PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI UNIT BISNIS JASA OPERASI DAN PEMELIHARAAN PLTU TENAYAN Jl. Hangtuah no. 29, Pekanbaru, Telp (0761) 7870012, Fax (0761) 7870013
KOP SURAT PERUSAHAAN Tanggal…………
Nomor : Lampiran : 1 (Satu) Berkas Perihal : Permohonan Calon Penyedia Barang/Jasa
Kepada PT Pembangkitan Jawa-Bali di ................
Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini, direksi/pimpinan : Nama perusahaan : ………………………. Alamat perusahaan : ………………………. No. / tanggal sbu
: ……………………….
diterbitkan oleh………………
Mengajukan permohonan untuk dapat dicatat sebagai calon penyedia barang/jasa di PT Pembangkitan Jawa-Bali , atas perusahaan kami yang tercantum dalam rekanan anggota sertifikat badan usaha (sbu) sebagai berikut: 1. Bidang usaha 2. Klasifikasi sub bidang 3. Kualifikasi
: ………………………. : ………………………. : ……………………….
Bersama ini kami lampirkan data lengkap perusahaan terakhir. Demikianlah permohonan kami dan apabila kami memberikan keterangan yang tidak benar, kami bersedia dikenakan sanksi Black List dan dituntut di muka pengadilan negeri. Pemohon, Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan, Tanda tangan dan stempel perusahaan (asli di atas meterai Rp 6.000,00)
(Nama Jelas)
PT PEMBANGKITAN JAWA-BALI UNIT BISNIS JASA OPERASI DAN PEMELIHARAAN PLTU TENAYAN Jl. Hangtuah no. 29, Pekanbaru, Telp (0761) 7870012, Fax (0761) 7870013
SURAT PERNYATAAN CALON PENYEDIA Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini: __________[Nama Wakil Sah Jika Badan Usaha/Kemitraan. Jika Nama : Bukan Badan Usaha Maka Nama Perorangan ] Jabatan Bertindak Untuk Dan Atas Nama Alamat Telepon/Fax Email No Identitas
:
__________[Jika Perorangan Maka Cukup Diberi Tanda ”-” ]
:
PT/CV/Firma/Koperasi/Kemitraan/ Perorangan ____________________[Pilih Yang Sesuai Dan Cantumkan Nama ]
: : : :
__________ __________ __________ ____________[Jika Perorangan ]
Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak [jika perorangan ] berdasarkan surat __________ [sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor akta pendirian/perubahan/surat kuasa dan tanggalnya. Jika kemitraan maka surat dimaksud adalah perjanjian kemitraan. ]; 2. Saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu ] tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usaha saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu ] tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan; 3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana berdasarkan putusan pengadilan.; 4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini. 5. Saya, badan usaha yang saya wakili, salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili, [jika perorangan cukup saya ] tidak sedang dalam sanksi Black List oleh Institusi Pemerintah/BUMN/BUMD/BLU. 6. Data-data saya/badan usaha saya/badan usaha yang saya wakili [pilih salah satu ] adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI 1. UMUM NAMA (PT/CV/FIRMA/ 1. KOPERASI/KEMITRAAN/ [PILIH YANG SESUAI] STATUS [TIDAK DIISI JIKA 2. KEMITRAAN/PERORANGAN] 3. ALAMAT [JIKA PERORANGAN ALAMAT RUMAH] NO. TELEPON NO. FAX E-MAIL 4. ALAMAT KANTOR PUSAT NO. TELEPON NO. FAX E-MAIL 5.
NOMORIDENTITAS (KTP/SIM/PASPOR) [JIKA PERORANGAN]
:
__________
: :
PUSAT
CABANG
__________
: __________ : __________ : __________ : : [DIISI JIKA PESERTA PENGADAAN : ADALAH CABANG PERUSAHAN/BUKAN PERUSAHAAN PUSATNYA.] : : __________
B. IZIN USAHA NO. IUJK/SIUP/SIUI/TDP*
: ____________________ TANGGAL __________
MASA BERLAKU IZIN USAHA
: __________
INSTANSI PEMBERI USAHA * PILIH YANG SESUAI
IZIN
: __________
C. IZIN LAINNYA [APABILA DIPERSYARATKAN] NO. SURAT IZIN
: ____________________ TANGGAL __________
MASA BERLAKU IZIN USAHA
: __________
INSTANSI USAHA
: __________
PEMBERI
IZIN
D. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN 1. AKTA PENDIRIAN PT/CV/FIRMA/ KOPERASI A. NOMOR AKTA
:
__________
B. TANGGAL
:
__________
C. NAMA NOTARIS
:
__________
2. AKTA PERUBAHAN TERAKHIR A. NOMOR AKTA
:
__________
B. TANGGAL
:
__________
C. NAMA NOTARIS
:
__________
E. PENGURUS [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN] 1. KOMISARIS (UNTUK PT) NO.
NAMA
NO. KTP
2. DIREKSI/PENANGGUNG JAWAB/PENGURUS PERUSAHAAN NO. NAMA NO. KTP
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
JABATAN DALAM PERUSAHAAN
F. DATA KEUANGAN 1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM (UNTUK PT)/SUSUNAN PERSERO (UNTUK CV/FIRMA) [TIDAK DIISI JIKA PERORANGAN] NO PERSENTASE NAMA NO. KTP ALAMAT .
2. PAJAK 1. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK : __________ 2. BUKTI LAPORAN PAJAK TAHUN NOMOR : TERAKHIR __________/TANGGAL__________ NOMOR __________/TANGGAL__________ 3. LAPORAN BULANAN TIGA BULAN : NOMOR TERAKHIR A. PPH PSL 21 : __________/TANGGAL__________ B. PPH PSL 23 : NOMOR C. PPH PSL 25/29 : __________/TANGGAL__________ D. PPN NOMOR __________/TANGGAL__________ NOMOR 4. SURAT KETERANGAN FISKAL : __________/TANGGAL__________ [SEBAGAI PENGGANTI 2. DAN 3.]
G. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN
NO.
1
PEMBERI TUGAS
NAMA PAKET PENGADAAN BARANG
BIDANG/ SUB BIDANG PENGADAAN
LOKASI
2
3
4
TANGGAL SELESAI MENURUT
KONTRAK *)
NAMA
ALAMAT/ TELEPON
NO / TANGGAL
NILAI
KONTRAK
BA. SERAH TERIMA
5
6
7
8
9
10
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka saya bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku. __________[Tempat], __[Tanggal] __________[Bulan] 20__ PT/CV/firma/koperasi/kemitraan/perorangan __________[pilih yang sesuai dan cantumkan nama] [rekatkan materai Rp 6.000,Bubuhkan tanda tangan dan cap perusahaan] (Nama Lengkap Wakil Sah/Penyedia Perorangan) [jabatan jika badan usaha] [untuk kemitraan:] Untuk dan atas nama setiap anggota kemitraan: [setiap anggota kemitraan harus menandatangani dengan cap perusahaan, dan cukup dengan 1 (satu) materai rp 6.000,- untuk semua anggota]
