Ošetřování nemocného po operaci s dg. aortální stenóza

UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE

3. LÉKAŘSKÁ FAKULTA Ústav pro ošetřovatelství

Ošetřování nemocného po operaci s dg. aortální stenóza Nursing Care of the Patient with Aortic Valve Replacement Due to Stenosis

případová studie

bakalářská práce

Praha, březen 2008 Pavlína Mokrejšová bakalářský studijní program: Ošetřovatelství studijní obor: Zdravotní vědy

1

Autor práce:

Pavlína Mokrejšová

Studijní program:

Ošetřovatelství

Bakalářský studijní obor:

Zdravotní vědy

Vedoucí práce: Mgr. Milena Vaňková Pracoviště vedoucího práce: Ústav ošetřovatelství 3. LF UK v Praze

Odborný konzultant: Prof. MUDr. Tomáš Vaněk, CSc. Pracoviště odborného konzultanta: Kardiochirurgická klinika 3. LF UK v Praze

Datum a rok obhajoby: duben 2008

2

Prohlášení Prohlašuji, že jsem předkládanou práci zpracovala samostatně a použila jen uvedené prameny a literaturu. Současně dávám svolení k tomu, aby tato bakalářská práce byla používána ke studijním účelům.

V Plzni dne 21. 3. 2008

Pavlína Mokrejšová

3

Poděkování Na tomto místě bych ráda poděkovala Mgr. Mileně Vaňkové za poskytnutí velmi cenných a užitečných rad, které pro mě byly velkým přínosem. Dále pak děkuji prof. MUDr. Tomáši Vaňkovi, CSc. za odborné vedení práce. Děkuji též celé své rodině za poskytnutí zázemí a potřebnou podporu nejen při psaní této práce, ale i v průběhu celého mého studia.

4

Obsah 1

Úvod

7

2

Klinická část

8

2. 1

8

Chlopenní srdeční vady

2. 1. 1 Aortální stenóza

8

2. 1. 2 Patofyziologie

9

2. 1. 3 Klinický obraz

9

2. 1. 4 Diagnostika

10

2. 1. 5 Terapie

11

2. 1. 6 Výběr umělé chlopně

13

2. 1. 7 Předoperační příprava

14

2. 1. 8 Pooperační péče

15

2. 1. 9 Zvláštnosti pooperační péče o pacienty s umělou srdeční chlopní

3

16

2. 1. 10 Komplikace po implantaci umělých chlopní

17

2. 1. 11 Rizika a výsledky operační léčby

18

2. 2

20

Základní údaje o nemocném

2. 2. 1 Osobní údaje

20

2. 2. 2 Lékařská anamnéza

20

2. 2. 3 Přednemocniční péče

21

2. 2. 4 Příjem pacienta

21

2 .2. 5 Objektivní nález při přijetí

22

2. 2. 6 Výsledky předoperačních vyšetření

23

2. 2. 7 Průběh hospitalizace

24

Ošetřovatelská část

28

3. 1

Podstata ošetřovatelského procesu

28

3. 2

„Model fungujícího zdraví“ Marjory Gordonové

29

3. 2. 1 Obecná charakteristika jednotlivých oblastí

30

3. 3

32

Ošetřovatelská anamnéza

3. 3. 1 Hodnocení oblastí podle M. Gordonové 3. 4

33

Aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy 3. den hospitalizace

36

5

3. 5

Krátkodobý ošetřovatelský plán 1. pooperační den

37

3. 6

Dlouhodobý plán ošetřovatelské péče

46

3. 6. 1 Monitoring a vyšetřovací metody

4

v průběhu hospitalizace

48

3. 6. 2 Terapie v průběhu hospitalizace

50

3. 7

Sociální hodnocení nemocného

52

3. 8

Psychologické hodnocení nemocného

53

3. 9

Edukace nemocného

54

3. 9. 1 Edukační plán pro pacienty po operaci chlopní

56

3. 10 Prognóza nemocného

59

Závěr

60

Seznam odborné literatury

61

Seznam zkratek

63

Seznam příloh

64

Přílohy

65

6

1

Úvod Cílem této práce je zpracování případové studie ošetřovatelské péče

o nemocného pana V. S. (61 let). Pan V. S. byl přijat na kardiochirurgické oddělení fakultní nemocnice k plánovanému kardiochirurgickému výkonu – náhradě aortální chlopně pro diagnózu aortální stenóza. Pro toto téma jsem se rozhodla na základě mé dlouholeté praxe v oboru kardiochirurgie a mé zkušenosti s péčí o pacienty s touto problematikou. V klinické části této práce se zabývám obecnou charakteristikou chlopenních srdečních vad, definicí aortální stenózy, patofyziologií, jejím klinickým obrazem a diagnostikou. Dále pak následnou chirurgickou léčbou, předoperační přípravou, pooperační péčí včetně případných komplikací a obecnou prognózou základního onemocnění. Tato část také obsahuje lékařskou anamnézu pacienta, průběh hospitalizace a léčbu. V ošetřovatelské části užívám metodu ošetřovatelského procesu podle Modelu funkčního zdraví Marjory Gordon. Informace o nemocném jsem získala ze zdravotnické dokumentace. Dále pak vlastním rozhovorem s nemocným, pozorováním, rozhovorem s rodinou, lékaři, sestrami a dalším ošetřovatelským personálem. Zhodnocením získaných informací jsem stanovila 5 aktuálních a 4 potenciální diagnózy. Pořadí bylo určeno podle priorit pacienta. K vyřešení jednotlivých problémů jsem sestavila plán ošetřovatelské péče. V této části se také zabývám

průběhem

hospitalizace

a

hodnocením

ošetřovatelské

péče

v dlouhodobém plánu ošetřovatelské péče. Součástí mé práce je i kapitola věnovaná problematice edukace nemocného a jeho rodiny. Zaměřila jsem se také na psychologii nemocného, na zhodnocení jeho sociální situace a prognózu jeho onemocnění. V závěru se věnuji celkovému hodnocení zdravotního stavu pacienta. Práci uzavírá přehled odborné literatury, seznam zkratek a přílohy.

7

2

Klinická část

2.1

Chlopenní srdeční vady Úloha srdečních chlopní spočívá v zajištění fyziologického jednosměrného

průtoku krve srdečními dutinami a velkými tepnami. Atrioventrikulární chlopně (mitrální a trikuspidální) se skládají z chlopenních cípů, chlopenního anulu, šlašinek a papilárních svalů. Chlopně aortální a plicnicovou tvoří chlopenní lístky, anulus a kořen každé z těchto velkých cév. V případě narušení funkce chlopní, ve smyslu poruchy jejich otevírání (stenóza) nebo zavírání (insuficience), dochází k hemodynamickým změnám, které v konečném důsledku vedou k srdečnímu selhání. Cílem chirurgické léčby chlopenních vad je proto časná korekce nemocných chlopní, která povede k prevenci srdečního selhání. Při popisu jednotlivých vad a rozvaze o způsobu léčby je třeba vzít v úvahu, že každá srdeční chlopeň je anatomický a funkční celek. Chlopenní vada může vzniknout při postižení kterékoli části tohoto celku. (11) Chlopenní srdeční vady dělíme na vrozené a získané. Vrozenou srdeční vadou se rozumí každá vrozená anomálie anatomické struktury srdce a velkých cév. Získané srdeční vady mohou být revmatické, degenerativní, infekční (endokarditidy), relativní (funkční, neorganické, dilatační), ischemické (pouze mitrální – ruptura papilárního svalu po infarktu myokardu) a traumatické. (3)

2.1.1

Aortální stenóza Aortální

stenóza

může

být

důsledkem

vrozené

anomálie

(např. bikuspidální chlopeň), revmatické horečky nebo degenerativních změn chlopně s kalcifikacemi (u starších osob). Asi 80 % postižených tvoří muži. (7)

8

2. 1. 2

Patofyziologie U aortální stenózy je levá komora vystavena tlakovému přetížení

v důsledku vysokého odporu kladeného stenotickým ústím v průběhu systoly. Kompenzačním mechanismem je postupný rozvoj koncentrické hypertrofie komory se současným zvýšením spotřeby kyslíku v myokardu a rozvojem nepoměru

mezi

vyšší

poptávkou

a

sníženou

nabídkou

kyslíku

(subendokardiální ischémie). Z hemodynamického hlediska postupně dochází k manifestaci nepoměru mezi afterloadem a preloadem. Důsledkem je pokles ejekční frakce (EF), který však není projevem porušené kontraktility a upravuje se krátce po operaci. V terminální fázi onemocnění dochází ke skutečné poruše kontraktility, která se projeví poklesem tlakového gradientu na aortálním ústí a vymizením reaktivity na inotropní léky. (7)

2. 1. 3

Klinický obraz Stenotizace aortálního ústí bývá pozvolná a levá komora dokáže dlouhou

dobu i významné zúžení chlopně kompenzovat. Proto bývá asymptomatické období

poměrně

dlouhé.

První

symptomy

se

nejčastěji

objevují

ve 4. až 5. decenniu. Jsou to stenokardie, avšak bez patologických změn ve věnčitých tepnách. Příčinou ischémie myokardu u aortální stenózy není jen snížený minutový objem, ale i relativně chudší cévní zásobení zbytnělé srdeční svaloviny při současně zvýšené potřebě kyslíku. Dechové obtíže při námaze a později i klidová noční dušnost při levostranné srdeční insuficienci. Typickým příznakem u aortální stenózy jsou závratě nebo synkopa vyvolaná námahou. Tyto

synkopy

jsou

nejčastěji

způsobené

komorovými

dysrytmiemi,

dále pak důsledkem poklesu systémového tlaku při vazodilataci v pracujících svalech a neschopnosti zvýšit adekvátně minutový objem srdeční. Mohou být prvním, ale také „posledním“ příznakem aortální stenózy.

9

Prognóza je po objevení se symptomů vady velmi nepříznivá a průměrné přežívání se odhaduje na 3 roky. Přitom 15 až 20 % nemocných umírá náhle. Manifestace symptomů je proto urgentní indikací k podrobnému vyšetření vady a k zahájení léčby. U jinak zcela asymptomatických jedinců s aortální stenózou je proto nutné pečlivě hlídat výskyt prvních symptomů. (7)

2. 1. 4

Diagnostika Fyzikální vyšetření: Typickými nálezy jsou opožděný vzestup pulsové

vlny s nízkou amplitudou, zvedavý úder srdečního hrotu, hmatný vír a hrubý systolický šelest s maximem ve druhém mezižebří vpravo parasternálně. Propagace šelestu je do obou krkavic a do jugulární jamky. Šelest bývá provázen časným ejekčním klikem a u kalcifikovaných stenóz též oslabením II. ozvy srdeční. Systémový tlak bývá nízký a pulz charakteru parvus et tardus (málo hmatný a pomalu narůstající). Elektrokardiografie (EKG): Obvykle je přítomen sinusový rytmus. Typický je obraz hypertrofie a zatížení levé komory srdeční. Komorové dysrytmie jsou jedním z příznaků zhoršené funkce levé komory srdeční. Fibrilace síní je u aortální vady vyjímečná a je pozdním nálezem. Rentgenové vyšetření (Rtg) srdce a plic: Srdce má aortální konfiguraci, je přítomna koncentrická hypertrofie levé komory. CTI (kardiotorakální index) je zpočátku menší než 0,5. Komora srdeční dilatuje až u selhávajících. Může být přítomna poststenotická dilatace ascendentní aorty. Zvětšení levé síně svědčí pro pokročilé stadium vady. Plicní parenchym je bez kongesce, městnání se objevuje při selhávání levé komory. (16) Echokardiografie: Ta dovoluje posouzení počtu cípů aortální chlopně a jejich morfologii, přítomnost kalcifikací a šíři aortálního kořene i ascendentní aorty. Dále umožňuje stanovit tloušťku stěn levé komory, její velikost a parametry funkce. Posoudí též velikost levé síně. Dopplerovské zobrazení

10

odhaduje hodnotu systolického tlakového gradientu na aortální chlopni a plochu ústí. Zjistí přidružené vady a známky plicní hypertenze. Srdeční katetrizace: Ta zobrazí koronární řečiště a posoudí závažnost vady. Provádí se u všech nemocných s rizikem ischemické choroby srdeční a/nebo

starších

než

50

let.

Důležitá

je

u

tzv.

hraničních

případů

nebo u nemocných s očekávanou závažnou vadou a s malým tlakovým gradientem mezi levou komorou a aortou, způsobeným dysfunkcí levé komory, která již není schopna vytvořit tlakový gradient odpovídající závažnosti vady. Ventrikulografie posoudí funkci levé komory jako základní determinantu pooperačního průběhu. (16)

2. 1. 5

Terapie Než vada dospěje k chirurgickému řešení, je nutno nemocného pravidelně

klinicky a echokardiograficky  sledovat. Toto sledování se má provádět v 6 - 12 měsíčních intervalech u asymptomatických významných stenóz a jednou za 2 roky u lehkých vad. Léčba je v této fázi symptomatická. (4) K operaci jsou indikováni všichni nemocní, u nichž se objevila symptomatologie (stenokardie, dušnost, synkopa), pokud jsou způsobené chlopenní vadou. Dále jsou k operaci indikováni i asymptomatičtí nemocní s hemodynamicky závažnou vadou, kteří mají počínající dysfunkci levé komory v důsledku aortální stenózy. Hemodynamicky závažné aortální stenóze odpovídá tlakový gradient levá komora – aorta vyšší než 50 – 70 mm Hg. Vypočítaná plocha aortálního ústí menší než 0,5 cm² na 1 m² povrchu nemocného (index plochy aortálního ústí). Vzhledem k častému dlouhodobému asymptomatickému průběhu se dosud nedoporučuje preventivní náhrada aortální chlopně. K rozšíření aortální

stenotické

chlopně

se

u

dětí

používá

perkutánní

balónková

valvuloplastika. Při této katetrizační technice se zavádí ze stehenní tepny do místa zúžené chlopně balónkový katétr a nafouknutím balónku se stenóza rozvolní. U dospělých s kalcifikovanými a deformovanými chlopněmi se tato metoda

11

neosvědčila. Doporučuje se u nemocných, u nichž je operace kontraindikována, jako paliativní řešení u starých nebo jako „bridge“ ke zlepšení klinického stavu pro elektivní náhradu chlopně. Nemocní s kalcifikovanou stenotickou chlopní nebo kombinovanou vadou se léčí náhradou chlopně. Na základě druhu materiálu, ze kterého je chlopeň vyrobená, rozdělujeme umělé srdeční chlopně na mechanické a biologické. (16) Mechanické chlopně se skládají z opleteného prstence, který slouží k našití chlopně do srdečního anulu příjemce, a z mechanismu, který zabezpečuje jednosměrné proudění krve. Podle typu tohoto mechanismu se dělí na kuličkové, diskové a dvoulístkové. U kuličkové chlopně, která se dnes již nepoužívá, zajišťovala jednosměrnost proudění silastiková kulička, která se pohybovala v kleci. Dalším vývojovým typem byly chlopně s vyklápějícím se diskem. Disk byl vyroben z pyrolitkarbonu a vyklápěl se do úhlu 60 – 75 stupňů. V disku je zabudován rtg kontrastní kroužek. Posledním, a téměř výhradně používaným typem, jsou chlopně dvoulístkové. Chlopenní mechanismus tvoří dva poloměsíčité disky vyrobené také z pyrolitkarbonu. Výhodou těchto chlopní je nižší transvalvulární gradient po jejich implantaci. Biologické

chlopně

rozdělujeme

na

stentované

a

bezstentové,

tzv. „stentless“. Stentovanou chlopeň tvoří kostra vyrobená z kovu nebo z umělé hmoty (což umožňuje její mírnou flexibilitu), do které jsou zasazeny tři kapsičky imitující

nativní

aortální

chlopeň.

Kapsičky

z biologického

materiálu

jsou vyrobené buď z prasečí aortální chlopně nebo z bovinního perikardu. Stentless chlopně kostru nemají. Výhodou stentless chlopní je více fyziologické

napodobení

původní

chlopně a výsledný nižší poperační

transvalvulární gradient. Nevýhodou je složitější způsob jejich implantace. Zvláštní skupinou jsou tzv. allografty nebo autografty. Allograft je odebraná a patřičně zpracovaná lidská kadaverózní chlopeň. V případě aortální chlopně se odebraný štěp implantuje spolu s částí ascendentní aorty. Typickou indikací k použití allograftu je endokarditida nativní nebo prostetické aortální chlopně, a to vzhledem k jeho větší rezistenci k infekci.

12

Autograft představuje nativní chlopeň odebranou operovanému pacientovi, která se implantuje do jiné pozice. V praxi se autograft uplatňuje téměř výlučně během tzv. Rossovy operace, kdy pacientovi nahrazujeme aortální chlopeň pomocí jeho vlastního pulmonálního autograftu. Plicnice je pak nahrazena plicnicovým allograftem. Výhodou této velmi chirurgicky náročné operace je předpokládaný růst autografu nebo jeho dlouhodobější trvanlivost ve srovnání s biologickou chlopní nebo allograftem. Používá se u dětí a mladistvých s kontraindikací k antikoagulaci. (11)

2. 1. 6

Výběr umělé chlopně Hlavním kritériem určujícím druh implantátu je věk pacienta. Na základě

současně platných kritérií doporučujeme mladším nemocným implantaci mechanické chlopně a starším nemocným chlopeň biologickou. Věková hranice je mezi 65 a 70 roky, přičemž kromě věku kalendářního má zásadní význam i posouzení věku biologického. Toto doporučení vyplývá z poznatků o rozdílné dlouhodobé životnosti zmíněných druhů chlopní. Na rozdíl od mechanických chlopní, jejichž životnost není omezena, mohou biologické chlopně v průběhu let podléhat strukturálnímu poškození. Incidence poškození narůstá přibližně 10 let po implantaci. Pacienti, kterým všijeme biologickou chlopeň, jsou tedy vystaveni většímu riziku reoperace v podobě další náhrady chlopně. Při volbě chlopně kromě věku musíme také brát v úvahu další faktory, které souvisí s nepříznivými důsledky trvalé antikoagulace, která je nutná u mechanických chlopní. Jedná se o vyšší riziko tromboembolických příhod, vyšší riziko krvácení, zejména při nutnosti dalších operačních zákroků ve vyšším věku, sociální stav (spolupráce pacienta při antikoagulační léčbě), renální selhávání a poruchy metabolismu kalcia (zrychlující proces degenerace chlopně). V úvahu je třeba brát i možnou budoucí graviditu (vzhledem k teratogennímu účinku antikoagulancií a také zvýšenému riziku akutní trombózy chlopně). V neposlední řadě o druhu implantované protézy rozhoduje také přání pacienta. (11)

13

Operačním přístupem pro náhrady aortálních chlopní je mediální sternotomie. Po zavedení kanyl mimotělního oběhu a případném zchlazení operovaného na 28 - 30ºC je naložena příčně svorka na vzestupnou aortu. U čistých aortálních stenóz je srdce uvedeno do hypotermické zástavy nejčastěji aplikací 4ºC chladného krystaloidního kardioplegického roztoku do vzestupné aorty. U kombinovaných vad a u chlopní nedomykavých je kardioplegický roztok aplikován cíleně do ústí obou koronárních tepen po provedení aortotomie. Na zastaveném a bezkrevném srdci je vystřižena aortální chlopeň. Srdce je během výkonu chlazeno i zevně opakovaným poléváním ledovým fyziologickým roztokem a také dutina levé komory je vyplněna tajícím ledem. Do aortálního anulu je pak implantována umělá srdeční chlopeň nebo bioprotéza, nejčastěji pomocí jednotlivých U – stehů s podložkami, které zabraňují prořezání stehů v případě nekvalitního, křehkého nebo kalcifikovaného anulu. Při pevném a dobře přístupném anulu lze užít i pokračující stehy k fixaci chlopně. Po sutuře aortotomie a pečlivém odvzdušnění levého srdce je uvolněna svorka ze vzestupné aorty. Po několika minutách dochází většinou spontánně k obnově akce srdeční, v případě fibrilace komor je nutná defibrilace. Po dosažení normotermie a obnovení pravidelné srdeční akce se postupně ukončí mimotělní oběh. (3)

2. 1. 7

Předoperační příprava Pro předoperační zhodnocení celkového stavu je kromě anamnézy

a základního klinického vyšetření provedeno EKG, rentgenový snímek hrudníku, funkční vyšetření plic, neurologické vyšetření, včetně dopplerovské sonografie karotid. Zvláštní pozornost je věnována funkčnímu vyšetření ledvin a stavu kompenzace diabetu. Bezpodmínečné je vyšetření a sanace případných infekčních fokusů. Před operací je nutná abstinence kouření, u obézních pacientů je vhodná redukce hmotnosti. Dle současných zásad je ponechávána předoperační kardiologická medikace až do operačního dne s výjimkou některých léčiv – hypotenziv s prolongovaným účinkem (ACE inhibitory), antikoagulačních a antiagregačních léčiv.

14

Premedikace má za cíl především anxiolýzu, vhodné je navození antegrádní amnézie. Analgetická složka premedikace má své opodstatnění pro zmírnění bolestivého vnímání některých manipulací před úvodem do celkové anestézie (venepunkce, kanylace artérie). Nedílnou součástí premedikace je edukační pohovor lékaře s pacientem a zklidňující vysvětlení postupu. (11)

2. 1. 8

Pooperační péče Po skončení srdeční operace vyžaduje nemocný intenzivní pooperační

péči. Ta se odehrává na jednotce intenzivní péče (JIP), která musí být adekvátně materiálně i personálně vybavena pro poskytování péče pacientům vyžadujícím podporu či náhradu vitálních funkcí. U pacientů po srdeční operaci v mimotělním oběhu jsou často přítomny příznaky doznívající globální myokardiální ischémie po dočasném přerušení koronární perfúze, neustálená tělesná teplota, změny periferní cévní rezistence, poruchy iontové i vodní rovnováhy udržované vystupňovanou diurézou, náchylnost k arytmiím, změny koagulačních poměrů a také krevní ztráty z operačních drénů. Stav řady nemocných je dále negativně ovlivněn již předoperačně přítomným jiným postižením srdce a dalšími přidruženými onemocněními. (3) Cílem bezprostřední pooperační péče na JIP je stabilizovat a optimalizovat stav centrální hemodynamiky, udržet bilanci tekutin, korigovat odchylky parametrů vnitřního prostředí i koagulace a dovést uměle ventilovaného pacienta k bezpečné extubaci. To vše je zajištěno nepřetržitou monitorací vitálních funkcí, laboratorním a klinickým sledováním. Po splnění těchto cílů je většina pacientů překládána 1. nebo 2. pooperační den na jednotku intermediální péče. Tam již stabilizovaný stav nemocných dovoluje méně intenzivní monitorování, přechod k perorální medikaci a intenzivní rehabilitaci. Při nekomplikovaném průběhu jsou po dalších 1 – 2 dnech nemocní

15

překládáni na standardní lůžkové oddělení. Z lůžkového oddělení je většina pacientů propouštěna domů mezi 7. a 12. pooperačním dnem. Po propuštění je nemocný předán do péče spádového kardiologa a praktického lékaře. K doléčení, intenzivní rehabilitaci a komplexní edukaci je indikováno lázeňské léčení. Všichni operovaní jsou ještě alespoň jednou ambulantně kontrolováni i na kardiochirurgickém pracovišti, kde byli operováni. V časné pooperační fázi nemocný často prožívá extrémní životní situaci, proto nelze v tomto období opomíjet psychologickou stránku léčby. Prostředí JIP, bolestivost rány, omezená komunikace, snížená pohyblivost, obavy z budoucnosti jsou pro nemocného velkou psychickou zátěží. Někteří nemocní vnímají jako nepříjemné kovové, klapavé zvuky normálně fungující mechanické chlopně. Nesmírně důležitá je empatie, komunikace a zajištění dostatku informací jak u nemocného, tak i jeho rodiny.

2. 1. 9

Zvláštnosti pooperační péče o pacienty s umělou srdeční chlopní Antikoagulace Každý pacient po operaci na srdečních chlopních musí být poučen

o nutnosti adekvátní antikoagulační léčby. Při implantaci mechanických chlopenních náhrad je antikoagulace trvalá. U chlopní biologických se doporučuje dočasná antikoagulační léčba po dobu 3 měsíců. Doporučené hodnoty INR (international normalized ratio) jsou 2,5 – 3,5. Prevence endokarditidy Perioperační prevence endokarditidy se provádí v rámci předoperační přípravy sanací tzv. infekčních fokusů. Vyloučením, případně léčbou existujících ložisek infekce, ze kterých by mohlo dojít k infekci implantované chlopně. U

všech

pacientů

je

provedeno

předoperačně

stomatologické,

ORL (otorinolaryngologie) a urologické (u žen také gynekologické) vyšetření. Tato

klinická

vyšetření

jsou

doplněna

16

mikrobiologickými

kultivacemi.

Pooperačně musí pacient užívat antibiotika vždy v případě podezření na počínající zánět. Profylakticky pak v případě invazivních výkonů s možnou indukcí bakteriémie.

2. 1. 10

Komplikace po implantaci umělých chlopní

V dlouhodobém pooperačním horizontu se může vyskytnout řada komplikací, které mohou nemocného případně ohrožovat na životě. Je třeba mít na paměti, že pacient s umělou srdeční chlopní je trvale nositelem cizího tělesa v organismu, které může být kdykoli zdrojem komplikací. Endokarditida chlopně Endokarditida představuje velmi závažnou komplikaci. Umělý materiál, ze kterého je chlopeň vyrobená, postrádá vlastní imunologickou obranyschopnost, a proto se při bakteriémii snadno infikuje. Protézová endokarditida může vzniknout nejen časně po operaci, ale kdykoli během dalšího života nemocného. Endokarditida umělé chlopně je často zdrojem nezvladatelné sepse. V pokročilejším stádiu dochází k postupnému uvolňování chlopenní protézy, které

vede

k akutní

regurgitaci

a

následnému

srdečnímu

selhání.

Výskyt endokarditidy protetických chlopní se uvádí v počtu asi 2 - 4 %. (11) Nejčastějším agens zodpovědným za infekci bývají rody Staphylococcus nebo Streptococcus. Protézovou endokarditidu je téměř nemožné vyléčit pouhou antibiotickou terapií. Většinou je nutná reoperace a výměna postižené chlopně, nejlépe allograftem. Mortalita těchto operací se pohybuje kolem 30 %. (11) Trombóza chlopně Kontakt krve s umělou chlopní vede k aktivaci koagulační kaskády a vzniku trombu. Toto riziko je největší u mechanických chlopní, proto je nutná trvalá antikoagulační léčba. K trombóze dojde při nedostatečné nebo kolísající antikoagulační léčbě. Klinicky se tato komplikace manifestuje symptomy spojenými s obstrukcí

17

chlopně, stenózou, nebo insuficiencí při fixaci chlopenního disku v otevřené poloze. Léčba trombózy může být konzervativní – trombolýza nebo chirurgická – náhrada chlopně. Trombolytická terapie je spojena s řadou tromboembolických a krvácivých komplikací, ale také s rekurentní trombózou chlopně. Tato terapie je neúspěšná asi u 20 % pacientů. (11) Embolizační příhody Systémové embolizace se nejčastěji projevují jako cévní mozková příhoda nebo končetinová ischémie. Jedná se o embolizace drobných trombů, které vznikají při nedostatečné antikoagulační léčbě, nebo o embolizaci infekčních částeček uvolněných z vegetací. Terapie je symptomatická, ale zvažuje se i časná chirurgická intervence. Velký význam má prevence v podobě pečlivé monitorace antikoagulační léčby a antibiotická profylaxe. Paravalvulární „leak“ Paravalvulární „leak“ znamená netěsnost mezi prstencem umělé chlopně a nativním chlopenním anulem, do kterého je chlopeň implantována. Tato netěsnost vede ke vzniku regurgitačního krevního toku kolem chlopně. V časném pooperačním období jsou jeho příčinou kalcifikace v nativním chlopenním anulu, případně suboptimální chirurgická technika. Později vzniká nejčastěji na podkladě endokarditidy chlopně. Terapie závisí na významnosti „leaku“ a spočívá v chirurgickém uzávěru defektu nebo náhradě celé chlopně. (11)

2. 1. 11

Rizika a výsledky operační léčby

Náhrady aortálních chlopní přinášejí operovaným nejen významné prodloužení života, ale také zlepšení jeho kvality. Průměrné přežití od objevení se synkop, anginy nebo dušnosti se u neoperovaných udává pouze 3 roky. Přitom operační riziko (mortalita) náhrad aortálních chlopní se pohybuje mezi 1,5 až 5 %.

18

Pětileté přežití po operaci se pohybuje kolem 92 % a desetileté kolem 70 % operovaných. (Ardjaha, Gottingen, 19) Je nutné však zdůraznit, že ani úspěšná operace nevede k anatomickému a funkčnímu stavu srovnatelnému se zdravou srdeční chlopní. Po operaci nemocný stále zůstává kardiakem, vyžadujícím celoživotní péči. Srdeční operace je vždy spojena s určitým rizikem. Operační riziko závisí:1. na stádiu srdeční vady a pokročilosti změn na chlopních, 2. na stupni poškození srdečního svalu a případné ateroskleróze věnčitých tepen, 3. na věku pacienta, 4. na průvodních onemocněních operovaného, zejména na postižení jeho plicních a ledvinných funkcí, 5. na typu operace, zkušenostech chirurgického týmu a 6. na správném načasování doby operace.(8)

19

2. 2

Základní údaje o nemocném

2. 2. 1

Osobní údaje

Iniciály: V. S. Věk: 61 let Pohlaví: muž Rodinný stav: ženatý, 2 děti Datum přijetí k hospitalizaci: 13. 8. 2007 Datum propuštění: 20. 8. 2007 Diagnózy při přijetí: Těžká stenóza aortální chlopně, hypertrofie levé komory, EF (ejekční frakce) 60 %, koronarografický nález s okrajovými nerovnostmi, arteriální hypertenze II. st. dle WHO (World Health Organization), smíšená dyslipidémie, námahová dušnost NYHA III. st. (New York Heart Association), obezita I. stupně (mírná), BMI 33,3 (Body Mass Index).

2. 2. 2

Lékařská anamnéza

Současné obtíže: Pacient subjektivně udává asi 2 měsíce zhoršující se námahovou dušnost, zhruba po ujití 50 metrů, bez stenokardií. Dále pak prodělal 2x kolapsový stav při chůzi do schodů (17. 5. 2007, 6. 6. 2007). Rodinná anamnéza: Matka žije, vážněji nestonala, otec zemřel na karcinom prostaty v 70 letech, dvě sestry, jsou zdrávy, manželka, 2 děti (syn, dcera) zdrávi. Osobní anamnéza: Těžká aortální stenóza, arteriální hypertenze na terapii,

20

stav po koronarografii 29. 6. 2007 s nálezem drobných okrajových nerovností, stav po kolapsovém stavu 2x (5/07, 6/07), obezita (BMI 33,3), úraz kolene (11/1995), stav po operaci menisku (12/1995). Alergická anamnéza: Není si vědom. Pracovní anamnéza: Má středoškolské vzdělání, nyní pracuje jako soukromý elektrikář. Sociální anamnéza: Žije s manželkou v rodinném domě se zahradou. Děti s nimi nežijí, syn bydlí ve stejném městě, dcera na vesnici vzdálené cca 20 km. Abusus: Nekuřák, alkohol - 1 až 2 piva denně, káva 1/den. Farmakologická anamnéza: Tritace 5 mg perorálně 1 – 0 – 1 Medostatin 20 mg perorálně 0 – 0 – 1 Anopyrin 100 mg perorálně 1 – 0 - 0

2. 2. 3

Přednemocniční péče Pacient byl dlouhodobě sledován obvodním kardiologem pro arteriální

hypertenzi a aortální stenózu. Za poslední dva měsíce u něj došlo k zhoršení námahové dušnosti, toho času NYHA III, bez stenokardií. Prodělal dva kolapsové stavy při chůzi do schodů. Na základě progrese symptomatologie byl pacient odeslán obvodním kardiologem dne 28. 6. 2007 k dovyšetření na interní kliniku fakultní nemocnice.

2. 2. 4

Příjem pacienta Na interní klinice byla echokardiograficky potvrzena vada aortální chlopně

s těžkou stenózou (maximální gradient 129 mmHg, střední gradient 79 mmHg).

21

Dne 29. 6. 2007 bylo provedeno koronarografické vyšetření přístupem z arterie radialis l. sin. bez komplikací, s nálezem okrajových nerovností. Předoperační nálezy byly následně demonstrovány na kardiochirurgickém indikačním semináři. Pacient byl kardiochirurgem indikován k náhradě aortální chlopně. Pacient byl následně poučen o postupu nutných vyšetření a s plánovaným operačním výkonem souhlasil. Byl mu navržen termín operace a doplněno obvyklé předoperační vyšetření, včetně vyšetření infekčních fokusů. Všechna vyšetření bez nálezu kontraindikující patologie. Dne 4. 7. 2007 byl propuštěn do domácí péče afebrilní, klinicky bez obtíží, kardiopulmonálně kompenzován. Na kardiochirurgické oddělení byl pacient přijat k plánované srdeční operaci dne 13. 8. 2007.

2. 2. 5

Objektivní nález při přijetí

13. 8. 2007 Pacient je orientován, dobře spolupracuje. Stav výživy i hydratace je přiměřený. Kůže: bez cyanózy, anikterická. Hlava: inervace nervus vagus neporušena, skléry anikterické, spojivky růžové. zornice izokorické s reakcí na světlo, jazyk vlhký, nepovleklý, hrdlo klidné. Krk: štítná žláza nezvětšená, karotidy tepou symetricky se systolickým šelestem (přeneseným), přiměřená náplň krčních žil, uzliny nehmatné. Hrudník: souměrný, poklep plný jasný, dýchání čisté sklípkové, akce srdeční pravidelná, systolický šelest s maximem nad aortou a propagací do obou karotid. Břicho: v niveau, poklep diferencovaný bubínkový,

měkké,

palpačně

nebolestivé,

bez

rezistence,

bez

známek

peritoneálního dráždění, peristaltika přítomná, játra nezvětšená, slezina nenaráží, ledviny nebolestivé. Dolní končetiny: artérie femoralis tepou symetricky bez šelestu, pulsace hmatná do periferie, bez otoků a známek tromboembolické nemoci. Hmotnost: 110 kg, výška: 180 cm, BMI 33,3

22

Krevní tlak (TK):

pravá horní končetina 130/80 mmHg, levá horní končetina 135/80 mmHg

Tepová frekvence: 80/min Tělesná teplota: 36,4 ºC

2. 2. 6

Výsledky předoperačních vyšetření

Výsledky laboratorních vyšetření: 13. 8. 2007 Krevní obraz: v normě, Biochemické vyšetření: S - Cholesterol: 5,46 mmol/l, S – Triglyceridy: 2,18 mmol/l, S - LDL 3,59 mmol/l, S – HDL 1,52 mmol/l Vyšetření hemokoagulace: v normě, Vyšetření moče: v normě 1. 7. 2007 Mikrobiologické vyšetření – moč: negativní, Mikrobiologické vyšetření – nos: normální slizniční flóra Mikrobiologické vyšetření – krk: normální orofaryngeální flóra Ostatní vyšetření: EKG 13. 8. 2007: Akce srdeční pravidelná, srdeční rytmus sinusový 72/min. RTG vyšetření 13. 8. 2007: Plíce jsou rozvinuty, bez ložisek, pleurální dutiny bez výpotku, srdce je mírně doleva rozšířené. Ultrazvukové vyšetření tepen dolních končetin 29. 6. 2007: Femorální tepny oboustranně průchodné až do bifurkace artérie femoralis. Přítomny jsou jen drobné sklerotické změny, charakter toku je normální. Ultrazvukové vyšetření extrakraniálních tepen 29. 6. 2007: Oboustranně v celém vyšetřovaném úseku je laminární tok, přiměřené tokové rychlosti s normálním charakterem dopplerovské křivky. Ultrazvukové vyšetření břicha 29. 6. 2007: Normální nález. Spirometrické vyšetření 13. 8. 2007: Normální nález, bez ventilační poruchy. Echokardiografické

vyšetření

13.

8.

2007

-

Závěr:

Aortální

chlopeň

s hemodynamicky významnou stenózou s gradientem (maximální 129 mmHg,

23

střední 79 mmHg), ztluštělé, kalcifikované, nepohyblivé cípy, prstenec 28 mm, kořen aorty normální šíře, vzestupná aorta hraniční šíře 41 mm, levá komora s difúzně výrazně ztluštělou stěnou (septum 19 mm, zadní stěna 19 mm), se zachovalou systolickou funkcí (EF 60%), dutina levé komory je nedilatovaná. Porucha relaxace levé komory. Mitrální chlopeň s hemodynamicky málo významnou funkční regurgitací, s jemnými cípy. Trikuspidální a pulmonální chlopně bez patrných změn. Pravá komora normální velikosti s normální funkcí. Ostatní nález v normě. Koronarografické vyšetření 29. 6. 2007: Zjištěny drobné okrajové nerovnosti.

2. 2. 7

Průběh hospitalizace Pacient byl přijat na kardiochirurgické oddělení dne 13. 8. 2007

k plánované srdeční operaci. V průběhu dne mu byla doplněna nutná předoperační vyšetření. Večer mu byla podána dle ordinace anesteziologa premedikace, Diazepam 10 mg per os. V operační den 14. 8. 2007, byla dle ordinace lékaře podána premedikace – Morfin 10 mg intramuskulárně. Poté byl pacient převezen na operační sál. Zde následovalo vyšetření anesteziologem a zajištění monitorace vitálních funkcí: EKG, TK, pulzní oxymetrie, měření tělesné teploty. Pacientovi byla zavedena periferní žilní kanyla do levé horní končetiny, zakanylována artérie radialis na levé horní končetině, k zajištění invazivní monitorace systémového arteriálního tlaku. Byl podán Amoksiklav 1,2 g intravenozně jako antibiotická profylaxe. Dále mu byl zaveden epidurální katetr v oblasti Th 3 - 4 k aplikaci anestetika: Marcaine v 0,25 % koncentraci. Indukce anestezie byla provedena pomocí Hypnomidatu 20 mg, Midazolamu 5 mg, Sufentanylu 10 ug a relaxace Norcuronem 12 mg intravenozně. Poté byly zajištěny dýchací cesty orotracheální intubací, endotracheální kanylou č. 9. Centrální žilní vstup byl zajištěn kanylací vena jugularis interna vpravo, zaveden byl třícestný katetr 7 F / 20 cm. Pacientovi byl zaveden močový katetr č. 18 G.

24

Operační výkon byl proveden z mediální sternotomie, v normotermii. Po zavedení kanyl do ascendentní aorty a pravé síně a spuštění mimotělního oběhu byla naložena příčná svorka na vzestupnou aortu. Srdce bylo ihned zchlazeno ledovou tříští (fyziologický roztok 1/1) a nastolena asystolie s použitím studeného (4 ºC) kardioplegického roztoku Saint Thomas do kořene aorty. Při zastaveném a bezkrevném srdci byla provedena aortotomie, vystřižena změněná a kalcifikovaná aortální chlopeň a odstraněny perianulární kalcifikace. Do

aortálního

anulu

pak

byla

implantována

umělá

srdeční

chlopeň

SJM Regent 27. Po sutuře aortotomie a odvzdušnění levého srdce byla uvolněna svorka ze vzestupné aorty. K obnovení srdeční akce došlo spontánně. Po krátké reperfúzi byl zastaven mimotělní oběh, bez nutnosti inotropní podpory a bez komplikací. Na pravou komoru byly našity dvě epikardiální elektrody. Poté následovala postupná dekanylace srdce, kontrola sutur a stavění krvácení. Byly zavedeny drény retrokardiálně a do předního mediastina. Pleurální dutiny nebyly otevřeny. Sutura sternotomie byla provedena drátěnými kličkami, následovala sutura operační rány po vrstvách. Po operačním výkonu byl pacient transportován na kardiochirurgickou JIP. Zde byl pacient napojen na umělou plicní ventilaci. Dále byla zajištěna monitorace vitálních funkcí: 5 svodové EKG včetně monitorace změn ST segmentu, invazivní monitorování systémového arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku, pulzní oxymetrie, kontinuální měření tělesné teploty kožním čidlem. Hrudní drenáž byla napojena na aktivní sání. Byly sledovány krevní ztráty, příjem a výdej tekutin. Pomocí lineárního dávkovače byla podávána analgezie do epidurálního katetru: Marcaine 0,125 % s Sufentanylem 1 ug v 1 ml rychlostí 3 – 8 ml/hod. Dále pak bylo podáváno pomocí lineárního dávkovače intravenozně: KCl 7,5 % dle hodnot kalemie, Actrapid 50j v 50 ml Gelafundinu dle hodnot glykemie. Na hrazení diurézy byl podáván intravenozně Ringerfundin. Večer byla zahájena antikoagulační léčba: Clexane 0,6 ml subkutánně. Profylakticky byl podáván Amoksiklav 1,2 g intravenozně po 8 hodinách (po dobu 3 dnů). Podle ordinace lékaře byl proveden RTG hrudníku, natočeno 12 svodové EKG a krevní vyšetření – krevní obraz, biochemické vyšetření, krevní plyny (výsledky v normě). Dvě hodiny po příjezdu z operačního sálu byl pacient

25

plně při vědomí, dobře spolupracoval, nekrvácel, byl oběhově stabilní, normotermní – následovala extubace. Poté byla zahájena kyslíková terapie 60 % O2 tepelným zvlhčovačem vzduchu a intenzivní dechová rehabilitace, doplněná o inhalační léčbu mukolytiky (Mukosolvan). Byl obnoven perorální příjem tekutin (do rána mohl pacient vypít 700 ml). V průběhu noci byla prováděna objemová terapie náhradními roztoky – HES 6 % intravenózně. 1. pooperační den byl pacient bez farmakologické sedace, při plném vědomí, bez neurologického deficitu, dobře spolupracující. Udával bolesti hrudníku při kašli. Dechové obtíže pacient popíral, poslechově bylo dýchání sklípkové, oboustranně s mukostatickými fenomeny. Hemodynamicky byl stabilní, v časných ranních hodinách byl pacient mírně hypotenzní i přes objemové náhrady. Bylo nutno zahájit léčbu Noradrenalinem intravenózně 5 mg v 50 ml kontinuálně v dávce do 0,15 ug/kg/min. Na EKG je přítomen klidný sinusový rytmus, bez vývoje oproti předoperační křivce. Laboratoř byla přiměřená rozsahu operačního výkonu. Mírná elevace leukocytů – 13,6 x 10*12/l, benigní

hyperamylasemie

–

4,75

mmol/l

v souvislosti

s podáváním

hydroxyethylškrobu. Po celý den bylo pokračováno v preemptivní analgezii, podáváním analgetické směsi do epidurálního katetru. Vzhledem k postupnému rozvoji spastického poslechového nálezu na plicích byl přidán do inhalace Berodual a zahájena léčba Syntophylinem intravenózně v dávce 3 amp v 50 ml kontinuálně rychlostí 2 ml/hod. Veškeré invazivní vstupy byly ponechány. Naordinována byla dieta racionální č. 3. 2. pooperační den byl pacient subjektivně bez obtíží. Byl proveden převaz operační rány a vytažení hrudních drénů, sternum bylo stabilní, operační rána klidná. Hemodynamicky byl pacient stabilní, s postupně snižovanou dávkou Noradrenalinu. Objem byl hrazen intravenózně koloidnímy roztoky (HES 6 %), následovalo vysazení Noradrenalinu. Poté byla odstraněna kanyla z arterie radialis a močový katetr. Pacient byl posazen do křesla. Došlo k zlepšení dechového nálezu a následně k ukončení intravenózní léčby Syntophylinem, inhalace s Berodualem byla ponechána. Pacientovi byl dán hrudní pás a pokračovalo se v intenzivní dechové rehabilitaci s použitím Acapella, exspiračního flutteru, ke zlepšení mobilizace hlenu. Do epidurálního katetru byla nadále aplikována

26

analgetická směs. V odpoledních hodinách byl pacient přeložen na intermediární oddělení. 3. poperační den byl pacientovi vytažen epidurální katetr. Na bolest byl podáván Coxtral perorálně 2x 100 mg. Pacient byl vertikalizován (stoj u lůžka, chůze po pokoji). Bylo pokračováno v antikoagulační léčbě Clexane 2 x 0,6 ml subkutánně a zahájeno podávání Warfarinu 8 mg perorálně. Pacient močil spontánně, měl dobrý perorální příjem tekutin, bylo ukončeno sledování bilance tekutin. V odpoledních hodinách byl pacient přeložen na standardní oddělení, monitorace EKG byla zajištěna pomocí telemetrie. Večer došlo u pacienta k tachyfibrilaci síní s komorovou odpovědí až 160/min. Jednorázově mu byl podán Amiodaron 300 mg ve 100 ml Fyziologického roztoku intravenózně. Krátce po dokapání infúze došlo k obnovení pravidelného sinusového rytmu. 4. poperační den byl pacient subjektivně bez obtíží. Pokračovalo se v antikoagulační léčbě Warfarinem 8 mg perorálně, k nastavení cílového INR. Jako antihypertenzivum a antiarytmikum mu byl podáván Egilok 2 x 25 mg perorálně. Byl odstraněn centrální žilní katetr a epikardiální elektrody. Pacient nadále intenzivně rehabilitoval, chodil po chodbě a do jídelny. 5. pooperační den pacient intenzivně rehabilitoval, prováděl nácvik chůze do schodů (2 patra). Warfarin byl podán v dávce 6 mg při hodnotě INR 1,8. K mobilizaci tekutin a k návratu pacienta na předoperační hmotnost byla doplněna léčba o Furon 40 mg 1x denně perorálně. 6. pooperační den (8. den hospitalizace) byla provedena výstupní vyšetření: RTG, EKG, echokardiografie, laboratorní odběry. Výsledky výstupních vyšetření byly v normě. Byl podán Warfarin v dávce 5 mg, hodnota INR 2,3. Další medikace: Egilok 2 x 25 mg per os, Coxtral 2 x 100 mg per os dle potřeby, Sortis 20 mg v jedné večerní dávce per os. Pacient byl edukován a propuštěn do domácího ošetřování. Výsledek histologického vyšetření excidovaných částí aortální chlopně: Jde o mírně ztluštělé fibrotizované chlopenní cípy s fokálními depozity kyselých mukopolysacharidů bez zánětlivých změn. Fokálně přítomny hrudkovité kalcifikace. Jedná se o degenerativní proces.

27

3

Ošetřovatelská část

3. 1

Podstata ošetřovatelského procesu Termín ošetřovatelský proces byl zaveden v 50. letech a následně byl

všeobecně přijat jako základ ošetřovatelské péče. Umožňuje systematický specifický způsob individualizovaného přístupu k ošetřování každého klienta. Ošetřovatelský proces je pracovní metoda, série vzájemně propojených činností, které se provádějí ve prospěch nemocného. Jedná se o kontinuální a cyklický, nekončící vztah mezi sestrou a pacientem. Jednotlivé fáze ošetřovatelského procesu se vzájemně prolínají a ve spirále opakují. Vytváří neustálý koloběh myšlení a jednání. Fáze procesu: 1. zhodnocení nemocného s cílem získat co nejvíce potřebných informací. Identifikace problémů nemocného a následných potřeb ošetřovatelské péče. To vyžaduje od sestry profesionální všímavost, pozorovací dovednosti a schopnost systematického vyhledávání dat. Informace se zaznamenávají v ošetřovatelském dotazníku a plánu tak, jak postupuje interakce s pacientem. 2. stanovení ošetřovatelské diagnózy - formulace problémů nemocného. Je výsledkem zpracování informací o nemocném. Cílem je stanovit ve spolupráci s nemocným a jeho rodinou hlavní problémy ošetřovatelské péče v pořadí jejich naléhavosti. 3. plánování ošetřovatelské péče - na základě ošetřovatelských diagnóz jsou stanoveny cíle ošetřovatelské péče, včetně kritérií pro jejich hodnocení, specifické způsoby řešení problémů nemocného, a pořadí, v jakém budeme postupovat. 4. provedení navržených opatření - realizace ošetřovatelského plánu, za účelem dosažení ošetřovatelských cílů, s aktivní účastí nemocného. 5. hodnocení efektu poskytované péče - pomáhá zjistit účinnost nebo neúčinnost ošetřovatelské péče. Hodnocení je provázeno zpětnou vazbou, jenž je potřebná pro identifikaci dalších potřeb nemocného.

28

Teoretické modely ošetřovatelství hledají teoretické cesty, jak dosáhnout cílů ošetřovatelství. Jsou to abstraktní rámce, které pomáhají sestrám plánovat ošetřovatelskou péči, zjišťovat problémy nemocného, studovat výsledky ošetřovatelských činností a zásahů. Charakterizují vztahy mezi základními komponentami ošetřovatelství – zdravím, prostředím, člověkem a ošetřovatelskou péčí.

3.2

„Model fungujícího zdraví“ Marjory Gordonové Model M. Gordonové vychází z hodnocení kvality zdraví jedince

z hlediska funkčního stavu jeho organismu. Zdravotní stav člověka může být funkční nebo dysfunkční. Model funkčního zdraví je odvozen z interakce člověka a prostředí a vyjadřuje jeho celkovou bio – psycho – sociální integritu. Funkční zdraví je ovlivňováno faktory biologickými, vývojovými, kulturními, sociálními a duchovními. Pro dysfunkční zdravotní stav sestra stanoví ošetřovatelské diagnózy a vytvoří adekvátní plán ošetřovatelské péče. K posouzení toho, zda jde o typ zdraví funkčního nebo dysfunkčního, musí mít sestra dobrou úroveň znalostí a dovedností zejména z oblasti klinické ošetřovatelské propedeutiky a psychologie. Model M. Gordonové je považován za nejkomplexnější pojetí člověka v ošetřovatelství z hlediska holistické filozofie. Vyhovuje ošetřovatelské praxi při realizaci jednotlivých fází ošetřovatelského procesu. Podle tohoto modelu je možné kvalifikovaně zhodnotit zdravotní stav zdravého (primární prevence), tak i nemocného (sekundární a terciální prevence) člověka. Základní strukturu modelu tvoří dvanáct oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu člověka, podle nich sestra získává potřebné informace.

29

3. 2. 1

Obecná charakteristika jednotlivých oblastí

1. Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Tato oblast zahrnuje to, jak klient vnímá svůj zdravotní stav a celkovou pohodu. Hodnotí, jak pečuje o své zdraví, jak zvládá rizika spojená se svým zdravotním stavem a životním stylem. Zahrnuje zhodnocení zdravotního stavu, jeho důležitost ve vztahu k současným aktivitám a plánům do budoucna. 2. Výživa a metabolismus Sestra hodnotí způsob příjmu stravy a tekutin ve vztahu k metabolické potřebě organismu. Sleduje individuální návyky, denní dobu, kvalitu a kvantitu konzumovaného jídla a tekutin, dietní omezování, užívání náhradních výživných látek a vitamínových preparátů. Hodnocení výživy zahrnuje i hodnocení stavu kůže, kožní defekty, poranění, schopnost hojení ran. Zhodnocení stavu vlasů, nehtů, sliznic, chrupu, tělesné teploty, výšky a váhy. 3. Vylučování Sestra sleduje vyměšovací funkce – hodnotí způsob vyprazdňování tlustého střeva a močového měchýře (pravidelnost, frekvence, konzistence exkretů, používání obvyklého postupu při vyprazdňování, používání projímadel, potíže nebo poruchy při vyprazdňování). Patří sem i sledování vylučovací funkce kůže (pocení). 4. Aktivita, cvičení Popisuje způsoby udržování tělesné kondice cvičením nebo jinými aktivitami ve volném čase, způsob relaxace. Sestra zjišťuje denní životní aktivity (sebepéči, soběstačnost), jako je hygiena, vaření, stravování, úklid domácnosti, nákupy. Zjišťuje, co člověku brání v provozování aktivit, např. dušnost, kardiovaskulární choroba, neuromuskulární poruchy, ale i špatná životospráva, nedostatek času atd. 5. Spánek a odpočinek Sestra hodnotí způsob spánku, odpočinku a relaxace. Sleduje individuální vnímání kvantity a kvality spánku a odpočatost. Zjišťuje spánkové rituály, event. užívání medikamentů na spaní.

30

6. Smyslové vnímání, poznávací funkce Týká se hodnocení sluchu, zraku, chuti, čichu, hmatu a používání kompenzačních pomůcek. Patří sem také zhodnocení poznávacích (kognitivních) schopností jako je schopnost učení, myšlení, rozhodování, paměť, způsob vyjadřování, úroveň vědomí a mentálních funkcí. Dále pak zjištění, zda člověk netrpí bolestí, eventuálně jak je bolest tlumena. 7. Sebepojetí, sebeúcta Popisuje emocionální stav a vnímání sebe sama. Zahrnuje individuální názor na sebe, vnímání svých schopností, zálib, talentu (v oblasti tělesné, emocionální, poznávací i intelektové). Všímá si celkového vzhledu, pocitu vlastní hodnoty, emocionálních reakcí, neverbálních projevů např. držení těla, mimiky, pohybů, hlasu, způsobu řeči. 8. Plnění rolí, mezilidské vztahy Sestra

sleduje,

jak

člověk

funguje

ve

svých

životních

rolích

a mezilidských vztazích. Zda plní z nich vyplývající povinnosti a závazky, jak zvládá tíhu odpovědnosti v současné životní situaci. Sestra zjišťuje soulad nebo narušení vztahů v rodině, zaměstnání, ve vztahu ke společnosti, osamělost, příslušnost k sociálním skupinám. 9. Sexualita, reprodukční schopnost Popisuje uspokojení nebo neuspokojení v sexuálním životě nebo se svým pohlavím, všímá si poruch těchto funkcí. Patří sem reprodukční období ženy (porody, potraty, menstruační cyklus, postmenopauza) a případné problémy s tím související. 10. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance Nejdůležitější jsou velké životní změny v posledních dvou letech. Popisuje celkovou toleranci k zátěžím a jejich zvládání. Sleduje individuální rezervy, způsoby zvládání stresu, podporu rodiny a okolí. Všímá si, jak člověk vnímá vlastní schopnost řídit a zvládat mimořádnou zátěž i běžné situace. 11. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Popisuje individuální vnímání životních hodnot, cílů nebo přesvědčení, které ovlivňují nebo řídí jeho rozhodování. Patří sem vše, co jedinec vnímá jako důležité, včetně kvality života, prožívání konfliktů, očekávání a hodnot

31

vztahujících se ke zdraví. Zahrnuje individuální přání týkající se potřeby náboženských služeb v průběhu hospitalizace. 12. Jiné Do této oblasti je možné zařadit další důležité informace nebo problémy, které se týkají zdravotního stavu nebo životních událostí, které nelze zařadit do předchozích oblastí.

3. 3

Ošetřovatelská anamnéza Pro stanovení ošetřovatelské anamnézy jsem si vybrala model funkčního

zdraví Marjory Gordon. Tento model velmi komplexně vystihuje potřeby nemocného, se kterým jsem pracovala. Jednalo se o velmi aktivního pacienta, pro kterého byly důležité kromě základních potřeb i problémy s plněním rolí a mezilidské vztahy. Údaje jsem získala rozhovorem s nemocným, z chorobopisu a ošetřovatelské dokumentace. Ošetřovatelská anamnéza byla sepsána v den přijetí k plánované kardiochirurgické operaci u 61 letého pacienta, pana V. S., české národnosti, ženatého, pracujícího jako soukromý elektrikář. Dále bylo provedeno fyzikální a screeningové vyšetření sestrou: TK 140/85 mm Hg, tepová frekvence – 78/min – akce srdeční pravidelná, tělesná teplota – 36,2 ºC, počet dechů – 18/min, váha 110kg, výška 180cm, BMI 33,3. Pacient je plně při vědomí, dobře spolupracuje, má upravený, čistý oděv. Stav výživy a hydratace je přiměřený, kůže bez cyanózy a bez defektů. Nemá zavedeny žádné invazivní vstupy, z kompenzačních pomůcek užívá brýle na čtení. Riziko dekubitů hodnocené podle stupnice Nortonové: 31 bodů (bez rizika vzniku dekubitů). Zhodnocení soběstačnosti pacienta podle Bartelova testu základních všedních činností – ADL (activities of daily living): 100 bodů (nezávislost).

32

3. 3. 1

Hodnocení oblastí podle M. Gordonové

Vnímání zdravotního stavu, aktivity k udržení zdraví Pacient byl lékařem plně informován o svém onemocnění a plánované léčbě. Na kontroly ke svému kardiologovi docházel pravidelně, předepsané léky užíval a snažil se dodržovat doporučení lékařů. V období před hospitalizací se pan V. S. v kondici udržoval fyzickou prací, a to zejména zahrádkařením. Nikdy nekouřil, alkohol užíval v malé dávce, zdravé výživě však nikdy nevěnoval výraznou pozornost. Nyní vnímá velmi negativně zhoršení svého zdravotního stavu, které ho omezuje v denních aktivitách. Stěžuje si hlavně na únavu a námahovou dušnost. Má také obavu z opakujících se kolapsových stavů, které prodělal. Výživa a metabolismus Stravování je pro pana V. S. jak sám udává velký problém. Jí nepravidelně, přes den spíše studenou stravu v podobě majonézových salátů, baget a uzenin. K teplému jídlu se mnohokrát dostane až pozdě večer. Jídlo má rád hlavně to „nezdravé“: tučné maso, pálivá a ostrá jídla. Dále pak typickou českou kuchyni s velkým množstvím tuku. Ovoce a zeleninu zařazuje do svého jídelníčku pravidelně, sám si je pěstuje a má je rád. V posledních dvou měsících před operací se snažil dodržovat doporučenou životosprávu s omezeným příjmem tuků. Zhubl asi 3 kg. Svou obezitu vnímá jako problém, ale nedokáže ho samostatně řešit. Tekutiny pije v průběhu celého dne (okolo 2,5 litru), ví že pitný režim je důležitý. Kůže a rány se mu hojí dobře. Chrup má vlastní, na preventivní prohlídky ke svému zubaři dochází pravidelně. Vylučování Před hospitalizací byl pacient plně kontinentní. Vyprazdňování střeva měl mírně nepravidelné. Asi tak 1 – 2 krát do měsíce trpěl na 2 – 3 dny trvající zácpou, má ale vyzkoušený účinek kompotovaného ovoce, projímadla neužívá. Stolice je hnědé barvy, tuhé konzistence, bez viditelných příměsí.

33

Vyprazdňování močového měchýře probíhá bez problémů. Močí 5 – 6 krát denně podle množství vypitých tekutin. Moč je bez zápachu, viditelných příměsí, normální barvy. Z vyprazdňování

v nemocnici

má

pacient

obavy,

je

zvyklý

se vyprazdňovat na toaletě a v soukromí. Neví, jak to zvládne na lůžku. Aktivita, cvičení Před hospitalizací byl pan V. S. plně aktivní. Chodil do zaměstnání, staral se o rodinný dům a zahradu. Aktivně nikdy nesportoval. V posledním půl roce začal pociťovat větší únavu, dušnost a úbytek síly. Sebepéče byl schopen v plném rozsahu. Volný čas tráví zahrádkařením, sledováním televize a četbou. Spánek, odpočinek Doma spal pacient zhruba 8 hodin denně. Ráno se cítil odpočatý. Spí ve větrané, chladné místnosti, bere si dva polštáře. Byl zvyklý o víkendech chodit spát i po obědě, tak na 30min až hodinu. Sny ani noční můry nemá, ale udává, že asi tak týden před hospitalizací spal neklidně, často se budil. Důvodem byla obava z operačního výkonu. Vnímání, poznávání Pacient je orientovaný, dobře spolupracuje, odpovídá adekvátně. Potíže se sluchem nemá. Na čtení nosí brýle, které mu nečiní žádné potíže. Nyní si na bolesti nestěžuje, ani doma nepociťoval stenokardie. Pouze občas ho pobolívají záda, léky na bolest neužívá. O svém zdravotním stavu je pacient informován, také o plánovaném operačním výkonu a zvoleném druhu chlopenní protézy. Schází mu však informace o způsobu anestezie a bezprostřední pooperační péči. Sebepojetí, sebeúcta Pacient je zvyklý spoléhat sám na sebe a rozhodovat sám. Je psychicky vyrovnaný, ale z operačního výkonu má obavy. Bojí se, že bude nutné v nemocnici zůstat delší dobu než týden, nebo že se prodlouží doba rekonvalescence. Celkově je však laděn pozitivně, těší se na zlepšení svého zdravotního stavu a vymizení obtíží, které mu znepříjemňovaly normální život.

34

Plnění rolí, mezilidské vztahy Pan V. S. žije s manželkou v rodinném domě v menším městě. Mají spolu velmi hezký vztah, spoustu společných zájmů a zálib. Vždy se mohl jeden na druhého spolehnout. Má dvě děti syna a dceru, které mají již vlastní rodiny. Vztahy mezi nimi jsou dobré, často se navštěvují a na roli dědečka je pan V. S. velmi pyšný. Má pár spolehlivých přátel ze zaměstnání, se kterými občas grilují na zahradě. V zaměstnání je spokojený, pracuje jako soukromý elektrikář a může si upravit pracovní dobu i počet zakázek podle potřeby. Sexualita, reprodukční schopnosti Potíže s prostatou nemá. O sexualitě jsem s panem V. S. nehovořila. Stres, zátěžové situace, jejich zvládání, tolerance V současné době je spokojený, stres nepociťuje. Avšak strach a úzkost z plánované operace připouští. V těžkých životních situacích mu byla vždy oporou manželka. Při pocitu napětí se odreagovává prací na zahrádce. Víra, přesvědčení, životní hodnoty Pan V. S. není věřící. Vyrůstal v ateistické rodině a nikdy do kostela nechodil. Z životních hodnot si váží nejvíce rodinného zázemí a přátelství. Věří, že jeho pobyt v nemocnici bude co nejkratší, a že se po krátké rekonvalescenci bude moci vrátit zpět ke svým povinnostem a zálibám. Doufá, že po operaci bude zvládání fyzické zátěže mnohem snadnější.

35

3. 4

Aktuální a potenciální ošetřovatelské diagnózy 3. den hospitalizace, 1. pooperační den Na základě ošetřovatelské anamnézy realizované 1. den hospitalizace

a na základě fyzikálního a screeningového vyšetření jsem stanovila a seřadila podle priorit pacienta tyto ošetřovatelské diagnózy.

Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1.

Akutní bolest při kašli, z důvodu operační rány v oblasti sterna.

2.

Snížení mobility v důsledku pooperační únavy a bolesti projevující se deficitem sebepéče ve všech oblastech uspokojování potřeb denního života.

3.

Porucha spánku z důvodu hluku, osvětlení a nedostatku soukromí.

4.

Porucha dýchání v důsledku stagnace hlenu a bolesti v operační ráně.

5.

Porucha kožní integrity z důvodu operační rány a invazivních vstupů.

Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 1.

Potenciální možnost vzniku pooperačních komplikací (dechových, oběhových a ranných) z důvodu operačního zákroku a celkového oslabení organismu po operaci.

2.

Potenciální riziko vzniku infekce z důvodu zavedení invazivních vstupů.

3.

Potenciální riziko tromboembolických komplikací z důvodu omezení pohyblivosti a operačního výkonu.

4.

Potenciální riziko pádu z důvodu ortostatické hypotenze z pooperační imobility a snížené svalové síly.

36

3. 5

Krátkodobý ošetřovatelský plán, 1. pooperační den

Aktuální ošetřovatelské diagnózy: 1.

Akutní bolest při kašli, z důvodu operační rány v oblasti sterna.

Ošetřovatelský cíl Pacientova bolest bude do jedné hodiny odstraněna nebo zmírněna na snesitelnou intenzitu. Bolest nebude pacienta limitovat v dýchání, odkašlávání a dechové rehabilitaci. Plán ošetřovatelské péče - intervence Aplikuj analgetika podle ordinace lékaře. Podávej dostatek informací o příčině vzniku bolesti a účinku analgetik. Pravidelně monitoruj bolest pomocí stupnice od 1 – 5 (č. 1 bolest velmi mírná, č. 5 bolest nesnesitelná). Sleduj reakci nemocného na bolest – jeho verbální i nonverbální projevy. Sleduj účinek léků proti bolesti. Zajisti úlevovou polohu – sed s vypodložením zad. Dej pacientovi hrudní stahovací pás a nacvič jeho používání. Odveď pacientovu pozornost od bolesti. Podpoř pacientův psychický stav. Realizace Podle ordinace lékaře jsem pacientovi zvýšila rychlost aplikace kontinuální analgetické směsi (Marcaine 0,125 % se Sufentanylem 1 ug v 1 ml) do epidurálního katetru na 8 ml/hod. Dala jsem mu hrudní stahovací pás a lůžko napolohovala do sedu. Znovu jsem pacientovi podala informace o příčině vzniku bolesti a ukázala mu, jak si má držet operační ránu při kašli a změně polohy. Dala jsem prostor na dotazy. Při polohování jsem sledovala pacientovu reakci na bolest. V průběhu dechové rehabilitace jsem psychicky pacienta podporovala. Nabídla jsem mu možnost sledování televize, což uvítal. Do dokumentace jsem zaznamenala pacientovo vnímání bolesti před provedenými intervencemi, na stupnici č. 3 (bolest intenzivní).

37

Hodnocení efektu péče Ošetřovatelský cíl byl splněn. Pacient po výše uvedených intervencích hodnotil bolest na stupnici č. 1 (bolest mírná). Neobával se dechové rehabilitace a následného odkašlávání stagnujícího hlenu. 2.

Snížení mobility v důsledku pooperační únavy a bolesti projevující se

deficitem sebepéče ve všech oblastech uspokojování potřeb denního života. Ošetřovatelský cíl Pacient bude mít pocit pohodlí a spokojenosti. Bude mít uspokojeny své potřeby ve všech oblastech sebeobsluhy, a bude schopen se podílet na aktivitách denního života. Plán ošetřovatelské péče – intervence Umísti všechny potřebné věci v dosahu ruky. Vysvětli pacientovi nutnost pohybu a negativní důsledky imobilizace. Pečuj o pokožku nemocného, zajisti prevenci dekubitů vhodným výběrem antidekubitárních pomůcek. Informuj pacienta o vhodných způsobech sebepéče. Zajisti nácvik soběstačnosti a mobilizace. Spolupracuj s fyzioterapeutem. Aktivně i pasivně s pacientem rehabilituj. Pobízej ho k aktivitě a účasti na uspokojování jeho potřeb. Zajisti přiměřenou dopomoc při jídle, toaletě, polohování atd. Podpoř psychiku a sebevědomí nemocného. Zhodnoť úroveň soběstačnosti (Bartelův test). Zhodnoť riziko vzniku dekubitů (hodnocení podle Nortonové). Realizace U pacienta jsem provedla zhodnocení úrovně soběstačnosti pomocí Bartelova testu základních všedních činností, tzv. ADL (activities of daily living), 50 bodů: závislost středního stupně (viz. příloha č. 5). Dále jsem zhodnotila riziko vzniku dekubitů podle rozšířené stupnice Nortonové, 24 bodů: riziko vzniku dekubitů nízké (viz. příloha č. 4). Pacient je preventivně uložen na antidekubitární matraci Medial. Kůže na těle pana V. S. nevykazovala žádné známky poškození,

38

kromě mírného zarudnutí v sakrální krajině. Na toto místo jsem 2 krát denně aplikovala Menalind pastu. Odpoledne byl pacient vertikalizován do sedu se spuštěnými dolními končetinami. Pacientovi jsem vysvětlila nutnost včasné mobilizace a kondičního cvičení. Oběd jsem mu servírovala na pojízdný nastavitelný stolek k lůžku. Pacienta jsem povzbuzovala a motivovala při provádění večerní tělesné hygieny v sedě na lůžku. Poskytla jsem mu dostatek času, aby mohl dokončit hygienu v celém rozsahu svých možností. Hodnocení efektu péče Díky dobré spolupráci pacienta, bylo dosaženo uspokojivých výsledků v oblasti sebepéče. Uspokojování potřeb denního života bylo zajišťováno spoluprací sestra – pacient. U nemocného převládá pocit pohodlí a spokojenosti z čistoty. V rámci lůžka se pacient pohybuje, udržuje aktivní polohu, aktivně rehabilituje. Osobní hygienu provádí na lůžku, s pomocí. Sám se nají a napije. 3.

Porucha spánku z důvodu hluku, osvětlení a nedostatku soukromí.

Ošetřovatelský cíl Zajistit co možná nejklidnější prostředí pro kvalitní spánek. Nepřerušovaný spánek nejméně 6 hodin. Nemocný se bude cítit po probuzení odpočinutý. Plán ošetřovatelské péče – intervence Zjisti rozhovorem, co nemocný pokládá za hlavní příčinu poruchy spánku. Vysvětli pacientovi nutnost vyrušování z důvodu monitorování vitálních funkcí a jiných nutných výkonů. Zajisti tlumené osvětlení, zástěny a tichý chod oddělení. Uprav lůžko do vhodné polohy. Před spaním proveď masáž zad, omytí rukou a obličeje, uprav lůžko. Bude-li pacient chtít, podej dle ordinace lékaře hypnotikum. Realizace Nemocný uvedl, že mu nejvíce vadí osvětlení a ruch na pooperační jednotce. Znovu jsem mu vysvětlila příčinu hluku a nutnost osvětlení na jednotce intenzivní péče i v průběhu noci. Podala jsem mu informace o nutnosti zapnutí alarmů na monitorech. Před spaním jsem pacientovi upravila lůžko a namazala záda.

39

Zajistila jsem tlumené osvětlení a ztišila alarmy. Na žádost pacienta jsem mu podala dle ordinace lékaře hypnotikum Stilnox 1 tbl perorálně. Hodnocení efektu péče Kvalitu spánku se i přes uvedená opatření nepodařilo zcela zlepšit. Pacient spal pouze 4 hodiny bez přerušení, ráno se cítil unavený. 4.

Porucha dýchání v důsledku stagnace hlenu a bolestí v operační ráně.

Ošetřovatelský cíl Nemocný dýchá bez potíží a během dne odkašlává snadno a bez bolestí v operační ráně. Plán ošetřovatelské péče – intervence Aplikuj zvlhčenou a teplou směs kyslíku se vzduchem. Podávej nebulizaci s bronchodilatancii a mukolytiky v pravidelných intervalech dle ordinace lékaře. Podávej analgetika dle ordinace lékaře. Sleduj charakter, barvu a množství sputa. Zajisti s fyzioterapeutem nácvik správného dýchání a odkašlávání (hluboké dýchání, dýchání proti odporu do rukavice, dýchání brčkem do sklenice s vodou). Fixuj hrudní koš při nacvičování hlubokého dýchání a při vykašlávání sputa. Ulož nemocného do polohy na zádech v polosedě, polohu střídej se sedem na lůžku se spuštěnými končetinami. Sleduj výsledky arteriálních krevních plynů. Realizace Fyzioterapeutka provedla s nemocným intenzivní dechovou rehabilitaci – nácvik správného hlubokého dýchání a odkašlávání. Vysvětlila mu používání dechových rehabilitačních pomůcek – Acapella, exspiračního flutteru, ke zlepšení mobilizace hlenu. Nemocný měl přiložen hrudní stahovací pás a byl uložen do polohy na zádech v polosedě. Dýchal teplou zvlhčenou směs kyslíku se vzduchem v 60% koncentraci.

Dle

ordinace

lékaře

prováděl

inhalaci

s Mukosolvanem

a Berodualem po 4 hodinách. Dále byla zahájena léčba Syntophylinem intravenózně v dávce 3 amp v 50 ml kontinuálně rychlostí 2 ml/hod. Proti bolesti mu

byla

podávána

kontinuálně

analgetická

40

směs

Marcaine

0,125%

se Sufentanylem 1 ug v 1 ml rychlostí 3 – 8 ml/hod. Nemocný vykašlával vazké, nažloutlé sputum, které jsem odebrala a zaslala na mikrobiologické vyšetření. Prováděla jsem odběry arteriálních krevních plynů dle ordinace lékaře. Po celou dobu jsem pacienta psychicky podporovala. Hodnocení efektu péče Pacient při dechové rehabilitaci dobře spolupracoval. Ve večerních hodinách měl zlepšený poslechový plicní nález. Hodnoty arteriálních krevních plynů byly v normě. 5.

Porucha kožní integrity z důvodu operační rány a invazivních vstupů.

Ošetřovatelský cíl Operační rána se bude hojit per primam. U pacienta nevzniknou komplikace v souvislosti se zavedenými invazivními vstupy. Pacient bude informován o preventivních opatřeních zabraňujících vzniku infekce. Plán ošetřovatelské péče – intervence Kontroluj prosakování operační rány a okolí drénů. Zachovávej aseptické postupy při převazování operační rány. Používej vhodné pomůcky pro ošetřování ran. Kontroluj a ošetřuj invazivní vstupy. Zachovávej aseptické postupy při převazování invazivních vstupů. Sleduj okolí místa vpichu a končetinu. Zachovávej aseptické postupy při přípravě infuzních roztoků. Sleduj tělesnou teplotu, celkové a místní projevy infekce. Informuj pacienta o preventivních opatřeních zabraňujících vzniku infekce. Realizace Pravidelně jsem kontrolovala prosakování operační rány, průchodnost drénů, večer jsem asistovala lékaři při převazu. Rána byla klidná, bez sekrece, sternum pevné. Chirurg provedl ošetření Betadinem a ránu přikryl sekundárním krytím. U invazivních vstupů jsem sledovala místo vpichu a jeho okolí. Při přípravě a podávání infuzních roztoků a léků jsem zachovávala aseptické postupy. Tělesná teplota pacienta byla fyziologická a nedošlo u něj k výskytu místních ani celkových projevů infekce. Na invazivní vstupy jsem přiložila filmový obvaz –

41

Tegaderm, jeho výhodou je možný převaz rány jednou za 3 dny a možnost neustálé vizuální kontroly. Pacientovi jsem vysvětlila způsob péče o operační ránu a informovala ho o nutnosti dodržování hygienicko - epidemiologického režimu. Hodnocení efektu péče Operační rána se hojí per primam, bez známek infekce, sternum je stabilní. Místa invazivních vstupů jsou klidná, bez známek infekce, kanyly jsou průchodné.

Potenciální ošetřovatelské diagnózy: 1.

Potenciální možnost vzniku pooperačních komplikací (dechových,

oběhových a ranných) z důvodu operačního zákroku a celkového oslabení organismu po operaci. Ošetřovatelský cíl U pacienta nevzniknou pooperační komplikace. Plán ošetřovatelské péče – intervence Kontroluj a zapisuj podle ordinace lékaře fyziologické funkce. Okamžitě hlas lékaři patologické hodnoty fyziologických funkcí a nepravidelnost srdeční akce. Udržuj žilní přístup, pečuj o invazivní vstupy. Kontroluj dýchání, saturaci kyslíku a dle ordinace lékaře v pravidelných intervalech hodnoty krevních plynů (Astrup). Sleduj krvácení z operační rány (prosakování do obvazu). Sleduj průchodnost a odpady z drénů, při ztrátách nad 100 ml/hod informuj lékaře. Sleduj příjem a výdej tekutin (bilanci tekutin). Podávej medikaci podle ordinace lékaře. Sleduj bolest pacienta, objektivní a subjektivní pocity. Zajisti včasnou mobilizaci, prováděj pasivní a aktivní cvičení končetin. Prováděj s pacientem dechové cvičení, upozorni na nutnost odkašlávání. Psychicky pacienta podporuj.

42

Realizace U pacienta byly nepřetržitě monitorovány vitální funkce: 5 svodové EKG včetně monitorace změn ST segmentu, invazivní monitorování systémového arteriálního tlaku, centrálního žilního tlaku, pulzní oxymetrie, kontinuální měření tělesné teploty kožním čidlem. V ranních hodinách byl pacient mírně hypotenzní (TK střední 55 mmHg) i přes objemové náhrady (HES 6 %). Lékař naordinoval kontinuální léčbu Noradrenalinem intravenozně 5 mg v 50 ml v dávce do 0,15 ug/kg/min. Hodnoty ostatních fyziologických funkcí byly v normě. U pacienta jsem sledovala průchodnost a odpady z drénů. Vedla jsem bilanci tekutin – P: 3 250 ml/ 24 hod, V: 1 920 ml/ 24 hod, k vyprázdnění stolice nedošlo. V dopoledních hodinách byl pacient vertikalizován do sedu na lůžku se spuštěnými dolními končetinami, procvičovala jsem s ním dýchání a odkašlávání. Pacient udával bolesti v operační ráně při kašli, dle ordinace lékaře jsem mu zvýšila dávku analgetické směsi do epidurálního katetru na 8 ml/hod. Po celou dobu jsem pacienta psychicky podorovala. Hodnocení efektu péče U pacienta komplikace v souvislosti s operačním výkonem nenastaly. 2.

Potenciální riziko vzniku infekce z důvodů zavedení invazivních

vstupů. Ošetřovatelský cíl Zabránit vzniku infekce preventivními opatřeními. Plán ošetřovatelské péče – realizace Kontroluj denně invazivní vstupy. Sleduj okolí místa vpichu a končetinu. Zachovávej aseptické postupy při přípravě infuzních roztoků a intravenózní aplikaci léků. Při převazech dodržuj zásady sterility. Používej vhodný obvazový materiál, výměnu krytí prováděj pravidelně podle typu. Tegaderm, převaz rány je možný jednou za 3 dny, výhoda neustálé vizuální kontroly. Sleduj celkové i místní známky infekce (teplota, zarudnutí).

43

Realizace U pacienta jsem kontrolovala invazivní vstupy, jejich funkčnost, okolí místa vpichu a končetinu, ve které byly kanyly zavedeny. Při přípravě infuzních roztoků a intravenózní aplikaci léků jsem postupovala přísně asepticky. Žilní ani arteriální linky jsem nerozpojovala, k aplikaci jsem užila trojcestné kohouty. Ráno byl na invazivní vstupy přiložen Tegaderm. U pacienta jsem měřila tělesnou teplotu a sledovala známky infekce. Hodnocení efektu péče U pacienta se neobjevila infekce v místě zavedených invazivních vstupů. 3.

Potenciální riziko tromboembolických komplikací z důvodu omezení

pohyblivosti a operačního výkonu. Ošetřovatelský cíl Zabránit vzniku tromboembolických komplikací. Plán ošetřovatelské péče – realizace Zajisti časnou rehabilitaci a vertikalizaci pacienta. Informuj pacienta o možnosti vzniku a projevech tromboembolické nemoci (bolest na hrudi, dušnost). Kontroluj bandáže obou dolních končetin a eventuálně je dle potřeby upravuj. Podej dle ordinace lékaře antikoagulancia, sleduj, zda nedojde ke krvácení v místě vpichu subkutánních injekcí a tvorbě hematomu. Realizace Pacienta jsem informovala o nutnosti časné rehabilitace a vertikalizace, jako prevence tromboembolické choroby. V dopoledních hodinách pacient rehabilitoval

s fyzioterapeutkou,

byl

vertikalizován

do

sedu

na

lůžku

se spuštěnými dolními končetinami. Dolní končetiny měl zabandážované. Podle

ordinace

lékaře

jsem

aplikovala

Clexane

0,6

ml

subkutánně.

Sledovala jsem, zda nedošlo ke krvácení v místě vpichu a ke tvorbě hematomu. V průběhu dne jsem prováděla pasivní a aktivní cvičení dolních končetin. Hodnocení efektu péče U pacienta nedošlo ke vzniku tromboembolických komplikací.

44

4. Potenciální riziko pádu z důvodu ortostatické hypotenze z pooperační imobility a snížené svalové síly. Ošetřovatelský cíl Pacient

bude

znát

a

respektovat

zásady

k odvrácení

rizika

pádu.

U pacienta nedojde k pádu. Plán ošetřovatelské péče – realizace Pouč pacienta o možném riziku pádu. Zdůrazni význam pomalých změn polohy, aby nedošlo k prudkému poklesu tlaku a závratím. Uprav pacientovo prostředí s důrazem na bezpečnost. Osobní věci a pomůcky potřebné pro péči dej na dosah. Dle potřeby pacienta zajisti pomoc s různými činnostmi a přesuny. Zbytečně nemocného nevystavuj námaze. Buď pacientovi často na blízku. Zajisti správný nácvik vertikalizace a mobilizace, prováděj pasivní i aktivní cvičení v rámci lůžka. Realizace Pacienta jsem poučila o možném riziku pádu v pooperačním období. Zdůraznila jsem význam pomalých změn polohy. V dopoledních hodinách pacient rehabilitoval s fyzioterapeutkou, která mu znovu ukázala jak bezpečně měnit polohu. Pacient byl vertikalizován do sedu na lůžku se spuštěnými dolními končetinami. V průbehu dne jsem prováděla pasivní i aktivní cvičení v rámci lůžka. Po celý den jsem byla pacientovi na blízku a zabezpečovala jsem jeho základní potřeby a pohodlí na lůžku. Osobní věci, které si přál mít na dosah jsem umístila na noční stolek vedle lůžka. Hodnocení efektu péče Pacient

si

uvědomuje

faktory,

které

zvyšují

možnost

rizika

pádu.

Dokáže bezpečně měnit polohu a umí se správně posadit na lůžku. U pacienta nedošlo k pádu.

45

3. 6

Dlouhodobý plán ošetřovatelské péče Pan V. S. se dostavil k plánované srdeční operaci na kardiochirurgické

oddělení dne 13. 8. 2007. Při přijetí byl pacient v dobrém fyzickém i psychickém stavu, plně soběstačný (ADL - 100 bodů) a dobře spolupracující. O svém onemocnění a plánovaném chirurgickém výkonu byl informován kardiochirurgem i internistou již při předchozí hospitalizaci na interní klinice. Na oddělení mu byla poskytnuta příručka pro pacienty: „Co byste měli vědět před operací srdce“ a další edukační letáky. Poté byl seznámen s chodem oddělení a režimem, který je nutno dodržovat. V rámci předoperační přípravy byla u pacienta provedena edukace fyzioterapeutem, který provedl s panem V. S. nácvik správného dýchání, vykašlávání, šetrného posazování a pohybu po operaci, aby nedošlo k poškození operační rány. I při dostatku informací o plánovaném kardiochirurgickém výkonu a následné pooperační péči, pociťoval pacient strach a úzkost. Proto ho ve večerních hodinách navštívil anesteziolog, který mu znovu vysvětlil způsob anestezie, operačního zákroku a seznámil ho s průběhem bezprostřední poperační péče. Po večerní premedikaci pacient spal. Operační výkon proběhl standardním způsobem, bez komplikací. 0 – 2. poperační den (1. – 3. den hospitalizace) pacient pobýval na kardiochirurgické JIP. Byl časně extubován, bez velkých krevních ztrát, hemodynamicky stabilní. Po celou dobu zde byla zajištěna kontinuální monitorace vitálních funkcí, oxygenoterapie, sledování bilance tekutin, převazy operační rány a invazivních vstupů. Během celé hospitalizace probíhala intenzivní dechová rehabilitace, cévní gymnastika, vertikalizace a rehabilitační cvičení se snahou o návrat nemocného k běžným denním aktivitám. Sebepéči zvládal nemocný s dopomocí od 1. pooperačního dne (ADL: 50 bodů – závislost středního stupně). Dle ordinace lékaře byly v pravidelných intervalech prováděny krevní vyšetření a pooperační kontrolní RTG, EKG a echokardiografické vyšetření. U pacienta byl obnoven perorální příjem (dieta racionální č. 3), močil pomocí močového katetru, vyprazdňování stolice bylo obnoveno od 2. pooperačního dne. Tlumení bolesti bylo zajištěno aplikací analgetické směsi do epidurálního katetru.

46

1. pooperační den byla pacientovi odstraněna periferní žilní kanyla. 2. pooperační den kanyla z arterie radialis a hrudní drény. V odpoledních hodinách byl pacient přeložen na intermediární oddělení. 2. – 3. pooperační den byl pacientovi vytažen epidurální katetr. Přetrvávala u něj ještě mírná bolest v operační ráně (na stupnici hodnocení bolesti: č. 1 – bolest mírná), na kterou mu byla podávána dle ordinace lékaře perorální analgetika. Probíhala nadále intenzivní rehabilitace, pacient zvládal samostatně stoj u lůžka, chůzi po pokoji s dopomocí (ADL: 80 bodů – lehká závislost). Močil spontánně, měl dobrý perorální příjem tekutin, bylo ukončeno sledování bilance tekutin. Vyprazdňoval se denně, dle svých zvyklostí jako před hospitalizací. V odpoledních hodinách byl přeložen na standardní oddělení. 3. – 6. pooperační den (4. – 7. den hospitalizace) po překladu na standardní oddělení byla vyřešena porucha spánku, pacient měl dostatek soukromí a klidu. Usínal bez užití hypnotik, spal 7 hodin bez přerušení. Ráno se cítil odpočatý. Monitorace EKG byla zajištěna pomocí telemetrie, pacient se tedy mohl pohybovat volně po oddělení. 4. pooperační den byl odstraněn centrální žilní katetr a epikardiální elektrody, paciet neměl již žádné invazivní vstupy. Od 5. pooperačního dne prováděl nácvik chůze do schodů (2 patra). 6. pooperační den byla pacientovi provedena výstupní vyšetření: RTG, EKG, echokardiografie, laboratorní odběry. Byl komplexně edukován a informován o nutnosti navštívit do tří dnů od propuštění svého praktického lékaře. Hospitalizace pana V. S. proběhla bez komplikací. Krátkodobé i dlouhodobé cíle byly splněny. Pacient byl 6. pooperační den (7. den hospitalizace) propuštěn do domácího ošetřování. Operační ránu měl klidnou, hojící se per primam intentionem, sternum stabilní, byl bez bolestí, plně soběstačný a nezávislý. V den propuštění vyšel bez obtíží do 2. patra. Po propuštění bude pacient docházet na pravidelné kontroly nastavení warfarinizace (INR) minimálně 1 – 2x měsíčně ke svému praktickému lékaři. Nejpozději do 14 dnů od propuštění se dostaví na kontrolu ke svému kardiologovi. Termíny pravidelných kontrol na kardiochirurgickém pracovišti

47

budou pacientovi písemně sděleny pozvánkou, která bude zaslána na jeho adresu. K doléčení, intenzivní rehabilitaci a komplexní edukaci je u pacienta indikováno lázeňské léčení. Pacient je o vhodnosti časné lázeňské léčby informován a má zajištěn pobyt v Konstantinových Lázních od 25. 9. 2007. Pana V. S. si v den jeho propuštění odvezla manželka vozem.

3. 6. 1

Monitoring a vyšetřovací metody v průběhu hospitalizace

Sledování fyziologických funkcí pacienta Snímání křivky EKG slouží ke sledování srdeční frekvence a srdečního rytmu. Na monitoru nejčastěji volíme záznam odpovídající II. svodu, protože je na něm obvykle nejlépe patrná vlna P. Neinvazivní měření krevního tlaku v nastavených časových intervalech, principem

oscilometrie

(detekce

arteriální

turbulence

pod

manžetou).

Za hranici hypertenze je pokládána hodnota 140/90 mmHg. Invazivní monitorování systémového arteriálního tlaku pomocí katetru zavedeného do arterie radialis, kdy je převodníkem tlak převeden na elektrický signál, který je zobrazen na obrazovém monitoru v grafické a číselné podobě. Kontinuální měření centrálního žilního tlaku použitím tlakového převodníku, který je trvale napojen na jeden vstup centrálního žilního katetru, zavedeného do vena jugularis interna. Hodnota musí být hodnocena na konci exspiria, ve vodorovné poloze na zádech bez podhlavníku. Normální hodnoty se pohybují mezi 0 – 8 mmHg. Monitorování dechové frekvence, kdy ventilační pohyby hrudníku jsou snímány pomocí elektrod EKG. Pulzní oxymetrie (SpO2) je neinvazivní metodou měření saturace hemoglobinu kyslíkem pomocí saturačního čidla. Normální hodnota je 95 – 98 %. Neinvazivní měření tělesné teploty pomocí kožního čidla, které kontinuálně snímá teplotu z povrchu těla.

48

Při sledování fyziologických funkcí pacienta je důležité, aby sestra znala fyziologické hodnoty a aby byla včas schopna diagnostikovat případné patologie. Aby dle standardu oddělení pravidelně asepticky ošetřovala a kontrolovala veškeré invazivní vstupy. Laboratorní vyšetření pacienta Sledování optimální oxygenace: vyšetřením krevních plynů, acidobazické rovnováhy, laktacidémie. Sledování stupně hemolýzy: počtu retikulocytů a volného hemoglobinu, popřípadě bilirubinu. Sledování parametrů srážlivosti krve, respektive účinnosti antikolagulační léčby podle hodnot INR. Biochemické vyšetření: močovina, kreatinin, kyselina močová, minerály, jaterní testy - enzymy, tuky, cukry. Hematologické vyšetření: sedimentace, krevní obraz, krevní skupina a Rh faktor. Mikrobiologické vyšetření: hemokultury, stěry ran, sliznic, kultivace sputa a moči. Sestra musí znát postup při odběrech k jednotlivým vyšetřením. Vzorky pečlivě označit a v co nejkratší době odeslat do laboratoře. Instrumentální vyšetřovací metody Dvanáctisvodový záznam EKG: je vyšetřovací metoda, která zaznamenává elektrickou aktivitu srdečního svalu, tzn. vznik a šíření akčního potenciálu (biopotenciálů)

převodním

systémem

srdečním

a

buňkami

myokardu.

Změny potenciálů zachycujeme pomocí snímacích elektrod a vodivých kabelů. EKG křivka je zapsána na speciální papír opatřený grafickým rastrem, který

umožňuje

změření

časových

intervalů

a

amplitudy

výchylek.

Na EKG záznamu se hodnotí srdeční rytmus, frekvence a poloha elektrické osy srdce. Dále se hodnotí jednotlivé vlny (P, T, U) a kmity (Q, R, S) v jejich tvaru, velikosti a trvání.

49

RTG vyšetření hrudníku: je neinvazivní vyšetřovací metoda, využívající odlišné absorbce rentgenového záření v různých tkáních lidského těla. Na snímku je hodnocen především kardiotorakální index (poměr maximální šířky srdečního stínu k maximální šířce hrudníku), obraz venostázy plic, tvar srdečního stínu a ostatní patologické nálezy. Prostý snímek hrudníku prokazuje s velkou spolehlivostí především známky selhání levé srdeční komory. Echokardiografie: je metoda, která prostřednictvím ultrazvukového vlnění o frekvenci 2,5 až 10 MHz zobrazuje nejen srdce a velké cévy, ale i směr proudění a množství krve v srdečních dutinách. Echokardiografická sonda vysílá ultrazvukový signál, který proniká tkáněmi. Na tkáňových rozhraních (tkáň – krev) se signál odráží zpátky a je stejnou sondou přijat a zpracován do výsledného obrazu na monitoru přístroje. Podle umístění sondy se dělí echokardiografie

na

transtorakální

(sonda

se

přikládá

na

hrudník)

a transezofageální (sonda se zavádí do jícnu).

3. 6. 2

Terapie v průběhu hospitalizace Dietní opatření: dieta racionální (č. 3) Dechová a pohybová rehabilitace: Dechová gymnastika, vibrační

a poklepová masáž hrudníku, vykašlávání. Cévní gymnastika, vertikalizace a rehabilitační cvičení se snahou o návrat nemocného k běžným denním aktivitám. Infúzní terapie: Ringerfundin: izotonický roztok, obsahující nejdůležitější ionty v koncentraci, která přibližně odpovídá osmolalitě plazmy. Dle bilance tekutin. KCl 7,5 %: roztok sloužící k úpravě dysbalance elektrolytů. Dle kalemie (udržovat 4 – 5 mmol/l). Haes 6 %, 10 %: koloidní roztok s vysokou molekulovou hmotností, plasmaexpander (koloidně onkotický tlak je větší než onkotický tlak plazmy).

50

Antikoagulační terapie: Clexane 2 x 0,6 ml subkutánně Warfarin dle INR 5 – 8 mg perorálně Léky: Noradrenalin i. v. 5 mg v 50 ml kontinuálně dle hodnot TK Actrapid i. v. 50j v 50 ml kontinuálně dle glykemie (udržovat hodnoty 4 – 8 mmol/l) Amoksiklav 1,2 g po 8 hodinách intravenózně Marcaine 0,125 % se Sufentanylem 1 ug v 1 ml rychlostí 3 – 8 ml/hod do epidurálního katetru Coxtral 100 mg per os 1 – 0 – 1 Degan 1 amp i.v. 1– 1 – 1 Quamatel 1 amp i. v. 1 – 1 – 1 Syntophylin 3 amp v 50 ml kontinuálně rychlostí 2 ml/hod i. v. Mukosolvan po 4 hodinách do inhalace Berodual po 4 hodinách do inhalace Egilok 25 mg per os 1 – 0 – 1 Furon 40 mg per os 1 – 0 – 0 Verospiron 1 tbl per os 0 – 1 – 0 Sortis 20 mg per os 0 – 0 – 1 Při farmakoterapii je nezbytné sledovat vedlejší účinky podávaných preparátů. Je–li nemocný spolupracující a není–li příliš úzkostlivý, je vhodné jej na některé zvlášť závažné vedlejší účinky upozornit. Z výše popisované farmakoterapie vyplývají určitá poučení, která musí být pacientovi podána. Obecně lze říci, že se mohou vyskytnout nauzea a zvracení, celková nevolnost, únava či ospalost. Velmi důležité je u tohoto nemocného poučení o možných rizicích antikoagulační léčby, neboť při předávkování je ohrožen krvácením z nadměrně prodloužené srážlivosti krve. Po antikoagulanciích se může objevit krvácení z dásní, nosu, z močových cest, ze žaludku a střev.

51

Nemocný léčený trvale antikoagulancii musí být pravidelně kontrolován laboratorně i klinicky a musí mít u sebe průkaz, v němž je uvedena základní diagnóza, typ chlopně, krevní skupina a záznamy hodnot INR a dávek antikoagulancií. Při antikoagulační terapii musí být pacient upozorněn, že mnoho léků má s antikoagulancii interakce – antikoagulační účinek se může zvýšit nebo snížit. Pacient nesmí nikdy užívat žádné další léky bez vědomí lékaře, a to ani vitamínové přípravky nebo bylinkové čaje (nesmí obsahovat vitamin K). Antikoagulační účinek lze ovlivnit také skladbou stravy neboť účinnost antikoagulační léčby je do určité míry postavena na inhibici vitaminu K. Vitamin K je obsažen v těch částech rostlin, které obsahují nebo obsahovaly chlorofyl – listovou zeleň.

3. 7

Sociální hodnocení nemocného Pan V. S. bydlí s manželkou v rodinném domě se zahradou v menším

městě. Má středoškolské vzdělání technického směru, nyní pracuje již asi 15 let jako soukromý elektrikář. V práci je spokojený, hlavně proto, „že je pánem svého času“. Může si uzpůsobit počet zakázek a pracovní dobu svým momentálním potřebám. Na finanční situaci si nestěžuje, jak uvádí „jsou se ženou skromní, nemají velké životní náklady“. Manželka dříve pracovala jako úřednice na poště. Nyní je již druhým rokem v důchodu. Mají spolu hezký přátelský vztah, založený na důvěře a vzájemném respektu. Jejich velkou společnou zálibou je zahrada, kde pěstují ovoce a zeleninu pro potřebu celé rodiny. Z domácích zvířat mají už jen pár slepic, o ty se však stará manželka. V zimních měsících pan V. S. tráví volný čas luštěním křížovek, četbou novin a časopisů a také sledováním televize. Pan V. S. má dvě děti, syna a dceru, oba jsou materiálně dobře zajištění, mají vlastní rodiny. Syn bydlí ve státním bytě ve stejném městě, má dvě děti, které navštěvují základní školu. Dcera bydlí v rodinném domku na vesnici vzdálené asi 20 km od rodičů. Je také vdaná a má 4 letého syna.

52

Všechna vnoučata k nim často jezdí a od té doby, co je manželka pana V. S. v důchodu, u nich děti tráví i velkou část prázdnin. Pan V. S. je na roli dědečka velmi pyšný, o vnoučatech hodně vypráví. Je zřejmé, že s nimi rád tráví hodně času a že mají velmi dobré vztahy. Na letní dovolenou většinou nikam nejezdí, ale podnikají společně s vnoučaty výlety do okolí. V létě také rádi s přáteli nebo sousedy grilují na zahradě. Pan V. S. se těší na návrat domů a do zaměstnání, není zvyklý zahálet a dny v nemocnici mu připadají nekonečné.

3. 8

Psychologické hodnocení nemocného Již při zjišťování informací do ošetřovatelské anamnézy bylo možné

poznat, že pan V. S. patří mezi pacienty, se kterými se velmi dobře spolupracuje. Byl otevřený, ochotně odpovídal na kladené otázky, celkově byl pozitivně a optimisticky naladěn. O svém onemocnění a nutnosti chirurgické léčby byl pacient informován již při předešlé hospitalizaci na interní klinice. Uvedl, že s ním dlouze hovořil kardiochirurg, který s ním probral postup operačního zákroku a pooperační léčbu. I přes dostatek informací pan V. S. pociťoval strach a úzkost z nadcházejícího výkonu. Udával, že asi tak týden má problémy se spánkem. Večer špatně usínal a během noci se několikrát vzbudil. Vnímal také nervozitu a špatnou schopnost soustředění se na práci. Hlavní příčinou jeho strachu a úzkosti byla obava, že dojde ke vzniku komplikací a následně se může prodloužit doba hospitalizace, nebo rekonvalescence. Pan V. S. je zvyklý spoléhat se sám na sebe, je nerad odkázán na pomoc druhých. Zároveň se však těšil, že po operačním výkonu se zlepší jeho zdravotní stav a vymizí obtíže, které mu znepříjemňovaly normální život. V průběhu hospitalizace pacient dodržoval doporučení zdravotnického personálu, dobře spolupracoval, snažil se být soběstačný. Při pobytu na JIP mu nejvíce vadila ztráta soukromí a samostatnosti. Největší překážkou pro něj bylo

53

provádění hygienické péče ošetřovatelským personálem. Cítil se neschopný a bezmocný. V těchto dnech mu byla velkou oporou rodina, zejména pak manželka, která za pacientem denně na několik hodin docházela. Po stabilizaci stavu a vymizení bolesti se mu nálada výrazně zlepšila. Po překladu na standardní oddělení byl spokojený, intenzivně rehabilitoval, již dobře spal, měl dostatek soukromí a cítil se soběstačný. Za celou dobu hospitalizace pan V. S. neprojevoval známky rezignace ani apatie. Dle mého názoru se s nemocí vyrovnal dobře. Velmi si váží rodinného zázemí, uvědomuje si, že právě dobré rodinné vztahy napomáhají k jeho zdárnému uzdravení. Je rozhodnut pro důslednou změnu životního stylu, především v oblasti stravovacích návyků.

3. 9

Edukace nemocného Informovanost pacientů je stále aktuálním problémem ve zdravotnické

praxi. V důsledku nedostatečné informovanosti může dojít k různým reakcím, jako je strach, úzkost, nepřiměřené chování a podobně. Významné místo má informovanost v primární prevenci, zaměřené především na změnu nevhodného životního stylu jako je kouření, malá fyzická aktivita, špatné stravovací návyky. Cílem edukace je předat nemocnému potřebné informace, umožnit mu pochopit podstatu onemocnění a její příčiny. Podpořit pacienta, pomoci mu zvládnout strach, úzkost a zvládnout jeho vlastní roli v péči o jeho zdraví je neméně důležitým cílem. Edukace je nezbytnou součástí léčby všech nemocných. Do edukace je zapotřebí zapojit nejen pacienta, ale pokud možno i jeho rodinu. Je nutné je získat vhodnou motivací k tomu, aby se sami stali aktivním činitelem léčebného procesu. V rámci edukace je třeba hledat přijatelné metody, které by nemocnému ukázaly, že změna životního stylu může prokazatelně ovlivnit jeho zdraví. Při edukaci je nutno přihlížet k individualitě každého nemocného, neboť výsledek

54

edukace

velmi

závisí

na

aktivním

přístupu

a

spolupráci

pacienta.

Důležité je informace pacientovi opakovat, prohlubovat a aktualizovat. Pan V. S. byl edukován již při své první hospitalizaci na interní klinice. Zde s pacientem hovořil kardiochirurg, který mu podal základní informace o povaze jeho nemoci, základních režimových opatřeních a postupu operačního výkonu. Pacient byl také seznámen s možností výběru umělé chlopenní protézy. Lékař mu podal informace o výhodách a nevýhodách použití biologických a

mechanických

protéz.

Na

doporuční

chirurga

se

pacient

rozhodl

pro mechanickou chlopenní protézu. Informační schůzky s kardiochirurgem se zůčastnila i manželka pana V. S. Při rozhovoru s pacientem v den jeho propuštění do domácího ošetřování jsem zjistila, že má dostatek informací o svém onemocnění a následné léčbě. Při příjmu na kardiochirurgické oddělení mu byly poskytnuty brožurky, které zde máme k dispozici. (viz. příloha č. 6, 7, 8) Cílenými dotazy jsem kontrolovala upevnění jeho znalostí o ošetřování operační rány, informací o možných rizicích trvalé antikoagulační léčby a prevenci infekční endokarditidy. Přesvědčila jsem se, že pacient má u sebe průkaz nemocného ohroženého infekční endokarditidou s doporučením profylaktické antibiotické léčby při určitých výkonech. Pacient

přehodnotil

svůj

životní

styl

již

před

hospitalizací

na kardiochirurgickém oddělení. Je nekuřák, zásady racionální výživy jsou mu známy a je odhodlán se jimi po propuštění domů řídit. Také s nutností pravidelné pohybové aktivity a redukcí své hmotnosti je seznámen. Edukace tohoto nemocného nebyla obtížná. Má dostatek informací i odhodlání se danými doporučeními řídit. Také je patrná velká podpora od jeho manželky.

55

3. 9. 1

Edukační plán pro pacienty po operaci srdečních chlopní

Ošetřování operační rány Hrudní pás noste alespoň 6 týdnů po operaci. Při kašli či kýchání si přidržujte hrudník rukama, stabilizujete tak hrudník a omezíte bolest. Po dobu dvou měsíců nedělejte těžší práci, která namáhá hrudník. Jizvu na hrudníku sprchujte vlažnou vodou i několikrát denně (bez mýdla). Okolí rány promašťujte a lehce masírujte. Cvičení a chůze Cvičení vám pomůže k rychlejšímu návratu k plné fyzické výkonnosti. Cvičte pravidelně, zpočátku kratší dobu (10 minut) několikrát denně. Začněte souborem doporučených cvičení, postupně jej můžete rozšiřovat. Cvičení kombinujte s pravidelnými procházkami. Choďte raději 2x denně kratší úsek, odpočívejte podle potřeby, první procházky podnikejte vždy v doprovodu druhé osoby. Procházky postupně prodlužujte, pokud cítíte, že dosavadní vzdálenost zvládnete bez obtíží. Kouření Je zcela zásadní, abyste přestali kouřit a abyste se vyhýbali pobytu v zakouřeném prostředí. I jedna cigareta denně je pro vás velmi škodlivá. Pokud sami nedokážete přestat kouřit, vyhledejte pomoc protikuřácké poradny. Dieta Dodržujte dietu s nízkým obsahem cholesterolu. Obézní jedinci by měli dbát na kalorický příjem za celý den. Několik týdnů po operaci můžete mít sníženou chuť k jídlu jako reakci na operační zátěž. Pokud nechutenství trvá nebo výrazně hubnete, vyhledejte lékaře. Po operaci můžete pít kávu v malém množství (1 – 2 šálky denně) i malé množství piva (0,5 l/den) nebo vína (0,2 dcl/den), pokud vám to ošetřující lékař výslovně nezakázal.

56

Řízení auta Po dobu nejméně 6 týdnů se řízení auta nedoporučuje. Při řízení vykonáváte pohyby, které namáhají operační ránu na hrudníku a mohou způsobit její horší a pomalejší hojení. Reakční doba po operaci může být zhoršena vlivem pooperační únavy nebo účinkem léků. Pohlavní život Po srdeční operaci můžete žít plnohodnotným životem, tedy včetně sexu. Návrat do sexuálního života by se měl odehrát na klidném, nerušeném místě s vaším stálým sexuálním partnerem. Zvolte čas, kdy se cítíte dobře a odpočinutí. Po operaci srdce je nutné nepřetěžovat zpočátku ránu na hrudníku a tomu je třeba přizpůsobit sexuální styk. Pokud máte při sexuálním styku potíže ve smyslu bolestí na hrudi, špatného dechu nebo bušení srdce, vyhledejte svého lékaře. Návrat do zaměstnání Rozhodnutí o návratu do práce je nejlépe učinit po dohodě s vaším ošetřujícím lékařem na základě aktuálního stavu. Obecně není vhodný návrat do pracovního procesu dříve než za 8 týdnů od operace, závisí však na druhu práce a pooperačním průběhu. Prevence arteriální tromboembolie – antikoagulační léčba Umělá mechanická chlopeň je vnímána organismem jako cizí předmět v krevním řečišti, a je proto místem vzniku trombů, které mohou být zdrojem dysfunkce chlopně nebo embolizačních příhod. Proto je nutné, aby pacienti s umělou chlopenní náhradou užívali doživotně lék, který srážení krve omezuje (Warfarin, Pelentan). Účinnost léčby antikoagulačními léky je nutné pravidelně kontrolovat krevními testy a léčbu podle výsledků eventuálně upravit tak, aby sledované hodnoty byly v požadovaném rozmezí. Pokud by byla dávka příliš nízká, byla by léčba neúčinná. Pokud by naopak byla dávka příliš vysoká, hrozily by krvácivé komplikace. Mnoho léků s orálními antikoagulancii interaguje, to znamená, že při současném podávání se účinek orálních antikoagulancií může zvětšit nebo zmenšit.

57

Proto nesmíte užívat žádné léky bez vědomí lékaře, a to ani vitaminové přípravky a bylinkové čaje, které obsahují vitamin K. Také je nutné se vyvarovat jídel obsahujících větší množství vitaminu K, který účinek léku ruší. Je obsažen především v těch částech rostlin, které obsahují chlorofyl – listovou zeleň. Prevence infekční endokarditidy Umělý materiál, ze kterého je chlopeň vyrobená, postrádá vlastní imunologickou obranyschopnost,

a

proto

se

při

bakteriémii

snadno

infikuje.

Infekční endokarditida může vzniknout nejen časně po operaci, ale kdykoli během dalšího života pacienta. Dodržujte preventivní antibiotickou léčbu všech horečnatých stavů. Dodržujte osobní hygienu. Noste

u

sebe

průkaz

nemocného

ohroženého

infekční

endokarditidou

a před stomatologickými, operačními a jinými invazivními výkony upozorněte lékaře na prodělanou srdeční operaci. Dlouhodobá režimová opatření Nekuřte. Pravidelně trénujte. Pohybová aktivita vám pomůže udržet nízké hladiny krevních tuků a cukru, i příznivé hodnoty krevního tlaku a tělesné hmotnosti. Vhodné jsou např. procházky, jízda na kole, plavání, tedy vytrvalostní pohybová aktivita, alespoň 3x týdně 0,5 – 1 hodinu. Pravidelně si kontrolujte krevní tlak, je nutné, aby se udržoval v normálních hodnotách, pokud tomu tak není, je třeba upravit léčbu. Sledujte svoji hladinu cholesterolu, tuků a cukru v krvi – pokud jsou vysoké, je též nutná úprava léčby a jídelníčku. Udržujte si optimální tělesnou hmotnost – nadváha zvyšuje krevní tlak, zvyšuje riziko vzniku cukrovky, zvyšuje hladiny krevních tuků, přetěžuje klouby a urychluje proces artrózy, velké břicho zhoršuje dýchání. Snažte se dodržovat racionální dietu s nízkým obsahem tuků a dostatkem vlákniny, vitamínů a antioxidantů. Snižte příjem soli ve stravě. Nezapomínejte na ryby a bílé maso v jídelníčku, omezte živočišné bílkoviny a dejte přednost rostlinným. Důležitá je též duševní hygiena, najděte si způsob, jak se uvolnit ze stresu a duševně si odpočinout. (5)

58

3. 10 Prognóza nemocného Náhrady aortálních chlopní přinášejí operovaným nejen významné prodloužení života, ale také zlepšení jeho kvality. Dochází u nich k úplnému vymizení či podstatnému zmírnění obtíží, jež jim znepříjemňovaly normální život před výkonem – anginózní bolesti, dušnost a v důsledku toho i nižší výkonnost a psychické deprese. Nemocný po srdeční operaci se však nestává zdravým člověkem. Ani úspěšná operace nevede k anatomickému a funkčnímu stavu srovnatelnému se zdravou srdeční chlopní. Po operaci nemocný stále zůstává kardiakem, vyžadujícím celoživotní péči. Nemocné s implantovanou mechanickou chlopní je třeba po operaci sledovat mimořádně pečlivě, a to s ohledem na: funkci umělé chlopně, prevenci infekční endokarditidy, antikoagulační terapii. (16) Znamená to, že nemocní po těchto operacích vyžadují pravidelné kardiologické kontroly v intervalech ne delších než 1 rok, v případě zhoršení zdravotního stavu ihned. Dále je nutné provádět pravidelné kontroly nastavení warfarinizace minimálně 1 – 2 krát měsíčně a dodržovat důslednou prevenci bakteriální endokarditidy dle obvyklých pravidel. Vhodné je u těchto nemocných opakovat vyšetření k vyloučení fokusů alespoň jedenkrát ročně. Operační výkon, pooperační průběh i rehabilitace pana V. S. proběhly bez komplikací. Pokud bude pacient dodržovat nadále veškerá lékařská doporučení (pravidelné užívání léků, zásady správné životosprávy, pohybová aktivita)

a

bude

důsledně

dbát

na

prevenci

infekční

endokarditidy

a tromboembolie, nemělo by u něj dojít ke vzniku komplikací a zhoršování klinických příznaků onemocnění. Vzhledem k věku pacienta bude rozhodnutí o návratu do pracovního procesu učiněno po dohodě s ošetřujícím lékařem na základě jeho aktuálního stavu, zhruba po 8 týdenní rekonvalescenci.

59

4. Závěr Péče o pacienta po náhradě aortální chlopně je velmi náročná, vyžadující souhru týmu chirurgů, kardiologů, anesteziologů a intenzivistů. Nezastupitelnou roli v péči o pacienta zaujímá zkušená, vzdělaná a svědomitá sestra, která neustálým sledováním zdravotního stavu nemocného a jeho fyziologických funkcí předchází komplikacím nebo zhoršení stavu. Pacient je zpravidla v časném pooperačním období na její péči zcela závislý. Je proto důležité, aby sestra identifikovala a saturovala všechny pacientovy potřeby. Psychicky pacienta podporovala, motivovala a získala ho pro spolupráci, tak aby se aktivně zapojil do léčby a dodržoval veškerá léčebná doporučení. Empatická sestra dále podporuje jeho soběstačnost a nezávislost, nalezne dostatek času k vyslechnutí pacienta a dokáže mu poradit a podat dostatečné množství informací.

60

Seznam odborné literatury 1.

ARCHALOUSOVÁ, A.: Přehled vybraných ošetřovatelských modelů. Hradec Králové, Nukleus, 2003, ISBN 80 – 86225 – 33 - X

2.

DOENGES, M., E., MOORHOUSE, M., F.: Kapesní průvodce zdravotní sestry. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Praha, Grada Publishing, spol. s. r. o., 2001, s. 568, ISBN 80 – 247 – 0242 -8

3.

DOMINIK, J.: Kardiochirurgie. Praha, Grada Publishing, spol. s. r. o., 1998, s. 216, ISBN 80 – 7169 – 669 – 2

4.

GREGOR, P., WIDIMSKÝ, P.: Kardiologie. Druhé, přepracované a rozšířené vydání. Praha, Galén, 1999, s. 394 – 405, ISBN 80 – 7262 – 021 – 5

5.

HÁJEK, T. a kolektiv: Co byste měli vědět před operací srdce. Příručka pro pacienty. Plzeň, Fakultní nemocnice, 2007, s. 20, Pracant 058/2007, FN 0216/01

6.

KAPOUNOVÁ, G.: Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha, Grada Publishing, a. s., 2007, s. 352, ISBN 978 – 80 – 247 – 1830 – 9

7.

KAUTZNER, J.: Získané srdeční vady. In: KLENER, P., et al.: Vnitřní lékařství. Druhé, doplněné vydání. Praha, Galén, 2001, s. 182 – 191, ISBN 80 – 7262 – 101 - 7

8.

KOLÁŘ, J. a kolektiv: Kardiologie pro sestry intenzivní péče. Druhé, rozšířené vydání. Praha, Akcenta, s. r. o., 1999, s. 392, ISBN 80 – 86232 – 01 – 8

9.

KOLEKTIV AUTORŮ: Průvodce ošetřovatelskou dokumentací od A až do Z. Praha, Grada Publishing a. s., 2002, s. 392, ISBN 80 – 247 – 0278 – 9

10.

KOLIEROVÁ, B.: Ošetřovatelský proces. In: KOLIEROVÁ, B., ERBOVÁ, G., OLIVIEROVÁ, R.: Ošetrovatelstvo 1,2. Martin, Slovenská republika, Osveta, 1995, s. 162 – 235, 1. díl, ISBN 80 – 247 – 0278 -9

11.

NĚMEC, P. a kol.: Kardiochirurgie. Olomouc, Univerzita Palackého v Olomouci, 2006, s. 103, ISBN 80 – 244 – 1303 – 5

12.

PAVLÍKOVÁ, S.: Modely ošetřovatelství v kostce. Praha, Grada, 2006, ISBN 80 – 247 – 1211 - 3

61

13. STAŇKOVÁ, M.: České ošetřovatelství 3, Jak zavést ošetřovatelský proces do praxe. Brno, Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2004, s. 49, ISBN 80 – 7013 – 282 – 5 14. STAŇKOVÁ, M.: České ošetřovatelství 4, Jak provádět ošetřovatelský proces. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1999, s. 66, ISBN 80 – 7013 – 283 – 3 15. ŠAFRÁNKOVÁ, A., NEJEDLÁ, M.: Interní ošetřovatelství I. Praha, Grada Publishing, a. s., 2006, s. 280, ISBN 80 – 247 – 1148 – 6 16.

ŠTEJFA, M. a spolupracovníci: Kardiologie. Praha, Grada Publishing, s. r. o., 1995, s. 560, ISBN 80 – 7169 – 110 – 0

17.

TRACHTOVÁ, E. a kol.: Potřeby nemocného v ošeřovatelském procesu. Brno, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 2001, s. 186, ISBN 80 – 7013 – 324 - 8

62

Seznam zkratek BMI

(body mass index) výpočet stavu výživy z tělesné výšky a váhy

EF

ejekční frakce

EKG

elektrokardiograf

INR

international normalized ratio

JIP

jednotka intenzivní péče

NYHA

New York Heart Association

ORL

otorinolaryngologie

RTG

rentgen

TK

krevní tlak

WHO

World Health Organization (Světová zdravotnická organizace)

63

Seznam příloh Příloha č. 1: Pooperační a resuscitační záznam. Plzeň, Fakultní nemocnice Plzeň, 2007, Pracant 145/2007 Příloha č. 2: Záznamový list ošetřovatelské péče. Plzeň, Fakultní nemocnice Plzeň, 2003, Pracant 260/2003 Příloha č.3: Ošetřovatelská anamnéza. Plzeň, Fakultní nemocnice Plzeň, 2004, Pracant 154/2004 Příloha č.4: Plán prevence péče o dekubity a jiné rány. Plzeň, Fakultní nemocnice Plzeň, 2004, Pracant 183/2004 Příloha č.5: Bartelův test základních všedních činností. Trachtová, E.: Potřeby nemocných

v ošetřovatelském

procesu.

Brno,

IDVPZ,

2001,

s.

186,

ISBN 80 – 7013 – 324 – 8 Příloha č.6: Edukační leták: Jaká jsou doporučení pro pacienty s onemocněním srdce. Zdroj: firma Servier s. r. o. ve spolupráci s MUDr. Věrou Bartůňkovou, rok vydání neuveden Příloha č.7: Edukační leták: Informace pro pacienta užívajícího orální antikoagulancium Warfarin Orion. Zdroj: firma Orion Pharma, Praha, ve spolupráci s MUDr. Petrem Kesslerem, rok vydání neuveden Příloha č.8: Průkaz nemocného ohroženého infekční endokarditidou. Brno, Česká kardiologická společnost ve spolupráci se Společností infekčního lékařství ČLS JEP, 2000

64

Přílohy

65