Ontwikkelingen op het gebied van de pharmacovigilantie bij ouderen

20-11-2013

Ontwikkelingen op het gebied van de pharmacovigilantie bij ouderen Paul Jansen, geriater klinisch farmacoloog UMC Utrecht en Ephor

Ontwikkeling van de levensverwachting

1

20-11-2013

Toename gemiddelde leeftijd

• • • •

Hygiëne Voeding Beweging geneeskunde

Levensverwachting gaat omlaag door • verkeerde voeding • verminderde hygiene • verminderde mobiliteit

2

20-11-2013

Levensverwachting bij geboorte

CBS

Levensverwachting vrouwen in Europa

3

20-11-2013

Hoe oud kunnen we worden? • Mevrouw Jeanne-Louise Calment uit Frankrijk is voor zover bekend de oudste mens aller tijden. • Ze leefde 122 jaar en 164 dagen.

Preregistratie studies en de gebruikers van geneesmiddelen Number of prescriptions in 2009 in the Netherlands

4

20-11-2013

Vraag • Hoeveel mensen moeten zijn onderzocht voordat een geneesmiddel voor een chronische aandoening kan worden geregistreerd?

1. 2. 3. 4. 5.

500 1000 1500 2000 5000

aantal benodigde patiënten Geneesmiddel voor chronisch gebruik, niet levensbedreigende aandoening Totaal 1500 patiënten 600 patiënten minimaal 6 maanden 300 patiënten minimaal 1 jaar > 100.000 patiënten

Vooral fase III

post-marketing surveillance

5

20-11-2013

vraag • Hoeveel ouderen moeten zijn onderzocht voordat een geneesmiddel voor een chronische aandoening kan worden geregistreerd? 1. 0 2. 50 3. 100 4. 500 5. 750

Probleem: expertise centre pharmacotherapy in old persons

Ouderen worden geëxcludeerd

• Sinds 1980 discussie over geringe inclusie van

ouderen in geneesmiddelen trials. Er is vaak: • Leeftijdsgrens • exclusie wegens multimorbidieit • exclusie wegens geheugenproblemen • exclusie wegens frailty

De generaliseerbaarheid is derhalve twijfelachtig

6

20-11-2013

expertise centre pharmacotherapy in old persons

ICH E7 richtlijn (1994)

• Teneinde de inclusie van ouderen in fase II and

fase III trials te verbeteren • Minimum aantal ouderen is vereist: ziekte die vooral bij ouderen voorkomen: > 50% 65+ ziekten die ook bij ouderen voorkomen: > 100 patiënten 65+


20 jaar later studie van Erna Beers

• Geregistreerde middelen tussen januari 2008 en januari 2011 • ziekten die vooral voorkomen bij ouderen • Preventie van veneuse thromboembolie (VTE) na geplande heup of knie OK • Osteoporose (botontkalking) • Boezemfibrilleren (ritmestoornis)

• Ziekte die ook bij ouderen voorkomen • • • •

Type II diabetes mellitus (suikerziekte) Dpressie Bipolaire stoornis (manische depressie) Epilepsie (vallende ziekte)

7

20-11-2013


Medicatie

• 12 geneesmiddelen, 114 fase II en fase III studies Therapeutische indicatie

Geneesmiddelen

Preventie trombose

dabigatran, rivaroxaban

Osteoporose

bazedoxifene, lasofoxifene, denosumab

boezemfibrilleren

dronedarone, vernakalant

Diabetes mellitus

liraglutide, saxagliptin

Depressie

agomelatine

Bipolaire stoornis

stoornisasenapine

Epilepsie

eslicarbazepine

43% 16%

> 50%

n > 100

8

20-11-2013

Conclusies


• Het is mogelijk om grote aantallen ouderen te includeren • Informatie volgens ICH E7 criteria (19 items verdeeld in: 1. de bestudeerde populatie 2. klinische ervaring 3. PK (dosis) 4. interacties is aanwezig bij een aantal geneesmiddelen • Maar is het makkelijk om het te vinden voor de dokter of voor u?


Beschikbare en ontbrekende informatie

9

20-11-2013


Positieve informatie SmPC versus EPAR

Beers et al., Drugs and Aging 2013


Ontbrekende informatie SmPC versus EPAR

10

20-11-2013



Informatie in 5 geneesmiddelenboeken

De bijsluiter

• Het bewijs voor de geregistreerde indicatie geldt alleen voor de bestudeerde populatie • Als de bestudeerde populatie niet overeen komt met de populatie die behandeld gaat worden, is de behandeling in feite off-label

11

20-11-2013


Epidemiologie van off-label medicatie

• Off-label komt meer voor bij 65+ (67-86%) in vergelijking met 18-64 jaar (44-73%).(1) • 84% van de patiënten opgenomen op een afdeling geriatrie kreeg off-label medicatie.(2) • 86% van de antipsychotica werd off-label voorgeschreven aan verpleeghuisbewoners.(3)

1. 2. 3.

Alexander et al., Drug Safety 2011 Hames and Wynne, Age Ageing 2001 Kamble et al., Psych Serv 2010


Belangrijke geneesmiddelengroepen

• Antipsychotica (depressie, BPSD, agitatie, slapeloosheid) • Anticonvulsiva ((hoofd)pijn, depressie) • Antidepressiva (slapeloosheid, pijn, angst, fibromyalgie, stoppen met roken) • Antivasculaire endotheel groei factor (anti VEGF) bevacizumab (macula degeneratie); goedkoper dan ranibizumab; echter ernstige oogontsteking is gemeld Jackson et al., Drugs Aging 2012

12

20-11-2013

Boodschap • Ouderen worden steeds beter geïncludeerd in trials, maar… • Gegevens over effectiviteit en veiligheid zijn vooral van toepassing op jongeren • Zijn de studieresultaten extrapoleerbaar?

Benefit/risk is anders • • • • • • • • •

Ziektepresentatie is vaag Belastbaarheid is anders Tempo is anders Diagnostiek en behandeling zijn anders Nierfunctie wordt belangrijk Balans veranderd Zenuwstelsel functioneert anders Dorstgevoel verdwijnt etc. Medicatieveiligheid vereist expertise

13

20-11-2013

gevolg: HARM risico patiënten: • • • • •

geheugenproblemen (HR 11,9; 3,9-36,3) polymorbiditeit > 5 (HR 8,7; 3,1-24,1) verminderde nierfunctie (HR 3,1; 1,9-5,2) niet zelfstandig wonend (HR 3,0;1,4-6,5) polyfarmacie (>5 HR 2,7; 1,8-3,9)

Leendertse et al. Arch Int Med 2008;168: 1890-6

Conclusie • Het bewijs uit de studies is voor de effectiviteit van waarde en afleidbaar • De dosis is niet altijd afleidbaar • Voor de veiligheid is zijn de studies vaak niet afdoende

14

20-11-2013

Laatste ontwikkelingen • Post-Authorization Safety Studies(PASS)

MOET ER NOG ANDERE INFORMATIE KOMEN?

15

20-11-2013

Benodigde informatie volgens voorschrijvers • • • • • • •

Geneesmiddel-ziekte interacties Tijd tot effect Invloed op bewegingsstelsel Anticholinerge effecten (droge mond, urineretentie) Gebruiksgemak Gebruikers vriendelijke bijsluitertekst Aparte kopjes voor special populations

• Beers et al. 2013; Plosone, vol 8:e72060 • Vromans et al. BMJ open 2013;3:e003033

Wat doen artsen met pharmacoviglantie?

16

20-11-2013

represcriptie na staken wegens bijwerking • 215 patiënten • Gem leeftijd 82jr (59-96jr) • 67% vrouw • 104 bijwerkingen (≥possible causaliteit) bij 69 patiënten (32%) • 40 (38%) ernstig

Represcriptie na bijwerking • Van 104 bijwerkingen 53 (51%) in ontslagbrief genoemd • Van 40 ernstige 25 (62%) genoemd in ontslagbrief • Plaats van melden varieert; bespreking (16), bespreking en conclusie (8), bespreking, conclusie en advies (1)

17

20-11-2013

Represcriptie na bijwerking Na 6 maanden: • 22% van vermelde bijwerkingen door briefontvangers verwerkt • apotheken nooit op de hoogte

Represcriptie na bijwerking Represcriptie (binnen 6 mnd): Totaal:

27% (17/64)

18

20-11-2013

Voorbeelden opnieuw voorgeschreven middelen • • • • •

Leverfunctiestoornis Nierfunctiestoornis Oedeem Leverfunctiestoornis Ernstige bradycardie

-

amoxicilline-clavulaanzuur furosemide amlodipine pantoprazol atenolol

Beter farmacommuniceren • Bijwerkingen en andere redenen van staken moeten doorgegeven worden aan HA en apotheken • Voorwaarde: redenen van staken worden vastgelegd

19

20-11-2013

Wat doet de verpleging en verzorging met pharmacovigilantie?

Rode vlaggen instrument

20

20-11-2013

Wat doen de patienten?

IMPROVE studie • Dagelijkse praktijk: tegen welke problemen lopen ouderen aan en hoe lossen ze deze problemen op? • Kwalitatief onderzoek; semigestructureerde interviews • Personen ≥ 70 jaar, dagelijks gebruik van minimaal 3 orale geneesmiddelen, self-management • Openbare apotheek Utrecht, polikliniek geriatrie UMCU

21

20-11-2013

Vragenlijst 1. Bijsluiter: lezen en begrijpen 2. Buitenverpakking: openen en product eruit halen 3. Binnenverpakking: het geneesmiddel uit de directe verpakking verwijderen 4. Bereiding: geneesmiddel klaar maken om in te nemen 5. Binnen: inname van het geneesmiddel

Problemen openen verpakking

22

20-11-2013

Oplossingen openen verpakking

Bewaren geneesmiddelen

23

20-11-2013

Look-a-like medicines

Simvastatine 20 mg en 40 mg

Madopar 200/50 mg (onderhoud) en 50/12,5 mg (z.n.)

Voorbeeld “Prima pilletje, alleen, en dan haal ik er toch maar even een uit om het te demonstreren. Ik moet een halve nemen. Er zit hier een leuk gleuffie. Ik heb goede nagels hè, dus past goed in dat gleuffie hè. Negen van de tien keer breek ik hem door en is de ene is zo dik en de ander is zo dik. Nee, niet per dag hetzelfde hoeveelheid in. Dan heb ik het idee dat er dus een wisseling is in je bloedverdunning.”

(man, 73 jaar, fenprocoumon 3 mg)

24

20-11-2013

Conclusie • Over oude patiënten moeten meer gegevens komen • Veel bij hen is anders • Bewijs is vereist voor een goede balans tussen Benefit en Risk • De informatieverstrekking aan voorschrijvers moet veel beter • Betrek patienten bij het ontwikkelen van geneesmiddelen www.ephor.nl

25

Ontwikkelingen op het gebied van de pharmacovigilantie bij ouderen

Recommend Documents