Ošet ovatelský proces Historie Ošet ovatelský proces je považován za prost edek rozvoje ošet ovatelství a zkvalitn ní pé e o nemocné. První písemné dokumenty o ošet ovatelském procesu se objevily v USA a historie jeho rozvoje je sledována od roku 1955. Ošet ovatelský proces se za al rozvíjet v rámci hnutí, jehož cílem bylo: - individualizovat ošet ovatelskou pé i, - vytipovat jedince, kte í mají somatické a psychosociální problémy, a pomoci jim p i jejich ešení, - zd raznit v deckost v protikladu s um ním ošet ovatelství a - stanovit právo sestry na nezávislou profesionální a jedine nou roli. V
eské republice byl ošet ovatelský proces jako
metoda ošet ovatelské praxe
formulován v Koncepci ošet ovatelství, která byla schválena publikována ve V stníku MZ
R
v dubnu 1998 a byla
. 6/1998. Koncepce ošet ovatelství byla aktualizována
a vydána jako Metodické opat ení . 9, ve V stníku MZ R, v zá í 2004, ástka 9. Význam pro ošet ovatelskou praxi Ošet ovatelská pé e není jednorázovou aktivitou, ale vyžaduje systémový p ístup. Ošet ovatelský proces je myšlenkový algoritmus, který podporuje individuální p ístup sestry k jedinci a p ispívá ke zvýšení kvality ošet ovatelské pé e. Ošet ovatelský proces je metodou ešení problém
jedince p i podpo e zdraví, navrácení zdraví, prevenci onemocn ní
a pokojném umírání. Poskytování ošet ovatelské pé e metodou ošet ovatelského procesu p edstavuje vysoce kvalifikovanou innost sestry. P edpokládá samostatnost v rozhodování sestry na základ
odborných znalostí, analyticko-syntetických dovedností a kritického
myšlení. Ošet ovatelský proces zajiš uje jedinci/nemocnému: - individuální p ístup, saturaci všech jeho pot eb, kontinuitu ošet ovatelské pé e, aktivní ú ast nemocného na pé i, odstran ní anonymity poskytovatele, p íležitost pro komunikaci se sestrou a ostatními zdravotníky. Ošet ovatelský proces p ispívá u sestry:
- k v tšímu uspokojení z práce, k efektivnímu využití
asu, ke zkvalitn ní získávání
informací o nemocném, motivuje sestru k získávání dalších odborných poznatk , p ispívá ke zvýšení odpov dnosti a profesního image sestry Fáze ošet ovatelského procesu Ošet ovatelský proces p edstavuje sled logických a na sebe navazujících krok / fází, které se vzájemn prolínají a dopl ují: 1. Zhodnocení stavu jedince - ošet ovatelská anamnéza 2. Stanovení ošet ovatelské diagnózy 3. Plánování ošet ovatelské pé e 4. Realizace plánu ošet ovatelské pé e 5. Hodnocení efektu ošet ovatelské pé e Zhodnocení stavu jedince - ošet ovatelská anamnéza Ošet ovatelská anamnéza je první fází ošet ovatelského procesu. Hodnocení stavu jedince za íná p i prvním kontaktu sestry s jedincem v ambulanci, p i p ijetí do zdravotnického za ízení
nebo
v
domácí
pé i.
Zhodnocení
stavu
jedince
p edstavuje
jednu
z nejkvalifikovan jších dovedností sestry. K systematickému získání informací o jedinci sestra využívá všech dostupných zdroj , kterými jsou: jedinec, rodina,
zdravotnická dokumentace,
lenové pracovního kolektivu
a ostatní. Nej ast jší metody, které sestra p i hodnocení stavu jedince používá, jsou: - rozhovor s jedincem/nemocným, se leny rodiny, se leny pracovního kolektivu, s ostatními, - pozorování jedince/nemocného a prost edí, ve kterém se nachází, - fyzikální vyšet ení jedince/nemocného a - výb r informací ze zdravotnické dokumentace. Z hlediska obsahu získává sestra informace, které jsou nezbytné k identifikaci jedince/nemocného, což je zpravidla: jméno, v k, rodné íslo, íslo pojiš ovny, d vod, pro jedinec vyhledal zdravotnické služby, zp sob, jakým si p eje být oslovován. Tyto informace umožní sest e navázat s jedincem individuální kontakt. Další informace o reakcích jedince
na nemoc z hlediska fyziologických, emocionálních, kongnitivních, sociálních a duchovních pot eb a k strukturování získaných dat m že být sest e významn
nápomocen n který
z model nebo teorií ošet ovatelství. Získané informace sestra zaznamenává do formulá e ošet ovatelské anamnézy, který se m že v jednotlivých položkách lišit podle použitého modelu a teorie nebo podle charakteru odd lení. Stanovení ošet ovatelské diagnózy Ošet ovatelská diagnóza je reakcí jedince/nemocného na nemoc, diagnostické
i
terapeutické postupy, ale také na zm nu prost edí. Ošet ovatelská diagnóza je jakýkoliv stav nebo situace jedince, ve které pot ebuje pomoc pro udržení nebo znovu nabytí zdraví nebo podporu p i
klidném umírání. Ošet ovatelská diagnóza je výsledkem správného
zhodnocení sou asných a potenciálních problém nemocného a stává se východiskem pro plánování a realizaci ošet ovatelské pé e. Ošet ovatelská diagnóza má t i ásti. První ást popisuje problém, který vyžaduje ošet ovatelský zásah, nap . bolest, nedostatek informací o pohybovém režimu po operaci, nesob sta nost v hygienické pé i, strach, poruchy spánku atd. Druhá ást uvádí d vod (etiologii), pro daný problém vznikl. Obvykle je vyjád ena slovy: bolest z d vodu fraktury femuru, nechutenství z d vodu chemoterapie, strach z výsledk vyšet ení, snížená sob sta nost ve vyprazd ování z d vodu imobiliza ního obvazu na pravé dolní kon etin . Ve t etí ásti ošet ovatelské diagnózy se objevují charakteristiky/symptomy problému. Tyto symptomy jsou uvedeny v ošet ovatelské anamnéze, zpravidla je znovu neopisujeme. Ošet ovatelská diagnóza má být krátká, má vyjad ovat jeden problém pacienta a musí vycházet se subjektivních a objektivních údaj o jedinci/nemocném. Ošet ovatelská diagnóza bývá velmi asto zam ována s diagnózou léka skou. Rozdíl mezi ošet ovatelskou a léka skou diagnózou Ošet ovatelská diagnóza
Léka ská diagnóza
Popisuje reakci jedince na nemoc,
Popisuje specifický chorobný proces.
na zm nu prost edí. Je zam ena na jedince. M ní se podle
Je zam ena na patologii nemoci.
reakcí jedince na nemoc a zm nu prost edí.
V pr b hu nemoci se nem ní.
Usm r uje nezávislé ošet ovatelské intervence.
Usm r uje diagnostiku a lé bu, na které se sestra podílí.
Dopl uje léka skou diagnózu.
Dopl uje ošet ovatelskou diagnózu.
Nemá v R p ijatý klasifika ní systém.
Má mezinárodní klasifikaci.
Sestra p i své innosti na základ svých odborných v domostí a zkušeností formuluje i ošet ovatelské diagnózy potenciální, tzn. takové problémy, které mohou v pr b hu diagnostiky a lé by u jedince nastat (nap . riziko infekce z d vodu zavedené flexily). Pro formulaci ošet ovatelských diagnóz neexistuje v sou asné dob v jednotná terminologie. Sestry mohou
eské republice
využívat standardizovaná zahrani ní taxonomii
NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) nebo p eklady r zných typ kapesních pr vodc : Kapesní pr vodce zdravotní sestry. Grada, Praha 1996. První kapesní pr vodce ošet ovatelskými diagnózami byl v IDV PZ v Brn (viz. Na
tohoto
eské republice vytvo en kolektivem autor
ervinková, E. a kol.: Ošet ovatelské diagnózy. IDVPZ, Brno 2001).
kapesního
pr vodce
navazují
Ošet ovatelské
diagnózy
v neonatologii
a Ošet ovatelské diagnózy v pediatrii. Správná formulace ošet ovatelské diagnózy je velmi d ležitá pro naplánování individuální, ú inné a adekvátní ošet ovatelské pé e. Plánování ošet ovatelské pé e Plánování je z obecného hlediska stanovení ur itých inností v ur eném ase. Plánování ošet ovatelské pé e zahrnuje stanovení priorit, formulování cíl a intervencí. Stanovení priorit znamená ur ení po adí, v jakém se budou ešit jednotlivé ošet ovatelské diagnózy. Priority se u každého jedince liší podle jeho sou asného zdravotního stavu a individuálních pot eb. Cíle stanovují, jak se zm ní chování a jednání jedince,
eho jedinec prost ednictvím
ošet ovatelských intervencí dosáhne. Cíl musí být u každého jedince individuální, konkrétní, m itelný, asov ohrani ené, reálný a formulovaný tak, aby mohla sestra v poslední fázi ošet ovatelského vyhodnotit, zda bylo cíle dosaženo. Cíle mohou být stanoveny krátkodob na jednu pracovní sm nu, na jeden den nebo dlouhodob
na týden, po dobu celé
hospitalizace, do propušt ní. (P íklad: Pan XY vypije sám 200 ml aje každé 3 hodiny do dvou dn . Pan XY se bude schopen sám do týdne najíst lži kou. Pan XY si bude schopen p ed propušt ním sám aplikovat inzulín.) Jakmile je cíle dosaženo, stává se pacientovým výsledkem.
Od cíl se odvíjejí ošet ovatelské zásahy – intervence, tzn. innosti, prost ednictvím kterých dosáhneme jednotlivých cíl . Ošet ovatelské intervence jsou stanoveny proto, aby pomocí nich bylo dosaženo o ekávaných zm n ve stavu nemocného, zm n v jeho jednání a chování. Ošet ovatelské intervence musí být reálné vzhledem k podmínkám, které pro realizaci máme a bezpe né pro jedince i pro sestru, musí být v souladu s lé ebn preventivním plánem (s ordinací) léka e. Ošet ovatelské intervence by m ly odpovídat na otázky CO? KDE? KDY? JAK? Nap .: zm zm
a zapiš p íjem a výdej tekutin každou hodinu,
a zaznamenej hodnoty pulsu a dechu p ed a po fyzické aktivit , naslouchej nemocnému
p i každém kontaktu. Ošet ovatelské diagnózy se azené podle priorit, cíle a intervence sestra dokumentuje do formulá e pro plánování ošet ovatelské pé e. Realizace plánu ošet ovatelské pé e Realizace znamená vykonání jednotlivých ošet ovatelských intervencí, které byly stanoveny v plánu ošet ovatelské pé e, aby bylo dotaženo stanovených cíl . P i realizaci plánu ošet ovatelské pé e je nutné brát v úvahu individualitu pacienta, podmínky a ošet ovatelské postupy (standardy), které mohou být v jednotlivých zdravotnických za ízeních rozdílné. P i realizaci je nemocný prvo adým ú astníkem ošet ovatelské pé e. Jeho spolupráce je závislá na jeho zdravotním stavu. Realizace plánu ošet ovatelské pé e p edstavuje t i okruhy inností: a) innosti závislé, které vyplývají z ordinací léka e a musí být spln ny. b) innosti nezávislé, které na základ svých odborných znalostí a ošet ovatelské anamnézy stanovila sestra. Tyto innosti vykoná ve spolupráci s nemocným sama nebo je deleguje na další leny ošet ovatelského týmu. c) innosti polozávislé/sou inné, které byly stanoveny ve spolupráci s dalšími leny zdravotnického týmu. Na t chto innostech se podílejí také ostatní lenové pracovního kolektivu. Do realizace ošet ovatelské pé e je vhodné zapojit jednotlivé
leny rodiny. Sestra
dokumentuje, které intervence byly realizovány, jak jedinec reagoval, jaké nové projevy se v jeho chování objevily. Hodnocení efektu ošet ovatelské pé e Hodnocení je poslední fází ošet ovatelského procesu. Z obecného hlediska je hodnocení zjiš ování rozdílu mezi plánem a skute ností. V této fázi sestra vyhodnocuje, zda bylo
dosaženo stanoveného cíle, jak úsp šné byly jednotlivé intervence, jak jedinec na intervence reagoval, jak se zm nilo jeho chování. P i hodnocení efektu ošet ovatelské pé e mohou nastat následující situace: - cíle bylo dosaženo, jedinec reagoval, jak se o ekávalo - cíle bylo dosaženo áste n , - cíle nebylo dosaženo. Jestliže cíle bylo dosaženo áste n nebo nebylo dosaženo v bec, zjiš uje sestra, pro tato situace nastala. P í inou m že být nedostatek informací pro formulování ošet ovatelské diagnózy, stanovení nereálného cíle, nebo nebyly zvoleny vhodné ošet ovatelské intervence. V neposlední ad m že být p í inou nespln ného nebo áste n spln ného cíle individuální a neo ekávaná reakce nemocného nebo zm na jeho zdravotního stavu. Hodnocení efektu poskytnuté ošet ovatelské pé e probíhá p i každém kontaktu s jedincem, jedná se o nep etržitý a nikdy nekon ící proces. P i hodnocení efektu poskytnuté ošet ovatelské pé e sestra op t získává informace od nemocného, od
len
pracovního
kolektivu, od rodiny, eventuáln od ostatních a ze zdravotnické dokumentace. Využívá p itom metody rozhovoru, pozorování, fyzikálního vyšet ení a studia zdravotnické dokumentace. Na základ nov získaných informací p ehodnocuje stávající ošet ovatelské diagnózy nebo formuluje nové, ur uje naléhavost jejich ešení, stanovuje nové cíle a ošet ovatelské intervence. Hodnocení m že probíhat v p edem stanovených
asových intervalech
(termínovan ), které závisí na sou asném zdravotním stavu nemocného. U nemocných v kritickém stavu probíhá hodnocení i n kolikrát v pr b hu hodiny, u jedinc stabilizovaných minimáln
jedenkrát za službu (souhrnn ). Hodnocení poskytuje sest e
zp tnou vazbu pro stanovení nových ošet ovatelských diagnóz a
pro zm ny v plánech
ošet ovatelské pé e. Zavedení a realizace ošet ovatelského procesu v praxi Zavedení ošet ovatelského procesu p edpokládá vzd lání sester na všech úrovních, tzn. u sester, které ošet ovatelskou pé i organizují a ídí, ale i u sester, které bezprost edn ošet ovatelskou pé i poskytují. Metodou ošet ovatelského procesu nelze efektivn pracovat, pokud jí nerozumíme a nevíme jak na to. Dalším krokem pro zavedení ošet ovatelského procesu jsou organiza ní zm ny v poskytování ošet ovatelské pé e. Nejvhodn jším systémem poskytování ošet ovatelské pé e metodou ošet ovatelského postupu je skupinový systém ošet ovatelské pé e nebo systém primární sestry.
Realizace ošet ovatelského procesu do praxe p edpokládá zavedení ošet ovatelské dokumentace pro každého nemocného. V nepolední ad je nutné p esv d ení
sester
o p ednostech ošet ovatelského procesu, ochota sester zm nit tradi ní zp sob myšlení a p evzít na sebe zodpov dnost. Literatura: 1. ervinková, E. a kol.: Ošet ovatelské diagnózy. IDV PZ, Brno 2001. 2. Doenges,M.E., Moorhouse, M.F.: Kapesní pr vodce zdravotní sestry. 2. p eprac. vydání. Grada.Praha 2001. 3. Fendrychová, J.: Ošet ovatelské diagnózy v neonatologii. IDV PZ, Brno 2000. 4. Fendrychová, J., Vacušková, M., Zouharová, A.: Ošet ovatelské diagnózy v pediatrii. IDV PZ, Brno 2002. 5. Kozierová, B., Erbová, G., Olivieriová, R.: Ošetrovate stvo 1. Osveta, Martin 1995. 6. Sta ková, M.: Jak provád t ošet ovatelský proces. eské ošet ovatelství 4, IDVPZ , Brno 1999. 7. Sta ková, M.: Jak zavést ošet ovatelský proces do praxe. eské ošet ovatelství 3, IDV PZ, Brno 1999. 8. Wilkinson, J., M.: Nursing Process in Action: a Critical Thinking Approach. Addison-Wesley Nursing, 1991.
