Neuropsychologická diagnostika kognitivního deficitu u Alzheimerovy choroby

Neuropsychologická diagnostika kognitivního deficitu u Alzheimerovy choroby

Neuropsychologická diagnostika kognitivního deficitu u Alzheimerovy choroby

Mgr. Tomáš Nikolai MUDr. Martin Vyhnálek PhDr. Hana Štěpánková Karolína Horáková

Psychiatrické centrum Praha 2013

Podpoøeno Ministerstvem zdravotnictví ze státního rozpoètu ÈR na rok 2013 v rámci dotaèního programu MZ ÈR Národní akèní plány a koncepce (10/13/NAP) a Psychiatrickým centrem Praha (vlastní vklad). Pro projekt získán nadaèní dar od Alzheimer nadaèního fondu (www.alzheimernf.cz).

Recenzovaly: PhDr. Eva Jarolímová, Mgr. Alice Pulkrabková

Neuropsychologická diagnostika kognitivního deficitu u Alzheimerovy choroby Tomáš Nikolai, Martin Vyhnálek, Hana Štìpánková, Karolína Horáková Vydavatel: Psychiatrické centrum Praha, Ústavní 91, 181 03 Praha 8-Bohnice 1. vydání – 2013 – 64 s. Redakce: PhDr. Alena Palèová Obálka: Bohuš Získal Grafická úprava a DTP: Jana Vašková Tisk: AMOS Typografické studio, Opletalova 55-57, 110 00 Praha 1 ISBN 978-80-87142-25-7 © Psychiatrické centrum Praha 2013

Obsah

Pøedmluva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Alzheimerova choroba. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Stadia Alzheimerovy nemoci 9 Základní diagnostické principy 10 Postup neurodegenerace a klinická manifestace 12 Alzheimerova nemoc v MKN-10 13 Komunikace mezi lékaøem a psychologem . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Neuropsychologické vyšetøení . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Anamnéza a pozorování 17 Vyšetøení kognice 22 Závìry vyšetøení a diferenciálnì diagnostické úvahy 26 Zpráva, nález . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Anamnéza 27 Chování pøi vyšetøení 27 Psychometrická èást: výèet testù a dosažených výsledkù 28 Shrnutí 29 Diferenciální úvaha 30 Závìr 31 Neuropsychologické zhodnocení 31 Doporuèení 31 Pøíloha . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Dostupnost vybraných neuropsychologických metod 35 Sociální problematika spojená s Alzheimerovou chorobou 38 Geriatrická škála depresivity GDS-15 45 Cornellská škála deprese u demence (V. Franková, H. Štìpánková) 46 Zkratky . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Použité zdroje. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Abstrakt / Abstract . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 O autorech . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

Pøedmluva

Pøedmluva

Tato publikace vznikla v rámci projektu Diagnostika kognitivního deficitu u Alzheimerovy choroby, jenž reagoval na priority vyhlášené Ministerstvem zdravotnictví ÈR v rámci programu Národní akèní plány a koncepce pro rok 2013, a to konkrétnì na prioritu Alzheimerova choroba a aktivity: 1. vzdìlávání v oblasti Alzheimerovy choroby pro zdravotnické pracovníky s informacemi o souèasných trendech v diagnostice nemoci a 2. vypracování aktuálních standardních postupù s využitím vhodných diagnostických metod. Publikace je urèena pøedevším zdravotnickým pracovníkùm, kteøí se ve své profesi setkávají s požadavkem na provedení vyšetøení kognitivních funkcí v rámci diagnostického procesu pøi Alzheimerovì chorobì (kliniètí psychologové, neuropsychologové) èi se závìry takového vyšetøení (neurologové, praktiètí lékaøi, geriatøi, psychiatøi, posudkoví lékaøi), s mezinárodnì uznávanými postupy a standardními metodami. Vzhledem ke stárnutí populace se v celém svìtì prudce zvyšuje poèet pøípadù demence a zejména Alzheimerovy choroby neboli Alzheimerovy nemoci. V tuto chvíli pøesáhly celosvìtové náklady na péèi pacientù s Alzheimerovou chorobou hrubý národní produkt støednì velkého státu – Švédska èi Turecka. Situace se oznaèuje za novodobou epidemii a odhaduje se, že za ménì než 20 let pøesáhne poèet pacientù s Alzheimerovou chorobou v ÈR 200 tisíc pøípadù. Z tìchto dùvodù byla problematika Alzheimerovy choroby vyhlášena za prioritní organizací WHO, Evropskou unií i vládou ÈR. V tuto chvíli jsou k rutinnímu užití symptomatické léky umožòující oddálit pozdní stadia úplné nesobìstaènosti a institucionalizace, jestliže jsou nasazeny ve fázi poèínající demence. Ve fázi klinického výzkumu jsou nyní léky pøímo zasahující do patofyziologického procesu Alzheimerovy choroby, u nichž se pøedpokládá úèinnost zejména v èasných stadiích onemocnìní, ještì pøed vznikem demence – ve stadiu mírné kognitivní poruchy a v preklinickém stadiu. Všechna tato fakta akcentují dùležitost èasné diagnostiky. V diagnostice Alzheimerovy choroby je kromì podrobné anamnézy a zobrazovací metody kruciální pregnantní vyšetøení kognitivních funkcí. I pøesto, že incidence demence pøevyšuje incidenci onemocnìní, jako je diabetes èi cévní mozkové pøíhody je výuka diagnostiky a léèby Alzheimerovy choroby v pregraduálním i postgraduálním studiu psychologie i medicíny pouze okrajová. Vzhledem k souèasnému stavu, kdy v Èeské republice chybí vodítka ke standardnímu postupu pøi diagnostice kognitivního deficitu, jenž je jádrovým pøíznakem Alzheimerovy choroby (Duševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických pøíznakù a diagnostická vodítka Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize, 2006), se jeví sladìní diagnostických postupù jako jeden ze zásadních úkolù pro nejbližší budoucnost. Zároveò odborníci narážejí na problém výbìru adekvátních metod, neboť tradice stanovování kognitivního deficitu u starší populace není v ÈR dlouhá a metodám také chybí národní normy. K vyplnìní tìchto nedostatkù v diagnostickém procesu Alzheimerovy choroby si klade za cíl pøispìt vedle vzdìlávacích akcí i tento písemný materiál, jenž obsahuje základní relevantní informace o Alzheimerovì chorobì – o stadiích této nemoci, o principech diagnostických kritérií demence u Alzheimerovy choroby. Vzhledem k významu správného vzájemného po7

Pøedmluva

chopení lékaøe a psychologa je vìnována pozornost jejich komunikaci. Hlavní náplní publikace je popis adekvátního neuropsychologického vyšetøení pacientù pro potvrzení èi vylouèení kognitivního deficitu v rámci diagnostického procesu pøi podezøení na Alzheimerovu nemoc: jsou zdùraznìny nìkteré èásti anamnestických údajù, dále jsou zmínìny neuropsychiatrické symptomy – pøedevším deprese, které mohou být pøítomny u starších pacientù. Užiteèným vodítkem jsou návrhy konkrétních metod pro vyšetøení specifických dovedností a kognitivních funkcí. Obsah zprávy neuropsychologického vyšetøení je další kapitolou publikace, jež poskytuje detailní vodítka. V pøílohách pak ètenáø nalezne kontakty pro usnadnìní pøístupu k nìkterým metodám, dva dotazníky pro zjištìní míry depresivity u starších osob a rovnìž výòatky textù Ministerstva práce a sociálních vìcí týkající se sociální problematiky spojené s Alzheimerovou nemocí.

8

Alzheimerova choroba


Alzheimerova choroba èi Alzheimerova nemoc (AN), je neurodegenerativní onemocnìní centrální nervové soustavy vedoucí až k rozvoji syndromu demence. AN je primární korové (kortikální) onemocnìní, tzn. neurodegenerací jsou zasaženy pøevážnì korové oblasti (frontální, temporální i parietální lalok). Podle nejnovìjších poznatkù je zøejmì podíl smíšených demencí, tedy demencí rozvíjejících se na podkladì vaskulárního onemocnìní, Alzheimerovy choroby i dalších patologií, vyšší, než se donedávna pøedpokládalo. Nicménì, AN zùstává nejvýznamnìjším zdrojem rozvoje syndromu demence, a to v 50 % pøípadù (podle nìkterých zdrojù i v míøe vyšší).

Stadia Alzheimerovy choroby V souèasnosti je známo, že patofyziologické a patologické zmìny u AN zaèínají již nìkolik desítek let pøed vznikem demence (Vyhnálek, Laczó, Nikolai, Sheardová, & Hort, 2012). Rozlišují se 3 stadia AN (tab. 1): n

Preklinické stadium. V tomto stadiu má pacient v mozku již pøítomné patologické známky AN, avšak nemá ještì žádné subjektivní ani objektivní pøíznaky, kromì malých odchylek, které lze objektivizovat zejména komplexními kognitivními úlohami, popøípadì pomalým zhoršováním v èase pøi opakovaných neuropsychologických vyšetøeních. Diagnóza AN v tomto stadiu nemá aktuálnì klinické opodstatnìní a je dùležitá pouze z hlediska výzkumu. Vzhledem k velmi diskrétní klinické manifestaci je v diagnostice klíèové využití biochemických a funkèních zobrazovacích biomarkerù (Sperling, 2011).

n

Ve stadiu mírné kognitivní poruchy (MCI – z anglického mild cognitive impairment) je pacient ještì plnì sobìstaèný, ale stìžuje si na novì vzniklou poruchu kognice (popøípadì je tato porucha udávána jeho okolím). Tento deficit je objektivizovatelný neuropsychologickým vyšetøením, na kterém pacient skóruje patologicky ve srovnání s vìkovì vázanými kontrolami. Pacienti s MCI jsou heterogenní skupina a pouze u èásti z nich je MCI projevem patologie AN. Dalšími pøíèinami jsou ostatní degenerativní onemocnìní (demence s Lewyho tìlísky – LBD, frontotemporální lobární degenerace – FTLD), cévní onemocnìní mozku èi další interní onemocnìní. Zhruba 15 % pacientù s MCI konvertuje každoroènì do demence, urèitá èást zùstává dlouhodobì stabilní a malá èást pacientù se mùže opìt normalizovat. V souèasné dobì je hlavní snahou vybrat mezi skupinou pacientù s MCI ty, u nichž je porucha kognice projevem AN a kteøí tedy mají výrazné riziko budoucího rozvoje demence pøi AN. Z tohoto dùvodu byla novì definována diagnostická jednotka „MCI pøi AN“ (v angliètinì MCI due to AD), kterou popisujeme níže.

9

Alzheimerova choroba n

Ve stadiu demence je pacient s AN v dùsledku postižení mozku již alterován v nìkterých aktivitách denního života. Aktuálnì se demence považuje za vyvrcholení patologických procesù u AN a zdá se, že výraznìjší terapeutické ovlivnìní prùbìhu onemocnìní je v tomto stadiu již obtížné.

Z hlediska nomenklatury je tedy v tuto chvíli Alzheimerova choroba považována za dlouhodobé onemocnìní a demence pøi Alzheimerovì chorobì je pouze její poslední stadium. Tabulka 1 Stadia Alzheimerovy choroby (Vyhnálek et al., 2012) definice

možnosti diagnostiky AN

preklinické stadium

klinicky asymptomatický pacient se známkami ukládání beta amiloidu, popøípadì (fosfo) tau proteinu v mozku

biomarkery (t.è. výzkumný koncept, bez bezprostøedního klinického využití)

mírná kognitivní porucha

pacient s detegovatelným novì vzniklým kognitivním deficitem zpùsobeným AN patologií, dosud však zcela sobìstaèný

podrobné neuropsychologické vyšetøení v kombinaci se zobrazovacími metodami (zejména MR) a biomarkery

demence

pacient s novì vzniklým déletrvajícím kognitivním deficitem vyvolaným alzheimerovskými zmìnami a zpùsobujícím alteraci denních aktivit

anamnéza, orientaèní neuropsychologické vyšetøení, zobrazovací metody mozku, možné potvrzení pomocí dalších biomarkerù

Základní diagnostické principy Nová diagnostická kritéria demence pøi AN (McKhann et al., 2011) vycházejí z pùvodních kritérií NINCDS-ADRDA. Tato kritéria aktualizují, rozvíjejí podle nových poznatkù a do diagnostického procesu zapojují biomarkery. Podle nových kritérií je diagnóza AN ètyøstupòový proces (Vyhnálek et al., 2012): n

Stanovení pøítomnosti demence Víceménì odpovídá pùvodní definici – déletrvající novì vzniklé zhoršení kognice alespoò ve dvou kognitivních doménách (popø. v jedné kognitivní doménì spojené s poruchou chování èi osobnosti) vedoucí k poruše sobìstaènosti.

n

Urèení AN jako pøíèiny demence bìžnými klinickými metodami V rámci tohoto kroku je definována diagnóza: n „Pravdìpodobné demence pøi AN“ jako: – pøítomnost demence podle pøedchozího bodu, – anamnéza postupného vzniku a zhoršování, – dominující porucha pamìti, novì se z hlediska klinického pøipouští nová klasifikace i neamnestické formy (dominující anomie, vizuospaciální deficit èi exekutivní dysfunkce), – nepøítomnost výraznìjších vaskulárních zmìn, nepøítomnost známek svìdèících pro LBD, FTLD èi jinou etiologii, nepøítomnost dalšího onemocnìní èi farmakoterapie, které by mohly významnìji ovlivnit kognici.

10

Alzheimerova choroba n

„Možná demence pøi AN“ pro pacienty s typickým klinickým profilem, ale atypickým (rychlý zaèátek) èi neznámým prùbìhem choroby, popøípadì pro pacienty se smíšenou etiologií obtíží (se známkami cerebrovaskulárního postižení, známkami LBD èi jiným onemocnìním CNS ovlivòujícím kognici).

n

Urèení eventuální zvýšené pravdìpodobnosti pøítomnosti AN Novì definovaná diagnostická kategorie „pravdìpodobná demence pøi AN se zvýšenou mírou diagnostické jistoty“ platí pro pacienty: n s klinicky dokumentovaným zhoršování v èase na opakovaných kontrolách, n nebo s prokázanou autozomálnì dominantní mutací zpùsobující AN.

n

Urèení pravdìpodobnosti pøítomnosti AN patologie v mozku na základì zhodnocení biomarkerù Pro úèely diagnostiky AN ve stadiu demence i MCI byly biomarkery rozdìleny do 2 skupin – markery ukládání beta amyloidu a markery neuronálního poškození (tabulka 2). Výsledky biomarkerù mohou u pacientù s pravdìpodobnou demencí pøi AN buï zcela jasnì podporovat diagnózu AN (v pøípadì pozitivity markerù ukládání beta amyloidu i neuronálního poškození), mohou diagnózu podporovat èásteènì (pøi pozitivitì jedné ze skupin biomarkerù), nebo mohou naopak diagnózu AN èinit velmi málo pravdìpodobnou (pøi jasné negativitì obou skupin biomarkerù).

Zajímavá je novì zavedená diagnostická kategorie „možná demence pøi AN s prùkazem patofyziologického procesu AN“ urèená pro pacienty klinicky splòující kritéria nealzheimerovské demence, u nichž jsou nicménì buï pozitivní biomarkery AN, èi jsou prokázány neuropatologické zmìny AN v mozku na pitvì èi biopsii. Použití biomarkerù v diagnostice demence pøi AN je nadále nepovinné a doporuèené spíše pro výzkumné úèely èi u atypických pøípadù. Další diagnostické skupiny Jako „patofyziologicky potvrzená demence pøi AN“ bývá oznaèována demence splòující klinická kritéria a navíc potvrzená patologicky. Jako „demence pravdìpodobnì nezpùsobená AN“ je oznaèována demence, která: – buï nesplòuje klinická kritéria AN, – nebo je zcela vysvìtlitelná jinou pøíèinou, která má minimální pøekryvy s AN (napø. Huntingtonova chorea èi demence pøi HIV), – nebo demence, u které jsou negativní obì skupiny biomarkerù AN, a to bez ohledu na to, zda splòuje èi nesplòuje klinická kritéria demence pøi AN. Tabulka 2 Aktuálnì používané biomarkery pøítomnosti alzheimerovských zmìn v mozku (Vyhnálek et al., 2012) markery ukládání amyloidu ß (Aß) v mozkové tkáni

markery neuronálního poškození a neurodegenerace zvýšení tau a fosfo tau v mozkomíšním moku

snížení Aß42 v mozkomíšním moku

hypometabolizmus v temporálním a parietálním kortexu na FDG-PET

pozitivní vyšetøení PET s Aß vážícími ligandy (t.è. v ÈR nedostupné)

temporální a parietální atrofie na MRI mozku

11


Postup neurodegenerace a klinická manifestace Z hlediska narušení kognitivní výkonnosti pacienta se AN v prùbìhu èasu mùže projevovat nìkolika typickými zpùsoby (Nikolai, Vyhnálek, Literáková, Marková, & Hort, 2013). Pøi nejèastìjší amnestické variantì AN je ukládání neurofibrilárních klubek s výrazným úbytkem bunìk, projevující se na makroskopické úrovni jako atrofie, patrné nejdøíve v mediotemporální oblasti. Toto postižení se projevuje èasnou poruchou uèení a recentní pamìti objektivizovatelnou neuropsychologickými testy a udávanou pacienty, popøípadì peèovateli, již ve stadiu MCI. V dalším sledu je pak vìtšinou zasažena konvexita temporálního laloku, lalok parientální a zadní cingulum. Porucha tìchto struktur se manifestuje potížemi pøi hledání slov, horší orientací v prostoru a podílí se též na problémech uvìdomit si vlastní chorobu – anosognozii. Pøi šíøení posteriornì k okcipitálnímu laloku se projevuje postižení komplexních vizuokonstruktivních funkcí. V pokroèilých stadiích pak neuropatologické zmìny difundují do vìtšiny kortikálních oblastí. Relativnì ušetøeny zùstávají až do pozdních stadií primární senzitivní a motorické oblasti, proto vìtšinou nemají pacienti s AN nápadnìjší postižení chùze a motoriky. U menší èásti pacientù je poèátek maxima neurodegenerace mimo mediotemporální oblasti a maximum neuropatologických zmìn, a tedy i atrofie na MR, je lokalizována v jiných mozkových oblastech. Tito pacienti se pak mohou prezentovat pod rùzným obrazem: n

Posteriorní kortikální atrofie je heterogenní skupina fokálních syndromù s dominantním postižením posteriorního parietálního a okcipitálního laloku. V závislosti na tom, jaká èást je postižena neuropatologickým procesem, mùže být v popøedí porucha funkcí vizuospaciálních, vizuální agnózie, popøípadì korové poruchy vizu (porucha vnímání barev, tvarù, vizuální halucinace, poruchy zrakové ostrosti, které mohou nìkdy vyústit až do obrazu korové slepoty). Souèástí syndromù je èasto též alexie, agrafie èi apraxie.

n

Primární progresivní afázie (s dominující poruchou øeèi). U AN se nejèastìji setkáváme s tzv. logopenickou variantou charakterizovanou zpomalením øeèi, problémy s porozumìním komplexním vìtám a hledáním slov. V pozdìjších stadiích je postiženo i opakování slov a porucha ústí vìtšinou v úplný mutizmus. Na rozdíl od øeèových variant u FTLD mají vìty pacientù s AN sice zjednodušenou, ale vìtšinou správnou syntaktickou strukturou bez agramatizmù, rovnìž nedochází k tak rozsáhlému komolení slov jako u FTLD. Na MR pak nacházíme degeneraci temporoparietálního pomezí dominantní hemisféry. I pøes uvedené rozdíly není v klinické praxi odlišení øeèových forem FTLD a AN snadné.

n

„Frontální varianty“ AN s dominujícím postižením exekutivních funkcí, jako je plánování, øešení problémù a schopnost zmìny nastavení. V tomto pøípadì je maximum neurodegenerace ve frontálních lalocích a rozlišení FTLD mùže být zejména v poèáteèních stadiích obtížné. Na rozdíl od FTLD nebývají ve stadiu lehké demence u AN v popøedí poruchy chování a sociálních interakcí, ale dysexekutivní syndrom s poruchou logického myšlení, které jsou v tomto stadiu èasto naopak výraznìjší než u FTLD (Woodward et al., 2010).

12


Alzheimerova choroba v MKN-10 V neurologické praxi lékaø kóduje G30: n G30.0 Alzheimerova nemoc s èasným zaèátkem (zaèátek obvykle ve vìku pod 65 let), n G30.1 Alzheimerova nemoc s pozdním zaèátkem (zaèátek obvykle ve vìku nad 65 let), n G30.8 Jiná Alzheimerova nemoc, n G30.9 Alzheimerova nemoc NS. Demence je syndrom, jenž se rozvinul následkem chronického èi progresivního onemocnìní mozku. Základním projevem demence je narušení kognitivních funkcí pøi zachování vìdomí. Deficit kognitivních funkcí je natolik závažný, že je jím omezena až znemožnìna sobìstaènost, tedy vykonávání bìžných i instrumentálních denních aktivit, samostatné fungování. Podle v ÈR užívané Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN-10, 1992) je za dominantní pøíznak u demence u Alzheimerovy choroby (AN) považována porucha pamìti. V nìkterých pøípadech se pøed výrazným zhoršením kognitivních funkcí objeví behaviorální obtíže – snížená kontrola emocí, poruchy nálady, snížená inhibice a nepøimìøené chování. Demence je obecnì øazena mezi organické duševní poruchy, tedy duševní poruchy, u nichž mùžeme prokázat jejich etiologii. Etiologie demencí je dána onemocnìním, úrazem nebo jiným poškozením mozku, které vedou ke stálé nebo pøechodné mozkové dysfunkci. Nejèastìjší pøíèinou demence støedního a vyššího vìku je Alzheimerova choroba. Podle MKN-10 je pro stanovení diagnózy demence podmínkou trvání poruchy po nejménì 6 mìsícù. V rámci duševních poruch se setkáme se znaèením demence u Alzheimerovy choroby F00: n F00.0 Demence u Alzheimerovy choroby s èasným zaèátkem (tzv. presenilní forma s nástupem pøíznakù pøed 65. rokem života), n F00.1 Demence u Alzheimerovy choroby s pozdním zaèátkem (nástup pøíznakù po 65. roce života (vèetnì), n F00.2 Demence u Alzheimerovy choroby, atypický nebo smíšený typ. Etiologie je nicménì zøejmì stejná, a proto ji nìkdy klinici podle doby poèátku onemocnìní nerozlišují. Mírnou kognitivní poruchu nalezneme pod jinými duševními poruchami vznikajícími následkem onemocnìní, poškození nebo dysfunkce mozku nebo následkem somatického onemocnìní: n F06.7 Mírná kognitivní porucha. Vzhledem k mìnícímu se pohledu na Alzheimerovu chorobu jako na celoživotní onemocnìní je vhodné v klinické praxi vycházet spíše z platných diagnostických kritérií pro diagnostiku Alzheimerovy choroby a tato kritéria pøizpùsobovat sazebníku výkonù v MKN-10, která je svým rozdìlením v souèasné podobì již zastaralá. V klinické praxi se setkáváme s dìlením prùbìhu choroby na stadia: – poèáteèní, – støednì pokroèilé, – tìžké èi terminální (demence pøi AN). n

V poèáteèním stadiu dochází vìtšinou k narušení uèení se novým informacím (zhoršuje se ukládání do pamìti a poté i výbavnost, nápovìda mùže být ještì úèinná). Pacient je

13


vìtšinou plnì sobìstaèný, není nebezpeèný sobì ani svému okolí. V této fázi mùže potøebovat urèitou podporu, pøipomínky èi rady. Neuropsychologické vyšetøení obsahuje screeningovou metodu a baterii testù. n

Ve støedním stadiu (støednì pokroèilém) se prohlubuje deficit pamìti, kdy si pacient vybaví jen hluboce vštípené informace. Nebývá orientován èasem ani místem. Sobìstaènost je vážnì narušena. Pacient potøebuje pomoc a dohled. V této fázi postaèí ovìøení kognitivního stavu pomocí jednoduchého screeningového testu (MMSE).

n

V tìžkém stadiu dochází k témìø úplné ztrátì pamìti, pacient si vybaví jen kusé útržky informací a novému se nedokáže nauèit. Nepoznává ani blízké osoby a je zcela nesobìstaèný. Potøebuje péèi. Neuropsychologické vyšetøení z bìžného klinického hlediska postrádá smysl.

14

Komunikace mezi lékaøem a psychologem


Lékaø žádá neuropsychologické vyšetøení pro upøesnìní diagnostického procesu. V pøípadì podezøení na poèínající kognitivní deficit èi demenci by se k lékaøi postupnì mìly sejít zprávy z dalších odborných vyšetøení (zobrazovacích technik, biochemie). Na základì svého klinického úsudku a tìchto zpráv by mìl pak dospìt k diagnóze, která je u AN pouze s „urèitou pravdìpodobností“. Definitivní potvrzení AN je možné teprve po smrti na základì zjištìné neuropatologie. Neuropsychologické vyšetøení je tedy jedno z vyšetøení dùležitých pro stanovení pravdìpodobné diagnózy pacienta. V praxi se setkáváme s žádostmi o vyšetøení kognice od praktických lékaøù vèetnì lékaøù pøi domovech pro seniory (a domovech se zvláštním režimem), neurologù a psychiatrù. Neuropsychologické vyšetøení by mìlo v pøípadì AN obsahovat odpovìdi na dvì základní otázky: n

Je kognitivní výkonnost pacienta pøimìøená vìku a vzdìlání? Zodpovìdìt tuto otázku je dùležité zejména u pacientù se stížností na pamìť, kteøí jsou ještì zcela sobìstaèní. U tìchto subjektù je velmi èasto obtížné na základì anamnézy, screeningových testù a neurologického vyšetøení urèit, zda je pacient kognitivnì alterován èi má pouze kognitivní deficit, který je dùsledkem normálního stárnutí, popøípadì je depresivní, a neuropsychologické vyšetøení neuropsychologickou baterií je v tomto pøípadì stìžejní. V pøípadì nálezu alterace je dále cenné zjistit nejpostiženìjší kognitivní doménu, a tak odhadnout pravdìpodobnost, že kognitivní porucha je dùsledkem poèínající AN.

n

Je pøípadná kognitivní porucha typická pro kognitivní deficit u AN? Neuropsychologické vyšetøení by tedy mìlo: n odlišit kognitivní výkonnost pøimìøenou vìku a vzdìlání od kognitivního oslabení, MCI èi demence, n popsat kognitivní profil pacienta a vyjádøit se k jeho typiènosti èi atypiènosti vzhledem k typickému projevu AN s ohledem na další projevy onemocnìní pacienta (informace z rozhovoru, pozorování, analýzy neuropsychiatrických symptomù apod.).

V ideálním pøípadì by mìl lékaø specifikovat požadavek vyšetøení (zda jde o vyšetøení smìøující spíše k diferenciální diagnóze, nebo pro verifikaci kognitivního deficitu v rámci diagnózy apod.). Pøi uvažování a psaní závìru je tøeba si uvìdomit, že kvalitní neuropsychologické vyšetøení dokáže urèit míru a profil kognitivního postižení a z toho usoudit na postižení jednotlivých mozkových struktur, ale nikdy nedokáže s jistotou odhalit pøíèinu poškození. Velmi podobný typ postižení jako demence degenerativní etiologie mohou napøíklad vyvolat nìkterá onemocnìní zánìtlivá (autoimunitní zánìt pøi nìkterých nádorech), mozkové nádory èi cévní mozkové pøíhody. Definitivní urèení pøíèiny obtíží je vždy zodpovìdností lékaøe, který disponuje výsledky všech vyšetøení. 15


Z naší klinické praxe vyplývá, že v neuropsychologickém vyšetøení by mìlo být uvažování o diagnózách zpùsobujících kognitivní èi jiné obtíže pacienta spíše upozadìno a v žádném pøípadì by nemìlo být souèástí závìru neuropsychologického vyšetøení. Dùležitý je dùkladný popis kognitivních funkcí a obecnì prožívání a chování pacienta. Z jednotlivých skórù je pro klinika dùležitý zejména výsledek testu MMSE èi MoCA, které jsou jedny z mála testù rutinnì používaných lékaøi. Vyšetøení nìkterým z tìchto testù proto považujeme za dùležitý nástroj komunikace lékaøe a neuropsychologa.

16

Neuropsychologické vyšetøení


K neuropsychologickému vyšetøení kognice bývá pacient poslán neurologem, psychiatrem, praktickým lékaøem, a to vìtšinou ve fázi MCI èi poèínající demence. V nìkterých pøípadech si takové vyšetøení vyžádá senior sám èi na základì doporuèení až nátlaku rodiny èi jiných blízkých osob. Neuropsychologické vyšetøení, posouzení kognitivního stavu a potažmo sobìstaènosti hraje významnou roli v øízení o pøiznání pøíspìvkù na péèi. Podle toho se liší i kvalita a množství relevantních údajù, se kterými jedinec pøichází k vyšetøení. Vždy je nutné pamatovat, že rolí psychologa není stanovit diagnózu, neboť je pouze souèástí celého diagnostického procesu. V kompetenci psychologa je popsat rozsah a hloubku kognitivního deficitu, pokud jej zjistí. Vedle popisu výkonù kognice mùže naznaèit zdroje dalších psychických obtíží, pokud jsou pøítomny. V rámci neuropsychologického vyšetøení AN mají vždy zásadní význam klinické metody – pozorování, rozhovor. Zjišťujeme nejen konkrétní údaje o pacientovi, ale sledujeme jeho interakci s okolím, pohotovost, obsahovou i formální stránku verbálního vyjadøování atd. V rámci vyšetøení hodnotíme tzv. ABC demence: A – aktivity denního života, tedy schopnost sobìstaènì vykonávat každodenní èinnosti, B – chování (vèetnì neuropsychiatrických symptomù), C – kognici. Pøed vyšetøením se ujistíme se, že pacient má brýle, pokud je nosí. Ptáme se vždy na jeho sluch (zda nám dobøe rozumí). Instrukce by mìly být èteny, pøípadnì sdìlovány srozumitelnì, nahlas, radìji pomalu s øádnou artikulací. Snažíme se sledovat nonverbální signály, kterými pacient mùže dát najevo, že nerozumí. V pøípadì nejasností se doptáme, zda je vše srozumitelné. Pokud pacient instrukcím nerozumí, nejprve zkusíme instrukci nebo její èást øíci znovu nahlas a pomalu.

Anamnéza a pozorování Data získáváme pøímo od pacienta, ale i z dostupných lékaøských zpráv a pøedevším, pokud možno, od blízkých osob pacienta, které mohou relativnì spolehlivì referovat o jeho každodenním fungování. Bìžným jevem doprovázejícím AN je bagatelizace èi popøení obtíží z dùvodù studu anebo již selhávající kognice (anosognozie: pacient si nepamatuje èi neuvìdomuje, že by obtíže mìl), pøípadnì pøisuzování obtíží okolí (obviòují mne, že zapomínám) až paranoidní závìry (schovávají, kradou mi vìci). Jako demence mùže imponovat delirium, což je akutní nespecifický organický mozkový syndrom, charakteristický souèasnými poruchami vìdomí a kognitivních funkcí. Delirium je èasté pøedevším u hospitalizovaných starších pacientù, mùže doprovázet nìkteré metabolické stavy (napø. malnutrice, hypoglykemie, narušené renální a jaterní funkce), pooperaèní stavy. Diferenciální diagnostiku deliria by mìl provést lékaø. Odlišení deliria od demence 17


bývá pøi prvokontaktu v mnoha pøípadech obtížné, dezorientovaný starší pacient mùže být chybnì oznaèen za pacienta s demencí. Vyšší vzdìlání a mentální aktivita korelují s nižším výskytem AN. Pøesto je mezi pacienty s AN mnoho vysoce vzdìlaných a celoživotnì mentálnì aktivních lidí. U takových osob je mnohdy obtížnìjší stanovit kognitivní deficit pouze na základì jednorázového vyšetøení, neboť jim premorbidní kognitivní výkonnost a získané mentální dovednosti poskytují dostateènou kognitivní rezervu. Již z tohoto dùvodu je vhodné vyšetøení kognice opakovat, a to asi po 6 mìsících. Mùžeme pak sledovat vývoj – setrvání stavu, zlepšení èi zhoršení výkonu. Pøi sbìru anamnestických dat se snažíme neopakovat dotazy, na nìž snadno nalezneme odpovìdi ve zprávách od lékaøù. Pacient èi jeho doprovod mùže být iritován neustálým opakováním téhož a mùže zaujmout hostilní postoj.

n n n n

n n n n

Dùležité body: Kdo a proè pacienta k vyšetøení poslal? Jaká je povaha obtíží – jsou subjektivnì referované, anebo jsou referované pouze okolím? Jak dlouho zmiòované obtíže trvají (je to déle než 6 mìsícù)? Byl zaèátek obtíží spojen s nìjakou událostí (napø. operací, úrazem, tragickou událostí v rodinì, odchodem do dùchodu – tedy ztrátou pracovního režimu a pøebytkem volného èasu)? Nejvyšší dosažené vzdìlání, typ zamìstnání a volnoèasové aktivity (manuální, intelektuálnì nároèné apod.)? Jaký byl postup obtíží (pomalu, anebo skokovì)? Každodenní fungování – v práci, doma, ve spoleènosti? Abúzus – alkohol, léky, historie léèení pro abúzus?

Ve zprávì neurologa se mùžeme orientovat výsledkem Hachinského ischemického skóru (HIS-13) (tabulka 3), který shrnuje typické pøíznaky pro vaskulární etiologii demence versus AN. HIS je nutné brát s urèitou rezervou, není to nástroj, kterým mùžeme samostatnì stanovit etiologii zjištìného syndromu demence. Tabulka 3 Hachinského ischemický skór body HIS-13 náhlý zaèátek pøíznakù demence

2

deteriorace kognitivních schopností ve skocích

1

fluktuující prùbìh obtíží

2

noèní zmatenost

1

relativnì zachovaná osobnost

1

deprese

1

somatické potíže

1

emoèní labilita až emoèní inkontinence

1

hypertenze v anamnéze

1

cévní mozková pøíhoda v anamnéze

2

jiné známky aterosklerózy

1

18


body HIS-13 ložiskové neurologické pøíznaky (napø. motorické, fatické)

2

ložiskový neurologický nález (napø. patologické reflexy)

2

hodnocení HIS-13

nìkteré položky mají dotaci 1 bod, jiné 2 body!

0–4 body

pravdìpodobnì jde o Alzheimerovu demenci

5–6 bodù

nediskriminující skóre, mùže jít o smíšenou demenci

7 a více bodù

pravdìpodobnì jde o demenci vaskulárního typu

n n

n n n n

Pøi odpovìdích bìhem rozhovoru sledujeme: psychomotorické tempo (rychlost, kolísání), obsah i formu verbálního vyjadøování (shodují se informace od pacienta s informacemi ze zpráv èi od jeho blízkých, plynulost projevu, hledá slova, pøiléhavost vyjadøování, bohatost vyjadøovacích prostøedkù), emoèní stabilitu (reakce na selhání pøi testech, plaètivost, iritabilita, popøení selhání, pøenesení viny za selhání), únavnost bìhem vyšetøení (schopen absolvovat baterii testù), náhled na obtíže, spolupráci a motivaci podat optimální výkon.

Pøi zjišťování kognitivních obtíží a souvisejících projevù bìhem každodenního fungování klademe i otázky s pøíklady možných selhání. Prostý dotaz „Máte obtíže s pamìtí?“ nestaèí, až teprve na základì ilustrujících pøíkladù zjistíme stav: n premorbidní kognitivní výkonnost – jak fungoval pacient døíve, n hledání správných výrazù, n obtíže zapamatovat si nedávné události, n dodržování termínù schùzek, n opakuje se (opakuje sdìlení èi otázky), n nedokáže sledovat nit vyprávìní pøi èetbì èi poslechu, n hledání vìcí, ukládání na nevhodná místa, n schopnost orientace v prostoru, samostatné cestování. Nìkteré kognitivní obtíže jsou výraznìji asociovány s pøípadným kognitivním deficitem než jiné. Napøíklad obtíže typu zapomínám jména osob, nevím, kam jsem si položil klíèe, zapomnìl jsem, proè jsem šel do kuchynì, apod. jsou obtíže, které nejsou asociovány s objektivním kognitivním deficitem. Naopak citlivými položkami pro rozvoj kognitivního deficitu jsou stížnosti typu: ztratil jsem se v okolí svého domova, zapomnìl jsem, jak používat klíèe, zapomnìl jsem vypnout sporák, nezvládám sledovat konverzaci v televizi. Tyto obtíže jsou velmi èasto signálem poklesu kognitivní výkonnosti a signalizují riziko pøítomnosti neurodegenerativního onemocnìní. Jako vodítko pro druhy kognitivních selhání mùžeme použít nìkterý z dotazníkù: kognice: Dotazník každodenní pamìti (EMQ) nebo Dotazník kognitivních selhání (CFQ) aj. (napø. Preiss & Køivohlavý, 2009), n sobìstaènost: Dotazník funkèního stavu (FAQ), Dotazník sobìstaènosti (DAD-CZ) aj. n

19


Neuropsychiatrické symptomy Bìhem vyšetøení zjišťujeme rovnìž pøítomnost neuropsychiatrických symptomù (NPS) èili šíøeji poruch chování a zmìn v osobnosti (behaviorální a psychologické symptomy demence – BPSD): n depresivita, n psychotické symptomy (halucinace, bludy), n apatie, n agitovanost, hyperaktivita, n paranoia, n sociální nepøimìøenost (odbrždìné chování, dùvìøivost, obtìžování okolí), n agresivita (verbální, fyzická, reaktivní nebo spontánní), n insomnie, poruchy cyklu spánek-bdìní, n poruchy stravování (ztráta chuti k jídlu, pøejídání atd.). Mezi èasto pozorovaný jev u pacientù s demencí patøí úzkostnost (Franková, 2012). Mùže se pøekrývat s jinými neuropsychiatrickými symptomy. Zvýšená úzkostnost hraje roli i pøi neuropsychologickém vyšetøení: pacient se nedokáže dobøe soustøedit na úkoly, mùže se obávat selhání, cítí diskomfort, a proto nemusí dobøe spolupracovat a vyšetøení kognice se stává nevalidní.

Deprese u demence a pseudodemence Jako demence mùže nìkdy imponovat deprese. V takovém pøípadì mùžeme hovoøit o tzv. pseudodemenci. Pacientovy kognitivní funkce se jeví jako narušené, pùsobí zpomalenì, má obtíže se rozhodovat, iniciovat jednání, nesoustøedí se, selhává pamìť apod., ale dùvodem není organická duševní porucha, ale klinická deprese. Deprese se však vyskytuje i u osob s demencí èi s MCI, a to ve vyšší míøe, než je tomu u obecné populace (Lyketsos et al., 2011). Tyto dvì poruchy se mohou vyskytovat nezávisle na sobì nebo i spoleènì. Pøi podezøení na kognitivní poruchu bychom mìli vždy provést screening deprese. V tabulce 4 níže uvádíme nìkteré typické prùvodní jevy, jež nám pomáhají pøi rozlišení demence a pseudodemence, tedy deprese imponující jako demence (Höschl, 1999; Kerwin, 2009).

20


Tabulka 4 Typické prùvodní jevy k rozlišení demence a pseudodemence

anamnéza

chování

demence

deprese (pseudodemence)

spíše plíživý zaèátek (AN), stav trvá > 6 mìsícù

relativnì náhlý zaèátek obtíží, stav trvá < 6 mìsícù

plochá, promìnlivá nálada

pøetrvávající depresivní nálada

odpolední pesima

dopolední pesima

obtíže s pamìtí bagatelizuje èi popírá

obtíže s pamìtí zmiòuje èi zdùrazòuje

v poèátcích zachované psychomotorické tempo

zpomalené psychomotorické tempo

poruchy orientace

plnì orientován, obtíže s koncentrací pozornosti

snaží se odpovìdìt, ale chybuje

nesnaží se, odpovìdi typu „nevím“

bludné myšlení paranoidní – okrádání, sledování, úkorné

bludné myšlení mikromanické: insuficientní, autoakuzaèní, hypochondrické

hledání výrazù – chudší vyjadøování, zpomalené reakce na dotazy, pomalejší nepøiléhavé odpovìdi odpovìdi

po podání antidepresiv

porucha vizuokonstrukèních schopností, ideomotoriky

vizuokonstrukèní schopnosti i ideomotorika jsou zachovány

kognitivní výkon beze zmìny

celkové zlepšení stavu vèetnì kognice

Odhady výskytu deprese u seniorské populace se rùzní. U institucionalizovaných seniorù je však vždy vyšší než u seniorù žijících samostatnì. Velká deprese je zároveò rizikovým faktorem pro institucionalizaci (tabulka 5). U geriatrické deprese vídáme èasto atypický klinický obraz. To mùže být jedním z dùvodù, proè deprese bývá èasto nerozpoznána, a tudíž i neléèena. U starších osob se spíše setkáme se stížnostmi biologické povahy, jako je malá chuť k jídlu èi špatný spánek, somatické bolesti èi celková únava, než se stížnostmi na depresivní náladu èi smutek. Na dotaz také senioøi spíše pøipustí ztrátu zájmu èi radosti z obvyklých aktivit a èastìjší jsou stížnosti na podráždìnost èi urèitý neklid. Velmi èastou formou deprese vyššího vìku je deprese s apaticko-abulickými rysy, jejímž dùsledkem mùže být závažná malnutrice. U starších osob je také zvýšené riziko úmrtí v dùsledku suicidia èi somatických komplikací (Holmerová, Jarolímová, & Suchá, 2007). Pøi skóru Mini-Mental State Examination (Folstein, Folstein, & McHugh, 1975) MMSE < 15 je doporuèeno používat Cornellskou škálu deprese u demence (CSDD) namísto Geriatrické škály deprese GDS (Alexopoulos, Abrams, Young, & Shamoian, 1988; Sheikh, & Yesavage, 1986). GDS, pùvodní 30položková, 15položková varianta i kratší, je jednou z nejpoužívanìjších screeningových škál u geriatrické populace.

21


Tabulka 5 Rizikové faktory pro vznik depresivní poruchy u osob s demencí (Brown, Raue, Halpert, Adams, & Titler, 2009) n

pøedchozí epizoda depresivní poruchy

n

závažné psychosociální události, jako úmrtí milované osoby, rozluka manželství, rozvod

n

chronické obecné zhoršení zdravotního stavu

n

závislost na lécích a jiných substancích

n

deprese v rodinné anamnéze

n

ženské pohlaví

n

ztráta sobìstaènosti

n

akutnì invalidizující stavy (napø. infarkt myokardu, mrtvice apod.)

n

tìlesná invalidita

Administrace a vyhodnocení GDS-15 trvá 3–7 minut. Èeská verze GDS-15 je dostupná napø. v Testovníku – souboru testù pro gerontologii (Holmerová, 2003). Uvedeny jsou i cut-off skóry (10 = témìø jistá deprese). GDS bývá vhodným screeningovým nástrojem i pro rozpoznání deprese u pacientù s mírnou až støednì pokroèilou demencí (odpovìdi od pacienta a blízké osoby). CSDD poskytuje více informací o symptomech èastých u geriatrické deprese vèetnì atypických projevù pøi podezøení na depresi u osoby s demencí. Na základì dvou polostrukturovaných rozhovorù s klientem i blízkou osobou vyplní klinický pracovník míry 19 symptomù vztahujících se k náladì, chování, fyzickým projevùm, cyklickým funkcím a myšlení. K CSDD nebyl vydán oficiální manuál, ale na internetu je volnì k dispozici i s poznámkami autora k administraci. Administrace a vyhodnocení trvá cca 30 minut (20 minut blízká soba, 10 minut klient). Metoda je vhodná i pro použití u starších osob bez demence (viz pøílohu).

Vyšetøení kognice Na úvod vyšetøení kognice vybereme screeningový nástroj, v pøípadì podezøení na mírnou kognitivní poruchu zvolíme nároènìjší Montrealský kognitivní test (MoCA). V pøípadì podezøení na syndrom demence zvolíme Mini-Mental State Examination (MMSE) (tabulka 6). Tabulka 6 Hodnocení MMSE 30–27 bodù

normální kognitivní funkce (mùže se jednat o MCI )

26–25 bodù

hranièní nález (mùže jít o MCI nebo poèínající demenci)

24–18 bodù

lehká demence

17–6 bodù

støednì tìžká demence

0–5 bodù

tìžká demence

U MMSE i MoCA si musíme být vìdomi, že test je citlivý na vìk a vzdìlání. Mladší senioøi a vzdìlanìjší senioøi budou dosahovat vyššího skóre.

22


V souèasné dobì je právì skór MMSE (pøi MMSE 25–13 bodù) zásadní pro preskripci kognitiv. Kognitiva (inhibitory acetylcholinesterázy a memantin) jsou v souèasnosti jediné dostupné léky, které u nìkterých pacientù v èasných až støedních stadiích AN dokáží zpomalit prùbìh nemoci a doèasnì zmírnit symptomy. MMSE a MoCA jsou pouze screeningovými nástroji a nemohou nahradit komplexní neuropsychologické vyšetøení, které je nutné pøi podezøení na MCI èi lehkou až støednì tìžkou demenci. Další informace o screeningu demence jsou popsány napø. v pøipravované monografii Gerontologie – souèasné otázky z pohledu biomedicíny a spoleèenských vìd èi v èasopise Neurologie pro praxi (Rektorová, 2011).

Neuropsychologická baterie Baterii testù pak volíme podle závažnosti odhadovaného kognitivního deficitu. Èím menší odhadovaný kognitivní deficit, tím je baterie komplexnìjší. U osob s jasnými známkami hlubšího kognitivního deficitu (anamnéza, rozhovor, screening) buï další testování vynecháme, anebo volíme jen nejjednodušší testy (test hodin, seznam slov). V pøípadì podezøení na lehkou demenci volíme baterii kratší než u podezøení na MCI, neboť pacient nebývá schopen absolvovat delší a nároènìjší vyšetøení, které pak pozbývá validity a tedy významu. Cílem vyšetøení pacienta pak není pouze identifikovat pamìťový deficit, a nevolíme tedy napø. Wechsler Memory Scale (WMS), ale vybereme testy, pomocí nichž dokážeme hodnotit kognitivní funkce: n pamìť deklarativní – ukládání do pamìti a retenci, vybavení volné a vybavení s nápovìdou, n vizuoprostorové funkce, n fatické funkce, øeè, n pozornost a pracovní pamìť, n exekutivní funkce. V rámci baterie bychom vždy mìli zaøadit testy s køivkou uèení a oddáleným vybavením. Do èasu mezi prezentací stimulù a oddáleným vybavením nevkládáme testy zatìžující stejnou doménu. Tedy napø. do testù verbálního uèení (seznamu slov) nevložíme další verbální testy, ale napø. test hodin, TMT apod.

Obecné hodnocení kognice V pøípadech èasového nedostatku nebo nemožnosti zatížit pacienta delší baterií mùžeme zvolit i poloscreeningové metody obecného zhodnocení kognice, napøíklad Mattisovu škálu demence II (Dementia Rating Scale – DRS 2). V rámci testu hodnotíme 5 oblastí: pozornost; behaviorální iniciaci a perseveraci, konstrukci, konceptualizaci a pamìť. Upozornìní: Mùže nastat i delší období, po které se u pacienta s AN skóre DRS nemìní.

Pamìť deklarativní Volíme test, který nám poskytne informaci o schopnosti uèení, schopnosti ukládání do pamìti a retenci, s bezprostøedním i oddáleným volným vybavením materiálu a pokud možno i informací o efektu kódovaného ukládání a funkci nápovìdy. Užiteèná je i rekognice verbálního i neverbálního materiálu. Obtíže v deklarativní pamìti se promítají i do testù orientace (proto jsou testy orientace èasem a místem souèástí screeningových metod).

23


Pøíklady testù: – pamìťový test uèení (AVLT, CVLT, PVLT, WMS-III subtest Seznam slov), – povídka (subtest Logická pamìť z WMS-III nebo WMS-abr), – Grober-Buschke 16obrázkový test (Enhanced Cued Recall, také v 7minutovém testu), – Brief Visuospatial Memory Test – Revised (BVMT-R). Typický nález pøi AN: – nízký skór volného vybavení, – plochá èi kolísavá køivka uèení, – výskyt konfabulací, – oddálené vybavení s poklesem oproti bezprostøednímu, – kategoriální (sémantická) nápovìda bez efektu (nápovìda nezlepší výkon volného vybavení), – chyby v rekognici (nepoznává cílové podnìty, chybnì oznaèuje ne-cíle), – chyby ve vybavení i ve familiaritì. Pamìť autobiografická. Nebývá v poèátcích zøetelnì narušena, co se týèe staropamìti. Pamìť na nedávné události, novopamìť, bývá zasažena mnohem døíve (napø. neschopnost vzpomenout si, co pacient dìlal o posledním víkendu). Nutné je brát v úvahu možnost fabulace. Pacient mùže celkem pohotovì odpovídat na otázky týkající se dávné minulosti a mùžeme usoudit na bezproblémové vybavování z autobiografické staropamìti, ale odpovìdi nemusí být správné. Je vhodné odpovìdi verifikovat. Pamìť sémantická. Bývá zasažena pozdìji než pamìť epizodická, a proto mùžeme v testech v podstatì znalostních (napø. subtest WAIS-III Informace) v èasných stadiích shledat normální výkon.

Pamìť procedurální Bývá ušetøena až do pozdìjších stadií. Výpadky procedurální pamìti mají zásadní vliv na snížení sobìstaènosti pacienta.

Vizuoprostorové funkce Testy vizuoprostorových schopností èasto vyžadují i zapojení vizuokonstrukèních dovedností a ve svých složitìjších variantách jsou významnì ovlivnìny exekutivními funkcemi. Pøíklady testù: – Reyova-Osterriethova komplexní figura ROCFT (Meyers & Meyers, 1995), – Test hodin, – subtest Kostky WAIS-III. Typický nález pøi AN: – zhoršený výkon pøi volné kresbì v testu hodin v pozdìjších stadiích AN, – pøekreslení ROCFT mùže být bez nápadností, – deficitní oddálené vybavení ROCFT, – nízký efekt rekognice u ROCFT, – chabý výkon v testu Kostky, splnìny bývají pouze lehèí položky.

24


Fatické funkce, øeè Mezi testy fatických funkcí øadíme testy pojmenování pøedmìtù èi obrázkù a testy slovní produkce. Mùžeme zaøadit i test psaní pøi podezøení na jinou etiologii kognitivních obtíží. Pøíklady testù: – Bostonský test pojmenování (BNT) – zatím nejsou k dispozici èeské normy, – Sémantická/kategoriální verbální fluence, napø. kategorie zvíøata, – Podobnosti (subtest WAIS-III). Typický nález pøi AN: – zhoršená výbavnost názvù u BNT, nepomáhá fonemická nápovìda – sémantické parafráze èi opisy souvislostí namísto pojmenování u BNT, – zhoršený výkon v kategoriální verbální fluenci, zejména v oblastech nároèných na shlukování (clustering) pojmù a jejich vyhledávání ve slovní zásobì.

Pozornost a pracovní pamìť Mùžeme sem øadit i testy mentální kontroly. Pøíklady testù: – Trail making test A (TMT A) – testuje pozornost, psychomotorické tempo, – Trail making test B (TMT B) – testuje pracovní pamìť + exekutivní funkce, – subtest Kódování symbolù WAIS-III – testuje psychomotorické tempo, pozornost), – subtest Opakování èísel popøedu WAIS-III, WMS-III – testuje krátkodobá pamìť, pozornost, – subtest Opakování èísel pozpátku WAIS-III, WMS-III – testuje pracovní pamìť, pozornost. Typický nález pøi AN: – TMT A mùže být bez nápadností, – deficit v Opakování èísel pozpátku, Opakování èísel popøedu mùže být bez nápadností, – výraznì delší èas v TMT B, je pøítomna chybovost, ale nedominuje deficit v set shiftingu – schopnosti zmìny nastavení mentálního procesu.

Exekutivní funkce Metody vyšetøení exekutivních funkcí se pøekrývají mj. s metodami pro vyšetøení pozornosti, pracovní pamìti, vizuokonstrukèních schopností. Pøíklady testù: – Reyova-Osterriethova komplexní figura (ROCFT) (Meyers & Meyers, 1995), – Test hodin, – subtest Kostky WAIS-III, – Trail making test B (TMT B), – Stroopùv test, – Fonemická verbální fluence – N, K, P. Typický nález pøi AN: – výraznì delší èas v TMT B, je pøítomna chybovost, ale nedominuje deficit v set shiftingu – schopnosti zmìny nastavení mentálního procesu,

25


– váhání pøi zapoèetí aktivity u fonemické verbální fluence, – deficitní plánování vizuokonstrukèních úloh, – zhoršená inhibice v 3. subtestu Stroopova testu – chybovost, mùže zapomenout zadání

v prùbìhu testu, – nevyrovnaná produkce bìhem minuty v fonemické verbální, tzn. pokles schopnosti udržet aktivitu, „maintenance“, – standardizovaný skór fonemické verbální fluence mùže být vyšší než skór sémantické verbální fluence, pøevládají problémy se shlukováním (clusteringem).

Závìry vyšetøení a diferenciálnì diagnostické úvahy n

Mírná kognitivní porucha Pro neuropsychologickou diagnostiku MCI jsou platná pùvodní Petersenova kritéria (Petersen, Smith, Waring, Ivnik, Tangalos, & Kokmen, 1999). Sobìstaènost není nijak narušena, bývají pøítomny subjektivní stížnosti. Doporuèovaný cut-off skór v podobì poklesu o –1 až –1,5 standardní odchylku (SD) alespoò v jedné doménì kognice je pouhým vodítkem a rozhodnutí o signifikantním kognitivním zhoršení se ponechává na klinickém úsudku. Vhodné mùže být pøiøazení vždy dvou testù k jednotlivým kognitivním doménám. Doména je považována za narušenou v pøípadì, že výkon je zhoršen v obou testech, a to v pásmu od –1 až –2 SD. V souèasné dobì se razí komplexní etiologický koncept MCI pøi AN. Více o neuropsychologii MCI v èlánku autorù v Èeskoslovenské psychologii (Nikolai, Bezdíèek, Vyhnálek, & Hort, 2012).

n

Alzheimerova choroba èi demence u AN Narušena bývá vážnì ve vìtšinì pøípadù doména pamìti (typická amnestická forma AN) a nìkterá z dalších domén kognice. Na základì kognitivního deficitu je narušena sobìstaènost, každodenní fungování jedince. Mohou se objevovat neuropsychiatrické symptomy. Subjektivní stížnosti nemusí být pøítomny dùsledkem anosognozie. Je dobré mít na pamìti, že AN má i své neamnestické prezentace (napøíklad frontální varianta AN, která se projevuje èasným narušením exekutivních funkcí, nebo logopenická varianta AN, kde jsou narušeny primárnì fatické funkce. Pokud jsou v popøedí behaviorální symptomy svìdèící pro prefrontální syndrom (odbrždìné chování, familiárnost, ztráta empatie aj.) a dysexekutivní syndrom (deficit iniciace, plánování aktivit, rozhodování apod.), uvažujeme o frontotemporální demenci (FTD) neboli behaviorální formì frontotemporální lobární degeneraci (FTLD). Pokud jsou zasaženy pøedevším øeèové funkce, uvažujeme o sémantické demenci èi primární progresivní afázii (Rektorová, 2006; Vyhnálek, Škoda, Varjassyová, & Hort, 2005). Pokud zjistíme fluktuující kognitivní schopnosti s výraznými zmìnami pozornosti, rekurentní detailní a dobøe formované zrakové halucinace, a tøes – spontánní motorické projevy parkinsonizmu, uvažujeme o demenci s Lewyho tìlísky (Konrád, 2004). Pro vaskulární etiologii svìdèí náhlý poèátek, neurologické symptomy (Hachinského ischemické skóre), pamìť nemusí být narušena, spíše zjistíme deficit ve vizuokonstrukèních/exekutivních úlohách. O podezøení na vaskulární etiologii bude nejspíše zmínka od lékaøe posílajícího k vyšetøení kognice.

26

Zpráva, nález

Zpráva, nález

Aèkoliv neexistuje závazná èi standardní podoba neuropsychologického nálezu u pacientù s neurodegenerativním onemocnìním, v Kognitivním centru 2. LF UK a FN Motol se autorùm osvìdèil standardizovaný vzor typické zprávy u pacientù s kognitivními obtížemi, pøejatý z klinické zkušenosti neuropsychologù pracovištì a konzultovaný se zahranièními pracovišti. Autory manuálu k psaní závìreèné zprávy, který naleznete níže, jsou Tomáš Nikolai a Eva Rubínová-Literáková. Zpráva shrnuje psychomotorickou analýzu s výètem použitých testù a jejich normativním urèením a klinickou analýzu chování pacienta a slouží jako podpora pro diagnostickou úvahu kognitivního týmu pøi hodnocení všech dostupných vyšetøovacích metod obvykle v podobì neurologického vyšetøení, neuropsychologického nálezu, výsledkù zobrazovacích technik a analýzy krve èi likvidu. Není tedy urèena primárnì pro pacienta. n

Obecné pokyny k vyšetøení a psaní zprávy V popisu chování se držíme pokud možno pøirozeného jazyka, vždy uvádíme ve zprávì jméno pacienta (napø. pan Novák uvádí, že…) v každé èásti zprávy, nikoliv slovo pacient, klient aj. Ve vhodném pøípadì mùžeme zachytit i pøímou øeè.

Anamnéza Uvádíme vždy rodinnou anamnézu, sociální anamnézu, pracovní anamnézu, osobní anamnézu, abúzus, lateralitu (nebo spíše „rukost“) podle informací pacienta i jeho doprovodu, verifikujeme analýzou zdravotní dokumentace pacienta.

Chování pøi vyšetøení Vyjadøujeme se k tìmto bodùm: n orientovanost osobou, místem, èasem, n vigilita, lucidita, n pacient pøišel sám, nebo s nìkým (s kým), n verbální projev: bez poruchy øeèi, porucha øeèi expresivní/receptivní – fluentní/nonfluentní, porucha artikulace øeèi (dysartrie), objevují se fonemické/sémantické parafázie, agramatizmy, n myšlení: koherentní, zabíhavé, s opakováním aj., n nálada: dobrá, subdepresivní, depresivní odklonitelná/neodklonitelná, n aktuální úzkost (zjevné projevy – jaké?), n psychomotorické tempo: v normì/zpomalené/zrychlené/fluktuující,

27

Zpráva, nález n n

chování: bez nápadností, prefrontální aj. další pøípadné nápadnosti, kompliance, snažil se v testech?

Psychometrická èást: výèet testù a dosažených výsledkù n

Obecné pokyny k zapisování výsledkù U všech testù, kde je to možné, zapište standardní odchylky, percentily, profilové skóry, pøípadnì jiné standardizované skóry, které jsou v normách u pøíslušného testu uvedeny. Standardní odchylku lze dopoèítat u testù, kde nižší skór znamená horší výsledek takto: skór v testu – prùmìrná hodnotaro daný vìk (a vzdìlání) standardní odchylka (SD).

U skórù, které jsou mírou èasu, za který subjekt zvládne úkol, a kde tedy vyšší skór znamená horší výsledek (TMT, Stroopùv test) odeèítáme skór testu od prùmìrné hodnoty. Standardní odchylky uvádíme vždy v intervalech po hodnotì 0,5 a zapisujeme je ve formátu „pod“ nebo „<“ horní hranièní hodnotou daného intervalu. Napøíklad: – norma vychází –1,2 SD, zapište: pod nebo < –1 SD, – norma vychází –1,8 SD, zapište: pod nebo < –1,5 SD, – norma vychází –2,1 SD, zapište: pod nebo < –2 SD, – obdobnì pro nadprùmìrné hodnoty.

– – – – – – –

Slovní hodnocení ke standardním skórùm: vysoký nadprùmìr: hodnoty standardních odchylek ³ +2, percentilù ³ 98, profilových skórù ³ 18, nadprùmìr: hodnoty standardních odchylek v rozmezí <+1; +2), percentilù <87; 97>, profilových skórù <14; 17>; vyšší prùmìr: hodnoty percentilù v rozmezí intervalu obsahujícího 86. percentil (napø. 83.–89. percentil) a profilový skór 13; prùmìr: hodnoty standardních odchylek v rozmezí (–1; +1), percentilù <16; 86>, profilových skórù <8; 12>; nižší prùmìr: hodnoty percentilù v rozmezí intervalu obsahujícího 16. percentil (napø. 13.–19. percentil), profilový skór 7; podprùmìr: hodnoty standardních odchylek v rozmezí (–2; –1>, percentilù <3; 15>, profilových skórù <3; 6>; extrémní podprùmìr: hodnoty standardních odchylek £ –2, percentilù £ 2, profilových skórù £ 2.

28

Zpráva, nález

Køivka normální distribuce

procenta pøípadù

13 % 2,14 %

13,59 % 34,13 %

34,13 % 13,59 %

standardní odchylky –4s

–3s

–2s

–1s

0

kumulativní procenta

0,1 %

2,3 %

15,9 %

50 %

percentily Z-skóry –4,0 T-skóry

5

1

2,14 %

13 %

+1s

+2s

+3s

84,1%

97,7%

99,9%

10 20 30 40 50 60 70 80 90 95

+4s

99

–3,0

–2,0

–1,0

0

+1,0

+2,0

+3,0

20

30

40

50

60

70

80

+4,0

Shrnutí Provádíme slovní shrnutí po jednotlivých kognitivních doménách, podkladem je nejen výsledek neuropsychologické baterie, ale všechny dostupné informace o pacientovi (pozorování, rozhovor, analýza zdravotnické dokumentace apod.). Zhodnocení kognitivní výkonnosti (skóry pøevážnì v pásmu prùmìru, podprùmìru, nadprùmìru): n

celková výkonnost, odchylka od oèekávané premorbidní úrovnì,

n

psychomotorické tempo: v normì/zpomalené/zrychlené,

n

pozornost a pracovní pamìť: n pozornost auditivní zamìøená: v normì/narušená/výraznì narušená, n pozornost vizuální zamìøená: v normì/narušená/výraznì narušená, n pracovní pamìť: v normì/narušená/výraznì narušená,

n

pamìť: n verbální materiál: – oddálené vybavení: v normì narušené/výraznì narušené, – vybavení s vodítky (funkce nápovìdy): normalizuje výkon/pomáhá, ale nenormalizuje/není funkèní, – køivka uèení: stoupající/plochá/fluktuace, – rekognice: v normì/narušená/výraznì narušená, – spontánní výbavnost: v normì/narušená/výraznì narušená, – retence: v normì narušená/výraznì narušená, – kapacita pamìti: v normì/narušená/výraznì narušená, 29

Zpráva, nález n

nonverbální materiál: – oddálené vybavení: v normì/narušené/výraznì narušené, – køivka uèení: stoupající/plochá/fluktuace, – rekognice: v normì/narušená/výraznì narušená, – spontánní výbavnost: v normì/narušená/výraznì narušená, – retence: v normì/narušená/výraznì narušená, – kapacita pamìti: v normì/narušená/výraznì narušená,

n

exekutivní funkce: n iniciace èinnosti (Start): v normì/narušená/výraznì narušená, n schopnost udržet prùbìh èinnosti (Maintain): v normì/narušená výraznì narušená, n generace/exekuce plánu (Plan): v normì/narušená/výraznì narušená, n schopnost zastavit/ukonèit èinnost (Stop): v normì/narušená/výraznì narušená, n zmìna nastavení (Shift): v normì/narušená/výraznì narušená,

n

fatické funkce: n pojmenování: v normì/narušeno výraznì narušeno, n sémantické funkce: v normì/narušené/výraznì narušené,

n

vizuospaciální schopnosti: n vizuální konstrukce: v normì/narušené/výraznì narušené, n vizuospaciální funkce: v normì/narušené/výraznì narušené,

n

neuropsychiatrické funkce: n depresivní symptomy: bez depresivních symptomù/mírná/støední/tìžká hluboká úroveò (pozorování, rozhovor, BDI II, MADRS), n úzkostné symptomy: bez aktuálních úzkostných symptomù/mírná/støední/tìžká/hluboká úroveò (pozorování, rozhovor, STAI), bez symptomù úzkostnosti/mírná/støední/tìžká/hluboká úroveò (pozorování, rozhovor, STAI), n jiná psychopatologie: bez psychopatologie/uvést halucinace, bludy, poruchy chování, prefrontální chování apod. (pozorování, rozhovor), pøípadné zmìny osobnosti + osobnostní akcentace,

n

sobìstaènost: pozorování, rozhovor, pøípadnì informace od doprovodu pacienta,

n

pøípadné další poznámky: ovlivnìní výsledkù nízkou motivací pacienta, podezøení na malingering aj.

Diferenciální úvaha Podoba kognitivního deficitu (dominující narušení kognitivních procesù a domén), kognitivní profil (subkortikální, frontální, hipokampální apod.) podporuje/nepodporuje hypotézu o kognitivním deficitu u neurodegenerativního onemocnìní nebo jiné pøíèinnì nalezených obtíží. Úvaha o pøípadné etiologii zhoršení kognitivní výkonnosti ve smyslu pravdìpodobné lokalizace v mozku (pokud lze urèit) a možné etilogii ve smyslu zpùsobujícího onemocnìní (mnohdy nelze urèit).

30

Zpráva, nález

Závìr Subjektivní stížnosti na kognice/globální/selektivní kognitivní deficit odpovídající syndromu mírné kognitivní poruchy (typ, viz diagnostický algoritmus) nebo syndromu demence (lehká/støední/tìžká) s dominujícím postižením (kognitivní funkce + oblast). Bez depresivních, úzkostných symptomù a zjevné psychopatologie/uvést symptomy + úroveò, pokud lze urèit. Fatická porucha, zjevné neurologické projevy, zvláštnosti v chování.

Neuropsychologické zhodnocení Mírné kognitivní oslabení (zjevné oslabení kognitivní domény bez klinické významnosti, konzistence v testech i chování, pravdìpodobný úbytek od premorbidní úrovnì nedosahující hladiny deficitu) specifikace domény. MCI: viz diagnostický algoritmus v Nikolai et al., 2013 + specifikace domény. Demence: lehká/støednì tìžká + specifikace domény. Obsahuje i vyjádøení k sobìstaènosti pacienta – ve kterých oblastech pacient selhává, mùže být pøípadnì nebezpeèný sobì i okolí, kde potøebuje trvalý dohled èi je závislý na pomoci peèujícího. Inspirujeme se materiálem MPSV (viz pøílohu o sociální problematice, kde jsou uvedeny detailní popisy). Hodnotíme tyto oblasti sobìstaènosti/schopnosti zvládat tyto základní životní potøeby: n mobilita, n orientace, n komunikace, n stravování, n oblékání a obouvání, n tìlesná hygiena, n výkon fyziologické potøeby, n péèe o zdraví, n osobní aktivity, n péèe o domácnost. Podle charakteru zakázky vyšetøení (jako souèást posouzení pøi øízení o pøíspìvky na péèi) mùžeme uvést, že vzhledem k trvání a povaze obtíží nelze pøedpokládat zlepšení stavu a že jde tedy o dlouhodobì nepøíznivý zdravotní stav.

Doporuèení Zpráva mùže obsahovat doporuèení, pokud bylo souèástí zakázky. Jde napø. o doporuèení pro management pacienta, edukaci rodiny, doporuèení pro rehabilitaci – dominující postižení + doporuèení pro práci s pacientem, kontakty na spolupracující organizace.

31

Pøíloha Dostupnost vybraných neuropsychologických metod Sociální problematika spojená s Alzheimerovou chorobou Geriatrická škála depresivity GDS-15 Cornellská škála deprese u demence

Pøíloha

Dostupnost vybraných neuropsychologických metod Pøíklady screeningových testù název

hodnocené funkce

dostupnost

MMSE Mini mental state examination

orientace, rozsah pozornosti, pozornost a poèítání, pamìť, øeè

test není volnì dostupný, lze zakoupit pøes: http://www4.parinc.com/

MoCA Montrealský kognitivní test

prostorová orientace a zruènost, pojmenování, pamìť, pozornost, øeè, abstrakce, pozdìjší vybavení slov, orientace

volnì ke stažení: www.mocatest.org

ACER-7 Adenbrookský kognitivní test

orientace, pozornost, pamìť, verbální fluence, øeèové funkce, vizuokonstruktivní funkce

Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha (2012) – dostupné na: http://www.pcp.lf3.cuni.cz/pcpout/ is_knihy_vprodeji.htm

MINI-COG

pamìť, pozornost, exekutivní funkce

volnì ke stažení v originále: http://www.alz.org/ documentscustom/minicog.pdf

7MST – 7minutový test

orientace, pamìť, konstrukèní schopnosti, øeèové funkce

Pøíklady testù specifických dovedností (funkcí) kognitivní doména

testy / oblasti

pamìť

AVLT Auditory Verbal Learning test

Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha (2012) – dostupné na: http://www.pcp.lf3.cuni.cz/pcpout /is_knihy_vprodeji.htm Psychodiagnostika, Brno: www.psychodiagnostika-sro.cz

PrVLT-12 Philadelphia Verbal Learning Test

test bude publikován v PCP v roce 2014

psychomotorické tempo

zdroj

dostupnost

Logická pamìť WMS III, WMS-abr.

(Wechsler, 1997b)

lze zakoupit pøes: www.testcentrum.cz

Grober-Buschke 16obrázkový test FCSRT-IR nebo ECR

(Grober, Buschke, Crystal, Bang, & Dresner, 1988; Ellen Grober & Buschke, 1987)

napø. v rámci 7MST ve formì Enhanced Cued Recall

Symboly – kódování WAIS-III

(Wechsler, 1997a)


35

Pøíloha

nonverbální testy pamìti

BVMT-R Brief Visual Memory Test Revised

(Benedict, Schretlen, Groninger, Dobraski, & Shpritz, 1996)

test není volnì pøístupný, lze zakoupit pøes: http://www4.parinc.com/

ROCFT vybavení

(Meyers & Meyers, 1995)


verbální fluence

Fonemická verbální fluence N, K, P

(Spreen & Benton, 1977)

Neuropsychologická baterie Psychiatrického centra Praha (2012) – dostupné na: http://www.pcp.lf3.cuni.cz/pcpout /is_knihy_vprodeji.htm

pozornost a pracovní pamìť

subtest Opakování èísel WAIS-III

(Wechsler, 1997a)


vizuokonstrukèní funkce

ROCFT Obkreslení figury

kognitivní doména

subdoména

test (zdroj)

dostupnost

exekutivní funkce

iniciace

Verbální fluence, N, K, P


plánování

ROCFT


programování

Clocktest

Volnì dostupný

realizace

Trail Making Test (TMT)



(Bezdicek et al., 2012)

36

Pøíloha

fatické funkce

ukonèení

Stroop Test Victoria Modification (Regard, 1981)

lze zakoupit pøes: http://web.uvic.ca/psyc/test_sales/ stroop.php

pojmenování

Boston Naming Test (BNT) (Kaplan, Goodglass, & Weintraub, 2001; Mack, Freed, Williams, & Henderson, 1992)

lze zakoupit pøes: www.proedinc.com www.testcentrum.cz

porozumìní øeèi

Slovník WMS III


37

Pøíloha

Sociální problematika spojená s Alzheimerovou chorobou Vzhledem k charakteru AN a nutnosti péèe (tj. dohledu i fyzické pomoci) stoupající s postupem choroby, se osoby s AN a jejich blízké osoby, peèovatelé, dostávají do situace praktického øešení péèe. Neznalost systému je zúzkostòuje a èasto dochází ke svízelným situacím následkem nesprávnì probìhlého procesu žádosti o sociální pøíspìvky. Odborník setkávající se s osobami s AN a jejich blízkými by se mìl orientovat v základech sociální problematiky spojené s touto chorobou, a to z dùvodù sledování dùležitých parametrù bìhem vyšetøení, jejich uvedení do zprávy i pro pøípadnou konzultaci pacientovi a jeho blízkým. Níže uvádíme výòatky z dokumentù MPSV i odkazy na nì a také komentáøe vycházející z praxe sociálních i zdravotnických pracovníkù (platné v roce 2013) (ÈSSZ, 2011; Pøíspìvek na péèi, 2013).

Pøíspìvek na péèi Pøíspìvek na péèi je urèen osobám, které z dùvodu dlouhodobì nepøíznivého zdravotního stavu potøebují pomoc jiné fyzické osoby pøi zvládání základních životních potøeb v rozsahu stanoveném stupnìm závislosti podle zákona o sociálních službách. Z poskytnutého pøíspìvku pak tyto osoby hradí pomoc, kterou jim mùže podle jejich rozhodnutí poskytovat buï osoba blízká, asistent sociální péèe, registrovaný poskytovatel sociálních služeb, dìtský domov nebo speciální lùžkové zdravotnické zaøízení hospicového typu. Právní úprava n n

Zákon è. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znìní pozdìjších pøedpisù Vyhláška è. 505/2006 Sb., kterou se provádìjí nìkterá ustanovení zákona o sociálních službách, ve znìní pozdìjších pøedpisù

Podmínky nároku na pøíspìvek na péèi Nárok na pøíspìvek má osoba starší 1 roku, která z dùvodu dlouhodobì nepøíznivého zdravotního stavu (DNZS) potøebuje pomoc jiné fyzické osoby pøi zvládání základních životních potøeb v rozsahu stanoveném stupnìm závislosti. Tyto stupnì závislosti se hodnotí podle poètu základních životních potøeb, které tato osoba není schopna bez cizí pomoci zvládat. Pøi posuzování stupnì závislosti osoby se hodnotí schopnost zvládat tyto základní životní potøeby: mobilita, orientace, komunikace, stravování, oblékání a obouvání, tìlesná hygiena, výkon fyziologické potøeby, péèe o zdraví, osobní aktivity a péèe o domácnost (péèe o domácnost se neposuzuje u osob do 18 let). Bližší vymezení schopností zvládat základní životní potøeby a zpùsob jejich hodnocení stanoví vyhláška è. 505/2006 Sb.

Øízení o pøíspìvku na péèi n

Øízení o pøiznání pøíspìvku na péèi se zahajuje na základì písemné žádosti podané na tiskopisu pøedepsaném ministerstvem (žádosti jsou k dispozici na kontaktních pracovištích krajských poboèek Úøadu práce nebo na Integrovaném portálu MPSV v sekci Elektronické formuláøe). Žádost se podává na kontaktním pracovišti krajské poboèky Úøadu práce. Pøíslušnost se urèuje podle místa trvalého pobytu žadatele o pøíspìvek. n Krajská poboèka Úøadu práce (sociální pracovník) provádí pro úèely rozhodování o pøíspìvku nejprve sociální šetøení, pøi kterém se zjišťuje schopnost samostatného života 38

Pøíloha

osoby v jejím pøirozeném sociálním prostøedí. Následnì krajská poboèka Úøadu práce zašle pøíslušné okresní správì sociálního zabezpeèení žádost o posouzení stupnì závislosti osoby. Pøi posuzování stupnì závislosti osoby vychází okresní správa sociálního zabezpeèení ze zdravotního stavu osoby doloženého nálezem vydaným poskytovatelem zdravotních služeb, z výsledku sociálního šetøení a zjištìní potøeb osoby, popøípadì z výsledkù funkèních vyšetøení a z výsledku vlastního vyšetøení posuzujícího lékaøe. n Na základì tohoto posudku pak krajská poboèka Úøadu práce vydá rozhodnutí o tom, zda se pøíspìvek na péèi pøiznává èi nikoliv. Proti tomuto rozhodnutí se lze odvolat. Odvolání se podává k úøadu, který napadené rozhodnutí vydal, o odvolání pak rozhoduje MPSV. Náš komentáø n Pøi podání žádosti o pøíspìvek na péèi peèovatel podá i Oznámení o poskytovateli pomoci. n Do formuláøe pøíspìvku na péèi uveïte telefon na peèovatele, nikoli na žadatele (osoba s demencí již z diagnózy není zcela schopna zajistit dodržení termínu schùzky a porozumìt úèelu). n Pøed vyplnìním formuláøe si zjistìte jména, adresy a kontakt na ošetøující lékaøe, pøedevším na praktického lékaøe, pøípadnì neurologa èi psychiatra (kdo diagnostikoval syndrom demence). n Od podání žádosti by se mìl do 30 dnù ozvat sociální pracovník. n Pøi návštìvì sociálního pracovníka je dùležité, aby byl peèující èi osoba blízká pøítomna, neboť z diagnózy AN vyplývá, že pacient/žadatel není schopen samostatného øešení podobných záležitostí. Èasto je nutná korekce odpovìdí, napø. na otázku, zda je žadatel schopen si sám dojít na WC nebo se umýt – odpoví ano, ale nedodá, že ho musí nìkdo dovést, pomoci mu, øíci, že je potøeba se umýt, atd. Žadatelé s AN èasto fabulují, bagatelizují své problémy v pøítomnosti sociálních pracovníkù a bez doptání na detaily se sociální pracovník nedozví reálný stav a pokus o získání pøíspìvku se tak zmaøí. n Pøi nepøiznání nebo pøiznání nižšího stupnì závislosti je lepší se neodvolávat (na vydání rozhodnutí je pak lhùta 1 rok). Lépe je mìsíc po doruèení rozhodnutí požádat znovu o pøíspìvek èi jeho zvýšení.

Výše pøíspìvku na péèi Výše pøíspìvku na péèi pro osoby starší 18 let èiní za kalendáøní mìsíc: – 800 Kè, jde-li o stupeò I (lehká závislost), – 4 000 Kè, jde-li o stupeò II (støednì tìžká závislost), – 8 000 Kè, jde-li o stupeò III (tìžká závislost), – 12 000 Kè, jde-li o stupeò IV (úplná závislost). Formuláøe žádostí o sociální pøíspìvky jsou dostupné na https://formulare.mpsv.cz/oksluzby/cs/welcome. Stupnì závislosti na pomoci jiné fyzické osoby pro osoby starší 18 let: – stupeò I (lehká závislost): z dùvodu DNZS osoba není schopna zvládat tøi nebo ètyøi základní životní potøeby, – stupeò II (støednì tìžká závislost): z dùvodu DNZS osoba není schopna zvládat pìt nebo šest základních životních potøeb, – stupeò III (tìžká závislost): z dùvodu DNZS osoba není schopna zvládat sedm nebo osm základních životních potøeb, 39

Pøíloha

– stupeò IV (úplná závislost), jestliže z dùvodu DNZS osoba není schopna zvládat devìt

nebo deset základních životních potøeb. Za neschopnost zvládat základní životní potøeby se považuje stav, kdy porucha funkèních schopností dosahuje úrovnì úplné poruchy nebo poruchy tìžké, kdy i pøes využívání zachovaných potenciálù a kompetencí fyzické osoby a využívání bìžnì dostupných pomùcek, prostøedkù, pøedmìtù denní potøeby nebo vybavení domácnosti, veøejných prostor nebo s využitím zdravotnického prostøedku nelze zvládnout životní potøebu v pøijatelném standardu. Pøijatelným standardem se pøitom rozumí pøijatelnì kvalitní a pøimìøenì spolehlivé zvládání životní potøeby. Poznámka: Ne každá tìžká porucha musí zpùsobit neschopnost zvládat základní životní potøebu. Pokud fyzická osoba zvládá aktivity za použití facilitátorù sama (napø. brýle, sluchadla, vybavení koupací vany madlem èi sedátkem apod.) bez pomoci druhé osoby, nejde o neschopnost zvládat základní životní potøebu a tedy ani o závislost v pøíslušné oblasti. Posuzování schopnosti zvládat životní potøeby Pøi posuzování stupnì závislosti se hodnotí schopnost zvládat tyto základní životní potøeby: n mobilita, n orientace, n komunikace, n stravování, n oblékání a obouvání, n tìlesná hygiena, n výkon fyziologické potøeby, n péèe o zdraví, n osobní aktivity, n péèe o domácnost. Mobilita n

Za schopnost mobility se považuje stav, kdy osoba je schopna zvládat vstávání a usedání, stoj, zaujímat polohy, pohybovat se chùzí krok za krokem, popøípadì i s pøerušováním zastávkami, v dosahu alespoò 200 metrù, a to i po nerovném povrchu, chùzi po schodech v rozsahu jednoho patra smìrem nahoru i dolù, používat dopravní prostøedky vèetnì bariérových (tím se míní napø. autobusy se schody, eskalátory v metru apod.). Poznámka: Za chùzi po nerovném povrchu se považuje napø. chùze po chodníku s dlažebními kostkami; nepovažuje se za ni chùze po lesní cestì, turistické horské stezce apod., protože se nejedná o obvyklou každodenní aktivitu. n Za neschopnost mobility se nepovažuje chùze, kterou je osoba schopna zvládnout každodenní pohyb po bytì, tøeba s pøidržováním se nábytku, mimo byt a mimo bydlištì za pomoci opìrných pomùcek, tj. hùlek, francouzských holí a berlí. Zvládnutí chùze v nízkém chodítku mimo byt lze považovat za schopnost mobility. Za neschopnost mobility se však považuje pohyblivost s odkázaností na invalidní vozík, pokud není vozík pro invalidy používán výjimeènì (napø. pouze pøi delších výletech) nebo pouze pøi zhoršení zdravotního stavu. n K neschopnosti mobility mohou vést tìžká postižení až úplná ztráta funkce obou dolních konèetin na podkladì vrozených nebo získaných vad, bez ohledu na etiologii. Plegie znamená, že není pøítomna motorická ani senzorická funkce, pøípadnì je zachována nekompletní senzorická funkce, svalová síla 0–1 a tento funkèní nález musí být prokázán na dvou

40

Pøíloha

konèetinách; obèan bývá pro své zdravotní postižení zpravidla odkázán na použití invalidního vozíku. Z interních onemocnìní mohou výjimeènì k této neschopnosti vést tìžká (terminální) stadia onemocnìní, pøi kterých fyzická osoba pozbývá schopnost samostatného života, napø. globální srdeèní nebo dechová nedostateènost. Ve výjimeèných pøípadech mohou k neschopnosti mobility vést poruchy rùstu, které jsou doprovázeny podstatným omezením pohyblivosti. Orientace n

Za schopnost orientace se považuje stav, kdy osoba je schopna poznávat a rozeznávat zrakem a sluchem, mít pøimìøené duševní kompetence, orientovat se èasem, místem a osobou, orientovat se v obvyklém prostøedí a situacích a pøimìøenì v nich reagovat. n Za neschopnost orientace se považuje napø. stav, kdy osoba není schopna se orientovat po bytì, mimo byt a mimo bydlištì (dùm, obydlí), rozpoznávat jiné osoby. Samotná ztráta orientace v èase, pokud není trvalá a každodenní, neznamená neschopnost zvládat tuto životní potøebu. n K neschopnosti orientace mùže vést oboustranná praktická nebo úplná hluchota, praktická nebo úplná slepota, hluchoslepota, pokud ani za pomoci zdravotnických pomùcek neumožòuje provádìt bìžné denní aktivity. K této neschopnosti vede také napø. støední, tìžká a hluboká mentální retardace, dále støednì tìžká a tìžká demence (MMSE ménì než 15 bodù) nebo tìžké psychické postižení s prokazatelnými dlouhodobými tìžkými poruchami orientace. n Za mentální retardaci se považuje pouze porucha intelektu, která je vrozená nebo získaná bìhem prvních dvou let života dítìte. Vznikne-li porucha intelektu pozdìji, nejedná se o mentální retardaci, ale jde o demenci. U malých dìtí v pøedškolním vìku nelze spolehlivì hodnotit IQ. Obtížnì lze stanovit také pøesnou míru závažnosti poruchy intelektu. Z uvedených dùvodù poruchu orientace u dìtí pro poruchy intelektu je nutno posuzovat velmi individuálnì, na základì odborným nálezem (neurologickým, psychologickým) doložených známek opoždìného vývoje a s pøihlédnutím k dalším poruchám, jako napø. k poruchám chování apod. Komunikace n

Za schopnost komunikace se považuje stav, kdy osoba je schopna dorozumìt se a porozumìt, a to mluvenou srozumitelnou øeèí a psanou zprávou, porozumìt všeobecnì používaným základním obrazovým symbolùm nebo zvukovým signálùm, používat bìžné komunikaèní prostøedky. Poznámka: K obrazovým symbolùm patøí napø. oznaèení WC obrázkem, svìtla na semaforu, ke zvukovým signálùm napø. bzuèák na semaforu, klakson auta apod. n Za neschopnost komunikace lze považovat napø. stav, kdy osoba není schopna øádnì pøijímat a vytváøet smysluplné mluvené a písemné zprávy a srozumitelnou øeè ani za použití pomùcek (sluchadel nebo brýlí). Poznámka: Za vytvoøení písemné zprávy pro tyto úèely lze považovat napø. napsání struèného sdìlení v rozsahu 1–2 vìt, vèetnì podpisu. n K neschopnosti komunikace mùže vést praktická a úplná nevidomost obou oèí, praktická a úplná hluchota, tìžké formy hluchoslepoty, poruchy øeèi pøi tracheostomii, kanylonosièství, obrna vratného nervu takového stupnì, který znemožòuje øeè, tìžké poruchy artikulace s nesrozumitelnou mluvou. K neschopnosti dále mùže vést napø. støední, tìžká a hluboká mentální retardace s prùmìrnou hodnotou IQ obvykle nižší než 50 nebo støed-

41

Pøíloha

nì tìžká a tìžká demence (MMSE ménì než 15 bodù) a jiné tìžké psychické postižení s prokazatelnými dlouhodobými tìžkými poruchami komunikace. Stravování n

Za schopnost stravování se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si ke konzumaci hotový nápoj a potraviny, nápoj si nalít, stravu naporcovat, naservírovat, najíst se a napít, dodržovat stanovený dietní režim. n Za neschopnost stravování lze pokládat stav, kdy osoba není schopna sama si stravu naporcovat a bez cizí pomoci není schopna pøijímat potravu, nalít si nápoj a napít se. U nìkterých osob, zejména u osob do 18 let vìku, se posuzuje též neschopnost dodržovat dietní režim nebo dodržovat speciální stravovací potøeby. Za neschopnost v oblasti dietní stravy se nepovažuje vylouèení nìkterých potravinových alergenù u dìtí, jako napø. jahod, oøechù a dalších alergenù, které nejsou každodenními a obvyklými složkami potravin. Nepøihlíží se také k potøebì pomoci, dohledu a péèe, která vyplývá z vìku osoby a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje. n K neschopnosti zvládat stravování mùže dojít napø. pøi anatomické nebo funkèní ztrátì obou horních konèetin nebo anatomické ztrátì podstatných èástí obou horních konèetin s nemožností využít protézu k uchopení vìcí, pøi praktické a úplné nevidomosti obou oèí a také pøi tìžkých duševních poruchách spojených se sociální dezintegrací, kdy jsou narušeny stravovací stereotypy. Za neschopnost zvládat stravování lze považovat také nutnost pøijímat potravu žaludeèní nebo jinou sondou (pøípadnì gastrostomií). Oblékání a obouvání n

Za schopnost oblékání a obouvání se považuje stav, kdy osoba je schopna vybrat si obleèení a obutí pøimìøené okolnostem, oblékat se a obouvat se, svlékat se a zouvat se, manipulovat s obleèením v souvislosti s denním režimem. Poznámka: Pod termínem manipulace s obleèením v souvislosti s denním režimem se rozumí napø. svléknout si sako bìhem dne nebo rozepnout si kalhoty pøi použití WC apod. n Za neschopnost oblékání a obouvání lze pokládat stav, kdy osoba není schopna øádného výbìru obleèení a obuvi, navlékání, svlékání, nazouvání a vyzouvání ani za použití rùzných pomùcek. n K neschopnosti zvládat oblékání a obouvání mùže dojít napø. pøi anatomické nebo funkèní ztrátì obou horních konèetin nebo anatomické ztrátì podstatných èástí obou horních konèetin s nemožností využít protézu k uchopení vìcí, výjimeènì onemocnìní páteøe s celkovým ztuhnutím a omezením exkurzí hrudníku, praktické a úplné nevidomosti obou oèí, pokud není vytvoøena s využitím facilitátorù dobrá adaptace na toto postižení a také pøi tìžkých duševních poruchách spojených se sociální dezintegrací, kdy jsou narušeny tyto stereotypy. Tìlesná hygiena n

Za schopnost zvládnout tìlesnou hygienu se považuje stav, kdy osoba je schopna použít hygienické zaøízení, mýt si a osušovat si jednotlivé èásti tìla, provádìt celkovou hygienu, èesat se, provádìt ústní hygienu, holit se. n Za neschopnost tìlesné hygieny nelze pokládat stav, kdy osoba je schopna umývat se, osprchovat, uèesat se nebo peèovat o ústní hygienu za pomoci rùzných pomùcek, jako napø. pøidržovacích madel v koupelnì, sedáku ve vanì apod. n K neschopnosti zvládat tìlesnou hygienu mùže dojít napø. pøi anatomické nebo funkèní ztrátì dominantní horní konèetiny nebo podstatného omezení funkce dvou horních kon42

Pøíloha

èetin rùzné etiologie, pøi anatomické èi funkèní ztrátì jedné nebo obou dolních konèetin nebo pøi jejich podstatném funkèním omezení. Dále k této neschopnosti mùže vést praktická a úplná nevidomost obou oèí, pokud není vytvoøena s využitím facilitátorù dobrá adaptace na nevidomost, a rùzná tìžká psychická postižení s narušeným stereotypem zvládnout tìlesnou hygienu. Výkon fyziologické potøeby n

Za schopnost výkonu fyziologické potøeby se považuje stav, kdy osoba je schopna vèas používat WC, vyprázdnit se, provést oèistu, používat hygienické pomùcky. n Za neschopnost výkonu fyziologické potøeby lze pokládat stav, kdy osoba není schopna bez pomoci druhé osoby øádnì se vyprázdnit, provést oèistu po provedení fyziologické potøeby, vyhledat WC a používat potøebné pomùcky (absorpèní/stomické/cévky/klyzma). n Za neschopnost nelze považovat inkontinenci moèe nebo stolice nebo ošetøování stomií, pokud osoba je schopna sama si vymìnit absorpèní pomùcky a oèistit se, nebo retenci moèe a stolice, pokud osoba sama zvládne vyprázdnit se cévkováním, s využitím projímadel a klyzmatu. n K neschopnosti zvládat výkon fyziologické potøeby mùže dojít napø. pøi míšní lézi. Pøi kompletní míšní lézi se za neschopnost vyprázdnìní považuje nutnost vybavování stolice nebo cévkování druhou osobu. Pøi inkompletní míšní lézi nebo jiném neurologickém postižení není zøejmý dopad na pøedmìtnou oblast, proto je nutné pøi objektivizaci zdravotního stavu se na tyto skuteènosti detailnì zamìøit, a pokud nejsou souèástí bìžných neurologických vyšetøení, je nutné je doplnit o urodynamické vyšetøení nebo sfinkteromanometrii. Dále k neschopnosti mùže dojít pøi anatomické nebo funkèní ztrátì úchopové schopnosti obou rukou (není schopen provést oèistu), anatomické èi funkèní ztrátì jedné nebo obou dolních konèetin a také pøi tìžkém duševním onemocnìní spojeném se sociální dezintegrací. Péèe o zdraví n

Za schopnost zvládat péèi o zdraví se považuje stav, kdy osoba je schopna dodržovat stanovený léèebný režim, provádìt stanovená léèebná a ošetøovatelská opatøení a používat k tomu potøebné léky, pomùcky. n Schopnost zvládat tuto základní životní potøebu se hodnotí vždy ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu postižení a režimu stanovenému ošetøujícím lékaøem. Nepøihlíží se k hyperprotektivní péèi osob blízkých o zdravotnì postižené, u nichž takovou péèi charakter DNZS nevyžaduje. n Za neschopnost zvládat péèi o zdraví lze pokládat stav, kdy osoba není schopna provádìt si každodenní ošetøování rozsáhlejších patologických kožních procesù, použít nebo vymìnit ortopedickou nebo kompenzaèní pomùcku, dodržovat léèebný režim, pøipravit si léky, rozpoznat správný lék, pravidelnì užívat léky, aplikovat injekce, vèetnì inzulinu, provádìt léèebná opatøení, inhalovat, rehabilitovat, provádìt logopedická cvièení, mìøit tìlesnou teplotu, mìøit metabolity v krvi a moèi, vyhledat nebo pøivolat první pomoc. n K neschopnosti zvládat péèi o zdraví mùže dojít napø. pøi ztrátì úchopové schopnosti obou rukou, tìžké poruše funkce nosného a pohybového ústrojí, praktické a úplné nevidomosti obou oèí, pokud není vytvoøena s využitím facilitátorù dobrá adaptace na nevidomost, dále pøi tìžkých duševních poruchách spojených se sociální dezintegrací.

43

Pøíloha

Osobní aktivity n

Za schopnost provádìt osobní aktivity se považuje stav, kdy osoba je schopna vstupovat do vztahù s jinými osobami, stanovit si a dodržet denní program, vykonávat aktivity obvyklé vìku a prostøedí, jako napøíklad vzdìlávání, zamìstnání, volnoèasové aktivity, vyøizovat své záležitosti. Poznámka: Pokud zdravotnì postižená osoba pøi zapojení do volnoèasových aktivit nebo pøi svém zamìstnání potøebuje pøítomnost a pomoc asistenta, tj. bez jeho asistence by se do volnoèasových nebo pracovních aktivit nemohl vùbec zapojit, pak tuto základní životní potøebu nezvládá. n Schopností zapojení se do sociálních aktivit odpovídajících vìku se pro potøebu této metodiky rozumí každodenní aktivity podle zájmù a místních možností, uspoøádání èasu, plánování života a obstarávání osobních záležitostí. Za posudkovì významné se považují jen obvyklé aktivity v porovnání s bìžnou populací téhož vìku, tj. nepatøí sem zcela individuální zapojení, kdy napø. senior po cévní mozkové pøíhodì nemùže hrát tenis nebo tancovat èi øídit auto, ale jinak „sleduje všeobecné dìní“. n Za neschopnost provádìt osobní aktivity se považuje stav, kdy osoba není schopna zapojit se pøimìøenì do aktivit podle zájmù a místních možností, uspoøádat svùj èas a plánovat život. Tento stav se hodnotí ve vztahu k období pøed vznikem závislosti, respektive pøed vznikem DNZS, které má za následek neschopnost zvládat tuto základní životní potøebu. Péèe o domácnost n

Za schopnost zvládnout péèi o domácnost se považuje stav, kdy osoba je schopna nakládat s penìzi v rámci osobních pøíjmù a domácnosti, manipulovat s pøedmìty denní potøeby, obstarat si bìžný nákup, ovládat bìžné domácí spotøebièe, uvaøit si teplé jídlo a nápoj, vykonávat bìžné domácí práce, obsluhovat topení a udržovat poøádek. n Za neschopnost péèe o domácnost lze pokládat stav, kdy osoba není schopna zajistit si bìžný nákup a provádìt jednoduché úkony spojené s bìžným chodem a udržováním domácnosti. Nejedná se tedy o obstarávání velkých nákupù, velkého úklidu domácnosti spojeného napø. s mytím oken apod., jedná se jen o bìžnou nezbytnou každodenní èinnost, která se hodnotí jako celek. n K neschopnosti zvládat péèi o domácnost mùže dojít napø. pøi tìžké poruše funkce nosného a pohybového ústrojí, tìžké poruše komunikace a orientace, tìžkých duševních poruchách, tj. støednì tìžké, tìžké a hluboká mentální retardaci s prùmìrnou hodnotou IQ obvykle nižší než 50, støednì tìžké a tìžké demenci (MMSE ménì než 15 bodù) a jiných tìžkých duševních poruchách spojených se sociální dezintegrací. K neschopnosti v této základní životní potøebì mùže také vést praktická a úplná nevidomost obou oèí.

44

Pøíloha

Geriatrická škála depresivity GDS-15 Vyberte na každou z uvedených otázek odpovìï, která nejlépe vystihuje Vaše pocity v posledním týdnu, a odpovìï zakroužkujte, prosím. Jste se svým životem v zásadì spokojen/spokojena?

ano

ne

Zanechal/zanechala jste mnoha svých èinností a zájmù?

ano

ne

Máte pocit, že Váš život je prázdný?

ano

ne

Nudíte se èasto?

ano

ne

Máte vìtšinou dobrou náladu?

ano

ne

Obáváte se, že se Vám pøihodí nìco zlého?

ano

ne

Cítíte se vìtšinou šťastný/šťastná?

ano

ne

Cítíte se èasto bezmocný/bezmocná?

ano

ne

Zùstáváte radìji doma, než abyste si vyšel/vyšla ven a dìlal/dìlala nìco nového?

ano

ne

Máte pocit, že máte v poslední dobì vìtší potíže s pamìtí než vìtšina lidí?

ano

ne

Máte pocit, že je krásné být naživu?

ano

ne

Cítíte se v souèasnosti bezcenný/bezcenná?

ano

ne

Cítíte se plný/plná elánu a energie?

ano

ne

Máte pocit, že je Vaše situace beznadìjná?

ano

ne

Myslíte si, že vìtšinì lidí se vede lépe než Vám?

ano

ne

celkem

Hodnocení GDS-15 Do sloupce úplnì vpravo ve vyplnìném dotazníku zapíše klinik, zda je odpovìï hodnocena bodem a vpravo dolù pak celkový souèet bodù. ano

ne

01.

Jste se svým životem v zásadì spokojen/spokojena?

0

1

02.

Zanechal/zanechala jste mnoha svých èinností a zájmù?

1

0

03.

Máte pocit, že Váš život je prázdný?

1

0

04.

Nudíte se èasto?

1

0

05.

Máte vìtšinou dobrou náladu?

0

1

06.

Obáváte se, že se Vám pøihodí nìco zlého?

1

0

07.

Cítíte se vìtšinou šťastný/šťastná?

0

1

08.

Cítíte se èasto bezmocný/bezmocná?

1

0

09.

Zùstáváte radìji doma, než abyste si vyšel/vyšla ven a dìlal/dìlala nìco nového?

1

0

10.

Máte pocit, že máte v poslední dobì vìtší potíže s pamìtí než vìtšina lidí?

1

0

11.

Máte pocit, že je krásné být naživu?

0

1

12.

Cítíte se v souèasnosti bezcenný/bezcenná?

1

0

13.

Cítíte se plný/plná elánu a energie?

0

1

14.

Máte pocit, že je Vaše situace beznadìjná?

1

0

15.

Myslíte si, že vìtšinì lidí se vede lépe než Vám?

1

0 celkem

45

Pøíloha

Cornellská škála deprese u demence Vanda Franková, Hana Štìpánková

Administrace a skórování Cornellská škála deprese u demence (CSDD) byla vyvinuta specificky pro úèel hodnocení známek a symptomù depresivní poruchy u osob s demencí. Vzhledem k tomu, že nìkteøí z tìchto pacientù mohou podávat nespolehlivé informace, CSDD využívá pro získání informací dva zevrubné polostrukturované rozhovory: rozhovor s informátorem a rozhovor s pacientem. Tazatel by mìl zhodnotit pøedbìžnì každou položku na základì výpovìdi informátora. Tazatel mùže klást dodateèné otázky a podávat vysvìtlení významu podle svého uvážení. Dalším krokem je rozhovor s pacientem. Rozhovory se soustøeïují na objektivní a subjektivní pøíznaky deprese bìhem týdne pøed vyšetøením. Mnohé z položek lze vyplnit pøímo na základì pozorování pacienta bìhem vyšetøení. Pokud jsou ve výpovìdích informátora a pacienta velké rozdíly, tazatel by mìl dalším dotazováním zjistit dùvod a objasnit tyto rozdíly. Koneèné hodnocení položek CSDD pøedstavuje klinický dojem tazatele, není to prostý prùmìr výpovìdí informátora a tazatele. Doba administrace: pøibližnì 20–30 minut. Položky jsou hodnoceny podle závažnosti symptomù na škále 0–2 (0 = nepøítomno, 1 = mírné èi s výkyvy, 2 = závažné). Skóry jednotlivých položek se seètou. Celkový skór nad 10 naznaèuje pravdìpodobnou depresi, skór nad 18 jednoznaènou depresi. Skór pod 6 ukazuje na absenci významné depresivní symptomatiky (Kørner, Lauritzen, Abelskov, Gulmann, Marie Brodersen, Wedervang-Jensen, & Marie Kjeldgaard, 2006). Psychometrické vlastnosti (pùvodní studie): vnitøní konzistence, Cronbachovo alfa 0,84. Soubìžná validita s RDC (Research Diagnostic Criteria) 0,80–0,89. Inter-rater reliabilita byla k = 0,67 (vážená kappa), pohybovala se od k = 0,67 do k = 0,99. w

Základní informace o metodì n n

n n n n n n n n

Autorem metody je tým dr. George Alexopoulose z Weill Cornell Institute of Geriatric Psychiatry, New York, USA (1988). Autorky uvedeného pøekladu uveøejnìného zde se souhlasem Dr. G. Alexopoulose: MUDr. Vanda Franková (Psychiatrické nemocnice Dobøany) a PhDr. Hana Štìpánková (Psychiatrické centrum Praha). Metoda klinického hodnocení vycházejícího ze dvou polostrukturovaných rozhovorù o 19 položkách. Hodnotí se poruchy v pìti oblastech: nálada, chování, fyzické pøíznaky, cyklické funkce a ideace. Administrace trvá pøibližnì 20 minut (informátor) + 10 minut (pacient). Nejprve je proveden rozhovor s informátorem, poté s pacientem. Informátor je buï blízká osoba z rodiny, peèovatel, anebo støední zdravotnický personál z rezidenèního zaøízení. V rozhovoru jde pøedevším o zmìny v posledním týdnu, v nìkterých bodech až o interval posledního mìsíce. Pøi nesrovnalostech v obou rozhovorech se doptáváme informátora i pacienta. Koneèné hodnocení není prùmìrem hodnocení v rozhovorech, jde o klinický dojem hodnotitele.

46

Pøíloha

Kdo mùže být informátorem? Informátor by mìl pacienta znát a být s ním v èastém kontaktu. Spolehlivými informátory mohou být u hospitalizovaných pacientù a rezidentù peèovatelských zaøízení pracovníci z øad støedního zdravotnického personálu èi rodinní pøíslušníci u ambulantních pacientù. Tazatel by se mìl ptát na všechny zmìny, které nastaly u známek deprese v posledním týdnu. Mìl by vyplnit všechny položky. Jednotlivé položky je možné rozšíøit a pøiblížit tak více jejich obsah informátorovi.

Struèná vodítka pro skórování u nìkterých položek 6

Zpomalení

Hodnotíme primárnì na základì pozorování bìhem rozhovoru s pacientem.

7

Èetné tìlesné stížnosti

Neskórujeme symptomy, které jsou vedlejšími pøíznaky užívání léèivých pøípravkù èi které jsou doprovodnými pøíznaky gastrointestinálního onemocnìní.

8

Ztráta zájmu

Skórujeme podle ztráty zájmu v posledním týdnu. Tuto položku skórujeme 0, pokud je ztráta zájmu trvalejšího rázu, tj. delší než 1 mìsíc a bìhem posledního mìsíce k dalšímu zhoršení nedošlo. Skórujeme 0, pokud se pacient nevìnoval koníèkùm a dalším èinnostem kvùli tìlesné chorobì èi funkènímu omezení (tj. disabilitì) nebo pokud se u pacienta projevuje pøetrvávající apatie v souvislosti s demencí.

9

Ztráta chuti k jídlu

Skórujeme 1, pokud došlo ke snížení chuti k jídlu, ale pacient stále sám jí. Skórujeme 2, pokud pacient jí pouze na základì pøipomínek od ostatních anebo po pøinucení.

10

Úbytek hmotnosti

Skórujeme 2, pokud jde o úbytek > 2,25 kg za mìsíc.

11

Ztráta energie

Skórujeme na základì posledního týdne pøed vyšetøením. Skórujeme 0, pokud je ztráta energie dlouhodobého rázu, delší než 1 mìsíc a bìhem posledního mìsíce k dalšímu zhoršení nedošlo.

12

Výkyvy nálady bìhem dne

Skórujeme pouze, pokud jde o ranní zhoršení nálady oproti veèerùm. Veèerní zmìny nálady u pacientù s demencí lze pøièítat západu slunce, a proto by se nemìly skórovat.

13

Obtíže s usínáním

Skórujeme 1, pouze pokud mìl pacient obtíže s usínáním bìhem posledního týdne nìkolikrát. Skórujeme 2, pokud mìl obtíže s usnutím každou noc.

14

Èetná probuzení bìhem noci

Neskórujeme, pokud pacient vstával, jen aby si došel na toaletu, a poté byl schopen ihned usnout. Skórujeme 1, jen pokud mìl neklidný a pøerušovaný spánek nìkolikrát bìhem týdne a z postele nevstával (kromì toalety). Skórujeme 2, pokud vstával z postele uprostøed noci (z jiného dùvodu než vyprázdnìní na toaletì) anebo se probouzel každou noc v posledním týdnu.

15

Pøedèasná ranní probuzení

Skórujeme 1, pokud se budí spontánnì, ale opìt usne. Skórujeme 2, pokud se budí døíve a pak vstane (tj. už se mu nedaøí usnout).

47

Pøíloha

16

Sebevražda

Skórujeme 1 pro pasivní sebevražednou ideaci (tj. cítí, že nemá cenu žít). Skórujeme 2, pokud jde o aktivní suicidální myšlenky nebo o sebevražedný pokus, gesta èi plány. Sebevražedná anamnéza u jedince, u nìhož v poslední dobì nejsou pasivní sebevražedné myšlenky ani aktivní plány, nezakládá dùvod ke skórování.

17

Nízká sebeúcta

Skórujeme 1 u nízké sebeúcty èi sebeobviòování. Skórujeme 2 u pocitù selhání èi výrokù, že je „bezcenný“, „podøadný“, „k nièemu“.

18

Pesimizmus

Skórujeme 1 pøi pesimistických myšlenkách, kdy se dokáže ujistit sám anebo ostatními o lepším vývoji. Skórujeme 2, pokud cítí beznadìj a nenechá se pøesvìdèit, že jeho budoucnost bude v poøádku.

Vysvìtlivka: Ruminace – (z latinského ruminari – pøežvykovat) pøemítání, pøemýšlení, zde ve smyslu opakovaného nadmìrného pøemítání o vìcech. Zpùsob odezvy na distres, jenž zahrnuje opakované, pasivní soustøeïování se na známky distresu, možné pøíèiny a následky. Ruminace je èastìjší u osob pesimistických, neurotických a s negativními atribuèními styly. Sklon k ruminacím je pomìrnì stabilním rysem a závažným rizikovým faktorem klinické deprese.

48

Pøíloha

Rozhovor s informátorem Instrukce: „Budu se Vás ptát na to, jak se Váš pøíbuzný/pacient cítil a choval bìhem posledního týdne. Zajímají mne zmìny, kterých jste si povšiml, a trvání tìchto zmìn.“ Nálada 1

Úzkost – úzkostný výraz, ruminace, obavy Otázky

2

Smutek – smutný výraz, smutný hlas, plaètivost Otázky

3

Byl Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu skleslý, sklíèený èi smutný? Plakal? Kolik dní z posledního týdne se takto cítil? Po jak dlouhou dobu dennì?

Absence reaktivity na pøíjemné události Otázky

4

Byl Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu úzkostný? Mìl obavy o vìci, které ho jindy netrápí, anebo pøíliš pøemítal o nedùležitých vìcech? Mìl úzkostný, napjatý, rozrušený èi znepokojený výraz?

Pokud by se dnes stalo nìco milého (napø. vycházka s partnerem nebo pøáteli do spoleènosti, návštìva vnouèat), byl by Váš pøíbuzný/pacient schopný plnì se z toho radovat, nebo by mu jeho nálada pøekážela v takové aktivitì èi události? Ovlivòuje nálada nìkteré z tìchto vìcí: jeho schopnost radovat se z aktivit, které mu pøinášely radost? Ovlivòuje jeho nálada i jeho okolí? Ovlivòuje jeho nálada jeho city k rodinì èi pøátelùm?

Popudlivost – snadno se rozzlobí, je vznìtlivý, mrzutý Otázky

Byl Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu vznìtlivý, rozèílil se snadno? Byl v tomto týdnu podráždìný, netrpìlivý nebo rozzlobený?

Chování 5

Neklid – nepokoj, lomení rukama, zatínání pìstí, trhání vlasù Otázky

6

Zpomalení – pomalé pohyby, øeè a reakce Otázky

7

8

Byl Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu natolik nepokojný a neklidný, že nebyl schopný v klidu posedìt ani hodinu? Byl natolik fyzicky neklidný, že jste si toho povšiml Vy èi nìkdo další?

Pohyboval se èi mluvil Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu pomaleji, než je pro nìj obvyklé? Myslíme tím pomalejší myšlení a øeè, zpoždìné odpovìdi na dotazy, sníženou pohybovou aktivitu a reakce.

Èetné tìlesné stížnosti Otázky

Objevily se posledním týdnu u Vašeho pøíbuzného/pacienta tyto tìlesné pøíznaky: špatné zažívání, zácpa, prùjem, køeèe v žaludku, øíhání, bušení srdce, bolesti hlavy, svalové bolesti, bolesti kloubù, bolest v zádech, zrychlené dýchání (hyperventilace), èasté nucení na moèení, pocení? V pøípadì, že ano, do jaké míry to Vašeho pøíbuzného obtìžovalo? Jak závažnì a jak èasto se tyto pøíznaky projevovaly bìhem posledního týdne?

Skórování

Neskórujte symptomy, které jsou vedlejšími pøíznaky užívání léèivých pøípravkù èi které jsou doprovodnými pøíznaky gastrointestinálního onemocnìní.

Ztráta zájmu – menší zapojení do obvyklých aktivit Otázky

Jak Váš pøíbuzný/pacient trávil poslední týden (mimo zamìstnání a domácí práce)? Projevoval zájem o své obvyklé koníèky a aktivity? Vìnoval tìmto aktivitám ménì èasu než obvykle, o kolik? Pokud nemá tolik zájmu èi se svým koníèkùm tolik nevìnoval, musel se Váš pøíbuzný/pacient nutit do èinností, které ho obvykle baví? Pøestal Váš pøíbuzný/pacient zcela dìlat to, co dìlával? Dokáže se na nìco tìšit, nebo ztratil zájem o své koníèky, které ho døíve tìšily?

49

Pøíloha

Skórování

Skórujte podle ztráty zájmu v posledním týdnu. Tuto položku skórujte 0, pokud je ztráta zájmu trvalejšího rázu, tj. delší než 1 mìsíc, a bìhem posledního mìsíce k dalšímu zhoršení nedošlo. Skórujte 0, pokud se pacient nevìnoval koníèkùm a dalším èinnostem kvùli tìlesné chorobì èi disabilitì nebo pokud se u nìj projevuje pøetrvávající apatie v souvislosti s demencí.

Fyzické pøíznaky 9

10

11

Ztráta chuti k jídlu – jí ménì než obvykle Otázky

Jakou chuť k jídlu mìl Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu ve srovnání s tím, co je u nìj normální? Mìl menší chuť k jídlu? Mìl menší hlad èi si musel pøipomínat, aby se najedl? Museli mu to ostatní pøipomínat nebo ho do jídla nutit?

Skórování

Skórujte 1, pokud došlo ke snížení chuti k jídlu, ale pacient stále sám jí. Skórujte 2, pokud pacient jí pouze na základì pøipomenutí od ostatních anebo pøinucení.

Úbytek hmotnosti Otázky

Zhubnul Váš pøíbuzný/pacient v posledním mìsíci, aniž by chtìl èi o to usiloval? (Pokud si informátor není jistý: Není Vašemu pøíbuznému volnìjší obleèení?) Pokud je úbytek váhy spojen se souèasnou nemocí (tj. nikoli díky dietì èi cvièení), kolik kg shodil za poslední mìsíc?

Skórování

Skórujte 2, pokud jde o úbytek > 2,25 kg za mìsíc.

Ztráta energie – unavitelnost, neschopnost aktivity – skórujte pouze akutnì vzniklý útlum, tj. < 1 mìsíc Otázky

Jak na tom byl Váš pøíbuzný/pacient s energií v posledním týdnu oproti stavu, který je pro nìj normální? Byl poøád unavený? Chtìl si kvùli únavì zdøímnout bìhem dne? Objevily se v posledním týdnu u nìj tyto pøíznaky kvùli ztrátì energie: pocit tìžkosti v konèetinách, zádech èi hlavì? Má pocit, že se dnem vláèí? Unavil se bìhem posledního týdne snadnìji než jindy?

Skórování

Skórujte na základì posledního týdne pøed vyšetøením. Skórujte 0, pokud je ztráta energie dlouhodobého rázu, delší než 1 mìsíc, a bìhem posledního mìsíce k dalšímu zhoršení nedošlo.

Cyklické funkce 12

Výkyvy nálady bìhem dne – symptomy horší po ránu Otázky

Co se týèe nálady Vašeho pøíbuzného/pacienta, jeho pocitù a pøíznakù deprese, bývá v nìkterou denní dobu horší èi lepší? Nebo nálada s denní dobou nijak nesouvisí a nemìní se? Pokud se nálada s denní dobou mìní, je deprese u Vašeho pøíbuzného/pacienta horší spíše po ránu nebo k veèeru? Pokud je nálada horší ráno: Jde o malý nebo velmi znatelný rozdíl v náladì?

Skórování Skórujte pouze, pokud jde o ranní zhoršení nálady oproti veèerùm. Veèerní zmìny nálady u pacientù s demencí lze pøièítat západu slunce, a proto by se nemìly skórovat. 13

Obtíže s usínáním – usíná pozdìji, než je u pacienta obvyklé Otázky

Mìl Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu obtíže s usínáním? Trvalo mu usnout poté, co se uložil do postele, déle, než je u nìj obvyklé? (zmìna o více než 30 minut)

Skórování Skórujte 1, pouze pokud mìl pacient obtíže s usínáním bìhem posledního týdne nìkolikrát. Skórujte 2, pokud mìl obtíže s usnutím každou noc.

50

Pøíloha 14

Èetná probuzení bìhem noci Otázky

Probouzel se Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu uprostøed noci? Pokud ano: vstával pøi té pøíležitosti z postele? Vstával jen aby si došel na toaletu a pak hned usnul?

Skórování Neskórujte, pokud pacient vstával jen aby si došel na toaletu a poté byl schopen ihned usnout. Skórujte 1, jen pokud mìl neklidný a pøerušovaný spánek nìkolikrát bìhem týdne a z postele nevstával (kromì toalety). Skórujte 2, pokud vstával z postele uprostøed noci (z jiného dùvodu než vyprázdnìní na toaletì) anebo se probouzel každou noc v posledním týdnu. 15

Pøedèasná ranní probuzení – døíve, než je pro pacienta obvyklé Otázky

Probouzel se Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu ráno døíve, než je pro nìj obvyklé (aniž by zvonil budík èi ho probouzel nìkdo jiný)? Pokud ano, o kolik døíve se budí, než je pro nìj normální? Po probuzení vstane nebo zùstává v posteli a/nebo opìt usne?

Skórování Skórujte 1, pokud se budí spontánnì, ale opìt usne. Skórujte 2, pokud se budí døíve a pak vstane (tj. už se mu nedaøí usnout). (zmìna o více než 30 minut) Ideace 16

17

18

19

Sebevražda – pocit, že život nemá smysl, sebevražedná pøání, pokus o sebevraždu Otázky

Mìl Váš pøíbuzný/pacient bìhem posledního týdne pocit, že nemá cenu žít nebo že by mu bylo lépe, kdyby byl mrtev? Pomýšlel na to, že by si ublížil nebo se snad pøímo zabil?

Skórování

Skórujte 1 pro pasivní sebevražednou ideaci (tj. cítí, že nemá cenu žít). Skórujte 2, pokud jde o aktivní suicidální myšlenky nebo o nedávný sebevražedný pokus, gesta èi plány. Sebevražedná anamnéza u jedince, u nìhož v poslední dobì nejsou pasivní sebevražedné myšlenky ani aktivní plány, nezakládá dùvod ke skórování.

Nízká sebeúcta – pocity viny èi selhání, sebepodceòování Otázky

Jaký mìl Váš pøíbuzný/pacient pocit sám ze sebe v posledním týdnu? Byl k sobì obzvláštì kritický, mìl pocit, že dìlá vìci špatnì anebo že ostatní zklamal? Cítil vinu za nìco, co neudìlal? Srovnával se s ostatními, cítil se bezcenný, jako neúspìšný smolaø? Mluvil o sobì ve smyslu, že je „k nièemu“ èi „podøadný“?

Skórování

Skórujte 1 u nízké sebeúcty èi sebeobviòování. Skórujte 2 u pocitù selhání èi výrokù, že je „bezcenný“, „podøadný“, „k nièemu“.

Pesimizmus – oèekávání nejhoršího Otázky

Byl Váš pøíbuzný/pacient v posledním týdnu pesimistický nebo mìl obavy z budoucnosti? Dokáže se podívat na svou situaci jako že se zlepšuje? Nechá se pøesvìdèit od ostatních, že to bude v poøádku nebo že se jeho situace zlepší?

Skórování

Skórujte 1 pøi pesimistických myšlenkách, kdy se dokáže ujistit sám anebo ostatními o lepším vývoji. Skórujte 2, pokud cítí beznadìj a nenechá se pøesvìdèit, že jeho budoucnost bude v poøádku.

Bludy ve shodì s náladou – bludy chudoby, onemocnìní èi ztráty Otázky

Mìl Váš pøíbuzný/pacient myšlenky, které ostatní shledávají divnými? Domnívá se, že je jeho souèasná nemoc trestem nebo že si ji sám zpùsobil nìjakým iracionálním zpùsobem? Myslí si, že má ménì penìz èi majetku, než je tomu ve skuteènosti?

51

Pøíloha

Rozhovor s pacientem Skórování položek u rozhovoru s pacientem by mìlo být založeno pøedevším na pøímém pozorování. Otázky na pacienta mohou nabídnout dodateèné informace k pozorování nebo být hlavním zdrojem údajù z posledního týdne.

Nálada 1

Úzkost – úzkostný výraz, ruminace, obavy; má pacient úzkostný, napjatý, rozrušený èi znepokojený výraz? Otázky

2

Smutek – smutný výraz, smutný hlas, plaètivost; má pacient smutný výraz ve tváøi nebo smutný hlas? Je mu do pláèe? Otázky

3

Byl jste v posledním týdnu skleslý, sklíèený èi smutný? Plakal jste? Kolik dní z posledního týdne jste se takto cítil? Jak dlouho dennì jste se tak cítil?

Absence reaktivity na pøíjemné události – je pacient schopen reagovat na pøátelské èi podpùrné poznámky anebo na humor? Otázky

4

Byl jste v posledním týdnu úzkostný? Mìl jste obavy o vìci, které Vás jindy netrápí, anebo jste pøíliš pøemítal o nedùležitých vìcech?

Pokud by se dnes stalo nìco milého (napø. vycházka s partnerem nebo pøáteli do spoleènosti, návštìva vnouèat), byl byste schopný plnì se z toho radovat, nebo by Vám nálada pøekážela v takové aktivitì èi události? Ovlivòuje Vaše nálada nìkteré z tìchto vìcí: schopnost radovat se z aktivit, které Vám obvykle pøinášely radost? Ovlivòovala Vaše nálada i Vaše okolí? Ovlivòovala Vaše city k rodinì èi pøátelùm?

Popudlivost – snadno se rozzlobí, vznìtlivý, mrzutý; je pacient bìhem rozhovoru popudlivý, vypadá otrávenì? Otázky

Choval jste se v posledním týdnu vznìtlivì, rozèílil jste se snadno? Byl jste v tomto týdnu podráždìný, netrpìlivý nebo rozzlobený?

Chování 5

Neklid – nepokoj, lomení rukama, zatínání pìsti, trhání vlasù; hraje si pacient bìhem rozhovoru s rukama, vlasy, mne si ruce, trhá si vlasy anebo si kouše rty? Otázky

Byl jste v posledním týdnu nepokojný a neklidný? Dokázal jste v klidu hodinu posedìt? Byl jste natolik fyzicky neklidný, že si toho povšiml i nìkdo další?

6

Zpomalení – pomalé pohyby, øeè a reakce; tuto položku skórujte výluènì na základì pozorování bìhem rozhovoru; charakteristiky zpomalení: pomalejší øeè, zpoždìné odpovìdi na dotazy, snížená motorická aktivita a/nebo reakce

7

Èetné tìlesné stížnosti

52

Otázky

Objevily se u Vás v posledním týdnu tyto tìlesné pøíznaky, které obvykle nepociťujete: špatné zažívání, zácpa, prùjem, køeèe v žaludku, øíhání, bušení srdce, bolesti hlavy, svalové bolesti, bolesti kloubù, bolest v zádech, zrychlené dýchání, èasté nucení na moèení, pocení? V pøípadì, že ano, do jaké míry Vás to obtìžovalo? Jak závažnì se tyto pøíznaky projevovaly a jak èasto se bìhem posledního týdne objevovaly?

Skórování

Neskórujte symptomy, které jsou vedlejšími pøíznaky užívání léèivých pøípravkù èi které jsou doprovodnými pøíznaky gastrointestinálního onemocnìní.

Pøíloha 8

Ztráta zájmu – menší zapojení do obvyklých aktivit Otázky

Jak jste trávil poslední týden (mimo zamìstnání a domácí práce)? Mìl jste zájem o své obvyklé koníèky a aktivity? Vìnoval jste tìmto aktivitám ménì èasu než obvykle, o kolik ménì? Pokud pacient nemá tolik zájmu èi se svým koníèkùm tolik nevìnoval: Musel jste se nutit do èinností, které Vás obvykle baví? Pøestal jste zcela dìlat to, co jste dìlával? Dokážete se na nìco tìšit nebo jste ztratil zájem o své koníèky, které Vás døíve tìšily?

Skórování

Skórujte podle ztráty zájmu v posledním týdnu. Tuto položku skórujte 0, pokud je ztráta zájmu trvalejšího rázu, tj. delší než 1 mìsíc, a bìhem posledního mìsíce k dalšímu zhoršení nedošlo. Skórujte 0, pokud se pacient nevìnoval koníèkùm a dalším èinnostem kvùli tìlesné chorobì èi disabilitì nebo se u nìj projevuje pøetrvávající apatie v souvislosti s demencí.

Fyzické pøíznaky 9

Ztráta chuti k jídlu – jí ménì než obvykle Otázky

Jak jste na tom byl s chutí k jídlu v posledním týdnu ve srovnání s tím, co je u Vás normální? Mìl jste menší chuť k jídlu? Mìl jste menší hlad èi jste si musel pøipomínat, abyste se najedl? Museli Vám to pøipomínat ostatní nebo Vás museli do jídla nutit?

Skórování

Skórujte 1, pokud došlo ke snížení chuti k jídlu, ale pacient stále sám jí. Skórujte 2, pokud pacient jí pouze na základì pøipomenutí od ostatních anebo pøinucení.

10 Úbytek hmotnosti Otázky

Zhubnul jste v posledním mìsíci, aniž byste chtìl èi o to usiloval? (Pokud si pacient není jistý: Není Vám teï volnìjší obleèení?) Pokud je úbytek váhy spojen se souèasnou nemocí (tj. nikoli díky dietì èi cvièení): Kolik kg jste shodil za poslední mìsíc?

Skórování

Skórujte 2, pokud jde o úbytek > 2,25 kg za mìsíc.

11 Ztráta energie – unavitelnost, neschopnost aktivity; vypadá pacient unavenì èi vyèerpanì?; skórujte pouze pokud jde o akutnì vzniklý útlum, tj. < 1 mìsíc. Otázky

Jak jste na tom byl s energií v posledním týdnu oproti tomu, co je pro Vás normální? Byl jste hodnì unavený? Potøeboval jste si kvùli únavì zdøímnout bìhem dne? Objevily se v posledním týdnu u Vás tyto pøíznaky kvùli ztrátì energie (nikoli kvùli jiným fyzickým obtížím): pocity tìžkosti v konèetinách, zádech èi hlavì? Mìl jste pocit, že se dnem vláèíte/ploužíte? Unavil jste se bìhem posledního týdne snadnìji než jindy?

Skórování

Skórujte na základì posledního týdne pøed vyšetøením. Skórujte 0, pokud je ztráta energie dlouhodobého rázu, delší než 1 mìsíc, a bìhem posledního mìsíce k dalšímu zhoršení nedošlo.

Cyklické funkce 12

Výkyvy nálady bìhem dne – symptomy horší po ránu Otázky

Co se týèe Vaší nálady, cítíte se v nìkteré èásti dne obvykle lépe èi hùøe? (Nebo nálada s denní dobou nijak nesouvisí a nemìní se?) Pokud se nálada s denní dobou mìním, je deprese horší spíše po ránu nebo k veèeru? Pokud je nálada horší ráno, jde o malý nebo velmi znatelný rozdíl v náladì?

Skórování

Skórujte, pouze pokud jde o ranní zhoršení nálady oproti veèerùm. Veèerní zmìny nálady u pacientù s demencí lze pøièítat západu slunce, a proto by se nemìly skórovat.

53

Pøíloha

13

14

15

Obtíže s usínáním – usíná pozdìji, než je u pacienta obvyklé Otázky

Mìl jste v posledním týdnu obtíže s usínáním? Trvalo Vám usnout po té, co jste se uložil do postele, déle než je u Vás obvyklé?

Skórování

Skórujte 1, pouze pokud mìl pacient obtíže s usínáním bìhem posledního týdne nìkolikrát. Skórujte 2, pokud mìl obtíže s usnutím každou noc.

Èetná probuzení bìhem noci Otázky

Probouzel jste se v posledním týdnu uprostøed noci èastìji než obvykle? Pokud ano: vstával jste pøi té pøíležitosti z postele? Vstával jste, jen abyste si došel na toaletu, a pak jste zase hned usnul?

Skórování

Neskórujte, pokud pacient vstával, jen aby si došel na toaletu, a poté byl schopen ihned usnout. Skórujte 1, jen pokud mìl neklidný a pøerušovaný spánek nìkolikrát bìhem týdne a z postele nevstával (kromì toalety). Skórujte 2, pokud vstával z postele uprostøed noci (z jiného dùvodu než vyprázdnìní na toaletì) anebo se probouzel každou noc v posledním týdnu.

Pøedèasná ranní probuzení – døíve, než je pro pacienta obvyklé Otázky

Probouzel jste se v posledním týdnu ráno døíve, než je pro Vás obvyklé (aniž by zvonil budík èi Vás probouzel nìkdo jiný)? Pokud ano, o kolik døíve se budíte, než je pro Vás normální? Po probuzení vstanete, anebo zùstáváte v posteli a/nebo opìt usnete?

Skórování

Skórujte 1, pokud se pacient spontánnì probouzí, ale opìt usne. Skórujte 2, pokud se budí døíve a pak vstane (tj. už se mu nedaøí usnout).

Ideace 16

17

18

54

Sebevražda – pocit, že život nemá smysl, sebevražedná pøání, pokus o sebevraždu Otázky

Mìl jste bìhem posledního týdne pocit, že nemá cenu žít nebo že by Vám bylo lépe mrtvému? Pomýšlel jste na to, že byste si ublížil nebo se snad pøímo zabil?

Skórování

Skórujte 1 pro pasivní sebevražednou ideaci (tj. cítí, že nemá cenu žít). Skórujte 2, pokud jde o aktivní suicidální myšlenky nebo o nedávný sebevražedný pokus, gesta èi plány. Sebevražedná anamnéza u jedince, u nìhož v poslední dobì nejsou pasivní sebevražedné myšlenky ani aktivní plány, nezakládá dùvod ke skórování.

Nízká sebeúcta – pocity viny èi selhání, sebepodceòování Otázky

Jaký jste mìl pocit sám ze sebe v posledním týdnu? Byl jste k sobì obzvláštì kritický, mìl jste pocit, že dìláte vìci špatnì anebo že jste ostatní zklamal? Cítil jste vinu za nìco, ať již jste to udìlal nebo neudìlal? Srovnával jste se s ostatními, cítil jste se bezcenný èi jako neúspìšný smolaø? Mìl jste pocit, že jste „k nièemu“ èi „podøadný“?

Skórování

Skórujte 1 u nízké sebeúcty èi sebeobviòování. Skórujte 2 u pocitù selhání èi výrokù, že je „bezcenný“, „podøadný“, „k nièemu“.

Pesimismus – oèekávání nejhoršího Otázky

Byl jste v posledním týdnu pesimistický nebo jste mìl obavy z budoucnosti? Co myslíte, jak to s Vámi bude dál? Zlepšuje se Vaše situace? Necháte se pøesvìdèit od ostatních, že to bude v poøádku nebo že se Vaše situace zlepší?

Skórování

Skórujte 1 pøi pesimistických myšlenkách, kdy se dokáže ujistit sám anebo ostatními o lepším vývoji ostatními. Skórujte 2, pokud cítí beznadìj a nenechá se pøesvìdèit, že jeho budoucnost bude v poøádku.

Pøíloha 19

Bludy ve shodì s náladou – bludy chudoby, onemocnìní èi ztráty Otázky

Vidìl jste nebo slyšel nìco, co ostatní nevidìli èi neslyšeli? Zahrávala si s Vámi Vaše pøedstavivost, mìl jste nápady, kterým ostatní nerozumìli? Domníváte se, že je Vaše souèasná nemoc trestem nebo že jste si ji sám na sebe nìjak pøivolal? Myslíte si, že máte ménì penìz èi majetku, než jak Vám tvrdí ostatní?

55

Pøíloha

Cornellská škála deprese u demence Datum vyšetøení: _______________

Vyšetøil: ______________________________

Celé jméno vyšetøované osoby: _____________________________ Datum narození: ___________ Statut vyšetøovaného:

ÿ rezident zaøízení ÿ ambulantní pacient ÿ hospitalizovaný ÿ klient denního stacionáøe ÿ výzkumná osoba

Jméno informátora: _______________________________________ Vztah informátora k pacientovi: ÿ potomek

ÿ partner

ÿ pøíbuzný/známý

ÿ stø. zdrav. personál

Hodnocení by mìlo být založeno na symptomech, které se vyskytovaly bìhem posledního týdne pøed vyšetøením. Závažné obèasné pøíznaky (s výkyvy) skórujte jako závažné. Symptomy vyplývající z fyzického onemocnìní èi funkèního omezení (disability) se neskórují. Skórování výskytu symptomu: 0 = nepøítomný, 1 = mírný/obèasný, 2 = závažný, N = není možno hodnotit Informátor

Pacient

Klinik

Nálada 1.

Úzkost – úzkostný výraz, ruminace, obavy

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

2.

Smutek – smutný výraz, smutný hlas, plaètivost

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

3.

Absence reaktivity na pøíjemné události

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

4.

Popudlivost – snadno se rozzlobí, vznìtlivý, mrzutý

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

Chování 5.

Neklid – nepokoj, lomení rukama, zatínání pìstí, vytrhávání vlasù

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

6.

Zpomalení – pomalé pohyby, øeè a reakce

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

7.

Èetné tìlesné stížnosti (skórujte 0, pokud jde pouze o gastrointestinální symptomy)

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

8.

Ztráta zájmu – menší zapojení do obvyklých aktivit (pouze pokud jde o akutnì vzniklý útlum, tj. < 1 mìsíc)

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

Fyzické pøíznaky 9.

Ztráta chuti k jídlu – jí ménì než obvykle

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

10.

Úbytek hmotnosti (skórujte 2, pokud jde o úbytek > 2,25 kg za mìsíc)

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

11.

Ztráta energie – unavitelnost, neschopnost aktivity (pouze pokud jde o akutnì vzniklý útlum, tj. < 1 mìsíc)

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

Cyklické funkce 12.

Výkyvy nálady bìhem dne – symptomy horší po ránu

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

13.

Obtíže s usínáním – usíná pozdìji než obvykle

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

14.

Èetná probuzení bìhem noci

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

15.

Pøedèasná ranní probuzení – budí se døíve než obvykle N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

Ideace 16.

Sebevražda – pocit, že život nemá smysl, sebevražedná N pøání, pokus o sebevraždu

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

17.

Nízká sebeúcta – pocity viny èi selhání, sebepodceòování

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

18.

Pesimismus – oèekávání nejhoršího

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

19.

Bludy ve shodì s náladou – bludy chudoby, onemocnìní èi ztráty

N

0

1

2

N

0

1

2

N

0

1

2

Celkové skóre

Celkové skóre: Pro zdravou osobu skóre ³ 8, u osoby s demencí skóre ³ 7 naznaèuje významnou depresivní symptomatiku.

56

Zkratky

Zkratky

AN

Alzheimerova nemoc

AVLT

Pamìťový test uèení (Auditory Verbal Learning Test)

BDI

Beckova škála deprese (Beck Depression Inventory)

BNT

Bostonský test pojmenování (Boston Naming Test)

BPSD

behaviorální a psychologické symptomy demence

BVMT-R

Krátký vizuální pamìťový test (Brief Visual Memory Test – revised)

CNS

centrální nervový systém

CSDD

Cornellská škála deprese u demence (Cornell Scale for Depression in Dementia)

CVLT

Kalifornský pamìťový test uèení (California Verbal Learning Test)

DNZS

dlouhodobì nepøíznivý zdravotní stav

DRS

Dementia Rating Scale

ECR

Test vybavení s nápovìdou (Enhanced Cued Recall)

FCSRT-IR Test volného vybavení a vybavení se selektivní nápovìdou – s bezprostøedním vybavením (Free and Cued Selective Reminding Test with Immediate Recall) FDG-PET

fluorodeoxyglukózová (FDG) pozitronová emisní tomografie (PET)

FTD

frontotemporální demence

FTLD

frontotemporální lobární degenerace

GDS

Geriatrická škála deprese/depresivity (Geriatric Depression Scale)

HIS

Hachinského ischemický skór

HIV

Human Immunodeficiency Virus

IQ

inteligenèní kvocient

LBD

demence s Lewyho tìlísky (Lewy body dementi)

MADRS

Montgomeryho a Åsbergové škála deprese (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale)

MCI

mírná kognitivní porucha (mild cognitive impairment)

MKN-10

Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize

MMSE

Mini-Mental State Examination

MoCA

Montrealský kognitivní test (Montreal Cognitive Assessment)

MPSV

Ministerstvo práce a sociálních vìcí

57

Zkratky

MR (MRI) magnetická rezonance 7-MST

7minutový screeningový test

NINCDS-ADRDA National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer's Disease and Related Disorders Association NPS

neuropsychiatrické symptomy

PVLT

Filadelfský pamìťový test uèení (Philadelphia Verbal Learning Test)

RDC

výzkumná diagnostická kritéria (Research Diagnostic Criteria)

ROCFT

Reyova-Osterriethova komplexní figura (Rey-Osterrieth Complex Figure Test)

SD

standardní odchylka (Standard Deviation)

STAI

Dotazník aktuální úzkosti a úzkostnosti (State-Trait Anxiety Inventory)

TMT

Test cesty (Trail Making Test)

WMS

Wechslerova škála pamìti (Wechsler Memory Scale)

58

Použité zdroje

Použité zdroje

Alexopoulos, G. S., Abrams, R. C., Young, R. C., & Shamoian, C. A. (1988). Cornell Scale for Depression in Dementia. Biological Psychiatry, 23(3), 271–284. Benedict, R. H. B., Schretlen, D., Groninger, L., Dobraski, M., & Shpritz, B. (1996). Revision of the Brief Visuospatial Memory Test: Studies of normal performance, reliability, and validity. Psychological Assessment, 8(2), 145–153. doi:10.1037/1040-3590.8.2.145 Bezdicek, O., Motak, L., Axelrod, B. N., Preiss, M., Nikolai, T., Vyhnalek, M., … Ruzicka, E. (2012). Czech version of the Trail Making Test: normative data and clinical utility. Archives of Clinical Neuropsychology, 27(8), 906–914. doi:10.1093/arclin/acs084 Borson, S., Scanlan, J. M., Chen, P., & Ganguli, M. (2003). The Mini-Cog as a screen for dementia: validation in a population-based sample. Journal of the American Geriatrics Society, 51(10), 1451–1454. Brown, E. L., Raue, P., Halpert, K. D., Adams, S., & Titler, M. G. (2009). Detection of depression in older adults with dementia. Journal of Gerontological Nursing, 35(2), 11–15. ÈSSZ. (2011, prosinec 21). Metodický pokyn vrchní øeditelky úseku lékaøské posudkové služby è. 11/2011. Posuzování stupnì závislosti ve smyslu zákona è. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znìní pozdìjších pøedpisù. Èeská správa sociálního zabezpeèení. Dostupné na http://www.mpsv.cz/files/clanky/15342/2013_24783_Priloha1.pdf Folstein, M. F., Folstein, S. E., & McHugh, P. R. (1975). „Mini-mental state.“ A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. Journal of Psychiatric Research, 12(3), 189–198. Franková, V. (2012). Úzkost a úzkostné poruchy u demence. Psychiatrie pro praxi, 13(2), 61–63. Green, J. (2000). Neuropsychological evaluation of the older adult. A clinician’s guidebook. London: Academic Press. Grober, E., Buschke, H., Crystal, H., Bang, S., & Dresner, R. (1988). Screening for dementia by memory testing. Neurology, 38(6), 900–900. doi:10.1212/WNL.38.6.900 Grober, Ellen, & Buschke, H. (1987). Genuine memory deficits in dementia. Developmental Neuropsychology, 3(1), 13–36. doi:10.1080/87565648709540361 Holmerová, I. (2003). Testovník – soubor testù pro gerontologii (2. vyd.). Praha: ÈALS. Holmerová, I., Jarolimová, E., & Suchá, J. (2007). Péèe o pacienty s kognitivní poruchou. Praha: Pro Gerontologické centrum vydalo EV public relations. Höschl, C. (Ed.). (1999). Alzheimerova choroba. Symposium 1. Praha: Galén. Kaplan, E., Goodglass, H., & Weintraub, S. (2001). Boston naming test. Pro-ed.

59

Použité zdroje

Kerwin, D. R. (2009). How to prevent a delayed Alzheimer’s diagnosis. The Journal of Family Practice, 58(1), 9–15. Konrád, J. (2004). Demence s Lewyho tìlísky, diagnostika, klinický význam, možnosti léèby, kazuistika. Psychiatrie pro praxi, 1, 9–11. Kørner, A., Lauritzen, L., Abelskov, K., Gulmann, N., Marie Brodersen, A., Wedervang-Jensen, T., & Marie Kjeldgaard, K. (2006). The Geriatric Depression Scale and the Cornell Scale for Depression in Dementia. A validity study. Nordic Journal of Psychiatry, 60(5), 360–364. doi:10.1080/08039480600937066 Lyketsos, C. G., Carrillo, M. C., Ryan, J. M., Khachaturian, A. S., Trzepacz, P., Amatniek, J., … Miller, D. S. (2011). Neuropsychiatric symptoms in Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, 7(5), 532–539. doi:10.1016/j.jalz.2011.05.2410 Mack, W. J., Freed, D. M., Williams, B. W., & Henderson, V. W. (1992). Boston Naming Test: Shortened Versions for Use in Alzheimer’s Disease. Journal of Gerontology, 47(3), P154–P158. doi:10.1093/geronj/47.3.P154 Mathuranath, P. S., Nestor, P. J., Berrios, G. E., Rakowicz, W., & Hodges, J. R. (2000). A brief cognitive test battery to differentiate Alzheimer’s disease and frontotemporal dementia. Neurology, 55(11), 1613–1620. doi:10.1212/WNL.55.11.1613 McKhann, G. M., Knopman, D. S., Chertkow, H., Hyman, B. T., Jack, C. R., Jr, Kawas, C. H., … Phelps, C. H. (2011). The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, 7(3), 263–269. doi:10.1016/j.jalz.2011.03.005 Meyers, J. E., & Meyers, K. R. (1995). Rey Complex Figure Test and Recognition Trial (RCFT). PAR Inc. MKN-10. (1992). Mezinárodní klasifikace nemocí – 10. revize. Duševní poruchy a poruchy chování. Praha: Psychiatrické centrum Praha. Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bédirian, V., Charbonneau, S., Whitehead, V., Collin, I., … Chertkow, H. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695–699. doi:10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x Nikolai, T., Bezdíèek, O., & Vyhnálek, M. (2012). Neuropsychologie v èasné diagnostice Alzheimerovy nemoci (s. 28). In Stárnutí 2012 studentská vìdecká konference. Praha 26.–27. 10. 2012. Program. Sborník abstrakt. Dostupné z: http://starnuti2012.cz/rep/ starnuti2012-Program-B5-web.pdf Nikolai, T., Bezdíèek, O., Vyhnálek, M., & Hort, J. (2012). Mírná kognitivní porucha: diagnostická jednotka nebo stadium pøedcházející demenci? Èeskoslovenská psychologie, 56(4), 374–390. Nikolai, T., Vyhnálek, M., Literáková, E., Marková, H., & Hort, J. (2013). Vyšetøení kognitivních funkcí v èasné diagnostice Alzheimerovy nemoci. Neurologie pro praxi, 14(6), 297–301. Petersen, R. C., Smith, G. E., Waring, S. C., Ivnik, R. J., Tangalos, E. G., & Kokmen, E. (1999). Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Archives of Neurology, 56(3), 303–308.

60

Použité zdroje

Preiss, M., & Køivohlavý, J. (2009). Trénování pamìti a poznávacích schopností. Praha: Grada Publishing. Pøíspìvek na péèi. (2013, prosinec 4). Integrovaný portál MPSV. Sociální tématika. Dostupné na http://portal.mpsv.cz/soc/ssl/prispevek Regard, M. (1981). Cognitive rigidity and flexibility: A neuropsychological study. (unpublished doctoral dissertation). University of Victoria, Canada. Rektorová, I. (2006). Frontotemporální lobární degenerace – diagnóza z neuropsychiatrického pomezí. Neurologie pro praxi, 4, 208–2011. Rektorová, I. (2011). Screeningové škály pro hodnocení demence. Neurologie pro praxi, 12(Suppl.G), 37–45. Sheikh, J. I., & Yesavage, J. A. (1986). Geriatric Depression Scale (GDS): Recent evidence and development of a shorter version. Clinical Gerontologist, 5, 165–173. doi:10.1300/J018v05n01_09 Solomon, P. R., Hirschoff, A., Kelly, B., Relin, M., Brush, M., DeVeaux, R. D., & Pendlebury, W. W. (1998). A 7 minute neurocognitive screening battery highly sensitive to Alzheimer’s disease. Archives of Neurology, 55(3), 349–355. Spreen, O., & Benton, A. L. (1977). Neurosensory Center Comprehensive Examination for Aphasia (NCCEA). University of Victoria. Strauss, E. (2006). A compendium of neuropsychological tests: administration, norms, and commentary (3rd ed.). New York: Oxford University Press. Štìpánková, H., & Kopeèek, M. (in press). Neuropsychologický skrínink kognitivních poruch u starší populace. In H. Štìpánková, C. Höschl, & L. Vidoviæova (Ed.), Gerontologie – souèasné otázky z pohledu biomedicíny a spoleèenských vìd. Praha: Karolinum. Topinková, E., Jirák, R., & Kožený, J. (2002). Krátká neurokognitivní baterie pro screening demence v klinické praxi: sedmiminutový screeningový test. Neurologie pro praxi, 6, 323–328. Vyhnálek, M., Laczó, J., Nikolai, T., Sheardová, K., & Hort, J. (2012). Èasná diagnostika Alzheimerovy nemoci ve svìtle nových diagnostických kritérií. Neurologie pro praxi, 13(6), 325–329. Vyhnálek, M., Škoda, D., Varjassyová, A., & Hort, J. (2005). Sémantická demence – dùkaz mnohotvárnosti pamìťových procesù. Neurologie pro praxi, 6, 330–332. Wechsler, D. (1997a). Wechsler Adult Intelligence Scale, Third Edition. NCS Pearson, Inc. Wechsler, D. (1997b). Wechsler Memory Scale – Third Edition. San Antonio, TX: The Psychological Corporation. Woodward, M., Brodaty, H., Boundy, K., Ames, D., Blanch, G., & Balshaw, R. (2010). Does executive impairment define a frontal variant of Alzheimer’s disease? International Psychogeriatrics, 22(08), 1280–1290. doi:10.1017/S1041610210001596

61

Abstrakt / Abstract

Abstrakt / Abstract

Postupný pøesun tìžištì vìkové skladby obyvatelstva ke starším populacím s sebou nese i nové výzvy a nìkteré nemoci, jejich diagnostika a léèba nabývají na vìtším významu. Stále naléhavìjším tématem je Alzheimerova choroba, neboli Alzheimerova nemoc, a demence pøi Alzheimerovì chorobì. Øešení otázek souvisejících s touto nemocí, s jejími dopady na jedince, jeho rodinu i spoleènost je úkolem mnoha oborù v oblasti vìdy, klinické i sociální praxe. Jedním z nich je i aplikovaný psychologický obor – neuropsychologie. Tato vìdní disciplína se zamìøuje na vztahy mezi mozkem, jeho strukturami a procesy, a lidským chováním a prožíváním, tedy mezi centrální nervovou soustavou a psychikou èlovìka. Neuropsychologické vyšetøení kognitivních funkcí, a to pøedevším pamìti, by z povahy definice choroby mìlo být vždy stìžejní souèástí stanovení diagnózy Alzheimerovy choroby èi demence u Alzheimerovy choroby. Tato publikace obsahuje základní informace o kognitivních poruchách pøi Alzheimerovì chorobì, doporuèené neuropsychologické diagnostické postupy, uvádí pøíklady vhodných metod a postøehy z klinické i výzkumné praxe. V pøílohách jsou uvedeny pøíklady dostupných metod – testù, relevantní výòatky z textù Ministerstva práce a sociálních vìcí a dále dva dotazníky pro zjištìní depresivity u starších osob. Publikace je urèena pøedevším klinickým psychologùm a neuropsychologùm. Obsah mùže být pøínosem i pro neurology a posudkové lékaøe èi další odborné pracovníky, kteøí se v praxi setkávají s pacienty s Alzheimerovou chorobou a spolupracují s psychology na stanovení diagnózy èi se jinak opírají o neuropsychologická vyšetøení pacientù. Cílem je poskytnout základní vodítka a struèný souhrn aktuálních informací, jež usnadní profesionálùm výkon práce a pøispìje zároveò ke zvýšení její kvality. n

Gradual transfer of age structure of population towards older cohorts brings along new challenges, and some diseases, their diagnostics and therapy become more prominent. Increasingly significant topic is Alzheimer’s disease (AD) and dementia in AD. Various areas of science, clinical and social practice need to find answers and solutions to questions related to AD. One of them is an applied psychological science – neuropsychology. This discipline focuses on relation between brain, its structures and processes, and human behavior and mental processes, i.e. between central nervous system and human psychology. Neuropsychological assessment of cognitive functions, mainly memory, should always be a dominant part of diagnostic process of AD or dementia in AD, as obvious from definitions of these disorders. This publication includes basic information on cognitive disorders in AD, recommended neuropsychological diagnostic procedures, lists some examples of relevant methods and hints from clinical practice and research. Appendices consist of examples of available methods, an excerpt from texts of the Ministry of Labour and Social Affairs, and two questionnaires of depression in older persons.

62

Abstrakt / Abstract

The publication is aimed to assist mainly clinical psychologists and neuropsychologists. Also neurologists, and other medical and social experts may benefit from its content, when their work with patients with AD, or co-operate with psychologists in diagnostic process or work with psychological assessment conclusions in some ways. The goal is to offer basic guidelines and grief overview of up-to-date knowledge, which enables experts execution of their work and enable increase quality of their work.

63

O autorech

O autorech

Mgr. Tomáš Nikolai pracuje v Centru klinických neurovìd Neurologické kliniky 1. LF UK a VFN a v Kognitivním centru Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol. Vìnuje se problematice neuropsychologické diagnostiky u neurodegenerativních onemocnìní. Absolvoval stáž v neuropsychologické laboratoøi Cognitive-Motor Neuroscience Group, Sobell Department of Motor Neuroscience and Movement Disorders, University College London pod vedením profesorky Marjan Jahanshahi, v rámci projektu ICRC dlouhodobì spolupracuje s Mayo Clinic v Rochestru a dalšími zahranièními pracovišti. Je zákládajícím èlenem a revizorem Èeské neuropsychologické spoleènosti, èlenem International Neuropsychological Society. MUDr. Martin Vyhnálek je kognitivní neurolog. Po promoci strávil 2 roky jako rezident na oddìlení kognitivní neurologie v univerzitní nemocnici ve francouzském Montpellier, vystudoval postgraduálnì klinickou neuropsychologii a po návratu do ÈR spoluzakládal kognitivní centrum v motolské nemocnici. V souèasné dobì pùsobí jako zástupce vedoucího centra a vedoucí neuropsychologické laboratoøe a vedoucí ambulancí Neurologické kliniky FN Motol. Ve své klinické i výzkumné praxi se zabývá zejména otázkou èasné diagnostiky kognitivních poruch ve stáøí. Je autorem neuropsychologické baterie používané ve FN Motol a v brnìnském projektu FNUSA – ICRC. Martin Vyhnálek je zástupcem Èeské republiky a èlenem management board iniciativy Joint Programme – Neurodegenerative Disease koordinující výzkum neurodegenerativních onemocnìní v Evropské unii. PhDr. Hana Štìpánková pracuje na pozici výzkumného a vývojového pracovníka v Psychiatrickém centru Praha, kde se od roku 2006 vìnuje problematice stárnutí a neuropsychologie. V rámci Laboratoøe biochemie a patofyziologie mozku založila jednotku geropsychologie. Je zakládající èlenkou Geropsychologické spoleènosti Èeské republiky a zástupkyní Èeskomoravské psychologické spoleènosti v Standing Committee on Geropsychology pøi Evropské federaci psychologických asociací. Karolína Horáková je studentkou 3. roèníku bakaláøského studia psychologie na Filozofické fakultì Univerzity Karlovy v Praze. V Psychiatrickém centru Praha pracuje jako výzkumná asistentka. Od února 2013 je stážistkou Kognitivního centra Neurologické kliniky 2. lékaøské fakulty a Fakultní nemocnice Motol, kde se podílí na výzkumných projektech pracovištì.

64

Neuropsychologická diagnostika kognitivního deficitu u Alzheimerovy choroby

Recommend Documents