Ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem prostaty

Univerzita Pardubice Fakulta zdravotnických studií

Ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem prostaty Adéla Matoušová

Bakalářská práce 2012

Prohlašuji: Tuto práci jsem vypracovala samostatně. Veškeré literární prameny a informace, které jsem v práci vyuţila, jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury. Byla jsem seznámena s tím, ţe se na moji práci vztahují práva a povinnosti vyplývající ze zákona č. 121/2000 Sb., autorský zákon, zejména se skutečností, ţe Univerzita Pardubice má právo na uzavření licenční smlouvy o uţití této práce jako školního díla podle § 60 odst. 1 autorského zákona, a s tím, ţe pokud dojde k uţití této práce mnou nebo bude poskytnuta licence o uţití jinému subjektu, je Univerzita Pardubice oprávněna ode mne poţadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, které na vytvoření díla vynaloţila, a to podle okolností aţ do jejich skutečné výše. Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v Univerzitní knihovně. V Pardubicích dne 30. 4. 2012 Adéla Matoušová

Poděkování Tímto bych ráda poděkovala vedoucí bakalářské práce Mgr. Evě Petráskové za odborné vedení, poskytnuté rady a připomínky a pomoc při vypracování této práce. Také děkuji personálu urologického oddělení a klientům za jejich ochotu a spolupráci. Adéla Matoušová

Souhrn Tématem bakalářské práce je „Ošetřovatelská péče o pacienta s karcinomem prostaty“. Tato práce je rozdělena na část teoretickou a část praktickou. V teoretické části se zabývám anatomií a fyziologií prostaty, epidemiologií, etiologií a rizikovými faktory karcinomu prostaty. Dále se věnuji screeningu a patologii rakoviny prostaty, příznaky, diagnostikou a léčbou tohoto onemocnění. V praktické části jsem vypracovala tři kazuistiky u pacientů po radikální prostatektomii. Dle kazuistik jsem vytvořila ošetřovatelský plán a navrhla mapu péče u pacienta po radikální prostatektomii.

Klíčová slova prostata, karcinom prostaty, radikální prostatektomie, ošetřovatelská péče

Abstract The theme of my bachelor´s work is „The nursing care for patient with prostate cancer“. It is divided into teoretical and practical part. The teoretical part is about prostate anatomy and physiology, epidemiology, etiology and about carcinoma risk factors. Next I devote to prostate screening and pathology, carcinoma symptoms, diagnostic and its medical treatment. In practical part there are three case histories of patients after radical prostatectomy. According to these case histories I created a nursing plan and suggested a care map for the patients.

Key words prostate, prostate cancer, radical prostatectomy, nursing care

Obsah: ÚVOD ......................................................................................................................................................9 CÍLE .......................................................................................................................................................10 TEORETICKÁ ČÁST ...........................................................................................................................11 1 Anatomie a fyziologie prostaty ...........................................................................................................11 1.1 Anatomie prostaty ................................................................................................................11 1.2 Fyziologie prostaty ...............................................................................................................12 2 Epidemiologie karcinomu prostaty .....................................................................................................13 3 Etiologie a rizikové faktory karcinomu prostaty .................................................................................14 3.1 Hormonální vlivy .................................................................................................................14 3.2 Genetické vlivy ....................................................................................................................14 3.3 Ţivotospráva .........................................................................................................................14 3.4 Ţivotní prostředí ...................................................................................................................14 4 Screening karcinomu prostaty .............................................................................................................15 5 Patologie nádorového onemocnění prostaty .......................................................................................16 5.1 TNM klasifikace ...................................................................................................................16 5.1.1 Klasifikace nádoru prostaty ...........................................................................................16 5.1.2 Stádia onemocnění .........................................................................................................17 5.1.3 Histopatologický grading a Gleason skóre ....................................................................17 6 Klinický obraz .....................................................................................................................................19 7 Diagnostika .........................................................................................................................................20 7.1 Digitální rektální palpace .....................................................................................................20 7.2 Prostatický specifický antigen (PSA) ...................................................................................20 7.3 Transrektální ultrasonografie a punkční biopsie ..................................................................20 7.4 Zobrazovací metody .............................................................................................................21 8 Terapie karcinomu prostaty.................................................................................................................22 8.1 Odloţená léčba .....................................................................................................................22 8.2 Aktivní léčba ........................................................................................................................22 8.2.1 Kurativní léčba ..............................................................................................................23 8.2.2 Paliativní léčba ..............................................................................................................23 8.3. Radikální prostatektomie (RAPE) .......................................................................................23 8.3.1. Retropubický přístup ....................................................................................................23 8.3.2. Perineální přístup ..........................................................................................................24 8.3.3 Laparoskopický přístup .................................................................................................24 8.3.4 Komplikace operace ......................................................................................................24 8.4 Radioterapie .........................................................................................................................26 8.4.1 Zevní ozařování .............................................................................................................26 8.4.2 Brachyradioterapie.........................................................................................................26 8.4.3 Komplikace radioterapie................................................................................................27 8.4.4 Příprava pacienta před radioterapií ................................................................................27 8.4.5 V průběhu ozařování .....................................................................................................28 8.5 Hormonální terapie ...............................................................................................................28 8.5.1 Orchiektomie .................................................................................................................28 8.5.2 Medikamentózní léčba ...................................................................................................28 8.5.3 Totální androgenní blokáda ...........................................................................................29 8.5.4 Neţádoucí účinky ..........................................................................................................29 8.6 Chemoterapie .......................................................................................................................30 8.6.1 Neţádoucí účinky ..........................................................................................................30 8.7 Kryoterapie ...........................................................................................................................30 PRAKTICKÁ ČÁST..............................................................................................................................31 1 Metodika .............................................................................................................................................31 2 Ošetřovatelský proces .........................................................................................................................32 2.1 Fáze ošetřovatelského procesu .............................................................................................32 2.1.1 První fáze – posouzení ...................................................................................................32

7

2.1.2 Druhá fáze – diagnostika ...............................................................................................32 2.1.3 Třetí fáze – plánování ....................................................................................................33 2.1.4 Čtvrtá fáze – realizace ...................................................................................................33 2.1.5 Pátá fáze – vyhodnocení ................................................................................................33 3 Kazuistika č. 1 .....................................................................................................................................34 3.1 Průběh hospitalizace.............................................................................................................35 3.2 Posouzení současného stavu potřeb v NANDA doménách ..................................................38 3.3 Plán ošetřovatelské péče – ošetřovatelské diagnózy ............................................................40 4 Kazuistika č. 2 .....................................................................................................................................46 4.1 Průběh hospitalizace.............................................................................................................46 4.2 Posouzení současného stavu potřeb v NANDA doménách ..................................................50 4.3 Plán ošetřovatelské péče – ošetřovatelské diagnózy ............................................................52 5 Kazuistika č. 3 .....................................................................................................................................54 5.1 Průběh hospitalizace.............................................................................................................54 5.2 Posouzení současného stavu potřeb v NANDA doménách ..................................................59 5.3 Plán ošetřovatelské péče – ošetřovatelské diagnózy ............................................................61 DISKUZE...............................................................................................................................................62 ZÁVĚR ..................................................................................................................................................63 Soupis bibliografických citací ................................................................................................................64 Seznam pouţitých zkratek......................................................................................................................66 Seznam příloh ........................................................................................................................................67

8

ÚVOD Karcinom prostaty je jedním z nejčastěji diagnostikovaných zhoubných nádorů u muţů a jeho výskyt neustále stoupá. Přes vysoký nárůst počtu nově zjištěných onemocnění, počet úmrtí na tuto nemoc naštěstí nestoupá, naopak se mírně sniţuje. Pokroky při screeningových vyšetřeních umoţňují karcinom diagnostikovat u muţů v niţším věku a převáţně v časných stádiích. V tomto stádiu je moţná radikální terapie a pacienti tak mají šanci na úplné uzdravení. Ve své práci se zabývám ošetřovatelskou péčí o pacienta s karcinomem prostaty. Zaměřila jsem se především na pacienty s lokalizovaným karcinomem, kteří jsou přijati na urologické oddělení k radikální prostatektomii. Karcinom prostaty byl diagnostikován i několika mým známým, proto mě toto téma zaujalo a vybrala jsem si ho, abych se dozvěděla více o této nemoci, moţnostech a komplikacích její léčby.

9

CÍLE Cílem práce bylo popsat problematiku karcinomu prostaty, vyšetření a léčbu tohoto onemocnění. Dalším cílem bylo vypracovat ošetřovatelský proces u pacientů po radikální prostatektomii, zpracovat ošetřovatelský plán a navrhnout mapu ošetřovatelské péče u pacientů po této operaci.

10

TEORETICKÁ ČÁST 1 Anatomie a fyziologie prostaty 1.1 Anatomie prostaty Prostata – ţláza předstojná je přídatná pohlavní ţláza muţe. Je uloţená kolem počátku močové trubice, pod močovým měchýřem. Prostata má tvar komolého, mírně oploštěného kuţele, obráceného bází vzhůru k močovému měchýři. Báze prostaty těsně přiléhá k močovému měchýři a vtlačuje se do ní krček močového měchýře (cervix vesicae). Hrot (apex) prostaty míří dopředu dolů k diaphragma urogenitale. Od báze k hrotu blíţe přední straně prostaty probíhá močová trubice (urethra) a dělí tak ţlázu na přední menší (preuretrální) část a zadní větší (retrouretrální) část. Prostata je sloţena z třiceti aţ padesáti tuboalveolárních ţláz, které jsou zanořeny ve stromatu. Stroma se skládá z hladké svaloviny a vaziva. Hmotnost prostaty je asi dvacet gramů. Povrch ţlázy je tvořen vazivovým obalem (capsula prostatica) sloţeném ze dvou vrstev vaziva. První vrstva je pevně srostlá s vazivem a hladkou svalovinou prostaty. Druhá vrstva je husté vazivo, které zvenčí obaluje prostatu, poutá prostatu k okolí a představuje viscerální list pánevní fascie. Z anatomického hlediska dělíme prostatu na laloky. Pravý lalok (lobus dexter) a levý lalok (lobus sinister) jsou postranní úseky. Střední lalok (lobus medius) uloţený v hloubce za urethrou. Úţina prostaty (isthmus prostatae) je střední část vpředu před urethrou mezi pravým a levým lalokem. Isthmus je sloţen jen z vaziva a svaloviny, neobsahuje ţádné ţlázy. Z praktického hlediska se prostata člení na ţlázové zóny. Zóna periuretrální obsahuje slizniční ţlázy a obléhá těsně močovou trubici v horních dvou třetinách prostaty. Vnitřní zóna je uloţena za periuretrální zónou a obsahuje submukózní ţlázy. Vnější zóna obsahuje hlavní ţlázy, které obklopují ze stran a zezadu vnitřní zónu. Epitel tuboalveolárních ţláz je jednořadý aţ víceřadý s plochými aţ vysokými cylindrickými buňkami. Tvar buňky závisí na sekreční a hormonální aktivitě a na stáří muţe. Vysoké cylindrické buňky jsou vlastními činnými buňkami. Ţlázy prostaty ústí do prostatické části močové trubice 15-30 otvory (ductuli prostatici) umístěnými na zadní straně močové trubice.

11

Arteriální zásobení prostaty zezadu a ze strany vychází z arteria rectalis media a arteria vesicalis inferior a zdola a zpředu z větve arteria pudenda interna. Ţíly vytvářejí pleteň (plexus venosus prostaticus) na povrchu ţlázy. Pleteň se spojuje s plexus venosus vesicalis a krev odtéká cestou venae vesicales do vena iliaca interna. Mízní cévy odcházejí podél krevních cév do nodi iliaci externi et interni a přes mízní cévy rekta do nodi sacrales. Inervace prostaty je z míšních segmentů S3 a S4 cestou plexus hypogastricus inferior (Čihák, 2002, Weiss, 2010).

1.2 Fyziologie prostaty Prostata produkuje tekutý, bezbarvý sekret, který tvoří 15-30 % objemu ejakulátu. Sekret obsahuje zinek, kyselinu citronovou, spermin a spermidin, prostaglandiny, imunoglobuliny, kyselou fosfatázu a proteázy. Zinek ovlivňuje metabolismus testosteronu v prostatě, ten se ve stromatu mění na účinnější dihydrotestosteron, který ovlivňuje stroma a ţlázové buňky a udrţuje prostatu v činnosti. Kyselina citronová má funkci pufru, prostaglandiny stimulují svalovinu dělohy a přispívají k pohybu spermií. Spermin ovlivňuje motilitu spermií a schopnost oplození vajíčka a proteázy způsobují řídnutí ejakulátu. Sekret také neutralizuje kyselou reakci poševní sliznice (Čihák, 2002, Dylevský, 2009, Weiss, 2010).

12

2 Epidemiologie karcinomu prostaty Karcinom prostaty se vyskytuje převáţně u muţů nad 50. let a je nejčastějším zhoubným nádorem urogenitálního systému. Kolem 80 % karcinomů prostaty je však diagnostikováno muţům ve věku 65 let a starším. Pravděpodobnost vzniku u muţů mladších 39 let je asi 1 : 10 000, ve věku 40 – 59 let 1 : 55 a u muţů nad 60 let 1 : 7,1. Výskyt karcinomu předstojné ţlázy trvale stoupá, díky demografickému stárnutí populace. Nejvyšší incidence karcinomu prostaty je v USA, naopak nejniţší výskyt je v asijských zemích, zejména v Číně. Nejvíce se vyskytuje u negroidní rasy, méně u europoidní a nejméně jsou postiţeni lidé mongoloidní rasy. V průmyslově vyspělých zemích je prevalence karcinomu třikrát vyšší neţ v rozvojových zemích. Na této odlišnosti se podílí řada faktorů – vliv ţivotního prostředí, ţivotospráva, dostupnost diagnostických a léčebných postupů a nepřesnost statistických údajů (v rozvojových zemích neexistují onkologické registry, které jsou zdrojem přesných dat). Od zavedení PSA a screeningových vyšetření a včasné diagnostice onemocnění se zvýšil výskyt lokalizovaných nádorů a naopak se sníţil výskyt metastatických karcinomů a úmrtí na tuto nemoc. V Evropské unii je kaţdoročně zjištěno asi 85 000 nových zhoubných novotvarů prostaty. Česká republika patří mezi státy s průměrným výskytem (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009 Vorlíček, 2006). V roce 2001 bylo v České republice hlášeno 3 111 nových zhoubných onemocnění prostaty. Od roku 2005 je karcinom prostaty nejčastěji diagnostikovaným onkologickým onemocnění muţů (s výjimkou dg. C44 – jiný zhoubný novotvar kůţe). V tomto roce bylo nahlášeno 4 846 případů. V roce 2009 počet vzrostl aţ na 6 154 onemocnění (viz příloha A). Statistiky z let 2010 a 2011 ještě nejsou zpracovány (ÚZIS, 2004, ÚZIS, 2008, ÚZIS, 2012).

13

3 Etiologie a rizikové faktory karcinomu prostaty Etiologie karcinomu prostaty není přesně známá. Vznik karcinomu prostaty ovlivňují četné rizikové faktory, jako jsou věk, rasová příslušnost, hormonální a genetické vlivy, ţivotospráva a faktory ţivotního prostředí (Dvořáček, 2005, Kliment, 2000).

3.1 Hormonální vlivy Androgeny mají zásadní vliv pro normální růst a funkci prostaty, ale i pro vznik karcinomu. Růst a normální funkce prostatického epitelu jsou závislé na testosteronu. Studie naznačují, ţe vysoký plazmatický poměr testosteronu a nízká hladina estrogenu jsou spojeny se středním aţ vysokým rizikem vzniku karcinomu. Převáţná většina karcinomů je hormonálně závislých a potlačením androgenů můţe i regredovat, asi 20% pokročilých nádorů na hormonální léčbu nereaguje (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009).

3.2 Genetické vlivy Familiární karcinom prostaty představuje vysoké riziko pro přímé příbuzné muţů s karcinomem předstojné ţlázy. Familiární karcinom znamená zvýšený výskyt nádoru u muţů jedné rodiny. Riziko se zvyšuje s počtem postiţených příbuzných. Muţi s jedním příbuzným s karcinomem předstojné ţlázy mají dvakrát vyšší riziko a muţi s více příbuznými riziko pět aţ desetinásobné. Předpokládá se, ţe přibliţně 10 % karcinomů má familiární podklad (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Sabra, 1996).

3.3 Životospráva Rizikem pro vznik karcinomu je zvýšená konzumace ţivočišných tuků a červeného masa a kouření tabákových výrobků. Naopak riziko sniţuje konzumace ovoce a zeleniny (hlavně rajčat), sóji a jejích produktů a zeleného čaje, které mají antioxidační a antikancerogenní účinky. Dalšími antioxidanty jsou vitamín E a selen (Kawaciuk, 2009, Kliment, 2000).

3.4 Životní prostředí Rizikový faktor představuje moţný kontakt s kadmiem, izotopy kobaltu, ţeleza, chromu, zinku, rtutí, radioaktivními materiály, herbicidy a pesticidy (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009 Kliment, 2000).

14

4 Screening karcinomu prostaty Screening je vyšetřování a pouţití diagnostických testů k vyhledávání rizikových nebo nemocných osob bez příznaků nemoci u předem určené skupiny lidí. Při screeningovém vyšetření je moţné zachytit karcinom prostaty v časném stádiu. Dle doporučení ACS (Americká společnost rakoviny) by se mělo provádět screeningové vyšetření po 50. roce věku jednou ročně. Screening u muţů s vysokým rizikem (příbuzný s karcinomem, nebo muţi černé pleti) se doporučuje od 45 let a u muţů s velmi vysokým rizikem (několik příbuzných s karcinomem v mladém věku) od 40 let kaţdý rok. U karcinomu prostaty se provádí odběr krve na prostatický specifický antigen (PSA) a palpační vyšetření prostaty per rectum. Vyšetření provádí obvodní lékař nebo urolog (Adam, 2011, Dvořáček, 2005).

15

5 Patologie nádorového onemocnění prostaty Nejčastějším maligním nádorem prostaty je adenokarcinom tuboalveolárního (kanálkového) nebo acinózního (lalůčkového) původu. Více neţ 70 % karcinomů vyrůstá z periferní zóny prostaty, 15-20 % pochází ze zóny centrální a 10-15 % je ze zóny přechodné. Kromě adenokarcinomu se pak vzácně objevuje malobuněčný karcinom, dlaţdicobuněčný karcinom a intraduktální karcinom. Ve většině případů nádor roste velmi pomalu, i několik let, nakonec se však růst zrychluje. Začíná jako malá změna v několika buňkách a během let se svazek postupně zvětšuje. Extraprostatické šíření karcinomu je nejčastější přes bázi prostaty s růstem do měkké tkáně podél semenných váčků, méně často se nádor šíří k rektu a vzácně do ductus ejaculatorius. Karcinom nejčastěji metastazuje do pánevních lymfatických uzlin, dále pak do kostí a plic. Méně časté je šíření do močového měchýře, jater a nadledvin (Dvořáček 2005, Kawaciuk, 2011, Marks, 1999).

5.1 TNM klasifikace K určení rozsahu onemocnění (staging) se vyuţívá TNM klasifikace zhoubných novotvarů. Klinická klasifikace – nálezy jsou získány na podkladě klinických vyšetření, zobrazovacích metod a biopsie. Patologická klasifikace – pooperační klasifikace. TNM klasifikace napomáhá při plánování léčby a umoţňuje částečné určení prognózy. Hodnotí se tři sloţky: T určuje rozsah primárního nádoru, N označuje přítomnost nebo nepřítomnost metastáz v regionálních uzlinách a M určuje přítomnost nebo nepřítomnost vzdálených metastáz. Pro kaţdý orgán je rozepsána specifická klasifikace (Dvořáček, 2005, Gospodarowicz a kol., 2011). 5.1.1 Klasifikace nádoru prostaty Klasifikace se pouţívá se jen při adenokarcinomu. Tx – nelze hodnotit primární nádor T0 – nejsou známky primárního nádoru T1 – klinicky není zjištěn nádor T1a – nádor je zjištěný náhodně histologicky v 5 % a méně resekované tkáně T1b – nádor je zjištěný náhodně histologicky ve více neţ 5 % T1c – nádor je zjištěný při punkční biopsii, prováděné při zvýšení PSA T2 – nádor je omezen na prostatu, nešíří se přes pouzdro prostaty 16

T2a – nádor se vyskytuje v polovině jednoho laloku nebo méně T2b – nádor se vyskytuje ve více neţ polovině jednoho laloku T2c – nádor se vyskytuje v obou lalocích T3 – nádor je rozšířen přes pouzdro prostaty T3a – šíření extrakapsulární s postiţením hrdla močového měchýře T3b – nádor se šíří do semenných váčků T4 – postiţení okolních struktur (zevní svěrač, rektum, pánevní stěna) NX – nelze hodnotit regionální uzliny N0 – nejsou postiţeny regionální uzliny N1 – jsou přítomny metastázy v uzlinách MX – nelze hodnotit regionální uzliny M0 – nejsou přítomny vzdálené metastázy M1 – přítomny vzdálené metastázy M1a – postiţení uzlin, jiných neţ regionálních M1b – metastázy v kostech M1c – jiná lokalizace vzdálených metastáz 5.1.2 Stádia onemocnění Podle TNM klasifikace můţeme rozdělit rozsah onemocnění do čtyř stádií. Stadium I - zahrnuje T1, T2a bez postiţení uzlin a bez metastáz. Stadium II - zahrnuje T2b, T2c bez postiţení uzlin a bez metastáz. Stadium III - zahrnuje T3 bez postiţení uzlin a bez metastáz. Stadium IV - zahrnuje T4 bez postiţení uzlin a bez metastáz, jakékoliv T s postiţením uzlin a bez metastáz, jakékoli T s postiţením uzlin a vzdálenými metastázami. 5.1.3 Histopatologický grading a Gleason skóre Histopatologický grading určuje stupeň diferenciace nádoru. GX – nelze hodnotit stupeň diferenciace G1 – dobře diferencovaný karcinom – lehká anaplazie (Gleason skóre 2-4) G2 – středně diferencovaný – střední anaplazie (Gleason skóre 5-6) G3-4 – nízce diferencovaný/nediferencovaný – výrazná anaplazie (Gleason skóre 7-10) Gleason skóre (GS) je nejčastější pouţívanou patologicko-anatomickou klasifikací. Hodnotí se architektonické uspořádání nádorových ţlázek prostaty, hodnocení od 1-5. Nádorové 17

buňky podobné buňkám zdravým mají nízké GS, naopak více agresivní buňky mají vyšší hodnotu. Patolog stanovuje GS nejprve ze vzorku buněk, které představují většinu nádoru a poté ze vzorku, která představuje menšinu. Obě čísla se sčítají. Čím je hodnota GS vyšší, tím je nádor agresivnější (Dvořáček, 2005, Gospodarowicz a kol., 2011, Kawaciuk 2011).

18

6 Klinický obraz V časném stádiu je nádor asymptomatický, v pozdějším stádiu se pak projevuje různými příznaky. Jsou to příznaky způsobené obstrukcí, a to oslabení proudu, zpomalené močení, nucení na močení, bolestivé a časté močení, nykturie, urgentní inkontinence, retence moči, nebo infekci močových cest s následnou hematurií. Poté příznaky způsobené prorůstáním nádoru do okolních tkání, jako je inkontinence moči, bolesti v podbřišku, impotenci, krev ve spermatu nebo obtíţe při defekaci z důvodu útlaku rekta. Dále pak příznaky způsobené metastázami. Při metastázách v kostech se nemoc projeví bolestmi především kostí pánve, stehenních kostí a bederní páteře. Při metastázách na plicích to můţe být dušnost, kašel a plicní infekce (Kawaciuk, 2009, Marks, 1999, Vorlíček, 2006).

19

7 Diagnostika Základním vyšetřením při diagnostice karcinomu prostaty je digitální rektální palpace a stanovení hodnoty prostatického specifického antigenu.

7.1 Digitální rektální palpace Digitální rektální palpace se provádí vleţe na levém boku, nebo ve stoje v předklonu s mírně pokrčenými nohami v kolenou. Prstem se přes konečník vyšetří celý zadní povrch prostaty (viz příloha B). Při normálním nálezu nahmatáme elastickou ţlázu sloţenou ze dvou laloků oddělených rýhou. Zdravá prostata je nebolestivá, hladká a dobře ohraničená. Při karcinom v časném stádium je na prostatě hmatný tvrdý, izolovaný, nejasně ohraničený uzel. Při progresi karcinomu je ţláza asymetrická, tvrdá a nádor můţe prorůstat přes pouzdro prostaty do okolních tkání. V případě patologického nálezu na prostatě při palpaci následuje transrektální ultrasonografie (TRUS) a punkční biopsie (Kliment, 2000, Vorlíček, 2006).

7.2 Prostatický specifický antigen (PSA) PSA se stanovuje v odebrané ţilní krvi. PSA je glykoprotein vylučován epitelovými buňkami prostaty. Normální hodnoty v séru jsou niţší neţ 4 ng/ml, mírně zvýšené hodnoty od 4,1 – 10,0 ng/ml a patologické hodnoty jsou nad hodnotu 10,1 ng/ml. PSA můţe být zvýšeno i při benigní hyperplazii prostaty, ale můţe být i v rozmezí normálních hodnot při karcinomu. Jsou proto důleţitá i další vyšetření. PSA je vyuţíván pro screening, diagnostiku a pro monitorování léčby (Adam, 2011, Kliment, 2000).

7.3 Transrektální ultrasonografie a punkční biopsie Transrektální ultrasonografie se provádí rektální sondou a zobrazuje celou tkáň prostaty. Umoţňuje posoudit strukturu ţlázy, její ohraničení, stav semenných váčků a změření objemu a rozměrů prostaty. TRUS a punkční biopsie se provádí na základě palpačního nálezu na prostatě a zvýšených hodnot PSA. Vzorek tkáně se odebírá pomocí bioptického odběrového systému – bioptické pistole pod transrektální sonografickou kontrolou (viz příloha B). Odběr se provádí vleţe na levém boku transrektálně nebo perianálně. Na znecitlivění se pouţívá Mesocain gel. Odebírá se několik vzorků ze změněné tkáně, které se odesílají na patologii k histologickému vyšetření. Před a po výkonu se preventivně podává chemoterapeutikum (Biseptol). Po vyšetření se mohou objevit komplikace jako krev v moči a stolici, infekce

20

močových cest, absces prostaty a zánět nadvarlat. Vyšetření se provádí ambulantně nebo za jednodenní hospitalizace (Adam, 2011, Sochorová a kol., 2010, Kliment, 2000).

7.4 Zobrazovací metody Při průkazu karcinomu prostaty při histologickém vyšetření se dále provádí CT malé pánve ke zjištění přítomnosti nebo nepřítomnosti metastáz v regionálních uzlinách a scintigrafie skeletu ke zjištění vzdálených kostních metastáz. Také se provádí ultrazvukové (UZ) vyšetření ledvin ke zjištění městnání v ledvinách a rentgenový (RTG) snímek plic k vyloučení metastáz na plicích (Adam, 2011, Vorlíček, 2006).

21

8 Terapie karcinomu prostaty Léčba karcinomu prostaty není univerzální, kaţdý nádor je jedinečný a vyţaduje individuální přístup. Léčba a prognóza je závislá na stupni pokročilosti onemocnění. Léčebný postup se vybírá dle histologie, hodnoty PSA, věku, celkového stavu nemocného a jeho předpokládané délky přeţití a hlavně podle pacientova přání. Z hlediska léčby dělíme karcinom na: lokalizovaný karcinom (T1-2, N0, M0), lokálně pokročilý karcinom (T3-4, N0, M0 nebo T3-4, N1, M0), generalizovaný karcinom (M1), recidivující karcinom (po definitivní léčbě), hormon-independentní (rezistentní) karcinom. Existují dvě moţnosti, jak z léčebného hlediska přistupovat ke karcinomu prostaty – odloţená léčba nebo aktivní léčba (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2005).

8.1 Odložená léčba Odloţená léčba je nejjednodušší a nejpřijatelnější pro pacienta. Vychází ze skutečnosti, ţe se, ve většině případů, karcinom vyvíjí velice pomalu (10 – 15 let). Pacient se intenzivně monitoruje. Tento způsob léčby se realizuje u starých a jinak závaţněji nemocných muţů, kdy je očekávaná doba přeţití kratší neţ doba, za kterou lze předpokládat, ţe se nádor projeví a ohrozí pacienta na ţivotě. Sledování se volí u nemocných s karcinomem T1a a Gleason skóre do 4, starších 70 let, jejichţ předpokládané přeţití je méně neţ 10 let. Při objevení biochemické (PSA) nebo klinické progrese se ihned zahajuje radikální léčba (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Kliment, 2000).

8.2 Aktivní léčba Aktivní léčbu dělíme na kurativní (lokální, definitivní) a paliativní. Šanci na úplné vyléčení mají pouze muţi, u nichţ byl nádor odhalen v časných stádiích a je lokalizován pouze v prostatě. U muţů s karcinomem v časném stádiu se pouţívá radikální způsob léčby odstraněním nebo zničením celého nádoru. Pokud nádor přeroste hranice prostaty, jedná se podle stupně progrese o lokálně pokročilý nebo metastatický karcinom, při tomto postiţení se uţívá paliativní terapie, která má jen dočasný efekt (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2006). 22

8.2.1 Kurativní léčba Tato léčba zahrnuje radikální prostatektomii, zevní radioterapii, brachyterapii (vnitřní ozařování) a výjimečně kryoterapii. Nejčastějším a nejlepším způsobem je radikální prostatektomie. Kurativní léčebné postupy lze navzájem kombinovat a popřípadě doplnit hormonální terapií (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Marks, 1999). 8.2.2 Paliativní léčba Paliativní léčba se uţívá při pokročilém karcinomu, má jen dočasný efekt a zahrnuje hormonální terapii (androgenní blokádu, sekundární hormonální léčbu), radioterapii a chemoterapii nebo jejich kombinaci (Dvořáček, 2005).

8.3. Radikální prostatektomie (RAPE) Radikální prostatektomie je nejstarší metodou léčby karcinomu předstojné ţlázy. Do klinické praxe byla zavedena roku 1905. Tento zákrok je indikován u pacientů s lokalizovaným nádorem, kteří mají předpokládané přeţití více neţ 10 let. Prostatektomie se provádí více způsoby, nejvíce se vyuţívá retropubický přístup, dále je přístup perineální a nově se provádí prostatektomie laparoskopicky. Radikální prostatektomie je odstranění celé prostaty včetně kapsuly a semenných váčků a popřípadě uzlin. Po odstranění prostaty zůstává na spodní části močového měchýře malý otvor. Na močovou trubici a hrdlo močového měchýře jsou aplikovány stehy, do močového měchýře je zaveden silikonový katétr, stehy se stáhnou a na hrdlo močového měchýře se přišije zbylá část močové trubice. Operace můţe trvat 2 – 4 hodiny. Před vytaţením katétru (různě dlouho zavedený při jednotlivých přístupech) se provádí cystografie pro odhalení netěsnosti anastomózy – spojení hrdla a močové trubice (Broďák a kol., 2011, Dvořáček, 2005, Kliment, 2000, Marks, 1999). 8.3.1. Retropubický přístup Retropubický přístup je nejpouţívanějším způsobem při radikální prostatektomii. Operuje se v celkové anestezii. Řez začíná těsně pod pupkem a je veden k symfýze. Chirurg odkryje a zkontroluje lymfatické uzliny, ty se odstraní v případě, ţe jsou pochybnosti o tom, zda je karcinom ohraničený pouze na prostatu, nebo z dostupných vyšetření nebylo moţno jednoznačně určit, zda větší nádor (T2) nepřestupuje pouzdro anebo netvoří metastázy v pánevních uzlinách. V těchto případech se provede lymfadenektomie s rychlým provedením 23

biopsie a poté se odstraní i samotná prostata. Uzliny se nemusí odstraňovat u pacientů, kdy výsledek biopsie ukazuje rakovinu nízkého stupně, PSA je niţší neţ 10 ng/l a GS niţší neţ 6. Poloha při retropubické prostatektomii je hyperextenze a mírná Trandelenburgova poloha, kdy je nejvýše poloţená pánev. Při této operaci se můţe pouţít technika šetřící nervy, kdy se nepoškodí nervy zodpovědné za erekci penisu. Rizikem je moţnost postiţení nervů rakovinnými buňkami, doporučuje se tedy ponechat nervy na opačné straně, neţ se vyskytuje rakovina. Návrat erekce můţe trvat 12 – 18 měsíců. Při této operaci je moţné odstranit katétr nejdříve osmý den po operaci a mobilizace pacienta aţ druhý pooperační den (Dvořáček, Kawaciuk, 2009, Marks, 1999, Vorlíček, 2006). 8.3.2. Perineální přístup Při perineálním přístupu se vede polokruhový řez pod šourkem před konečníkem, pacient je při tomto způsobu v poloze vysoké litotomické polohy. Operuje se v celkové nebo svodné anestezii. Tento přístup je méně traumatizující pro tělo, je rychlejší zotavování a menší bolesti po operaci. Je vhodný pro velmi obézní muţe. Mobilizace pacienta a přijímání normální stravy lze jiţ první pooperační den. Propuštění z nemocnice je moţné po třech dnech a vytaţení katétru jiţ pátý pooperační den. Hlavní nevýhodou je nemoţnost provést pánevní lymfadenektomii, tato operace se tedy provádí u pacientů s nádorem T1 a T2 (N0, M0) a PSA menší neţ 10 ng/l. Perineální přístup komplikuje i techniku šetřící nervy (Dvořáček, 2005, Marks, 1999). 8.3.3 Laparoskopický přístup Při laparoskopickém přístupu se do břišní dutiny zavádí pět trokarů, přes které se operace provádí. Poloha je stejná jako při retropubickém přístupu. Při této operaci je především menší krevní ztráta (300 - 600 ml), anastomóza je kvalitní a katétr se můţe odstranit za 5 – 7 dnů. Při laparoskopii lze vyuţít techniku šetřící nervy, ale není moţné provést lymfadenektomii (Broďák a kol., 2011, Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009). 8.3.4 Komplikace operace Komplikace při operaci souvisejí s technikou a náročností operace a omezenou přehledností operačního pole. Častou komplikací je krvácení, z důvodu velkého mnoţství cév v prostatě i jejím okolí. Při krvácení je nutno co nejrychlejší ošetření, jelikoţ hrozí velká krevní ztráta. V případě velkého krvácení je třeba dostatečné hrazení krevních ztrát. 24

Dalšími komplikacemi jsou roztrţení rektální stěny, protětí nervus obturatorius a následné motorické a senzitivní postiţení stehna. Mezi pooperační komplikace patří stresová inkontinence, erektilní dysfunkce, striktura hrdla močového měchýře, hluboká ţilní trombóza a plicní embolie a zánět močového ústrojí (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Marks, 1999). 8.3.4.1 Stresová inkontinence Stresová inkontinence je lehký únik moči a po radikální prostatektomii se v časném období vyskytuje u většiny pacientů. Obvykle moč uniká jen při stresových podnětech, jako například smích, kašel, prudký pohyb apod. Přibliţně 10 – 25 % pacientů nosí aţ několik měsíců po operaci vloţky. Zlepšení lze dosáhnout během několika týdnů nebo měsíců posilováním svaloviny pánevního dna. Jen asi u 3 % pacientů je inkontinence významná a řeší se implantací umělého svěrače (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009). 8.3.4.2 Erektilní dysfunkce Erektilní dysfunkce je neschopnost dosáhnout nebo udrţet erekci, dostačující pro pohlavní styk. Porucha erektilní funkce je důsledkem poranění neurovaskulárních svazků přiléhajících k prostatě. Při zachování obou neurovaskulárních svazků je impotentních asi jen 30 % nemocných, při zachování jednoho svazku je impotentních asi 55 %. Horší erektilní funkce před operací inklinuje k dalšímu zhoršení erektilní funkce po zákroku. Vzhledem k věku pacientů nebývá tato komplikace hodnocena jako zásadní, je však nutno situaci s pacientem řešit. Pro sexuálně aktivní pacienty můţe ztráta erekce vést k výraznému zhoršení kvality ţivota. Erektilní funkci lze ovlivnit medikamentózně, vakuovým zařízením nebo implantací penilní protézy (Chazmin a kol., 2011, Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2006). 8.3.4.3 Striktura hrdla Strikturu způsobuje zjizvená tkáň, která se tvoří na hrdle v místě anastomózy. Striktura hrdla se vyskytuje především u pacientů po předchozí transuretrální prostatektomii (TURP), při nadměrném krvácení při operaci a pooperačním úniku moče z anastomózy. Projevuje se posupně slábnoucím proudem moče, výjimečně trpí nemocní retencí moče. Řešením je opatrné naříznutí anastomózy, nebo jizevnatou tkáň odstranit transuretrální resekcí (Kawaciuk, 2009, Marks, 1999).

25

8.4 Radioterapie Radioterapie je konzervativní alternativou RAPE u lokalizovaného karcinomu a paliativní léčbou u pokročilého karcinomu. Radioterapie je léčba ionizujícím zářením. Dělí se dle polohy zdroje záření na zevní radioterapii (teleterapii) a vnější ozáření (brachyradioterapii). Obě metody se pouţívají samostatně nebo se v některých případech mohou kombinovat. Výběr se řídí dle klinického stádia tumoru, stavu pacienta, jeho přání a dostupnosti léčebných modalit (Adam, 2011, Dvořáček, 2006, Klener, 2011). 8.4.1 Zevní ozařování U zevní terapie je záření mimo tělo pacienta ve vzdálenosti asi 80 – 100 cm. Záření je zaměřeno do oblasti nádoru. Pouţívá se konformní radioterapie, radioterapie modulovanou intenzitou paprsku (IMRT) a radioterapie těţkými částicemi. Při teleterapii se uţívají lineární urychlovače. Účinná dávka pohybuje okolo 70 – 80 Gy. Léčba je plánovaná pomocí CT simulátoru – zobrazení pacienta ve vysoké kvalitě. Při CT se zakreslí cílové struktury, provede se výpočet a vertifikace před zahájením léčby. Cílem konformní radioterapie je záření přizpůsobené tvaru léčené prostaty a omezení ozáření a poškození zdravých okolních tkání, umoţňuje podání vyšší dávky záření. Radioterapie modulovanou intenzitou paprsku (IMRT) je pokročilejší formou konformního záření a je nejpouţívanější metodou ozařování. Na rozdíl od konformního ozáření je upravena intenzita svazku záření. Pomocí této techniky je moţno ozařovat geometricky sloţitější nádory a umoţňuje ozáření s rozdílným rozloţením dávky v cílovém orgánu. Během vlastního záření je kontrolovaná modulace intenzity a rozloţení paprsku počítačem. Při vyuţití této techniky je kladen důraz na zajištění fixní polohy pacienta při plánování léčby a ozařování. U tohoto způsobu je menší procento závaţných komplikací v okolních tkáních. Radioterapie těţkými částicemi vyuţívá neutronového a protonového záření. Svou vyšší ionizací působí větší destrukci tkání (Adam, 2011, Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009). 8.4.2 Brachyradioterapie Při brachyterapii je zdroj záření zaveden do lůţka nádoru. Do prostaty se perineálním přístupem implantují radioaktivní zrna (jod, paladium, iridium). Moderní technika umoţňuje trojrozměrné zobrazení prostaty s analytickým programem vyhodnocujícím dávku záření. Je moţné katétr s radioaktivní látkou sledovat peroperačně a zavést jej na ideální místo. 26

Zavádění se provádí v poloze na zádech se zvednutýma nohama (Adam, 2011, Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2006). 8.4.3 Komplikace radioterapie Neţádoucí účinky jsou ovlivněny délkou trvání radioterapie, dávkou záření, objemem ozářené zdravé tkáně a její tolerance, věkem a individuální citlivostí pacienta. Podle rozsahu se neţádoucí účinky radioterapie dělí na systémové a místní. Mezi systémové patří únava, nechutenství, nevolnost, zvracení a psychické změny. Lokální změny jsou omezeny na ozařovanou oblast. Dále dělíme komplikace na akutní, chronické a velmi pozdní. Akutní neţádoucí účinky se projevují jiţ během radioterapie nebo bezprostředně po jejím skončení a do tří měsíců po ukončení odeznívají. Patří k nim koţní problémy (radiodermatitida) – zarudnutí, mokvání, olupování kůţe, pálení a svědění kůţe, ztráta ochlupení, dále průjmy, nucení na stolici, enteroragie, urgentní močení aţ inkontinence moči a nykturie. Chronické změny jsou nevratné, vyvíjejí se 3 – 18 měsíců od ukončení léčby. Nejčastěji je to postradiační proktitida (projevy krvácení z rekta a nucení na stolici), změna pigmentace, suchá kůţe, podkoţní otok, řídnutí ozařovaných kostí, chronický průjem. Vzácně se můţe objevit chronická cystitida a sníţení počtu spermií. Velmi pozdní neţádoucí účinky se objevují za 5 – 15 let, jedná se především o vznik sekundárních malignit (Adam, 2011, Klener, 2011, Klementová, 2011). 8.4.4 Příprava pacienta před radioterapií Při příjmu je provedeno klinické vyšetření, pacient je informován o průběhu léčby a neţádoucích účincích. Je důleţitá psychická podpora pacienta a spolupráce s rodinou. Následuje provedení plánovacího CT a zakreslení. Před plánovacím CT je vhodné mít naplněný močový měchýř a vyprázdněný konečník. Jednu hodinu před plánovacím CT a dále pak před ozařováním by se měl pacient vymočit a hned potom vypít 250 ml tekutin. Jeden týden před CT a v době radioterapie je nutné dietní omezení – nedoporučuje se nadýmavá strava (luštěniny, cibule, česnek, zelí, atd.), ostrá kořeněná jídla, ořechy a celozrnné pečivo, minerální vody a pivo. Pacient by měl jíst pomalu a pečlivě ţvýkat se zavřenými ústy, aby se zamezilo polykání vzduchu. Je vhodné vyprazdňování stolice pravidelně kaţdý den. 27

Pacienta upozorníme na důleţitost dostatečného odpočinku a kvalitního spánku. Nedoporučuje se zvýšená fyzická námaha, sportovní aktivity, sauna a termální koupele. Doporučuje se dostatečný příjem tekutin minimálně 2 l za den, ale omezení příjmu kofeinu, dţusů a alkoholu (Adam, 2011, Klementová, 2011, Valentová, 2011). 8.4.5 V průběhu ozařování Ověřujeme, popř. doplňujeme znalosti pacienta o průběhu léčby, sledujeme přítomnost a hodnotíme postradiační změny. K ochraně kůţe můţeme pacientovi doporučit olivový nebo dětský olej. Při nevolnosti, zvracení a průjmech je nutno upozornit na dostatečný příjem tekutin, můţeme doporučit studené nápoje, malé porce stravy přijímané častěji, nenadýmavá, nedráţdivá jídla. Dle ordinace lékaře se podávají antiemetika (např. Degan, Kytril, Ondasetron), antidiarhoika (např. Reasec, Smecta), při bolestech analgetika (např. Algifen, Novalgin, Tramal) (Klementová, 2011, Valentová, 2011).

8.5 Hormonální terapie Hormonální léčba se uţívá při lokálně pokročilém a generalizovaném karcinomu. Nádor však musí být hormonálně dependentní. Cílem této léčby je maximální sníţení hodnot androgenů a zabránění účinku karcinomových buněk. Je prováděna bilaterální orchiektomie (oboustranné odstranění varlat) nebo se pouţívá medikamentózní léčba (Dvořáček). 8.5.1 Orchiektomie Orchiektomie je nejlepší moţnou volbou a zabezpečuje rychlou eliminaci testosteronu. Je vhodná pro pacienty s těţkým kardiovaskulárním onemocněním. Kastrační hodnota testosteronu je trvalá, výkon lze provést ambulantně v lokální anestezii. K nevýhodám této metody patří psychické trauma, nevratná léčba, návaly horka, ztráta libida, impotence, a úbytek svalové hmoty (Kawaciuk, 2009, Dvořáček, 2005, Vorlíček, 2006). 8.5.2 Medikamentózní léčba K léčbě karcinomu se uţívají estrogeny, antiandrogeny, LHRH analoga. Podání těchto hormonů způsobuje reverzibilní medikamentózní kastraci.

28

8.5.2.1 Estrogeny Estrogeny mají schopnost negativní zpětnou vazbou na úrovni hypothalamu výrazně sníţit produkci LHRH (hormon uvolňující luteizační hormon) a LH (luteizační hormon) během 10 14 dní a dosaţení kastračních hodnot testosteronu. Léčba estrogeny se pouţívá zřídka, kvůli vyššímu výskytu závaţných komplikací, především kardiovaskulárních (IM, CMP, plicní embolie, trombóza). Výhodou je nízká cena (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2006). 8.5.2.2 LHRH analoga Stimulují sekreci LH vazbou na LHRH receptory adenohypofýzy a zajišťují sníţení hypofyzárního gonadotropinu. Zpočátku stimulují výdej testosteronu, poté následuje regulace přes LHRH receptory v hypofýze a pokles koncentrace testosteronu do 2 – 4 týdnů na kastrační hodnoty (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009). 8.5.2.3 Antiandrogeny Antiandrogeny jsou látky, které působí přímo v prostatické buňce, mají antiandrogenní efekt a potlačují sekreci testosteronu. Pouţívají se steroidní i nesteroidní antiandrogeny. Steroidní antiandrogeny mají antigonadotropní a antiandrogenní účinek. Nejsou spojeny s vzestupem LH, testosteronu a estradiolu. Nesteroidní antiandrogeny blokují účinky androgenů v prostatické tkáni, ale nemají gonadotropní účinek. Při jejich podávání je vzestup estradiolu, který tlumí vzestup testosteronu (Dvořáček, 2005). 8.5.3 Totální androgenní blokáda Totální androgenní blokáda je chirurgická nebo medikamentózní kastrace s podáváním antiandrogenů. Tato léčba není indikována často, kvůli neţádoucím účinkům a ceně léčby. Její aplikace se zvaţuje při akutním zhoršení stavu a velmi vysokých hodnotách PSA (Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2006). 8.5.4 Nežádoucí účinky Komplikace antiandrogenní léčby jsou závislé na sníţení plazmatické koncentraci testosteronu a interakci v cílových buňkách. Neţádoucími účinky jsou ztráta libida a potence, 29

osteoporóza s výrazným sníţením kostní minerální denzity, návaly horka, svalová slabost a zhoršení kognitivních funkcí, gynekomastie a inkontinence (Adam, 2011, Marks, 1999).

8.6 Chemoterapie Karcinom prostaty je obecně velmi málo citlivý na chemoterapii, proto se chemoterapie pouţívá aţ po selhání hormonální léčby a u nemocných s hormonálně independentním karcinomem. Přináší dobrý paliativní efekt při skeletových metastázách. Má však toxický vliv na ledviny a játra. Nejčastěji se vyuţívá chemoterapeutikum Docetaxel, který má menší míru toxicity, niţší procento progrese, a lepší klinickou odpověď. Prodlouţení ţivota při léčbě tímto přípravkem můţe být aţ o 7 měsíců. Dále se vyuţívá Mitoxantrin s kortikosteroidy (Prednison). Při podávání tohoto přípravku dochází k subjektivnímu zlepšení stavu, ale minimálním objektivním známkám antitumorozní aktivity. Zajišťuje však zlepšení kvality ţivota (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2006). 8.6.1 Nežádoucí účinky Neţádoucími účinky chemoterapie jsou nevolnost, zvracení, záněty ţil a lokální nekrózy, anafylaxe, průjmy, anémie, leukopenie, trombocytopenie a sníţení počtu spermií (Dvořáček, 2005, Kawaciuk, 2009, Vorlíček, 2006).

8.7 Kryoterapie Kryoterapie se vyuţívá jen výjimečně a je povaţována spíše za experimentální metodu léčby. Je to kontrolované zmrazení prostaty s cílem zničit rakovinné buňky. Kryoterapie je indikována u rizikových nemocných. Výhody této léčby jsou nízká morbidita, minimální krevní ztráta a krátkodobá hospitalizace. Provádí se pomocí 3 mm tenkých kryosond, které se zavádí do loţiska karcinomu pod ultrazvukovou kontrolou. Kompletní destrukce buňky vyţaduje aţ -40°C, vyuţívá se tekutý dusík nebo argon. Kryoablace probíhá ve dvou zónách - centrální zóna buněčné nekrózy a periferní zóna s poškozením buněk, ale bez nekrózy. Při zákroku uretru chrání katétr, kterým proudí solný roztok ohřátý na 38 - 40°C (Dvořáček, 2005, Marks, 1999).

30

PRAKTICKÁ ČÁST 1 Metodika V praktické části jsem zpracovala tři kazuistiky u pacientů po radikální prostatektomii. Pracovala jsem metodou ošetřovatelského procesu. Klienty jsem vybrala s jejich souhlasem na urologickém oddělení nemocnice krajského typu. Byli seznámeni s ošetřovatelským procesem, jeho průběhem a vypracováním. Údaje o pacientech jsem získala pozorováním, rozhovorem, vyšetřením pomocí testů a nahlíţením do lékařské a ošetřovatelské dokumentace. Tyto údaje jsem zpracovala dle modelu funkčního zdraví podle Majory Gordonové a plán ošetřovatelské péče dle NANDA taxonomie II. Pracovala jsem s knihou NANDA International Ošetřovatelské diagnózy Definice a klasifikace 2009 – 2011. Na základě získaných informací jsem také vypracovala mapu péče na dobu hospitalizace.

31

2 Ošetřovatelský proces Ošetřovatelský proces je metoda poskytování ošetřovatelské péče. Představuje sérii plánovaných činností a myšlenkových algoritmů, které pouţívá ošetřovatelský personál k posouzení individuálních potřeb klienta, k plánování, realizaci a vyhodnocení účinnosti ošetřovatelské péče. Cílem je prevence, odstranění nebo zmírnění ošetřovatelských problémů v oblasti individuálních potřeb (Marečková, 2006).

2.1 Fáze ošetřovatelského procesu Ošetřovatelský proces má pět fází: posouzení, diagnostika, plánování, realizace, vyhodnocení. 2.1.1 První fáze – posouzení V této fázi zjišťujeme stav individuálních potřeb klienta. Posouzení se orientuje na biologické, psychosociální, kulturní a duchovní potřeby klienta. Pokud některá z potřeb není ve funkční podobě odpovídající jeho věku, vývoji a kultuře, je dysfunkční a je ošetřovatelským problémem. Tento problém je standardně označen názvem ošetřovatelské diagnózy. Celé posouzení je vhodné konat podlé účelné struktury (např. dle NANDA taxonomie II). Posouzení můţeme rozdělit do dvou kroků. V prvním kroku získáme anamnestické údaje studiem zdravotnické dokumentace a následně strukturovaným anamnestickým rozhovorem, vedeným dle diagnostických domén a nalezneme ošetřovatelské diagnózy (viz příloha D). Ve druhém kroku stanovíme určující znaky a související faktory nebo rizikové faktory. (Marečková, 2006) 2.1.2 Druhá fáze – diagnostika Cílem diagnostiky je identifikování ošetřovatelských problémů klienta. Diagnostický závěr (ošetřovatelské diagnózy nalezené u klienta) je nutné zaznamenat do speciálního formuláře v ošetřovatelské dokumentaci. Posouzení a diagnostika se provádí při příjmu do 32

zdravotnického zařízení v návaznosti na běţné činnosti příjmu. Stanovení diagnostického závěru by mělo proběhnout do 24 hodin od přijetí (Marečková, 2006). 2.1.3 Třetí fáze – plánování Při nalezení ošetřovatelských diagnóz je nutné naplánovat jejich řešení. Vytvoří se tedy individuální plán ošetřovatelské péče. Plány můţeme rozlišit na: dlouhodobé, střednědobé, krátkodobé, standardní, vstupní, průběţné. Při plánování by mělo být zachováno pravidlo dokumentování důleţitých poloţek, jimiţ jsou: ošetřovatelské diagnózy s číselným kódem, ošetřovatelské cíle, ošetřovatelské intervence, plán realizace péče, data pro vyhodnocení výsledků poskytované péče. Plán by měl být vytvořen tak, aby bylo moţné jeho obsah podle potřeby měnit a doplňovat. (Marečková, 2006) 2.1.4 Čtvrtá fáze – realizace V této fázi je poskytována cílená individuální ošetřovatelská péče. Péče by měla vést k prevenci vzniku ošetřovatelských problémů, jejich odstranění nebo sníţení intenzity. (Marečková, 2006) 2.1.5 Pátá fáze – vyhodnocení Posledním krokem je vyhodnocení účinnosti péče, která byla naplánována. Sestry zjišťují, zda byly cíle realistické, zda byly splněny a jestli byly intervence vhodné (Marečková, 2006).

33

3 Kazuistika č. 1 Muţ 61 let přijat 5. února 2012 na oddělení urologie k radikální prostatektomii. V říjnu 2011 mu byla provedena TRUS s biopsií, dle histologického vyšetření průkaz karcinomu. V prosinci 2011 byl na MR malé pánve bez nálezu postiţení uzlin a scintigrafii skeletu bez nálezu metastáz. Dle vyšetřovacích metod je diagnostikován adenokarcinom prostaty, klasifikace nádoru T1c, N0, M0, GS 3; při odběru krve je zjištěna hladina PSA 9,82. Pacient se s ničím neléčí. Základní vyšetření sestrou Pacient je upraven, měří 189 cm, váţí 89 kg, BMI je 24,9. Pacient je při vědomí, GCS 15, pulz pravidelný - 87/min., krevní tlak 140/75, dech pravidelný - 18/min., teplota 36,4°C. Poloha aktivní, chůze přirozená, bez pomůcek, postoj vzpřímený, schopnost uchopit předmět rukou je dobrá. Zornice jsou izokorické, sliznice vlhké, růţové, bez defektů, pacient nemá zubní protézu, kůţe je vlhká a bez defektů. Informace zjištěné objektivním pozorováním Pacient je plně orientován v čase, prostoru a vlastní osobě. Pozornost je úmyslná a stálá, udrţuje oční kontakt, chápe myšlenky a otázky, řeč je plynulá. Testy a hodnocení Barthelův test základních všedních činností – 100 bodů = nezávislý Úroveň soběstačnosti dle Gordonové: najíst se – 0 umýt se – 2, od 4. pooperačního dne 0 obléci se – 0 pohybovat se – 0 Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové – 33 bodů – není riziko vzniku dekubitů Hodnocení rizika pádu dle Conleyové upraveno Juráskovou – 2 body – bez rizika pádu (viz příloha C)

34

3.1 Průběh hospitalizace 1.den Pacient přichází s interním předoperačním vyšetřením a s výsledky odběrů. Je seznámen s operačním výkonem, předoperační přípravou a pooperačním reţimem. Lékař provede vstupní vyšetření. Dále je provedeno vyprázdnění střeva prázdnícími solemi (Fortransem), oholení operačního pole a dezinfekce pupku. Od půlnoci pacient lační. Je poučen o hodnocení bolesti na stupnici VAS. Na noc podána premedikace dle ordinace anesteziologa (Lexaurin 3 mg p.o.). 2. den / operační den V rámci bezprostřední předoperační péče se pacient vymočí, sundá veškeré šperky, svleče se, obleče si anděla a elastické punčochy. Poté je podána premedikace dle anesteziologa (Lexaurin 3 mg p.o.). Pacientovi je provedena RAPE s vezikulektomií, s extripací uzlin vpravo (bez metastáz), vlevo bez lymfadenektomie. Operace je provedena retropubickým přístupem. Na sále je zaveden silikonový močový katétr CH 20, hadicový drén, napojený na sběrný sáček, 2x periferní ţilní katétr na levé horní končetině. Pacient je po operaci převezen na jednotku intenzivní péče urologického oddělení. Pacient dospává, při probuzení je klidný, orientovaný, a spolupracuje. Monitorujeme ţivotní funkce (EKG, TK, P, SpO2, TT), sledujeme bolest (VAS), krytí rány, funkčnost drénu a permanentního močového katétru, příjem/výdej tekutin a kontrolujeme barvu moči. Kyslíkovými brýlemi pacientovi podáváme kyslík 3 l/min. Provádí se kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Pacient má fyziologické funkce v normě, bolesti neudává, moč je hematurická, pociťuje nauzeu – podán Torecan, poté vymizení obtíţí. Pacient dodrţuje klid na lůţku, večer jiţ popíjí čaj. Medikace: Infuzní terapie: 1. 500 ml Ringer laktátu (RL) 100 ml/h 2. 500ml fyziologického roztoku (FR) 100 ml/h 3. 500 ml Glukózy 5% (G 5%) 100 ml/h Analgetika: Morfin 1% 1 amp. s.c. po příjmu na JIP Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 3 ml/h Antiemetika: Torecan 1 amp. i.v. při nevolnosti Antikoagulacia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 35

Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách 3. den/1.pooperační den Pacient je na JIP, při vědomí, orientovaný, klidný, spolupracuje, v noci spal. Monitorujeme fyziologické funkce, bolest, nauzeu, funkčnost drénu a PMK, vzhled moči, kontrolujeme ţilní vstupy, příjem/výdej tekutin a odchod plynů. Fyziologické funkce jsou v normě, bolesti neudává, ráno pociťuje nauzeu – podán Torecan – vymizení obtíţí, plyny odchází, pacientovi podáváme kyslík brýlemi 3 l/min. Moč je mírně hematurická, ţilní vstupy jsou funkční, bez známek infekce. Je proveden převaz operační rány, rána je klidná, krytí suché, drény funkční. Provádí se kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Ranní hygiena provedena na lůţku s dopomocí. Pacient je poučen a provádí rehabilitaci na lůţku a je poučen o správném způsobu dýchání a odkašlávání. Pacient dodrţuje klid na lůţku a dietu 0S – čaj. Medikace: Infuzní terapie: 1. 500 ml RL 100 ml/h 2. 500ml FR 100 ml/h 3. 500 ml G 5% 100 ml/h Analgetika: Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 2 ml/h Antiemetika: Torecan 1 amp. i.v. při nevolnosti Antikoagulacia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách 4. den/ 2. pooperační den Pacient je na JIP, při vědomí, orientovaný, klidný, spolupracuje, v noci spal. Monitorujeme fyziologické funkce, bolest, nauzeu, funkčnost PMK a moč, funkčnost drénu, ţilní vstupy, příjem/výdej tekutin a odchod plynů. Fyziologické funkce jsou v normě, bolesti neudává, nauzeu nepociťuje, plyny odchází. PMK je funkční, moč je mírně hematurická, 1. periferní ţilní katétr je funkční, bez známek infekce, 2. PŢK je vytaţen, místo je klidné. Pacientovi je proveden převaz, rána klidná, drén zkrácen do obvazu. Proveden kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Pacient poprvé vstává, ranní hygiena provedena u umyvadla s dopomocí. Pacient provádí RHB na lůţku, nevstává bez doprovodu a dodrţuje dietu 0 – tekutá.

36

Medikace: Analgetika: Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 2ml/h po dokapání kontinuální analgezie Analgin 1 amp. i.v. při bolesti Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách 5. den/ 3. pooperační den Pacient je přeloţen na standardní oddělení, je při vědomí, orientovaný, spolupracuje, v noci se budil. Kontrolujeme FF 5x denně, bolest, funkčnost PMK a vzhled moči, odchod plynů a stolice. Pacient má fyziologické funkce v normě, bolesti neudává, PMK je funkční, moč je mírně hematurická, větry odchází, stolici neměl. Byl proveden převaz, rána klidná, drén a PŢK vytaţeny. Proveden kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Ranní hygiena provedena ve sprše, pacient si přechází. Dieta 1 – kašovitá. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 6. den / 4. pooperační den Fyziologické funkce sledujeme 3x denně (v normě), PMK je funkční, moč fyziologická, bez příměsi, větry odchází, měl stolici. Pacient se cítí rozlámaný, v noci se budil (léky na spaní nechce), pociťuje mírné bolesti při kašli a prudkém pohybu (VAS 1 – 2). Přechod na dietu 3s – racionální šetřící. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 7. - 9. den/5. - 7. pooperační den Pacient pociťuje mírné bolesti při kašli a prudkém pohybu (VAS 1 – 2), má dietu 3s, moč je fyziologická, má pravidelnou stolici 1x za dva dny. Při převazu dán na ránu Novikov. V noci se budí. FF v normě. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 10. den/8. pooperační den Pacient neudává ţádné obtíţe, dieta stále 3s, moč je fyziologická, stolice pravidelná. V noci spí dobře. FF v normě. 37

Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. ½ - 0 - ½ 11. den/9. pooperační den Pacientovi jsou vytaţeny stehy z operační rány. Jinak je pacient bez obtíţí, moč fyziologická. FF v normě. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500mg p.o. ½ - 0 - ½ 12. den/ 10. pooperační den Pacientovi je provedena cystografie, anastomóza je v pořádku a permanentní močový katétr je vytaţen. Pacient udává mírný tlak při močení. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500mg p.o. ½ - 0 - ½ 13.den/11.pooperační den Pacient pociťuje mírný tlak při močení, moč je fyziologická. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500mg p.o. ½ - 0 - ½ 14.den/12. pooperační den Pacient je propuštěn do domácího ošetřování. Je poučen o klidovém reţimu, stravě, péči o ránu a kontrole u svého urologa.

3.2 Posouzení současného stavu potřeb v NANDA doménách Doména č. 1: Podpora zdraví Pacient hodnotí svůj zdravotní stav jako narušený. Pro udrţení zdraví jezdí na kole, plave, chodí na procházky a pracuje na zahradě. Pacient je bývalý kuřák, kouřil 35 let asi 30 cigaret denně, nyní 6 let nekouří. Alkohol pije příleţitostně, nejčastěji pivo nebo víno. Pacient důsledně dodrţuje lékařská a ošetřovatelská nařízení. Doména č. 2: Výživa Pacient je normální postavy, nadváhu nemá. Pacient má racionální dietu, normální chuť k jídlu. Jeho typický denní příjem stravy je snídaně, oběd, svačina a večeře. Nají se sám u stolu. Denně vypije 2 – 2,5 l tekutin, hlavně čaj a minerální vody. Pocit ţízně, poruchy polykání a pálení ţáhy nepociťuje. Poranění kůţe a sliznic se hojí dobře.

38

Doména č. 3: Vylučování a výměna Pacient má zavedený permanentní močový katétr CH 20. Moč je mírně hematurická, od 4. pooperačního dne čistá. Stolici má pravidelně 1x/2dny, barva stolice je fyziologická, větry odchází. Pacient nezvrací a nepotí se. Doména č. 4: Aktivita/odpočinek Pacient jezdí pravidelně na kole, plave a chodí na procházky. Jeho denní aktivity jsou sport a práce okolo domu. Volný čas tráví aktivně (sportem) i pasivně (sledování TV, čtení novin a poslouchání rádia). Pacient spí doma po celou noc, po probuzení se cítí odpočatý, léky na spaní neuţívá. V nemocnici má problém s usínáním a v noci se probouzí asi 2x – 3x za noc, z důvodu neznámého prostředí, ráno se cítí rozlámaný, léky na spaní však odmítá. Doména č. 5: Percepce/kognice Pacient nosí brýle na čtení. Problémy se sluchem a čichem nemá. Doména č. 6: Sebepercepce Pacient se hodnotí jako optimista, plně si důvěřuje, se vzhledem je částečně spokojený. Pacient měl strach z výkonu a pooperačního průběhu, ten zmírňuje dostatek informací o následující léčbě. Doména č. 7: Vztahy mezi rolemi Pacient je ve starobním důchodu, je rozvedený, doma bydlí s přítelkyní, má syna. Rodina má o něho zájem, navštěvují ho kaţdý den. Ţádné rodinné problémy nemá. Propuštěn do domácího prostředí, kde se o něho postará přítelkyně. Kontakt s lidmi je častý. Doména č. 8: Sexualita Touto doménou se pacient nechce zabývat. Doména č. 9: Zvládání zátěže/tolerance zátěže Pacientovo chování je asertivní a přátelské. Napětí proţívá málo a vyvolává ho tíţivá situace jeho samého nebo příslušníka rodiny. Stresové situace zvládá většinou sám nebo s podporou rodiny. Doména č. 10: Životní principy Nejdůleţitější pro pacienta je rodina a zdraví jeho samého i rodiny, dále peníze a záliby. Ţivotním cílem je pro něj dobré zdraví a spokojenost rodiny. Pacient je ateista a nepotřebuje náboţenský kontakt.

39

Doména č. 11: Bezpečnost/ochrana U pacienta se dosud nevyskytla alergie. Závratě nepociťuje. Pacient má riziko infekce z důvodu zavedeného permanentního močového katétru, periferního ţilního katétru, drénu a operační rány. Riziko pádu není. Doména č. 12: Komfort Pacient pociťuje mírnou nauzeu v operační den a 1. pooperační den, která po podání antiemetik ustupuje. Pacient udává mírnou bolest při prudkém pohybu, kýchnutí a kašlání. Doména č. 13: Růst/vývoj Růst a vývoj je v normě. Zvažované ošetřovatelské diagnózy 00015 Riziko zácpy 00095 Nespavost 00093 Únava 00108 Deficit sebepéče při koupání 00148 Strach 00004 Riziko infekce 00046 Narušená integrita kůţe 00044 Narušená integrita tkáně

3.3 Plán ošetřovatelské péče – ošetřovatelské diagnózy 00004 RIZIKO INFEKCE (00046 Narušená integrita kůže, 00044 Narušená integrita tkáně) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy. Rizikové faktory: invazivní postupy nedostatečná primární ochrana Cíle: U pacienta se neobjeví známky infekce po dobu hospitalizace. Pacient je poučen a zná projevy infekce (zarudnutí, otok, bolest) od 1. dne hospitalizace. Pacient je poučen a správně provádí hygienu genitálu (PMK) od 1. pooperačního dne. 40

Pacient je poučen o způsobu hygieny v okolí operační rány a permanentních ţilních katétrů od 1. pooperačního dne. Intervence: Postupuj asepticky při převazech operační rány a PŢK. Kontroluj funkčnost invazivních vstupů. Kontroluj projevy infekce v oblasti invazivních vstupů a operační rány. Pouč pacienta o způsobu hygieny v okolí operační rány a permanentních ţilních katétrů. Realizace: Postupujeme asepticky při provádění převazů, kaţdý den provádíme kontrolu okolí a funkčnosti a výměnu krytí PŢK, provádíme kontrolu funkčnosti drénu. Kontrolujeme, zda pacient provádí správně hygienu genitálu a okolí operační rány. Hodnocení: Pacient byl schopen vyjmenovat projevy infekce, správně prováděl hygienu genitálu a okolí operační rány. U pacienta se neobjevila infekce po celou dobu hospitalizace. Cíle byly splněny. 00095 NESPAVOST (00093 Únava) Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 1: Spánek/odpočinek Definice: Narušení mnoţství a kvality spánku poškozující funkci. Určující znaky: Pacient uvádí aktuální nespokojenost se spánkem. Pacient uvádí nedostatečnou regeneraci spánkem. Pacient uvádí nedostatek energie. Pacient uvádí potíţe se spaním. Pozorovaný nedostatek energie. Související faktory: přerušovaný spánek strach změna prostředí

41

Cíle: Pacient se po probuzení cítí odpočatý. Pacient spí alespoň 6 hodin v noci. Pacient má dostatek energie na běţné úkony. Intervence: Zajisti klid a vhodné prostředí. Aktivizuj pacienta přes den. Doporuč pacientovi omezení spánku přes den. Upozorni pacienta na moţnost podání léků na spaní. Realizace: Před spaním vyvětráme pokoj a na oddělení zajistíme klid. Upozorníme pacienta, aby omezil spánek přes den a doporučíme mu jiné aktivity (sledování TV, kříţovky, čtení pohyb – v rámci moţností, atd.). Pacienta seznámíme s moţností podání léků na spaní. Hodnocení: Pacient odmítá léky na spaní, budí se 2x-3x za noc. Od devátého dne hospitalizace spí dobře, ale stále pociťuje únavu a nedostatek energie. 00108 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání/hygieny. Určující znaky: neschopnost umýt si tělo neschopnost usušit si tělo neschopnost získat nebo dostat se ke zdroji vody Související faktory: slabost klid na lůţku Cíle: Pacient má zajištěny veškeré pomůcky k hygieně a umyje se s dopomocí na lůţku 1. pooperační den. 42

Pacient se umyje s dopomocí u umyvadla 2. pooperační den. Pacient se umyje s dopomocí ve sprše 3. pooperační den. Pacient je soběstačný v hygieně od 4. pooperačního dne. Pacient je poučen o způsobu hygieny v okolí operační rány a permanentních ţilních katétrů od 1. pooperačního dne. Intervence: Zajisti hygienické pomůcky k lůţku a dopomoc pacientovi s hygienou 1. pooperační den. Dopomoc pacientovi k umyvadlu a s hygienou 2. pooperační den. Doprovoď pacienta do sprchy a podle potřeby dopomoc s hygienou 3. pooperační den. Pouč pacienta o způsobu hygieny genitálu, okolí operační rány a permanentních ţilních katétrů. Podporuj soběstačnost pacienta. Hodnoť soběstačnost pacienta v hygieně. Realizace: Zajistíme veškeré pomůcky k hygieně, 1. pooperační den dopomůţeme pacientovi s hygienou zad, genitálu a nohou a poučíme pacienta o způsobu hygieny genitálu, okolí operační rány a PŢK. 2. pooperační den podporujeme pacienta v soběstačnosti v hygieně, dopomůţeme mu k umyvadlu a s hygienou zad. 3. pooperační den pacienta doprovodíme do sprchy, podáme mu potřebné pomůcky a v případě potřeby dopomůţeme s hygienou. Zhodnotíme soběstačnost v hygieně 3. a 4. pooperační den. Kontrolujeme, zda pacient provádí správně hygienu genitálu a okolí operační rány. Hodnocení: Pacient prováděl hygienu dle stanovaných cílů první pooperační dny, nepotřeboval dopomoc jiţ 3. pooperační den. Pacient prováděl správně hygienu genitálu a okolí operační rány. Cíle byly splněny. 00148 STRACH Doména 9: Zvládání/tolerance zátěţe Třída 2: Reakce na zvládání zátěţe Definice: Reakce na vnímání ohroţení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. Určující znaky: sděluje obavy sděluje strach 43

kognitivní: identifikuje předmět strachu, podnět je vnímán jako ohroţení behaviorální: zúţené zaměření na zdroj strachu fyziologické: únava Související faktory: neznalost okolí oddělení od podpůrného systému v potenciálně stresující situaci Cíle: Pacient je dostatečně informován o výkonu a pooperační péči od 1. dne hospitalizace. Pacient bude kaţdý den seznámen s ošetřovatelskými výkony a léčebným reţimem na daný den od 1. dne hospitalizace. Pacientovi je umoţněn rozhovor s lékařem v případě jeho přání po celou dobu hospitalizace. Pacientovi je umoţněna návštěva rodiny od 2. pooperačního dne. Intervence: Zajisti rozhovor s lékařem v případě potřeby. Seznam pacienta s denním léčebným reţimem. Komunikuj s pacientem a zjisti jeho obavy. Umoţni pacientovi kontakt s rodinou. Realizace: Pacienta informujeme o léčebném reţimu, je mu umoţněn rozhovor s lékařem. Návštěvy rodiny nejsou omezeny od 2. pooperačního dne. Hodnocení: Pacient je dle jeho slov dostatečně informován o jeho zdravotním stavu a léčebném reţimu. Pacienta kaţdý den navštěvuje rodina. Cíle byly splněny. 00015 RIZIKO ZÁCPY Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Riziko sníţení normální frekvence defekace doprovázené obtíţným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tvrdé, suché stolice. Rizikové faktory: funkční: nedávná změna prostředí, nedostatečná fyzická aktivita, oslabené břišní svaly fyziologické: sníţená motilita GIT, změna obvyklých jídel 44

farmakologické: opiáty mechanické: operace prostaty Cíle: U pacienta se neobjeví zácpa po celou dobu hospitalizace. Pacient se pravidelně vyprazdňuje po zatíţení gastrointestinálního traktu po dobu hospitalizace. Pacient zná prevenci a příznaky zácpy od 1. pooperačního dne. Intervence: Sleduj pravidelnost vyprazdňování stolice. Informuj pacienta o příznacích zácpy. Aktivizuj pacienta. Kontroluj příjem tekutin, popřípadě doporuč pacientovi vyšší příjem tekutin. Realizace: Kaţdý den sledujeme vyprazdňování stolice, informujeme pacienta o prevenci zácpy, doporučíme pacientovi pohyb a dostatečný příjem tekutin. Hodnocení: Pacient se pravidelně vyprazdňuje 1x/2dny, pije dostatečné mnoţství tekutin a pohybuje se (přechází po chodbě). Pacient dokáţe vyjmenovat příznaky zácpy. Cíle byly splněny.

45

4 Kazuistika č. 2 Muţ, 62 let, 15. ledna 2012 přijat na oddělení urologie k radikální prostatektomii. V říjnu 2011 mu byla provedena TRUS prostaty s biopsií, dle histologického vyšetření průkaz karcinomu. V listopadu 2011 byl na MR malé pánve bez nálezu postiţení uzlin a scintigrafii skeletu bez nálezu metastáz. Dle vyšetřovacích metod je diagnostikován adenokarcinom prostaty, klasifikace nádoru T2a, N0, M0, GS 5; při odběru krve je zjištěna hladina PSA 8,9. Pacient navštívil lékaře na základě doporučení svého bratra, který měl karcinom prostaty a je po radikální prostatektomii v roce 2010. Pacient se léčí s hypertenzí a dnou. Základní vyšetření sestrou Pacient je upraven, měří 176 cm, váţí 86 kg, BMI je 27,7. Pacient je při vědomí, GCS 15, pulz pravidelný - 84/min., krevní tlak 145/90, dech pravidelný - 16/min., teplota 36,6°C. Poloha aktivní, chůze přirozená, bez pomůcek, postoj vzpřímený, schopnost uchopit předmět rukou je dobrá. Zornice jsou izokorické, sliznice vlhké, růţové, bez defektů, pacient nemá zubní protézu, kůţe je vlhká a bez defektů. Informace zjištěné objektivním pozorováním Pacient je plně orientován v čase, prostoru a vlastní osobě. Pozornost je úmyslná a stálá, udrţuje oční kontakt, chápe myšlenky a otázky, řeč je plynulá. Testy a hodnocení Barthelův test základních všedních činností – 100 bodů = nezávislý Úroveň soběstačnosti dle Gordonové: najíst se - 0, umýt se – 2, od 4. pooperačního dne 0, obléci se – 0, pohybovat se – 0. Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové – 32 bodů – není riziko vzniku dekubitů. Hodnocení rizika pádu dle Conleyové upraveno Juráskovou – 3 body – bez rizika pádu.

4.1 Průběh hospitalizace 1.den Pacient přichází s interním předoperačním vyšetřením a s výsledky odběrů. Je seznámen s operačním výkonem, předoperační přípravou a pooperačním reţimem. Lékař provede vstupní vyšetření. Dále je provedeno vyprázdnění střeva prázdnícími solemi (Fortransem), 46

oholení operačního pole a dezinfekce pupku. Od půlnoci pacient lační. Je poučen o hodnocení bolesti na stupnici VAS. Na noc podána premedikace dle ordinace anesteziologa (Lexaurin 3 mg p.o.). 2. den / operační den V rámci bezprostřední předoperační péči se pacient vymočí, sundá veškeré šperky, svleče se, obleče si anděla a elastické punčochy. Poté je podána premedikace dle anesteziologa (Lexaurin 3 mg p.o.), Pacientovi je provedena RAPE s vezikulektomií bez lymfadenektomie. Na sále je zaveden silikonový močový katétr CH 20, hadicový drén, napojený na sběrný sáček, 2 periferní ţilní katétry na levé horní končetině. Pacient je po operaci převezen na jednotku intenzivní péče urologického oddělení. Pacient dospává, při probuzení je klidný, orientovaný, a spolupracuje. Monitorujeme ţivotní funkce (EKG, TK, P, SpO2, TT), sledujeme bolest (VAS), krytí rány, funkčnost drénu a permanentního močového katétru, příjem/výdej tekutin a kontrolujeme barvu moči. Kyslíkovými brýlemi pacientovi podáváme kyslík 3 l/min. Provádí se kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Pacient má zvýšený krevní tlak 150/90, ostatní fyziologické funkce jsou v normě, bolesti neudává, moč je mírně hematurická. Pacient je bez nauzey, dodrţuje klid na lůţku, jiţ od odpoledne popíjí čaj. Medikace: Infuzní terapie: 1. 500 ml RL 100 ml/h 2. 500ml FR 100 ml/h 3. 500 ml G 5% 100 ml/h Analgezie: Morfin 1% 1 amp. s.c. po příjmu na JIP Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 3ml/h Antikoagulacia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách 3. den/1.pooperační den Pacient je na JIP, při vědomí, orientovaný, klidný, spolupracuje, v noci spal. Monitorujeme fyziologické funkce, bolest, nauzeu, funkčnost PMK a vzhled moči, funkčnost drénu, ţilní vstupy, příjem/výdej tekutin a odchod plynů. Fyziologické funkce jsou v normě, bolesti neudává, nauzeu nepociťuje, plyny odchází, pacientovi podáváme kyslík brýlemi 3 l/min. Moč je mírně hematurická, ţilní vstupy jsou funkční, bez známek infekce. Je proveden převaz operační rány, rána je klidná, krytí suché, drén funkční. Provádí se kontrolní odběr krve na 47

biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Ranní hygiena provedena na lůţku s dopomocí. Pacient je poučen a provádí rehabilitaci na lůţku a je poučen o správném způsobu dýchání a odkašlávání. Pacient dodrţuje klid na lůţku a dietu 0S – čaj. Medikace: Infuzní terapie: 1. 500 ml Ringer laktátu (RL) 100 ml/h 2. 500ml fyziologického roztoku (FR) 100 ml/h 3. 500 ml G 5% 100 ml/h Analgetika: Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 2ml/h Antikoagulacia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách 4. den/ 2. pooperační den Pacient je na JIP, při vědomí, orientovaný, klidný, spolupracuje, v noci spal. Monitorujeme fyziologické funkce, bolest, funkčnost PMK a moč, drén, ţilní vstupy, příjem/výdej tekutin a odchod plynů. Fyziologické funkce jsou v normě, bolesti neudává, nauzeu nepociťuje, plyny odchází. PMK je funkční, moč je fyziologická bez příměsi, 1. periferní ţilní katétr je funkční, bez známek infekce, 2. PŢK je vytaţen, místo je klidné. Pacientovi je proveden převaz, rána klidná, drén zkrácen do obvazu. Proveden kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Pacient poprvé vstává, ranní hygiena provedena u umyvadla s dopomocí. Pacient provádí RHB na lůţku, nevstává bez doprovodu a dodrţuje dietu 0 – tekutá. Medikace: Analgetika: Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 2ml/h po dokapání kontinuální analgezie Analgin 1 amp. i.v. při bolesti Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách 5. den/ 3. pooperační den Pacient je přeloţen na standardní oddělení, je při vědomí, orientovaný, spolupracuje, v noci spal. Kontrolujeme FF 5x denně, bolest, funkčnost PMK a vzhled moči, odchod plynů a stolice. Pacient má fyziologické funkce v normě, bolesti neudává, PMK je funkční, moč fyziologická bez příměsi, větry odchází, stolici neměl. Proveden převaz, rána klidná, drén a PŢK vytaţeny. Proveden kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii (hodnoty v normě). Ranní hygiena provedena ve sprše, pacient si přechází. Dieta 1 – kašovitá.

48

Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Chronická medikace: Prestarium 5 ½-0-0 Milurit 100 mg 1-0-0 6. den / 4. pooperační den Fyziologické funkce sledujeme 3x denně (v normě), PMK je funkční moč fyziologická, bez příměsi, větry odchází, měl stolici. V noci spal, bolesti neudává. Přechod na dietu 3s – racionální šetřící. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Chronická medikace: Prestarium 5 ½-0-0 Milurit 100 mg 1-0-0 7. - 9. den/5. - 7. pooperační den Pacient je bez obtíţí, má dietu 3s, moč je fyziologická, má pravidelnou stolici 1x denně. Při převazu dán na ránu Novikov. V noci se budí. FF v normě. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Chronická medikace: Prestarium 5 ½-0-0 Milurit 100 mg 1-0-0 10. den/8. pooperační den Pacient neudává ţádné obtíţe, dieta stále 3s, moč je fyziologická, stolice pravidelná. V noci spí dobře. FF v normě. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. ½-0-½ Chronická medikace: Prestarium 5 ½-0-0 Milurit 100 mg 1-0-0 11. den/9. pooperační den Pacientovi jsou vytaţeny stehy z operační rány. Jinak je pacient bez obtíţí, moč fyziologická. FF v normě.

49

Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. ½-0-½ Chronická medikace: Prestarium 5 ½-0-0 Milurit 100 mg 1-0-0 12. den/ 10. pooperační den Pacientovi je provedena cystografie, anastomóza je v pořádku a permanentní močový katétr je vytaţen. Pacient nemá potíţe při močení. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. ½-0-½ Chronická medikace: Prestarium 5 ½-0-0 Milurit 100 mg 1-0-0 13.den/11.pooperační den Pacient nemá obtíţe při močení, moč je fyziologická. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. ½-0-½ Chronická medikace: Prestarium 5 ½-0-0 Milurit 100 mg 1-0-0 14.den/12. pooperační den Pacient je propuštěn do domácího ošetřování. Je poučen o klidovém reţimu, stravě, péči o ránu a kontrole u svého urologa.

4.2 Posouzení současného stavu potřeb v NANDA doménách Doména č. 1: Podpora zdraví Pacient hodnotí svůj zdravotní stav jako částečně dobrý. Pro udrţení zdraví chodí na procházky a pracuje na chatě. Pacient je bývalý kuřák, jiţ 25 let nekouří. Alkohol pije pravidelně, 1 – 2 piva denně. Pacient důsledně dodrţuje lékařská a ošetřovatelská nařízení. Doména č. 2: Výživa Pacient má mírnou nadváhu. Pacient má racionální dietu, normální chuť k jídlu. Jeho typický denní příjem stravy je snídaně, oběd, svačina a večeře. Nají se sám u stolu. Pocit ţízně nemá, denně vypije 1,5 – 2 l tekutin, nejčastěji čaj a vodu, také vypije 3 kávy denně. Pocit ţízně, poruchy polykání a pálení ţáhy nepociťuje. Poranění kůţe a sliznic se hojí dobře.

50

Doména č. 3: Vylučování a výměna Pacient má zavedený permanentní močový katétr CH 20. Moč je mírně hematurická, od 4. pooperačního dne čistá. Stolici má pravidelně 1x denně, barva stolice je fyziologická, větry odchází. Pacient nezvrací a nepotí se. Doména č. 4: Aktivita/odpočinek Pacient necvičí. Jeho denní aktivity jsou sport a práce okolo domu (sekání dříví, práce ve vlastní dílně). Volný čas tráví aktivně (procházky, práce okolo domu a na chatě) i pasivně (sledování TV, čtení novin). Pacient spí celou noc, po probuzení se cítí odpočatý, léky na spaní neuţívá. Doména č. 5: Percepce/kognice Pacient nosí brýle na čtení. Problémy se sluchem a čichem nemá. Doména č. 6: Sebepercepce Pacient se hodnotí jako optimista, plně si důvěřuje, se vzhledem je částečně spokojený. Pacient měl strach z výkonu a pooperačním průběhu, po výkonu pociťuje mírný strach z nemoci, který pomáhá odstranit dostatek informací o následující léčbě a návštěvy rodiny. Doména č. 7: Vztahy mezi rolemi Pacient je ve starobním důchodu, je ţenatý, doma bydlí s manţelkou a dětmi, má 2 syny. Rodina má o něho zájem, navštěvují ho obden. Ţádné rodinné problémy nemá. Bude propuštěn do domácího prostředí, kde se o něho rodina postará. Kontakt s lidmi je častý. Doména č. 8: Sexualita Touto doménou se pacient nechce zabývat. Doména č. 9: Zvládání zátěže/tolerance zátěže Pacientovo chování je asertivní a přátelské. Napětí proţívá málo a vyvolává ho nemoc a problémy někoho z rodiny. Stresové situace zvládá většinou sám nebo s podporou rodiny. Doména č. 10: Životní principy Nejdůleţitější pro pacienta je rodina a zdraví, dále peníze, cestování a záliby. Ţivotním cílem je pro něj dobré zdraví jeho i rodiny. Pacient je ateista a nepotřebuje náboţenský kontakt.

51

Doména č. 11: Bezpečnost/ochrana U pacienta se dosud alergie nevyskytla. Závratě nepociťuje. Pacient má riziko infekce z důvodu zavedeného permanentního močového katétru, periferního ţilního katétru, drénu a operační rány. Riziko pádu není. Doména č. 12: Komfort Pacient nemá nauzeu, bolesti neudává. Doména č. 13: Růst/vývoj Růst a vývoj je v normě. Zvažované ošetřovatelské diagnózy 00015 Riziko zácpy 00108 Deficit sebepéče při koupání 00148 Strach 00004 Riziko infekce 00046 Narušená integrita kůţe 00044 Narušená integrita tkáně

4.3 Plán ošetřovatelské péče – ošetřovatelské diagnózy 00004 RIZIKO INFEKCE (00046 Narušená integrita kůže, 00044 Narušená integrita tkáně) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy. 00108 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání/hygieny. 00148 STRACH Doména 9: Zvládání/tolerance zátěţe Třída 2: Reakce na zvládání zátěţe 52

Definice: Reakce na vnímání ohroţení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. 00015 RIZIKO ZÁCPY Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Riziko sníţení normální frekvence defekace doprovázené obtíţným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tvrdé, suché stolice.

53

5 Kazuistika č. 3 Muţ, 72 let, přijat 12. února 2012 na oddělení urologie k radikální prostatektomii. V říjnu 2011 mu byla provedena TRUS s biopsií, dle histologického vyšetření průkaz karcinomu. V prosinci 2011 byl na MR malé pánve bez nálezu postiţení uzlin a scintigrafii skeletu bez nálezu metastáz. Dle vyšetřovacích metod je diagnostikován adenokarcinom prostaty, klasifikace nádoru T2a, N0, M0, GS 6; při odběru krve je zjištěna hladina PSA 7,37. Pacient je diabetik na PAD, dále se léčí s hyperlipoproteinemií a chronickou ţilní insuficiencí. Základní vyšetření sestrou Pacient je upraven, měří 171 cm, váţí 82 kg, BMI je 28,1. Pacient je při vědomí, GCS 15, pulz pravidelný - 76/min., krevní tlak 145/90, dech pravidelný - 16/min., teplota 36,5°C. Poloha aktivní, chůze přirozená, bez pomůcek, postoj vzpřímený, schopnost uchopit předmět rukou je dobrá. Zornice jsou izokorické, sliznice vlhké, růţové, bez defektů, pacient nemá zubní protézu, kůţe je vlhká a bez defektů. Informace zjištěné objektivním pozorováním Pacient je plně orientován v čase, prostoru a vlastní osobě. Pozornost je úmyslná a stálá, udrţuje oční kontakt, chápe myšlenky a otázky, řeč je plynulá. Testy a hodnocení Barthelův test základních všedních činností – 100 bodů = nezávislý Úroveň soběstačnosti dle Gordonové: najíst se - 0, umýt se – 2, od 4. pooperačního dne 0, obléci se – 0, pohybovat se – 0. Hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové – 31 bodů – není riziko vzniku dekubitů. Hodnocení rizika pádu dle Conleyové upraveno Juráskovou – 4 body – bez rizika pádu.

5.1 Průběh hospitalizace 1.den Pacient přichází s interním předoperačním vyšetřením a s výsledky odběrů. Je seznámen s operačním výkonem, předoperační přípravou a pooperačním reţimem. Lékař provede vstupní vyšetření. Dále je provedeno vyprázdnění střeva prázdnícími solemi (Fortransem), 54

oholení operačního pole a dezinfekce pupku. Od půlnoci pacient lační. Je poučen o hodnocení bolesti na stupnici VAS. Na noc podána premedikace dle ordinace anesteziologa (Lexaurin 3 mg p.o.). 2. den / operační den V rámci bezprostřední předoperační péči se pacient vymočí, sundá veškeré šperky, svleče se, obleče si anděla a elastické punčochy. Poté je podána premedikace dle anesteziologa (Lexaurin 3 mg p.o.), Pacientovi je provedena RAPE s vezikulektomií, bez lymfadenektomie. Operace je provedena retropubickým přístupem. Na sále je zaveden silikonový močový katétr CH 20, hadicový drén, napojený na sběrný sáček, 2 periferní ţilní katétry na levé horní končetině. Pacient je po operaci převezen na jednotku intenzivní péče urologického oddělení. Pacient dospává, při probuzení je klidný, orientovaný, a spolupracuje. Monitorujeme ţivotní funkce (EKG, TK, P, SpO2, TT), sledujeme bolest (VAS), krytí rány, funkčnost drénu a permanentního močového katétru, příjem/výdej tekutin a kontrolujeme barvu moči. Kyslíkovými brýlemi pacientovi podáváme kyslík 3 l/min. Provádí se kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii. Pacient má ↓ hladinu hemoglobinu – 99 g/l, ostatní výsledky a hodnoty glykemie jsou v normě. Fyziologické funkce má v normě, bolesti neudává, moč je mírně hematurická, pociťuje nauzeu – podán Torecan, poté vymizení obtíţí. Pacient dodrţuje klid na lůţku, večer popíjí čaj. Medikace: Infuzní terapie: 1. 500 ml G 10% + 10 j. Actrapidu 100 ml/h – před výkonem 2. 500 ml RL 100 ml/h 3. 500ml FR 100 ml/h 4. 500 ml G 10% + 12 j. Actrapidu 100 ml/h Analgezie: Morfin 1% 1 amp. s.c. po příjmu na JIP Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 3ml/h Antiemetika: Torecan 1 amp. i.v. při nevolnosti Antikoagulacia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách

55

3. den/1.pooperační den Pacient je na JIP, při vědomí, orientovaný, klidný, spolupracuje, v noci spal. Monitorujeme fyziologické funkce, bolest, nauzeu, funkčnost PMK a vzhled moči, drén, ţilní vstupy, příjem/výdej tekutin a odchod plynů. Fyziologické funkce jsou v normě, bolesti neudává, nauzeu nepociťuje, plyny odchází, pacientovi podáváme kyslík brýlemi 3 l/min. Moč je čirá bez příměsi, ţilní vstupy jsou funkční, bez známek infekce. Je proveden převaz operační rány, rána je klidná, krytí suché. Provádí se kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii, pacient má ↓ hladinu hemoglobinu – 94 g/l, ostatní výsledky a hodnoty glykemie jsou v normě. Ranní hygiena provedena na lůţku s dopomocí. Pacient je poučen a provádí rehabilitaci na lůţku a je poučen o správném způsobu dýchání a odkašlávání. Pacient dodrţuje klid na lůţku a dietu 0S – čaj. Medikace: Infuzní terapie: 1. 500 ml G 10% + 10 j. Actrapidu 100 ml/h – před výkonem 2. 500 ml RL 100 ml/h 3. 500ml FR 100 ml/h 4. 500 ml G 10% + 8 j. Actrapidu 100 ml/h Analgezie: Morfin 1% 1 amp. s.c. po příjmu na JIP Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 3ml/h Antiemetika: Torecan 1 amp. i.v. při nevolnosti Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách 4. den/ 2. pooperační den Pacient je na JIP, při vědomí, orientovaný, klidný, spolupracuje, v noci spal. Monitorujeme fyziologické funkce, bolest, nauzeu, funkčnost PMK a moč, funkčnost drénu, ţilní vstupy, příjem/výdej tekutin a odchod plynů. Fyziologické funkce jsou v normě, bolesti neudává, nauzeu nepociťuje, plyny odchází. PMK je funkční, moč je čirá bez příměsi, 1. periferní ţilní katétr je funkční, bez známek infekce, 2. PŢK je vytaţen, místo je klidné. Pacientovi je proveden převaz, rána klidná, drén zkrácen do obvazu. Proveden kontrolní odběr krve na biochemii a hematologii, má ↓ hladinu hemoglobinu – 84 g/l, ostatní výsledky a hodnoty glykemie jsou v normě. Pacientovi jsou podány dvě krevní transfúze, poté dochází ke zvýšení hladiny Hb na 101 g/l. Pacient poprvé vstává, ranní hygiena provedena u lůţka s dopomocí. Pacient provádí RHB na lůţku, nevstává bez doprovodu a dodrţuje dietu 0 – tekutá.

56

Medikace: Analgetika: Morfin 1% 2 amp. + 48 ml FR kontinuálně 2ml/h po dokapání kontinuální analgezie Analgin 1 amp. i.v. při bolesti Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. Antibiotika: Ciplox 200 mg i.v. po 12 hodinách Transfúze: 2 TU EBR 5. den/ 3. pooperační den Pacient je přeloţen na standardní oddělení, je při vědomí, orientovaný, spolupracuje, v noci spal. Kontrolujeme FF 5x denně, bolest, funkčnost PMK a vzhled moči, odchod plynů a stolice. Pacient má fyziologické funkce v normě, bolesti neudává, PMK je funkční, moč je čirá bez příměsi, větry odchází, stolici neměl. Proveden kontrolní odběr na biochemii hematologii, má ↓ hladinu hemoglobinu – 108 g/l, ostatní výsledky a hodnoty glykemie jsou v normě. Byl proveden převaz, rána klidná, drén a PŢK vytaţeny. Ranní hygiena provedena ve sprše, pacient si přechází. Dieta 1/9 – kašovitá diabetická. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Chronická medikace: Siofor 850 mg 0-1-0 Glyvenol 400 mg 1-0-1 Apo-simva 20 mg 0-0-1 Indapamid stada 1,5 mg 1-0-0 6. den / 4. pooperační den Fyziologické funkce sledujeme 3x denně (v normě), PMK je funkční, moč fyziologická, bez příměsi, větry odchází, měl stolici, v noci spal, bolesti neudává. Přechod na dietu 9s – diabetickou šetřící. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Antikoagulancia: Zibor 2500 j. s.c. v 17:00 Chronická medikace: Siofor 850 mg 0-1-0 Glyvenol 400 mg 1-0-1 Apo-simva 20 mg 0-0-1

57

7. - 9. den/5. - 7. pooperační den Pacient je bez obtíţí, má dietu 3s, moč je fyziologická, má pravidelnou stolici 1x za dva dny. Při převazu dán na ránu Novikov. FF v normě. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 Chronická medikace: Siofor 850 mg 0-1-0 Glyvenol 400 mg 1-0-1 Apo-simva 20 mg 0-0-1 Indapamid stada 1,5 mg 1-0-0 – ob den 10. den/8. pooperační den Pacient neudává ţádné obtíţe, dieta stále 3s, moč je fyziologická, stolice pravidelná. V noci spí dobře. FF v normě. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500 mg p.o. ½ - 0 - ½ Chronická medikace: Siofor 850 mg 0-1-0 Glyvenol 400 mg 1-0-1 Apo-simva 20 mg 0-0-1 11. den/9. pooperační den Pacientovi jsou vytaţeny stehy z operační rány. Jinak je pacient bez obtíţí, moč fyziologická. FF v normě. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500mg p.o. ½ - 0 - ½ Chronická medikace: Siofor 850 mg 0-1-0 Glyvenol 400 mg 1-0-1 Apo-simva 20 mg 0-0-1 Indapamid stada 1,5 mg 1-0-0 12. den/ 10. pooperační den Pacientovi je provedena cystografie, anastomóza je v pořádku a permanentní močový katétr je vytaţen. Pacient udává mírný tlak při močení. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500mg p.o. ½ - 0 - ½ Chronická medikace: Siofor 850 mg 0-1-0 58

Glyvenol 400 mg 1-0-1 Apo-simva 20 mg 0-0-1 13.den/11.pooperační den Pacient neudává potíţe při močení, moč je fyziologická. Medikace: Antibiotika: Ciplox 500mg p.o. ½ - 0 - ½ Chronická medikace: Siofor 850 mg 0-1-0 Glyvenol 400 mg 1-0-1 Apo-simva 20 mg 0-0-1 Indapamid stada 1,5 mg 1-0-0 14.den/12. pooperační den Pacient je propuštěn do domácího ošetřování. Je poučen o klidovém reţimu, stravě, péči o ránu a kontrole u svého urologa.

5.2 Posouzení současného stavu potřeb v NANDA doménách Doména č. 1: Podpora zdraví Pacient hodnotí svůj zdravotní stav jako narušený. Pro udrţení zdraví chodí na procházky a pracuje okolo domu. Pacient je bývalý kuřák, kouřil asi 20 – 30 cigaret denně, jiţ 30 let nekouří. Alkohol nepije. Pacient dodrţuje lékařská a ošetřovatelská nařízení. Doména č. 2: Výživa Pacient má nadváhu. Dodrţuje dietu 9 – diabetickou. Má zachovanou normální chuť k jídlu. Jeho typický denní příjem stravy je snídaně, svačina, oběd, svačina a večeře. Nají se sám u stolu. Denně vypije 1,5 – 2 l tekutin, nejčastěji pije čaj a vodu. Pocit ţízně, poruchy polykání a pálení ţáhy nepociťuje. Poranění kůţe a sliznic se hojí dobře. Doména č. 3: Vylučování a výměna Pacient má zavedený permanentní močový katétr CH 20. Moč je mírně hematurická, od 1. pooperačního dne čirá, bez příměsi. Stolici má pravidelně 1x za dva dny, barva stolice je fyziologická, větry odchází. Pacient nezvrací a nepotí se. Doména č. 4: Aktivita/odpočinek Pacient chodí na procházky, denními aktivitami jsou práce okolo domu a nakupování. Volný čas tráví aktivně (procházky) a pasivně (sledování TV, čtení knih a poslouchání rádia). Pacient spí dobře, celou noc, po probuzení se cítí odpočatý, léky na spaní neuţívá. 59

Doména č. 5: Percepce/kognice Pacient nosí brýle na čtení i na dálku. Problémy se sluchem a čichem nemá. Doména č. 6: Sebepercepce Pacient se hodnotí spíše jako pesimista, důvěřuje si méně, se vzhledem je částečně spokojený. Pociťuje mírné obavy z nemoci, které zmírňují dostatek informací o léčbě a rodina. Doména č. 7: Vztahy mezi rolemi Pacient je ve starobním důchodu, je ţenatý, bydlí s manţelkou, má syna. Rodina má o něho zájem, navštěvují ho kaţdý den. Rodinné problémy nemá. Propuštěn bude do domácího prostředí, kde se o něho rodina postará. Kontakt s lidmi je méně častý. Doména č. 8: Sexualita Touto doménou se pacient nechce zabývat. Doména č. 9: Zvládání zátěže/tolerance zátěže Pacientovo chování je přátelské. Napětí proţívá málo a vyvolává ho špatný zdravotní stav. Stresové situace zvládá většinou sám nebo s podporou rodiny. Doména č. 10: Životní principy Nejdůleţitější pro pacienta je rodina a zdraví, dále peníze a záliby. Ţivotním cílem je pro něj dobré zdraví. Pacient je katolík, náboţenský kontakt však nepotřebuje. Doména č. 11: Bezpečnost/ochrana U pacienta se dosud nevyskytla alergie. Závratě nepociťuje. Pacient má riziko infekce z důvodu zavedeného permanentního močového katétru, periferního ţilního katétru, drénu a operační rány. Riziko pádu není. Doména č. 12: Komfort Pacient pociťuje mírnou nauzeu v operační den, která po podání antiemetik ustupuje. Bolesti neudává. Doména č. 13: Růst/vývoj Růst a vývoj je v normě. Zvažované ošetřovatelské diagnózy 00015 Riziko zácpy 00108 Deficit sebepéče při koupání 00148 Strach 00004 Riziko infekce 60

00046 Narušená integrita kůţe 00044 Narušená integrita tkáně

5.3 Plán ošetřovatelské péče – ošetřovatelské diagnózy 00004 RIZIKO INFEKCE (00046 Narušená integrita kůže, 00044 Narušená integrita tkáně) Doména 11: Bezpečnost/ochrana Třída 1: Infekce Definice: Zvýšené riziko napadení patogenními organismy. 00108 DEFICIT SEBEPÉČE PŘI KOUPÁNÍ Doména 4: Aktivita/odpočinek Třída 5: Sebepéče Definice: Zhoršená schopnost samostatně provést nebo dokončit aktivity týkající se koupání/hygieny. 00148 STRACH Doména 9: Zvládání/tolerance zátěţe Třída 2: Reakce na zvládání zátěţe Definice: Reakce na vnímání ohroţení, které je vědomě rozpoznáno jako nebezpečí. 00015 RIZIKO ZÁCPY Doména 3: Vylučování a výměna Třída 2: Funkce gastrointestinálního systému Definice: Riziko sníţení normální frekvence defekace doprovázené obtíţným nebo nekompletním odchodem stolice anebo odchodem nepřiměřeně tvrdé, suché stolice.

61

DISKUZE V teoretické části jsem se zabývala a podrobně se seznámila s nádorovým onemocněním prostaty, diagnostikou a moţnostmi léčby. V praktické části mé práce jsem sledovala pacienty po radikální prostatektomii a sestavila jsem mapu péče na dobu hospitalizace pacienta (viz příloha E). Tato mapa je výstupem mé práce a je přehledným postupem ošetřovatelské péče o pacienta po operaci prostaty. Hospitalizace u všech pacientů trvala 13 dní a 14. den byli poučeni a propuštěni do domácího ošetřování. Postup předoperační a pooperační péče byl velice podobný, mírně se lišil pouze u kazuistiky č. 3 z důvodu diabetického onemocnění pacienta - v infuzní léčbě dostával navíc G 10% s inzulínem. U tohoto pacienta byla také zjištěna, z důvodu vyšší krevní ztráty při operaci, sníţená hladina hemoglobinu a byly mu podány dvě krevní transfuze. Ţádné jiné komplikace se u pacientů po dobu hospitalizace neobjevily. Pozitivní je, ţe pacienti po dobu hospitalizace převáţně nepociťovali trvalou bolest, jen jeden pacient udával mírnou bolest při kašli a pohybu od 4. do 7. pooperačního dne. Domnívám se, ţe je to díky dostatečnému tlumení bolesti opiáty po operaci. Ostatní pacienti také mohli pociťovat občasnou mírnou bolest, ale neuvedli ji. Operační rána se hojila per primam u všech operovaných. Pacienti pociťovali strach z operace a pooperačního období, dostatkem informací se strach podařilo sníţit. Psychické rozpoloţení pacientů po operaci bylo dobré. Na základě ošetřovatelských procesů, jsem zjistila, ţe nejčastějšími ošetřovatelskými diagnózami jsou riziko infekce, riziko zácpy, strach a deficit sebepéče při koupání.

62

ZÁVĚR Karcinom prostaty je jedním z nejčastěji diagnostikovaných zhoubných nádorů. Ve většině případů jsou postiţeni muţi nad šedesát let. Díky screeningovému vyšetření jsou nádory diagnostikovány převáţně v časných stádiích a pacient má tak šanci na uzdravení. Screening je velice důleţitý, protoţe v časném stádiu je karcinom prostaty asymptomatický. Příznaky se objeví aţ v pokročilých stádiích, kdy jiţ pacienti nemají šanci na úplné vyléčení. Domnívám se, ţe by se mělo hovořit více o této nemoci, zvláště pak o preventivním vyšetření. Mnoho muţů z mého okolí není informováno o screeningu karcinomu prostaty. Informace mají pouze muţi, kteří navštěvují urologa. Myslím, ţe by se do preventivního vyšetřování a podávání informací měli více zapojit praktičtí lékaři. Vypracováním této práce a praxí na urologickém oddělení jsem si rozšířila své vědomosti i získala nové informace v oblasti diagnostiky a léčby tohoto onemocnění. Ve své práci se zabývám pouze péčí o pacienta po dobu hospitalizace, ale ukončením hospitalizace pacientovi problémy nekončí. Mohou se objevit komplikace spojené s operací, jako jsou inkontinence moči a erektilní dysfunkce, které můţou výrazně sníţit psychickou pohodu a kvalitu ţivota pacienta. Je proto nutné povzbudit pacienta (popř. zajistit kontakt s psychologem), psychická podpora od rodiny a zapojení rodiny do péče.

63

Soupis bibliografických citací 1. ADAM, Z. a kol. Obecná onkologie. 1. vyd. Praha : Galén, 2011. ISBN 978-80-7262-7158. 2. ČIHÁK, R. Anatomie 2. 2. doplň. vyd. Praha : GRADA Publishing, 2002. ISBN 978-80247-0143-1. 3. DVOŘÁČEK, J. Onkourologie. 1.vyd. Praha : Galén, 2005. ISBN 80-7262-349-4. 4. DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie. 1. vyd. Praha : GRADA Publishing, 2009. ISBN 97880-247-3240-4. 5. GOSPODAROWICZ, M. K. a kol. TNM klasifikace zhoubných novotvarů. 7. vyd. Praha : Ústav zdravotnických informací a statistiky, 2011. ISBN 978-80-904259-6-5. 6. HERDMAN, T. H. NANDA International Ošetřovatelské diagnózy : definice a klasifikace 2009 – 2011. 1. vyd. Praha : Grada Publishing, 2010. ISBN 978-80-247-3423-1. 7. KAWACIUK, I. Urologie. 1. vyd. Praha : Galén, 2009. ISBN 978-80-7262-626-7. 8. KLENER, P. Základy klinické onkologie. 1. vyd. Praha : Galén, 2011. ISBN 978-80-7262716-5. 9. KLIMENT, J. a kol. Karcinóm prostaty. Martin : Osveta, 2000. ISBN 80-88824-03-6. 10. MAREČKOVÁ, J. NANDA – International diagnostika v ošetřovatelském procesu, NIC a NOC klasifikace. Ostrava : Ostravská univerzita, 2006. ISBN 80-7368-109-9. 11. MARKS, S. Rakovina prostaty : rodinný průvodce diagnózou, léčbou a možnostmi přežití. 1. vyd. Praha : Pragma, 1999. ISBN 80-7205-698-0. 12. SABRA, R. a kol. Karcinom prostaty do roku 2000. Praha : Maxdorf-Jessenius, 1996. ISBN 80-85800-60-8. 13. VORLÍČEK, J. a kol. Klinická onkologie pro sestry. 1. vyd. Praha : GRADA Publishing, 2006. ISBN 80-247-1716-6. 14. WEISS, P. a kol. Sexuologie. 1. vyd. Praha : GRADA Publishing, 2010. ISBN 978-80247-2492-8.

64

Časopisy: 15. BROĎÁK, M.; KOŠINA, J.; VŠETIČKA, J.; HOLUB, L.; HUŠEK, P.; PACOVSKÝ, J. Extraperitoneální laparoskopická radikální prostatektomie. Urologie pro praxi. 2011, roč. 12, č. 1, s. 50–54. ISSN 1213-1768. 16. CHAZMIN, A.; VERMOUSEK, I.; ZACHOVAL, R. Prevence a moţnosti léčby erektilní dysfunkce vzniklé po radikální prostatektomii. Urologie pro praxi. 2011, roč. 12, č. 2, s. 111–113. ISSN 1213-1768. 17. KLEMENTOVÁ, Y. Radioterapie karcinomu prostaty – neţádoucí účinky léčby. Urologie pro praxi. 2011, roč. 12, č. 1, s. 59–60. ISSN 1213-1768. 18. SOCHOROVÁ, N.; MIŠURDOVÁ, B. Asistence sestry při biopsii prostaty. Urologie pro praxi. 2011, roč. 11, č. 1, s. 45–46. ISSN 1213-1768. Elektronické zdroje: 19. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Praha : ÚZIS, 2012 [cit. 2011-12-09]. Novotvary 2009. Dostupný z WWW: . ISSN 1210 857X. 20. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Praha : ÚZIS, 2008 [cit. 2011-12-9]. Novotvary 2005. Dostupný z WWW: . ISSN 1210 857X. 21. ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY. Ústav zdravotnických informací a statistiky. Praha : ÚZIS, 2004 [cit. 2011-12-09]. Novotvary 2001. Dostupný z WWW: . ISSN 0862 576X. 22. VALENTOVÁ, E.; VAŇÁSEK, J., VÍŠKOVÁ, I. Česká onkologická společnost České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. c2011 [cit. 2011-12-29]. Péče o nemocné při radioterapii karcinomu prostaty. Dostupný z WWW: .

65

Seznam použitých zkratek amp. - ampule BMI – body mass index CT – počítačová tomografie CMP – cévní mozková příhoda EBR – erytrocyty bez buffy coatu resuspendované EKG - elektrokardiogram FF – fyziologické funkce FR – fyziologický roztok G - glukóza GCS – Glasgow coma scale GS – Gleason skóre Hb – hemoglobin i.v. - intravenózní IM – infarkt myokardu JIP – jednotka intenzivní péče LHRH – hormon uvolňující luteizační hormon P - pulz PAD – perorální antidiabetika PMK – permanentní močový katétr PSA – prostatický specifický antigen PŢK – periferní ţilní katétr RAPE – radikální prostatektomie RHB - rehabilitace RL – Ringer laktát RTG – rentgenový snímek s.c. – subkutánní SPO2 – saturace kyslíkem TEN – trombembolická nemoc TK – tlak krve TRUS – transrektální ultrasonografie TT – tělesná teplota TU – transfuzní jednotka VAS – vizuální analogová škála 66

Seznam příloh Příloha A: Výskyt rakoviny prostaty Příloha B: Vyšetření prostaty Příloha C: Testy a hodnocení Příloha D: Ošetřovatelský proces Příloha E: Mapa péče

67

Příloha A: Výskyt rakoviny prostaty v ČR

„Dostupný z:

68

Příloha B: Vyšetření prostaty Digitální rektální palpace

„Dostupný z: “ Transrektální biopsie prostaty

„Dostupný z: “

69

Příloha C: Testy a hodnocení Barthelův test základních všedních činností

1.

Činnost

Provedení činnosti

Příjem potravy a

samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně nebo s pomocí neprovede samostatně nebo s pomocí neprovede plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní plně kontinentní občas inkontinentní trvale inkontinentní samostatně bez pomoci s pomocí neprovede samostatně bez pomoci s malou pomocí vydrţí sedět neprovede samostatně nad 50 m s pomocí 50 m na vozíku 50 m neprovede samostatně bez pomoci s pomocí neprovede

tekutin 2.

Oblékání

3.

Koupání

4.

Osobní hygiena

5.

Kontinence moči

6.

Kontinence stolice

7.

Použití WC

8.

Přesun lůžko – židle

9.

Chůze po rovině

10.

Chůze po schodech

Bodové skóre 10 5 0 10 5 0 5 0 5 0 10 5 0 10 5 0 10 5 0 15 10 5 0 15 10 5 0 10 5 0

Celkem Hodnocení: ADL 4 0 – 40 bodů ADL 3 45 – 60 bodů ADL 2 65 – 95 bodů ADL 1 96 – 100 bodů

vysoce závislý závislost středního stupně lehká závislost nezávislý

„Dostupný z:

70

Stupnice hodnocení úrovně soběstačnosti dle Gordonové 0 1 2 3 4

plně soběstačný potřebuje pomocné prostředky potřebuje pomoc od další osoby, asistenci, dohled nebo edukaci potřebuje pomoc od další osoby a pomocné prostředky je závislý, na tělesné aktivitě se nepodílí

(MAREČKOVÁ, J. a kol. NANDA domény v posouzení a diagnostické fázi ošetřovatelského procesu. 1. vyd. Ostrava : Ostravská univerzita, 2005. ISBN 80-7368-030-0.) Rozšířená stupnice hodnocení rizika vzniku dekubitů dle Nortonové

Schopnost spolupráce

úplná

4

malá částečná ţádná do 10 let

3 2 1 4

dobrý

4

apatický 3 zmatený 2 bezvědomí 1 úplná 4 částečně do 30 let 3 3 omezená věk pohyblivost do 60 let 2 velmi omezená 2 nad 60 let 1 ţádná 1 normální 4 není 4 alergie 3 občas 3 stav inkontinence převáţně pokožky vlhká 2 2 močová suchá 1 moč i stolice 1 ţádné 4 chodí 4 * 3 doprovod 3 další aktivita 2 sedačka 2 nemoci upoután na 1 1 lůţko dobrý 4 zhoršený 3 tělesný celkem stav špatný 2 velmi špatný 1 * diabetes mellitus, febrilie, anémie, kachexie, onemocnění cév, obezita, karcinom atd. podle stupně závaţnosti 3 – 1 bod vědomí

Zvýšené riziko vzniku dekubitů je u pacienta, který dosáhne méně než 25 bodů (čím méně bodů, tím vyšší riziko) „Přepracováno z: < is.muni.cz/th/204417/lf_m/Priloha_c._1_Norton_stupnice.pdf>“

71

Stupnice pro hodnocení rizika pádu dle Conleyové upraveno Juráskovou Rizikové faktory pro vznik pádu Anamnéza DDD (dezorientace, demence, deprese)

3 body

věk 65 let a více

2 body

pád v anamnéze

1 bod

pobyt prvních 24 hodin po přijetí nebo překladu na lůžkové odd.

1 bod

zrakový / sluchový problém

1 bod

užívání léků (diuretika, narkotika, sedativa, psychotropní látky, hypnostika, tranquilizery, antidepresiva, antihypertenziva, laxantia)

1 bod

soběstačnost

schopnost spolupráce

Vyšetření úplná částečná nesoběstačnost spolupracující částečně spolupracující

0 bodů 2 body 3 body 0 bodů 0 bodů

nespolupracující

2 body

Přímý dotaz na pacienta (informace od příbuzných) Míváte někdy závratě? 3 body Máte v noci nucení na močení? 1 bod Budíte se v noci a nemůžete usnout? 1 bod Hodnocení 0 - 4 body 5 - 13 bodů 14 - 19 bodů Bez rizika Střední riziko Vysoké riziko „Přepracováno z: < http://www.cnna.cz/docs/tiskoviny/cas_pp_2007_0003.pdf>“

72

Příloha D: Ošetřovatelský proces

73

74

75

Příloha E: Mapa péče Den hospitalizace Pooperační den Umístění pacienta Vyšetřovací metody

Farmakoterapie

Monitorace

FF funkčnost

1. standardní odd.

2. operační den JIP

3. 1. JIP

4. 2. JIP

-

odběr

odběr

odběr

TK, P, TT (2x/den) drén, PMK, PŢK

TK, P, EKG, SPO2, TT po 30 min.

TK, P,EKG, SPO2, TT po 1 h

TK, P,EKG, SPO2, TT po 2 h

drén, PMK, PŢK

drén, PMK, PŢK

drén, PMK, PŢK

ostatní

-

Infuze

-

Analgetika

-

Antibiotika

-

Transfuze

chronická medikace, premedikace p.o. -

Ostatní Invazivní vstupy Převaz

-

Prevence TEN

-

Kyslíková podpora

-

Výživa

3 (9)

RHB a pohybový režim

bez omezení

Hygiena

sám ve sprše

Vyprazdňování Riziko dekubitů VAS Hodnocení soběstačnosti

WC vyprázdnění střeva Fortrans 32 100

P/V tekutin, vzhled P/V tekutin, vzhled moči, bolest, projevy moči, bolest, projevy infekce, nevolnost, infekce, nevolnost odchod plynů 1. 500 ml RL 1. 500 ml RL 2. 500 ml FR 2. 500 ml FR 3. 500 ml G 5% 3. 500 ml G 5% 1. Morfin 1 amp. s.c. Morfin 1% 2 amp + 2. Morfin 2 amp + 48 ml FR kontinuálně 48 ml FR i.v. kontinuálně i.v. Ciplox 200 mg i.v. Ciplox 200 mg i.v. po po 12 h 12 h při Hb pod 90 g/l při Hb pod 90 g/l

P/V tekutin, vzhled moči, bolest, projevy infekce, nevolnost, odchod plynů 1. 500 ml RL 2. 500 ml FR 3. 500 ml G 5% 1. Morfin 1% 2 amp + 48 ml FR kontinuálně 2. Analgin i.v. p.p. Ciplox 200 mg i.v. po 12 h při Hb pod 90 g/l

premedikace p.o., Torecan 1 amp. i.v. při nevolnosti

Torecan 1 amp. i.v. při nevolnosti

Torecan 1 amp. i.v. při nevolnosti

PMK, 2x PŢK, drén

PMK, 2x PŢK, drén

-

dezinfekce, sterilní krytí

PMK, 1x PŢK, drén dezinfekce, drén zkrácen do obvazu, sterilní krytí, vytaţen PŢK

elastické punčochy, Zibor s.c. 3 l/min kyslíkovými brýlemi NPO/0s absolutní klid na lůţku, pacient dospává před operací sám ve sprše PMK

elastické punčochy, Zibor s.c. 3 l/min kyslíkovými brýlemi 0s absolutní klid na lůţku, RHB na lůţku - protahování HK, DK

Zibor s.c. 0 1. vstávání po operaci, RHB na lůţku, chůze s doprovodem

PMK

u umyvadla s dopomocí PMK

-

-

-

26 0

26 0

29 0

50

50

75

na lůţku s dopomocí

76

Den hospitalizace

5.

6.

7.

8.

Pooperační den

3.

4.

5.

6.

standardní odd.

standardní odd.

standardní odd.

standardní odd.

odběr

-

odběr

-

FF

TK, P, TT (5x/den)

TK, P, TT (3x/den)

TK, P, TT (3x/den)

TK, P, TT (3x/den)

funkčnost

PMK

PMK

PMK

PMK

ostatní

vzhled moči, bolest, projevy infekce, stolice

vzhled moči, bolest, projevy infekce, stolice

vzhled moči, bolest, projevy infekce, stolice

vzhled moči, bolest, projevy infekce, stolice

Infuze

-

-

-

-

Analgetika

-

-

-

-

Umístění pacienta

Farmakoterapie

Monitorace

Vyšetřovací metody

Antibiotika

Ciplox 500 mg p.o. Ciplox 500 mg p.o. Ciplox 500 mg p.o. Ciplox 500 mg p.o. 1-0-1 1-0-1 1-0-1 1-0-1

Transfuze

při Hb pod 90 g/l

při Hb pod 90 g/l

při Hb pod 90 g/l

při Hb pod 90 g/l

Ostatní

chronická medikace

chronická medikace

chronická medikace

chronická medikace

PMK

PMK

PMK

PMK

dezinfekce, vytaţen drén, sterilní krytí, vytaţen PŢK

dezinfekce, sterilní krytí

dezinfekce, Novikov

-

Zibor s.c.

Zibor s.c.

-

-

Kyslíková podpora

-

-

-

-

Výživa

1

3s (9s)

3s (9s)

3s (9s)

klid na lůţku, sám si přechází

klid na lůţku, sám si přechází

klid na lůţku, sám si přechází

klid na lůţku, sám si přechází

sám ve sprše

sám ve sprše

sám ve sprše

sám ve sprše

PMK

PMK

PMK

PMK

WC

WC

WC

WC

Riziko dekubitů

30

30

30

30

VAS

0

0-2

0-2

0-2

100

100

100

100

Invazivní vstupy

Převaz

Prevence TEN

RHB a pohybový režim Hygiena Vyprazdňování

Hodnocení soběstačnosti

77

Den hospitalizace

9.

10.

11.

12.

13.

Pooperační den

7.

8.

9.

10.

11.

standardní odd.

standardní odd.

standardní odd.

standardní odd.

standardní odd.

-

-

odběr

cystografie

-

FF

TK, P, SPO2, TT (3x/den)

TT (3x/den)

TT (3x/den)

TT (3x/den)

TT (3x/den)

funkčnost

PMK

PMK

PMK

-

-

bolest, močení, stolice

bolest, močení, stolice

Monitorace

Umístění pacienta Vyšetřovací metody

ostatní

vzhled moči, vzhled moči, vzhled moči, bolest, stolice, bolest, stolice, bolest, stolice, projevy infekce projevy infekce projevy infekce -

-

-

-

-

Analgetika

-

-

-

-

-

Antibiotika

Ciplox 500 mg p.o. 1 - 0 - 1

Ciplox 500 mg p.o. ½ - 0 - ½

Ciplox 500 mg p.o. ½ - 0 - ½

Ciplox 500 mg p.o. ½ - 0 - ½

Ciplox 500 mg p.o. ½ - 0 - ½

Transfuze

při Hb pod 90 g/l

při Hb pod 90 g/l

při Hb pod 90 g/l

při Hb pod 90 g/l

při Hb pod 90 g/l

Ostatní

chronická medikace

chronická medikace

chronická medikace

chronická medikace

chronická medikace

PMK

PMK

PMK

-

-

dezinfekce, Novikov

-

dezinfekce, vytaţení stehů, Novikov

-

-

Prevence TEN

-

-

-

-

-

Kyslíková podpora

-

-

-

-

-

3s (9s)

3s (9s)

3s (9s)

3s (9s)

3s (9s)

RHB a pohybový režim

bez omezení

bez omezení

bez omezení

bez omezení

bez omezení

Hygiena

sám ve sprše

sám ve sprše

sám ve sprše

sám ve sprše

sám ve sprše

PMK

PMK

PMK

WC

WC

WC

WC

WC

WC

WC

Riziko dekubitů

32

32

32

32

32

VAS

0-2

0

0

0

0

Hodnocení soběstačnosti

100

100

100

100

100

Farmakoterapie

Infuze

Invazivní vstupy Převaz

Výživa

Vyprazdňování

78