NOODSTROOMSYSTEMEN IN DE ZORG. NVTG Congres 2015, Veldhoven Roberto Traversari

NOODSTROOMSYSTEMEN IN DE ZORG NVTG Congres 2015, Veldhoven | Roberto Traversari

KLEINE KANS? MOGELIJK GROTE GEVOLGEN!

Noodstroomsystemen in de zorg

vrijdag 10 april 2015

ONDERWERPEN Onderzoek TNO naar de oorzaak en resultaten TNO onderzoek naar de noodstroomvoorziening uit 2012 (TNO 2012 R10683) Hoe nu verder?



CALAMITEIT BIJ HET LAURENTIUS ZIEKENHUIS TE ROERMOND Resultaten van het onderzoek (TNO 2014 R11631) Vraagstelling aan TNO: Is het onderhoud van het LZR aan zijn noodstroomvoorziening adequaat en conform de geldende standaarden gerealiseerd en uitgevoerd (procedures, aantal testmomenten etc.)? Wat is de oorzaak van de storing in de noodstroomvoorziening?



CONCLUSIE ONDERZOEKSVRAAG 1 Het niet opstarten van de noodstroominstallatie van het Laurentius ziekenhuis Roermond bij de stroomonderbreking op 21 oktober 2014 is niet veroorzaakt door slecht of achterstallig onderhoud, ontoereikende procedures of ondeskundig personeel.



CONCLUSIE ONDERZOEKSVRAAG 2 Een accu met een verborgen gebrek veroorzaakte het niet in bedrijf komen van de noodstroomvoorziening. Deze accu voedt de elektrische besturing. Deze accu viel nog ruim binnen de expiration date van de fabrikant. Bij ziekenhuizen waarbij de noodstroom installatie wordt aangestuurd via een elektronische besturingsunit die door accu’s wordt gevoed (single point of failure) kan wellicht hetzelfde gebeuren.



ADVIES (1) Bij noodstroomsystemen waarbij de elektronische sturing gevoed wordt door accu’s moeten deze accu’s en sturing worden bewaakt op functioneren; periodieke vervanging alleen lijkt ontoereikend. Als alternatief kan de elektronische besturing inclusief voeding redundant worden uitgevoerd. Het is raadzaam de mogelijkheid te creëren zodat door deskundig gekwalificeerd (ziekenhuis-)personeel in samenspraak met de netwerkbeheerder handmatige schakelhandelingen kunnen worden uitgevoerd (override).



ADVIES (2) Ontwikkel een landelijk protocol voor het testen van noodstroom voorzieningen in ziekenhuizen waarbij de methode en frequenties eenduidig zijn vastgelegd. Dit incident toont aan dat gegarandeerde stroomlevering geen vanzelfsprekendheid is. Er is een directe relatie met de continuïteit en daarmee de en kwaliteit van de zorg. Daarom vindt TNO dat de technische infrastructuur van ziekenhuizen o.a. de stroomvoorziening een belangrijk onderdeel moet vormen van de governance van een ziekenhuis.



TNO ONDERZOEK NOODSTROOM IN DE ZORG (TNO 2012 R10683) Conclusies Het technisch niveau en de omvang van de voorzieningen lijkt over het algemeen wel voldoende. De indruk bestaat echter dat de Raden van bestuur pas betrokken raken als de stroom is uitgevallen. Een nadere invulling van het in de wet vastgelegde begrip “verantwoorde zorg” lijkt echter heel nodig om specifiek toezicht te kunnen houden op de wijze waarop ziekenhuizen installaties beheren en testen; In de huidige context van de KWZ is dit (nog) niet het geval.



“BEST PRACTICES” TEN AANZIEN VAN NOODSTROOM IN DE ZORG ZIJN: Goed beheer en testen conform NEN 1010. De verantwoordelijkheid voor de noodstroomvoorzieningen bij de RvB leggen: de lange termijn planning en de procedures en hun actualisering. Opleveringskeuring conform NEN 1010 (behelst ook test). Multidisciplinair evalueren van tests en van daadwerkelijke onderbrekingen (draagvlak bij afdelingen). Sluit de P-D-C-A cirkel door aantoonbaar evaluaties uit te voeren van tests en van echte stroomuitval. Medische apparatuur met ingebouwde accu’s systematisch controleren. Testcompetenties in huis hebben. Een niet-geteste noodstroom is geen zinvolle investering. Beleid inbedden in een calamiteitenplan (procedure, visie en beleid). Beleid jaarlijks actualiseren. Bewaak toename van de vraag/behoefte naar elektriciteit. Deze toename blijkt uit de van de elektriciteitsleverancier afgenomen stroom. Actualiseer het beleid bij veranderingen (nieuwbouw of renovatie) aan de aanbodkant (energievoorziening) of aan de vraagkant (nieuwe of gereviseerde bouwdelen of bouwlagen). Opgesteld noodvermogen actueel houden. Autorisatie van de schakelprocedure bij stroomuitval: welke stand-by belastingen (niet veiligheidskritisch) worden bij stroomuitval afgeschakeld. Herautorisatie bij verandering. Het plaatsen of vernieuwen van extra NSA’-en wanneer nodig.



BESTUURDERS GEVEN AAN: De technische infrastructuur is een kritische voorziening voor een ziekenhuis, ik was me dat onvoldoende bewust. Ik merkt uit gesprekken met collegae dat dat dit voor meer bestuurders geldt. Vanuit de verantwoordelijkheid van een bestuurder is het onduidelijk of en wanneer het ontwerp, het beheer en het testen van de noodstroomvoorziening wordt uitgevoerd volgens een Nederlandse good practice en gedaan is wat redelijkerwijs verwacht mag worden. Een gemeenschappelijk referentiekader voor dit onderwerp kan veel onduidelijkheid wegnemen en er ontstaat een goede basis voor dit cruciale onderdeel van de technische infrastructuur in het kader van "kwaliteit en veiligheid" respectievelijk de governance van het ziekenhuis. Noodstroomsystemen in de zorg


STIP OP DE HORIZON Het gezamenlijk ontwikkelen van een referentiekader voor noodstroomsystemen in de zorg m.b.t. ontwerp, beheer en testen waardoor: De Nederlandse good parctice inzichtelijk wordt (INFORMATIE) Helder wordt wat redelijkerwijs verwacht mag worden (BESCHERMING) De noodstroominstallatie als onderdeel van de kritische technische infrastructuur expliciet onderdeel te laten worden binnen de kwaliteitswet zorginstellingen (STOK ACHTER DE DEUR)



HOE KUN JE HET RISICO BEHEERSEN RISICO = kans dat een gebeurtenis plaatsvindt * gevolg/effect van die gebeurtenis. Verkleinen van de kans dat een gebeurtenis plaatsvindt Externe uitval -> ligt buiten de invloedsfeer van het ziekenhuis Goede systeemopzet, goed onderhoud van de installaties, personeel met juiste competenties (kennis, kunde , ervaring en attitude), periodiek testen, kwaliteitssysteem

Beperken van het gevolg/effect van die gebeurtenis Alternatieve systemen (back up systemen in eigen beheer) Personeel met juiste competenties (kennis, kunde en ervaring) Proces en procedures 13 | Noodstroomsystemen in de zorg


MOGELIJKE ASPECTEN DIE IN EEN LEIDRAAD AAN BOD ZOUDEN MOETEN KOMEN Proces: Procedures (informatie), Kennis (opleidingsniveau) Kunde (ervaring) Outsourcen of beheer zelf in de hand houden Demarcatie ziekenhuis en netbeheerder Wanneer is een noodstroomsysteem noodzakelijk

Techniek: Ontwerp Onderhoud en beheer Testen/beproeven



WAT IS EEN NOODSTROOMSYSTEEM NU EIGENLIJK? Uninterrupted power supply, statisch of dynamisch (UPS)

(Openbaar) Elektriciteit netwerk

Noodstroomaggregaat (NSA)

Warmtekrachtkoppeling (WKK)



WANNEER IS EEN NSA NOODZAKELIJK? - VOORBEELDNSA noodzakelijk

WKK

WKK

(volledige e-vraag dekkend)

(deels e-vraag dekkend)

Ja

H

Nee

H

Ja

H

Ja

Openbaar netwerk

E-levering door derden

(volledige evraag dekkend)



S S S S

Ja ??

Openbaar netwerk

S

H H

S

H

S

H = hoofdsysteem, S = secundair systeem e-levering Noodstroomsystemen in de zorg


WELKE ACTIE NEMEN WE ALS ER OP NOODSTROOM WORDT GEDRAAID? Operatieprogramma gewoon door laten lopen, niet aan de hand Lopende ingrepen afronden, operatieprogramma stoppen alleen ingrepen die acuut noodzakelijk zijn uitvoeren (er is immers geen “fall back” scenario meer)



STELLINGEN WORKSHOP Onze bestuurders zijn zich voldoende bewust van het belang van de technische infrastructuur in het ziekenhuis in het kader van het leveren van verantwoorde zorg (KWZ*) Onze bestuurders komen met enige regelmaat in de technische ruimten om zich te laten informeren over de technische infrastructuur Wij hebben binnen ons ziekenhuis een systeem om de eigen kwaliteit m.b.t. de technische infrastructuur te bewaken, te beheersen en te verbeteren

* Onder verantwoorde zorg wordt verstaan zorg van goed niveau, die in ieder geval doeltreffend, doelmatig en patiëntgericht wordt verleend en die afgestemd is op de reële behoefte van de patiënt. 18 | Noodstroomsystemen in de zorg


STELLINGEN WORKSHOP Bij ons is de techniek “De zwakste schakel” in het beheersen van de risico’s Technische systemen zijn vanuit de continuïteit van de bedrijfsvoering belangrijker dan technisch competent personeel dat met de installaties om kan gaan Weet u wanneer u het goed doet en het beheer en het testen van noodstroomvoorziening wordt uitgevoerd volgens Nederlandse good practice Een leidraad om richting te geven bij het ontwerpen, beheren en testen van de technische infrastructuur (o.a. noodstroom) zou mij helpen 19 | Noodstroomsystemen in de zorg


BEDANKT VOOR UW AANDACHT

NOODSTROOMSYSTEMEN IN DE ZORG. NVTG Congres 2015, Veldhoven Roberto Traversari

Recommend Documents