Nekognitivní poruchy u demencí
MUDr. Pavel Ressner Neurologická klinika, Centrum pro diagnostiku a léčbu neurodegenerativních onem. Fakultní nemocnice Olomouc
Komplexní pojetí demencí
- demence nejsou jen poruchy kognitvních funkcí - porucha kognice nemusí být to, co obtěžuje pacienta a okolí - v léčbě je cílem: kvalita života - kvalita života není dána jen úrovní kognitivních funkcí
Behaviorální a psychologické poruchy u demencí - nekognitivní poruchy u demencí BPSD = Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia - agresivita (verbální, fyzická) - poruchy stravování (anorexie, bulimie, pica, změny v chutích) - apatie - agitace - desihibice - sexuální desinhibice - vokalisace - sténání, křik - afektivní poruchy (deprese, anxieta, mánie) - poruchy vnímání (halucinace, iluze), poruchy myšlení (bludy) - toulání
BPSD - nekognitivní poruchy u demencí
- zvyšují zátěž pro pacienta, pečovatele nebo další osoby
- při jejich výskytu se ↑ pravděpodobnost institucionalizace pacienta
Výskyt BPSD
Studie Parnetti L et al., 2001 Ballard et al., 2001
Četnost BPSD u AD 50 – 90 % prevalence 76
Vyšetření nekognitivních poruch u demencí (BPSD) 1. BPSD BEHAVE-AD (Behavioural Pathology in Alzheimer´s Disease) Cohen-Mansfield Agitation Inventory DBRS (Disruptive Behavior Rating Scales) NPI (Neuropsychiatric Inventory) 2. Aktivity denního života 3. Deprese - Zung, Beck, Geriatrická škála deprese, ….
Symptomy BPSD: jejich četnost - 1. Podle četnosti u dementních pacientů: 1. agitovanost 2. verbální a fyzická agresivita 3. poruchy spánku 4. toulání 5. bludy a halucinace 6. deprese (Haupt M., Kurz A., Janner M. 2000, Ballard C.G. a kol., 2001)
Symptomy BPSD: jejich četnost - 2. Nejčetnější symptomy BPSD podle tíže demence: 1. Těžká demence - agitovanost 2. Střední demence - psychosa (halucinace, bludy) 3. Lehká demence - deprese
(Margallo-Lana H et al., 2001)
Léčebné postupy u BPSD 1. Vyhledání spolupodmiňující příčiny v prostředí pacienta 2. Nefarmakologická léčba BPSD změny prostředí a přístupu okolí edukace pečovatelů & zdrav. personálu strava, tekutiny, specializované přístupy…. 3. Léčba komorbidit (vhodnou medikací) 4. Farmakologická léčba
Farmakologická léčba BPSD - 1.
- Antipsychotika (Neuroleptika) - AChEI - SSRI - Benzodiazepiny - Strategie léčby neuroleptiky
Farmakologická léčba BPSD - 2. Antipsychotika (neuroleptika) Risperidone - nejvíce zkušeností risperidone and/or AChEI : Sobow TM, Kloszewska I, 2001 risperidone oral solution :Laks J a kol, 2001 risperidone vs haloperidol : Chan WC a kol, 2001 risperidone : Zaudig M, 2000 Olanzapine haloperidol (n=289) vs olanzapine (n=209) vs risperidone (n=500): Edell WS, Tunis SL, 2001 Tiapride TIATEM(fáze I), TIAGE(fáze III,IV): Allain H. a kol., 2001 Quetiapine – BPSD a psychosa u demence při Parkinsonově nemoci Hagdberg et al, 2001, ….
Strategie léčby BPSD neuroleptiky 1. Výběr neuroleptika: - preference atypického neuroleptika (méně nežádoucích účinků, zejména expy) (extrémně vulnerabilní: DLBD,demence u PN) 2. Zatím nejvíce dat - risperidon - olanzapin - quetiapin (- haloperidol) 3. risperidon, quetiapin - možnost preskripce neurologem
Strategie léčby BPSD neuroleptiky Indikace neuroleptik u BPSD: - agresivita - toulání - neklid, agitovanost - bludy a halucinace - desinhibice - vokalizace
Strategie léčby BPSD neuroleptiky
risperidone - postupná titrace dávky - dávky užívané v literatuře: 0.5 - 2 mg/d - dávky večer nebo převaha dávky večer - užití nejnižší ještě účinné dávky quetiapine - PDD - podávání večer - 12.5 – 150mg/d - užití nejnižší ještě účinné dávky
Farmakologická léčba BPSD - 3. AChEI: zlepšení poruch chování, deprese, úzkosti, halucinací, bludné produkce, snížení spotřeby neuroleptik rivastigmine: Robert P, 2002, Antuono PG 1995, rivastigmine vs risperidone: Sobow TM, Kloszewska I, 2001 donepezil: Aarsland D a kol. 2002 galantamin: zatím nedokončené studie AChEI: u nás lze použít u AD (MMSE 13-20) rivastigmine u PN s demencí
BPSD - výběr antidepresiva
SSRI - nejvíce informací pro léčbu deprese při BPSD - lékem volby - retrospekt. analýza: Hock C a kol, 2000
CAVE: deprese může zakrýt demenci a naopak deprese je častá komorbidita u demence
Nežádoucí účinky SSRI - nauzea, vomitus, průjem, nechutenství, dočasné snížení tělesné hmotnosti, insomnie, tremor, agitovanost, cefalea, sexuální dysfunkce, - vysoký toxický práh při předávkování, vysoká bezpečnost - jiterrness sy. při nasazení - vhodné přidat na přechodnou dobu 2-3 týdnů nízké dávky BZD. - syndrom z vysazení - fluvoxamin (Fevarin) a paroxetin (Seroxat) - závratě, nauzea, insomnie, únava, axieta, dysforie
SSRI inhibice CYP 450 1A2, 3A4, 2C19
interakce (zvýšení hladin) teofylin, warfarin, karbamazepin, TCA, klozapin, olanzapin, alprazolam
Fluoxetin (Prozac, Deprex)
2D6, 2C19
TCA, warfarin, beta-blokery, fenytoin, antiarytmika, antipsychotika
Paroxetin (Seroxat)
2D6
TCA, antipsychotika, antiarytmika, warfarin,
Sertralin (Zoloft)
slabě 2D6
bez zpráv o klin. význ. interakcích
Citalopram (Seropram) Escitalopram (Cipralex)
slabě 2D6 slabě 2D6
bez zpráv o klin. význ. interakcích
Fluvoxamin (Fevarin)
Nové generace antidepresiv - minimální nebo žádné zkušenosti u BPSD SNRI - inhibitory zpět. vychytávání serotoninu a noradranalinu - venlafaxin (Efectin), milnacipran (Ixel) NaSSA - noradrenergní a specificky serotoninergní AD - mirtazapin (Remeron, Esprital) NARI - selektivní inhibitor zpět. vychytávání noradrenalinu - reboxetin (Edronax) NDRI - inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopamini - bupropion (Wellbutrin) Stimulátor zpět. vychytávání serotoninu - tianeptin (Coaxil)
Farmakologická léčba BPSD - 4. Benzodiazepiny (BZD): omezené použití u dementních pac. ↑ citlivost dementích pac. k vedl. nežádoucím účinkům BZD ↑ zmatenosti, ↑ poruch paměti, ↑ denní sedace, ↑ pády - použití omezené jen na akutní poruchy chování - použití jen krátkodobě
Závěr
- k demenci patří vedle kognitivních poruch i BPSD - léčba demence není jen léčba kognitivních poruch - léčba má vždy vést ke zlepšení kvality života - léčba pacienta má vést i ke zlepšení života pečovatele
