek beli di toko obat /warung /toko Lainnya, sebutkan… …..

1. dokter, tenaga medis lainnya 2. sendiri/suami 3. orang lain 4. lainnya, sebutkan… ….

Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan, alasan ibu mengkonsumsi obat. Tuliskan jawaban tersebut dengan memilih jawaban yang sesuai : 1. tenaga medis: bidan, dokter, puskesmas 2. beli di apotek 3. beli di toko obat /warung /toko 4. Lainnya, sebutkan ……. Tanyakan, siapa yang menganjurkan ibu konsumsi obat. Tuliskan jawaban tersebut dengan memilih jawaban yang sesuai 1. dokter, tenaga medis lainnya 2. sendiri/suami 3. orang lain 4. lainnya, sebutkan ……..


III. STATUS GIZI (ANTROPOMETRI) No.

1.

Variabel BB sebelum hamil

2.

TB (cm)


Deskripsi Variabel/Pedoman Tanyakan BB ibu sebelum hamil dalam kg. Bila ibu hamil tidak pernah menimbang sebelum hamil, tanyakan pada kondisi normal berat badannya berapa. Ukurlah tinggi badan ibu hamil dengan alat pengukur tinggi badan mikrotoa. Cara pengukuran:

Tempelkan mikrotoa pada dinding datar dengan menggunakan paku setinggi 2 m. Angka 0 (nol) pada lantai yang datar Lepaskan sandal/sepatu Ibu hamil harus berdiri tegak seperti sikap sempurna dalam berbaris, kai lutut, tumit, pantat, punggung dan kepala bagian belakang harus menempel pada dinding dan muka menghadap lurus dengan pandangan ke depan


No.

Variabel



3.

BB

pada

usia kehamilan

Turunkan mikrotoa sampai rapat pada kepala bagian atas, siku-siku harus menempel pada dinding Baca angka pada skala yang nampak pada lubang dalam gulungan mikrotoa. Angka tersebut menunjukkan tinggi badan ibu hamil yang diukur.

Timbanglah berat badan ibu hamil dengan alat pengukur berat badan timbangan digital. Cara penimbangan:

Periksalah timbangan yang akan digunakan apakah masih berfungsi dengan baik.

Sebelum dipakai selalu buat posisi pada angka nol

Lepaskan sepatu/sandal, slendang, jaket/baju hangat

Timbanglah ibu hamil, dengan cara ibu hamil berdiri diatas timbangan

Bacalah angka setelah pergerakan angka berhenti.

Angka tersebut merupakan berat badan ibu hamil yang ditimbang 83


No.

4.

Variabel LILA sebelum hamil

5

BB

pada

usia kehamilan 2 bulan 6.

BB

pada

kehamilan 3 bulan

BB

pada

kehamilan 4 bulan

BB

Isikan LILA sebelum hamil dalam cm. Bila ibu hamil tidak pernah mengukur LILA, tanyakan pada kondisi normal berapa LILAnya. Timbanglah berat badan ibu hamil pada usia kehamialan 2 bulan dengan alat pengukur berat badan timbangan digital.

Timbanglah berat badan ibu hamil pada usia kehamialan 3 bulan dengan alat pengukur berat badan timbangan digital. Cara penimbangan sama seperti pada poin 3

usia

8.


Cara penimbangan sama seperti pada poin 3

usia

7.



pada

usia kehamilan 5

Timbanglah berat badan ibu hamil pada usia kehamialan 5 bulan dengan alat pengukur berat badan timbangan digital.

bulan 9.

BB

pada

Timbanglah berat badan ibu hamil 84


No.

Variabel usia kehamilan 6 bulan

10.

BB

pada

kehamilan 7 bulan

BB

pada

kehamilan 8 bulan

BB

pada

kehamilan 9 bulan

BB

Timbanglah berat badan ibu hamil pada usia kehamialan 7 bulan dengan alat pengukur berat badan timbangan digital.


usia

13.

pada usia kehamialan 6 bulan dengan alat pengukur berat badan timbangan digital.


usia

12.



usia

11.



pada

saat menjelang melahirkan

Timbanglah berat badan ibu hamil pada saat menjelang melahirkan dengan alat pengukur berat badan timbangan digital. Cara penimbangan sama seperti pada poin 3 85


No.

14.

Variabel Berat badan bayi

lahir

(g)

15.

Panjang badan bayi lahir (cm)


Deskripsi Variabel/Pedoman Pantaulah Ibu hamil yang akan segera melahirkan. Setelah bayi dilahirkan, timbanglah berat badan bayi lahir tersebut dengan timbangan detecto. Cara penimbangan: Periksalah timbangan yang akan digunakan apakah masih berfungsi dengan baik. Sebelum dipakai buat posisi pada angka nol. Bayi ditimbang, usahakan pakaian semimin mungkin, bila mungkin tidak memakai pakaian. Letakkan bayi dengan posisi tidur Bacalah angka pada timbangan tersebut Angka tersebut merupakan berat badan bayi yang ditimbang. Pantaulah Ibu hamil yang akan segera melahirkan. Setelah bayi dilahirkan, ukurlah panjang bayi lahir tersebut dengan alat pengukur panjang bayi. Cara pengukuran: Alat pengukur diletakkan di atas meja atau tempat yang datar. Tidurkan bayi di dalam alat 86


No.

Variabel



16.


pengukur, kepala diletakkan hati-hati sampai menyinggung bagian atas alat pengukur. Bagian alat pengukur sebelah bawah kaki digeser sehingga tepat menyinggung telapak kaki bayi, kemudian bacalah skala pada alat sisi pengukur.

Pantaulah Ibu hamil yang akan segera melahirkan. Setelah bayi dilahirkan, ukurlah lingkar kepala bayi lahir tersebut dengan alat pengukur panjang bayi. Cara pengukuran: Siapkan pita alat pengukur lingkar kepala Lingkarkan pita pada kepala bayi. Bacalah angka pada alat tersebut. Angka tersebut menunjukkan besarnya lingkar kepala.


Kecamatan

Desa

Responden

DATA KUISIONER BASELINE/ENDLINE UNTUK IBU HAMIL 1.

Tanggal Wawancara

:........................................

2.

Nama Responden/Ibu

:...................................

3.

Nama Posyandu

: .......................

4.

Alamat Rumah(RT/RW/Kampung) :.............

5.

Alamat Posyandu

: .................. ...........

6.

Nama Puskesmas

:..................................................

Enumerator/Pencacah

:.....................................................

7.

Nama Desa

:......................................................

8.

Editor/ Entri

:......................................................

9.

Nama Kecamatan

: ………………………………………

I. SOSIAL DEMOGRAFI IBU HAMIL DAN KELUARGA

No.

Umur

Nama

Status

Anggota

Anggota

Jenis

Keluarg

Keluarga

Kelamin

a

a)

b)

Tahun

Bulan

Pendidikan Jenjang

Lama

c)

(thn)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 88 Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

Nama No.

Umur

Status

Anggota

Anggota

Jenis

Keluarg

Keluarga

Kelamin

a

a)

b)

Tahun

Bulan

Pendidikan Jenjang

Lama

c)

(thn)

7. 8. Keterangan : a). 1. KK; 2. Istri; 3. Anak; 4. Orangtua; 5. Saudara; 6. Pembantu; 7. Lainnya,...... b). 1. Laki-laki 2. Perempuan c). 1. Tidak sekolah 2. SD/MI 3. SLTP/MTs 4. SLTA/MA 5. PT

II. KEPEMILIKAN KARTU SEHAT/KARTU MISKIN 1. Apakah keluarga memiliki kartu sehat/kartu miskin? 1. Ya

2. Tidak

2. Jika Ya, sejak tahun berapa?…………….. 3. Digunakan untuk apa kartu tersebut selama ini?………… III. KONDISI TEMPAT TINGGAL 1. Besar Keluarga : ____________ orang ( jumlah yang tinggal dan makan) 2. Ukuran tempat tinggal : ____________ m2 3. Keadaan tempat tinggal : 1. Permanen 2. Semi Permanen 3. Tidak Permanen 4. Kepemilikan tempat tinggal : 1. Milik Sendiri 2. Sewa

3. Lainnya,

...................... 5. Penerangan : 1. Minyak tanah 2. Lilin 3. Listrik

4. Lainnya.........

6. Sumber Energi : 1. Kayu bakar 2. Minyak Tanah 3. Listrik

4. Gas 89


7. Sumber Air: 1. PAM 2. Sumur

3. Mata air

4. Sungai

5. Lainnya,

sebutkan 8. Septic tank

: 1. Ada

2. Tidak Ada

9. Ventilasi

: 1. Baik

2. Cukup

10. Tempat Sampah

: 1. Ada

3. Buruk

2. Tidak

IV. KETAHANAN PANGAN KELUARGA A. Pendapatan Keluarga Sumber Pendapatan 1.

Ayah

2.

Ibu

3.

Anggota

Per Hari (Rupiah)

Per Bulan (Rupiah)

Per Tahun (Rupiah)

TOTAL (Per Bulan)

Keterangan (Jml hr kerja)

Keluarga Lain 4.

Kebun*

5.

Pekarangan*

6.

Ternak*

7.

Ikan*

8. Lain-lain *) Tuliskan angka setelah dikurangi biaya input/modal

B. Akses Pangan 1. Berapa jauh jarak warung sembako dengan rumah: …………….. km 2. Sarana transportasi apa yang digunakan untuk membeli kebutuhan pangan? 90 Southeast Asian Food and Agricultural Science and Technology, IPB Bekerjasama dengan Departemen Ilmu dan Teknologi Pangan, Fakultas Teknologi Pertanian, IPB dan Departemen Gizi Masyarakat, Fakultas Ekologi Manusia, IPB

a. Jalan kaki b. Motor/mobil sendiri c. Angkot

: 1. Ya : 1. Ya : 1. Ya

2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

3. Sumber perolehan pangan : a. Produksi Sendiri : 1. Ya b. Membeli : 1. Ya c. Diberi : 1. Ya

2. Tidak 2. Tidak 2. Tidak

4. Apakah keluarga/anggota keluarga saat ini menerima bantuan pangan seperti raskin/MP-ASI? a. Raskin : 1. Ya 2. Tidak b. MP-ASI : 1. Ya 2. Tidak c. Lainnya : 1. Ya, sebutkan 2. Tidak 5. Apakah di pekarangan rumah/ kebun bapak ada : a. Tanaman pangan : 1. Ya 2. Tidak b. Ternak : 1. Ya 2. Tidak c. Ikan : 1. Ya 2. Tidak

C. Persepsi tentang Kecukupan Pangan 1. Apakah bulan lalu keluarga bapak/ ibu pernah merasa tidak cukup pangan karena tidak mampu 1. Ya

(menyediakan/membeli)?

2. Tidak

2. Jika Ya, berapa hari peristiwa tersebut terjadi dalam sebulan terakhir?………hari 3. Dalam tahun ini berapa kali terjadi tidak cukup pangan ?…………..kali 4. Menurut pengamatan pencacah, ibu ini tergolong 1. Kurus 2. Normal

:

3. Gemuk

5. Menurut pengamatan pencacah ibu ini tergolong

:

1. Pucat 2. Cerah (Normal) 6.

Menurut pengamatan pencacah anak ini tergolong : 91


1. Kurus 2. Normal

3. Gemuk (lihat anaknya/kakak janin)

D. Penyediaan pangan/makanan keluarga : 1. sering masak di rumah

2. sering tidak masak (membeli)

E. Pengeluaran Pangan Keluarga Pengeluaran Pangan 1.

Per Hari

Jumlah ( Rupiah ) Per Minggu Per Bulan

Pangan Pokok (sumber karbohidrat)

2.

Lauk Pauk

3.

Sayur-sayuran

4.

Buah-buahan

5.

Gula

6.

Susu

7.

Minyak goreng

8.

Jajanan/ snack

9.

Minuman

10. ………………… 11. ………………… 12. ………………… Jumlah

V. KEADAAN GIZI DAN KESEHATAN IBU HAMIL 1. Umur kehamilan

:…………… bulan

2. Tempat pemeriksaan

: …………… 92


3. Sudah berapa kali pemeriksaan

: ……………

4. Anthropometri sebelum hamil

:

Berat badan:_______ kg

Tinggi badan : _________ cm

5. Anthropometri selama hamil bulan 1 : Berat badan:_______ kg

Tinggi badan : _________ cm

6. Riwayat sakit ibu hamil

_____________________________

7. Biaya kesehatan selama hamil

: Rp ___________/bulan

8. Jenis imunisasi yang diberikan :

1 ______ 2 ________

3

9. Apakah ibu menerima suplemen zat besi? 1. Ya 2. Tidak, Jika

Ya,

dari

siapa?………………..dan

apakah

dikonsumsi?............................ 10. Jika Tidak, apa ibu membeli sendiri?

1. Ya 2. Tidak

11. Apakah ibu menerima suplemen vitamin A ? 1. Ya Jika

Ya,

dari

2. Tidak ;

siapa?……………dan

apakah

dikonsumsi?............................ 12. Jika Tidak, apakah ibu membeli sendiri?

1. Ya

2. Tidak

13. Apakah ibu menerima suplemen zat gizi lain? 1. Ya 2. Tidak 14. Jika

Ya,

dari

siapa

……

dan

apa

nama

suplemennya…………………… 15. Jika jawaban no 13 Tidak, apa ibu membeli sendiri? 1. Ya

2. Tidak

16. Keluhan selama kehamilan (bisa lebih dari satu) a. Mual

: 1. Ya 2. Tidak

j. Ambein

: 1. Ya 2. Tidak

b. Muntah: 1. Ya 2. Tidak

k. Sulit tidur

: 1. Ya 2. Tidak

c. Pusing : 1. Ya 2. Tidak

l. Payudara kencang: 1. Ya 2. Tidak

d. Lesu/lelah: 1. Ya 2. Tidak

m. Ngantukan/malas: 1. Ya 2. Tidak

e. Kesemutan: 1. Ya 2. Tidak

n. Darah Tinggi : 1. Ya 2. Tidak 93


f. Pegal : 1. Ya 2. Tidak

o. Gula tinggi

g. Kurang nafsu makan:

: 1. Ya 2. Tidak

p. Gangguan Jerawat: 1. Ya 2. Tidak

1. Ya 2. Tidak

q. Gangguan bercak hitam: 1. Ya

2. Tidak

h. Sembelit: 1. Ya 2. Tidak i. Kaki bengkak: 1. Ya

2. Tidak

17. Apakah ibu berpantang suatu makanan selama hamil? 1. Ya 18. Jika

2. Tidak Ya,

sebutkan

makanan

yang

dipantang

tersebut………………………………… 19. Apakah ibu selalu menimbang badan secara teratur selama hamil ? 1. Ya

2. Tidak

20. Jika Ya, berapa kali ibu menimbang badan dalam sebulan ………dimana .................. 21. Apakah ibu merokok selama hamil ini ?

1. Ya

2. Tidak

22. Bila Ya, rokok apa?…………… 23. Jika Ya, berapa batang seminggu?………………… 24. Apakah ibu mandi menggunakan sabun setiap pagi dan sore hari ? 1. Ya

2. Tidak

25. Apakah ibu menggosok gigi 2 kali sehari setelah makan pagi dan sebelum tidur ? 1. Ya

2. Tidak

26. Apakah ibu merencanakan puasa?1. Ya 2. Tidak


VI. PREFERENSI DAN KONSUMSI PANGAN IBU HAMIL 1. Kesukaan Ibu Hamil terhadap berbagai produk Produk 1=Ya 2=Tidak a.

Biskuit

b.

Mie instan

c.

Susu

d.

Sereal instan

Penyajian

Tuliskan 1 jika Ya dan 2 jika Tidak

2. Frekuensi Makan Ibu Hamil Sebulan yang Lalu Frekuensi Jenis Pangan

1= Ya

2=Tidak

Berapa kali per hari, minggu dan bulan Hari

Minggu

Bulan

1. Pangan KH: a.

Beras

b. Jagung c. Ubi jalar d. ………….. e. ………….. f. ………….. 2. Lauk-pauk: a. Daging b.

Ikan

c.

Ayam

d.

Susu

e.

Telur 95


Frekuensi Jenis Pangan

1= Ya

2=Tidak


f.

Tempe

g.

Tahu

h.

Oncom

i.

…………..

Minggu

Bulan

j. ………….. k ………….. 3. Sayuran: a. Daun singkong b. Daun katuk c. d. e. f.

Bayam Kangkung Labu …………………

g.

…………………

h. …………………. 4. Buah-buahan: a.

Mangga

b.

Pisang

c. d.

Jambu Pepaya

e.

Jeruk

f.

Semangka

g.

Melon

h. i.

………………… ………………… 96


Frekuensi Jenis Pangan

1= Ya

2=Tidak


j.

Minggu

Bulan

……………………

5. Minuman: a.

Sofdrink

b.

Kopi

c.

Teh

d.

Sirup

e.

Susu

f.

Air putih

g.

…………………

h.

…………………

VII. KONSUMSI PANGAN METODE RECALL (2 x 24 jam terakhir, ) Waktu

Nama/Jenis Makanan

Nama Bahan

Jumlah yang dikonsumsi URT Gram

Keterangan

Sarapan

Selingan (Camilan) Siang


Waktu

Nama/Jenis Makanan

Nama Bahan

Jumlah yang dikonsumsi URT Gram

Keterangan

Selingan (Camilan)

Malam

VIII. PENGETAHUAN, SIKAP DAN PRAKTEK IBU HAMIL Pengetahuan Gizi dan Kesehatan No

Pertanyaan

Jawaban

1=B; 0=S

1 2 3 4 5 6 7

Apakah manfaat bahan pangan pokok (nasi, singkong, jagung, dll) Sebutkan contoh pangan (min. 5) sebagai sumber protein! Kenapa makanan sehat penting bagi wanita hamil? Zat gizi apakah yang diperlukan untuk pembentukan tulang dan gigi? Zat gizi apakah yang diperlukan untuk tambah darah? Adakah pengaruh status gizi ibu terhadap berat badan lahir anak? Apakah manfaat imunisasi bagi ibu hamil? 98


No

Pertanyaan

Jawaban

1=B; 0=S

8

Apa saja jenis imunisasi untuk ibu hamil?

9

Apa pentingnya perawatan kehamilan secara teratur?

10

Berapa kenaikan BB minimal selama kehamilan?

Sikap tentang Gizi dan Kesehatan No

Pertanyaan

Jawaban

Nilai

1

Ibu hamil memerlukan makanan sehat

1. setuju

0. tidak setuju

2

Ibu hamil memerlukan makanan yang

1. setuju

0. tidak setuju

1. setuju

0. tidak setuju

lebih banyak 3

Suplemen makanan sangat penting selama kehamilan

4

Sayuran hijau diperlukan ibu hamil

1. setuju

0. tidak setuju

5

Perawatan payudara diperlukan pada

1. setuju

0. tidak setuju

semester kedua dari kehamilan untuk ASI yang optimal 6

Ibu hamil perlu diimunisasi

1. setuju

0. tidak setuju

7

Perawatan kehamilan sangat penting

1. setuju

0. tidak setuju

8

Perawatan setelah melahirkan juga

1. setuju

0. tidak setuju

sangat diperlukan walaupun bayi dalam keadaan sehat

Praktek tentang Gizi dan Kesehatan No

Pertanyaan

1

Ibu makan lebih banyak selama hamil

2

Ibu mengkonsumsi suplemen tablet darah selama hamil

3

Ibu mengkonsumsi sayuran hijau selama hamil

Ya/Tidak

Nilai


4

Apakah ibu makan lauk pauk setiap hari?

5

Ibu merawat payudara pada semester kedua kehamilan

6

Ibu melakukan aktivitas ringan (senam hamil) selama hamil

7

Imunisasi bagi ibu hamil

8

Ibu melakukan perawatan antenatal secara teratur menurut umur kehamilan Tuliskan 1 jika jawaban Ya dan 2 jika Tidak

IX. MORBIDITAS Morbiditas Ibu Hamil Sebulan yang Lalu Apakah selama sebulan terakhir ibu pernah sakit? 1. Ya(Lanjut ke tabel di bawah ini) 2. Tidak No 1

Gejala/tanda

Frekuensi/bulan

Lama sakit (hari)

Pertolongan pertama (*)

Penyakit menular a. Demam b. Flu c. Batuk (ISPA) d. Batuk (Asthma) e. Batuk (Dyspnoe) f. Sakit kepala g. Batuk berdarah (TB) h. Demam tinggi i. Bercak merah pada kulit (DHF) j. Diare > 3 kali /hari k. Diare disertai dengan darah (Disentri) l. Muntah m. Sawan/ayan n. Lumpuh o. Telinga bernanah disertai demam p. Edema 100


No

Gejala/tanda

Frekuensi/bulan

q. Hipertensi r. Varises 2 Kecelakaan a. Sakit disebabkan kecelakaan b. Pendarahan c. Aborsi d. Lainya (sebutkan)…………… …. 3. Lainnya, sebutkan a. ……………. b. …………… (*) 1. Dokter 2. Puskesmas 3. Rumah sakit 6. Sendiri 7. Dukun/Shinse

Lama sakit (hari)

4. Parame

Pertolongan pertama (*)

5. bidan

IX. PENGUKURAN STATUS GIZI (ANTROPOMETRI) No.

Variabel

1.

BB sebelum hamil

2.

TB (cm)

3.

BB pada usia kehamilan

4.

LILA sebelum hamil

5.

LILA usia kehamilan

6.

Berat badan bayi lahir (g)

7.


8.


Kilogram (kg)


X. PENGUKURAN STATUS GIZI (BIOKIMIAWI) Pemeriksaan Darah No. Variabel 1. Hb 2. Ferritin 3. Vitamin A Dilakukan oleh Tim Medis.

Kadar


Kec.

Desa

Responden

Bulan

Minggu

MID-LINE SURVEY KUESIONER UNTUK IBU HAMIL FEEDING PROGRAM PADA IBU HAMIL DAN DAMPAKNYA TERHADAP STATUS GIZI IBU DAN KUALITAS ANAK I. KARTU KONSUMSI DAN KESEHATAN MINGGUAN IBU HAMIL

Tgl.

1.

Nama Ibu Hamil

:

______________________________

2.

Kode Ibu Hamil

:

______________________________

3.

Nama Kader

:

______________________________

4.

Jenis Produk

:

______________________________

5.

Minggu ke

:

______________________________

Hari

Senin Selasa Rabu

Produk

Jumlah Yang Dimakan Ibu Hamil


Alasan Tidak Dihabiskan oleh Ibu


Sehat

Diare

ISPA

Sakit Lainnya *

Biskuit Susu Biskuit Susu Biskuit Susu 103


Tgl.

Hari

Produk

Kamis

Jumlah Yang Dimakan Ibu Hamil


Alasan Tidak Dihabiskan oleh Ibu


Sehat

Diare

ISPA

Sakit Lainnya *

Biskuit Susu Biskuit Susu Biskuit Susu Biskuit Susu Biskuit

Jumat Sabtu Minggu Jumlah

II. KONSUMSI VITAMIN & MINERAL SERTA SUPLEMEN (Dikumpulkan tiap bulan) b.

Apakah ibu mengkonsumsi tablet besi / obat tambah darah? 1. Ya

c.

Jika Ya, berapa dosis, dan lamanya 1. 2. 3. 4.

d.

2.Tidak

3 kali/hari, lama minum …………………. 2 kali/hari, lama minum …………………… 1 kali/hari, lama minum ……………….. ……………………………………

Tablet tersebut diperoleh dari mana ? 1. 2. 3. 4. 5. 6.

Puskesmas Posyandu Bidan Dokter Beli sendiri ditoko/apotik lainnya, sebutkan …..

e.

Apakah ibu mengkonsumsi suplemen?

f.

Jika Ya,

1. Ya

2. Tidak


1. 2. 3.

Apa jenisnya Frekuensi konsumsi suplemen tersebut Diperoleh dari mana

g.

Apakah ibu mengkonsumsi obat selama hamil? 1. Ya

h.

Jika jawaban Ya, sebutkan jenis obatnya ……………………………..

i.

Obat tersebut ibu peroleh dari mana 1. 2. 3. 4.

j.

tenaga medis: bidan, dokter, puskesmas beli di apotek beli di toko obat /warung /toko Lainnya, sebutkan ………….

Apa alasan ibu mengkonsumsi obat selama hamil 1. 2. 3. 4.

k.

2. Tidak

sakit ingin menambah kesehatan badan lemas, lesu letih lainnya, sebutkan …..

Siapa yang menganjurkan ibu konsumsi obat 1. 2. 3.

dokter, tenaga medis lainnya sendiri/suami orang lain

III. STATUS GIZI (ANTROPOMETRI) No.

Variabel

1.

BB sebelum hamil

2.

TB (cm)

3.

BB pada usia kehamilan

4.

LILA sebelum hamil

5.

BB pada usia kehamilan 1 bulan

6.


Kilogram (kg)


No.

Variabel

7.


8.


9.


10.


11.


12.


13.


14.

BB pada saat menjelang melahirkan

15.

Berat badan bayi lahir (g)

16.


17.


Kilogram (kg)


PANDUAN PENGISIAN KUISIONER

Recommend Documents