Osteopathische geneeskunde De pancreas
Grégoire Lason & Luc Peeters
De pancreas
Grégoire Lason & Luc Peeters Copyright door Osteo 2000 bvba © 2013. Niets uit deze opgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Contact: Osteo 2000, Kleindokkaai 3-5, B – 9000 Gent, België Mail:
[email protected] Web: http://osteopedia.iao.be en www.osteopathie.eu Tel: +32 9 233 04 03 - Fax: +32 55 70 00 74
ISBN: 9789074400985
The International Academy of Osteopathy – I.A.O.
2
Inhoud Inhoud ......................................................................................................................... 3 1. Inleiding ............................................................................................................... 5 2. Anatomie ................................................................................................................ 6 2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens ........................................ 6 2.2. Doorbloeding ................................................................................................... 9 2.2.1. Arterieel ...................................................................................................... 9 2.2.2. Veneus ..................................................................................................... 10 2.3. Innervatie ....................................................................................................... 10 2.4. Fysiologische fixaties ................................................................................... 11 3. Functie .................................................................................................................. 12 3.1. Algemeen ....................................................................................................... 12 3.2. Exocriene functie .......................................................................................... 12 3.3. Endocriene functie ........................................................................................ 13 4. Mobiliteit ............................................................................................................... 17 5. Pathologie ............................................................................................................ 18 5.1. Congenitale misvormingen .......................................................................... 18 5.2. Erfelijke aandoeningen ................................................................................. 18 5.3. Akute pancreatitis ......................................................................................... 19 5.4. Chronische pancreatitis ............................................................................... 20 5.5. Tumoren ......................................................................................................... 21 5.6. Adenomen ...................................................................................................... 22 5.7. Diabetes ......................................................................................................... 22 5.7.1. Algemeen ................................................................................................. 22 5.7.2. Diabetes mellitus type I ............................................................................ 24 5.7.3. Diabetes mellitus type II en ouderdomsdiabetes ...................................... 27 5.7.4. Zwangerschapsdiabetes ........................................................................... 28 5.7.5. Zwangeren met diabetes .......................................................................... 28 5.8. Hypoglycemie ................................................................................................ 29 5.9. Hyperglycemie ............................................................................................... 35 6. Functionele aandoening ..................................................................................... 36 6.1. Pancreas congestie ...................................................................................... 36 7. Klinische diagnostiek .......................................................................................... 37 7.1. Palpatie van de pancreas ............................................................................. 37 7.2. Test van de sfincter van Oddi ...................................................................... 38 7.3. Test van het omentum minus ...................................................................... 38 7.4. Mobiliteitstest van de pancreas in craniocaudale richting ....................... 39 7.5. Mobiliteitstest van de pancreas in laterolaterale richting ......................... 40 8. Osteopathische technieken ................................................................................ 41 8.1. Laterolaterale mobilisatie van de pancreas ................................................ 41 3
8.2. Mobilisatie in ruglig ...................................................................................... 41 8.3. Ontspanning van de sfincter van Oddi ....................................................... 42 8.4. Heffen van de pancreas naar craniaal ......................................................... 42 8.5. Heffen van de pancreas naar craniaal ......................................................... 43 8.6. Drainage van de pancreas ............................................................................ 44 8.7. Ontspanning van de pancreas regio ........................................................... 45 8.8. Ontspanning van de sfincter van Oddi regio ............................................. 45 8.9. Neurolymfatische reflexpunten ................................................................... 46 9. Bibliografie ........................................................................................................... 48 10. Over de auteurs ................................................................................................. 50 11. Dankwoord ......................................................................................................... 51 12. Viscerale osteopathie ........................................................................................ 52 12.1. Inleiding ....................................................................................................... 52 12.2. Bewegingsfysiologie .................................................................................. 53 12.2.1. De bewegingen van het musculoskeletale systeem ............................... 53 12.2.2. De bewegingen van het viscerale systeem ............................................ 53 12.2.2.1. Het diafragma .................................................................................. 54 12.2.2.2. Het hart ............................................................................................ 54 12.2.2.3. De peristaltiek .................................................................................. 54 12.3. Viscerale interacties ................................................................................... 55 12.3.1. Algemeen ............................................................................................... 55 12.3.2. Verbindingen .......................................................................................... 55 12.3.2.1. Glijvlakken ........................................................................................ 55 12.3.2.2. Ligamentair ophangsysteem of beschotten ..................................... 56 12.3.2.3. De meso’s ........................................................................................ 56 12.3.2.4. De omenta ....................................................................................... 56 12.3.2.5. Het turgoreffect en de intracavitaire drukken ................................... 56 12.4. Bewegingsverliezen .................................................................................... 57 12.4.1. Disfuncties van het diafragma ................................................................ 57 12.4.2. Verklevingen ........................................................................................... 57 12.4.3. Retracties ............................................................................................... 57 12.4.4. Trofische veranderingen ......................................................................... 58 12.4.5. Congestie of abnormale zwelling ............................................................ 58 12.4.6. Posturale afwijkingen .............................................................................. 58 12.4.7. Viscerale bewegingsverliezen ................................................................ 58 12.5. Viscerale hypermobiliteit ............................................................................ 59 12.6. Osteopathisch visceraal onderzoek .......................................................... 59 12.7. Bibliografie bij “viscerale osteopathie” .................................................... 60 13. Gebruikte afkortingen ....................................................................................... 61 14. Gebruikte begrippen .......................................................................................... 62 15. Alle video’s ......................................................................................................... 63 4
1. Inleiding De pancreas is een belangrijk orgaan in het menselijk suikermetabolisme. De laatste jaren verhoogt het aantal diabetici wereldwijd zienderogen. Slechte voedingsgewoonten en de vergrijzing liggen aan de oorzaak van dit wereldprobleem. De osteopaat kan bijdragen in het terugdringen van dit probleem dat wereldwijd handenvol geld kost. Pancreasdisfuncties hebben niet enkel als gevolg dat de pancreas zelf lijdt onder trofische veranderingen maar geven vaak een klachtenpatroon in het musculaire en vasculaire systeem. De eerste herkenning van een pancreasprobleem vindt de osteopaat in de anamnese en vooral ook in het eerste onderzoek van het axiale systeem van de patiënt. Een somatische disfunctie ter hoogte van de segmenten T6 tot T9 is de eerste indicatie dat het bovenste verteringssysteem slecht functioneert. Een gedetailleerd manueel visceraal onderzoek geeft dan vaak een congestie van de pancreas aan. Osteopathisch kan men de pancreasfunctie steeds gunstig beïnvloeden door de mobiliteit van het orgaan onder invloed van het diafragma te herstellen, door de doorbloeding en de neurovegetatieve verhoudingen te behandelen en door de voeding en levensgewoonten van de patiënt te herzien. In dit e-book wordt de osteopathische visie weergegeven op pancreasdisfuncties alsook de wijze waarop de osteopaat omgaat met de klassiek medische bevindingen en die omzet in een adequate osteopathische en holistische behandeling. Voor wie niet vertrouwd is met de osteopathische viscerale aanpak verwijzen we naar hoofdstuk 12 achteraan dit e-book.
5
2. Anatomie (Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Dalley & Agur 2004, Gray 1995, McMinn & Hutchings 2002, Netter 2006, Sobotta et al 2008, Tortora 1989)
2.1. Ligging en belangrijkste anatomische gegevens De pancreas (Afbeelding 1, 5, 6 en 9) is een zacht, gelobuleerd retroperitoneaal orgaan dat ingebed ligt met zijn kop in de boog van het duodenum. Het orgaan is grijs-rose en weegt ongeveer 70 tot 100 gr. De craniocaudale diameter van de pancreas is 3 tot 5 cm en de anteroposterieure diameter is 2 tot 3 cm. Hij bezit een lengte van 18 cm. De staart wijst naar links en loopt posterior van de maag tot aan de milt (Afbeelding 2). De pancreas ligt gescheiden van de maag door de bursa omentalis (Afbeelding 3). De ductus pancreaticus (ductus van Wirsung) loopt doorheen de ganse lengte van de pancreas (Afbeelding 6). Hij draineert in het duodenum II via de ampulla van Vater en heeft 20 secundaire vertakkingen. De druk in deze ductus pancreaticus is 15-30 mmHg tegenover 7-17 mmHg in het duodenum. Hierdoor kan geen duodenale inhoud in de pancreas dringen. De ductus pancreaticus accessorius (ductus van Santorini) draineert het bovenste gedeelte van de pancreaskop apart in het duodenum II, boven de ampulla van Vater.
Nek
Rechts
Corpus
Kop Processus uncinatus
Staart
Links
Afbeelding 1 - De pancreas
6
Topografie van de pancreas in het frontale vlak (Afbeelding 2).
Schuine lijn van navel naar rechter schouder
Xyphoid, zesde rib Pylorus: midden lijn navel-xyphoid
Sfincter van Oddi: drie vingers boven navel op lijn van navel naar rechter schouder
L2 Navellijn: duodenum III Duodenojejunale overgang: twee vingers links van navel
Rechts
Links
Afbeelding 2 - Topografie van de pancreas in het frontale vlak Topografie van de pancreas in het sagitale vlak (Afbeelding 3).
Lig. coronarium
Lever
Diafragma
Omentum minus
Retrogastrische ruimte of bursa omentalis Pancreas Mesentrium
Dorsaal
Maag
Colon transversum Omentum maius
Ventraal
Peritoneum parietale Colon sigmoideum Intestinum tenue
Afbeelding 3 - Topografie van de pancreas in het sagitale vlak
7
3. Functie (Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Habener & Hussain 2001, Kanani 2004)
3.1. Algemeen De pancreas heeft twee functies (Afbeelding 10): • •
Endocriene functie. Exocriene functie.
Afbeelding 9 - Doorgesneden normale pancreas
3.2. Exocriene functie De exocriene functie van de pancreas wordt uitgevoerd door de acinaire cellen. Deze cellen vormen ongeveer 80 tot 90% van de pancreas. • •
Acinaire cellen produceren digestieve enzymen waarvan de drie voornaamste zijn: amylase, lipase en trypsine. Ductus cellen regelen naast de afvoer ook het electrolyten- en vochtevenwicht.
Het finale product dat de pancreas verlaat is een alkalische vloeistof met digestieve enzymen (amylase, lipase en trypsinogeen) die respectievelijk tussenkomen in de koolhydraat-, vet- en eiwitvertering. Op die manier secreteert de pancreas 500 tot 800 ml per dag. De alkalische vloeistof neutraliseert het zuur van de maag in de spijsbrij en zorgt voor een meer neutrale zuurtegraad (pH) in de darmen. De secretie wordt gestimuleerd door de hormonen secretine, cholecystokinine en gastrine en door de parasympathische neurotransmitter acetylcholine. Het proces wordt geïnhibeerd door atropine, somatostatine, pancreatische polypeptiden en glucagon. Deze enzymen worden actief in het duodenum. 12
Enzymen: Amylase: Werkt het best bij een pH van 7. Hydroliseert vezels en zet glycogeen om tot glucose, maltose, maltotriose en dextrine. • Lipase: • Werkt het best bij een pH van 7 tot 9. • Emulsifiëert en hydroliseert vet in de aanwezigheid van galzouten. • Protease: • Onontbeerlijk in de vertering van proteïnen. De werking van deze enzymen binnen in de pancreas wordt verhinderd door een antiproteolytisch enzyme. • • •
3.3. Endocriene functie Tijdens en onmiddellijk na de maaltijd worden koolhydraten afgebroken tot suikermoleculen (waarvan glucose er één is) en eiwitten in aminozuren. Na de maaltijd worden de glucose en aminozuren geabsorbeerd via de darm. Ze worden afgegeven aan de bloedstroom. Hierdoor stijgt het glucosegehalte in het bloed tot op wat men noemt het postprandiaal niveau. Het stijgen van het glucosegehalte in het bloed verwittigt de betacellen in de pancreas, die dan insuline produceren die in de bloedstroom terecht komt. Binnen de 10 minuten na een maaltijd stijgt het insuline gehalte in het bloed naar een piekniveau. Insuline zorgt er voor dat glucose en aminozuren de lichaamscellen kunnen binnentreden, vooral in de spier- en levercellen. Insuline en andere hormonen zullen dan bepalen of de glucose gestockeerd moet worden of direct beschikbaar moet zijn voor verbranding. De hersenen en het zenuwstelsel zijn niet afhankelijk van deze insuline. De glucoseregeling gebeurt hier via andere kanalen. Als het insulineniveau hoog is, stopt de lever met het vrijgeven van glucose en stockeert het onder een andere vorm tot het lichaam er nood aan heeft. Als de bloedsuikerspiegel zijn piek bereikt zal de pancreas de productie van insuline beperken. 2 tot 4 uur na de maaltijd zijn zowel de bloedsuikerspiegel als het insulineniveau in het bloed op hun laagst waarbij het insulineniveau net iets hoger is dan het suikerniveau. Om deze toestand te onderhouden is slechts 2% van de pancreasmassa verantwoordelijk. De betacellen behoren tot de eilandjes van Langerhans (2% van de pancreasmassa).
13
4. Mobiliteit (Bhasin 2006, Chu 1993, Kivisaari 1982) De mobiliteit van de pancreas onder invloed van het diafragma (Afbeelding 11) werd steeds als erg beperkt beschouwd, zeker als men deze vergeleek met de mobiliteit van de lever, maag of nieren. Dit komt door de fixatie van de pancreas in het peritoneum pariëtale posterior. Toch bezit de pancreas een zekere mobiliteit die belangrijk is voor het goed functioneren ervan. Dit is bekend sedert 1980. De pancreasstaart is mobieler dan de pancreaskop. De gemiddelde beweging van de pancreaskop onder invloed van de ademhaling is 2 cm met een maximum bij diepe inademing van 4 cm. De gemiddelde beweging van de pancreasstaart is 9 cm. Dit is meer dan de mobiliteit van de nier. De pancreas beweegt wel degelijk en niet enkel craniocaudaal. Er werd ook aangetoond dat de diameter van de ductus pancreaticus vergroot bij inademing. De normale diameter van de ductus pancreaticus is 2,5 mm en het verschil tussen diepe in- en uitademing bedraagt 1 mm. Dit is aanzienlijk. Deze diametervergroting is waarschijnlijk te wijten aan de inwaartse beweging van de pancreasstaart tijdens de inademing. Bij bestraling in het geval van pancreaskanker moet hiermee rekening gehouden worden anders is de bestraling minder effectief. Door het veranderen van de positie van de pancreas, is het focussen van een pancreastumor moeilijk en kan men het omgevende normale weefsel beschadigen bij bestraling.
Endorotatie I 2 tot 4 cm
Tot 9 cm
II IV
Rechts
Duodenum III
Kanteling naar mediaal
Links
Links
Rechts
Afbeelding 12 - Mobiliteit van de pancreas tijdens de inademing 17
5. Pathologie (Beger et al 1998, Busnardo et al 1986, Cruickshank & Benbow 1995, Lack 2001, Malfertheiner 2004, Montague 1983)
5.1. Congenitale misvormingen Pancreas annulare: • • • •
•
De pancreas vormt een ring rond het duodenum met mogelijkheid tot stenose. De aandoening komt meer voor bij mannen dan bij vrouwen 3/1. De aandoening is vaak geassocieerd met trisomie 21. Deze afwijking ontstaat door een stoornis bij de verplaatsing van de ventrale pancreas gedurende de embryonale ontwikkeling. De pancreas verplaatst zich niet achter het duodenum maar blijft ventraal hiervan liggen. Als symptoom ziet men braken door de veroorzaakte stenose.
Pancreas divisum: • •
Er is geen anastomose opgetreden tussen de twee ductus systemen. Deze aandoening komt voor bij 5 % van de bevolking.
Ectopisch pancreasweefsel: •
Dit kan voorkomen in het duodenum, de maag, het jejunum en in het divertikel van Meckel en ontstaat door embryonale afwijkingen tijdens de vorming van het pancreasweefsel.
5.2. Erfelijke aandoeningen Mucoviscidose (CF of “cystic fibrosis”): • •
• •
Mucoviscidose is een veralgemeende aandoening van de exocriene klieren, vooral de mucussecreterende klieren en de zweetklieren. Mucoviscidose is meer dan alleen een longziekte. Meestal veroorzaakt het taaie slijm ook ernstige spijsverteringsproblemen. In de pancreas verstoppen de fijne afvoerkanalen, waardoor de verteringsenzymen niet of amper tot in de darmen geraken. Het gevolg is dat het lichaam allerlei voedingsstoffen, vooral vetten, niet kan opnemen en de patiënt het risico op ondervoeding loopt. Naast ademhalingsen spijsverteringsproblemen, de twee symptomen waarmee elke mucopatiënt kampt, hebben sommigen ook last van diabetes en darmverstoppingen. De oorzaak is een genetisch defect dat voorkomt bij 1/2500 geboorten. Bij de geboorte is de pancreas normaal maar het orgaan fibroseert snel en bevat cysten gevuld met visceus secreet.
18
Afbeelding 13 - De pancreas bij mucoviscidose
5.3. Akute pancreatitis (Steinberg & Schlesselman 1987) Dit is een acute destructie van de pancreas door activering van de verteringsenzymen in het orgaan. De pancreas verteert als het ware zichzelf. De oorzaak is in 70% van de gevallen chronisch alcoholisme of obstructie van de sfincter van Oddi door een galsteen. In 30% van de gevallen gaat het om shock, trauma, postoperatief, hyperparathyroïdie, erfelijkheid, medicamenten of een virale aandoening (bijvoorbeeld bof). Voorkomen: • • • • •
Plots opkomende mid-abdominale (epigastrisch) of linker abdominale (subdiafragmale) pijn die uitstraalt naar rug en schouders. Dit gaat samen met misselijkheid en braken. Mid- tot laag thoracale pijn is vaak aanwezig en kan acuut zijn. De pancreas palpatie zal dan ook zeer pijnlijk zijn. Bij de acute pancreatitis staan meestal klachten van hevige buikpijn en ziek zijn op de voorgrond. Ook rugpijn kan aanwezig zijn, de pancreas ligt immers achter in de buik. Het is een ernstige aandoening.
De acute pancreatitis heeft in 70% tot 90% van de gevallen een mild verloop en de sterftekans als gevolg van deze aandoening is daarbij laag (ongeveer 3%). Maar de aandoening kan ook een minder gunstig verloop hebben. Bij 10% tot 30% van de gevallen ontstaat een ernstig ziektebeeld, waarbij vaak langdurige behandeling op een intensive care afdeling nodig is. De sterftekans bij deze ernstige vorm is hoog, variërend van 30% tot 70%. 19
7. Klinische diagnostiek 7.1. Palpatie van de pancreas De patiënt is in zit en de osteopaat staat achter de patiënt. Met beide handen ter hoogte van de navel palpeert hij naar posterior. Voor de pancreaskop rechts naar dorsomediaal en voor de staart links eveneens naar dorsomediaal. Hij blijft bij deze palpatie in het horizontale vlak. Het is normaal dat er aan de rechter zijde iets meer weerstand gevoeld wordt dan aan de linker zijde, vanwege de rechter ligging van de pancreaskop. Het vraagt enige ervaring om de normale weerstand te leren kennen van deze klier. Verhoogde weerstand, met een onaangenaam gevoel voor de patiënt, soms met misselijkheid wijst op congestie. Deze congestie gaat meestal gepaard met congestie van het ganse bovenste verteringssysteem en met mobiliteitsverlies van de pancreas.
Video 1 - Palpatie van de pancreas
37
10. Over de auteurs
Grégoire Lason Gent (B), 21.11.54
Luc Peeters Terhagen (B), 18.07.55
Beide auteurs zijn houder van het universitair diploma Master of Science in Osteopathie – University of Applied Sciences en zijn actief in de verspreiding en de academisering van de osteopathie in Europa. In 1987 richtten zij The International Academy of Osteopathy (IAO) op, waarvan zij de directeurs zijn. De IAO is al jaren het grootste opleidingsinstituut voor osteopathie in Europa. Beide osteopaten zijn lid van diverse organisaties die streven naar de verdere ontwikkeling van de osteopathie zoals the American Academy of Osteopathy (AAO), the International Osteopathic Alliance (IOA), the World Osteopathic Health Organisation (WOHO), etc. Met deze osteopathische encyclopedie willen zij onder meer aantonen dat het osteopathisch onderzoek en de osteopathische behandeling van iedere patiënt gebaseerd is op de integratie van drie grote systemen: het musculoskeletale, het viscerale en het craniosacrale systeem.
50
Dit e-book is een realisatie van Osteo 2000 bvba. Indien u interesse heeft in het publiceren van een e-book of indien u vragen of suggesties heeft, kan u ons steeds contacteren. Mail:
[email protected] Fax: +32 55 70 00 74 Tel: +32 9 233 04 03 Web Osteopedia: http://osteopedia.iao.be Web The International Academy of Osteopathy – IAO: http://www.osteopathie.eu
64
