Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

Overlijdensrisicoverzekering Aanvraag

1 Gegevens tussenpersoon Tussenpersoon Tussenpersoonnummer Adres Postcode Woonplaats

2 Persoonsgegevens 1 � Verzekeringnemer 1

� Verzekerde 1

� Premiebetaler 1

Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum

� Man � Vrouw

BSN

Adres Postcode

Woonplaats

Beroep De tussenpersoon heeft de identiteit van bovenstaande verzekeringnemer 1/premiebetaler 1 vastgesteld aan de hand van Gegevens legitimatie Nummer

� Geldig paspoort

� Geldig Nederlands rijbewijs

Datum afgifte

Plaats afgifte

� Verzekerde 2

� Premiebetaler 2

� Geldige Europese identiteitskaart

3 Persoonsgegevens 2 � Verzekeringnemer 2

Achternaam Voorletter(s) Geboortedatum

� Man � Vrouw

BSN

Adres Postcode

Woonplaats

Beroep De tussenpersoon heeft de identiteit van bovenstaande verzekeringnemer 2/premiebetaler 2 vastgesteld aan de hand van

Datum afgifte

09 41 15-04

Gegevens legitimatie Nummer

� Geldig paspoort

Reaal Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V., gevestigd te Alkmaar, K.v.K. 34297413

� Geldig Nederlands rijbewijs Plaats afgifte

� Geldige Europese identiteitskaart

4 Duur en premie Ingangsdatum

Einddatum verzekering

Koopsom of premie € per

� Jaar

� Halfjaar

� Kwartaal

� Maand

� Eenmalig (koopsom)

Premiebetaling � Automatische incasso (zie machtiging) IBAN (rekeningnummer) Bedrag € Ten name van � Premiebetaler 1 � Premiebetaler 2 IBAN (rekeningnummer) Bedrag € Ten name van � Premiebetaler 1 � Premiebetaler 2 � Koopsom overmaken op IBAN NL51 ABNA 0230 1083 77, t.n.v. Reaal Levensverzekeringen o.v.v. ‘KPSM’, achternaam en geboortedatum verzekeringnemer

� Nee

Premiesplitsing in verband met successie

� Ja (beide personen als premieplichtige ondertekenen)

Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 1 Naam Geboortedatum Premieplichtige voor de risicodekking op het leven van verzekerde 2 Naam Geboortedatum

� Man � Vrouw

� Man � Vrouw

5 Te verzekeren kapitaal Te verzekeren kapitaal

€

� Gelijkblijvend � Lineair dalend � Annuïtair dalend

%

6 Aanvullende dekkingen � Nee

Premievrijstelling bij arbeidsongeschiktheid

� Ja

� Verzekerde 1

� Verzekerde 2

Indien deze dekking gewenst is, verzoeken wij u onderstaande vragen te beantwoorden. Hoeveel tijd besteedt u per week aan genoemde werkzaamheden

Verzekerde 1

Bent u

� Ondernemer

� DGA

Kinderdekking

� Nee

� Ja

Verzekerde 2

Administratief

%

Administratief

%

Inkoop, verkoop en/of bemiddeling

%

Inkoop, verkoop en/of bemiddeling

%

Toezichthoudend/leidinggevend

%

Toezichthoudend/leidinggevend

%

Handenarbeid

%

Handenarbeid



%

Reizen (geen woon-werkverkeer)

%

Reizen (geen woon-werkverkeer)

%

Overig, namelijk

%

Overig, namelijk

%

� Werknemer

� Ondernemer



� DGA

Geboortedatum oudste kind (onder de 18)

� Werknemer

7 Verklaring niet-roken (altijd invullen) Komt verzekerde 1 in aanmerking voor het niet-rokerstarief

� Ja, heeft nooit of sedert ten minste twee jaar niet gerookt

� Nee

Komt verzekerde 2 in aanmerking voor het niet-rokerstarief

� Ja, heeft nooit of sedert ten minste twee jaar niet gerookt

� Nee

8 Begunstiging Begunstiging

� Standaard 1 Verzekeringnemer(s) 2 Diens echtgeno(o)t(e)/geregistreerd partner 3 Kinderen 4 Erfgenamen

Bovenstaande standaardbegunstiging geldt, tenzij afwijkend is aangegeven. � Afwijkend Naam 1 2 3 4

Voornamen

Geboortedatum

9 Polis verbonden aan hypothecaire geldlening Naam instelling Adres Postcode

Plaats

� Polisopmaak na passeerdatum hypotheek

10 Overlijdensrisico (altijd invullen) Heeft een verzekeringsmaatschappij u ooit een levens-, ziektekosten- of arbeidsongeschiktheidsverzekering geweigerd of deze tegen een hogere premie of onder uitsluiting van bepaalde risico’s aangeboden

Verzekerde 1

Verzekerde 2

� Ja

� Nee

� Ja

� Ja

� Nee

� Nee

Zo ja, wat was de reden

Is (indien van toepassing) de keuring of aanvullend medisch onderzoek geregeld? Benodigde keuring is:

� Internistenkeuring � Verkorte gezondheidsverklaring en een aanvullend medisch onderzoek door een internist

Offerte

Behandeling van klachten

Ondergetekende verklaart de bij deze aangevraagde verzekering behorende offerte ontvangen en gelezen te hebben en akkoord te zijn met deze offerte.

Klachten en geschillen Klachten die betrekking hebben op de totstandkoming en uitvoering van deze verzekering kunnen worden verzonden aan: Reaal Ter attentie van de afdeling Klachtenservice Antwoordnummer 125 1800 VB Alkmaar Fax 072 - 519 41 60 E-mail [email protected]

Wat doen wij met uw persoonlijke gegevens? Als u klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om uw persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: Overeenkomsten met u te sluiten en om die te kunnen uitvoeren. Statistisch onderzoek te doen. Te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft. Fraude te voorkomen en te bestrijden. Te voldoen aan de wet. De relatie met u te onderhouden en uit te breiden. Reaal hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen1. VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van uw persoonsgegevens door haarzelf en haar groeps­ ondernemingen. Uw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wilt u meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op reaal.nl voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vindt u op verzekeraars.nl

• • • • • •

Burgerservicenummer De verzekeraar is wettelijk (op grond van de Algemene wet inzake rijksbelastingen) verplicht aan de Belastingdienst informatie te verstrekken over de bij haar afgesloten levensverzekeringen. De verzekeraar informeert de Belastingdienst aan de hand van de naam, de geboortedatum en het burgerservicenummer van de verzekeringnemer. Elke verzekeringnemer is daarom wettelijk verplicht bij de aanvraag van een nieuwe verzekering zijn burgerservicenummer op te geven.

•

Klachten- en geschillenprocedure KiFiD Wanneer het oordeel van de directie van de verzekeraar na het doorlopen van de klachtenprocedure van de verzekeraar voor een belanghebbende niet bevredigend is én de belanghebbende een consument is in de zin van de reglementen van het KiFiD, kan de belanghebbende - binnen drie maanden na de datum waarop de directie van de verzekeraar een standpunt heeft ingenomen - zich wenden tot: Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (‘KiFiD’) Postbus 93257 2509 AG Den Haag Telefoon 0900 - FKLACHT (0900 - 3552248) www.kifid.nl Voor meer informatie over de klachten- en geschillenprocedure en de daaraan verbonden kosten wordt verwezen naar (de website van) het KiFiD

•

Bevoegde rechter Als de belanghebbende geen gebruik wil maken van de in de vorige leden genoemde klachtenbehandelingsmogelijkheden, of wanneer de klachten­ behandeling of uitkomst daarvan voor de belanghebbende niet bevredigend is, kan de belanghebbende het geschil inhoudelijk voorleggen aan de bevoegde rechter, tenzij er sprake is geweest van een bindend advies.

Verzekeringsvoorwaarden

Elke verzekeringnemer moet zich legitimeren bij de tussenpersoon. Indien de premiebetaler een ander is dan (één van) de verzekeringnemer(s) dient ook de premiebetaler zich te legitimeren.

Ondergetekende(n) verklaart (verklaren) op de hoogte te zijn dat op de verzekering voorwaarden van toepassing zijn. De algemene en eventuele aanvullende voorwaarden zijn te vinden op www.reaal.nl en op verzoek verkrijgbaar. Lees de voorwaarden voordat u de verzekering koopt. Reaal stuurt de voorwaarden in ieder geval ook met de polis mee. De verzekering­ nemer kan de verzekering binnen dertig dagen nadat hij de polis ontvangen heeft schriftelijk opzeggen. Alle betaalde premies worden gerestitueerd

Premiesplitsing

Verzekerde jonger dan 16 jaar

Indien bij Premiesplitsing ja is ingevuld, gaan alle premieplichtigen ingevolge deze overeenkomst ermee akkoord dat de door hen verschuldigde premie, ook na een wijziging in de verzekering, zal worden geïncasseerd van de op deze aanvraag aangegeven rekening(en). De premieplichtige(n) voor het (de) overlijdensde(e )l(en) verzoekt (verzoeken) de verzekeraar zich voor de incasso van de verschuldigde premie te richten tot de rekening­houder(s) van de op deze aanvraag aangegeven rekening. De verzekering­nemer(s) verklaart (verklaren) zich akkoord met bovengenoemde wijze van incasso.

Bij een verzekerde jonger dan 16 jaar moet u als verzekeringnemer nagaan of de feiten en omstandigheden waarnaar in de gezondheidsverklaring van de verzekerde wordt gevraagd, juist en volledig zijn meegedeeld. Hierbij is de kennis van u als verzekeringnemer en van de verzekerde van belang alsmede van de ouders van de verzekerde, als de verzekerde niet een kind van u is. Door ondertekening van het aanvraagformulier verklaart u dat u navraag heeft gedaan bij (de ouders van) de verzekerde en dat de gezond­heidsverklaring juist en volledig is ingevuld.

Machtiging tot automatische incasso

Slotverklaring

Indien van toepassing, verleent de verzekeringnemer/premiebetaler door ondertekening van dit formulier tot wederopzegging machtiging aan de verzekeraar om van deze rekening(en) vanaf de ingangsdatum per de eerste van de vervalmaand af te laten schrijven al hetgeen volgens opgave van de verzekeraar uit hoofde van de premiebetaling voor deze verzekering verschuldigd is of zal worden. De verzekeringnemer/premiebetaler kan binnen zesenvijftig dagen na een afschrijving het geïncasseerde bedrag laten terugboeken.

De ondergetekenden verklaren dat de door of namens hen verstrekte antwoorden en gegevens bij de aanvraag van deze verzekering volledig en overeenkomstig de waarheid zijn. Zij zijn ermee bekend dat wanneer na het sluiten van de verzekering blijkt dat één of meer vragen onjuist of onvolledig zijn beantwoord of dat niet alle gevraagde gegevens zijn meegedeeld, de verzekeraar de gevolgen kan inroepen die het Burgerlijk Wetboek, in het bijzonder de artikelen 928-930 en 982-983 van Boek 7 hieraan verbindt, zoals het opzeggen van de verzekering, het weigeren van de uitkering of het beperken van de hoogte van de uitkering.

Identificatieplicht



1

VIVAT Verzekeringen is een handelsnaam van REAAL N.V.

Reaal Levensverzekeringen is een handelsnaam van SRLEV N.V.. SRLEV N.V. is gevestigd te Alkmaar, AFM registratienummer 12000373, K.v.K. 34297413.

11 Ondertekening Plaats

Datum

Handtekening ouders/voogd, indien verzekerde minderjarig is. Handtekening verzekeringnemer 1

Handtekening premieplichtige 1 (verplicht bij premiesplitsing)

Handtekening verzekerde 1 (indien ander persoon dan verzekeringnemer 1)

Handtekening verzekeringnemer 2

Handtekening premieplichtige 2 (verplicht bij premiesplitsing)

Handtekening verzekerde 2 (indien ander persoon dan verzekeringnemer 1)

De tussenpersoon verklaart dat hem geen feiten en/of omstandigheden bekend zijn op grond waarvan de aangevraagde verzekering niet zou kunnen worden geaccepteerd. Handtekening tussenpersoon

Wij verzoeken u het rekenblad van de offerte mee te sturen.