Nem szívsebészeti szívsebészeti műtétre műtétre kerülő kerülő Nem betegek perioperatív perioperatív átviszgálási átviszgálási betegek stratégiája és és előkészítése előkészítése stratégiája
Dr. Molnár Molnár Csilla Csilla Dr. DE-OEC AITT AITT DE-OEC
Hypertonia fogalma fogalma Hypertonia • Hypertonia: A nyugalomban mért vérnyomás 3 különböző értékének átlaga nagyobb mint – Systoles érték: 139 Hgmm – Diastoles érték: 89 Hgmm
Súlyosság szerinti szerinti beosztás beosztás Súlyosság Syst
Diast
(Hgmm) • • • • • • • •
Optimális vérnyomás Normalis vérnyomás Magas norm. Kóros:I fokozat II fokozat III fokozat IV fokozat Isolalt systoles hypertonia
120 130 130-139 140-159 160-179 180-209 >210 >140
80 85 85-89 90-99 100-109 110-119 >120 < 90
Mitől függ függ aa rizikó? rizikó? Mitől • Hypertonia: kezelt - nem kezelt • Műtét: elektiv vagy sürgős • Műtét típusa: – nagy rizikójú: pl. szívműtét, aorta – közepes rizikójú: pl. carotis – kis rizikójú: pl. cholecystectomia • Életkor • Kisérő és másodlagos betegségek( Halálos négyes: Hypertonia, obesitas, diabetes mellitus, hyperlipidaemia) • Aneszteziológiai technika
Forrest plot for a meta-analysis of the risk of perioperative cardiovascular complications in hypertensive and normotensive patients
Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth. 2004 92:570-583; doi:10.1093/bja/aeh091
Copyright restrictions may apply.
The effect of systolic pressure at entry to MRFIT (Multiple Risk Factor Intervention Trial) on the relative risk of death because of coronary artery disease
Howell, S. J. et al. Br. J. Anaesth. 2004 92:570-583; doi:10.1093/bja/aeh091 Copyright restrictions may apply.
Korábban nem nem hypertoniás hypertoniás beteg beteg Korábban magas vérnyomásának vérnyomásának okai okai magas • •
Préoperativ szak: szorongás Intraoperativ szak – – – – –
Laryngoscopia, intubáció nem megfelelő alvásmélység nem megfelelő fájdalommentesség hypoxaemia műtéti technikával kapcsolatos: pl. kirekesztések, sympathicus vongálása, endocrin sebészet
– intracranialis hypertensio (bradycardia)
•
Posztoperativ szak: – – – – – –
nem megfelelő posztoperativ fájdalomcsillapítás hypoxaemia szorongás, agitáltság hólyagfeszülés folyadék-túlterhelés PONV
A vérnyomás vérnyomás alakulása alakulása idealisan idealisan A vezetett anesztézia anesztézia esetén esetén vezetett RR Préoperativ
Felszínes anesztézia, fájdalom
Posztoperativ
Laryngoscopia
Indukció
Intraoperativ
Narkózis vége
Ismert hypertoniás hypertoniás beteg beteg Ismert •
Ugyanazok az okok, mint nem hypertoniásban itt is lehetnek
•
Stressz-ingerekre hevesebb reflexválasz: perioperativ vérnyomáskiugrás gyakoribb
•
Az agyi autoreguláció átállt egy magasabb szintre
•
Célszerv-károsodások: – Cardiovascularis – Cerebrovascularis – Vese (elimináció)
•
Hypertonia-incidencia és életkor, életkor és aneszteziológiai rizikó
A vérnyomáskiugrás vérnyomáskiugrás A következményei következményei • Célszerv-károsodás – Myocardium ischaemia – Stroke, hypertensiv encephalopathia – Veseelégtelenség • Szívelégtelenség, tüdőoedema • Műtéttel összefüggő – vérzés, rávérzés – varratelégtelenség – aorta dissectio
Hypertóniás beteg beteg Hypertóniás anesztéziájának veszélyei veszélyei anesztéziájának • Arritmiák-CO csökkenést okoznak • Hypotensio (RR 30%-os csökkenése) – – – –
Myocardiális ischaemia Életfontos szervek hypoperfúziója Fokozott szívhalál rizikó Fokozott cerebrovascularis rizikó
• Hypertensio-óvatos RR csökkentés-relatív hypotensió!
Teendők Teendők • Előkészítés: – Sürgős műtét: volumenstátusz optimalizálása, RR redukció (180 Hgmm)- B-blokkoló – Elektív műtét: • Préoperativ átvizsgálás- rizikóbecslés: – EKG, – echocardiographia, – terheléses EKG, – coronarographia (?), – carotis Doppler, – vesefunkció, – kísérő betegségek
Préaneszteziológiai vizit
Anamnézis A hypertonia súlyosságának meghatározása: • háziorvos, • hypertonia napló, • célszerv-károsodás vizsgálata, • terheléssel szembeni tolerancia becslése
Célszervkárosodás jelei • Ischaemiás jelek az EKG-n • Nephropathia jelei • Beszűkült terhelhetőség • Stroke
Izolált hypertonia célszerv-károsodás nélkül
Nagy rizikójú műtét? (szívsebészet, érsebészet) igen További átvizsgálás
nem RR>180/110 Préoperativ antihypertensiv kezelés(?)
RR<180/110 Szokványos előkészítés
Speciális előkészítés
Az anesztézia típusának megválasztása
Műtét
Gyógyszeres terápia terápia Gyógyszeres • A már beállított antihyertenzív terápiát változatlanul kell hagyni • Kivételt képeznek az ACE gátlók, ARB-k, ezek elhagyása javasolt a műtét reggelén, a tervezett műtét előtt kb 10 órával. (Curr Pharm Des 2003;9:763-776) • Kezeletlen hypertonia esetén: – β-blokkolók adása javasolt.hatásossága már a műtét előtt 1 órával adott gyógyszernek kimutatható.( 1A) – α-2 agonista adása (2 B) (ACC/AHA 2007)
• Rövid hatású nifedipin morbiditás és mortalitást növelő hatása igazolódott. ( Chest 2000;118:214-217)
Anesztézia Anesztézia • Az inhalációs narcotikumok javítják a myocardium ischaemiával szembeni toleranciát (Br J Anaesth .2003;91:551-565)
• A neuroaxiális block védi a myocardiumot az ischaemidás károsodástól (BMJ. 2000;321:1493) • Az anesztézia módjának megválasztásában fontos szerepe van a célszervkárosodásoknak
ISZB ISZB Myocardium O2 igény
O2 kínálat
• szívfrekvencia • kontractilitás
• coronaria áramlás
• systoles falfeszülés
• O2 szállító kapacitás
Általános megfontolások megfontolások Általános • Kórtörténet – – – – –
Kardiális előzmények Koronária betegség rizikófaktorai Gyógyszerek Terhelhetőség Kísérőbegeségek
• Vizsgálatok: – Fizikális vizsgálokat – EKG – Kiegészítő vizsgálat
Kockázat meghatározás meghatározás Kockázat • • • • •
Goldman féle kardiális rizikó index Eagle kritériumok Lee kritériumok Noninvazív Invazív vizsgálatok
• A műtét sürgősségének meghatározása (sürgős, sürgető, tervezett) • Sebészi rizikó megitélése (nagy, közepes, kis kockázat)
Eagle kritériumok kritériumok Eagle • • • • •
Idős kor> 70 év Diabétesz Angina Q hullám az EKG-n Kamrai ritmuszavar
• Értékelés • •
<1 nem kell további teszt 1-2: noninvazív teszt szükséges
•
>3: koronarográfia szükséges
1 pont 1 pont 1 pont 1 pont 1 pont
Lee kritériumok kritériumok Lee • • • • • •
Magas rizikójú sebészeti beavatkozás Coronária betegség Szívelégtelenség Cerebrovaszkuláris betegség az anamnézisben Inzulinnal kezelt diabétesz A préoperatív kreatinin érték> 180 umol/l
• Relatív rizikó: • • • •
0 pont – 0. 4 % 1 pont – 0. 9% 2 pont - 6. 6% 3, vagy több – 11%
1p 1p 1p 1p 1p 1p
Sebészi rizikó rizikó megítélése megítélése Sebészi • Rizikó beosztás • Magas ( a várható kardiális rizikó magasabb mint 5 %) • Közepes (a várható kardiális rizikó 1-5%) • Kis ( a várható kardiális rizikó < 1%)
• Beavatkozások •
Aorta és nagy érsebészeti beavatkozásokPerifériás érsebészeti beavatkozások
•
Intraperitoneális sebészet, mellkas sebészet, karotisz endarterektomia, fej,nyaksebészet, ortopédiai műtétek, prosztata műtét
•
Endoszkópos beavatkozások, szürkehályog műtét, emlő műtétek, ambuláns műtétek
További kardiológiai kardiológiai átvizsgálást átvizsgálást További igénylő állapotok állapotok igénylő • Instabil koronária szindróma • Jelentős arritmia
•
Instabil, vagy súlyos angina CCS III-IVAkut miokardiális infarktus
•
Magas fokú AV blokkMobitz II AV blokkHarmadfokú AV blokkSzimptómás kamrai arritmiaSzupraventrikuláris aritmia (beleértve a pitvarfibrillációt) nem kontrollált kamrairitmus (> 100/ perc nyugalomban)Szimptómás bradikardia Frissen felfedezett kamrai tahikardiaSúlyos aorta sztenózis Átlag gradiens> 40 HgmmAorta bill. area <1 cm2, vagy tünetet okozSzimptómás mitrális sztenózis( fokozódó fulladás, erőlködés, szívelégtelenség)
• Súlyos billentyűbetegség Dekompenzált • szívelégtelenség NYHA IV, vagy romló állapot
•
Gyógyszeres terápia terápia Gyógyszeres optimalizálása optimalizálása – Trombocyta aggr. gátló – B-receptor blokkolók – Lipidcsökkentő kezelés – Nitrátok – Ca-csatorna blokkolók – ACE gátlók
Coronary Artery Artery Revascularization Revascularization Coronary Prophylaxis (CARP) (CARP) Trial Trial Prophylaxis • •
• •
•
RCT 5859 érsebészeti beteg – 510 intervenció – 258 revaszkularizáció • PCI 59% • CABG 41% – 252 nem revaszkularizáció Elsődleges végpont: – Hosszú távú mortalitás Másodlagos végpont: – MI, stroke, veseelégtelenség
30 nappal a műtét után – 12% MI revasc. csop. – 14% MI nem revasc csop.
(Mc Falls et al, NEJM, 2004;351:2795-804)
További revascularizációs revascularizációs További vizsgálatok vizsgálatok • DECREASE V. Pilot study •
•
101 érsebészeti beteg, 3 rizikófaktor vagy noninvazív teszttel igazolt kiterjedt ischemia RCT
• COURAGE Trial •
– 1149 PCI és gyógyszeres th. – 1138 gyógyszeres th
•
– Revascularizációs csop. :49 – Nem revasc.: 52
• •
30 napos mortalitás a revasc. csoportban 2x Post op MI : 35% vs 31% (Poldermens et al. J.Am. Coll Cardiol, 2007;49:1763-69)
2287 érsebészeti beteg 2-3 érbetegséggel
• •
Nem volt különbség az elsődleges végpontokban : halálozás, MI, stroke: 20% vs 19.5% MI: 13.2% vs 12.3% A hosszútávú (4 év) túlélésben sem volt különbség (Boden et al.NEJM, 2007;356:1503-16)
Coronária revaszkularizáció revaszkularizáció Coronária Akut MI, magas rizikó Akut koronária sy. vagy magas rizikójú kardiális anatómia Sebészi vérzés veszélye
alacsony
Stent és további kettős antiplatelet
magas
14-29 nap
30-365 nap
> 365 nap
Ballon angiopastica
Fém stent
Gyógyszer-kibocsátó stent
(AHA/ACC guideline 2007)
AHA/ACC guidelines guidelines 2004 2004 AHA/ACC • • • •
• •
Class I Koronária revaszkularizáció indokolt nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája van, bal főtörzs szűkülettel. (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, ha a betegnek stabil anginája és 3 ér betegsége van. (A túlélési előny magasabb, ha az induló EF < 50% (Evidencia:A) Hasznos lehet a revaszkularizáció nem szívsebészeti műtét előtt, ha a betegnek stabil anginája van, 2 ér betegsége, jelentős proximális bal koronária (LAD) sztenózissal és/vagy EF < 50%, vagy a noninvaziv teszt isémiát igazolt.(Evidencia:A) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt magas rizikójú instabil angina esetén, vagy nem ST szegment elevációval járó MI esetén. (Evidencia A) Ajánlható a revaszkularizáció nem szívsebészeti beavatkozás előtt, akut ST szegment elevációval járó AMI esetén.(Evidencia:A)
AHA/ACC guidelines guidelines 2004 2004 AHA/ACC • •
•
• •
Class II: Azoknál a betegeknél javasolható a PCI, ahol a kardiális tünetek mérséklődnek, de nem szívsebészeti műtétet terveztnek a következő 12 hónapon belül. A PCI során ballon angioplasztika és fém sztent (BMS) beültetés javasolt, ezt követően 4-6 hétig kettős thrombocyta aggregáció gátlással. (Evidencia: B) Azon betegeknél, akiknél gyógyszerkibocsájtó sztent került beültetésre, de nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, a thienopyridine terápiát meg kell szakítani, az aszpirin terápiát folytatni kell. A műtétet követően, akiknél angioplasztikát végeztek, a lehető legkorábban vissza kell adni a thienopyridine-t is. (Evidencia:C) Class IIb.: 1. A koronária revaszkularizáció hatékonysága magas rizikó csoportba sorolható betegeknél, akik nem szívsebészeti beavatkozásra várnak, nem tisztázott megfelelően (Pl. kóros dobutamin stressz echo, legalább 5 szegment falmozgászavarával) (Evidencia: C)
AHA/ACC guidelines guidelines 2004 2004 AHA/ACC • Class III.: • 1. Nem ajánlott koronária revaszkularizáció stabil állapotú koronária betegség esetén nem szívsebészeti műtét előtt. (Evidencia B) • 2. Nem ajánlott elektív műtét 4-6 hétig fém sztent behelyezést követően, 12 hónapig gyógyszeres sztent behelyezést követően, ahol a thienopyridine terápiát , vagy az aszpirinthienopyridine terápiát meg kell szakítani a műtét előtt. ( Evidencia:B) • 3. Nem javasolható elektív műtét 4 héten belül a ballonos angioplasztikát követően. (Evidencai:B)
Perioperativ Perioperativ thrombocytaaggregáció gátlás gátlás thrombocytaaggregáció Aspirint szedő beteg (75-150 mg/nap)
Aspirint + clopidogrelt szedő beteg
Másodlagos Prevenció (MI, stroke, stent)
Elsődleges prevenció
Intracranialis Idegsebészeti beavatkozás
Magas rizikó 6 héten belül AMI, BMS, Stroke
Egyéb sebészeti
Alacsony rizikó
Minden műtéttípus
Csak vitális indikáció
Nagy a testüregi vérzés veszélye
7 nappal a műtét előtt kihagyni
Műtét a therapia folytatása mellett
A clopidogrel leállítása az aspirin megtartása mellett
A perioperativ perioperativ myocardialis myocardialis A infarctus rizikófaktorai rizikófaktorai infarctus • • • • • • • •
Ismert CAD Kórházi halálozás: I Kor > 75 év 15-25% Ismert szívelégtelenség K Súlyos bill. betegség ó r Alacsony diastoles nyomás h Tervezett érsebészeti műtét á Sürgős műtét z Kísérőbetegségek:pl anaemia Asthon et al : Ann. Intern.Med., 1993
Perioperative MI MI Perioperative
Sprung at al,Anesthesiology,2000
A perioprativ perioprativ myocardialis myocardialis A infarctus megjelenési megjelenési formái formái infarctus • STEMI- ST segment elevatioval járó MI • NSTEMI- Nem ST segment elevatioval járó MI • A megjelenési forma a coronaria áramlás mértékétől, valamint a collateralis keringéstől függ.
Monitorozás aa perioperativ perioperativ Monitorozás időszakban: EKG EKG időszakban: • A leggyakrabban észlelt eltérések: – ST szegment depresszió – ST szegment elevatio
• A mellkasi elvezetések informatívabbak – V5-ben látható az eltérések 75%-a – II + V4 / V5 az eltérések 96%-a – II + V2 / V3 + V5 az eltérések 100%-a London at al., Anesthesiology, 1988
Az EKG EKG elvezetések elvezetések szenzitivitása szenzitivitása Az
London at al, Anesthesiology 1988
Az AMI AMI kezelése kezelése Az Kezelés Aspirin Mo Nitroglycerin
Dózis
Cél
325 mg p.o.
Thr aggregatio gátlás
2-5 mg iv. sz.e. ismételve
Fájdalomcsillapítás
50 ug/min. iv., titrálás MAP szerint
Fájdalomcsillapítás + STsegment normalizálás
Béta-blokkoló
HR < 70/min MAP > 75 Hgmm ST-segment normalizálás Fájdalom oldása Metoprolol Esmolol
1-5 mg i.v. 15 mg-ig ismételhető 10-50 mg i.v. bolus, infúzióban 200 ug/kg/percig
ACE gátló
Remodeling gátlás Mortalitás csökkentés Captopril
6,25-12,5 mg 8 óránként
Ramipril
2x 2,5-5 mg
Billentyűbetegek aneszteziológiai aneszteziológiai Billentyűbetegek ellátásának szempontjai szempontjai ellátásának
Aorta stenosis stenosis Aorta • A nem szívsebészeti műtétek legnagyobb rizikója. • Fizikális jelek: – Pmax az Ao felett (R2) ejectios systolés zörej hallható, mely a jugulum és a carotisok felé vezetődik – Surranás tapintható – Valvularis AS protosystolés csattanás
• EKG: – bal kamra hypertrophia (QRS amplitudó nő, V1S + V6l >35 mV – Bal kamra strain I, aVL, V5-6 St depresszió és negativ T
Aorta stenosis stenosis EKG EKG képe képe Aorta
Aorta stenosis stenosis Aorta Aneszteziológiai szempontok: – Kontraindikált az elektív műtét 60 Hgmm-es átlaggrádiens és 0,75 cm2-es area – Ha nem egyezik a beteg bele a szívsebészeti műtétbe, akkor ballonos billentyűtágítással lehet próbálkozni. – Előkészítetlen beteg mortalitása 10% – Az anesztézia során cél .sr. fenntartása, optimális folyadék th, SVR norm. határok között tartása, AB profilaxis
Aorta insufficientia insufficientia I.I. Aorta • Fizikális jelek: – – – – – – –
Pmax 3M3, 4L1 magas frekvenciájú protomesodiastolés zörej Emelő szívcsúcslökés Csúcsi galopp Austin-Flint zörej: csúcsi praesystolés, relativ MS Nagy pulzusamplitudó (celer et altus) Musset-jel: pulzussal szinkron fejbiccentés Quincke-tünet: a köröm distalis részésre nyomást gyakorolva pulzáció látható – A systolés és diastolés vérnyomás értéke egymástól távol
• •
EKG: I, aVL, V4-6, magas R hullám. Súlyos esetben BK strain jelek Echo: color Dopplerrel I-IV fokú AI, EF meghatározás
Aorta insufficientia insufficientia II. II. Aorta Aneszteziológiai megfontolások: – Romló EF kimerülő BK funkcióra utal – Decompensatio veszélye!- katekolaminok! – Folyadékterhelés kerülése, – Afterload csökkentés – B-blokkoló nem javasolt (diastoles idő nő, regurgitáció mértéke fokozódik ) – Antibiotikum profilaxis
Mitralis stenosis stenosis Mitralis Fizikális jelek: – Mitralis rózsa – Dobbanó I. hang a csúcson és a mitralis areaban – Protomesodiastolés zörej – OS – Fulladás, pangásos tüdő – PF • EKG: Pmitrale: I-II-ben széles P, V1-2-ben bifázisos P • Mellkas Rtg: megnagyobbodott BP, tág véna pulmonalis
Mitralis stenosis stenosis Mitralis Aneszteziológiai megfontolások: – 1 cm2 alatti area: súlyos szűkület – Szivelégtelenség, tüdőoedema veszély – Pulzus kontroll – Digitalis: csak magas frekvenciájú PF esetén! – Embolizáció veszély (antikoagulálás) – Diureticum előnyös – Antibiotikum profilaxis – Ha a beteg elutasítja a műtétet akkor ballonos bill. tágítás megfontolandó
Mitralis insufficientia insufficientia I.I. Mitralis • Fizikális jelek: – Pmax a szívcsúcson hallható holosystolés zörej, mely a hónalj felé vezetődik – Emelő szívcsúcslökés • EKG: – BK vagy biventricularis hypertrophia – BP túlterhelés: V1-ben bifázisos P – PF • Mellkas Rtg: megnagyobbodott BK • Echo: – systoléban turbulens áramlás a BP-ban – I-IV fokozat – BP-i thrombus kizárására mindig TEE
Mitralis insufficientia insufficientia II. II. Mitralis Aneszteziológiai megfontolások: – Decompensatio veszély – Afterload csökkentés – Pulmoalis hypertensio – ACE- inhibitorok, diureticum, digitalizálás – Anticoagulálás – Antibiotikum profilaxis
Mitralis prolapsus prolapsus Mitralis • Aneszteziológiai megfontolások: – Béta-blokkolók – Szedativumok – Antikoaguláció nem kell! – Antibiotikum profilaxis szükséges
Pulmonalis stenosis stenosis Pulmonalis • Gyakran tásul ASD-vel, VSD-vel • Fizikális vizsgálat: – surranás 2L2-ben – ejectios zörej 2L2-ben • EKG: P pulmonale • Mellkas Rtg: a pulmonalis ív előboltosul • Echo: ha a gradiens > 50 Hgmm » műtét • Aneszteziológiai megfontolások: hypoxia veszély
Műbillentyűs betegek betegek anesztéziája anesztéziája Műbillentyűs • Megfelelő praeoperativ átvizsgálás: Echo! • Antikoagulálás:
• • •
– biológiai bill.: beültetést követően 3 hónap, majd ASA – mechanikus bill.: kell – kumarin átállítása Na-Heparinra – cél: 2-3x APTI Műtét után 24 órával az oralis antikoagulálást ismét elindítani (átfedés heparinnal!) LMWH: nem ajánlható (nincs evidencia) Infectiv endocarditis prophylaxis: beta laktam vagy vancomycin + gentamycin
Ventricularis septum septum defektus defektus Ventricularis • Tünetek: általában csak fáradékonyság, később cyanosis • Fizikális vizsgálat: hangos systolés zörej a defektus fölött • EKG: jobbra dev. R-tengely, JTSZB • Echo: a shunt mértékének meghatározása • Ha a shunt > 1,4 : az elektív műtétet halasztani kell. Elsődleges a szívsebészeti beavatkozás elvégzése.
Atrialis septum septum defektus defektus Atrialis • Fizikális vizsgálat: – Ejectios systolés zörej 2L2-ben – a pulmonalis II ékelt • EKG: – JTSZB, R jobbra devial, vagy norm állású- secundum típus (fossa ovalis tip) – BAHB, kif. bal tengelyállás- primum típus (részleges A-V defectus) • Echo shunt mértékének számolása – shunt > 1,5: Az elektív műtétet műtét halasztani kell. • Aneszteziológiai megfontolások: decompensatio, hypoxia veszélye
Szívelégtelenség Szívelégtelenség • Perioperatív mortalitás emelkedik a következő esetekben: – – – – –
CHF az anamnézisben Tüdőödéma Paroxizmális nocturnális dispnoe Gallop ritmus Mellkas rtg.-vel igazolt pangás
• Fontos a szívelégtelenség etiológiájának a tisztázása!!
Cardiomyopathiák Cardiomyopathiák • Dilatativ • Hypertrophias • Restrictiv
Cardiomyopathiak Cardiomyopathiak
Dilatativ cardiomyopathia cardiomyopathia I.I. Dilatativ • Ok: alkoholizmus, családi halmozódás, infekció, terhesség • Fizikális vizsgálat: – – – – – – – –
fáradékonyság, gyengeség Dyspnoe Mellkasi fájdalom a szívtompulat nagyobb lefelé és kifelé helyezett szívcsúcslökés galoppritmus pangásos szörtyzörejek relativ MI
• Mellkas Rtg: – bal kamra tágulat – pulmonalis hypertonia – interstitialis és alveolaris oedema
Dilatativ cardiomyopathia cardiomyopathia II. II. Dilatativ •
•
•
EKG: – tachycardia – ingerképzési és ingerületvezetési zavarok: BAH, BTSZB,pathologiás Q, kamrai ritmuszavarok Echo: – tág üregek – EF csökken – MI Pulmonalis katéter: – BK nyomás nő – BP nyomás nő – PCWP nő
Dilatativ cardiomyopathia cardiomyopathia III. III. Dilatativ • Aneszteziológiai megfontolások: – EF! – Előkezelés: • • • • •
ACE gátló Beta-blockoló nitrát diureticum thrombosis prophylaxis
– Ritmuszavar veszélye!
Hypertrophias cardiomyopathia cardiomyopathia I.I. Hypertrophias • Diastoléban fokozott merevség » telődési akadály » BK végdiastolés nyomás nő » pulmonalis pangás • Fizikális vizsgálat – tünetmentes (kezdetben) – dyspnoe, angina pectoris, szédülés (később) – hirtelen halál lehet első tünet (ok: kamra arrhythmia) – balra helyezett szívcsúcslökés – crescendo,decrescendo jellegű systolés zörej • EKG: – BK strain – kamrai arrhythmia – PF
Hypertrophias cardiomyopathia cardiomyopathia Hypertrophias II. II. • Mellkas Rtg: nem jellemző • Echo: – BK hypertrophia – EF nő • Aneszteziológiai megfontolások: – cave digitalis – beta-blokkoló, Ca-blokkoló: jó – ritmuszavar esetén amiodarone
Restrictiv cardiomyopathiak cardiomyopathiak Restrictiv • •
A systolés és a diastolés funkció is rossz Fizikális vizsgálat: – – – –
•
•
tachycardia gyengeség, dyspnoe hepatomegalia, ascites anasarca
EKG: – low voltage – inferior regioban pathologiás Q – A-V vezetési zavarok – PF ritmuszavar » halál Aneszteziológiai megfontolások: – vasodilatator – diureticum – Ca-blokkoló
Inger képzési képzési és és vezetési vezetési Inger zavarok zavarok • Kiváltó ok keresése ( miokard. isch., gyógyszerhatás, metabol. eltérés) • Perioperatív pitvarfibrilláció/ fluttern elektromos kardioverziója nem javasolt • Β-blokkolók • Pacemaker th.
Pacemaker th. th. Pacemaker • •
I. Szerzett AV-blokk A, -III fokú AV blokk
• • • • •
-szimptómás bradikardia -gyógyszer okozta szimptómás bradikardia -posztoperatív AV blokk, amely várhatóan nem szűnik meg -neuromuszkuláris betegség AV blokkal -escape ritmus, pulzus <40/min, vagy aszisztolia > 3 sec
•
B, -Másod fokú AV blokk
• • • •
-Átmeneti, vagy visszatérő, tünetet okozó bradikardia MI után -Folytatódó másodfokú, vagy harmad fokú AV blokk -Infranodális AV blokk JTSZB-vel -Tünetet okozó másod, vagy harmad fokú AV blokk
Pacemaker th. th. Pacemaker • • • • • •
III. Bifaszcikuláris, vagy trifaszcikuláris blokk Intermittáló, vagy komplett blokk tünettel II. tip AV blokk Alternáló szárblokk IV.Szinusz csomó betegség szinusz csomó működési zavar tünettel, vagy hosszú távú gyógyszeres kezeléssel • szimptómás chronotop zavar • V. carotis sinus hyperesztézia és neurokardiális szindróma, - visszatérő syncope, mely összefüggésbe hozható a carotis sinus ingerlésével - 3 másodpercnél tovább tartó asystolia
Pacemaker th. th. Pacemaker • Teendők: – Anamnézis, pacemaker th oka, – Társuló szívbetegségek – Gyógyszeres th – Pacemaker állapota – Antitachycardia programról fix üzemmódra
Gyógyszeres myocardiumprotekció nem szívsebészeti műtétek esetén
A probléma probléma jellege jellege A SzívCardialis megállás kimenete l
Cardialis halálozás
MI
Detsky (1986)
2,4 %
3,1%
0
5,5%
Shah (1990)
2,2 %
4,7%
NA
5,8%
Mangano (1990) Ashton (1993)
1,3 %
2,5 %
NA
2,7 %
1,1 %
1,8 %
NA
2,4 %
Badner (1998)
0,9 %
5,6 %
0
5,6 %
Kumar (2001)
0,7 %
2,8 %
0,6 %
3,2 %
All
1,3 %
3,1 %
0,2 %
3,2 %
(Deveraux et al. CMAJ, 2005)
Study
A probléma probléma jellege jellege 2. 2. A • Sürgős műtét: a major cardialis események gyakoribbak: OR: 2,6 • Jelentősége: – MI nem szívsebészeti műtétek esetén: a kórházi mortalitás nagyobb (15-25%) – Szívmegállás nem sebészeti műtétek után: 65% kórházi mortalitás – Nagyobb a cardiovascularis halálozás és nem fatális MI 6 hónapon belül (hazard ratio: 18) 18 (Deveraux et al. CMAJ, 2005)
Fő végpontok végpontok Fő • Szívmegállás • Myocardialis infarctus • Cardialis halálozás
Perioperativ szívmegállás szívmegállás okai okai Perioperativ • Vérzés: 35% • Cardialis: 44% – MI – Magas fokú block – Dysrhythmia (electrolyt, gyógyszerhez köthető asystole)
• Egyéb: 21% – PE (thromboembolus, levegő, zsír) – Anaphylaxia – Hypoxia (felső légúti obstructio) (Deveraux et al. CMAJ, 2005)
A perioperativ perioperativ cardioprotectio cardioprotectio A gyógyszeres lehetőségei lehetőségei gyógyszeres • • • • • •
Beta receptor blockolók Calcium csatorna blockolók Alpha-2 adrenerg agonisták Prophylacticus nitroglycerin Statin therapia Egyéb: – Anemia – Hypothermia – Fájdalom
A beta-blockolók beta-blockolók hatása hatása A • Csökkent myocardialis O2 fogyasztás – Csökkent sympathicus tónus – Csökkent myocardialis contractilitás – Csökkent pulzus és RR
• A beta-2 adrenoceptor-mediált intracardiális norepinephrine ischaemia miatti felszabadulásának csökkenése • A terhelés-indukálta coronaria vasoconstrictio gátlása • Antiarrhythmiás jellemzők: ischaemia alatt VF küszöb emelkedik • Egyéb: – Antiinflammatoricus – Megváltozott gen expressio és receptor activitás – Apoptosis elleni védelem
A beta-blockolók beta-blockolók hatása hatása A • Csak magas rizikócsoportba sorolható beteg esetében van kimutatható előnye • Alacsony rizikójú betegek esetén nincs kimutatható haszna • Mindig célfrekvencia (60/min) szerint kell adagolni • POISE trial?!
β-blokkolók β-blokkolók • Pro: RCT – 1351 érsebészeti beteg – 173 pozitív DSE • 59- bisoprolol • 53- standard th. – Elsődleges végpont: • halálozás 3.4% vs17% • MI 0 vs 17% ( Poldermans et al NEJM 1999;341:1789-1794)
• MaVs trial – 496 érsebészeti beteg metoprolol vs placebo – Nem igazolódott különbség a két csoportban a card. Szövődményekben ( Yang et al.Am Heart J. 2006; 152: 983–990)..
β-blokkolók β-blokkolók • Con: POISE trial – 8000 beteg – Metoprolol vs placebo – Gyógyszer adása 2-4 órával a műtét előtt,majd 30 napon keresztül – MI: 3.6% vs 5.1 % – Halálozás : 3.1% vs 2.3% – Stroke 1% vs 0.5% (POISE study group, Lancet. 2008; 371: 1839-1847)
ACC/AHA ajánlás ajánlás aa ββACC/AHA blokkolók adásáról adásáról 2007 2007 blokkolók • •
•
• • •
•
Class I. 1. A β- blokkolók adását folytatni kell a perioperatív időszakban, ha a gyógyszer adásának az oka: angina, szimptómás arrhitmia, hipertónia. (Evidencia. C) β- blokkolót kell adni a betegnek, ha érsebészeti műtét előtt áll és magas kardiális rizikócsoportba sorolható, vagy isémiát igazolt a préoperatív teszt. ( Evidencia: B) Class II.a. β - blokkolók adása ajánlható érsebészeti műtétre váró betegeknek, ahol a préoperatív átvizsgálás krónikus szívbetegséget igazolt. (Evidencia B) β - blokkolók adása ajánlható ahol a preoperatív átvizsgálás során magas kardiális rizikó igazolódott több mint egy kardiális rizikófaktorral. (Evidencia:B) β - blokkolók adása ajánlható ahol a betegnél krónikus szívbetegséget igazolt a perioperatív átvizsgálás, vagy magas a kardiális rizikó, egynél több rizikófaktorral és a beteg közepes kockázatú sebészi beavatkozásra, vagy érsebészeti műtétre vár. (Evidencia: B)
ACC/AHA ajánlás ajánlás aa ββACC/AHA blokkolók adásáról adásáról 2007 2007 blokkolók • Class II b. • Nem szükséges β - blokkolók adása azoknál a betegeknél, akik közepes kockázatú sebészeti beavatkozásra, vagy érsebészeti műtétre várnak és akiknél egy rizikófaktor van. (Evidencia C) • Nem szükséges β - blokkolók adása érsebészeti műtét előtt, ha a betegnek nincs rizikófaktora. (Evidencia B) • Class III. • Nem kell β- blokkolót adni , ha annak adása abszolút kontraindikált. (Evidencia C)
Mikor kell kell elkezdeni elkezdeni aa beta beta blokkoló blokkoló Mikor adását? adását? • Korábbi vizsgálatok: – Egy héttel a tervezett műtét előtt (NEJM 1999;341:17891794)
– A premedikációval (Anesthesiology 1988;68:495-500) – Indukció alatt (NEJM 1996;335:1713-1720)
• ACC/AHA guideline:napokkal, vagy hetekkel a tervezett műtét előtt.
Mennyi ideig ideig adjuk adjuk aa beta beta blokkolot blokkolot Mennyi post. op. op. Időszakban? Időszakban? aa post. • Korábbi RCT – Egy hétig (NEJM 1996;335:1713-1720) – Egy hónapig (NEJM 1999;341:1789-1794)
• Akésőbbi tanulmányok evidenciái: – (bisoprolol vs. hagyományos gyógyszerelés 30 nappal később) – Kardiális események: 12% vs. 32%
A Ca-csatorna Ca-csatorna blockolók blockolók A cardiovascularis hatásai hatásai cardiovascularis • A vascularis simaizomzatra kifejtett hatás – Az L-vagy T-típusú feszültségfüggő Ca++ csatornák gátlása
• A cardialis sejtekre kifejtett hatás: a csoporttól függő – Negativ inotrop – Negativ chronotrop/dromotrop
• Hemodynamikai hatások: – A coronaria arteriás ellenállás csökkenése – A peripheriás resistentia csökkenés (arteriolarális vasodilatio) – Nincs hatás a vénás tónusra
Calcium csatorna csatorna gátlók gátlók Calcium Szer
Coronaria vasodilatio
A cardialis contractilitás gátlása
A SA csomó gátlása
Az AV csomó gátlása
Verapamil
++++
++++
+++++
+++++
Diltiazem
+++
++
+++++
++++
Nifedipine
+++++
+
+
0
Nicardipine
+++++
0
+
0
Bepridil
(+++)
(+++)
(+++++)
(++++)
Mibefradil
(++++)
(0)
(++++)
(++++)
Az alpha-2 alpha-2 receptor receptor agonisták agonisták Az hatása hatása • A perioperativ hemodynamikai instabilitás gátlása (McSPI Researh Group, Anesthesiology 1997;86:346-363) • A centralis sympathicus tónus csökkentése (Muzi et al. Anesthesiology 1992;77:864-871) • A peripherias norepinephrine release csökkentése (Ellis et al. Anesth&Analg. 1994;79:1133-1140) • A post-stenoticus coronariák tágítása (Heusch et al. J Cardiovasc Pharmacol.1985;7:1176-1182)
Az intraintra- and and postoperativ postoperativ ischemia ischemia Az megelőzése megelőzése
Stevens et al Anesth&Analg.2003;97:623-633
A MI MI megelőzése megelőzése A
StevensetetalalAnesth&Analg.2003;97:623-633 Anesth&Analg.2003;97:623-633 Stevens
A perioperativ perioperativ cardialis cardialis mortalitás mortalitás A megelőzése megelőzése
StevensetetalalAnesth&Analg.2003;97:623-633 Anesth&Analg.2003;97:623-633 Stevens
Calcium csatorna csatorna blokkolók blokkolók Calcium hatása aa mortalitásra mortalitásra hatása
WijeysunderaDN DNetetal. al. Anesth&Analg.2003;97:634-641 Anesth&Analg.2003;97:634-641 Wijeysundera
Calcium csatorna csatorna blokkolók blokkolók Calcium hatása myocardium myocardium ischaemiára ischaemiára hatása
Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:634-641
Calcium csatorna csatorna blokkolók: blokkolók: Calcium supraventricularis tachyarrhythmia tachyarrhythmia supraventricularis
Wijeysundera DN et al. Anesth&Analg.2003;97:634-641
Alpha22 adrenerg adrenerg agonisták agonisták Alpha • Signifikans mortalitas csökkentés, a vascularis sebészeti beavatkozások esetén PMI incidenciája csökken. • Nincs hatása a nem érsebészeti, nem szívsebészeti műtétek esetében .
Devereaux et al. CMAJ 2005;173:779-788
Statin kezelés kezelés Statin • DECREASE III. – Érsebészeti betegek – 500 beteg, akik korábban nem részesültek statin th.-ban • Fluvastatin, 80 mg/ nap • Placebo
– A statin kezelést átlagosan 37 nappal a műtét előtt kezdték, a cholesterin szinttől függetlenül. – Elsődleges végpont: • MI: 10.9% vs 18.9%
OR:0.53
NNT:13
– Másodlagos végpont: • Kardiovaszkuláris halálozás OR:0.33 ,NNT:42 • Kardiovaszkuláris halálozás/nem fatalis MI OR:0.48 ,NNT:19 (European Society of Cardiology Congress ,2008 szept.)
