FORMULIR PENDAFTARAN YOUNG SCIENTIST AWARD Peserta dinominasikan oleh institusi Peserta menominasikan diri sendiri
Informasi Pendaftar yang Menominasikan Peserta (Diisi jika peserta dinominasikan oleh institusi) Nama
: .............................................................................................................................
Jabatan
: ……………………………………………………………………………….................
Institusi
: .............................................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................................. ...............................................................................................................................
Telepon
: …………...............................................................................................................
HP
: .............................................................................................................................
E-mail
: ………………………………………………………………………………................
Fax
: ..............................................................................................................................
Alasan Menominasikan Peserta : ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................... ....................., ................................... 2016 Nama Kampus/Balai Litbang
Cap dan Tanda Tangan Nama Lengkap Jabatan
Informasi Peserta/Peneliti Nama
: .............................................................................................................................
Jabatan
: ……………………………………………………………………………….................
Institusi
: .............................................................................................................................
Alamat
: ............................................................................................................................. ............................................................................................................................... ...............................................................................................................................
Telepon
: …………..............................................................................................................
HP
: ............................................................................................................................
E-mail
: ………………………………………………………………………………................
Fax
: ............................................................................................................................
Bidang ilmu/penelitian yang dilakukan: Obat/Sediaan Obat (Bioteknologi, Kimia Medisinal, Kimia Bahan Alam, Teknologi Farmasi) Diagnostik/Metode pengobatan Pangan Fungsional (yang terkait dengan kesehatan) Lampiran 1. Curriculum Vitae ............................................................................................. 2. Rangkuman maksimum 10 judul penelitian terbaik.......................................... 3. 3 (Tiga) Ringkasan penelitian yang sudah dipublikasi .................................... 4. Foto 4 x 6 dan 3R .......................................................................................... 5. Surat rekomendasi .......................................................................................... (Jika menominasikan diri sendiri) ....................., ................................... 2016
Tanda Tangan Nama Lengkap
CURRICULUM VITAE YOUNG SCIENTIST AWARDS I. KETERANGAN PENELITI 1. Nama Lengkap (dengan gelar)
: ............................................................................................
2. Tempat, Tanggal Lahir
: ............................................................................................
3. Jenis Kelamin
: L / P
4. NIP
: ............................................................................................
5. Pangkat /Jabatan/Golongan
: ...........................................................................................
6. Nama Institusi/Departemen
: ...........................................................................................
7. Alamat Institusi
: ........................................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................ Telp................................. Fax............................................
8. Alamat Rumah
: ........................................................................................... ............................................................................................ ............................................................................................ Telp................................. Fax............................................
9. Email
: ...........................................................................................
10. HP
: ...........................................................................................
II. PENDIDIKAN
No.
Tingkat
1 2 dst.
Jurusan
Nama & Tempat Perguruan Tinggi
Tahun Lulus
III. PENGALAMAN PROFESIONAL
No.
Tahun
Posisi
Bidang Pekerjaan
Perusahaan/Institusi
2016
2015
2014
2013
2012
dst.
IV.
PENELITIAN, PUBLIKASI, DAN PENGHARGAAN (TIDAK HARUS TERKAIT DENGAN BIDANG-BIDANG PENELITIAN YANG DINILAI)
DAFTAR PENELITIAN TERBAIK YOUNG SCIENTIST AWARD ==============================================================================
Dari semua penelitian yang pernah dilakukan, pilih maksimum 10 penelitian terbaik yang terkait dengan bidang-bidang penelitian yang dinilai. Setiap judul penelitian harus menerangkan beberapa hal berikut: 1. Menyebutkan Judul Penelitian 2. Tahun Penelitian 3. Jumlah Peneliti dan Nama Peneliti Apakah Peneliti tunggal atau Peneliti dalam Team (Siapa Peneliti Utama dan Pendamping) 4. Publikasi dan Nama Media Publikasi (Jika ada) 5. HKI (Paten/Hak cipta) (Jika ada) 6. Dampak/Aplikasi Penelitian Menerangkan seberapa jauh penelitian memberikan dampak/manfaat terhadap produk atau layanan kesehatan, apakah sudah dikomersialisasikan, dll. 7. Penghargaan dalam penelitian (jika ada) 8. Hibah/Grant Kompetitif (jika ada)
1.
Penelitian ke-1 Judul Penelitian Tahun penelitian Jika Peneliti Tunggal (Nama) Jika Peneliti dalam Team : Nama Peneliti Utama Jumlah & nama Peneliti Pendamping
Publikasi (Nama jurnal/media publikasi, tahun)
1. 2. dst. 1. 2. dst.
HKI (Paten/Hak Cipta) Dampak/Aplikasi Penelitian Penghargaan yang pernah diterima
Hibah/Grant diterima
Kompetitif
yang
pernah
1. 2. dst. 1. 2. dst.
2.
Penelitian ke-2 Judul Penelitian Tahun penelitian Jika Peneliti Tunggal (Nama) Jika Peneliti dalam Team : Nama Peneliti Utama Jumlah & nama Peneliti Pendamping
Publikasi (Nama jurnal/media publikasi, tahun)
1. 2. dst. 1. 2. dst.
HKI (Paten/Hak Cipta) Dampak/Aplikasi Penelitian Penghargaan yang pernah diterima
Hibah/Grand diterima
Kompetitif
yang
pernah
1. 2. dst. 1. 2. dst.
Selanjutnya penelitian ke-3, ke-4, dst. mengikuti format yang sama.
FORMAT RINGKASAN PENELITIAN YOUNG SCIENTIST AWARD ==============================================================================
Penulisan Ringkasan Penelitian yang akan diajukan oleh peserta Young Scientist dan Best Research harus mengikuti aturan yang ditetapkan, sebagai berikut:
Aturan Umum 1. Penulisan Ringkasan harus dibuat dalam format word (.doc) 2. Ringkasan ditulis dalam bahasa Indonesia yang baik dan benar atau bahasa Inggris yang baik dan benar 3. Ringkasan harus mencantumkan judul penelitian, nama media publikasi, nama peneliti dan institusi peneliti. 4. Bagian isi Ringkasan harus terstruktur dengan sub bagian Tujuan (Purposes), Metode (Methods), Hasil (Results), dan Kesimpulan (Conclusions). 5. Ringkasan yang disusun terdiri atas 350 kata atau kurang, diketik menggunakan huruf Times New Roman ukuran font 12, spasi 1,5. 6. Kertas berukuran A4, menghadap vertikal/portrait Margin : atas, bawah, kiri, dan kanan masing-masing 2,5 cm Headers : 1,25 cm dan Footer : 1,25 cm.
