lön sége a vizsgálato asznáLat ya onsa an: rro al r atte lntes
a
ala..a,,
Mogyorósy Zsolt dr.1 és Mogyorósy Gábor dr.2 Centre for Health Economics, University of York, York, Egyesü|t Kirá|yság (igazgató: Drummond Michael)l Debreceni Egyetem, orvos- és Egészségtudományi Centrum, A|at|ános orvostudományi Kar, Gyerekk|inika, Debrecen (igazgató: o|áh Évadr.),
E
Célkit(izés; A szaklrodalom áttekintéséveI képet alkot. ni a rutin diagnosztikus vizsgálatok gyakoriságában ta. pasztalhato teruleti és családorvosi praxisok kozotti ku.
lonbségekróI. Modszertan: Az 1989 és 2004 kozott publikált ango| nyelv releváns szakirodalom felkuta-
tása során a Medline, a Cochrane Library, a Science Di. rect és az Ingenta Select elektronikus adatbázisokban valo keresés mellett a szerzók a szakkonyvek és szakla. pok kézi áttekintésével gytÍjtottékossze a releváns
publ ikáciokat' A tanulmányok minóségének értékelése során a modszertan kovethetósége és az eredmények részletes és érthetó ismertetése kapott hangsu|yt. Eredmények; Mind országok, mind egy adott országon be. luli nagyobb régiok és kistérségek,valamint csaIádorvosi praxisok, iIletve családorvosok és más szakorvosok kozott is átlagosan 24.szeres kuIonbségek mutatha.
tok ki egyes diagnosztikus eljárások
haszná|atában.
Kulonosen azon diagnosztikus eljárások esetében, me. lyek klinikai haszna nem egyértelmrÍentisztázott, mind az országok, ilIetve kistérségekkozotti, mind az egyes praxisok kozotti variácio elérheti, sót idcínkéntmeghaladhatja a 1 }-2}.szoros kÜlonbséget is. A tapasztalt ku. lonbségek idŐben á!landonak bizonyultak. Mind a te. rÜleti, mind a praxisok kozotti eItérésekfeltehetóen tobb tényezó egyÜttes hatásának az eredményei, hisz egy.egy tényezo onmagában nem volt képes a jelentós kulonbségeket megmagya rázni. Kovetkeztetés; A teru. |etek és praxisok kozotti indokolatlan kulonbségek csokkentéséh ez az egészségugyirendszeren be!Ül egy. szerre, egyidejtÍleg tobb ponton kell vá|tozást elérni, érintve a diagnosztikus eljárások engedélyezését,for.
galmazását, kapacitását,
f
ina
nszírozását éppugy,
ahogy a gyakorlo orvosok képzését,illetve továbbkép. zését,valamint a betegek számára rende|kezésre állo nformáciok m ncíségétés hozzáférhetóségét. i
ffiffiffiffiffi'.."l
Practic and gr dering. A urerarure revie\N. Objective: To review the available research results in order to identify evidence about geographical variation and practice variation in prima ry ca re in the d iag nostic test ordering. Methods: Electronic databases, Medline, Cochrane Llbrary, Science Direct, and lngenta Select were used to find relevant English language publication between 1989 and 2004. Hand search and the reference lists search for publications were also applied. ln addition, researchers were also contacted for publications. Qua lity of the stud ies were assessed by using criteria such as sound description of research methodology, detailed and clear presentation of study results. Results: There is a significant (2-4 fold) variation in laboratory test orderlng between countries as well as between regions and praxis. There is larger (10-20 fold or more) variation between regions and praxis in the case of d iag nostic tests wh ich clin ica I usef u !ness is uncertain. The variation between diagnostic test ordering can be larger than variation between medical treatments or invasive interventions. Both geographical and praxis variation could be a result of multiple factors. None of the examined single factor alone was able to explain most of the variations. Conclusion: Variation in diagnostic test utilisation is significant, and could be caused by multiple factors. Optimisation of diagnostic test ordering and promotion of a ppropriate utilisation may req u ire m u ltifaceted intervention th roug hout the hea lth system includ ing changes in regulation, licensing, available capacity, reimbursement/incentive systems and continuous med ica I ed ucation as well as better patient infor!
t
.
,
.
-
I
t
mation.
i
Kulcsszavak: diagnosztikus vizsgá|at, teruleti kuIonbség, praxisok kozotti kulonbség, aIapeIlátás, irodaImi áttekintés
Már az L960.as években napvtlágot látott kozlemé. nyek felhívták a figyelmet arra, hogy a fejlett ipari országok kozott jelentós (2_6.szoros) kulonbségek mutathatők ki a rutin gyógyító eljárások hasznáIati gyakortságában, és a meglévó kulonbségek az elmírlt 2006 . 147. évfolyam, 1' szám, 25-31.
Keywords: diagnostic test ordering, geographic variation, practice variation, primary care, review
évtizedek soraIl szamos gyógyítő beavatkozás tekin. tetében tartősnak bizonyulnak, mint például a cho.
Iecystectomia, tonsillectomia Yagy a pszichiátriai kénysz ergyógykezelések esetében. Ugyanakkor egy adott országon belul is számotteví (3-5.szoros) te.
25
rtileti kulonbség mutathatő ki például az elvégzett hysterectomiák, tonsillectomiák vagy appendecto. miák gyakoriságábdn, és az egyes régiők kozotti ku. Ionb s é gek ugyancsak tdítáIlőak. A publikáciők dontó tobbsége fekvÓ,beteg-ellátás. ra és egyes ,, népbetegségek,, gyógyszeres teráptá1ára osszpontosított, és csak néhány tanulmány vizsgáIta a diagnosztikus tevékenységbenme glév6 kulonbsé. geket \29) . Egy l984.ben publikált amerikai vizs gá. lat viszont arra hívta fel a figyelmet, hogy a diag. nosztikus vizsgálatok 85./".ának alkalm azásánál leg. alább akkora váItozékonyság mutathatő ki, mint a sebészi vagy a gyógyszeres terápiák esetében (1). Például a magas vérnyomás kezelése soráD' az angol és az amerikai orvosok diagnosztikus teszthaszn áIati gyako rts ágáb an 4_ 6 . szoro s kril onb s é g v olt tap asztal. ható, de egyes vizsgálatok esetében akár 4}-SZereS eltéréstis ki lehet mutatni (I2\. Egy ttal az elmrilt 2l év sor án az egy betegre esó diagnosztikus vizsgálatok használati gyakorisága j e. lentósen n6tt. Hollandiában péIdául a vizsgálatok használati gyakorisága évente átlagosan 7 %.kal nó (50). Az Egyesult Áilamokban l987 és 1993 kozott a prostatabiopsziák száma megháromszorozódott (44). L993 és 1999 kozott a Medicare (USA) betege. ken ekégzett mielográfi ák gyakorisá ga 56,6%.kal és a gerinc-MR-vizsgálatoké 83%-kal emelkedett ( 30) Ugyanezell idószak alatt a szív. és érrendszeri MR. vizsgálatok gyakorisága 100 000 lakosra vetítve 11. pedig 25.szorosé. szeresé re, a csonts íiríiségméréseké re nótt (24). Tekintettel arra, hogy pozitív osszefÍiggésmutathatő ki az elvégzett diagnosztikus és invazív orvosi beavatkozások gyakoriságakozott (22, 44, 48), a di. agnosztikus vizsgálatokban tapasztalhatő teruleti egyenlótlenségek a jó min.ós ésúegészs ésnsyi ellá. táshoz valő hozzáf.érési esélyegyenlótlensé ghez Ve. zethetnek. A jelen kozlemény aZ angol nyelvííszak. irodalom áttekintésévelprÓbál képet alkotni a diag. nosztikus vizsgálatkérésbentapasztalhatő teruleti .
egyenlótlenségekról.
SdseertffirB
A
releváns szakirodalom felkutatása során
a
Medline
(PubMed), a Science Dire Ct, aZ Ingenta Select, és a Coch. rane Library (2004. 2) elektronikus adatbázisok mellett a helyi konyvt ár szakkonyveinek és szaklapjainak áttekintésével gyíjjtotttik ossze a releváns informáciőkat. A Pub. Med esetébefr d ,related article", az on-Iine folyőiratok és adatbázisok esetében a ,, similar articles in this journal", a ,, related article", illetve a ,, Cited by,, funkciők segítségével noveltiik a fellelhetó cikkek számát. A keresési stratégia megtervezése során' az osszes szóba jovó kulcsszőt és azok kombináctóját igyekeztuk számba venni. A tobb hasonlő kulcssző segítette a releváns cikkek lehetó legteljesebb koríífellelését(lásd ftiggelék). A meg. talá|t releváns cikkek esetében az irodalomjegyzék (felhasznált irodalom) áttekintésévelés _ egyes esetekben _ a kutatők megkeresésévelis bívítettiika fellelt tanulmá-
nyok szárnát.
Elsósorban a lektoráIt lapokban, 1989 és 2004 kozott publikáIt kozlemények eredményétvettrik figyelembe. A tanulmányok minóségének értékelésesorán, a bizonyítékon alapulő orvoslás által meghonosított kritikus értékelési mÓdszertannak megfelelóen, kulonos figyelmet fordí. tottunk a helyes kutatási mődszertan kiválas ztására, a mődszertan kovethetóségére, és az eredmények részletes és érthetó ismertetésére.
Hredmérty*k A d iagnoszti kus dontéshozata|ban meg m utatkozo kti lon bségek
Az irodalomkutatás során 37 releváns kozleményt
találtunk, amelyek megfeleltek a korábban említett minóségi elvárásoknak. or szág
o
k kcizcjtt kimutathatő
k
lcinb s ég ek
A nyu gat-eurőpai családorvosok esetében az egy f.6. re esó vérvizsgálatok számában két- négyszeres ku-
lonbség mutathatÓ ki mind az egyes országok koz ott, mind egy adott országon belul, korra és nemre valő standardtzáIást kovetóen (I9, 42). Ugyanakkor, a családorvosok bete gellátási szándéka, illetve gyakor. Iata ugyanolyan munkadiagn ózis alapj án kezelt be. tegeknél alkalm azott egyes diagnosztikus tesztek esetében, mint péIdául az EI(G alkalm azásában, igen hasonlő, míg más tesztek esetében (pl. echokardiográfia) jelentós kulonbséget mutathat aZ egyes országok kozott (8)
.
Az Egyesult Áilamokban átlagosan tobb diagnosz. tikus vizsgálatot végeznek, mint I(anad ában, de a kulonbség nagysága f:Ú.gg a betegek életkorátóI és a diagnosztikus vizsgáIat típusát.Ól. A képalkotő diag. nosztikai eljárások esetében általában nagyobb mér. tékííaZ eltérés,mint kémiai laboratőriumi tesztek esetében. Amíg a 65 évnélfiatalabb, illetve akut sebészeti betegek esetében az eltérésminimális lehet, addig a 80 évnélidósebb betegek esetében a ktilonbség igen kifej ezetté válik. Például a terheléses EI(G vagy szívkatéteres vizs. gálatok esetében rrrár tobb mint háromszoros ku. lonbség volt a két ország kozott, kovetkezetesen megerósítve azt aZ általános benyomást, hogy aZ amerikai orvosok sokkal hamarabb, enyhébb tune. tek esetében is elószeretettel használják az invazív diagnosztikus beavatkozásokat, de enn ek az intenzí. vebb gyógyító gyakorlatnak az egészségiállapotra kifejtett hatása csekély vagy elhanyagolhatő (1. táblázat) (2, 3I, 45, 47). Egy adott országon beliili teriileti k ldnbségek a diagnosztikus tesztek alkalmazási gyakoriság ában
AzEgyesult Államok régiői kozott a gerinc. és kopo. nya.MR.felvételek számában másfélszeres, az echokardio gráÍia haszn áIatt gyako riságában átlagosan háromszoros , dZ angiográfiákb an 4.SZereS, a mielo. gráfiákban 4,5.SZereS kulonbség volt kimutatha. tó (2I, 30). A modern gerinc.CT. és MR.vizsgáIaévfolyam,
táblázati Egyes diagnosztikus vizsgáIatokban tapaszta|t változékonyság nagysága
1.
, .
Diagnosztikus
Rutin vérvizsgá|atok
Hollandia
Rutin vérvizsgá |atok Rutin vérvi zsgá|atok Echokardiog ráfia
Ang|ia, Norvégia (1 13 csa|ádorvos) 12 EurÓpai ország,
csa|ádorvos Kanada, USA USA régiÓk Kanada, USA
2327
Echokardiog ráfia rd iog ráf ia
Terhe|éses EKG Te rh e
léses E KG
asztro szkopial szigm o id osz kop ia Ko lo n oszkop ia Rtg.fe Ivéte lek Sz ívkatéte res vizsgáI ato k S z ív k atéte re s vizsgál at o k G
M ie Iog ráf ia
An An An
iog ráf ia iog ráf ia iog ráf ia
g g g
1996
Kanada, USA
1996 2004 1993 1999 1998 1998 1999 2003
Hollandia
Kanada, USA Kanada, USA USA USA Skocia egyes régioi
Ang Iia
bosacra lis gerinc,
célzott reflex- és
ános vizeIetvizsgá at
USA, családorvosok Versus bel gyogyászok (l um boisch ia
l
g
ia)
|
5ebvá Iadék-vizsgá lat Ch la myd ia-teszt H
Kanada, USA
kard iologus
l
Vizeletmikrobiologia
|
2003
USA Kanada egyes régioi Kanada, ontario tartomány megyéi USA, Medicare betegek, nogyog y ász Versus csa ád orvos
Mammo9 ráfia
lV-teszt
Diagnosztikus tesztek Sza korvosi kon zí|ium ok
< 2,
Hollandia, családorvos Versus
kard iologus
Csontsr.Í ruÍség mérés
á lta
TanuImány
nagysága
sorszá ma az
2004 > 2-szeres 1993 2,0 2002 0-7 szeres (szándék)
Ang lia
AngIia (12 csa|ádorvosi praxis)
USA, nogyogy ászati szakrendelés
Versus csa ládorvosok Va9y nem
ibeteg-gondozo
Ang |ia, Új-zéla nd, Ausztrá ia |
Anglia (csa|ádorvosi praxisok)
tok gyakortságában egyuttesen viszont rrrár tobb mint otszoros teruleti kulonbséget lehetett kimu. tatni (22).
I(anad ában a SpirometriáS Vizsgálatok hasznáIatá.
ban, 1000 lakosr a vetítve, szintén 3 ,5.SZereS kulonb. ség volt tapasztalható az egyes régiők kozott . Az el. térésnagysága a vizsgáIt otéves periődus alatt nem
váItozott (6). Ugyanakkor
a
CSontS ríjségmérési
gyakoriságban l 5.szoros kulonbséget lehetett kimu. tatni ontario tartomány egyes megyéi kozott. A me. gyék kozotti rangsor és kulonbség 1992 és 1998 ko. zott váItozatlan tenden crát mutatott (l7\ Skőciában aZ egyes régiők kozott 2-3.szoros, Sta. tisztikailag szignifikáns teruleti eltérésVolt kimutat. ható a coronariák angiográflás vizsgáIatának hasznáIatában (23). Hollandiában viszont a vérvizsgálatok és rontgenfelvételek használati gyakoriságában mu. tattak ki hasonlő nagyságrendíí kulonbséget (46). .
2006 .147. évfolyam, 1. szám
1998 1997 2000 1999 2oo3 2000 2oo3 2004 2004
46 42 8
tény|egesen kért
1998 1.2 1999 3-szoros, 1998 1,5,
Hollandia, csa|ádorvos Versus
Gerinc-CT, MRISpirometria
Lu m
Vá |tozatosság
iroda lomjegyzékben .l995 3-4-szeres mind országok kozott, 'l9 Ang|ia, |rország, Ho||andia, Be|gium, o|aszország, Portugá|ia, mind országon be| Ii régiÓk kozott Svájc (340 családorvos) Ang lia 2000 2,6, de a legtobbet és a |egkevesebbet 38 kéró 10% kozott át|agosan 7-szeres
Rutin vérvizsgálatok
Echoka
Év
ország
vizsg'á|at
de nagyvárosok kozott
S-szoros
80 év fe|ett 3,5 2,3 kérésiszándék fontoss ág alapján, 1 -szeres kért vizsgálatok szerint
45 21
45 32, 33
1,1
47
1,7-1,8
47 46
2-3-szoros 2-3-szoros 2-3-szoros
2 31
4,5 4
2-3-szoros
30 30 23
1,4-1 .5
30
1Z-szeres, de kérésiszándék szerint csak 5,4-szeres 3,5, de családorvosok kozott > 7-szeres 1S-szoros (korra standa rdizá|t,
ezer nóre vetített kulonbség)
32,33
6 17
1,6
13
Átlagos an 2-szeres 3 szoros lumbosacralis gerincfeIvétel 6,4,szeres vize|etvi zsgálat, 1, 1 (Ach i l Ies-reflex), 2,3 (Babinski-tÜnet) ÁtIagosan 8-szoros
36
1
2-szeres
3-szoros, illetve 8-szoros
2001 }-14-szeres 2004 3-4-szeres (de orvosok
11
36 26 20
35
kozott z-2}-szoros) 27
CsaIádOrvOSi praxis csoportok, illetve családorvosok lcinbségek
kcizotti
A
k
vizsgáIatoknak egy része standardtzáIt esetleírások Segítségéveltanulm ányozta, hogy a Családorvosok mi.
lyen diagnosztikus beavatkozásokat alkalmaznának.
Angina pectoris gyanuja esetében a kérésiszándék sze. rint a laboratőriumi vizsgálatok száma 1 és 18 kozott mozgott norvég családorvosok kozott (34). TTA (átme. neti agY kering észavar) esetében a lengyel családorvo. Sok átlagosan egy diagnosztikus vizsgáIatot indikáltak volna, de annak típusa nagyon váItozó Volt (43\. A vizs gáIatok másik csoportja rutin praxisforgalmi adatok segítségével, aktuális igénybevételalapján mérte aZ egyes praxisok kozotti kulonbséget. Angol
háziorvosok vizeletmikrobiolőgiai vizsgálatkérési $/akor|atában átlagosan kétszeres, a kémiai labora. tőriumi vizsgálatok esetében átlagosan 2,6 SZoroS, sebváladék.tenyésztés esetében nVolCSZoroS ktilonb-
27
. Ugyanakkor a Chlamydia. teszt vizsgálatkérési gyakoriságában már tízszeres kulonbséget mutattak ki, ami nem volt magyarázha. tó a betegek korában Yagy társadalmi.g azdasági helyzetében, illetve a praxis elhelyezkedésében (vá. rosi/falusi) megl év6 kulonbségekkel (26) Családorvosi praxisok forgalmi adatain alapulő teljesítményindikátorok alapján is átlagosan hatszo. ros ktilonbséget lehetett kimutatni aZ angol család. orvosi praxisok kozott (25) . Mikozben egyes indiká. torok esetében szinte elenyé szó a ,, praxi svariáció,,, addig szárnos teljesítményindikátor esetében igen je. lentós, esetenként 10_ I4-SZereS kulonbség is kimu. tathato volt (35). Az angol és skőt családorvosi pra. xisok kozott például két-háromszoros kulonbség Van a felismert és a monitorozott hypertoniás bete. gek szárrrarányában (16). Ennél lényegesen nagyobb , kozel 5-szoros kulonbség volt szérumzsírsav lkoleszterin.m eghatározások gyakoriságában a családorvosi praxisok kozott (39\. Tekintettel arra, hogy a szakorvosi konzíliumok 40_70%-át azért kérik a családorvosok, mert segítséget szeretnének kapni a pontos diagnőzis feIáIIításában, érdemes azt is áttekinteni, hogy a családorvo. sok, illetve a praxisok kozott mekkora kulonbség mutathatő ki a ,, beutalási gyakorlatban,, (4I). Egy nemrég kozzétett áttekintó tanulm á,Y szerint a családorvosok beutalási gyakorlatában kétszerestól egészen tobb mint hliszszoros kulonbség is kimutathatő. Ha csak a családorvosi praxisokat hasonlí. tották ossze, ami áItalában tobb, egyutt dolgoző csa. ládorvos .beutalási gyakorlatának átlagát mutatja, már csak három.négyszeres kulonbség volt tapasz. talhatő (27). séget találtak (36, 38)
.
.
Családorvosok és más szakorvosok vizsgálatkérési akorlatáb an tap asztalhatő k lonbségek
gy
A családorvosok és más szakorvosok kozott is jelen. t6s kulonbség mutathatÓ ki ugyarrazon (munka)di.
agnózis miatt kezelt betegek esetében kért diagn osz.
tikus tesztek gyakoriságában. PéIdáuI 65_69 éves nók esetében, ha a kezelóorvos nógyógyász volt, a betegek 7 Bo/o. a részesult mamm ográftás vizsgálat. ban, viszont ha a kezelíorvosuk családorvos volt, akkor csak 47%-uk (13). Ezzel szemben a HIV pozitív betegek retrospektív vizsgáIata azt mutatta, hogy a betegeknek három. szor nagyobb esélye volt arra, hogy HIV.te sztvizsgá. laton essenek át, ha családorvosukhoz fordultak panasza7kkal, és nyolcs zor nagyobb, ha a nemibeteg. gondozoban jártak, mint l;'a n1gyógyászukat keres. ték volna fel (20).
Az Egyesult Áilamokban pajzsmirigyda ganat gya.
n ja
esetén a családorvosok gyakrabban használtak ultrahangvizsgálatot (az esetek 53%.ában) és szcin. tigráfiát (37 o/o\, mint a belgyő gyászok (0 és 8%) vagy az endokrinolőgusok (0 és 7o/o), de a tííbiopszi. ás citolőgiai vizsgáIat gyakorisá gában (ami a szakiro. dalom alapj án a váIasztandő mődszer) nem volt ku. lonbség (4). Ugyancsak szignifikáns kulonbséget taláItak a ku. tatők a prostatahyperplasia átvizsgáIási stratégiájában családorvosok és urolőgusok kozott, valamint
lumboischialgia átvizsgáIásánáI a belgyő gyászok és családorvosok, valamint a családorvosok és ortopéd szakorvosok kozott is. Például a családorvosok gyak. rabban kértek áItalános vizeletvizsgálatot és lum. bosacralis gerincfelvételt, mint a bel gyógyászok, míg aZ ortopédus szakorvosok lényegesen gyakrabban végeztettek lumbosacralis gerincfelvételt, CT., illetve MRl.vizsgáIatot, mint a családorvosok (5, 9, t 1). ontario államban (I(anada) a csontsíiríiség.meg. határo zást |992.ben sokkal gyakrabban kértékCSa. Iádorvosok, mint belgyő gyászok vagy nógyógyászok (52,I, 37 ,6, illetve 9,4%). A kulonbség L998-ra még kifej ezettebb lett (80,2, 14, illetve 5 ,3"h) ( I 7 ) Holland családorvosok és kardiolőgusok átvtzsgálási, illetve monit orozási strat égiája is számotteví krilonbséget mutat, amit viszont nem magyaráz meg a betegpopuláciők kozotti kulonbség. A kardiolőgusok áItaI kezelt szíve\égtelenségbenszenvedó bete. gek lényegesen tobb diagnosztikus vizsgálaton estek át, mint a családorvos áItaI kezelt hasonlő betegek. Egyes vizsgálatok esetében a kulonbség 8- 1 2.szeres volt (pl. terheléses EKG, echokardiográfia, angiográfia, 24 órás El(G.monitor ozás használati gyakorisá. .
gában) (32, 33\.
A tapasztalt ktilonbségek hatása az egészségtigyiellátás mincíségére Ahhoz, hogy társadalmi Szempontből reális képet al. kothassunk a diagnosztikus dont éshozatal min 6ségé. 16I, nemcsak a teruleti kulonbségeket kell figyelembe venni, hanem annak a bete gellátás eredményességé. re (halálo zás, szovídménys záza\ék, koltségek) gYakorolt hosszír táv hatását is. A kozpénzb6l finanszí. rozott egészségngyi ellátások esetében nemcsak a he. lyes diagnőzts f-eláIlítása a fontos, hanem azis, hogy a szakszerííenazonosított problémára Van.e hatásos gyógymőd. Bár hatáso s gyógymőd lniányában is fontos a pontos diagnőzis, de annak a betegellátás ered.
ményességéregyakorolt hatása csekélyebb. Számos amerikai vizs gáIat egybeh angzó eredménye mutatj a, hogy pozitív oss zefuggés van egyrés zt a diagnosztikus laboratőriumi kapacitás és az ebégzett diagnosztikus vizsgálatok, másré SZt aZ eVégzett vizsgáIatok és az azt kovetó terápiás beav atkozások ko. zott (pl. m tétek) (5, 22, 44, 48). Mindemellett gy tíínik,hogy a korai és lvagy in.
tenzívebb átvizsgáIás nem feltétlenul jár tobb egész. ségnyereséggel(j obb egészségiállapottal), amit Amerikában mind mikro., mind makro szintíi vizsgáIatok, valamint amerik ai és kanadai osszehasonlí. tó tanulmányok egyaránt me gerísíteni látszanak (2, 14, 3I, 49). Ez azt jelenti, hogy az intenzívebb és drágább egészségugyiellátás nem feltétlenul vezetett eredményesebb gyógYításhoz (jobb minós égúellá. táshoz) az Egyesult Áilamokban . Fisher (I4\ és Wennberg (49) véleményeszerint ennek egyik oka, hogy a valőban hatásos diagnosztikus és terápiás eljárások. bol mind amagas, mind az alacsony kiadásokkal jel. lemezhetó teruleteken aZ indokoltnál kevesebbet használnak. Sót ugyanazor a teruleten vagy praxisban, egyes vizsgálatokb óI az indokoltnál tobbet , míg másokből az indokoltnál kevesebbet kér(het)nek, évfolyam,
ami aZ ellátás minóségének Szempontj ábóI egyaránt szuboptimális. Másrészt a jelentós teruleti kulonbsé. gek egy részéérta csekély klinikai értékíiés a nem koltséghatékony, illetve aZ idós éslvagy gyógYíthatatlan (haldoklő ) betegeken végzett vizsgálatok használati gyakoriságában mutatkozó szárnott"eví eltérésektehetók felelóssé. Az el6bb elmondottakat támasztja aIá Solberg (40) megfigyelése is, mis zerint Amerikában az egyes szíí. róvizsgálatokban jől telj esít6 családorvosi praxisok más szíjróvízsgáIatok alkalm azása terén igen gyen-
hat . Ez azt jelenti, hogy ellentmondásos Vagy
gén teljesíthetnek.
kevesebb" (3, 50).
Mive| magyarázhatok a jelentós tertiIeti, illetve praxisok kozotti kii|onbségek?
Rendszerszeríí hibák
kulonbségek mogott meghírzódó okok részletes áttekintésére itt nincs mőd, ebból adődőan csak néhány fontos Szempontra szeretnénk felhívni a figyelmet.
k
ttjnbségek - eltéríegészsé7gyi
sz ks ég let Ugyan a diagnosztikus vizsgálatok használatának gyako riságában tapasztalh ató kulonbségekre logikus magyarázatot adna a betegpopuláciők eltér6 egész. ségugyi szolg áItatás szukséglete, a kutatási eredmé. nyek alapján a nemre, korra, társadalmi. gazdasági osszetételre és betegosszetételre (case.mixre ) standardtzáIt adatok váItozatlanul számottevó teruleti, illetve praxisok kozotti eltéréstmutatnak, amiért számos kutató szerint alapvetóeÍl aZ orvosok gyógyí. tó szokásaiban meglévó eltérésektehetók felelóssé (16, 26, 36, 32, 33 , 37 , 38, 39) . Ezzel szemb en Orueta (28) és Davis (10) munkacsoportjának elemzése
szolg
áltatás
szerint a betegek demográfial' sajátosságal és a beteg. ségteherben mutatkozó kulonbségek a családorvosi praxisok kozotti változékonyság 50_70%.át meg. magyarázhatják, és a családorvosok gyógyító szoká. saiban tapasztalhatÓ kulonbségek a teruleti kulonb. ségeknek csak a toredékéértlennének felelósek. Leurquin (1995\ munkacsoportja szerint is aZ eltéré. seknek csak I5%-át magyarázhatják me g a praxisok és csak 2%-át a családorvosok kozotti kulonbségek,
míg a variabilitás j elentós részéértaZ egészségugyi rendszerben mutatkoző számos kulonbség egyuttes hatása tehetó felelóssé (19). Indo ko
latlan
h
asznál at
A jelentós teruleti kulonbségeknek csak
toredékét
magy arázhatják az indokolatlan diagnosztikus vizs-
gáIatok, hisz a 2_3.SZoroS teruleti kulonbségeken belul aZ orvosilag indokolatlan használat rés zaránya csak 17_32% korul mozgott aZ Egyesult Államok. ban (7). Leape és mtsai (18) szerint ugyan aZ angio. gráfták 8_7 5%-át, míg a gasztroszkőpiák 0 _ 25%.át végeztékel indokolatlanul, de a teruleti kulonbsége. ket nem lehet kizáróIag a nem megfelelóen indikált diagnosztikus vizsgálatok rovására írni. ,,
Átvizsg álási spirál,,
A jelentós teruleti kulonbségek mogott egyes kuta. tők szerint aZ úgy nevezett ,, átvizsgálási spirál,, áil. évfo|yam,
a egy ,, átvizsgálási spirálba,, torkoll. hat, ami esetlegesen ártalmas orvosi beavatkozások. kal (pl. rníitétekkel) végzódhet. Ez részben megmaa betegek ellátás
gyarázhatja azt a paradoxont, hogy a ,, tobb olykor
Az indokolatlan vizsgálatok magas számához aZ is
A teruleti
Betegek kcizotti
határ.
eseti diagnosztikus vizsgálati eredmények esetében aZ orvosok elószeretettel rendelnek további vizsg áIa. tokat, még akkor is, ha azt Semmilyen más klinikai tunet Yagy panasz nem teszi szukségessé.A további kétes vagy ellentmondásos eredmények ujabb, idónként r:r.ég drágább vizsgálatokltoz vezethetnek, azaz
hozzájárulhat, hogy tj diagnosztikus eljárások alkal. mazásához (bevezetéséhez) nem kell megfelelni ugyanolyan szigorÚr, rend szerszeríi' kovetelmények-
nek (diagnosztikus pontosság, hatáso sság, koltségha. tékony ság\, mint például a gyógyszerek esetében. tgy rij diagnosztikus eljárások és míiszerek viszonylag gyorsan széles korben alkalmazásra kerulhetnek, esetleg anélkul, hogy helyes és optimális hasznáIatu. kat jó minós éső tudományos eredmények éslvagy eljárásértékeléseksegítenék ( 1 5 ) . Részben ennek ko. szonhetó, hogy az orvosok nem mindig ismerik a di. agnosztikus eljárások klinikai hasznosságát, és hajla. mosak trilértékelniazokat. Például azok a családor. vosok, akik mértékadőismeretekkel rendelkeztek az egyes vizsgálőeljárások klinikai hasznáróI, 27 %.kal kevesebb vizsgálatot rendeltek, mint kollégáik (46). Az orvoskollé gák véleményeis optimalizálhatja a di. agfuosztikus tevékenységet, hisz a diagnosztikus vizs. gáIatkérések gyako risága a praxiscsoportban dolgozo családorvosok kozott l8%.kal alacsonyabb volt, mint a szóIó praxisban dolgozoké (46). A finanszíro zási feltételek fontos ságára utal, hogy I(anadában az Egyesult Áilamokkal szemben gyak. rabban használtak számos, kevésbékoltséges diag. nosztikus eljárást, mint például az audiometriát (47\. Ugyanakkor l(anadai vizs gáIatok szerint a rendelke. zésre áIIó kapacitás is meghatározó Szerep et játszhat,
készulék hisz ahol például tobb csontsíiríiségrnérí Van, ott szignifikánsan tobb vizsgálatot végeztek (17).
&a #r#dm#r'*y#k t*tm$tm*síthat*ságm **s e tffiffiu*mtffiy k*ntátmt Az
angol nyelvíítanulmányok trilnyomő tobbsé ge az
Egyesult ailamokban, I(anad ában és az Egyesult Ki. ráIyságban készult. Számos esetben igen eltér6 mőd. szertannal és változatos betegpopuláció vagy lakosság. Csoport osszehasonlításáv aI. Egyes tanulmányok csak néhány családorvosi praxist vizsgáltak és rovid ideig (I2, 2I\, más vizsgálatok pedig csak aZ adott ország számára egészségpolitikai Szempontből fontos diag. nosztikus vizsgálatokra osszpontosítottak. Ebból adő. dÓan a tanulmány ok számszer(i' eredményei statiszti. kailag nem voltak osszehasonlíthatők, és aZ eredmé. nyek áItalánosításánál is korultekintéssel kell eljárni.
A tanulmányok dontó tobbsége csak a rendelt vizsgálatok szárnát mérte, és nem vtzsgáIta, hogy a diagnosztikus tesztek gyakoriságában talált kulonb. ségek milyen hatással vannak, kulonosen hosszu tá. Von, az ellátás miníségéreés eredményességére.tgy váItozatlanul nem tudjuk, mekkora aZ optimális vagy az elvárhatő kulonbség aZ egyes praxisok, illet. ve régiÓk kozott. Nem tudjuk pontosan megmonda. ni azt.Sem, hogy hol h zódik a határa a társadalmiIag nemkívánatos, indokolatlanul t lzott, illetve az indokolatlanul alacsony használatnak. A jelen irodalmi áttekintésbe nem kerult be né. hány releváns angol nyelv kozlem ény, amelynek a teljes szovegét nem sikerult megszerezni a kutatási periődus alatt, ami szintén csokkentheti aZ eredmé. nyek áItaláno sítha tó s ágát.
praxisok kozotti kulonbségek optim altzáIását célul kitíizó egészségpolitikai intézkedéseknek aZ egész. ségugyi rendszeren belul egyszerre, egyidejíílegtobb ponton kell beavatkozniuk, melyek érintik a diag. nosztikus eljárások enged éIyezését,forgalm azását, kapacitását és finans zírozását éppÚrgy, ahogy a gya. korlo orvosok képz ését,illetve továbbképzés ét, vala. mint a betegek számára rendelkezésre áIIó (megbízhatő és releváns) informáciők hozzáférhe t6ségét.Az intézkedésekpontos megte rvezéséhezazonban szukséges a teruleti és a praxisok kozotti variáciők mogott meghrizódó okok részletes elemzése, és aZ egyes eddig alkalm azott egészségpolitikai intézkedé. sek hatásoss ágának és kolts éghatékonys ágának szisztematikus áttekinté
s
e
.
TRODALOM: r.
#
ffisffi{$$#s
A fenti adatok alapj ánláthato, hogy mind egyes országok, mind egy adott országon belul a nagyobb ré.
gíók, sót praxisok és orvosok kozott is, egészségugyi
z e rtól f ti gge tlenril, átlagos an kettó_ né gy sze re S (esetenként ot.hatszoros) ktilonbségek mutathatők ki (a kiugrő széIsóértékekfigyelmen kívul hagyása mellett) aZ egyes diagnosztikus eljárások has znáIati gyakortságában a rutin gyógyító tevékenység során. Mind az országok, mind a régiók, illetve a praxisok kozotti ktilonbségek idÓ,ben tartősnak bizonyultak, sót egyes esetekben nóttek is. I(tilonosen azon' diagnosztikus eljárások esetében, melyek klinikai haszna nem egyértelmríentisztá. zott, a teruleti és aZ egyes praxisok kozotti kulonbségek elérhetik, sót meghaladhatj ák a 10_ 2O.SZoroS krilonbségeket is. Ezen esetekben a diagnosztikus vizsgálatok haszn áIatában mutatkozó eltérések
rends
praxisvariáciők,,) nagyobbak lehetnek, mint a syogyszeres vagy sebészi beav atkozások esetében. Ezzel szemben, azoknak a diagnosztikus beavatkozásoknak az esetébe[, melyek hasznáIatát jó minóség , bizonyítékokonalapulő diagnosztikus irányel. vek támogatják, a teruleti kulonbségek áItalában lé. nyegesen kisebbek (4, 29, 46, 50). A jelenlegi, angol nyelvííszakirodalom alapján í,gy trínik, hogy a jelentós teruleti és praxisok kozot. ti eltérések (variáciők) nem okozn ak számottevó ku. lonbséget az ellátás minóségében vagy eredményességében.Ezt a kutatők részben azzal magyarázzák, hogy a klinikailag hasznos diagnosztikus vizsgálatok alkalm azási gyako riságában lényegesen kisebbek a teruleti eltérések.Sót mind a magas, mind az ala. Csony használattal jellemezhetí teruleteken a klini. kailag hasznos vizsgálatok alkalm azási gyako risága szuboptimális lehet (azaz nem kelló gyako rtsággal használják azokat) (1 4, 49, 50). A tanulmányok szerint mind a terr'ileti, mind a praxisok kozotti eltérések tobb tény ez6 egyuttes ha. tásának aZ eredményei. Egy- egy tényezíonmagá. ban nem volt képes a jelentós kulonbségeket meg. magyarázni (10, 28). Ebból adődÓan a teruleti és a (,,
Andersen, T. F., Mooney, G: Medical practice variation: where we are? In The challenges of medical practice variations. Economic Issues in Health care. Szerk.: Andersen, T. F., Mooney, G. Macmillan Press, London, IJK, 1990, r-15 old. - 2. Batchelor, |V. B., Petersln, E' D., Mark, D, B. és rntsai:A comparison of U.S. and Canadian cardiac catheterization practices in detecting Severe coronary artery disease aÍter myocardial infarction: efficiency, yield and long-term implications. J Am coll cardiol. , 1999; 34, r2-r9. - 3. Black,w. c.:Advances in radiology and the real versus apparent effects of early diagnosis. Eur. J. Radiol., 1999, 27, II6_L22. _ 4. Caplan, R. H., Wester, S, M., Lambert, P, J, és mtsai:Ef.ficient evaluation of thyroid nodules by primary care providers and thyroid specialists. Am. J. Manag. care, 2ooo, 6, rr34-rr4o. - 5. Carey, T.5., Garrett, J.:Patterns of ordering diagnostic tests for patients with acute low back pain. The North Carolina Back pain Project. Ann. Intern. Med., r996, 125,807-8r4. - 6. chan,8., Anderson, G., Dales. R.: Spirometry utilization in ontario: practice patterns and policy implications. CMAJ., 1997, 156, L69-r76. - 7. Chassin, M. R., I{osecoff, J., Park, R. E. és mtsai: Does inappropriate use explain geographic variations in the use of health care services? A study of three procedures. JAMA, r 987, 25g,2533-25j7. 8. Cleland, J. G., Cohen-Solal, A., Aguilar, J. C, és mtsai:Management of heart failure in primary care (the IMPROVEMENT of Heart Fa-
ilure Programme): an international survey. Lancet, 2002, I63I-1639. _ 9. Collins, M. M., Barry, M, J., Bin, L.
360,
és mtsai:Diagno-
sis and treatment of benign prostatic hyperplasia. Practice patterns
of primary care physicians. J. Gen. Intern. Med., 1997, 12, 224229. _ L0. Davis, P', Gribben, B., Lay-Yee, R. és rntsai:How much variation in clinical activity is there between general practitioners? A multi-level analysis of decision-making in primary care. J. Health Serv. Res. Policy, 2002, 7,202- 208. - rr. Di lorio, D., Henley, E., Doughty A.: A survey of primary care physician practice patterns and adherence to acute low back problem guidelines. Arch. Fam. Med., 2000, 9, r015-102r. - 12. Epstein, A.M., Hartley, R. M., Charlton, J. R. és mtsai: A comparison of ambulatory test ordering for hypertensive patients in the united States and England. JAMA, 1984, 252, L723-r726. - r3. Finison, I(. 5., wellins, c. A., wennberg, D. E. és mtsai: Screening mammography rates by specialty of the usual care physician. EfÍ. Clin. Pract., 1999,2,I2o-I25. _ L4. Fisher, E. S., Wennberg, D.E., Stukel, T. A. és mtsai:The implications of regional variations in Medicare spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann. Intern. Med., 2ooi, l3g,2Bg298. - 15. Hailey, D.; Australian economic evaluation and government decisions on pharmaceuticals, compared to assessment of other health technologies. Soc. sci. Med., 1997, 45, 563-5g1. - 16. Hooker, R. C., Cowap, N., Newszn, R. és mtsai: Better by half: hypertension in the elderly and the'rule of halves': a primary care audit of the clinical computer record as a springboard to improving care. Fam. Pract., L999, 16, r23-r28. - L7. Jaglal, s.8., McIsaAc, w. J., Hawker, G. és rntsai:Patterns of use of the bone mineral density test in ontario, 1992-1998. CMAJ, 2ooo, 163, rr39-rL4). - lg. Leape, L. L., Park, R. E., Solomon, D. H, és mtsai: Does inappropriate use explain small-area variations in the use of health care services? JAMA, L990, 263,669-672. - 19. Leurquin, p., Van Casteren, V, De Maeseneer, J.: Use of blood tests in general practice: a collaborative study in eight European countries. Eurosentinel Study Gro-
évfolyam,
up. Br. J. Gen. Pract., 1995, 45,2I-25. - 20. Liddicoat, R. V, Horton, N. J., (Jrban, R, és mtsai: Assessing missed opportunities for HIV testing in medical settings. J. Gen. Intern. Med., 2004, 19, 349356. - 2L. LucAs, F. L., Wennberg, D. E, Malenka, D.: Variation in the use of echocardiography. Eff. Clin. Pract., 1999,2,7I-75. - 22. Lurie, J. D., Birkmeyer, Il. J., Weinstein. J. N.; Rates of advanced spinal imaging and spine surgery. Spine, 2003,28,6L6-620. - 23. MacLeod, M. C,, Finlayson, A. R,, PelI, J, P' és mtsai: Geographic, demographic, and socioeconomic variations in the investigation and management of coronary heart disease in Scotland. Heart, 1999, 81, 252-2%. _ 24. Maitimo, A, J., Levin, D. C., Parker, L. és mtsai:Nationwide trends in rates of utilization of noninvasive diagnostic ima-
ging among the Medicare population between L993 and 1999. Radiology, 2003, 227,1I3-LI7. - 25. McColl, A., Roderick, P., Smith, H, és rntsai: Clinical governance in primary care groups: the feasibility of deriving evidence-based performance indicators. Qual. Health Care, 2000, 9,90-97. - 26. McNulty, C. A., Freeman, E., B0wen, J. és mtsai:Diagnosis of genital chlamydia in primary Care: an explanation of reasons for variation in chlamydia testing. Sex. Transm. Infect., 2004, 80,207 -2LI. - 27 . O'Donnell, C.; Variation in GP referral rates: what can we learn from the literature? Fam. Pract., 2000, 17,462-47I. - 28. Orueta, J., Lopez-De-Munain, J., Baez, I{. és mtsai; Application of the ambulatory care gloups in the primary care of a European national health care system: does it work? Med. Care, 1999, 37,238-248. - 29. Paul-ShAheen, P., Clark, J. D., Williams, D.:Small area analysis: a review and analysis of the North American literature. J. Health Polit. Policy Law, 1987, 12, 74L-809. - 30. RAl, V, M., Parker, L,, Levin, D. C. és rntsai:Use trends and geographic variation in neuroimaging: nationwide Medicare data for L993 and 1998. Am. J. Neuroradiol., 2001, 22, 16431649. _ 3I, Rouleau, J. L,, Moye, L. A., Pfeffer, M. A. és mtsai: A comparison of management patterns aÍter acute myocardial infarction in Canada and the United States. The SAVE investigators. N. Engl. J. Med., 1993, 328,779-784. - 32. Rutten, F. H., Grobbee, D. 8., Hoes, A. W.:Diagnosis and management of heart failure: a questionnaire among general practitioners and cardiologists. Eur. J. Heart. Fail., 2003, 5,345-348. - 33. Rutten, F. H., Grobbee, D. E., Hoes, A. W; Differences between general practitioners and cardiologists in diagnosis and management of heart failure: a survey in every-day practice. Eur. J. Heart Fail., 2003, 5, )37-344. - 34. Saebu, L., Rethans, J.: Management of patients with angina pectoris by GPs: a study with standardized (simulated) patients in actual practice. Fam Pract., 1997, 14,43I-435. - 35. Seddon, M.8., Marshall, M. Il., Campbell, S. M, és mtsai: Systematic review of studies of quality of clinical care in general practice in the UI(, Australia and New Zealand. Qual. Health Care, 2001, 10, 152-158. - 36. Smellie, W. 5., Clark, G., McNulty, C.; Inequalities of primary care microbiology testing between hospital catchment areas. J. Clin. Pathol ., 2003, 56,933-936. _ 37. Smellie, W, S., Gallowty, M, J., Chinn, D. és rntsai: Is clinical practice variability the major reason for differences in pathology requesting patterns in general practice? J. Clin. Pathol., 2002, 55,3I2-3I4. - 38. Smellie, W.5., Galloway, M. J., Chinn, D.: Benchmarking general practice use of pathology services: a model for monitoring change. J. Clin. Pathol .,2000, 53,476-480. - 39. Srnellie, W. 5., Lowrie, R., Wilkinson, E.: A laboratory based intervention to improve appropriateness of lipid tests and audit cholesterol lowering in primary care. BMJ, 2001, 323, 1224-1227. - 40. Solberg, L. 1., I(ottke, T.8., Brekke, M.:Yariation in clinical preventive services. Eff. Clin. Pract., 200I,4, I2L-I26. - 4I. Starfield,8., Forrest, C. B., Nutting, P, A, és mtsai:Variability in physician referral decisions. J. Am. Board Fam. Pract., 2002, 15,47)-480. - 42. Thue, G., Sandberg,5., Bullock, D. G.; Comparison of the use of a dry chemistry analyser in primary care in Norway and the United IÖngdom. Br. J. Gen. Pract., 1993, 43, tO-l4. _ 4). Tornasik, T., Windak, A., Margas, G.
és mtsai:
T?ansient ischaemic attacks: desired
diagnosis and management by Polish primary care physicians. Fam. Pract., 2003, 20, 464-468. - 44. Verrilli, D., Welch, H. G.; The impact of diagnostic testing on therapeutic interventions. JAMA, L996, 275, 1189-l l9I . - 45. Verrilli, D. K., Berenson, R., I{Atz, S. J.; A comparison oÍ cardiovascular procedure use between the IJnited States and Canada. Health Serv. Res., I998, 33,467-487. - 46. Verstappem, W, H., Ter Riet,G., Dubois, W. I. és mtsai:Yariation in test ordering behaviour of GPs: professional or context-related factors? Fam. Pract., 2004, 21,387-395. - 47. Welch, W. P., Verrilli, D., I{atz, s. J. és mtsai: A detailed comparison of physician services for
évfolyam,
the elderly in the lJnited States and Canada. JAMA, 1996,275, 1410-I4L6.
mtsai:
-
48. Wennberg, D.E., Ikllett, M. A., Dickens, J, D.
és
The association between local diagnostic testing intensity
and invasive cardiac procedures. JAMA, 1996, 275, I l6l -1164. 49. Wennberg, J. E., Fisher, E. 5., Skinner, J. S.; Geography and the debate over Medicare reform. Health Aff ., 2002, Supp. Web Exclusives: W96-WII4. - 50. Winkens, R., Dinant, G. J.; Evidence base of clinical diagnosis: Rational, cost effective use of investigations in clinical practice. BMJ, 2002, 324, 783-784.
Ftiggelék Részletes irod a|mazási stratégia elektronikus adatbázisok.
ban használt ku|csszavak:
appropriate use of laboratory tests and systematic review diagnostic test ordering and systematic review diagnostic tests and variation and review evaluation of physician patterns of practice and review and tests
geographic variation and imaging geographic variation and tests and Europe geographic variation and tests and review geographical variation and primary care and tests geographical variation and primary care and tests and reV!CW
GP referral rates and review inappropriate use and geographic variation inappropriate use of laboratory tests and systematic review lnternational comparison and practice pattern international survey and Europe and primary care international survey and Europe and primary care and
diagnostic international survey and tests and primary care inter-practice variation and primary inter-practice variation and review i
nter-practiti oner va ri ati ons
interventions to reduce variations in health laboratory expenditures and tests and review laboratory services and Europe and review laboratory testing and systematic review laboratory testing and systematic review and appropriateness
laboratory tests and primary care and variation patterns of ordering diagnostic tests for patients practice patterns and diagnostics and review
practice patterns and systematic review practice patterns and tests and review practice patterns and variability and diagnostics practice patterns of primary care physicians and tests and revtew practice patterns of primary care physicians and tests and revtew practice variation and primary care and review practice patterns of primary care physicians and diagnostic and review reference lists of earlier articles repeat laboratory test and systematic review repeat laboratory testing and review and review resource utilisation and variation small area variation and tests small area variation and tests and review test ordering and systematic review variation and diagnostic testing and primary care variation and diagnostic testing and review and primary care variation prof iles and tests and review variation profiles and tests variation profiles and tests and Europe
(MogyorÓsy
Gábor dr., Debrecen,I(urtgyarmat u. 6. 4032)
