Orvostörténeti közlemény. Van-e új a nap alatt?

Orvostörténeti közlemény Az Ajkai Magyar Imre Kórház Traumatológiai Osztályának közleménye

Végtagsebészet a századforduló Magyarországán: Makara Lajos 1905-ben megjelent „A végtagok sebészi bántalmainak gyógyítása” címû könyve

Van-e új a nap alatt? DR. SASVÁRI EDGÁR

Ö SSZEFOGLALÁS A szerzõ megkísérli körvonalaiban ábrázolni a XX. század elejének magyarországi végtagsebészetét, az akkor alkalmazott elvek, módszerek kiemelésével. Az írás alapja Makara Lajos: „Végtagok sebészi bántalmainak gyógyítása” címû 1905-ben megjelent könyve. (3) Nem titkolt célja olyan leírások ismertetése, melyek ma is többé-kevésbé megállják helyüket, vagy bizonyíthatóan mai eljárások, kezelések történeti elõzményei lehettek.

Kulcsszavak: Végtagok sebészet; Orvostörténet; Sebészet történet;

E. Sasvári: Surgical interventions on the extremities in Hungary hundred years ago. Lajos Makara „ Surgical treatment of the extremities” published in 1905. „Is there anything new?” Author is trying to summarize the methods, the concepts of surgical interventions on the extremities in the early years of our century. All his statements are based on the book of Lajos Makara „Surgical treatment of the extremities” published in 1905. He wanted to prove that most of the statements are still valid and the recent procedures have reliable historical background. Keywords: Surgery history; Extremities surgery; History of medicine, 20

th cent;

B EVEZETÉS ,,…a ma újnak tartott számos „felfedezés”–rõl kideríthetõ, hogy az alapgondolat és a gyakorlati kivitel egyes mozzanatai is már sokkal korábban irodalmi közlésre kerültek. A mai értelemben vett korszerû osteosynthesisek alkotóelemeit az õsmozaikokat, régmúlt korok hazai és külföldi orvoslásában kell keresnünk.”, írja Renner Antal az Operatív töréskezelés címû könyv történeti fejezetében (5). Korunk orvosa talán kevesebb ilyen régi mozaikot ismer, a szakma gyakorlása közben hajlamos bizonyos eljárásokat, technikákat evidenciaként kezelni, holott minden momentum, amely egy beteg vagy sérült végtag sikeres kezelését eredményezi, sok régmúlt tapasztalaton, sikeren, gyakran sikertelenségen át vezetett ahhoz az eljáráshoz, melyet ma a szakma szabályainak betartásán értünk, és követünk. Ma, amikor az információk szinte feldolgozhatatlan tömegével találkozunk, amikor egy-egy orvosi kérdés vizsgálata, tanulmányozása során évente több tucat szakmai dolgozattal kell foglalkoznunk, amikor az egyetemen úgy szerzünk orvosi diplomát, késõbb szakorvosi képesítést, hogy a múlt nagy orvosi egyéniségeit, munkásságukat csak legfeljebb távirati stílusban ismerjük meg, talán jól esik kicsit megállni és rácsodálkozni a tényekre, elgondolkodni azon, hogy a ma elvégzett munkánkhoz milyen mértékben járultak hozzá elõdeink. Makara Lajos egyetemi 322

Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.

magántanár és közkórházi rendelõ orvos 1905-ben a Singer és Wolfner kiadó által megjelentetett kézikönyve, a „Végtagok sebészeti bántalmainak gyógyítása” a magyarországi baleseti sebészet, ortopédia, kézsebészet történetének olyan láncszeme, mely a jelenkor praktizáló traumatológusának, ortopéd sebészének érdeklõdésére is méltán tarthat számot, mind szakmai érdekességei, mind élvezetes nyelvezete miatt.

A

KÖNYV

A könyv maga egy korabeli „gyakorló orvos könyvtára” sorozat egyik tagja. Szerkesztette Justus Jakab és Szerb Zsigmond, a sorozat címe: Therapia. A különbözõ szakmák egy-egy kötetet kaptak ebben a sorozatban, melynek elsõ sorozata XII könyvbõl áll. A szerzõk között olyan személyiségek állnak, akik a történet és a szerkesztõk elõszava szerint „jótállás arról, hogy a therapiai tudományok legújabb vívmányai bõ méltatásra találnak…”. Az idegbetegségek gyógyítása címû könyv szerzõje Moravcsik Ernõ Emil, az általános sebészeti rész írója Schachter Miksa. A sorozat célja tisztán megfogalmazódik a szerkesztõk elõszavában: „A Therapia köteteiben egységesen megállapított terv szerint tárgyalják a szerzõk az összes kóralakok gyógyítását azok fontosságához mért terjedelemben, elsõsorban a gyakorló orvos czéljainak szemmeltartásával…Ellenben lehetõleg elkerülik a csakis irodalmi értékkel bíró eljárások leírását, a gyakorlatra nézve csekélyebb jelentõségû vitás kérdések beható megbeszélését, egyszóval mindazt, ami a cselekedni, segíteni akaró orvosra nézve nem fontos. Ennek megfelelõen valóban „kézikönyv” nagyságú, vászonkötésû, jó minõségû, megsárgult merített papírra nyomtatott könyvet tarthatunk kezünkben, mely csoda folytán átvészelte századunk történelmi viszontagságait. És ez így van rendjén. Mert tartalma szakmánk olyan alapvetõ ismereteit közli, hogy fennmaradása majdhogynem szükségszerûnek mondható. A könyv szerkezete és helye a sorozatban adalék lehet ahhoz, hogy Magyarországon a szakágak különválása ebben az idõben hol is tartott. Nem beszélhetünk külön baleseti sebészetrõl, külön ortopédiáról, sem kézsebészetrõl. E három szakma szétválása, mint tudjuk, késõbb alakult ki, a könyv írásának idején a végtagsebészet terminológiával találkozunk, mely ezekben az évtizedekben válik le az általános sebészetrõl, így mindhárom késõbbi szakma területeit felöleli. Nagyobb terjedelemben baleseti sérülésekkel, kisebb terjedelemben a mai ortopédia témakörébe tartozó kórképekkel (pl. veleszületett csípõficam, dongaláb, genu varum, daganatos elváltozások) foglalkozik, (a fejezet címe: ,,A végtagok elferdülései„), de megtalálhatjuk a Dupuytren contractura, a syndactylia és polydactylia leírását is. Az operatív töréskezelés magyarországi elterjedése még lényegében születését éli, múltja alig néhány évtizedes. (Dollinger Gyula, Lumnitzer Sándor) Megjegyzendõ, hogy már a századfordulón sem mehetett zökkenõmentesen a könyvek kiadása, szponzorra valószínûleg szükség volt. Ezt a borítók belsõ oldalán, valamint az utolsó oldalakon megjelenõ számos, mai szemmel szórakoztató reklám igazolja. Dr. Glück Sanatoriuma és vízgyógyintézete („Városligeti fasor 11, Kitûnõ ellátás, Mérsékelt árak, Állandó orvosi felügyelet”) éppúgy képviselteti magát, mint a Purgo, mely „kitûnõ ízû, páratlanul enyhe hatású hashajtó”, s melyet Prof. Dr. William Tunnicliff a London King’s Collegebõl, valamint Prof. Dr. Kohts Strassburg a poliklinikák igazgatója egyaránt ajánl.” Az irodalmat és mintákat ingyen bérmentve küld a gyáros Dr. Bayer gyógyszerész”. A kiadó dicséretére legyen mondva, hogy a fürdõ- és gyógyszerreklámok között szerepel egy hirdetés, mely Lyka Károly: Kis könyv a mûvészetrõl címû mûvészettörténeti munkáját népszerûsíti. (,,Ára fûzve 3 korona, Díszkötésben 5 kor.”) 1905, a könyv kiadásának éve. Magyarország még nem elszigetelt terület, mind tudományos, mind kulturális értelemben a MoMagyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.

323

narchia révén Európa része. A teljesség igénye nélkül, hiszen dolgozatunknak nem témája, egy önkényesen kiragadott szemelvénnyel próbálunk a könyv szellemi környezetére utalni. Csáth Géza (valószínûleg az utolsó polihisztor, aki pszichiáter orvos, zeneakadémiát végzett hegedûmûvész, zenetörténeti cikkeket író publicista, kitûnõ novellista, egyebekben Kosztolányi Dezsõ unokafivére) írja a kulturális életrõl ezekben az esztendõkben: ,,…Egyáltalán konstatálni kell, hogy érdekes változásokon ment keresztül ennek a homokra épített ifjú Budapestnek intellektuális élete. Az azelõtt félig, sõt kétharmadban üres opera lassanként estérõl estére megtelt, a zeneiskolák száma szinte aggasztóan szaporodni kezdett, és télen egymást érik elõkelõ mûvészek hangversenyei…Az embernek az a gondolata támad , hogy állandóan megvan bennünk a hajlandóság arra, hogy megtegyük huszonnégy óra alatt mindazt, amit nagyapáink és apáink századok alatt meg nem tevének.” (1) Amikor a könyvet olvassuk, ne feledjük, hogy Röntgen felfedezése még friss, (1895) és a röntgensugár gyakorlati alkalmazása még gyermekcipõben jár. (A combnyaktörések fizikális diagnosztikájának hosszú, részletes leírása után olvashatjuk: ,,Vannak persze esetek, hol a fent leírt vizsgáló módszerek nem adnak megbízható eredményt…Ilyen esetekben megbecsülhetetlen felvilágosítást nyújt a Röntgen kép a törés helyérõl és alakjáról.”) Az aszepsis és a sebek aszeptikus kezelése már bevett eljárás, (Semmelweis, Lister) mindazonáltal antibioticumok még nincsenek, antiszeptikumként kézmosáshoz szublimát pastillát, sebkörnyék elõkészítéshez szappanos lemosást, majd alkoholos és szublimátos lemosást használnak, sebbe jodoform-gézt fektetnek.

Á LTALÁNOS

VÉGTAGSEBÉSZETI TUDNIVALÓKRÓL

Nemzetgazdászati szempontok

„Az általános gyakorlatban a végtagok traumás bántalmai és akut gyulladásos betegségei a legfontosabbak, mert ezek helyes vagy helytelen gyógyítása nagy befolyással van a gyógyulás tartamára, valamint az egyén késõbbi munkaképességére, tehát itt az orvos ténykedésének vagy mulasztásának fontos nemzetgazdászati jelentõsége is van.” írja Makara professzor a könyv bevezetõjében. ,,Csak amióta a munkásbalesetbiztosítás révén kiderült, hogy a sérülések gyógytartama korántsem oly rövid, az eredmények sem oly fényesek, mint azt a tankönyvekbõl olvastuk: kezdenek nagyobb figyelmet fordítani a sérülések utókezelésére… Még egyszer hangsúlyozom tehát, ne elégedjünk meg a gyógyulás látszatával, azzal hogy a seb bevarasodott már, a varratokat kiszedtük, a csont összeforrt stb., hanem addig tartsuk szem elõtt a beteget, míg a teljes gyógyulás bekövetkezett.” Fenti sorok értelmében talán elõször olvashatunk a sérülések és gyógytartamuk szerepének gazdasági hatásáról. Megfigyelhetõ, hogy a betegbiztosítók létrehozatala már a századfordulón is inspiratív hatású volt az orvostudomány fejlõdésére. A ,,végtagok sérülésérõl és azok gyógyításáról általán

Néhány fontos gondolatot emelnék ki. ,,Bármihez készülünk, legyen az kötés vagy mûtét, gondoljuk át annak minden szakaszát és ennek megfelelõen készítsünk vagy készíttessünk elõ mindent. Mindez egyszerûnek és természetesnek látszik, mégis a gyakorlatban azt tapasztaljuk, hogy az emberek gondolkodása ez irányban nehezen fegyelmezhetõ. Még a sebészi intézetekben is a legkisebb lanyhaság mellett mindjárt a hibák egész sorát láthatjuk.” Az orvos ellenõrizzen mindent. ,,…sajnos a tapasztalás azt mutat324


ja, hogy az orvos a betegápolásban feltûnõen járatlan, a beteg apró szenvedéseivel szemben nincs érzéke. Pedig sokszor a célszerû helyzetváltoztatás, a ráncok elsimítása, a gondos tisztaság sok gyötrelemtõl megmenti a beteget, a fölfekvésnek elejét veszi.” Az asepsisrõl

„A seb asepticus gyógyulása érdekében szükséges, hogy minden, ami a sebbel közvetlen vagy közvetett érintkezésbe jön, sebészi értelemben tiszta legyen.…Elsõ intézkedésünk tüzet rakatni és több fazékban vizet forraltatni. A kötözõszereknél a szokásos felírás, hogy „sterilizálva” nem nyújt garantiát. Ellenben a fonalak dolgában pl. a Vömer féle ügyesen elzárt selyemtekercsek megbízhatók. A sima fémnyelû, jó karban tartott (nem rozsdás) késeket ollókat szappan-spiritusos és aetheres vattával jól ledörzsölve, majd alkoholban áztatva is sikerül asepticussá tenni, ezek kifõzését mellõzhetjük miután a kifõzés a kések ollók élét elrontja…Egyik edényben sublimat pastillat oldunk fel, hogy mûtét elõtt és közben kezünket leöblíthessük. (Minden liter vízhez egy pastillát adunk.)” Az érzéketlenítésrõl

„A helyi érzéketlenítés megbecsülhetetlen a kisebb sebészi mûtéteknél, így a seb tágítása, bemetszés, varrás, idegentest eltávolítás jól történhetnek Reclus- (1%cocain oldat), Schleich- (1-2%o cocain) vagy Oberst –féle (környéki) érzéketlenítés mellett. Nagyobb sérülések ellátásában ellenben megbecsülhetetlen és nélkülözhetetlen a bódítás (narcosis)” „…azért is ajánlatos nem fukarkodni a narcosissal, mert ezáltal a sérült bizalmát megnyerjük és megnyugtatjuk, ami a további esetleg felmerülõ mûtétek érdekében szükséges.” (Szem elõtt tartjuk-e ma az érzéstelenítés megválasztásánál ezt a kézenfekvõ szempontot minden esetben?) „A narcosis módok közül részemrõl a Witzelféle combinált aether-cloroform narcosist használom és találom legenyhébbnek és legkevésbé veszélyesnek.” Praemedicatio: „Az altatás elõtt negyed, fél órával 1 centigramm sósavas morphint adunk subcutan, ez a beteget megnyugtatja, a narcosist is gyorsabbá és nyugalmasabbá teszi. Nem sürgõs mûtéteknél a beteg elõzõ napon háromszor öt csepp Tinct. Strophantit kap, a mûtét reggelén szintén öt cseppet.” Kivitel: „Az altatás csepegtetve kezdõdik és folytatódik. Megkezdjük aetherrel egyenletesen, fél-egy másodpercenként csepegtetve, de ne egy pontra, mert különben az aether a maszkon átfolyik és a bõrt a védõ vaselin dacára felmarja. Mire a beteg 80-100-ig olvas beáll az excitatio; ekkor az aethert felváltja a chloroform, ezt nem adjuk olyan szaporán, csak 1-2 másodpercenként 1-1 cseppet.” Az egyes sebek ellátásáról

Különbséget tesz a sebek tisztasági fokozata és ebbõl fakadó ellátása között. „A késsel, karddal vagy más tiszta eszközzel ejtett sebeket legtöbbször sebészileg is tisztáknak tekinthetjük, a mélyebb képleteket és a bõrt egyesítjük. Az üveggel, cseréppel vagy más bizonytalan tisztaságú éles eszközzel ejtett sebek gyakran meglobosodnak; miért is ezeknél célszerûbb a pontos egyesítést a lobtünetek elmaradása vagy lezajlása után teljesíteni csak.” Alighanem a nyílt sebkezelés és a halasztott sürgõsség elvét olvashatjuk ezen a ponton. A szerzõi kiemelés a „késõi varrás” terminológiát használja. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.

325

A sebvarrat

A seb varratának minden feltételét ismeri a szerzõ. ,,Azért is a varrásokat lehetõleg mindenkor alkalmazzuk, ha azok sikerére a feltételek megvannak. Ilyen feltételek a seb tisztasága, az egyesítendõ felületek életképessége és az egyesítés lehetõsége nagyobb feszülés nélkül.” Tovafutó varratként a szûcsvarratot, egyébként az egyszerû csomós varrat használatát javasolja. Lõtt seb, decollement sérülés, speciális sérülések

Lõtt sérüléseknél különbséget tesz a „kis átütõerejû revolverlövések, és a nagy átütõerejû katonafegyverek” okozta sérülések között.’’ Ellenben nagyon súlyosak a közvetlen közelrõl ejtett lövések, midõn a robbanó gázok kiterjedt roncsolást okoznak. Különösen kedvezõtlenek a vadászfegyverekbõl közelbõl ejtett lövések, mert a sebbe a fojtás, ruhafoszlány … messze bevitetnek és a lobosodás kifejlõdésére és terjedésére a roncsolt szövetek igen alkalmasak, ennek következménye az üszkös kötõszövetlob, mely a sérült életét fenyegeti. Azért is ilynemû lövéseknél azonnal szélsesen feltárjuk a sebet, eltávolítunk minden idegen testet és roncsolt szövetet, nagy mennyiségû meleg steril vízzel vagy konyhasós oldattal hosszasan kimossuk a sebet, azután jól felszívó és a váladékot elvezetõ kötés mellett nyíltan kezeljük tovább.” A seb ellátását csak mûtõi körülmények között javasolja: „Ellenben, a lõtt csatornát sem ujjal, sem eszközzel ne vizsgáljuk, mert ezáltal csak az infectio veszélyét fokozzuk.” A decollement sérülésrõl: „Különösen veszedelmesek a nagy bõrleválással (decollement) járó sebzések, melyeket az erõszak tangentialis behatása hoz létre. Így még a lóvasút korszakában észleltem egy nõbeteget a klinikán, kinél az úgynevezett mentõdeszka az alszárra és combra kiterjedõ bõrleválást okozott, mely az utca sarával teljesen impregnálva volt. Az egyébként is súlyosan sérült (medence törés), harmadnapra acut sepsisben elhalt, dacára, hogy sebeinek megtisztításával órákon át veszõdtünk. A fertõzés veszélyét fokozza azon körülmény is, hogy megzúzatás folytán a szövetek életképessége csökken, a megzúzatás fokát pedig elõre meghatározni szinte lehetetlen.” Speciális sérülések között külön kiemeli az elgázolás és a gépek okozta súlyos roncsolásos sebeket. „Fertõzés tekintetében a legsúlyosabbak az elgázolás okozta súlyos roncsolások.” Kedvezõbb kimenetelûnek tartja a kisebb fertõzés lehetõsége miatt a gépek okozta roncsolt sebeket. Epidemiológiai meghatározást is olvashatunk: ,,A különbözõ vidékeknek mezõgazdasági, ipari vagy gyári foglalkozása szerint változó sérülésnemek ismétlõdnek a gyakorlatban.” A primer amputatióról

„Manap mégis ritkán csonkítunk azonnal, hacsak a végtagrész életföltételei nyilvánvalóan nem hiányoznak, hanem a leggondosabb mechanikus megtisztítás, a szennyes részek leollózása után steril vízzel vagy sós oldattal hosszasan kimossuk a sebet, a vérzõ edényeket bekötjük, ellennyílásokat készítünk, a tasakokat jodoform gaze-zel lazán kitamponáljuk, aztán jól felszívó kötéssel beborítva, sínkötéssel (zsindely, gipsz-sín, pléh-sín) támogatva a végtagot magasra helyezzük…Varratokat nem alkalmazunk. Az elhalás vagy a beálló lázak másnap vagy harmadnap szükségessé tehetik a csonkítást, mégis sokszor sikerül ily módon megmenteni egy-egy elveszettnek hitt végtagot.” Az elvek azonosak a mai elvekkel: csak fogalmazás kérdése, hogy nem „debridement”-rõl és úgynevezett „second look mûtétrõl” olvashatunk.

326


Bõrpótlások módszerei: Thiersch-, Krause-, nyeles lebeny

A leírtak ismertetése elõtt, hogy idõben jobban el tudjuk helyezni a könyvben megfogalmazottakat, a bõrpótlás módszereinek történetét idézzük Zoltán János 1984-ben megjelent könyvébõl (7). Karl Thiersch (Lipcse), 1886-ban közölte le nagyobb, 2x10 cm-es lemezek szabad átültetését. Magyarországon Kuzmik (1893), Martiny (1894), Réczey (1894) közlései szerepelnek a történeti áttekintésben. John Reissberg Wolfe (Glasgow) 1875-ben ismerteti a teljes vastagságú bõr szabad átültetésének technikáját. Fedor Victor Krause 1893. (Berlin) 8x25 cm-es transzplantátumok sikeres átültetésérõl számol be. Magyar vonatkozást a Wolfe-Krause lebennyel kapcsolatban itt nem találunk. „Ha a sérülés vagy a következményes elhalás folytán nagyobb bõrhiány támad, akkor a sarjadzó felület behámosodása igen lassan történik, de meg az ilyen terjedelmes hegesedés a gyógyulás után is sok kellemetlenséget okoz, …célszerû tehát, ha a seb megtisztulása után transplantatioval siettetjük a gyógyulást, javítjuk a hegedést …A Thiersch féle lebenykék a bõr szaru és irharétegébõl állnak mintegy kártyapapír vastagságban. A lebenykéket borotvával, vagy Thiersch késsel, mely dessertkésekhez hasonlít, készítjük.„ Ezután következik a pontos mûtéti leírás, ahol a kések steril olajjal történõ sikamlóssá tétele éppúgy le van írva, mint a lebeny vétele, az adó terület megfeszítése, és áthelyezési technikája hosszú steril gombostûkkel úgynevezett ” Karlsbadi tûkkel”, „mígnem mozaikszerûen az egész sebszín be lesz fedve bõrlebenykékkel.” Részletesen leírja az adó és befogadó hely kezelését kötözését, mely a napjainkban használatostól nem tér el lényegében. A teljes vastag bõr szabad átültetésérõl a következõket olvashatjuk: „A Krause féle lebenyek szintén használatosak a bõrhiányok pótlására, ezek a bõr egész vastagságából állanak, de a bõr alatti zsírszövetet gondosan el kell róluk távolítani. Az ilyen lebenyek megtapadása nem olyan biztos, készítésükkel nagyobb mélyebb sebzést okozunk, miért is ritkábban vétetnek igénybe. Az anyaghiányok pótlása bizonyos esetekben nyeles lebenyekkel történik a plasticai mûtétek módjára a szomszédságból vagy a törzsbõl, ez utóbbi eljárás csak a felsõ végtagoknál alkalmazható.” Egy érdekes kísérlet: Homolog Thiersch lebeny átültetés?

„1903. októberében egy két és fél éves fiút gázol el a kocsi. Nagy kiterjedésû zúzott lebenyes seb vonul a jobb felkar belsõ oldaláról a könyök feszítõ felszínére és az alkarra, mely az izmokat is éri… .A felkarcsont alsó ízületi vége harántul letört (epiphysis leválás)…Conserváló kezelés, jodoform –gaze tamponálás. Hosszas lázas állapot alatt a bõrlebenyek elhalnak a felkaron, könyökön és alkaron. Decemberre a sebek megtisztulnak…. a könyök felett nagy sarjadzó felület zsugorodása a behajlítást akadályozza. A könyökseb gyógyítása elõbb Thiersch féle transplantatioval kíséreltetik meg, de eredménytelenül. (A bõrt a gyermek anyjának karjáról vettük ) 1904 júniusban a könyök felett még mindig 6 cmtr hosszú és 4 cmtr széles sarjadzó seb van…a behajlítást csak tompa szögletig engedi meg. Azért most a gyermek törzse oldaláról felkészítünk egy megfelelõ nagyságú nyeles bõrlebenyt, azt a törzshöz erõsített végtag felfrissített sebfelületére varrjuk. A nyeles lebeny megtapadt. 14 nap múlva nyelét átvágjuk…. a könyök derékszögig aktive hajlíthatóvá vált.” Jó volna tudni, hogy a homolog átültetés sikertelenségét a rossz befogadóhely, vagy immunológiai okok befolyásolták-e kedvezõtlenül?


327

A csontok varrata és összeszegzése

Bár a csonttörések kezelésében valóban „múlt századi” leírásokkal is találkozunk, az uralkodó töréskezelés az úgynevezett „conserváló” kezelés, mégis olvashatunk operatív módszerekrõl is: ,,A sebészet nagy haladásában, melyet az asepsis védelme alatt a technika fejlõdésével elért, aránylag mostoha része volt a csonttörések kezelésének nem mintha nélkülöznénk a helyes módszereket, hanem mert a kifogástalan eredmények elérése még ma is kevésbé képezi ambitio tárgyát.” Magyar történeti elõzményként Lumnitzer Sándort (1868, álízület csontvarrata), és Dollinger Gyulát (1895, csontvarrat végzése) kell megemlítenünk. (5) Kiemeli a csontmûtétek végzésének feltételei között az aszepsist, a megfelelõ mûszerezettséget és gyakorlatot. A törött csont egyesítésére a csontvarratot, a csont összekötését, a csont összeszegzését és csavarozását említi. Csontvarrathoz ezüst vagy alumíniumbronz sodronyt használ. A kivitel leírása megfelel a mai intraossealis drótvarrat kivitelezésének. ,,…a varrat a csont egész vastagságán hatoljon át, és a törésfelületre derékszögben, ne ferdén álljon.” Megtalálhatjuk a mai intraossealis húzóhurok hurokvezetésének alapötletét is. A csont összekötése (mai cerclage) drót vagy selyemfonallal történik. Csontvégek összeszegezése során „…a fúrt csatornába elefántcsont, vagy ezüstözött acélszöget verünk, vagy ezüstözött csavarral szorítjuk össze a csontvégeket.” A mûtéttel elért stabilitás kérdése is felmerül: ,,A csontvarrat egymagában nem elégséges a törtvégek összetartására, azért is egyidejûleg mindig immobilizáló kötést is kell alkalmaznunk.” Az ínak varrata

„Az átmetszett ínak mindenkor pontosan egyesítendõk, mert enélkül azok functiója korlátolt marad… Különösen fontos az ínak egyesítése az alkaron és a kézen, hol pedig az ínsérülés aránylag a leggyakoribb.” Az ínak varratára 1., 2. számú steril selymet használ. Ínvarrati metódusok: a csomós ínvarrat tartóöltéssel, a lapos ínvarrat kettõs átöltéssel (az öltés megakasztásának alapötlete). Ínhiányok pótlásáról is olvashatunk („lebeny lehasítással, vagy hosszabb selyemhurokkal”). Ismert a transpositio: ,,Esetleg úgy is segítünk, ha úgy a környéki, mind a központi íncsonkát a szomszédhoz varrjuk, miáltal pótlólag a szomszédos izmok eszközlik majd a mozgatást. Ezen inplasticát kiterjedten alkalmazzák részleges izombénulások sebészi gyógyításánál is.” A kiszakadások reinsertioját is végezték: ,,Ha az ín tapadási helyérõl szakadt le, akkor a varrat az ínat a csonttal ennek megfúrása után kösse össze.” Késõbb írja: ,,Az ínvarrás sikere fõleg a per primam gyógyulástól függ, enélkül az ín csúszékonysága elvész, még ha a végek össze is gyógyultak.” Ismeretesek a proximalis ínvégek elõkeresésére szolgáló mûtéti trükkök is: (ellazítás, kipólyázás, ínhüvely megtágítása stb.) Idegvarrat

„Ha a mozgató idegek sérülésénél az idegek összevarrása elmulasztatik, maradó bénulás következik be a megfelelõ izomcsoportban, mely idõvel el is sorvad.” Hogyan varrták az ideget 1905-ben? „A zúzott metszlapot fölfrissítjük, azután a végektõl 3-5 milliméternyire beöltve vékony selyem varratokkal egyesítjük az átmetszett ideget. Lehet egy fõ összetartó varratot alkalmazni s emellett néhány felületes, inkább csak az ideghüvelyt felöltõ varrattal biztosítani a metszés fölületek pontos összefekvését.” (Epiperineuralis varrat?) „Idegvarráshoz inkább gömbölyû, vagy Nagedorn féle tûket használjunk, hogy a rostokat lehetõleg kíméljük.” Az utókezelés fontosságára is felhívja a figyelmet. „Úgy az ín-, valamint az idegvarrás után gondoskodnunk kell, hogy az össze328


varrt részek a végtag alkalmas tartása által ellazuljanak és 10-14 napig nyugalomba maradjanak.” „Idegvarrás után a vezetés mindig csak hónapok múlva áll helyre, úgyhogy fél-egy év is eltelik, mire a mûködési zavar megszûnik. Azért a sebgyógyulás után a megfelelõ izomcsoport sorvadását massage-, villamozással lehetõleg egyensúlyoznunk kell.” Ismert az idegvarrat fõ gyógyulási feltétele is: „A siker legfontosabb feltétele… a seb gennyedésmentes gyógyulása…súlyosabb gennyedések után bénaság marad vissza.’’ Alkalmazza a kései idegvarratot is,: ,, A másodlagos varrat még egy-két év múlva is sikerre vezethet.” Tubulisatio

Talán az egész könyv történeti szempontból legérdekesebb leírását találjuk itt meg. A kor ismeretei már magukba foglalják Waller munkásságát (1850). Néhány friss kézsebészeti tankönyv történeti részébõl idézünk. Wilgis írja az „Operative hand surgery” (6) címû könyv „Nerve repair and grafting” fejezetében a történeti résznél: 1866-ban Lister, barátjának, Sir Hector Cameronnak írt levelében említi a nervus ischiadicus tumorának egy esetét, melynél a tumor reszekciója után az idegvégek közötti hiányt catgut öltésekbõl képzett csatornával pótolta. Jabalay a Hunter által szerkesztett „Tendon and nerve surgery in the hand” címû 1997-ben megjelent könyvének „Nerve repair and rehabilitation techniques” fejezetében írja: „A tubulatiot 50 évvel ezelõtt (1946) Paul Weiss írta le, bár laboratóriumi körülmények között többen próbálkoztak megelõzõen is a módszerrel” (2)… Weiss állatkísérletben az ideghiányok áthidalására vénát használt a tubulisatiora. Napjainkban is Lundborg, Chiu, Millesi foglalkoznak az ideghiányok tubularisatioval való pótlásának lehetõségével. Fentiek ismeretében meglepõ, hogy 1905-ben Magyarországon megjelent könyvben ez a módszer már ajánlásként olvasható. Idézet: , ,Ha az idegbõl a sérülés folytán egy darab hiányzik, vagy a roncsolt végek lemetszése folytán támad e hiány, akkor a végek egyesítése néha a központi rész óvatos megnyújtása után még sikerül. A lebenyképzés, szomszéd idegbe varrás stb. eredménye kétséges. Még legtöbb kilátást nyújt e hiányok pótlására az úgynevezett tubulisatio, midõn az idegvégeket decalcinált madárcsont-vagy állati friss, esetleg conservált ütõér csövecskébe illesztjük. Ezáltal az idegrostok új képzõdésének és találkozásának irányt szabunk.”

S ZEMELVÉNYEK

EGYES KÉZSEBÉSZETI VONATKOZÁSÚ KÓRKÉPEK GYÓGYÍTÁSÁGÓL

Ujjak és kéz zúzott sérülései

„Nagyon gyakoriak és fontosak az ujjak és a kéz roncsolt és zúzott sebei, minõkkel különösen gyári munkásoknál találkozunk.” Mind a csonkolások, mind a bõrhiánnyal járó sérülések esetén prioritást élvez a sérült területek megfelelõ lágyrészborításának helyreállítása. , ,Alkalmas bõrboríték nélkül a csonka nem használható….Ha a roncsolás a kezet érte, akkor is elsõrendû fontosságú a jó bõrrel borítás. Felválasztott bõrlebenyek gondosan visszafektetve odavarrhatók. Különösen a tenyéri és a csonka vég beborítása fontos, mert a heges felületek könnyen feltörnek, érzékenyek maradhatnak.” Az ellátási szemlélet mondhatjuk, hogy a maival megegyezik. Idegentestek eltávolítása

Az egyes idegentest típusok eltávolítására leírt metódusok nem különböznek érdemben a mai eljárásoktól. A könyv szemléletének alátámasztása miatt itt mégis egy Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.

329

megszívlelendõ tanácsot idéznünk kel: „A tût, miután legtöbbször kérges bõrrel állunk szemben, csak ritkán érezzük, ha pedig nem érezzük, könnyen megesik, hogy nem is találjuk, miért is ezt biztosan meg ne ígérjük” Distalis radiustörés

Operatív kezelésrõl nem számol be. A tünetek leírása pontos, hiszen Colles (1814) és Barton (1835) leírásai már ismeretesek. Használja a húzás-ellenhúzás segítségével történõ repozíciós manõvereket, a rögzítést Hannequin szerinti 16 rétegû gipszpólyából végzi. A javasolt rögzítési helyzet: ,,…mellyel a kezet tenyéri- és ulnar flexióban, úgynevezett pisztolytartásban rögzítjük.” „Célszerûtlen kezelés után a súlyosabb törésformák jelentékeny mûködészavarral gyógyulnak.” Kéztõcsont-törés

A könyv részletességének ismeretében joggal gondolhatjuk, hogy a századfordulón a zárt kéztõcsontsérülések a rutin röntgen vizsgálat hiánya miatt legtöbbször nem kerültek felismerésre. Errõl tanúskodik a következõ idézet is: ,,A kéztõcsontok töréseit majdnem kizárólag zúzott roncsolt sebek kíséretében észleljük, ellenben a subcután törések ritkák.” Panaritiumok

Ismert a microsérülések okozta etiológia, valamint a kórkép gyakorisága és jelentõsége: „Sok álmatlan éjszakától, fájdalomtól, munkamulasztástól és esetleg a nyomorékká válástól mentheti meg az orvos idejekorán alkalmazott célszerû bemetszéssel betegét.” Terminológiája pontos: megkülönbözteti az úgynevezett dermatitis bullosát, a panaritium cutaneumot, a panaritium tendineumot és panaritium ossealét. A konzervatív kezeléssel szemben az idejében történõ mûtéti ellátást hangsúlyozza. Kritika a mai ismeretek értelmében talán csak a mûtéti behatolások megválasztásakor érheti. A panaritium tendineum ellátásánál írja: „A bemetszésnek meg kell nyitni az ínhüvelyt, tehát az ujj középvonalában ejtsük meg, így a vérzés is aránylag csekély, mert az edények oldalt futnak.” Gennyes ízületi gyulladás ellátásánál szerepel a reszekciós arthroplasztika és eredményének leírása: ,,…az ízület két oldalán messünk be, ha a genny jobb elfolyása kívánja, resecáljuk az ízfejecset, ezen beavatkozás után az ízületmozgás - bár korlátoltan - megmaradhat.” Tenyéri phlegmone

Ismert az anatómiai viszonyokból adódó V phlegmone kialakulási mechanizmusa: „a középsõ ujjakból kiindult gyulladás, mint már említettük, a tenyéren korlátolódik, míg a hüvelyk és kisujjról a kéztõi ínhüvelybe, sõt tovább is terjedhet.” Különbséget tesz felületes (aponeurosis feletti) és mély tenyéri gyulladás között. A gyulladást a megfelelõ anatómiai spatium feltárásával, drenálásával javasolja operálni. Fontosnak tartja a mûtét utáni immobilizációt. ,,Mindezen mélyebb gyulladások kezelésénél fontos a kezet és alkart sín fölött immobilizálni…”

330


Gümõs gyulladások

Az alig háromszáz oldalas könyv a kor epidemiológiájának megfelelõen közel ötven oldalt szentel a tuberculosis okozta végtagon jelentkezõ gyulladásoknak. Ezek ismertetése külön cikket érdemelne. Pontosan ismert volt a betegség etiológiájának életkori, ,,táplálkozás-, ápolás-, lakásviszonyai, anyagi körülményei”-vel való összefüggése. Hely hiányában néhány önkényesen kiemelt részletet ismertetek. Jelentõsnek tarthatjuk történeti szempontból a gümõs csonttályogok sebészetében alkalmazott „csontüreg plombálást”,,…mely eljárással a gyógyulást gyorsíthatjuk és a functionalis eredményeket is javíthatjuk, mert a papírvékony kérgû csontüregek ilyen úton szépen kitelõdnek s a csont alakját megtartja. A technikai rész Mosetig szerint a következõ:…A jodoform plomb 60 rész jodoformból és 40-40 rész spermacet és ol. sesamiból áll, melyet steril lombikban 15 percen át vízfürdõn 80 fokra melegítve tartunk. Vértelenítés után szélesen feltárjuk a gümõs ízületet vagy csontgócot, mindent, ami beteg, vagy gyanús, eltávolítunk úgy a lágyrészekbõl, mint a csontból, azután a csontüreget gondosan kimossuk, majd szûrt levegõ fújtatással kiszárítjuk és ha vérzés nem mutatkozik, az elkészített sûrû jodoformos masszával kitöltjük. Miután a massa megkeményedett, fölötte a sebet csekély rések kivételével elzárjuk…a plombmassa lassanként megkisebbedik és helyét a sarjak és újonképzõdõ csontszövet pótolják” Talán megemlíthetjük, hogy a csonttumorokról írt fejezetben a chondromák esetében csak a tumorszövet eltávolítását javasolja, ugyanitt a plombage mint eljárás még nem szerepel, autolog spongiosa átültetésrõl még nem olvashatunk, de a térkitöltés alapötlete már megvan. A gümõs ínhüvelygyulladásokról olvassuk: ,,…a tendovaginitis chron tuberculosa önállóan lép fel és az ínhüvely folyadékkal és rizstestecskékkel teli zsákot képez. Ezen alakot többször észleljük az ujjhajlítók és feszítõk ínhüvelyeiben. A zárt folyadéktartalmú gümõs ínhüvelygyulladást gyógyíthatjuk jodoform emulsio befecskendésekkel, vagy pedig ha ez sikertelen, kiírtjuk a gümõs ínhüvelyt ,jodoformmal bedörzsöljük a sebet és bevarrjuk.” Ganglion és recidivája

Pontos morfológiai leírás után írja: „Régente a ganglionok kizárólagos gyógyítása azok szétnyomásából állott, midõn a feszülõ tömlõfalat a hüvelyk nyomásával, vagy tompa ütéssel elrepesztették…Ezen eljárás ma már csak a mûtéttõl vonakodó egyéneknél van helyén, mert a daganat rendszerint idõvel újra képzõdik. Hasonlókép gyakori a kiújulás a subcutan discissio, vagy a punctio és jódtinctura befecskendése után. Ellenben biztos módja a gyógyításnak a tömlõ kiírtása.” Hegek

Felismeri a hegek funkcionális károsodást okozó voltát. „…a megvastagodott, érzékeny, kötött, zsugorodott és sérülékeny hegesedés kellemetlen baj, a végtag használhatóságát lényegesen korlátozza’’. Hangsúlyozza a kóros hegképzõdés elkerülésének lehetõségeit. „…de a jól vezetett sebkezelés rendkívül sokat tehet a hegedés említett nehézségeinek elkerülésére. Így a sebek pontos egyesítése vonalas heget eredményez… A gyógyulás gennyedésmentes lefolyása biztosítja a hegedés simaságát, megakadályozza annak kötöttségét.” „A heg kötöttségét néha …massage által sikerül megszüntetnünk.” A bõrpótlás, mint contracturát okozó heges sebgyógyulás profilaxisa is ajánlott módszer: „Terjedelmesebb bõrhiányoknál az idején végzett transplantatio vagy plastica megakadályozza a zsugorodásokat.” Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.

331

Reflex sympathicus dystrophia?

A kórképet Mitchell 1864-ben írta le lõtt seb okozta idegsérülés után. Az RSD terminológiát azonban elsõ ízben Evans 1946-ban alkalmazta. Ismertetett könyvünkben a „Táplálkozászavarok traumák után” alfejezetben olvashatjuk a mai RSD által jellemezhetõ tünetegyüttest. „…igen gyakran észleljük és pedig úgy a subcutan törések, mint a nyílt sebzéssel járó kiterjedtebb zúzódások gyógyulását követõleg; a bõr egy ideig hûvösebb, passzív hyperaemiás, izzadásra hajló, emellett többé kevésbé vizenyõsen pöffedt. Ezen elváltozások annál kifejezettebbek és makacsabbak, minél tartósabb volt a végtagrész immobilizálása…sokszor azt találjuk, hogy a conserváló törekvés túlzásai adnak ilyen rossz eredményt,…” Dupuytren contractura

A Dupuytren betegség leírása már ismert. (Guillome Dupuytren 1777-1835). Mind diagnosisáról, mind lefolyásáról pontos leírást olvashatunk. ,,A betegség magára hagyva fokozatosan tovább fejlõdik, ha idõnként meg is állapodik, azután megint halad a zsugorodás.” Mûtéti megoldásoknál a subcutan átmetszést (Adam mûtét) és az aponeurosis nyílt kimetszését (Goyrand mûtét 1833) említi. Elõbbirõl írja: ,,… egyszerû mûtét ugyan, de a recidiva ellen nem biztosít.” A nyílt mûtét leírásánál olvashatjuk: „Legjobb a bõrt oldalsó lebeny alakjában felkészíteni, (Lotheissen, 1900 ) (4) a rövidült kötegeket kimetszeni, azután a bõrlebenyt megint varratokkal helyben tartani. A seb gyógyulása után megkezdjük az ujjak passzív mozgatását…fontos, hogy az összes rövidült kötegeket átmessük.… A mûtét után az ujjakat teljesen ki kell nyújtani tudni.” Fejlõdési rendellenességek a kézen

„Az egyes végtagrészletek hiányzó vagy hiányos fejlettségén nem segíthetünk. A túlfejlõdés is csak ritkán képezi sebészi kezelés tárgyát. Gyakorlatilag sokkal fontosabb a fölösszámú ujjak (polydactylia) kérdése, mert többször találkozunk velük és segíthetünk az állapoton.” A mûtét optimális idejérõl így ír: ,,A szülõk, különösen a kézujjak feltûnõ kettõzöttségével korán keresnek orvosi tanácsot és segélyt…már a csecsemõkorban eltávolíthatjuk a fölös ujjat, így a tovább fejlõdõ korban a nyomok mind jobban elenyészhetnek.” Ismert és végzett a részleges kettõzöttség esetén a Bilhaut mûtét. ,,Ezen mûtét már több sebészi gyakorlatot kíván” „Az összenõtt ujjak (Syndactylia)” sebészi kezelésének ismertetésére is külön alfejezetet szánt. A syndactylia típusainak, fokozatainak ismertetése után olvashatjuk a mûtét alapkérdésének meghatározását: A gyógyítás sikerének kulcsa, hogy a szétválasztás után az ujjközök tövébe jól táplált bõrle-

Mûtéti ajánlásként a következõk szerepelnek: „…legcélszerûbb a mûtét, melynél a dorsalis oldalról készítünk egy széles alapú, háromszögû bõrlebenyt, a lebenyt a tenyéri oldalon varratokkal megerõsítjük. Az ujjak oldalán a bõrseb nagy része egyesíthetõ, a maradó hiányt transplantálni lehet. A lebeny csúcsa részben el szokott halni.” A lebenyképzésrõl így ír késõbb: „a lebenyeket nem szabad vékonyan felkészíteni „. beny kerüljön

Zeller-féle

B EFEJEZÉS A címben feltett kérdésre: ,,Van-e új a nap alatt?” válaszunk ezután az, hogy igen, van, de jóval kevesebb, mint azt elsõ pillanatban gondolhatnánk. Természetesen szakmánk nagyot fejlõdött. Az anesztézia fejlõdése, az általános mûtéti technika, a mûtéti 332


töréskezelés, bakteriológia, immunológia, mikrosebészet óriási lépéseket tett a századforduló óta. Mindazonáltal néhány elgondolkoztató tényre hadd hívjam fel a figyelmet. Ebben a csaknem száz esztendeje írt monográfiában megtaláljuk az általános sebkezelés alapjait, a halasztott sürgõsség elvét, a töréskezelés alapelveit éppúgy, mint a bõrátültetések nagyrészt mai is haszálatos leírásait (Tiersch, Krause, nyeles lebeny) sõt kísérletet olvashatunk homolog bõrátültetésrõl is. Megdöbbentõ, hogy napjainkban az idegsérülések utáni pótlás jelenleg is kutatott kérdései egyszerû tényként a klinikai gyakorlatban már kipróbáltattak. (Tubulisatio). A kórképek világos leírása, az elvek megfogalmazása, és a konzekvens kezelési rendszer ismertetése igazi közkinccsé emeli a könyvet. Célunk az volt, hogy a számos korabeli idézettel és a helyenkénti értelmezésekkel bizonyítékot szolgáltassunk arra, hogy a magyar végtagsebészet fejlõdésében a hazai hagyományok továbbvitele legalább akkora szerepet játszott, mint a külföldi traumatológia, ortopédia eredményeinek meghonosítása.

IRODALOM 1. Csáth Géza: Budapest zenei élete. In: Ismeretlen házban (kritikák, tanulmányok, cikkek) 2. köt. Bp. Forum, 1977. 31-32. p. 2. Jabaley M. A.: Techniques in nerve repair In: Hunter J. M., Schneider L. H., Mackin E. J.: Tendon and nerve surgery in the hand. St. Louis. Mosby, 1997. 89-94. p. 3. Makara Lajos: A végtagok sebészi bántalmainak gyógyítása. Budapest, Singer és Wolfner, 1905. 4. McFarlane R. M., McGrouter D. A., Flint M. H. (eds.): Dupuytren disease. Edinburgh. Churchill Livingstone. 1990. 296-297. p. 5. Renner A.: A mûtéti törékezelés hazai története. In: Operatív töréskezelés. Szerk: Cziffer E. Bp. Springer Hungarica, 1997. 3-10. p. 6. Wilgis E. F. S., Brushart T. M.: Nerve repair and grafting. In: Operative hand surgery. Ed.: Green D. P. Vol. 2. New York. Churchill-Livingstone. 1993. 1315-1340. p. 7. Zoltán J. : A bõrátültetés atlasza. Bp. Medicina, 1984. 82-83. p. Dr Sasvári Edgár Magyar Imre Kórház, Traumatológiai Osztály, 8401 Ajka, Korányi Frigyes u 1 E-mail:se@sednethu

Fiatal orvosok fóruma Lapunk Szerkesztõbizottsága örömmel látta a Fiatal Orvosok – traumatológusok, ortopédek és kézsebészek – Fórumának magas színvonalát és a résztvevõk nagy számát. Elismerésül és a fiatal orvosok tudományos karrierjének támogatására javasoltuk az elsõ négy helyre értékelt elõadás publikációját lapunkban. Így valószínûleg módot adunk arra, hogy valakinek az elsõ cikke megjelenjen nyomtatásban, de eggyel több közleménye lesz annak is, aki már publikált. Tekintve, hogy az elõadásokat már zsûrizték, garanciát láthatunk arra, hogy valóban lapunk profiljába illõ, színvonalának megfelelõ közlemények jelennek meg. Az elõadások terjedelmének megfelelõen a cikkek is rövidek lesznek egy vagy két ábrával, de a közlemények értékét nem hosszúságuk határozzák meg. Szívesen támogatjuk a fiatal orvosok nemzedékét, és reméljük, hogy gyakran fogunk találkozni nevükkel lapunk oldalain és külföldi folyóiratokban is. Dr. Vízkelety Tibor egyetemi tanár, fõszerkesztõ Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 5.

333

Orvostörténeti közlemény. Van-e új a nap alatt?

Recommend Documents