Ošetřovatelský proces u nemocného s malnutricí Markéta Vojtová VOŠZ a SZŠ Hradec Králové
Malnutrice
1
Patologický stav spojený s nedostatečnou výživou a tedy katabolismem V našich nemocnicích řadu N trápí malnutrice (30% iatrogenní) a řada z nich umírá na komplikace s ní spojené Až 5% ze 75% těžce malnutrických N umírá na komplikace s ní spojenými Imunosuprese, špatné hojení ran a sutur Hypoproteinemie → Θ ovlivnění účinku léčiv až jejich selhávání Oslabení dýchacího svalstva → terminální bronchopneumonie Psychické problémy – apatie, deprese
Malnutrice
2
Na rozvoji se podílí také ale již defektní strava před hospitalizací (70%), samotná hospitalizace a faktory s ní spojené pak samotný stav ještě rozvíjejí a prohlubují Marasmus (marantický typ) Proteino – kalorická Nedostatek všech složek stravy – B, T, C, vitamíny, minerály Následek anorexie, chudoby Organismus nejprve odbourává tuky → proto N vyhublý → plazmatické proteiny + imunita OK (jen u extrémní pokles)
Malnutrice
3
Progrese v řádu několika let (marasmus senilis) Nebývá často příčinou úmrtí
Kwashiorkor (kwashiorkorový typ) Proteinová malnutrice Nedostatek proteinů ve stravě, kaloricky ovšem v normě → rozvojové země (zpomalení růstu, otoky, anemie, hepatosplenomegalie, jaterní cirhoza, nápadně velké břicho a tenké končetiny (Somálské děti)) Stresové hladovění (polytrauma, rozsáhlé operační zákroky, sepse) – organismus bere energii z AK (cukry a tuky nevyužívá) = AUTOKANIBALISMUS
Malnutrice
4
Odbourává krevní (transferin, albumin) i tkáňové proteiny (svaly, parenchymatozní orgány, GIT) Úbytel svalové hmoty = do svalů se ukládají lipidy → zhoršení citlivosti k inzulínu
Tuková tkáň nezměněná – N vypadá dobře živený až otylý Často na akutních lůžkách – ARO, JIP Rozvoj kratší dobu, † časté (rozvrat vnitřního prostředí, infekční komplikace, hypotermii, ♥ selhání
Malnutrice Rizikový pacient: Geriatričtí N (až 80%) Chronické respirační choroby (až 45% N se střevními záněty (až 80%) N s nádorovým onemocněním (až 85%) N v kritickém stavu (až 65%)
5
Etiologie Hladovění Mentální anorexie, hladovění z bolesti, chudoby, překážky v GIT, poruchy vědomí
Poruchy trávení Gastrektomie, ↓ tvorba žluče x pankreatických enzymů
Poruchy vstřebávání Sy krátkého střeva, záněty střev, píštěle, projímadla
Poruchy metabolismu Onemocnění jater, ledvin
Zvýšené ztráty energie, živin, zvýšená potřeba Dekompenzace DM,operace, úrazy, tumory, hyperthyreoza
Klinický obraz Úbytek hmotnosti – u kwashiorkoru ne Anorexie Slabost, únava ↓ svalová síla Pokles TT Zpomalení růstu u dětí Kwashiorkor – edém celého těla, hepatomegalie tuková, apatie, ztráta barvy vlasů Vše záleží na stavu výživy před onemocněním, konstituci, stavu svalové hmoty
Diagnostika Antropometrická měření BMI Objemy, měření svalové síly
Laboratoř Biochemie – albumin, prealbumin, transferin, mineralogram (pokles iontů), hypolipidemie KO – anemie ABR – metabolická acidoza Nutriční screening !!!
Terapie
1
EV i PV Pro indikaci nutné znát: Potřebu energie Potřebu bílkovin – výpočet dle dusíkové bilance (ztráty až 40g N/D → rychlý rozpad proteinů → zhoršený transport hormonů, léků, imunosuprese Spotřeba = 0,8g/kg/D, v katabolismu až 2g/kg/D
Potřeba sacharidů – přívod v katabolismu nižší → nezávisle na přívodu také glukoneogeneze z tkáňových proteinů → hyperglykemie
Terapie
2
Potřebu tuků Potřebu iontů a vody – dle odpadů do moči + ztráty zvracením, průjmy, píštěle, drény ... (K, Na, Cl, Mg, P) Potřeba stopových prvků a vitamínů – (Fe, Mn, Zn, Cu, Cr, Se, Mo, F, I). Dle tabulek
EV či PV? (rozhodovací schéma) lze per os
běžná běžná dieta dieta
ano
++ moduly moduly sipping sipping
ne lze užít GIT ne
ano
po dobu 7 – 10 dnů
částečně méně
sondová sondová výživa výživa sondová sondová výživa výživa ++ PPN PPN
PPN PPN
déle
TPN TPN (Krifta, 2004)
EV
1
Viz. VYC 1.ročník DVS Přednost před PV Sipping Polymerní (nutričně definované) Oligomerní (chemicky definované) Orgánově specifické (modifikované) – M. Crohn, chronická pankreatitida, insuficience ledvin … Výživa kuchyňskou technologií – zcela výjimečně, vždy jako doplněk k farmaceuticky vyrobeným přípravkům – bujony, mixované potraviny
EV
2
Izokalorické: 1ml = 1 kcal
Hyperkalorické: 1ml = 1,25-2 kcal Jsou oblíbenější – stačí podat menší množství (objemově), případně je lze „zředit“
PV
1
Viz. KOD 1.ročník DVS PŽK x CŽK Vaky all in one Vícekomorové vaky – 2 (Nutriflex peri, plus, basal ...) a 3 komorové (Kabiven, Kabiven peri ....) Jednotlivé roztoky živin Sacharidy Nejdostupnější zdroj energie, ve vyšších koncentracích → osmotická diuréza G 10% - kape 2-3 hodiny G 20% - kape 4-8 hodiny → jen do CŽK
PV
2
G 5, 10, 20, 40% Xylitol 10% Sorbitol 5 a 20%
Lipidy Aplikací pomalá – 8 a více hodin spolu s roztoky G nebo AK Koloidní syndrom – teplota, zimnice, zarudnutí v obličeji během aplikace, dušnost, bolesti hlavy, kostí a beder Syndrom z přesycení – po aplikaci 10-20 lahví tukových emulzí Neměly by se podávat u N s poškozením jater a v šoku
PV
3
Nutralipid 10, 20% Lipofundin Intralipid 20% Clin Oleic – olivový olej Structolipid 20% - lepší metabolismus
Proteiny Buď roztoky pro nutrici nebo plnící specifické metabolické fce – jaterní a ledvinné poruchy Měly by kapat spolu s G 40%, s noční pauzou Nutramin N 4 a 8% Nutramin VLI
PV
4
Nutramin C – jaterní onemocnění Nutramin U – ledvinné onemocnění Neonutrin Neonutrin C – onemocnění jater Neonutrin Hepa 5,5% – onemocnění jater Neonutrin Nefro – onemocnění ledvin + další
Stopové prvky Schilsův roztok – Zn, Mn, I, Cu
Ošetřovatelské diagnozy Nedostatečná výživa Ochota ke zlepšení výživy Neefektivní léčebný režim Riziko nevyváženého objemu tělesných tekutin Riziko deficitu tělesných tekutin Riziko zácpy Zhoršená pohyblivost Únava Opožděné pooperační zotavení Oslabené dýchání Riziko intolerance aktivity
1
Deficit sebepéče při koupání a hygieně Deficit sebepéče při jídle Deficit sebepéče při oblékání a úpravě zevnějšku Porušené myšlení Poškozená paměť Porušený obraz těla Riziko infekce Neefektivní odolnost Poškozená ústní sliznice Riziko porušení kožní integrity
Ošetřovatelské diagnozy Riziko traumatu
Riziko poškození
Riziko aspirace
Riziko pádů
Riziko nerovnováhy tělesné teploty
Hypotermie
Neprospívání dospělé osoby Riziko nesouměrného růstu Porušená tkáňová integrita Dysfunkční odpojování UPV
2
Opožděný růst a vývoj (děti) Riziko opožděného vývoje Neefektivní dýchání
Ošetřovatelská péče
1
V závislosti na stavu N, ošetřovací jednotce (akutní, standardní …) Nutriční screening, pravidelně hodnotit stav nutrice Snaha o “zchutnění” nemocniční stravy – estetika, teplota podávaného jídla, možnost přídavků dle výběru Podávání nutriční podpory – sipping Hmotnost N P+V tekutin Příjem potravy – nemělo by se stávat, že N vrací všechno podané jídlo a ze strany zdravotníků není žádná reakce
Ošetřovatelská péče
2
FF, celkový stav, kožní turgor
Schopnost sebepéče – pohyblivost, schopnost najíst se Vyprazdňování Poloha N při jídle Krmí-li N, nespěchat, zapíjet sousta Prevence dekubitů – malnutrice = rizikový faktor pro vznik EV – průchodnost sondy, správná fixace PV – péče o invazivní vstup ....................
Zdroje Krifta, P. Současné možnosti výživy malnutričních stavů. [soubor ppt online] dostupné z
citováno dne 5.3.2011 Ošetřovatelské diagnozy [soubor pdf online] dostupné z citováno dne 5.3.2011
