INTERVIEW
Neuropsychiater Filip Vandenbroeck
‘
Neurostimulatie is bijna als een bezoekje aan de kapper
’
Depressie, migraine, oorsuizen, burn-out, parkinson, alzheimer, chronisch vermoeidheidssyndroom. De lijst met aandoeningen die met neurostimulatie te behandelen zijn, is lang. Nieuwe technieken doen het zonder scalpel. ‘Nevenwerkingen zijn er niet, en je kan achteraf gewoon met de fiets terug naar huis’, zegt neuropsychiater Filip Vandenbroeck. Door Liesbeth Gijsel. Foto’s: Lara Grieten e.a.
T
och een tikkeltje nerveus ga ik in de stoel zitten. Een medewerker van dokter Vandenbroeck brengt een elastische band aan om mijn hoofd, legt een handdoek op mijn schouders en maakt twee sponsjes nat. Die stopt hij vervolgens, samen met twee elektrodes, aan weerszijden van mijn hoofd onder de band. Dan voert hij langzaamaan de stroom op. Eerst voel ik niks, alleen nattigheid – letterlijk dan. Dan begint het lichtjes te prikkelen op de plaats waar de elektroden zitten. ‘Normaal duurt zo’n sessie twintig minuten, en patiënten kunnen tijdens die sessie gewoon op een stoel in een wachtkamer zitten en wat lezen’, zegt Filip Vandenbroeck. Hij behandelt in de Antwerpse GZA-ziekenhuizengroep onder meer mensen met zware depressie met deze techniek: tDCS, of transcraniale Direct Current Stimulation. Het is een nieuwe, niet-invasieve vorm van elektrostimulatie. De ene elektrode zorgt ervoor dat het hersengebied 48
eronder meer activiteit gaat vertonen; de andere elektrode dempt de activiteit in een ander hersengebied. Even daarvoor demonstreerde Vandenbroeck zelf een andere techniek die al iets meer is ingeburgerd: TMS, of transcraniale magnetische stimulatie. Die techniek werkt met een magnetisch veld en kan dieper liggende hersengebieden bereiken. Ik hoor een getik, en tegelijk gaat plots de linkerhand van Vandenbroeck even de lucht in. ‘Door de motore cortex te stimuleren, kunnen we een hand laten bewegen. Dat doen we altijd voordat we beginnen, om te weten hoe sterk de stimulatie moet zijn om effect te hebben.’ Een beetje griezelig doet het wel aan. Maar we zijn in veilige handen, verzekert Vandenbroeck me. ‘Alles is ondertussen al ruim tien jaar vastgelegd in protocols, er zijn in de twintig jaar van doorlopende research geen noemenswaardige nevenwerkingen gemeld.’
Dr. Vandenbroeck werkt bij het Brai2nteam in het GZA-St-Augustinusziekenhuis. Het is oorspronkelijk een onderzoeks- en behandelproject voor neuromodulatie, opgestart door Dirk De Ridder in het Universitair Ziekenhuis Antwerpen in 2009. De neurochirurg is nog steeds verbonden met de Antwerpse groep, maar De Ridder woont tegenwoordig in NieuwZeeland, waar hij aan de University of Otago werkt. ‘De onderzoeksgroep is gegroeid uit de tinnitusbehandeling, zoals die vroeger binnen de researchgroep van het universitair ziekenhuis werd ontwikkeld’, zegt Vandenbroeck. ‘Deels door de trekkende kracht van professor De Ridder en dankzij diensthoofd Tony Van Haverbergh van de neurochirurgiegroep in St-Augustinus, is het overgenomen en is de focus verschoven naar de hersenwetenschappen. Vandaag werken we samen met neurologen, neus-keel-oorartsen, endocrinologen, psychiaters en psychologen.’
bio
Filip Vandenbroeck (1953) studeerde neuropsychiatrie aan de KU Leuven. Sinds 1984 werkt hij in het St-Vincentiusziekenhuis in Antwerpen, in samenwerking met de GZAziekenhuizengroep. Daar richtte hij de psychiatrische afdeling op, waarvan hij nog steeds diensthoofd is. Zijn specialisaties zijn stemmingsstoornissen, angst, burn-out, verslaving en psychosen. Naast cognitieve gedragstherapie biedt hij recent ook neuromodulatie aan (rTMS, tDCS en neurofeedback) als lid van de Brai2n-groep.
Bij het woord elektrostimulatie doemen bij veel mensen beelden op van One Flew Over the Cuckoo’s Nest, waarin acteur Jack Nicholson een elektroshock krijgt die meer op een marteling lijkt dan op een efficiënte therapie. Kunt u ons overtuigen dat we niet bang hoeven te zijn voor elektrostimulatie?
Een echte elektroshock-behandeling (ECT) wordt vandaag nog steeds toegepast. Er is een terechte herwaardering geweest, vooral voor ernstig depressieve mensen die met wanen en zelfmoordneigingen kampen. Zo’n elektroshock wordt toegediend onder algemene verdoving en heeft als enig ernstig nadeel een tijdelijk geheugenverlies dat enkele dagen kan aanhouden. ECT bereikt echter spectaculaire resultaten en voor uitbehandelde zware depressies is het nog altijd de ultieme normbehandeling. Als dit zo goed werkt, waarom werkt uw groep dan met andere technieken zoals tDCS en rTMS?
Het duurt altijd enkele dagen voordat een patiënt na ECT weer helemaal op de been is. Bovendien is er nood aan een onderhoudsbehandeling: je moet elke twee weken, of om de maand een elektroshock krijgen. En als je geheugenverlies – eigenlijk de tijdelijke collateral damage van zo’n ECT – kan vermijden, is dat natuurlijk beter. ECT is een heel krachtige behandeling, geschikt voor patiënten bij wie geen enkele andere behandeling werkt. Eigenlijk zet je als het ware een heel land onder water om één plek te bevloeien. Daarom zoeken we naar meer specifieke, doelgerichtere behandelingen om één hersengebied (of neuronaal netwerk) te bereiken. TMS en tDCS hebben geen significante nevenwerkingen. 49
Wat is elektrostimulatie? Een elektrische schok als therapie wordt al lang gebruikt in de psychiatrie. Het zorgt voor een soort ‘reset’ van de hersenen. Deep Brain Stimulation (DBS) zorgt voor gerichte stimulatie van bepaalde hersengebieden, via ingeplante elektrodes. Twee nieuwe technieken, tDCS en rTMS, zijn veel minder ingrijpend en bieden perspectief bij heel wat aandoeningen . rTMS of transcraniale magnetische stimulatie TMS wordt in verschillende praktijken en ziekenhuizen toegepast in Nederland en België, vaak uitsluitend voor ernstig depressieve patiënten. Er worden nog volop studies uitgevoerd naar de effectiviteit ervan, bij depressie en andere aandoeningen. Een sterke elektrische stroom gaat door een spoel van koperdraad in een toestel op het hoofd van de patiënt. Deze stroom genereert een magneetveld dat door de schedel gaat. Dat veld zorgt voor impuls in het brein, waardoor neuronen worden geactiveerd. Duur: 20 minuten Bijwerkingen: klein risico op epilepsie-aanval, niet geschikt voor risicopatiënten, in beperkte mate: hoofdpijn, nekpijn Toepassingen: depressie, migraine, mogelijkheden voor obsessief-compulsieve stoornis, tinnitus en alzheimer, geheugenstoornissen. De behandeling wordt gedeeltelijk vergoed door de zorgverzekeraar in Nederland. In België is er geen terugbetaling door het ziekenfonds. tDCS of transcraniale Direct Current Stimulation wordt in België en Nederland alleen in enkele centra toegepast (onder andere in het St-Augustinusziekenhuis in Antwerpen), al lopen er intussen heel wat studies met proefpersonen, onder meer in het universitair ziekenhuis in Brussel, Gent en Luik. In de VS is tDCS niet erkend, tenzij voor studies. Twee elektroden, een kathode en een anode, worden aangebracht op het hoofd van de patiënt. Een zwakke elektrische stroom gaat van anode via de schedel naar kathode. tDCS beïnvloedt de hersencellen niet rechtstreeks, maar de stroom zorgt ervoor dat de hersencellen die het dichtst bij de elektrode liggen, gevoeliger worden om activiteit te vertonen, of net minder gevoelig worden en dus worden afgeremd. Daardoor verandert het netwerk in de hersenen: verbindingen tussen neuronen worden sterker of zwakker. De nieuwste techniek, high definition tDCS, werkt met meerdere elektrodes. Zo kunnen dieper gelegen hersengebieden bereikt worden die op het snijpunt liggen van de verschillende elektrodes. Duur: 20 minuten Bijwerkingen: weinig of geen, soms wel huidirritatie, misselijkheid, hoofdpijn of duizeligheid Toepassingen: depressie, angststoornissen, fibromyalgie, CVS, oorsuizen. Momenteel lopen studies naar de behandeling van parkinson, schizofrenie, verslaving, gevolgen van beroerte (krachtverlies, afasie) en naar verbetering van werkgeheugen en concentratie.
De behandeling ondergaan heeft weinig om het lijf. Het is als een kappersbezoek: je komt met de fiets en keert met de fiets terug naar huis. Er is geen enkele waakzaamheidsverstoring. De Amerikaanse FDA laat rTMS toe, maar tDCS niet. Zijn er dan toch geen gevaren aan verbonden?
Dat zijn de eigen wegen van de FDA, waarvan de logica soms een vraagteken is. Ze wil allicht sterker cijfermateriaal van langetermijnstudies die aantonen hoe effectief de therapie is en voor welke aandoeningen. rTMS is er sinds 2007 officieel erkend en wordt er ook terugbetaald. In Europa worden zowel TMS als tDCS wel toegelaten, maar niet terugbetaald. Hoe gaat de behandeling precies in zijn werk?
We doen eerst een qEEG: de patiënt krijgt een soort badmuts met elektroden op, en we maken beelden in rust, met de ogen dicht en met de ogen open. Dat duurt ongeveer een kwartiertje. Vervolgens maken we met specifieke software een 3Danalyse van deze hersenactiviteit, zodat we een netwerk te zien krijgen van hersenregio’s die met elkaar verbonden zijn. Een vergelijking van dat beeld met een referentiedatabase van honderden qEEG’s leert ons in hoeverre bepaalde hersenactiviteit in een bepaald gebied afwijkt van het gemiddelde. Iedere patiënt krijgt op die manier therapie op maat. Na de analyse weten we ongeveer welk hersengebied we moeten stimuleren, en welk gebied we moeten afremmen. Wat is het verschil tussen rTMS en tDCS?
Het lijkt erop dat rTMS iets krachtiger is, en ook beter te positioneren op een bepaalde zone. Een TMS-toestel is echter ook complexer, zwaarder en ruim tien keer duurder dan de apparatuur voor tDCS. tDCS is nieuwer en is minder duur, minder complex maar ook minder precies. We hebben wél de indruk dat het iets beter aanslaat bij burn-out, CVS, fibromyalgie, aandachtsstoornissen en geheugenproblemen. De research naar tDCS is ooit voor een deel aangestuurd door het Amerikaanse leger, bijvoorbeeld om militairen tijdens hun hele shift alert te houden of om het recuperatievermogen van gevechtspiloten te bevorderen. Een goed idee, gebruik van de techniek door het leger?
Er is altijd al militaire research geweest. Je kan je daar een hoop vragen bij stellen, maar dat is voor veel toestellen in onze 50
dagelijkse omgeving zo – denk maar aan de smartphone, gps of magnetron. De techniek is ook effectief gebruikt, maar volgens mij slechts in beperkte mate. Hoe sneller dergelijke zaken in de brede wetenschappelijke wereld terechtkomen, hoe beter. En dat is met tDCS zeker aan het gebeuren.
Moeten patiënten jarenlang terugkomen of word je na enkele sessies genezen verklaard?
Welke resultaten bereiken jullie met tDCS?
Welke aandoeningen behandelt u?
Het is nog niet miraculeus, maar we zien bij veel patiënten toch een verbetering optreden van 30 à 60 procent. Momenteel zijn we in samenwerkingsoverleg met de Universiteit Gent en Antwerpen onderzoeksprojecten met patiënten aan het be-
Gewoonlijk zien we na een vijftal sessies – na ongeveer een week behandelen, dus – al enig resultaat. En na tien à vijftien sessies kan de therapie worden beëindigd. Het effect lijkt zeker een jaar aan te houden.
Vooral stemmingsstoornissen zoals depressie, angst- en paniekstoornissen, burnout, CVS, fibromyalgie en somatoforme stoornissen (lichamelijke klachten zonder aantoonbare oorzaak, red.). Daarnaast behandelen we ook auditieve hallucinaties als restsymptomen van psychoses. Door de
‘Elektrostimulatie kan zinvol zijn bij alzheimer. Je kan de hersenfitheid voor een deel recupereren’ kijken om betere, efficiëntere behandelprotocols te kunnen opstellen. Het is nu nog niet echt duidelijk hoe vaak je moet behandelen – één of twee keer per dag, stimulerend en dempend tegelijk of niet – om het beste resultaat te behalen.’
auditieve cortex te stimuleren, slagen we erin om die symptomen te onderdrukken. Daarnaast behandelen wij ook mensen met ADHD en verwante aandachts- en leerstoornissen – dat doen we niet met tDCS of rTMS, maar met Neurofeed-
back. Bij Neurofeedback gebruiken we een qEEG, waarvan de output in realtime wordt gevisualiseerd op een scherm. Je krijgt bijvoorbeeld een vliegtuigje te zien en twee lijnen. Vliegt het toestel boven de lijn, dan heb je te veel hersenactiviteit in een bepaald gebied. Vliegt het eronder, dan heb je te weinig van deze specifieke hersenactiviteit. Wijk je te veel af, dan volgt er een botsing of een crash. Zo leer je op een bijna magische manier om je hersenen te sturen. In principe zou je deze Neurofeedback ook kunnen laten voorafgaan door tDCS. Recent boekte neuroloog Steven Laureys ook resultaat met tDCS bij patiënten die na een coma in een staat van minimaal bewustzijn zijn beland. Zij vertoonden meer hersenactiviteit als hun brein gestimuleerd werd.
Dat zijn boeiende bevindingen, die aangeven dat we het begrip hersenfitheid en conditie verder moeten opnieuw bekijken. Tegelijk mogen we geen onrealistische verwachtingen creëren voor comapatiënten en hun families. Het is niet omdat er bij wijze van spreken op je computer nog wat actie te zien is in een deel van het geheugen of op sommige processor cores, dat er ook op een normale manier software op gedraaid kan worden. Ook alzheimerpatiënten zijn al behandeld met TMS en tDCS.
Beide technieken zouden effectief zijn bij alzheimer en parkinson. Je kan wat er nog
tDCS werkt met een zwakkere elektrische stroom en een eenvoudiger toestel.
Bij TMS wekt een sterke elektrische stroom een magnetisch veld op.
51
rest aan hersenfitheid voor een deel recupereren, waardoor het ziekteverloop wat vertraagt. Naar mijn mening kan elektrostimulatie soms een meerwaarde bieden naast de medicijnen die alzheimer- of parkinsonpatiënten vandaag slikken – waarvan de effectiviteit niet altijd enorm is. De technieken zijn ook al getest bij gezonde mensen, waarbij de stimulatie hun wiskundige capaciteiten en hun concentratie zou laten toenemen.
Er zijn aanwijzingen dat het zou werken, maar harde bewijzen zijn er niet. Er zullen wel heel wat knutselaars zijn die thuis experimenteren met tDCS, om hun leercapaciteiten op te vijzelen. Dat zal allicht tot enig resultaat leiden, al was het maar omdat de mensen die zoiets doen, sterk gemotiveerd zijn er een placebo-effect zal zijn datnavenant is. Al hoor ik toch van mensen die de therapie hebben gehad dat hun geheugen en hun concentratie erdoor verbeteren. Maar ik zou niemand aanraden dit zelf thuis te proberen. Je moet niet blind knoeien met de natuur. En als je te veel gaat stimuleren, doe je het effect waarschijnlijk toch teniet omdat je brein het gewend raakt. Er kan zelfs resistentie ontstaan. Als je het brein ‘manipuleert’, kan je dan niet de persoonlijkheid van mensen veranderen?
In theorie zou dat misschien kunnen. Maar er zijn de afgelopen jaren al tienduizenden patiënten behandeld, in de VS, in Groot-Brittanië, in Duitsland, Japan en de rest van de wereld. Nergens zijn zulke nevenwerkingen vermeld. Onze persoonlijkheid lijkt dus bestand tegen elektrostimulatie en is zo diep en omvattend dat ze de anatomie van onze hersenen overstijgt. Bij sommige aandoeningen lijkt het natuurlijk wel of de persoonlijkheid is veranderd na therapie. Mensen met obsessiefcompulsieve stoornis, bijvoorbeeld. Die aandoening grijpt zo sterk in op hun leven dat zij helemaal veranderd lijken als ze een efficiënte therapie ondergaan, zoals deep brain stimulation (DBS) met elektrodes die worden ingeplant in het hoofd. Wat vindt u zelf het meest veelbelovende aan tDCS?
Ik was eerst sceptisch of het wel zou werken bij vermoeidheid en fibromyalgie, maar de resultaten zijn er, ook voor geheugenverbetering. En dat allemaal zonder medicatie. Ook van tDCS bij obsessiefcompulsieve stoornis verwacht ik veel van neurostimulatie. Het is een hardnekkige aandoening die bijzonder belastend kan 52
Via een analyse van qEEG's brengt men het signaalnetwerk tussen hersengebieden in kaart.
Vervolgens maakt de arts een vergelijking van die hersenactiviteit met een referentiedatabank. Die geeft in dit voorbeeld aan dat de patiënt (rode lijn) minder hersenactiviteit vertoont in het hersengebied Brodmann area 10 dan de 'norm'.
zijn en waarbij behandeling erg moeilijk is. Als er geen resultaat wordt geboekt met de klassieke behandelmethodes, wordt soms overgegaan tot het plaatsen van elektrodes in het brein, maar dat is een zware ingreep. Als we met tDCS of TMS diep genoeg kunnen reiken, dan moet daar echt iets mogelijk zijn. In het verlengde daarvan zie ik ook mogelijkheden voor mensen met anorexia. Ik ken nog geen studies daarnaar, maar theoretisch moet het mogelijk zijn. Met psychofarmaca en neurofarmaca zitten we eigenlijk tegen de limiet van ons kunnen aan. Nieuwe middelen kan je vergelijken met bedrijven die nieuwe scheermesjes uitbrengen met vier of vijf mesjes in plaats van drie. Eigenlijk maakt dat niet zoveel verschil uit. TMS en tDCS voegen echter wél iets toe, en zo kunnen we toch onze grenzen verleggen. Of deze technieken spectaculaire resultaten zullen opleveren, weet ik niet. Maar we kunnen wel mensen helpen bij wie geen
enkele andere therapie meer werkt. Zelfs als je maar 20 procent verbetering ziet, betekent dat toch veel voor bijvoorbeeld mensen met depressie, die anders uitbehandeld zouden zijn.’ Houden patiënten elektrostimulatie het best als laatste optie?
Mensen proberen inderdaad het best eerst de klassieke behandelingen, zoals cognitieve gedragstherapie, relaxatie, mindfullness, medicatie… Maar ze mogen ook niet te lang wachten. Als deze behandelingen niet helpen, dan wordt de aandoening chronisch en wordt het steeds moeilijker om te genezen. Zie je na enige tijd nog geen verbetering, dan zou ik aanraden om het roer om te gooien en andere zaken, zoals elektrostimulatie, te proberen. Deze behandeling kan trouwens perfect gecombineerd worden en lijkt zelfs het effect van sommige andere behandelingen te versterken. pb
