Ouderen en alcohol: het is nooit te laat…. Anneleen Giedts Dr. An Haekens P.Z. Alexianen Tienen
Een verhaal apart? o Lange tijd: zowel binnen de ouderenzorg als binnen de verslavingszorg: relatief weinig aandacht
o Is er een probleem? o Nood aan aparte benadering ?
Weinig aandacht • Wetenschappelijk onderzoek rond ouderen en verslaving • Zeer weinig onderzoek • Vooral gericht op prevalentie en incidentie • Meer literatuur rond benzo’s dan over alcohol
• In maatschappelijk discours: • Probleem? • “Moet je dat dan nog afpakken?”
Alcohol en ouder worden: overzicht Diagnostische moeilijkheden Epidemiologie Early-onset en late-onset drinkers Sensitiviteit en tolerantie: anders op oudere leeftijd? • Gevolgen
• • • •
• lichamelijk • psychisch • alcohol en de hersenen
• Behandeling
I. Diagnostische moeilijkheden o Alcoholproblemen bij ouderen worden vaak niet gedetecteerd o Moeilijkheden met gangbare diagnostische criteria • Criterium van sociale of professionele moeilijkheden • Criterium van onthoudingsverschijnselen: ouderen vertonen vaak geen onthoudingsverschijnselen omdat ze nooit voor langere tijd hun gebruik dienen te stoppen
Diagnostische moeilijkheden o Criterium van lichamelijke gevolgen is onvoldoende toepasbaar op de groep van ouderen: ouderen vertonen sowieso meer polypathologie dan jongeren.
o Criterium van hoeveelheid en frekwentie voor jong volwassenen --) diagnose kan gemist worden • ouderen nemen vaak medicatie • ouderen lijden soms aan chronische aandoening • sensitiviteit voor alcohol neemt toe
Onderdiagnostiek ? o Tekens van alcoholisme worden vaker aan de leeftijd of aan andere aandoeningen toegeschreven: pijnen, slapeloosheid, depressie, angst, geheugenverlies, vallen,... o Therapeutisch fatalisme ?
Onderdiagnostiek ? o Soms worden de problemen ook door de familie gemaskeerd (vanuit schuld- of schaamtegevoel, of soms is er sprake van co-dependentie) o Veelal heerst er een grotere permissiviteit voor alcoholgebruik bij ouderen (ook in WZC) o Soms is de reden gewoon omdat niemand het merkt dat ze drinken
Onderdiagnostiek ? o Ontkenning, rationalisatie of minimalisering bij de patiënt (evt tgv cognitieve problemen tgv alcoholgebruik) o Ouderen zoeken minder snel hulp o Volgens de American Medical Association is een deel van het probleem dat artsen moeten accepteren dat de oudere alcoholist bestaat
II. Epidemiologie o Zeer uiteenlopende bevindingen: 5 tot 16% (algemene populatie ouderen) • • • •
Grote diversiteit van onderzochte populatie Gebruik van verschillende definities/criteria Klassieke vragenlijsten zijn onaangepast Cfr redenen van onderdiagnostiek
o In algemeen ziekenhuis of WZC: hogere prevalentie • Adams & Cox (1995): 10% van oudere populatie in een ziekenhuis: alcoholprobleem • 20 (tot 50)% in rusthuizen
grafiek 4.6 16
15.2 13.9
14
% dagelijkse alcohol gebruikers
12.8
13.7
13.5
13.1
12.6
12.9 11.5
12 10.3 10 8.6 8 5.9
5.8
6 4.9 4
4.1
6.4
4.0 2.8
2
1.0
1.4 0.6
0 15-24 jaar
25-34 jaar
35-44 jaar
45-54 jaar
55-64 jaar
leeftijd 1997
2001
2004
65-74 jaar
75+ jaar
Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) dat dagelijks alcohol gebruikt, volgens geslacht en leeftijd, Gezondheidsenquête, België, 2013
Gemiddeld aantal glazen alcohol per week bij wekelijkse gebruikers (van 15 jaar en ouder), volgens geslacht en leeftijd, Gezondheidsenquête, België, 2013
Percentage van de wekelijkse alcoholgebruikers (van 15 jaar en ouder) met overmatig alcoholgebruik (vrouwen: > 14 glazen/week; mannen: > 21 glazen/week), volgens geslacht en leeftijd, Gezondheidsenquête, België, 2013
% van de bevolking met problematisch alcoholgebruik
grafiek 6.2 12
11.3 9.9
10
9.9
9.4
8.9 8
7.7
7.5
8.2 7.9
7.8
5.8
5.6
6
4.6 4
3.4
2.92.9
3.8
3.4
3.2
2.7 1.9
2
2.3
2.7
1.5
1.3
0.9
0.7
0 15-24 jaar
25-34 jaar
35-44 jaar
45-54 jaar
55-64 jaar
65-74 jaar
75+ jaar
15-24 jaar
2001
25-34 jaar
35-44 jaar
45-54 jaar 2004
leeftijd man
vrouw
55-64 jaar
65-74 jaar
75+ jaar
Percentage van de bevolking (van 15 jaar en ouder) met problematisch alcoholgebruik, volgens geslacht en leeftijd, Gezondheidsenquête, België, 2013 (CAGE: minstens 2 van de vier positief)
Problematisch alcoholgebruik in de bevolking (CAGEvragenlijst) (2004) -Hebt U ooit de behoefte gevoeld om het drinken te verminderen? (Cut down) -Hebt U zich ooit geërgerd aan de kritiek op uw drankgebruik? (Annoyed by criticism) -Voelt u zich wel eens schuldig mbt uw drankgebruik? (Guilty about drinking) -Gebruikt u ‘s morgens wel eens een borrel om op gang te komen? (Eye-opener drinks) Als 2 van de 4 vragen positief beantwoord worden is er een aanwijzing voor riskante gewoonte
Trimbos – instituut: Factsheet Alcohol en ouderen in de verslavingszorg 2004-2013 (Oktober 2014)
o Ouderen ontwikkelen vaak meer dan jongeren de gewoonte om dagelijks te drinken. De meeste overmatige drinkers zijn tussen de 50 en 75 jaar oud. o Ook onder alcoholcliënten in de verslavingszorg komt dit beeld terug. o Bij de 55-plussers dronk (tot voor kort) 70% dagelijks, bij de 55-minners was dit 60%. o Uit een onderzoek van Plusmagazine onder 50-plussers blijkt, dat 50% van de mannen en 35% van de vrouwen op minimaal 4 dagen in de week drinkt. De respondenten in dit onderzoek rapporteerden bovendien, dat dit 15 jaar eerder voor 35% van de mannen en 20% van de vrouwen gold (Ligtenberg, 2014). Het alcoholgebruik bij hun eigen ouders beperkte zich veelal tot het weekend en bijzondere gelegenheden. o Dagelijks drinken heeft vaak te maken met cultuur (het ‘wijntje bij het eten’), geld en vrije tijd. Eigenschappen die passen bij de generatie van ‘babyboomers´ (Scholten et al, 2012).
III. Profiel van de oudere alcoholist 1. Early onset (survivors) 2/3 lange VG van alcoholisme predisponerende persoonlijkheid? hogere prevalentie van familiale geschiedenis van alcoholisme o meer alcoholgerelateerde problemen o meer psychiatrische comorbiditeit o o o o
2. Late onset drinkers Waarom wordt een gelegenheidsdrinker of een niet-drinker op latere leeftijd een alcoholist?
Late onset drinkers o Ingrijpende levensgebeurtenissen (life events (verlies van partner, naderende dood, vereenzaming, relatieproblemen, ouderdomskwalen, pensionering) Personen die vroeger alcohol gebruikten als reactie op stressvolle omstandigheden, zonder probleemgebruik, hebben op latere leeftijd hogere kans om verslaafd te geraken. Zij hebben geleerd dat alcohol tijdelijk onlust door lust vervangt.
o Soms is het moeilijk uit te maken of een bepaalde life event oorzaak of gevolg is van alcoholisme. o Relatie tussen alcoholgebruik en life-events is gecompliceerd • Brennan (1999): problematisch drinken en life stressoren versterken elkaar; middelmatig drinken en life stressoren verminderen elkaar… • LASA (2003): geen causaal verband tussen life events en late onset alcoholisme bij nl ouderen
Late onset drinkers o Sociaal netwerk o Eenzaamheid o Wegvallen van werkgerelateerde structuur en verantwoordelijkheid kan maken dat men meer gaat drinken o Gezondheidstoestand: slechter dan nietdrinkers o Bepaalde persoonlijkheidsaspecten • Passief-afhankelijke trekken (pessimisme, inactiviteit, schuldgevoelens) o Afhankelijke copingstrategie o Relatief meer vrouwen
Late onset drinkers o Vertonen over het algemeen minder somatische gevolgen van hun alcoholgebruik dan early-onset drinkers o Over het algemeen minder ontwrichte levenssituaties o Behandelingsresultaten zouden beter zijn dan early onset drinkers (late onset alcoholist kent vaak nog voldoende gedragsalternatieven van vroeg
IV. Verhoogt het ouder worden de sensitiviteit voor alcohol?
o Ouderen bereiken een hogere concentratie alcohol in het bloed dan jongeren wanneer ze dezelfde dosis alcohol innemen • Dit komt door een leeftijd-gerelateerde afname in lichaamsvocht. Met het ouder worden treedt er immers een herverdeling van de vet - en waterweefsels op. • De distributie van alcohol vindt enkel plaats in het waterweefsel en dus daalt het distributievolume van alcohol. Na inname van dezelfde hoeveelheid alcohol zullen de alcoholconcentraties in de organen van ouderen hoger zijn dan bij jongeren (en bij vrouwen hoger dan mannen).
o Ouderen zijn dus gevoeliger voor intoxicatie en andere effecten van alcohol. o Tolerantie voor alcohol neemt af met ouder worden. Ouderen kunnen al last krijgen van bepaalde effecten van alcohol (bv coördinatiestoornissen) bij een lagere dosis dan jongeren. Bij jongeren neemt overigens de tolerantie toe met de toename van het alcoholgebruik. Men kan maw stellen dat ouderen op zeker ogenblik last beginnen krijgen van de schadelijke effecten van alcohol terwijl hun drinkpatroon eigenlijk niet veranderd is.
V. Gevolgen en verwikkelingen 1. Cardiovasculair 2. Ademhalingsstelsel (verminderde respiratory drive) 3. Autonoom zenuwstelsel (hypo-, hyperthermie, hypotensie, cardiale ritmestoornissen) 4. Verstorend effect op de slaap
Gevolgen en verwikkelingen
5. Andere somatische effecten Gastritis, ulcus, leversteatose, cirrose, slokdarmvarices, pancreatitis, polyneuropathie, myopathie, cerebellaire degeneratie, epileptische insulten,…..
6. Interacties met farmaca De groep van ouderen consumeert 25 tot 30% van alle geneesmiddelen
Gevolgen en verwikkelingen
7. Psychiatrische gevolgen -Acute intoxicatie (pathologische roes, black outs) -Onttrekkingssyndroom -Alcoholische hallucinose (tijdens drinken) -Alcoholische persoonlijkheidsdeterioratie -Seksuele disfuncties -Relatie tussen alcohol en depressie
o Alcohol en depressie • NIAAA: oudere alcoholisten zouden drie maal zo veel een depressie ontwikkelen dan 65-plussers zonder alcoholisme • Moos, NIAAA research: 30% van 5600 onderzochte ouderen met alcoholisme vertoonden eveneens een psychiatrische aandoening. • Oudere depressieve patiënten vertonen 3 tot 4 maal een alcoholafhankelijkheid in vergelijking met niet-depressieve patiënten
• Bovendien blijkt dat, wanneer er bij een depressieve oudere een comorbiede alcoholstoornis aanwezig is, de prognose voor de depressie slechter wordt.
o Alcohol en suïcide
• suïcide: ernstig probleem op oudere leeftijd • complexe relatie suïcide – alcoholgebruik • alcoholmisbruik: 2° belangrijkste As-I-st in relatie met suïcide op oudere leeftijd
VI. Alcohol en de hersenen Grote variabiliteit in effecten van alcohol op de hersenen o Persoonlijke karakteristieken • leeftijd? ‘premature aging’ hypothese • versnelde veroudering ? • op oudere leeftijd: verhoogde kwetsbaarheid • geslacht? • familiegeschiedenis • bv. tolerantie voor alcohol • vitaminedeficiëntie: vitamine B1
Alcohol en de hersenen
o Kwetsbaarheid van verschillende hersenregio’s • Corticale atrofie tgv neurotoxisch effect van alcohol • Thiaminedeficiëntie: ook schade thv diepere hersenstructuren
Dubbele kwetsbaarheid: veel verspreide schade in verschillende regio’s
Alcohol en de hersenen o frontale regio: meer kwetsbaar voor effect van alcohol dan andere regio’s • schade wordt erger bij ‘t ouder worden • weefselverlies in frontale gebieden kan oplopen tot 30% • frontale kwab: executieve functies, spraakproductie, controle van sociaal aangepast gedrag,… • Impact op behandeling/aanpak! o cerebellum
o verschillende neurotransmittorsystemen: gevoelig voor alcohol • glutamaat: amnesie, ‘dempend’ • GABA: anxiolytisch, amnesie, sedatie • serotonine: aangename effecten, angst / agressie • dopamine: nc accumbens (‘reward’systeem) • NA: ‘party’ effect • endorfines: analgesie, stress
Syndroom van Wernicke Korsakoff o Acuut Wernicke Syndroom • (Stil) delier, ataxie, oogbewegingsstoornissen • Diagnose wordt vaak gemist • Veel patiënten vertonen niet alleen deze klassieke triade maar tevens comorbiede problemen (bv. hoofdwonde, hypothermie, hypotensie, nystagmus, abnormale gang...)
Wernicke: thiamine-deficiëntie o Oorzaken:
• alcohol vervangt vaak de voeding bij alcoholisten met een Vitamine B1 deficiëntie tot gevolg • toegenomen behoefte B1 • verminderde intestinale resorptie van thiamine (tgv alcohol, malnutritie, tekort aan foliumzuur & thiamine)
o Lichaam stockeert slechts 30 tot 50 mg thiamine en de dagelijkse turnover is tussen 1 en 2 mg. Na 4-6 weken stoppen van inname: reeds een deficiëntie. o Gevolg: inadequate toevoer van energie naar de hersenen Thiamine is een co-enzyme in het glucose-metabolisme, lipide-metabolisme, aminozuurproductie en neurotransmittorsynthese
Interindividueel verschil in gevoeligheid voor de ontwikkeling van deze stoornissen en voor de verschillen in kwetsbaarheid van weefsels en celtypes voor thiamine-deficiëntie.
Wernicke Syndroom: evolutie o Zo acuut Wernicke-syndroom onbehandeld blijft: • kan fataal aflopen (bij 20%) • evolutie naar Korsakoff (75%) o Zo tijdig thiaminetoediening: in principe reversibel
Evolutie naar Korsakoff o Niet-alcoholische Wernicke: evolueert minder naar Korsakoff dan alcoholische Wernicke • Presenteren zich vroeger met symptomen? • Meer duidelijke symptomen? • Reageren beter op behandeling (hebben ook minder thiamine nodig)
o Graad van blijvende hersenschade hangt ook af van de ernst van de neurotoxiciteit van de alcohol
Syndroom van Korsakoff o Syndroom van Korsakoff • stoornissen van het korte termijn geheugen en gedragsstoornissen die optreden • bij een intact bewustzijn en • zonder verlies van de intellectuele capaciteiten • confabulatie
o Korsakoff is geen ‘statische’ aandoening • 25% geen verbetering • 25% lichte verbetering • 25% significante verbetering • 25% recupereert o Behandeling van Korsakoff-patiënten: aangepaste / aparte settings!
Alcoholgerelateerde dementie: concept ter discussie o o o o
DSM criteria: nogal vaag Oslin: criteria voor alcoholdementie Controversieel Alcoholgerelateerde dementie: multipele oorzaken • • • • • •
direct neurotoxisch effect thiamine deficiëntie metabole disfuncties trauma CVA Alzheimer dementie
--) Neurocognitieve stoornis
o Alzheimer – alkohol ? • verhoogt alcohol het risico op ontwikkeling van AD??? versnelt alcohol dementieel proces??? • tegenstrijdige gegevens • methodologische beperkingen zoals moeilijkheid om AD van alcoholdementie te onderscheiden zware drinkers sterven voor ze AD kunnen krijgen • verder onderzoek nodig
IX. Behandeling o Ouderen met een alcoholprobleem hebben evenveel baat bij een behandeling dan jongeren. o Resultaten zijn het best bij late-onset alcoholisten.
Behandeling o Resultaten verbeteren wanneer de ouderen behandeld worden in aparte leeftijdsgroepen • Groepstherapie • Oudere verslaafden kunnen zich moeilijk identificeren met de problemen die aan verslaving bij jongeren geassocieerd zijn
Alcohol Problems in Old Age British Society of Gerontology (2011) In recent years there has been a debate as to whether older people should be provided with alcohol treatment or even services specifically tailored to the needs of their age group. Theoretical concerns that seem to support the idea of age-specific treatment include: differing age-associated stresses, perpetuating factors and risk factors for relapse; aspects of treatment for older adults that may require specialized training of staff; beneficial effects of social bonding with same-age peers may enhance group cohesiveness and treatment compliance; health status of older people may preclude certain components of treatment employed with younger adults, such as use of disulfiram (Atkinson, 1995). On the other hand, many researchers have noted that older people are more diverse in terms of their backgrounds, education levels, and level of cognitive ability than younger people (Knight, 1996) therefore older service users may have little in common in terms of needs. Current opinion is that age-specific treatment may improve older adults’ compliance and outcomes (Slaymaker and Owen, 2008). As a result, treatment facilities across the US have implemented age-specific programs and we have recently carried out a study of specialist older people’s alcohol services in the UK (Wadd et al., 2011). Typical UK services include smaller caseloads, lengthy assessment process, a slower pace of treatment, the option of home visits, a high level of multi-agency working, outreach and advocacy, family involvement and a focus on age-specific issues such as grief, loneliness, boredom and retirement.
Team Ouderen Afdeling voor algemene ouderenpsychiatrie met specifieke module voor ouderen met een verslavingsproblematiek: Wekelijks 2 psycho-sessies rond verslaving Psychoeducatief Groepsgesprek Inspiratie Motivationele gespreksvoering + ABC Oplossingsgerichte therapie Systemisch denken (contextueel)
Behandeling verslaving Algemeen: 3 weken observatie Volgen aparte module – in overleg met patiënt Individuele begeleiding Geleidelijke afbouw van opname Daghospitaal – nazorg - ontmoetingsgroep Mogelijkheid tot volgen van wekelijkse lessen van Dr Peuskens op de afdeling verslaving – alcohol en het lichaam/de hersenen Regels: Nultolerantie? – met gedoogbeleid Controle Bij gebruik: 1 weekend binnen
MAANDAG 8u15 Les Dr.Peuskens: Verslaving
DINSDAG 9u30 tot 10u30 relaxatie
9u15 tot 10u00 muziektherapie
10u30 tot 11u30 ergotherapie OF Psychoeducatie verslaving OF 9u tot 13u Kooktherapie
14u tot 15u groepsactiviteit ergo
14u30 tot 15u30 ergotherapie
15u tot 16u Fitness
15u45 tot 16u45 bilanbespreking
10u30 tot 11u30 weekendevaluatie
WOENSDAG 9u30 tot 10u30 afdelingsvergadering
DONDERDAG 9u30 tot 10u30 wie ben ik - groep
VRIJDAG 9u15 tot 10u muziektherapie
10u30 tot 11u30 socioeducatie OF 9u tot 12u30 winkelen en koken
10u30 tot 11u30 groepsactiviteit OF Groepsgesprek verslaving
10u30 tot 11u30 psychoeducatie
14u tot 16u ergotherapie (optioneel)
13u30 tot 14u30 Pastoraal uur
14u tot 15u Open groepsgesprek
15u tot 16u PMT (beweging)
15u tot 16u weekendplanning
Behandeling verslaving Basisdiagnostiek • Cognitief: Camcog, FAB, MIS, VAT, GDS, PACL, HAP Eventueel: executieve functies verder nagaan door gespecialiseerd testonderzoek • Algemeen psychologisch: VTL, SCL-90, UCL, Dusi, YSQ en ADP-IV
Verslavingseducatie • Doel: • Verhogen of creëren van motivatie • Inzicht krijgen in eigen problematiek • Contact met anderen met gelijkaardige problemen • Afgestemd op noden in de groep • Specifieke onderwerpen op vraag
Verslavingseducatie •
Alcohol/medicatie en het lichaam • gevolgen voor lichaam en hersenen • verhogen van ‘zich zorgen maken’
•
Cirkels van verslaving • verklarend model voor vicieuze cirkel door samenhang lichaam, psyche, relaties
• •
Voor- en nadelen van gebruiken/stoppen Veranderingscirkel
• ikv verhogen motivatie • Terugvalmanagement • algemene principes – neurobiologie van craving leerprincipes
Groepsgesprek Voorstelling van nieuwe patiënten Voornamelijk hervalpreventie • In kaart brengen van risico’s: situaties, gebeurtenissen, personen, gedachten en gevoelens • Bedenken van alternatieven adhv hervalpreventieplan en ‘brief voor regendagen’ • Bepalen van eerste kleine stap en opvolging hiervan Gesprekken rond gewenste leven, los van alcohol Wat is al goed? Wat behouden? Wat moet anders?
Gesprekken rond volhouden, vertrouwen ed. Schaalvragen om evolutie op te volgen Vanuit algemene groep: werken rond sociale vaardigheden
Specifiek voor ouderen •
Veel aandacht voor hervalpreventie • Focus op tijdsinvulling • Omgaan met eenzaamheid • Verlies voorafgaand aan start/herval of gepaard gaan ermee
•
Tempo!
•
Krachtgericht: • Belang positieve benadering, zeker waar context ‘het niet meer kan opbrengen’ • Zeker early onset zijn • Ervaringsdeskundigen • Nog meer ‘survivors by definition’ Geeft veel materiaal rond uitzonderingen, krachten en valkuilen
Aandacht voor de familie! - Kinderen met ouders die al decennia lang drinken - Partners – dynamiek binnen koppel
Opvallend – spoor voor onderzoek en aanpassing behandeling Veel patiënten met verslavingsprobleem die zware VG van trauma (‘traumaload’) hebben…
Moeilijkheden Ouderen die blijven drinken: ≠ hopeloze gevallen • • • •
Quid nultolerantie… Gecontroleerd drinken Korte opnames om herstart te maken => Harm reduction: • Goede afspraken rond herval • Beschermende maatregelen
• => herstelbenadering • Confrontatie met patiënten die wel kiezen voor nuloptie…
Moeilijkheden Impact van beginnend hersenlijden op verslavingsprobleem… • Vooral frontale regio is erg kwetsbaar • Soms als team ‘executieve functies’ overnemen
X. Besluit
o Alcoholisme bij ouderen blijft ondergediagnosticeerd en dus vaak niet of onderbehandeld. o Hulpverleners zouden het gebruik van alcohol als het ware routinematig met hun oudere patiënten moeten bespreken o Bij het adviezen geven aan ouderen (ivm hypertensie, ulcera, etc.) zou tevens moeten gemeld worden dat de symptomen kunnen verergeren met het drinken, en dat medicatie gemengd met alcohol gevaarlijk of zelfs fataal kan zijn. o Oppassen met het advies te geven dat twee glaasjes per dag geen kwaad kan en zelfs goed zou zijn voor de gezondheid
Besluit
o Bij vermoeden van een alcoholprobleem ouderen verwijzen voor een behandeling. Het is een grote vergissing te denken dat een behandeling voor ouderen met een alcoholprobleem weinig succesvol zou zijn!
Ouderen en alcohol: het is nooit te laat…
o Oproep tot • Meer aandacht / alertheid voor deze problematiek • Meer kennis / meer onderzoek • Meer preventie • Gerichtere aanpak “Each stage of life has its own rewards for sobriety, and they are all valuable”
