Normocytaer és macrocytaer anaemiak Dr. Miheller Pál
I. Megaloblastos anaemiak
A megaloblastos anaemiák felosztása DNS szintézis zavara, megaloblastok megjelenésével • 1.) B12 vitamin hiány (9/100000) • 2.) Fólsavhiány • • 3.) Egyéb DNS szintézis rendellenességek: – – – – –
Purin-prirmidin szintézis gátlása: hydroxyurea, Ara-C, 6-MP (merkaptopurin), AZT (zidovudin) orotsavuria erythroleukaemia myelodysplasiás szindróma
B12 vitamin • kobalt tartalmú, porphyrinhez hasonló, gyűrűs szerkezetű vitamin • esszenciális koenzim a DNS szintézisben • - állati táplálékból származik (máj, tej, hús, tojás, tej) • kétféle aktív formában: adenosylcobalamin és methylcobalamin • adenosylcobalamin hiánya: kóros zsírsavak felszaporodása - idegrendszer károsítása • methylcobalamin hiánya - folsav anyagcsere zavara • terminális ileumból szívódik fel
• intrinsic faktorok: glykoproteidek - parietális sejtek • transcobalamin II-höz • transcobalamin I-hez • májba, csontvelőbe és más, gyorsan proliferálódó szövetekbe • 2 mg B12 vitamin tárolódik a májban és 2 mg a májon kívül ( kb. 3 évre). • napi szükséglet 5 microgram • plazma normális B12 vitamin-szintje 200-900 pg/ml
Fólsav • polyglutamátként fordul elő • -vékonybélben dekonjugálódik monoglutamáttá • A deconjugatiót orális kontraceptivumok és egyéb gyógyszerek zavarhatják (pl.:diphenylhydantoin). • -jejunumból szívódik fel • szükséglet 100 microgram/die • terhességben pedig 400 microgram/die • plazmaszintje 3-11 ng/ml
1.) B12 vitamin hiány • a) hiányos bevitel • b) intrinsic faktor hiány • c) intestinalis megbetegedések malabsorptios syndromával • d) Fokozott felhasználás bélférgek által (Diphyllobotrium latum) • e) A bélflóra egyensúlyának felbomlása (pl. vakbélkacs syndoma) • f) B12 vitamin transzportfehérje TCII veleszületett hiánya • g) N2Otartós alkalmazása (kobaltatom oxidációja)
1.) B12 vitamin hiány a) és b) • a) hiányos bevitel – (szigoru vegetáriánus étrend esetén, ritka)
• • • •
b) intrinsic faktor hiány gyomorresectio utáni állapot “anaemia perniciosa” (Addison-Biermer kór) : autoantitest kötődése a parietális sejtekhez és/vagy az intrinsic faktorhoz • A-típusú atrophiás autoimmun gastritissel és achlorhydriával jár
2.) Fólsavhiány • a) Csökkent bevitel (alkoholisták, egyoldalúan táplálkozó idős emberek) • b) Emelkedett szükséglet (haemolysis, terhesség) • c) Belgyógyászati megbetegedések malabsorptios syndromával • d) A deconjugatio zavarai bizonyos gyógyszerek fogyasztása következtében (diphenylhidantoin) • e) Fólsav antagonistákkal való kezelés (Methotrexat), therápia purin és pirimidin antagonistákkal.
Anaemia perniciosa tünetei (1,2/3) • 1. Haematológiai tünetek: • fáradtság, csökkent teljesítőképesség, sápadtság • a bőrszín citromsárga (oka a csontvelői ineffektív erythropoesis haemolysissel) • • 2.A gastro-intestinalis tünetegyüttes • A-típusú atrophiás autoimmun gastritis achlorhydria • trophicus nyálkahártyaelváltozások, atrophias glossitis (Hunter): • sima, vörös nyelv, nyelvégés, cheilitis.
3.A neurológiai syndroma, funikuláris myelosis • hátsó pályák megbetegedése járási bizonytalanságot (spinális ataxia), piramispálya laesiója piramispálya tünetekkel járó spasztikus paresist okoz • polyneuropathia fájdalmas paraesthesia a végtagokon (zsibbadás, filc-szerű érzés járás esetén) • a sajátreflexek hiányozhatnak • specifikus tünet a vibrációérzés zavara (hangvillakísérlet). • B12 vitamin hiány neurológiai tünetekkel anaemia nélkül is előfordulhat • folsavhiány nem okoz neurológiai tüneteket
Laboratóriumi eltérések • Perifériás vérkenet: macro-ovalocyták és hypersegmentált neutrophil sejtek • paraméterek diagnosztikus értékűek: – MCV > 95 fl és MHC > 34 pg, norm. MCHC – thrombopenia és a leukopenia
• csontvelő vizsgálata – erythropoeticus hyperplasia, G/E:1:1 – megaloblastok, óriás stábok és óriás jugendek – haemolysissel járó ineffectiv erythropoesis jelei emelkedett vas, LDH szint, indirekt bilirubin
• B12 vitamin plazmakoncentráció: alacsony • Schilling teszt két részből tevődik össze
Intrinsic faktor hiány és a malabsorptios syndroma differenciáldiagnózisa • 1.vizeletürítés után a beteg orálisan radioaktívan jelzett B12 vitamint kap • két órával később “hideg” B12-im- kiszorítja:elősegíti a radioaktív B12 kiürítését • a bevitt dózis több,mint 10%-a kiürül normálisan • 2.intrinsic faktor orális adásával kiegészítve megismételjük • Intrinsic factor hiányában normalizálódik, malabsorptios syndromában kóros marad • B12 vitamin felszívódása zavart : a tesztdózis kevesebb, mint 2 %-jelenik meg • csak normális vesefunkció mellett értékelhetô
Diagnózis
anamnesis és klinikum a vérkép és a csontvelő a plazma B12 szint, a Schilling-teszt eredménye autoantitestek: – a betegek >90 %-ának parietalis sejtek elleni az intrinsic faktor ellenes antitestek 60%-ban – 40%-ban pajzsmirigy-elleni antitestek jelenléte
•
pentagastrin refrakter anaciditás és gastroscopia
Fólsavhiány • 1. csökkent folsav-szint • 2. normális eredményű Schilling teszt • 3. Figlu-teszt: – folsav hiány esetén histidin orális adása után a vizeletben a formiminoglutaminsav kiválasztása emelkedik.
A megaloblastos vérszegénységek kezelése • 1. B12 vitamin hiány – a legfontosabb az oki kezelés
• 2. A folsavhiány kezelése:oki kezelés
1. Kezelés B12 vitamin hiánynál • Pl. a vak bélkacs syndrománál intermittáló Doxycyclin kezelés, • operatív beavatkozás, • Billroth II. resectio után Billroth I. utáni állapot kialakítása • Diphyllobotrium latum fertőzés kezelése
• B12 vitamin parenteralis szubsztitúciója
B12 vitamin parenteralis szubsztitúciója • a kezdő dózis 100 ug i.m. naponta 3 héten át • a fenntartó dózis 100 ug i.m. havonta • már a 2. napon megmutatkozik a B12 vitamin hatása a csontvelőben • a 4.-5. napon retikulocyta-krízis • ezután a vörösvérsejtszám is emelkedik • szérum-kálium szintre ügyelni! ugyanis gyakori a kálium-hiány • nagy szükséglet miatt vashiány is kialakulhat
• A B12 vitamin hiány folsavval való kezelése kontraindikált • a neurológia tüneteket nem befolyásolja, sőt rontja • évenkénti gastroscopiás vizsgálat elvégzése javasolt
2. A folsavhiány kezelése •
A folsavhiány kezelése:oki kezelés
• Alkohol abstinentia • hibás étkezési szokások megszüntetése • Folsav szubsztitutio, napi 5mg (2x1 tabl.) dózisban
Egyéb macrocytás anaemiák • • • • • •
Alkohol Májbetegség Myxoedema – hypothyreosis Aplastikus anaemia Myelodysplasiás szindrómában Újszülöttkor
II. Normocytaer anaemia
II/1 Akut vérzés II/2 Renális II/3 Haemolysis
II/1 Akut vérzés
II./2 RENÁLIS ANAEMIA • Normochrom, anaemia,
normocytaer,
hyporegeneratív
– a kreatinin-clearance < 30 ml/min alatt
• Okai összetettek – csontvelői hyporegeneráció (erythropoetin-hiány, a retineált anyagok) – fokozott pusztulás • haemolysis, erythrocyták szerzett anyagcserezavara
• vér- és vasveszteség – gyakori vérvétel, okkult gastrointestinalis vérzés, extracorpuscularis haemodialysis, hiányos táplálkozás (folsavhiány)
RENÁLIS ANAEMIA • Klinikai jellemzők – az anaemia, urosychrom lerakódása a bőrben sárgás bőrelszíneződés, café au lait bőrszín – normochrom vvs-k, csökkent retikulocytaszám, alacsony erythropoetin szint
• • Kezelésére – rekombináns human erythropoetin heti 3x10.000
•
dialysis – vaspótlás (dialyzált betegek évente 1.5l vért vesztenek= 800mg vas) – MH: hypertonia, thrombocytosis, flu-like sy
RENÁLIS ANAEMIA • Normochrom, anaemia,
normocytaer,
hyporegeneratív
– a kreatinin-clearance < 30 ml/min alatt
• Okai összetettek – csontvelői hyporegeneráció (erythropoetin-hiány, a retineált anyagok) – fokozott pusztulás • haemolysis, erythrocyták szerzett anyagcserezavara
• vér- és vasveszteség – gyakori vérvétel, okkult gastrointestinalis vérzés, extracorpuscularis haemodialysis, hiányos táplálkozás (folsavhiány)
RENÁLIS ANAEMIA • Klinikai jellemzők – az anaemia, urosychrom lerakódása a bőrben sárgás bőrelszíneződés, café au lait bőrszín – normochrom vvs-k, csökkent retikulocytaszám, alacsony erythropoetin szint
• • Kezelésére – rekombináns human erythropoetin heti 3x10.000
•
dialysis – vaspótlás (dialyzált betegek évente 1.5l vért vesztenek= 800mg vas) – MH: hypertonia, thrombocytosis, flu-like sy
A haemolytikus anaemiák • a vörösvérsejt élettartam rövidülése • a leggyakrabban használt felosztás – aetiopathogenesis szerint • I.Korpuszkuláris anaemiák • II.Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák
I.Korpuszkuláris anaemiák 1. 1. vörösvértestek veleszületett membrándefektusa –
•
2. vörösvértestek veleszületett enzymdefectusa: – –
•
pl. sphaerocytosis és elliptocytosis
(enzymopeniás haemolyticus anaemiák) a hexóz-monofoszfát ciklus zavara: pl glukóz-6foszfát-dehidrogenáz-hiányglykolysis zavara: pl. pyruvátkináz hiány
3. A haemoglobinszintézis veleszületett zavarai (haemoglobinopathiák) – –
haemoglobin variánsok :qualitativ eltérés (haemoglobin szerkezeti eltérései) Thalassaemiák: quantitativ eltérés (variánsok, melyeknél az egyik vagy a másik normális polypeptidlánc csökkent mértékben képződik)
II.Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Izoimmun haemolyticus anaemiák Autoimmun haemolyticus anaemiák (AIHA) Gyógyszer indukálta haemolyticus anaemiák Fertőző betegségek okozta haemolysis (pl. malaria) Fizikai és kémiai ártalmak által kiváltott haemolyticus anaemiák Anyagcserezavaroknál fellépő haemolysis (Zieve syndroma: toxikus májkárosodás, haemolysis és hyperlipoproteinaemia) 7. Microangiopathiás haemolyticus anaemiák
Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák (1,2,3,4/7) 1. Izoimmun haemolyticus anaemiák: újszülöttkori Rh- és ABO inkompatibilitás transzfúziós szövődmény 2.
Autoimmun haemolyticus anaemiák (AIHA) meleg-antitestes-AIHA hideg-antitestes-AIHA paroxysmális hideg haemoglobinuria
3. 4.
Gyógyszer indukálta haemolyticus anaemiák Fertőző betegségek okozta haemolysis (pl. malaria)
Extrakorpuszkuláris haemolyticus anaemiák (5,6,7) • 5. Fizikai és kémiai ártalmak által kiváltott haemolyticus anaemiák • mechanikus ok miatt letrejött haemolyticus anaemiák fragmentocyták megjelenésével ( pl. műbillentyű beültetés után) • termikus hatásra létrejött erythrocyta károsodás (pl. égés) • kémia ártalom (pl. kígyóméreg) • 6. Anyagcserezavaroknál fellépő haemolysis (Zieve syndroma: toxikus májkárosodás, haemolysis és • hyperlipoproteinaemia) • 7. Microangiopathiás haemolyticus anaemiák: • haemolyticus-uremiás syndroma (HUS= Gasser syndroma) • thromboticus-thrombocytopeniás purpura (TTP= Moschkowitz syndroma)
A haemolysis időbeli lefolyása • 1.A krónikus haemolysis – un. larvált és manifeszt formában fordul elő • larvált haemolysis: sebi normális, a vvs élettartam megrövidült • manifeszt haemolysis: se bi > 1 mg/100 ml • A krónikus manifeszt haemolysis vezető tünetei: emelkedett retikulocytaszám, indirekt bilirubin, LDH és SeFe, enyhe splenomegalia.
• 2.Az akut haemolyticus krízis – de novo (pl. transzfúziós szövődmény) – krónikusan haemolysis exacerbatiójaként
Az akut haemolyticus krízis klinikai tünetei viharosak, rendszerint láz, hidegrázás, esetleg collapsus, icterus, lépnagyobbodás és léptáji, deréktáji fájdalmom Jelentős haemoglobinaemia esetén haemoglobinuria, akut veseelégtelenség Laboratóriumi jelek: SeFe és LDH, HBDH (LDH 1-es izoenzym) emelkedik Hb és vvt szám csökken retikulocytaszám magas Haptoglobin,hemopexin-szint alacsony.
A vörösvérsejt morfológia haemolyticus anaemiáknál A vörösvérsejt morfológia jellegzetes lehet, diagnosztikus értéke van: – sphaerocytosis: golyó alakú : membrándefektus következtében • csökkent osmoticus rezisztencia • herediter sphaerocytosis
– céltáblasejtek (target sejtek): • hypochrom erythrocyták centrális festődéssel, előfordulása: • pl. thalassaemia
– sarlósejtek: kóros haemoglobin (HbS) – fragmentocyták (schistocyták) • előfordulása haemolyticus uraemiás syndromában és mechanikusan kiváltott erythrocyta károsodás (műbillentyű beültetés után) esetén fordul elő.
– az erythrocyták agglutinatiója • pl. autoimmun haemolyticus anaemiában figyelhető meg
– Heinz-testek jelenlétét pedig pl. glukóz-6-P-dehydrogenase hiányban, Hb anomáliák esetén látjuk.
Az intravascularis és extravascularis haemolysis közötti fő különbségek •
A) Intravascularis haemolysis – (pl. műbillentyű beültetés után, paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria) – a haptoglobin fontos szerepet játszik – A haemoglobin a plasmában a haptoglobinhoz kötődik (így a Hb vastartalma nem választódik ki a vizelettel) és utána a RES felveszi. – Kifejezett intravascularis haemolysis esetén (teljes haptoglobin telítettségnél) haemoglobinuria alakul ki pl. transzfúziós szövődmény esetén.
• B) Extravascularis haemolysis – (pl. Coombs-pozitív haemolyticus anaemia) – a vörösvérsejtek fiziológiás lebontási útja is ez – RES sejtjei veszik fel a vvs-ket:a globin – aminosavakra a haem protoporphyrin - biliverdin – bilirubinra bomlik
CORPUSCULARIS HAEMOLYTICUS ANAEMIÁK 1. 1. A
vörösvértestek veleszületett membrándefektusa – Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia)
2. 2.A
vörösvértestek veleszületett enzimdefektusa 1. Glucose-6-phosphatdehydrogenase (G-6-PD-) hiány (favismus) 2. Pyruvátkináz (PK)-hiány 3. Haemoglobin anomáliák 4. Sarlósejtes vérszegénység 5. Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava)
Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia) • • • • •
Európában a leggyakoribb haemolyticus anaemia prevalenciája 1: 5000 autoszomális domináns módon öröklődik a 8. kromoszóma rendellenessége vörösvérsejtmembrán spektrin, cholesterin és foszfolipid hiánya ----- kóros ionpermeabilitás Na és a víz vörösvértestekbe áramlás-------golyó alakú erythrocyták • e sphaerocyták a lépben fagocitálódnak
Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia) A vörösvértestek veleszületett membrándefektusa • Klinikai tünetei: – vérszegénység és/vagy icterus – pozitiv családi anamnesis – splenomegalia és haemolytikus krizisek előfordulása
• Szövődmény: – aplastikus crisis ( pl. Parvovirus 19-B fertőzés után) – bilirubin epekövek gyakorisága is.
• Labor: normochrom anaemia • haemolysisre utaló eltérések • kifejezett reticulocytosis, emelkedett indirekt bilirubin és LDH, haptoglobin csökkenés.
Sphaerocytosis (gömbsejtes anaemia) (folyt.) • Diagnosztikus: – sphaerocyták megjelenése (hiányzó centrális halvány terület) – a haemolysis ép erythrocytáknál NaCl oldat 0,46%-os higításánál kezdôdik
• Therápiája: – splenectomia – 5 éves kor felett – veszélye: OPSI-szindróma - overwhelming postspelectomy infection) – melléklépek kimutatása lépscintigraphia! – Jolly-testeket (= kromatinmaradványok) – thrombosis-profilaxis az átmeneti thrombocytosis posoperative
Glucose-6-phosphatdehydrogenase (G-6-PD-) hiány (favismus) • A diabetes mellitus után a leggyakrabban előforduló öröklődő megbetegedés. • afrikai, ázsiai és a Földközi-tenger környékén élő emberek között pl. 60 %-os az elôfordulás! • X kromoszómához kötötten • lefolyása: haemolyticus krízisek infekciók, babfogyasztás (favismus), bizonyos gyógyszerek bevétele • peroxidok----erythrocytakárosítás • Heinz testek (haemoglobin denaturációs termék) képződése
Pyruvátkináz (PK)-hiány • Autoszomális recessziv módon öröklődő glykolysisdefektus • csak homozygotákban alakul ki • splenomegalia és a perifériás vérkenetben felismerhető acantocyták • pontos anamnesis-felvétel • erythrocyták csökkent pyruvát-kináz aktivitása • Therapia:splenectomia
Haemoglobin anomáliák és sarlósejtes vérszegénység • Haemoglobin anomáliák 300 féle haemoglobin anomália ismeretes, amelyek egyes aminosavakban térnek el
• Sarlósejtes vérszegénység – A leggyakrabban előforduló haemoglobinopathia: • a trópusi Afrika lakosságának 20-40%-a, • az amerikai fekete lakosságnak 5-10%-a heterozygota hordozó
– autosomálisan, dominánsan öröklődik – a haemoglobin minőségi megváltozásával jár: a béta-globin lokusz pontmutációja, amely a 11.kromoszomán helyezkedik el: HbS
HbS • HbS-ben a béta lánc 6. poziciójában a glutaminsav helyett valin • Haemoglobin összetétel: 80%-a HbS és 20%-ban HbF • Deoxygenált állapotban a HbS kicsapódik – sarló alak, elveszíti flexibilitását------deformálhatóságát, a microcirkulációt károsítja – szervinfarctusok
HbS • A heterozygota: tünetmentes • Homozygoták: csecsemőkorban már haemolyticus anaemia, fájdalmas vasoocclusiv krízisek • szervinfarctusokkal (pl. lép, vese, agy), hepatosplenomegalia. • Szövődmény: a bakteriális fertőzésekkel szembeni fokozott fogékonyság – lép hypofunkciója!!! • szervinfarctusok következményes tünetei • aplasticus krízis fellépése • csontképződési zavarok
HbS • Diagnózis: fénymikroszkópos lelet és Hb-elektroforesis • Oki kezelés nem létezik: az oxigénhiányhoz vezető állapotokat és az exsiccosist kerülni kell, • fertőzések elleni védelem. • óvatos transzfúzióval kezeljük • Epo+HU • aktív immunizáció: Pneumococcus infectio ellen • A homozygotáknál a betegség lefolyása változatos • a heterozygoták rendszerint panasz- és tünetmentesek • A heterozygota HbS-hordozók malaria plasmodiumok ellen rezisztensebbek
Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava) • szerzett corpuscularis haemolyticus anaemia – intravasc.haemolysis, thrombosis hajlam, pancytopenia • Aetiológia ismeretlen • Pathogenesis: hibás őssejt-klón kialakulás
PNH • Oka szerzett mutáció: PIG-A (X kromoszóma) hiánya – ez az enzym szükséges a felületi fehérjék kialakításához (GPIglycosilphosphatidylinositol) • CD55 - DAF- decay accelerating factor, • CD59 - MIRL - membran inhibitor of reactive lysis
PNH dg • Klinikai kép • Haemolysis, haemoglobinuria • Ham teszt, sucrose teszt • Flow cytometria – CD55,CD59
Paroxysmalis nocturnalis haemoglobinuria (PNH, Marchiafava) 2. • Klinikai kép: – – – –
éjszaka kialakuló haemolysis, reggeli sötét vizelet, Haemolyticus krízisek hasi fájdalmakkal pancytopenia thrombosis-kialakulása, fôleg a v. portae rendszerében.
• Diagnózis: anamnesis és klinikum, – Ham-teszt és/vagy a sucrose-teszt ( a vérminta enyhe savanyítása, ill. sucrose oldat hozzáadása már alacsony koncentrációban is komplementfüggő haemolysist indukál), a membrándefektus igazolása.
Kezelés és prognózis • Kezelés: – Steroid – Eculizumab: C5 komplement proteinjéhez kötődik, meggátolja a konvertáz kötődését /Triumph, Sheperd/ – Mini Tx – allogen csontvelőtranszplantáció – thrombosis profilaxis • plazmamentes vvs-koncentrátum (komplement-bevitel --haemolysis)
Prognózis – változatos – Thrombosis a leggyakoribb halálok – aplastikus anaemia kialakulása – AML – 50%-nál a várható élettartam normális.
EXTRACORPUSCULÁRIS HAEMOLYTICUS ANAEMIÁK • Antitestfüggô haemolyticus anaemiák – a vércsoport-szerológiában kétféle antitestet különböztetünk meg • 1.haemolysin (sejtek feloldódását okozza) • 2.agglutinin (sejtek összecsapzódását okozza).
– A károsodott vörösvérsejteket a máj és a lép fagocitálja.
• Vörösvértestantitestek: – 1.IgM-antitestek:(molekulasúly kb. 900.000) – 2.IgG-antitestek:(molekulasúly kb. 150.000)
IgM és IgG • 1.IgM-antitestek – (molekulasúly kb. 900.000) – a nagy molekulaméret révén két erythrocyta távolságát is áthidalják, ezáltal komplett antitestként működnek; hidegben reagálnak. – Előfordulásuk • a) AB0-isoagglutinin • b) hideg-agglutinin
•
• 2.IgG-antitestek – (molekulasúly kb. 150.000) – két erythrocyta közötti távolságot nem tudják áthidalni: inkomplett antitestek. – Előfordulásuk • a) Rh-isoagglutinin • b) meleg-autoantitestek
Antitestek kimutatása Coombs teszttel • Az inkomplett (IgG) vörösvértest elleni antitestek kimutatása
– Coombs teszttel történik – humán globulinnal szenzibilizált nyulak szérumának segítségével – (= Coombs szérum).
• A) Direkt Coombs teszt: • a vörösvértestek felszínén lévő inkomplett antitestek kimutatására szolgál • B) Indirekt Coombs teszt: • a vizsgálandó savóban szabadon megtalálható inkomplett antitestek kimutatására szolgál (pl. nagyon fontos az inkomplett antitestek kimutatása az anya savójában Rh inkompatibilitás esetén).
Coombs tesztek • Direkt Coombs teszt – erythrocyták, felszínükön – inkomplett antitestek (mosva) – Agglutinatio =kimutatja az erythrocytákhoz kötött antitestek jelenlétét – Coombs szérum = antihuman-globulin (antigammaglobulin)
• Indirekt Coombs teszt – vizsgálandó savó, melyben • feltehetôen inkomplett antitestek vannak • az antitestek kitapadnak a vörösvértestek felszínére, de • agglutináció nincs • ismert teszt vörösvértestek
– a 2.lépésben Coombs szérumot teszünk a rendszerhez – agglutináció =inkomplett antitestek a vizsgált szérumban
Allo- vagy isoantitestek által okozott haemolysis • 1.Haemolytikus transzfúziós reakciók – a.Rendszerint AB0-inkompatibilis vér transzfúziója (vértévesztés) – b.Enyhébb haemolytikus transzfúziós reakció: recipiensnél irreguláris antierythrocytaer antitestek jelenléte esetén – Klinikailag • verejtékezés, láz, hidegrázás, dyspnoe, tachypnoe, vérnyomásesés, pruritus, urticaria, flush, fej-és hátfájás, hányinger, hányás, haemoglobinuria, később icterus
• 2.Morbus haemolyticus neonatorum – Rh-erythroblastosis – ABO-erythroblastosis
Haemolytikus transzfúziós reakciók • Laboratóriumi vizsgálat – – – – – –
szabad haemoglobin a vizeletben és a plasmában haptoglobin-szint csökken, a haemopexin koncentráció is csökken LDH és az indirekt bilirubin szint emelkedik vérszegénység retikulocytosis a vérkép nem emelkedik a transzfúziótól várható mértékben shock, veseelégtelenség, DIC alakulhat ki.
• Kezelés – a transzfúzió azonnali felfüggesztése, kiterjedt serológiai vizsgálatok – a szövődménynek megfelelő kezelés ( infundálás, diuresis fenntartása, antiallergiás kezelés, dialysis,stb – Profilaxis a transzfúziós szabályzat pontos betartása, gondos keresztpróbabiológiai próba
Rh-erythroblastosis (Morbus haemolyticus neonatorum) • • •
•
Rh(rh) negatív nő korábban lezajlott terhesség vagy Rh inkompatibilis transzfúzió által szenzibilizálódhat – és antitesteket termel Rh pozitív erythrocyták ellen Rh-pozitív férfitól terhes lesz és a foetus Rh pozitív – booster-effektus ---a foetus haemolyticus anaemiája Kern-icterussal és a foetus halálával (az IgG típusú Rh antitestek átjutnak a placentán Diagnózis – a foetus pozitiv direkt Coombs reakciója, erythroblastok megjelenése, emelkedett indirekt bilirubin-szint és reticulocytosis, valamint az anya pozitív indirekt Coombs tesztje igazolja. Kezelés – az újszülöttnek adott cseretranszfúzióból (szükség esetén már intrauterin is végezhető) - a keringő antitestek, a sérült vörösvérsejtek és a bilirubin eltávolítása érdekében – a 33. hét után fenyegető hydrops esetén szülésmegindítás – az anya deszenzibilizálása anti-D szérum adásával
ABO-erythroblastosis (Morbus haemolyticus neonatorum) • Ha a magzat A, B vagy AB vércsoportú, az anya pedig O vércsoportú • az anyában IgG típusú antitestek is keletkeznek, melyek a placentán átjutva haemolysist okoznak • Phototherápia: a fény a bilirubint nem-toxikus, vizelettel és epével ürülő vegyületté alakítja.
Autoimmun haemolytikus anaemiák (AIHA) 1. 1.Inkomplett meleg (IgG) autoantitestek által létrehozott AIHA 1. 70%-ban IgG antitestek mutathatók ki.
2. 3. 2. Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA 4. AIHA 15%-a: hideg agglutinin 5. 3. Bitermikus (IgG) haemolysinek által okozott AIHA 1. (paroxysmális hideg haemoglobinuria vagy DonathLandsteiner féle haemolytikus anaemia)
Inkomplett meleg (IgG) autoantitestek által létrehozott AIHA • Az IgG típusú meleg-antitestek Aetiológia – – – – –
a.) idiopathiás- 50% és b.) secundaer - alapbetegséghez csatlakozó, tüneti AIHA Non-Hodgkin lymphoma (pl. CLL) autoimmun betegség (pl. SLE) gyógyszer indukálta AIHA: pl. penicillin, alfa-methyldopa, stb. – testhőmérsékleten a vörösvérsejtekhez kötődnek
• Az antitestet hordozó vörösvérsejtek a lépben és a májban fagocytálódnak • az erythropoesis a normális 10-szeresére is fokozódhat
Inkomplett meleg (IgG) autoantitestek által létrehozott AIHA • anaemia: ha nem tud lépést tartani pusztulással • Klinikai kép: haemolyticus anaemia, haemolyticus krízis • autoimmun eredet: gyorsult vvs-süllyedés, a vércsoport meghatározásnál probléma, • retikulocytosis, anaemia, poz. Coombs teszt • fontos a secundaer haemolytikus anaemia kizárása: gyógyszer-anamnesis, autoimmun betegség és Non.Hodgkin lymphoma (NHL) jelenléte • a secundaer AIHA az alapbetegség manifesztációja előtt akár évekkel is felléphet •
2. Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA • AIHA 15%-a: hideg agglutininek. • Aetiológia: • a.)idiopathiás: “hidegagglutinin betegség” monoclonalis IgM felszaporodással (kappa vagy lambda lánc) és • b.) secundaer lehet: “hidegagglutinin syndroma”, amely • acut: Mykoplasma-pneumonia vagy mononucleosis infectiosa után polyclonalis • IgM felszaporodással járó kórkép és • chronicus: monoclonalis IgM felszaporodással járó NonHodgkin lymphomában (pl. Waldenström betegségben) lehet.
2. Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA • Hideg antitestek egészséges embereknél 1:32 titerig: csak 4 fokon okoz agglutinációt • Hidegagglutinin syndroma: a hideg antitestek titere magasabb (1:1000 -ig) • az intravasalis hőmérséklet 20-25 fokra történő csökkenése már agglutinációt válthat ki • acrocyanosis, komplement közvetítette haemolysis • Veleszületett hidegagglutinin betegség: a hideg antitesttiter igen magas (> 1:1000), ezeknél a betegeknél már az intravazális hőmérséklet 30 fok alá történő csökkenése agglutinációt indukál. Ezeknél a betegeknél hidegebb éghajlaton haemolyticus krízis alakulhat ki.
2. Komplett (IgM) típusu hideg agglutinek által létrehozott AIHA • Magas monoclonalis hidegagglutinin titer esetén: hideg expozició acrák livid-kék elszínezôdése • Klinikai kép:haemolytikus anaemia, krízisnél: láz, collapsus, haemoglobinuria, (sörbarna vizelet) • nehézségek vérvételkor (ismételten “bealvad” a punkciós kanül), kenet készítésénél, vércsoportmeghatározásnál, valamint keresztpróba elvégzésénél. • vvs-süllyedés hidegen jelentősen gyorsult. • A diagnózis felállítását az anamnesis és a klinikum, a haemolyticus anaemia tünetei, az autoantitestek jelenlétére utaló indirekt tünetek és a hidegagglutininek kimutatása biztosítja.
(3) Bitermikus (IgG) haemolysisek által okozott AIHA • (paroxysmális hideg haemoglobinuria vagy DonathLandsteiner féle haemolytikus anaemia) • ritka kórkép, idiopathiás vagy secundaer, infectiók után (syphilis, vírusfertőzés) fordul elő • Diagnózis felállítása – Donath-Landsteiner-teszt pozitivitása • (a bitermikus haemolysinek alacsony hőmérsékeleten (hűtőszekrény) komplement jelenlétében az erythrocytákhoz kötődnek és felmelegítésnél (37 fokon) haemolysist okoznak.
Az AIHA-k kezelése •
oki és tüneti lehet – kiváltó gyógyszer elhagyása – az alapbetegség kezelése (SLE,NHL)
•
Tüneti kezelés: – meleg-antitest okozta AIHA-ban corticosteroidok 2mg/testsúly-kg) adásából áll – -30%-ban a steroid-kezelés remisszióhoz vezet.
(1-
• -splenectomia. 51Cr-mal jelzett vörösvérsejtekkel megállapítani a vvs-pusztulás helyét: 50-75%. • -immunsuppressio Imuran vagy Cyclophosphamid) • -átmeneti eredmény: RES-blokád kialakítása nagydózisú iv. immunglobulinok adásával. • -CD20 elleni antitest-Mabthera
Hidegagglutiniek okozta AIHA – prophylaxis: a hideg elleni védelem – alfa-interferon hosszas adása – immunsuppressio
• • A haemolytikus anaemiák minden formájában kerülni kell a transzfúzió adását • Végszükségben választott, mosott vörösvérsejt HLA-identikus donortól • O-csoportú rh-negatív vörösvérsejtek adása corticosteroid védelemben.
"A vér egészen furcsa nedv." "Blut ist ein besonderer Saft." Goethe, Faust
