Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg

Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg

Leonieke Boendermaker Marie-Christine van der Veldt Yvonne Booy NIZW Jeugd Utrecht, april 2003

© 2003 Nederlands Instituut voor Zorg en Welzijn / NIZW Niets van deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm of op enige andere wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het NIZW. Auteurs Leonieke Boendermaker Marie-Christine van der Veldt Yvonne Booy Het rapport ‘Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg’, vormt een onderdeel van een reeks van publicaties die door het NIZW Jeugd over resultaatbepaling in de jeugdzorg wordt uitgebracht. Bij verwijzing naar, aanhalen van of citeren uit dit rapport is de volgende referentie te gebruiken: L. Boendermaker, M.C. van der Veldt en Y. Booy Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg Utrecht: NIZW, 2003 ISBN 90-5957-075-8 NIZW-bestelnummer E 229022 Dit rapport is verkrijgbaar via www.jeugdzorg.nl of te bestellen bij: NIZW Uitgeverij Postbus 19152 3501 DD Utrecht Telefoon (030) 230 66 07 Fax (030) 230 64 91 E-mail: [email protected] Inhoudelijke informatie over de publicatie is te verkrijgen bij: NIZW Jeugd tel : 030-2306353 E-mail: [email protected]

Inhoud 1. Inleiding ....................................................................................................................................... 3 1.2. Literatuursearch.................................................................................................................. 5 1.3 Opzet van dit rapport .......................................................................................................... 6 2. Type onderzoek en onderzochte probleemgroepen en interventies ............................................. 8 2.1 Onderzochte probleemgroepen........................................................................................... 9 2.2. Onderzochte interventies .................................................................................................. 11 2.3 Conclusie type onderzoek, probleemgroepen en interventies .......................................... 14 3. Jongeren met angst- en stemmingsstoornissen........................................................................... 16 4. Autistische jeugdigen ................................................................................................................. 18 5. Jeugdigen met ADHD ................................................................................................................ 22 6. Jeugdigen met problemen in de anger-control ........................................................................... 26 7. Jeugdigen met gebrekkige sociale en probleemoplossende vaardigheden................................. 29 8. Jeugdigen met milde gedragsproblemen .................................................................................... 31 9. Jeugdigen met emotionele en gedragsproblemen....................................................................... 35 9.1 9.2 9.3 9.4

Thuishulp.......................................................................................................................... 35 Residentiële hulp .............................................................................................................. 37 Semi-residentiële hulp ...................................................................................................... 42 Conclusie jongeren met emotionele en gedragsproblemen .............................................. 45

10. Jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag ............................................................ 46 10.1 Ambulante begeleiding..................................................................................................... 46 10.2 Residentiële interventies................................................................................................... 49 10.3 Conclusie jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag.................................... 51 11. Jongeren die thuisloos zijn of dat dreigen te worden ............................................................... 53 12. Gezinnen met meervoudige problematiek................................................................................ 55 13. Jeugdigen met overige problemen............................................................................................ 59 14. Conclusie en discussie.............................................................................................................. 63 14.1 14.2 14.3 14.4

Doelgroepen en interventies ............................................................................................. 63 Typen onderzoek .............................................................................................................. 63 Inhoudelijke conclusies .................................................................................................... 67 Tien aanbevelingen voor resultaatbepaling in de jeugdzorg ............................................ 71

15. Literatuur .................................................................................................................................. 73

Bijlage


NIZW Jeugd

2

1. Inleiding1 Bij de recente vernieuwing van de jeugdzorg staan het verbeteren van de efficiëntie en effectiviteit van de zorg hoog op de agenda. Zo wordt in voorgestelde Wet op de Jeugdzorg aangegeven dat de systematiek van de Kwaliteitswet zorginstellingen gevolgd wordt. Dit betekent dat de zorgaanbieders zorg moeten bieden die aansluit bij de behoeften van de cliënt, dat die zorg van een goed niveau moet zijn en een doeltreffend en doelmatig antwoord biedt op deze behoeften en cliëntgericht verleend wordt (concept memorie van toelichting Wet op de Jeugdzorg, maart 2001). Ook de instellingen zelf blijken in toenemende mate geïnteresseerd in hun eigen resultaten en evenzo is het voor cliënten van belang te weten wat werkt bij welke problemen en wat niet. In 2002 organiseerde het Ministerie van Justitie in 2001 een conferentie rond het thema éffectieve strafrechtelijke interventies´. Hier werd voorgesteld om naar Brits voorbeeld een accreditatiesysteem voor strafrechtelijke interventies in te voeren, waarin het aantonen van de effectiviteit van een interventie een belangrijk criterium is. In het recent verschenen actieprogramma ´Jeugd Terecht´ van hetzelfde Ministerie wordt dit voorstel omgezet in de aankondiging dat het Ministerie van Justitie overgaat tot invoering van een effectiviteitstoets voor zowel preventieprojecten als extra- en intramurele behandelingsprogramma´s (Ministerie van Justitie, 2003). Onlangs verscheen ook de stand van zaken studie van Loeber, Slot en Sergeant (2001) over ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie, gericht op het in kaart brengen van de omvang en oorzaken van jeugddelinquentie en de interventies die daarvoor in ons land bestaan. Eén van de conclusies in deze studie is dat er in Nederland bijzonder weinig goed onderzoek is naar het effect van de interventies voor jongeren die ernstige en gewelddadige delicten plegen. Er is allerlei kennis op basis van buitenlands onderzoek, maar die wordt ten eerste nauwelijks gebruikt en ten tweede nauwelijks getoetst in de Nederlandse situatie. De vraag is in hoeverre deze conclusie ook op gaat voor andere probleemgroepen en interventies binnen de Nederlandse jeugdzorg. In 1990 verscheen de studie van Van Gageldonk en Bartels, waarin een overzicht gegeven wordt van evaluatieonderzoek binnen de jeugdhulpverlening tussen 1975 en 1990. Ook uit deze studie bleek dat er tot op dat moment weinig goed onderzoek was verricht naar de Nederlandse jeugdzorg. Voor verdere ontwikkeling van de jeugdzorg is het belangrijk om te weten welke interventie, bij welke probleemgroepen werken en welke niet. Deze constatering was aanleiding voor het Expertisecentrum Jeugdzorg van het NIZW om een inventarisatie te verrichten naar recente studies over de effecten van de Nederlandse jeugdzorg. In de inventarisatie staan vier vragen centraal: 1. welke interventies zijn tot nu toe onderwerp geweest van effectonderzoek, 2. welke probleemgroepen zijn daarbij betrokken, 3. om wat voor soort onderzoek gaat het 4. wat kunnen we op basis van deze onderzoeken concluderen over de effectiviteit van interventies binnen de Nederlandse jeugdzorg.

1

In deze publicatie wordt geregeld gesproken over 'cliënt’, ‘ouder’, 'hulpverlener' e.d. Voor het gemak wordt vaak in de hij-vorm naar personen verwezen. Bedoeld wordt dan hij/zij. Waar het woord 'cliënt' wordt gebruikt, kan 'cliëntsysteem' worden gelezen.


NIZW Jeugd

3

In dit hoofdstuk gaan we eerst in op de zoekprocedure, de gevonden literatuur en de keuzes die op basis daarvan gemaakt zijn (1.2). Daarna gaan we in de op opbouw van dit rapport en de manier waarop we het materiaal presenteren (1.3).


NIZW Jeugd

4

1.2

Literatuursearch

Een eerste zoekactie naar relevante literatuur is verricht door het Trimbos-instituut in opdracht van het NIZW (Boelhouwers, Cavelaars en Konijn, 2001). De verkenning is daarna in eigen beheer vervolgd. Het vermoeden was aanvankelijk dat er weinig studies verricht zouden zijn en daarom was het de bedoeling de literatuursearch aan te vullen met een inventarisatie van evaluaties in de praktijk van de jeugdzorg door een telefonische enquête onder een brede schakering van jeugdzorg instellingen (jeugd-ggz, jeugdbescherming en jeugdhulpverlening). De zoektocht in de databestanden leverde echter al een dermate groot aantal studies op dat van een telefonische enquête is afgezien. De volgende literatuurbestanden zijn geraadpleegd: • Adlib (Trimbos-instituut) • Mulock Houwer Bibliotheek (NIZW) • Nederlands Instituut Wetenschappelijke Informatiediensten (NIWI) Daarbij zijn de volgende zoektermen gebruikt: • effect, effecten, effectiviteit, effectief, effectmeting • resultaat, resultaten, resultaatmeting, • doeltreffendheid, doelmatigheid, • 1990 tot en met 2000. • jeugd, kinderen, adolescenten. Binnen de bestanden van Mulock Houwer Bibliotheek en het NIWI is ook gezocht aan de hand van onderzoekers en onderzoeksgroepen van wie bekend is dat zij zich bezig houden met resultaatmetingen binnen de jeugdzorg. Verder zijn de websites bekeken van en is contact opgenomen met enkele onderzoeksbureaus die regelmatig evaluatieonderzoek binnen de (justitiële) jeugdzorg verrichten (Van Dijk en Van Someren en Partners B.V., advies & onderzoeksgroep Beke, E&M Syntax, PI-research, Praktikon, WODC). Ook zijn de jaargangen 1990 tot en met 2002 van ´Kind en Adolescent´, ´Tijdschrift voor Orthopedagogiek´, ´Jeugdonderzoek´ (inventarisatie van in Nederland lopend en afgesloten jeugdonderzoek van SWIDOC/CJO), ´Pedagogiek, wetenschappelijk forum voor opvoeding, onderwijs en vorming´, Gezin/ Gezinstherapie´ en het ´Maandblad Geestelijke Volksgezondheid´ nagekeken op relevante artikelen. Daarnaast zijn de jaarlijkse onderzoeksnummers van het tijdschrift Justitiële Verkenningen van 1990 tot en met 2002 bekeken. Resultaat literatuursearch Op basis van de titel en samenvattingen van de literatuurverwijzingen die de zoektocht opleverde, zijn ruim 120 relevante bronnen gevonden waarvan de publicatie is opgevraagd en een samenvatting is gemaakt. Bij nadere bestudering bleek dat het in 54 studies ging om een interventie in de Nederlandse jeugdzorg. Als criterium hebben we gehanteerd dat het een interventie moest betreffen die in de huidige organisatiestructuur van de jeugdzorg, óf door Bureau Jeugdzorg zelf gegeven wordt (kort ambulant en begeleiding in het kader van (gezins)voogdij of jeugdreclassering), óf waarvoor Bureau Jeugdzorg een indicatie verstrekt. Veel van de gevonden publicaties voldeden hier niet aan. Sommige publicaties bespraken buitenlands onderzoek (bijvoorbeeld Gunning, 1994). Een flink aantal publicaties behandelden de effecten van preventieve interventies, zoals Opstap, Home Start en Kaleidoskoop, waarover onlangs een gedegen overzicht is verschenen door Junger-Tas en Slot (2001). In een aantal andere studies bleek het te gaan om voorlichting, bijvoorbeeld Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg

NIZW Jeugd

5

campagnes rond kindermishandeling (zie o.a. Hoefnagels, 1995). In andere gevallen ging het om tevredenheidsonderzoek (zie o.a. Loots, Laan en Hulst, 1998), om een voorstudie voor een onderzoek dat in een andere publicatie werd beschreven (zie o.a. Van Manen, Prins en Emmelkamp, 1999), om de (evaluatie van de) aanstelling van een cliëntvertrouwenspersoon in de residentiële jeugdhulpverlening (Van Gelder, 1997) of om cursussen aan hulpverleners (zie o.a. Lafeber e.a., 1992). Ook leverde de zoektocht ruim 20 publicaties op over politionele en justitiële interventies, zoals De Kwartaalcursus, Cashba, Halt, Prejop, diverse taakstraffen, de justitiële behandelinrichtingen, projecten bij de jeugdreclassering en de individuele trajectbegeleiding (ITB). Het lastige aan deze interventies is dat het deels jeugdzorginterventies zijn en deels ook niet. We kiezen ervoor om uit deze groep alléén die studies mee te nemen naar interventies die binnen de gezinsvoogdij of de jeugdreclassering worden geboden (twee studies). Ook nemen we onderzoek naar de justitiële jeugdinrichtingen mee (één studie), omdat Bureau Jeugdzorg voor jongeren die onder toezicht gesteld zijn (otsers) een plaatsing in een justitiële jeugdinrichting kan indiceren. De overige politiële en justitiële interventies zijn alleen toegankelijk via de politie, officier van justitie of (kinder)rechter en laten we hier buiten beschouwing. Recent heeft Van der Laan (2001) deze interventies goed en volledig besproken. Voor meer informatie over deze interventies en de effecten verwijzen we naar zijn bespreking. Tot slot vonden we ook zeven publicaties over effecten van ondersteuning van ouders met een lichamelijk en/of geestelijk gehandicapt kind, waaronder evaluatie van het Portage Programma (Sipma en Van der Meulen, 1996), opvoedingsondersteuning voor deze groep ouders (Berkum 1992) en onderzoek naar het resultaat van een korte gezinsopname (Waardenburg en Vermeer, 1996). Ook deze studies vallen niet onder onze definitie van interventies in de Nederlandse jeugdzorg. 1.3

Opzet van dit rapport

In dit rapport bekijken we de 54 gevonden studies op twee manieren. Allereerst geven we in hoofdstuk 2 een overzicht van het type onderzoek dat er is gedaan en gaan we in op de onderzochte probleemgroepen en interventies. In hoofdstuk 3 tot en met 14 gaan we inhoudelijk op de 54 studies in. We behandelen de informatie uit de Nederlandse studies per probleemgroep. Telkens zetten we per probleemgroep op een rij wát er precies onderzocht is (welk type interventies en met welk type onderzoek) en of er op basis van deze resultaten iets te zeggen is over de meest wenselijke aanpak van de problemen van deze groep. Indien mogelijk leggen zetten we dit naast de kennis op basis van de internationale literatuur. Deze studie komt in de reeks van publicaties van NIZW jeugd over de effecten van jeugdzorg, ná een studie op basis van de internationale literatuur. Konijn (2003) geeft hierin een overzicht van de uitkomsten van interventies bij respectievelijk ADHD, depressie en antisociaal gedrag (zie bijlage 1 voor een overzicht van de rapporten in de reeks). We willen benadrukken dat ons overzicht van de Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg een heel ander karakter heeft. Het overzicht van de internationale literatuur is namelijk gebaseerd op meta-analyses en reviews van buitenlands (overigens voornamelijk Brits en Amerikaans) onderzoek. In een review wordt een kwalitatieve bespreking gegeven van het beschikbare onderzoek rond een bepaald type interventie of de interventies voor een bepaalde probleemgroep. De auteur bespreekt de afzonderlijke studies en vat deze samen en op basis daarvan vindt een synthese van het materiaal plaats. Een meta-analyse is een kwantitatieve review: het statistische materiaal uit de afzonderlijke studies wordt verzameld, beoordeeld en geanalyseerd, zodat het gemiddelde effect voor een bepaald type interventie uitgerekend kan worden. Er zijn inmiddels zoveel meta-analyses en reviews, dat op basis daarvan weer reviews verschijnen. Deze ‘reviews van meta-analyses en reviews’ bevatten op


NIZW Jeugd

6

die manier een overzicht van de uitkomsten van een enorm scala aan primaire onderzoeken en bieden een goed overzicht van de stand van zaken op het terrein van de effectiviteit van interventies. Dit rapport heeft een ander karakter. We zetten hier de uitkomsten van 54 primaire Nederlandse studies op een rij, en deze studies gaan over uiteenlopende interventies voor verschillende probleemgroepen. We hebben de studies niet vooraf beoordeeld op hun validiteit en betrouwbaarheid, zoals bij een meta-analyse wel het geval is. We willen hier juist een overzicht geven van het type onderzoek dat gedaan is, en we willen nagaan wat op basis hiervan weten over de resultaten van de Nederlandse jeugdzorg. We sluiten de beschrijving van studies rond een bepaalde probleemgroep telkens af met een korte bespreking rond de vraag: wat weten we hier nu mee? Daarbij geven we een eerste beoordeling van de behandelde studies op basis van de door Van Yperen (2002) voorgestelde indeling voor de beoordeling van effectstudies, die ook aan de orde kwam in het eerste deelrapport uit deze serie over resultaatbepaling in de jeugdzorg (Van Yperen, 2003). Het uitgangspunt daarbij is dat studies niet alleen beoordeeld moeten worden op de mate van controle over de onderzochte variabelen (de interne validiteit), maar dat daarnaast de mate van generaliseerbaarheid van de uitkomsten naar de dagelijkse hulpverleningspraktijk (externe validiteit) van belang is. In de 54 studies wordt een grote verscheidenheid aan vragenlijsten gebruikt om effect of vooruitgang vast te stellen. Het voert in het kader van dit overzicht te ver om gedetailleerd in te gaan op de gebruikte vragenlijsten en andere meetinstrumenten (tests, observatie) per studie. Wel komen de gebruikte instrumenten aan de orde bij het weergeven van de uitkomsten van het onderzoek. We omschrijven dan zoveel mogelijk het type instrument (gedragsvragenlijst, intelligentietest, persoonlijkheidsvragenlijst, depressielijst) en geven niet de namen van de instrumenten weer.


NIZW Jeugd

7

2.

Type onderzoek en onderzochte probleemgroepen en interventies

De termen waarmee gezocht is leveren drie verschillende typen onderzoek op: experimenteel onderzoek, quasi-experimenteel onderzoek en veranderings- of vooruitgangsonderzoek. In de categorie experimenteel onderzoek hebben we die onderzoeken meegeteld, waarin gewerkt wordt met random toewijzing van jeugdigen aan een experimentele en een controlegroep (of wachtlijstgroep). De experimentele groep ondergaat de onderzochte interventie en de controlegroep krijgt de behandeling niet of op een later moment. De experimentele- en controlegroep zijn in deze studies goed vergelijkbaar. Als quasi-experimenteel duiden we de onderzoeken aan waarin wél met een controlegroep werd gewerkt, maar niet met random toewijzing. De controlegroep is niet helemaal vergelijkbaar. Er wordt bijvoorbeeld gematched op bepaalde kenmerken, er vindt statistische controle plaats of er wordt vergeleken met een andere interventie. Bij het veranderings- of vooruitgangsonderzoek (VO) is geen sprake van een controlegroep. In de veranderingsonderzoeken wordt in elk geval een voor- en nameting verricht. Vaak vindt de nameting plaats bij vertrek, of een half jaar tot een jaar na vertrek. In veel van de onderzoeken zijn er daarnaast twee of meer tussenmetingen. Het gaat hierbij om metingen bij één en dezelfde groep die de onderzochte interventie ondergaat. In sommige studies is er alleen achteraf een meting verricht (post-test only design). In totaal zijn er 12 experimentele onderzoeken gevonden, 10 quasi-experimentele onderzoeken. De meeste onderzoeken zijn veranderings- of vooruitgangsonderzoeken (32). Tabel 1. Onderzoek naar effecten van jeugdzorg 1990-2002, naar type en aantal

Type onderzoek Experimenteel onderzoek Quasi experimenteel onderzoek Veranderings- of vooruitgangsonderzoek Totaal

Aantal 12 10 32 54

In meta-analyses wordt alleen onderzoek opgenomen met een experimentele of quasiexperimentele opzet. Daarnaast worden er vaak eisen gesteld over de omvang van de onderzoeksgroep en bijvoorbeeld de berekening van de effectmaat. De opzet van de studies is zodanig dat er een grote mate van controle is over de variabelen die een rol spelen in de studie: de zaken die van invloed zijn op de uitkomst worden gecontroleerd. Zo wordt er bijvoorbeeld gewerkt met een speciaal geselecteerde groep cliënten, die één bepaald probleem heeft, wordt er een bepaald protocol gehanteerd en zijn de hulpverleners speciaal getraind. Er is met andere woorden, sprake van een grote mate van interne validiteit. Op basis van dergelijke studies kunnen ‘harde’ uitspraken worden gedaan. In het afgelopen decennium is er steeds meer discussie gekomen over de reikwijdte van de uitkomsten van een dergelijke experimentele opzet. Het grootste bezwaar is dat dergelijke studies vaak niet gaan over ‘echte mensen met echte problemen’ (Veerman, 1997). Immers, in de dagelijkse praktijk worden hulpverleners geconfronteerd met ouders en jeugdigen met verschillende, veelal ernstige problemen tegelijkertijd en is ook de training en supervisie van de hulpverleners minder goed geregeld dan in (quasi)experimentele studies het geval is. Wordt er in ‘echte’ praktijk een interventie onderzocht, dan blijkt deze vaak niet of onvoldoende te werken (Weisz en Weiss, 1993). De negatieve uitkomsten zijn o.a. te wijten aan complexiteit van de problematiek én van de interventies. Maar het gaat wel om échte mensen met echte problemen´. In de eerder genoemde indeling van Van Yperen (2002) wordt gepoogd een handvat te bieden om de waarde van deze verschillende typen van onderzoek te bepalen. Daarbij wordt Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg

NIZW Jeugd

8

onderscheid gemaakt in de mate van interne én externe validiteit van een onderzoek. In onderzoeken met een (quasi)experimentele opzet, is er sprake van een grote mate van controle over de te onderzoeken variabelen: de interne validiteit is hoog. Is er (daarnaast) sprake van een onderzoek in de dagelijkse praktijk én is die praktijk in voldoende mate beschreven, dan is de generaliseerbaarheid van de uitkomsten naar die praktijk hoog. Met nadere woorden: de externe validiteit is hoog. Bij de inhoudelijke bespreking van de onderzoeken, zullen we telkens kort ingaan op de mate van interne en externe validiteit van de besproken onderzoeken. We geven daarmee een indicatie van de ´hardheid´ van de gevonden informatie en we geven dat aan met de volgende symbolen: +++ ++ +

(+)

Hoge mate van interne validiteit én externe validiteit, d.w.z. onderzoek op basis waarvan uitspraken gedaan kunnen worden over het effect van de onderzochte interventie en waarbij de uitkomst ook bij toepassing in de dagelijkse praktijk te verwachten is Hoge mate van interne validiteit, d.w.z. onderzoek op basis waarvan uitspraken gedaan kunnen worden over effect van de onderzochte interventie bij de onderzochte groep, maar niet noodzakelijk bij toepassing in de dagelijkse praktijk Onderzoek met een lage interne validiteit, maar met een hoge externe validiteit, d.w.z. onderzoek waarin bepaalde veranderingen in kaart zijn gebracht bij de onderzochte groep, maar niet uitgesloten kan worden dat de veranderingen toe te schrijven zijn aan rijping of andere factoren. (hieronder valt bijvoorbeeld veranderingsonderzoek met een goede beschrijving van de interventie) Onderzoek waarbij veranderingen bij de onderzochte probleemgroep in kaart zijn gebracht, maar waarin sprake is van een lage interne én externe validiteit en waarbij op basis van de geboden informatie geen uitspraken te doen zijn.

We willen benadrukken dat het hier gaat om een eerste poging om de geïnventariseerde studies te beoordelen. 2.1

Onderzochte probleemgroepen

De 54 studies behandelen interventies voor uiteenlopende probleemgroepen (tabel 2). De probleemgroep waar het meeste onderzoek naar is gedaan, is die van jeugdigen met gedragsstoornissen. Van de 54 studies gaan er 38 over deze groep, die we kunnen onderscheiden in verschillende subgroepen. De meeste studies (13) gaan over interventies voor jeugdigen2 met emotionele en gedragsproblemen. We hebben hieronder de studies geschaard die over jongeren met gedragsproblemen gaan, zonder dat er expliciet sprake is van delinquentie. Op de tweede plaats komen de onderzoeken naar interventies binnen de jeugdzorg voor jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag (negen studies). Vijf onderzoeken gaan over interventies bij een aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit (ADHD). Drie studies behandelen een specifiek trainingsprogramma voor het behandelen van boosheid en agressie (anger) en twee studies behandelen een sociale vaardigheidstraining. Ook zijn er twee studies gevonden over thuisloze jongeren of jongeren met een sterk risico op thuisloosheid en vier studies behandelen milde gedragsproblemen. Naast de onderzoeken naar interventies bij gedragsproblemen, is er onderzoek gevonden naar interventies bij angst- en stemmingsstoornissen (vijf studies), bij autisme (drie studies) en bij gezinnen met meervoudige problematiek (drie studies). Tot slot zijn er vier onderzoeken gevonden waarbij de probleemgroepen niet onder te brengen zijn in de eerder genoemde categorieën en die nu samen genomen worden onder de noemer ‘overige problemen’. Interventies voor jongeren met gedragsstoornissen krijgen verreweg de meeste aandacht van onderzoekers. Vanwege de maatschappelijke overlast die ernstige gedragsstoornissen van jongeren met zich meebrengen, is dat niet verwonderlijk. Ook aanmelding bij de 2

In deze publicatie gebruiken we de term ‘kinderen’ voor de leeftijdsgroep tot 12 jaar en de term ‘jongeren’ als de groep van 12 jaar en ouder bedoeld wordt. De term ‘jeugdigen’ gebruiken we als beide groepen tegelijkertijd willen aanduiden.


NIZW Jeugd

9

hulpverlening vindt voornamelijk plaats vanwege gedragsproblemen (Van Acker, 1995; Bartels, 1995). Uit epidemiologisch onderzoek in ons land blijkt dat de meest voorkomende problemen bij jeugdigen ernstige gedragsproblemen en angst- en stemmingsstoornissen zijn. Zo komen ernstige gedragsproblemen bij drie tot acht procent van de jeugdige voor (Verhulst, Van der Ende, Ferdinand en Kasius, 1997) en noemt Verhulst (1995) prevalentiecijfers van rond de drie of vier procent voor elk van de diagnostische categorieën bij angst- en stemmingsstoornissen. De percentages voor stoornissen als psychose en schizofrenie onder jeugdigen liggen veel lager en komen uit op ongeveer één procent (Duyx, 1995). Hoewel de aantallen jongeren met angst- en stemmingsstoornissen die met gedragstoornissen niet heel erg ontlopen, blijkt de onderzoeksaandacht voor deze groep veel minder te zijn. Ook andere probleemgroepen komen veel minder aan bod. Maar weinig onderzoek richt zich op milde gedragsproblemen en ook is er maar weinig onderzoek naar interventies voor gezinnen met meervoudige problematiek of autistische jeugdigen. Rond andere problemen, zoals middelengebruik en verslaving, kindermishandeling, seksueel misbruik en eetstoornissen zijn geen onderzoeken gevonden. Verder gaat de aandacht vooral uit naar jongeren, en komen interventies voor (jonge) kinderen veel minder aan de orde.3 Tabel 2. Aantal onderzoeken naar effecten van jeugdzorg 1990-2002 per probleemgroep

Type probleemgroep

Aantal studies

Jeugdigen met angst en stemmingsstoornissen • Angststoornis • Obsessief-compulsieve stoornis • Depressie

5 3 1 1

Autistische jeugdigen

3

Jeugdigen met gedragsstoornissen • ADHD • Anger / boosheid en agressie • Gebrekkige sociale en probleemoplossende vaardigheden • Milde gedragsproblemen • Emotionele en gedragsproblemen • Ernstig antisociaal en delinquent gedrag • Thuisloosheid / zwerven

38 5 3 2 4 13 9 2

Gezinnen met meervoudige problematiek

4

Jeugdigen met overige problemen • Bedplassen • Meisjes met meervoudige problemen • Uithuisgeplaatste jonge kinderen • Jongeren met uiteenlopende problemen

4 1 1 1 1

Totaal

54

3

Vergelijken we de onderzochte probleemgroepen met de probleemgroepen die gebruikt worden in het Intersectoraal informatiesysteem voor de jeugdzorg in de ISIS-tabel aard van de problematiek (Van Bekhoven e.a., 2000), dan valt op dat naast de hierboven genoemde probleemgroepen vooral categoriën overblijven die te maken hebben met lichamelijke of verstandelijke ontwikkeling of met school. Deze groepen hebben we door ons te richten op de jeugdzorg uitgesloten van de inventarisatie en het is dus niet vreemd dat we daar niks van tegen zijn gekomen.


NIZW Jeugd

10

Ook uit het overzicht van onderzochte probleemgroepen en interventies op basis van de internationale literatuur (zie Konijn en Cavelaars, 2003), blijkt dat de aandacht vooral uitgaat naar gedragsproblemen en angst- en stemmingsstoornissen. Het Nederlandse onderzoek wijkt wat dat betreft niet af, maar dat wil niet zeggen dat onderzoek naar de andere probleemgroepen niet wenselijk is. 2.2.

Onderzochte interventies

Welke interventies zijn onderzocht? De grootste groep studies gaat over residentiële hulp (zestien studies). Het gaat daarbij om tehuizen in een bepaalde regio, (forensisch) psychiatrische klinieken, kleinschalige voorzieningen en kamertrainingsachtige centra en om justitiële jeugdinrichtingen. De overige studies betreffen niet-residentiële interventies of onderdelen van residentiële interventies. In enkele studies worden bijvoorbeeld projecten of trainingen bekeken die in een residentiële omgeving (in een tehuis of kliniek) gegeven worden, het onderzoek gaat in die gevallen echter niet de residentiële interventie als zodanig. Na de residentiële interventies is de cognitieve gedragstherapie (tien studies) de meest onderzochte interventie. Daarna komt ambulante begeleiding van jeugdigen (acht studies), intensieve thuishulp (zes studies) en cursussen aan ouders c.q. mediatietherapie (vijf studies). Een volledig overzicht van de onderzochte interventies is te vinden in tabel 3. Wat opvalt is dat de pleegzorg, waar toch jaarlijks door een grote groep jongeren gebruik van wordt gemaakt, maar in twee onderzoeken aan bod komt. En ook non-verbale interventies zijn nauwelijks onderzocht. Er is één studie gevonden naar speltherapie voor kinderen (beeldcommunicatie), maar bijvoorbeeld geen onderzoeken naar de diverse vormen van creatieve therapie (muziek, beeldend, dans), die vaak voor jongeren ingezet wordt. Ook is er weinig onderzoek gevonden over het gebruik van medicatie (drie studies)4 en ook de diverse vormen van daghulp in ons land zijn met drie studies maar erg weinig onderzocht.5

4

Nederlandse ziekenhuizen en psychiatrische klinieken doen wel mee in internationale geneesmiddelenstudies gefinancierd door de pharmaceutische industrie. Wellicht moeten de publicaties meer in deze hoek gezocht worden. 5 Wanneer we de gevonden interventies leggen naast de rubrieken uit de tabel zorgvarianten (Van Yperen, Konijn en ten Berge, 1999) zijn er geen interventies die helemaal niet aan bod komen, behoudens preventieve interventies zoals telefonische hulpdiensten en informatielijnen (die met onze definitie van de jeugdzorg buiten de inventarisatie vallen) en Medisch Kleuterdagverblijven (MKD´s).


NIZW Jeugd

11

Tabel 3. Interventies die onderwerp zijn van effectonderzoek in de periode 1990-2002 Type interventie

Medicatie

Aantal studies 3

(Cognitieve) gedragstherapie

10

Sociale vaardigheidstraining

2

Speltherapie

1

Residentiële hulp • Opname in diverse typen tehuizen • Tehuis als aanvulling op hulp thuis • Kinder- en jeugdpsychiatrische kliniek/PI

10 1 4

15

Gezinsinterventies / thuishulp • Families First • Video hometraining • Andere intensieve thuishulp

2 3 2

7

(therapeutisch) pleeggezin

2

Daghulp

3

Ambulante begeleiding

5

Oudercursus / mediatietherapie

5

Uiteenlopende interventies

1

Totaal

54

De residentiële interventies betreffen allemaal de probleemgroep met emotionele en gedragsproblemen of ernstig antisociaal en delinquent gedrag. De studies over (cognitieve) gedragstherapie omvat de behandeling van anger, van angst- en stemmingsstoornissen, van het trainen van sociaal inzicht bij jeugdigen met een autistische stoornis en van bedplassen. De beide studies naar een sociale vaardigheidstraining betreffen een training voor kleuters en voor licht verstandelijk gehandicapte jongeren. Daghulp gebruiken we als noemer voor drie studies naar jongeren met emotionele en gedragsproblemen of ADHD in centra voor Bijzondere Jeugdzorg of in Boddaert centra. Onder ambulante hulp verstaan we vijf onderzoeken naar begeleiding van delinquente en thuisloze jongeren. Zoals uit tabel 3 is op te maken is de term gezinsinterventies gebruikt om onderzoek aan te duiden naar Families First, video-hometraining en andere vormen van intensieve thuishulp, zoals de intensieve gezinsbehandeling (IG) en de zeer intensieve gezinsbehandeling (ZIG). Er zijn voorts drie onderzoeken gevonden naar het verstrekken van medicatie binnen de jeugdzorg. Het gaat om medicatie bij angst- en stemmingsstoornissen, bij autisme en bij ADHD. Een volledig overzicht geven we in tabel 4. De nummers in de cellen corresponderen met de nummers van de gevonden studies in de literatuurlijst.


NIZW Jeugd

12

Tabel 4. De gevonden studies, ingedeeld naar type interventie en probleemgroep* ResiType interventie Medica (Cogn Soc.- Spel Ambu- GezinsdenInter-tie )gt var lant / tieel venties daghulp

Oudercursus

Pleeggezin

Overig

Type probleemgroep Jeugdigen met angst en stemmingsstoornissen

20

19,40 38,46

Autistische jeugdigen

15

30,32

Gezinnen met meervoudige problematiek Jeugdigen met gedragsstoornissen • ADHD • Anger / boosheid en agressie • Gebrekkige sociale vaardigheden • Milde gedragsproblemen • Emotionele en gedragsproblemen

12,26, 36,37

43

44

51

2,48

33,52, 53 4,54 50

1,9,25 45,28

39,24

•

Ernstig antisociaal en delinquent gedrag

27,31, 41,47

6,11,13 17,23, 29,35, 49 5,7,8, 10,14

•

Thuisloosheid / zwerven

18

21

Jeugdigen met overige problemen 22 • Bedplassen 16 • Meisjes met meervoudige problemen • Uithuisgeplaatste jonge kinderen • Jongeren met uiteenlopende problemen * de nummers in de cellen corresponderen met de nummers van de gevonden studies in de literatuurlijst.

34

42 3

Onderzochte interventie en type onderzoek De meeste veranderingsonderzoeken zijn onderzoeken naar residentiële interventies, terwijl de (quasi)experimentele onderzoeken zich richten op bepaalde trainingen of therapieën of het gebruik van medicatie. Dit is niet zo vreemd, omdat een residentiële interventie uit veel meer onderdelen bestaat en er ook veel meer behandelaars bij betrokken zijn, dan bijvoorbeeld bij een cognitief gedragstherapeutisch trainingsprogramma of een speltherapie het geval is. In tabel 5 worden de onderzochte interventies en het gebruikte onderzoekstype weergeven.


NIZW Jeugd

13

Tabel 5. De onderzochte interventies en het type onderzoek Type onderzoek Experiment

Quasi-exp.

Veranderings Onderzoek

Type Interventie Medicatie

3

(Cognitieve) gedragstherapie / training

7

2

1

1

1

Residentiële hulp • Opname in diverse typen tehuizen • Tehuis als aanvulling op hulp thuis • Kinder- en jeugdpsychiatrische kliniek/PI

2 1

8

Gezinsinterventies / thuishulp • Families First • Video hometraining • Andere intensieve thuishulp

1 1

Sociale vaardigheidstraining Speltherapie

1

4

1 2 2

(therapeutisch) pleeggezin

2

Ambulante hulpverlening • Daghulp • Overige ambulante begeleiding Oudercursus / mediatietherapie

1

1

3 4

1

3

Uiteenlopende interventies Totaal

2.3

1 12

10

32

Conclusie type onderzoek, probleemgroepen en interventies

In dit hoofdstuk is een overzicht gegeven van de onderzochte probleemgroepen en interventies en de daarvoor gebruikte onderzoekstypen. De 54 gevonden studies blijken uiteenlopende doelgroepen en interventies tot onderwerp te hebben. Daarbij worden vooral de complexe interventies (residentiële interventies, daghulp, gezinsinterventies), waarin het lastig is om alle variabelen te controleren die van invloed zijn op de te meten effecten, onderzocht worden met veranderingsonderzoek. Dit blijkt ook het geval te zijn bij interventies waarin niet volgens een vaststaande methodiek of een bepaald protocol gewerkt wordt, zoals de ambulante begeleiding van jongeren. Van de in Nederland onderzochte probleemgroepen krijgen jongeren met ernstige gedragsstoornissen verreweg de meeste aandacht van onderzoekers. Dit is begrijpelijk gezien de maatschappelijke overlast die deze problemen veroorzaken en de prevalentie van deze problemen onder de jeugd in Nederland. Ook angst- en stemmingsstoornissen komen echter relatief veel voor onder Nederlandse jeugdigen en komen vaak sámen voor met gedragsstoornissen. Het is daarom opmerkelijk dat de onderzoeksaandacht voor deze probleemgroep veel minder is. Verder is er weinig onderzoek gedaan naar interventies voor milde gedragsproblemen, voor gezinnen met meervoudige problematiek, voor autistische jeugdigen en voor jonge kinderen. Diverse probleemgroepen zijn het afgelopen decennium niet aan bod gekomen in het effectonderzoek naar interventies: middelengebruik en verslaving, kindermishandeling, seksueel misbruik en eetstoornissen.


NIZW Jeugd

14

De verdeling van de onderzoeksaandacht over de verschillende soorten interventies in ons land is wat beter verdeeld: in principe is er aandacht voor alle grote categorieën van interventies. Wel gaat de meeste aandacht uit naar residentiële interventies, wat in de praktijk ook de meest toegepaste interventie is bij ernstige gedragsproblemen. Opvallend is de aandacht voor cognitief gedragstherapeutische trainingsprogramma’s en (intensieve) thuishulp, die past in de ontwikkeling van de huidige stand van de kennis over de aanpak van gedragsproblemen. Naar andere interventies is erg weinig onderzoek gedaan: pleegzorg, daghulp, medicatie en non-verbale therapie. Ook naar individuele psychotherapie is weinig tot geen onderzoek gedaan.


NIZW Jeugd

15

3. Jongeren met angst- en stemmingsstoornissen Er zijn vijf onderzoeken gevonden naar interventies bij angst-en stemmingsstoornissen. Het gaat in alle gevallen om een (cognitief) gedragstherapeutische interventie. De eerste drie onderzoeken betreffen een interventie bij een angststoornis: in twee studies gaat het over een specifieke, enkelvoudige fobie, in dit geval een spinfobie. De interventie in de derde studie is vooral gericht op sociale angst. In de studies over de behandeling van de spinfobie wordt nagegaan wat de meeste effectieve behandeling is voor meisjes met dit probleem: ‘exposure in vivo’, ‘eye movement desensitization and reprocessing (EMDR) of computer exposure (Van Haaften, Muris en Mayer, 1996; Muris, Merckelbach, Holdrinet en Sijsenaar, 1998). Bij ‘exposure in vivo’ werden de meisjes in een sessie van anderhalf uur met echte spinnen geconfronteerd, bij computer exposure zagen zij ze op de computer en bij EMDR nemen cliënten een traumatische ervaring (met een spin in dit geval) in gedachten en voeren onderwijl, door de therapeut geïnduceerde, ritmische oogbewegingen uit in het horizontale vlak. Onder invloed van deze oogbewegingen zou de traumatische ervaring alsnog adequaat worden verwerkt. Bij deze onderzoeken werd gemeten of kinderen nog bang waren door voor en na de interventie een lijst over beleving en gedrag in te vullen en huidgeleiding te meten. Alleen exposure zorgt voor een verandering in het gedrag van de kinderen, de beleving wordt bij beide exposure-methoden minder, en de huidgeleiding verandert bij geen van beide methoden. De auteurs vonden dat exposure in vivo bij spinfobie het beste helpt. Omdat EMDR echter wel degelijk effect heeft (maar minder dan exposure in vivo) is de toepassing daarvan te overwegen bij fobieën waarbij exposure in vivo moeilijk te realiseren is, zoals vliegangst. De studie naar de interventie bij sociale angst gaat over het effect van het zgn. ‘Coping Koala Programma’ (CKP), waarbij ook wordt nagegaan of het uitmaakt of het programma individueel of in een groep gevolgd wordt (Muris en Mayer, 2000). Het Coping Koala Programma is voor angstige kinderen in de basisschoolleeftijd en bestaat uit 12 cognitief gedragstherapeutische sessies van ongeveer een uur. Kinderen leren hierin om anders tegen situaties aan de kijken en de irrationele gedachten die zij hebben om te zetten in rationele gedachten (zoals ‘ik hoef niet perfect te zijn’, ‘iedereen maakt wel eens een fout’). Het volgen van de Coping Koala Programma blijkt de meeste kinderen van hun angst af te helpen: 75% van de kinderen scoort na het programma op de vragenlijsten die de mate van angst meten, weer in de normale range (en is daarmee vergelijkbaar met het gemiddelde kind in ons land). Daarbij is er geen verschil of het programma individueel of in een groep gevolgd wordt. In de vierde studie (Haan, 1997) is nagegaan wat de meest effectieve interventie is bij dwangstoornissen van kinderen of jongeren van 8 tot 18 jaar: medicatie of gedragstherapie. In beide behandelcondities bestond de interventie uit 12 sessies volgens een vooraf opgesteld protocol. In de ene groep werd medicatie toegediend (Clomipramine, een antidepressivum) en in de andere groep werd gedragstherapie gegeven. Uit het onderzoek blijkt dat zowel medicatie als gedragstherapie de klachten reduceert, maar dat de gedragstherapie meer succes heeft. De klachten werden hier gemeten met vragenlijsten die de ernst van stoornissen op het terrein van gedrag, obsessie en stemming meten. Het vijfde en laatste onderzoek gaat over een interventie bij depressie. Het gaat om een onderzoek van Ruiter (1997) naar de effecten van de cursus ‘stemmingmakerij’, voor jongeren van 15 tot 18 jaar, die meer dan gemiddeld last hebben van depressieve stemmingen. De cursus is gericht op het verbeteren van de cognitieve, probleemoplossende en sociale vaardigheden en heeft een looptijd van vier maanden. Het volgen van de cursus zorgt ervoor


NIZW Jeugd

16

dat de depressieve symptomen verminderen. Gemeten aan de hand van verschillende zelfbeoordelingsvragenlijsten over gedrag, depressie, sociale steun en sociale omgang, wordt duidelijk dat de jongeren die de cursus volgden zes maanden na aanvang van de cursus niet alleen minder depressief waren, maar ook minder symptomen van angst en sociaal disfunctioneren hadden. Type onderzoek De eerste vier onderzoeken zijn experimentele onderzoeken, waarbij de te behandelen kinderen specifiek zijn geworven of opgespoord voor het uittesten van de interventie. Zo werden bijvoorbeeld bij de spinfobie-onderzoeken resp. 22 en 26 cliënten geworven via een huis-aan-huis blaadje. Voor het onderzoek naar het ‘Coping Koala Programma’ werden 425 kinderen op de basisschool gescreend met een speciale angstvragenlijst. Kinderen met een hoge score werden verder gediagnosticeerd en indien er sprake was van een angststoornis werd het ‘Coping Koala Programma’ aangeboden. In totaal 36 kinderen volgden individueel of groepsgewijs het programma. In de studie naar de behandeling van dwangstoornissen werden in totaal 23 patiënten van de ambulante afdeling van een kinderen jeugdpsychiatrisch centrum verdeeld over de twee condities. In alle vier de experimentele onderzoeken werden de cliënten ad random ingedeeld in twee of drie groepjes die de verschillende te onderzoeken behandelingen ondergingen. Het gaat hier weliswaar om kleine groepen, maar wel om een klinische groep (jongeren die al zijn opgenomen in een kliniek en dus ‘echte patiënten met echte problemen’ kunnen worden genoemd). De vijfde studie, van Ruiter naar de cursus ‘stemmingmakerij’, heeft een quasi-experimentele opzet. Aan jongeren op één school werd gevraagd om een depressielijst in te vullen. Jongeren die hoog scoorden kregen de cursus aangeboden en vormden de experimentele groep. De controlegroep werd gevormd door jongeren van een school in een andere stad, die ook (o.a.) een depressielijst invulden en dachten dat zij meededen aan een onderzoek naar welbevinden. Degenen die hoog scoorden werden gevraagd om mee te doen aan vier vervolgmetingen, maar kregen dus géén cursus aangeboden. De beide groepen waren groter dan in de hierboven beschreven experimentele onderzoeken: ruim 90 jongeren in beide groepen. Een samenvatting van de vijf studies is te vinden in tabel 6. Tabel 6. Samenvatting onderzoek interventies bij angst- en stemmingsstoornissen Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Exposure in vivo werkt bij Van Haaften, Muris Behandelen spinfobie door Exp. 22 meisjes, 10-14 spinfobie beter dan EMDR en Mayer, 1996 EMDR of exposure in vivo jaar, verdeeld over ++ twee condities Exposure in vivo werkt beter Exp. 26 meisjes, 8-17 Idem, maar door EMDR, Muris, dan exposure op de jaar, verdeeld over exposure ‘in vivo’ of Merckelbach, computer en EMDR drie condities computer exposure Holdrinet en ++ Sijsenaar, 1998 CKP helpt merendeel van de Exp. 36 kinderen 8-13 Muris en Mayer, Behandelen van kinderen van angst af (75% jaar, verdeeld over 2000 angststoornis door scoort weer in normale individueel of individueel of groepsgewijs groepsgewijs volgen range). Geen verschil tussen ‘Coping Koala Programma’ individueel of groepsgewijze CKP te volgen aanpak. ++ Medicatie vermindert de Exp. 22 jeugdigen 8-18 Haan, 1997 Behandelen van klachten, maar met jaar, verdeeld over dwanghandeling door gedragstherapie is de twee condities (12 gedragstherapie (gt) of klachtenreductie groter. gt en 10 medicatie) medicatie +++ De cursus vermindert de Quasi-exp. 99 jongeren Ruiter, 1997 Behandelen van depressie experimentele groep depressieve klachten, door cursus tevens minder angst en en 92 jongeren ‘stemmingmakerij’ sociaal disfunctioneren controlegroep +++


NIZW Jeugd

17

Wat weten we hiermee? Het gaat hier om vijf onderzoeken die vier verschillende interventies voor verschillende stoornissen bekijken. De overeenkomst is dat er in alle vijf de gevallen een cognitief gedragstherapeutische werkwijze gehanteerd wordt. Op basis van buitenlands onderzoek is bekend dat cognitieve gedragstherapie werkt bij de behandeling van angststoornissen en depressie (zie o.a. Kazdin en Weisz, 1998) en de hier besproken Nederlandse onderzoeken bevestigen dit. Dit is een vrij algemene constatering, maar meer specifieke uitspraken zijn op basis van deze vijf onderzoeken nog niet te doen. In een recent overzichtsartikel op basis van buitenlands onderzoek over de effecten van medicatie bij angststoornissen van jeugdigen (Steppe en Ferdinand, 2002) blijkt bijvoorbeeld dat er nog te veel onduidelijkheid is over de medicatie-effecten bij jeugdigen en dat verder onderzoek hard nodig is. De studie van Haan kan o.i. gezien worden als één van de studies waarmee een stap gezet wordt in de theorievorming en kennisvergadering over het onderwerp. Het gaat om een erg kleine onderzoeksgroep en een sterk gecontroleerde studie, waarbij de mate van generaliseerbaarheid van de uitkomsten naar de praktijk klein is. Hetzelfde geldt bij de andere onderzoeken. Scholing (2002) en Boeting, Ferdinand, Barrett en Dadds (2002) laten zien dat er zowel ten aanzien van interventies bij depressie als bij allerlei typen angststoornissen (zoals specifieke fobieën of sociale angst) nog veel vragen zijn als de kennis uit buitenlands onderzoek op een rij gezet wordt. Eén van die vragen betreft de werkzaamheid van interventies ten opzichte van elkaar. In de loop der jaren zijn diverse trainingen en protocollen ontwikkeld die veelal onderzocht worden door te vergelijken met een wachtlijstgroep. Welke interventie moet een therapeut die in een instelling werkt nu uitkiezen om te gebruiken? Op basis van deze onderzoeken is dat niet te zeggen, daarvoor is de mate van externe validiteit te klein. Al met al kan gezegd worden dat de interventies werken, maar dat er nog veel vragen zijn over welke interventie in welk geval het beste is en wat de werkzame factoren zijn.


NIZW Jeugd

18

4. Autistische jeugdigen Er zijn drie Nederlandse studies gevonden naar de effecten van interventies voor autistische jeugdigen. In de eerste studie wordt nagegaan wat het effect is van het toedienen van medicatie (het hormoon ORG 2766) op het sociale gedrag van autistische kinderen (Buitelaar, 1991). De autistische kinderen die het hormoon toegediend kregen, blijken na vier weken meer contact te maken tijdens spelkamerobservaties dan kinderen uit de controlegroep. In een tweede trial met een deels andere groep en een hogere dosis van het hormoon, is er ook vooruitgang in de scores op de gedragsvragenlijsten die de ouders invullen. De uitkomsten geven meer inzicht in de neurologische achtergronden van de werking van het gebruikte hormoon bij autistische kinderen en worden bemoedigend genoemd als het gaat om leveren van een bijdrage aan de behandeling van autistische kinderen. In de beide andere studies wordt het effect in kaart gebracht van een (cognitief) gedragstherapeutisch trainingsprogramma. De studie van Logher, Steerneman en Buitelaar (1994) is een voorstudie waarin bij een klein groepje kinderen wordt nagegaan wat het effect is van het programma ´leren begrijpen van emoties´,6 dat door de auteurs eerder is ontwikkeld. Het programma bestaat uit 27 wekelijkse bijeenkomsten, gericht op het verbeteren van emotieherkenning en cognitieve vaardigheden zoals ´het je kunnen verplaatsen in een ander´. In de studie van Kroes (1997) worden de uitkomsten van dit programma vergeleken met die van de training ´leer samen spelen´, waarbij de nadruk meer ligt op sociale vaardigheden, hoewel ook in deze training zaken als ‘rekening houden met elkaar’ en ‘je kunnen verplaatsen in een ander’ aan de orde komen. Bij de kinderen die de eerste training (´leren begrijpen van emoties´) hebben gevolgd wordt geen effect gevonden op het functioneren op sociaal cognitief gebied gemeten met zogeheten ‘theory of mind’ (tom) taken. Wel boekt de groep, in vergelijking met de groep die geen training kreeg, vooruitgang op de lijsten die de ouders invullen over sociale competentie en sociaal functioneren. De auteurs vragen zich in de conclusie af of het scoren van tom-taken wel de juiste meetmethode is bij autistische kinderen en of de taken zich er wel toe lenen om in zowel een voor- als een nameting afgenomen te worden. Bij de vergelijking van de twee typen vaardigheidstrainingen blijken beide te zorgen voor verbetering in sociaal opzicht. Of nu sociale vaardigheden of sociaal inzicht getraind worden blijkt niet zoveel uit te maken. Beide groepen gaan op sociale vaardigheden en op de tomtaken significant vooruit en er is geen verschil tussen de trainingen. Op basis van de gedragsvragenlijsten die ouders en leerkrachten invullen is geen significante vooruitgang te zien. Ook is aan ouders en leerkrachten gevraagd of zij vinden dat ‘hun’ kind in sociaal opzicht vooruit is gegaan. De uitkomst daarvan is dat zij een matige vooruitgang zien. Kortom: kinderen in de leeftijd van 6 tot 9 jaar met autisme of een aan autisme verwante stoornis hebben (op de korte termijn die in deze studies gemeten is) baat bij de training van sociale vaardigheden of sociale cognities. Voor het feit dat beide trainingen gelijke resultaten hebben, geven de onderzoekers verschillende verklaringen. Wellicht hebben de beide trainingen meer elementen gemeenschappelijke dan dat er verschillen zijn, maar het kan ook zijn dat algemeen werkzame factoren in de training van minstens zo groot belang zijn als de specifieke facoten: bij beide trainingen moeten kinderen in een klein groepje samenwerken, bij spel op hun beurt wachten, worden beloond voor sociaal inzicht en dergelijke. 6

Er wordt geen specifieke naam gegeven aan het programma, we korten hier de titel af van de publicatie waarin het programma is beschreven: ´leren begrijpen van emoties en leren denken over denken´ (Steerneman, Logher & Buitelaar, 1992).


NIZW Jeugd

19

Type onderzoek De beide eerste studies hebben een experimentele opzet. Een klein groepje speciaal geselecteerde autistische kinderen (het gaat om 14 en 21 kinderen in de studie van Buitelaar en 5 kinderen in de studie van Logher e.a.) wordt random toegewezen aan experimentele en controle groep. De studie van Kroes is een quasi-experiment, waarin twee groepjes van 12 kinderen met een autistische of aan autisme verwante stoornis met elkaar vergeleken zijn. Deze kinderen zijn allemaal opgenomen in een Paedologisch Instituut en door hun behandelcoördinator aangemeld voor sociale vaardigheidstraining. De beide trainingen die in het onderzoek worden vergeleken zijn opgenomen in het reguliere behandelprogramma van de kinderen die in ambulante, residentiële of dagbehandeling zijn. Tabel 7. Samenvatting onderzoeken interventies autistische jeugdigen Auteurs Interventie Type Opzet onderzoek 14 resp. 21 Buitelaar, 1991 Toedienen medicatie in twee Exp. autistische kinderen trials, in tweede hogere krijgen hormoon, dosis medicatie gematchte controlegroep niet Logher, Steerneman en Buitelaar, 1994

Trainingsprogramma van 27 wekelijkse sessies van een uur

Exp.

Kroes, 1997

In subgroepjes van vier kinderen volgen van een trainingsprogramma met 20 sessies van een uur.

Quasi-exp.

Vijf autistische kinderen tussen 612 jaar krijgen de training en vijf kinderen vormen controlegroep Twee groepen van 12 autistische kinderen tussen 6-9 jaar volgen elk één type training

Uitkomst Met medicatie meer contact tijdens spelkamerobservaties. Bij hogere dosis ook vooruitgang in gedrag volgens ouders. ++ Verbetering in sociale competentie en sociaal gedrag volgens ouders. ++ Na beide trainingen verbetering sociaal gedrag en sociaal inzicht (gemeten bij de kinderen) en ouders en leerkrachten vinden kinderen vooruit gegaan in sociaal opzicht. Geen verschil tussen de trainingen. +++

Wat weten we hiermee? In alle drie de studies valt op dat meten van vooruitgang bij kinderen met autistische stoornissen lastig is. Wat de interventies vooral willen bewerkstelligen is dat kinderen sociale situaties beter inschatten en beter en makkelijker contact maken. In de studie van Buitelaar gebeurt dat door observatie in de spelkamer en het bevragen van de ouders. In de beide andere studies worden de ouders en leerkrachten bevraagd over het sociale gedrag van de kinderen, maar krijgen de kinderen ook een ‘theorie of mind’ test voorgelegd. In de ene studie worden daarmee geen bruikbare gegevens verzameld, in de andere studie wel. Uit de studie van Kroes wordt duidelijk dat hoe ‘dichter’ de gebruikte instrumenten bij de gepleegde interventie blijven, hoe beter er resultaat gemeten kan worden. Een algemene gedragsvragenlijst laat geen verschil zien, een specifieke lijst voor het meten van het niveau van sociale interpretatie bijvoorbeeld wél. De studie van Buitelaar, naar de effecten van de toediening van medicatie, is een experimentele studie met een klein groepje speciaal geselecteerde kinderen. Er is sprake van een grote interne validiteit, maar de generaliseerbaarheid voor de praktijk is onbekend. Op basis hiervan kan niet besloten worden tot toediening van het hormoon aan grote groepen kinderen. Dat zelfde gaat op voor de studie van Logher e.a. Maar in combinatie met de studie van Kroes wordt de informatie uit deze studie waardevol.


NIZW Jeugd

20

De studie van Kroes is een voorbeeld van een studie die een goede interne validiteit kent en daarnaast resultaten oplevert die naar de dagelijkse praktijk gegeneraliseerd kunnen worden. Dit onderzoek laat zien dat het sociaal gedrag en het sociale inzicht van kinderen met autisme via een training te verbeteren is. De onderzochte groep is erg klein, maar het gaat wel om ‘gewone’ autistische kinderen. Opmerkelijk resultaat is dat het niet uitmaakt welke training gegeven wordt: met de nadruk op sociale vaardigheden of met nadruk op sociaal inzicht. Net als bij de trainingsprogramma’s voor de angst- en stemmingsstoornissen roept dit de vraag op waardoor de effecten nu precies bewerkstelligd worden.


NIZW Jeugd

21

5. Jeugdigen met ADHD We hebben vijf Nederlandse studies gevonden naar effecten van interventies bij ADHD. Eén onderzoek gaat over medicatie, drie onderzoeken gaan over interventies waarin de ouders geleerd wordt om op een probleemreducerende manier met hun kind om te gaan en het laatste onderzoek gaat over daghulp in een medisch kinderdagverblijf (MKD) of Boddaert centrum. In de eerste studie van Overtoom (1998), wordt nagegaan wat de invloed is van de drie verschillende typen medicatie op de aandacht en impulsiviteit van kinderen met ADHD. De kinderen krijgen methylfenidaat (Ritaline), desipramine (DMI) of L-dopa. Om de invloed ervan vast te stellen voeren de kinderen een bepaalde taak uit bedoeld voor het meten van aandacht, impulsiviteit en controle. Ook vullen ouders en leerkrachten vooraf en achteraf een gedragsvragenlijst in en wordt er een persoonlijksheidsvragenlijst en een interview afgenomen. Het blijkt dat L-dopa niet van invloed is op de aandacht en impulsiviteit. Ritalin blijkt de aandacht te verbeteren en DMI verbetert de controle c.q. impulsiviteit. De drie interventies die gericht zijn op het veranderen van het gedrag van de ouders zijn video-hometraining, een groepsmediatietherapie en een oudercursus. Zo zijn Wels, Jansen en Pelders (1994) nagegaan of video-hometraining toegepast kan worden bij gezinnen waar de hyperactiviteit van het kind een probleem is. In videohometraining is niet het probleemgedrag van het kind aangrijpingspunt van de interventie, maar de communicatie tussen ouders en kind en het leren begrijpen van de invloed die daarvan uitgaat. In deze studie zijn video-hometrainers ondervraagd naar mogelijk werkzame elementen van de methode bij gezinnen met een hyperactief kind. Ook is de methode is in zes gezinnen met een hyperactief kind gebruikt. In deze zes gevallen is nagegaan wat de effecten zijn op de beleving en cognities van de ouders, door de ouders aan de hand van verschillende vragenlijsten te bevragen over het hyperactieve gedrag van hun kind. Na de videohometraining bleken de ouders de opvoedingssituatie als gunstiger te waarderen. Ouders leerden niet alleen anders te handelen, maar ook anders over hun kind en het opvoeden te denken. Ze kregen meer grip op de opvoedingssituatie en de mate van tevredenheid van ouders over hun situatie neemt toe. De auteurs concluderen daarom dat video-hometraining ouders van een ADHD-kind effectiever leert omgaan met hun kind. De studie van Bandsma (1997) is gericht op de effecten van een groepsmediatietherapie7 (voorlichting, psycho-educatie en mediatietherapie op maat) voor ouders van ADHD-kinderen in de leeftijd van 4 tot 12 jaar. Het doel van de therapie is de ouders een pedagogische aanpak te leren die de pedagogische relatie herstelt en de gedragsproblemen van de kinderen vermindert. Gaat om in totaal 11 sessies van twee uur. Het blijkt dat de mediatietherapie goede resultaten oplevert bij kinderen waarvan de problemen niet al te ernstig zijn: hun ouders rapporteren na de therapie minder problemen op een gedragsvragenlijst en zijn tevreden met de interventie. Degenen met veel problemen tegelijkertijd (zeven kinderen) hadden veel extra therapie nodig en vijf van deze kinderen hadden alsnog (semi-)residentiële hulp of langdurige ambulante hulpverlening nodig. Steketee (2000) rapporteert over de effecten van twee oudercursussen voor resp. ouders van drukke kinderen van 0 tot 4 jaar (de cursus ´doerakken´) en ouders van kinderen tot 12 jaar met ADHD (de cursus ´boefjes´). De eerste cursus is vooral gericht op het verkrijgen van inzicht in de leefwereld van hun kind. De ‘boefjes’ cursus is praktischer en gericht op het aanbrengen van veranderingen in het opvoeden. In het onderzoek is nagegaan of het volgen van de cursus ervoor zorgt dat de belasting die ouders ervaren bij het opvoeden van hun kind 7

Behandeling van het kind via de ouders.


NIZW Jeugd

22

vermindert, of de gedragsproblemen van de kinderen afnemen en of ouders de cursus als zinvol ervaren. In de gevonden publicatie staat geen informatie over de duur van de cursus. Na de cursus ‘Doerakken’ blijken ouders van de jonge, drukke kinderen minder gezinsbelasting te ervaren, zij zien verbetering in het drukke gedrag van hun kind, ervaren de gedragsproblemen als minder ernstig en beoordelen de cursus positief. Na afloop van de ‘boefjes’ cursus ervaren die ouders van de ADHD-kinderen géén vermindering in de gezinsbelasting. Wél hebben ze meer inzicht in de problematiek van hun kind en meer vaardigheden om op een positieve manier met hun kind om te gaan. Ook zien ze verbetering bij hun kind: minder aandachtsproblemen, meer taakgerichtheid en minder angstig/depressief. In het laatste onderzoek van Van der Ploeg en Scholte (2001) wordt nagegaan wat voor invloed de daghulp in een MKD of Boddaertcentrum heeft op het ontwikkeling van jongeren met ADHD. Van een groep van 151 jeugdigen met ADHD, opgenomen in een MKD of Boddaertcentrum is aan de hand van drie meetmomenten hun ontwikkeling in kaart gebracht. In veel gevallen (62%) wordt de daghulp, in elk geval tijdelijk, gecombineerd met medicatie. Volgens de groepsleiding ontwikkelt het gros van de jongeren zich positief (70%), waarbij de jongeren die uit de minder problematische gezinnen komen en minder schoolproblemen hebben, de meeste vooruitgang boeken. De afname van ADHD-symptomen blijkt samen te hangen met verbetering van het zelfbeeld, de zelfbeheersing en de zelfbepaling en een meer efficiënte zelfhandhaving. De beste aanpak van ADHD-ers (in de dagcentra en daarbuiten) blijkt een combinatie van het bieden van structuur, controle en emotionele ondersteuning. Wanneer alleen structuur en controle zijn toegepast, leidt dit tot een toename van de ADHDsymtomen bij de follow-up meting. Gemiddeld genomen voor de hele groep zijn de symptomen van ADHD bij follow-up afgenomen: bij hyperacitiviteit en impulsiviteit een afname rond de 10% en bij jeugdigen met aandachtstekort ongeveer 33%. Type onderzoek Het onderzoek van Overtoom, naar de toediening van medicatie, is een experimenteel onderzoek waarin vijf verschillende groepjes van rond de 15 kinderen met ADHD, de verschillende medicijnen of een placebo kregen. Er wordt bij diverse informanten met verschillende soorten instrumenten (interview, observatie bij uitvoeren taak op de computer, afname gedragsvragenlijsten en persoonlijkheids-vragenlijst) informatie verzameld. De overige onderzoeken zijn veranderingsonderzoeken, waarbij de resultaten in kaart worden gebracht door een voor- en nameting bij één groep. Bij het onderzoek van Van der Ploeg en Scholte is er nog een tussenmeting. Bij dit laatste onderzoek is sprake van een redelijke omvang van de onderzoeksgroep: 150 jeugdigen. Bij de drie overige onderzoeken gaat het om kleine aantallen. De video-hometraining is bij 6 gezinnen uitgetest en de groepsmediatietherapie werd aan 24 ouderparen gegeven. Bij het onderzoek van Steketee is de omvang van de onderzoeksgroep onbekend. Een samenvatting van de vijf onderzoeken is hieronder opgenomen in tabel 8.


NIZW Jeugd

23

Tabel 8. Samenvatting onderzoeken interventies jeugdigen met ADHD. Auteurs Interventie Type Opzet onderzoek Exp. Vijf experimenten Overtoom, 1998 Toedienen van met de toediening Methylfenidaat (Ritaline), van medicatie bij vijf desipramine (DMI), verschillende kleine L-dopa of placebo groepjes van rond de 15 kinderen met ADHD. Double blind. Wels, Jansen en Videohometraining VO 6 gezinnen met kind Pelders, 1994 met hyperactiviteit, voor- en nameting Bandsma, 1997

Groepsmediatietherapie

VO

Steketee, 2000

Oudercursussen ´Doerakken´ en ´Boefjes´

VO

Van der Ploeg en Scholte, 2001

Begeleiding in dagcentrum (Boddaert of MKD)

VO

Uitkomst

L-dopa en placebo geen invloed. Ritaline invloed op aandacht, DMI op controle en impulsiviteit. Combi van beide werkt niet beter. ++ Beleving van opvoeding door ouders is verbeterd en ouders hebben meer grip op situatie + 17 van de 24 kinderen geen Ouders van 24 kinderen met ADHD, hulp meer nodig, voor de rest (multiple problem) te voor- en nameting lichte interventie en nog intensieve vervolghulp nodig + Aantal deelnemende Ouders tevreden, meer inzicht in leefwereld kind en ouders niet in gevonden publicatie afname gedragsproblemen volgens ouders. Bij genoemd doerakkengroep wél vermindering ervaren belasting van opvoeden, bij boefjesgroep niet. (+) Volgens groepsleiding 150 jeugdigen tussen 1-16 jaar met vooruitgang bij 70% ADHD worden a.h.v. jeugdigen, gemeten met drie meetmomenten gedragsvragenlijsten gemiddeld over hele groep gevolgd geen vooruitgang, gedetailleerd bekeken wel +

Wat weten we hiermee? Overzichten van buitenlands onderzoek (zie bijvoorbeeld Konijn, 2003), laten zien dat er twee effectieve interventies zijn voor jeugdigen met ADHD. De eerste is het verstrekken van medicatie (zoals Ritaline8) en het tweede een combinatie van gedragstherapeutische interventies (mediatietherapie voor de ouders en een straf en beloningssysteem door de leerkracht in de klas). De medicatie is effectiever dan de gedragstherapeutische interventies; onderzocht wordt nog of de dosis medicatie wellicht lager kan zijn door combinatie van de twee interventies. Het Nederlandse onderzoek sluit hier min of meer bij aan. Voorts blijkt uit de buitenlandse reviews dat voor de langere termijn het combineren van de interventies verstandig lijkt, omdat bij het stoppen van medicatie terugval optreedt. Die terugval is te beperken door op het gebied van de opvoeding betere condities te scheppen. Het medicatie-onderzoek van Overtoom gaat naast Ritaline over het gebruik van DMI en Ldopa. Ook in de buitenlandse literatuur wordt over DMI gevonden dat 70% van de kinderen vooruitgang boeke. Het Nederlandse onderzoek is bij een dermate kleine groep uitgevoerd, dat het noemen van dergelijke percentages lastig is. Het gaat om 15 kinderen die speciaal voor het onderzoek geselecteerd zijn en er is sprake van een grote mate van controle over de te meten variabelen. Net als bij het eerder besproken experimentele onderzoek naar de invloed van medicatie bij autisme, geven de uitkomsten aanwijzingen voor de behandeling van

8

Merknaam in Nederland voor het psychostimulantium methylfenidaat.


NIZW Jeugd

24

ADHD. Door de omvang van de onderzoeksgroepen is de mate van generalisatie naar de praktijk echter klein. Van de drie onderzoeken die het ADHD-probleem van het kind aanpakken via de ouders, blijft in het onderzoek van Steketee een aantal zaken onduidelijk. De omvang van de beide groepen deelnemende ouders is niet vermeld en de opzet van het onderzoek komt slechts heel summier aan de orde. Wel zijn de uitkomsten in lijn met die van Bandsma’s onderzoek naar de mediatietherapie. Belangrijke uitkomst hierbij is dat de mediatietherapie werkt bij de minst moeilijke groep ADHD-ers. Ook de video-hometraining die uitgeprobeerd werd in 6 gezinnen laat zien dat het aanpakken het probleem via de ouders werkt. Hoewel bij deze interventies de onderzoeksgroep niet speciaal geselecteerd is, maken de kleine onderzoeksgroepen dat de mate van generaliseerbaarheid naar de praktijk niet zo groot is. Daarnaast is ook de interne validiteit niet groot (geen controlegroep, geen selectie onderzoeksgroep e.d.). Het onderzoek naar de daghulp heeft een grotere mate van generalisatie naar de praktijk: de onderzoeksgroep is veel groter (150 jeugdigen) en bestaat uit ADHD-ers die zijn verwezen naar een MKD of Boddaert centrum. Hier blijkt dat de daghulp de meeste verandering oplevert bij kinderen uit minder problematische gezinnen. Al met al lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat als de ouders in staat zijn om beter met hun kind te leren omgaan, alle andere hulp beter aanslaat.


NIZW Jeugd

25

6. Jeugdigen met problemen in de anger-control Er zijn drie studies gevonden naar interventies specifiek gericht op het leren hanteren van boosheid en agressie. Het zijn onderzoeken met een experimentele opzet naar drie verschillende cognitief gedragstherapeutische trainingen voor gedragsgestoorde kinderen en jongeren. De trainingen zijn gebaseerd op het gegeven dat jeugdigen met (ernstige) gedragsproblemen sociale informatie verstoord waarnemen en mede daardoor in de problemen komen. Het eerste onderzoek, van Van Manen (2001) betreft het door hem ontwikkelde programma Zelfcontrole. Het programma is een training die gegeven wordt aan kleine groepjes gedragsgestoorde jongens (4 tot 6 kinderen) van 9 tot 13 jaar en bestaat uit 11 wekelijkse zittingen van 90 minuten voor zes kinderen. De kinderen zijn aangemeld voor hulp vanwege gedragsproblemen bij een Riagg, wonen thuis en gaan naar school. Het programma is geprotocolleerd en wordt door twee therapeuten gegeven. Elke zitting heeft eigen doelstellingen en oefeningen. Het programma is gericht op verminderen van gedragsproblemen in sociale situaties, het verbeteren van sociaal cognitieve vaardigheden, het vergroten van de zelfcontrole en het verminderen van impulsief gedrag. Met ouder en leerkracht wordt afgesproken (in een aparte voorlichtingsbijeenkomst over het programma) dat zij agressief gedrag niet zullen belonen en geen positieve consequenties zullen laten volgen op agressief gedrag. Jongeren worden voor het programma geselecteerd als zij in de klinische range scoren op een de schalen ‘agressief gedrag’ en ‘delinquent gedrag’(antisociaal gedrag) van een gedragsvragenlijst.9 De resultaten van de groep die het programma heeft gevolgd, zijn vergeleken met die van een groep die een sociale vaardigheidstraining heeft gekregen en een wachtlijstgroep. Na de training vertonen de deelnemers minder probleemgedrag en impulsief gedrag en hun sociaal cognitieve vaardigheden en zelfcontrole zijn toegenomen. De verschillen tussen de beide trainingen zijn niet significant, maar omdat het om kleine onderzoeksgroepen gaat wordt dit niet vreemd gevonden. Het tweede onderzoek gaat over het Utrechtse Coping Power Programma (UCCP) (Van de Wiel, 2002). Dit is een geprotocolleerde gedragstherapie voor gedragsgestoorde kinderen tussen de 9 en 12 jaar en wordt gegeven op verschillende locaties in poliklinieken van kinderen jeugdpsychiatrische instellingen. Het UCCP is een bewerking van het Coping Power Program van Lochman en Wells (1996) en bestaat uit een oudercomponent en een kindcomponent. De oudercomponent bestaat uit 15 sessies van anderhalf uur met een groep van 4 tot 8 ouders. De ouders hebben drie sessies achter de rug als het programma voor de kinderen start en loopt verder parallel. De ouders leren vaardigheden als observeren, belonen, prijzen en instrueren, gebruik maken van time-out en negeren van gedrag. Ouders krijgen huiswerk, ze worden ook op de hoogte gehouden van de sessies van hun kinderen en bekijken regelmatig een videofragment van de kindersessies. De kindcomponent bestaat uit 23 wekelijkse sessies van een uur en een kwartier. De kinderen volgen de therapie in groepjes van vier. Zij leren communicatieve vaardigheden, leren gevoelens herkennen en leren probleemoplossende vaardigheden (‘Stop & Think’). Alle sessies, voor zowel ouders als kinderen, volgen een vaste indeling. Bijzonder in het UCCP is de aandacht voor de treatment integrity: alle sessies worden opgenomen om controle van het protocol mogelijk te maken en supervisie te geven aan de uitvoerend therapeuten.

9

Aandachtsproblemen mogen niet overheersen.


NIZW Jeugd

26

Tussen de voor- en nameting veranderden zowel de scores van de kinderen die het UCCP volgden als van de controle conditie (‘care as usual’) significant: het verstorende gedrag nam af en het prosociale gedrag nam toe. Kinderen die het UCCP programma volgden verbeterden meer op openlijk agressief gedrag dan de controlekinderen en er zijn ook significant meer UCCP kinderen die bij de nameting in de normale range vallen voor openlijk antisociaal gedrag en voor oppositioneel gedrag. Deze resultaten bleken onveranderd bij de follow-up van 6 maanden later. Ook is gekeken naar de invloed van andere factoren, zoals de opvoedingsvaardigheden van de ouders (waar de ouder-component op gericht is). Vooral moeders die minder inconsequent waren geworden in hun opvoedingsgedrag, hebben kinderen waarbij het UCCP goed helpt. Omdat UCCP tevens kosten-effectiever blijkt dan de ‘gewone’ behandeling, pleiten de auteurs voor een brede toepassing van de methode. Wigboldus en Wolsink (1999) ontwikkelden de training ‘denken en voelen’, een trainingsprogramma voor emotionele en cognitieve vaardigheden voor jongens en meisjes van 13 tot 18 jaar opgenomen in een residentiële instelling voor jeugdhulpverlening. Het programma is gebaseerd op de principes van de Rationeel Emotieve Therapie (RET) en is een bewerking van het programma ‘Rationeel Emotieve Educatie’ (Diekstra e.a., 1982). Het bestaat uit tien bijeenkomsten die een uur en een kwartier duren. In die tien bijeenkomsten komt het herkennen van gevoelens bij jezelf en bij anderen aan de orde, en leren jongeren irrationele gedachten te herkennen en uit te dagen. Op basis van een meting voor en na de training wordt duidelijk dat de jongeren die de training hebben gevolgd in vergelijking met de controlegroep, vooruit zijn gegaan in rationeel denken, maar dat hun innerlijk welbevinden is afgenomen. Doordat het maar een heel klein groepje jongeren betreft, wordt gesproken van een voorzichtige tendens in de positieve richting. Type onderzoek In alle drie de onderzoeken is een experimentele opzet gebruikt, waarbij de interventie vergeleken is met een andere vorm van hulpverlening (‘care as usual’) en/of een wachtlijstgroep. In het onderzoek naar het programma Zelfcontrole is breed informatie verzameld. Leerkrachten, ouders én kinderen zelf vulden voorafgaand aan en na de interventie vragenlijsten in, scoorden behandeldoelen en hielden weekverslagen bij. Daarnaast werd er op school geobserveerd door onafhankelijke beoordelaars, in drie situaties (bij uitvoering van een taak, in de gymles en in de pauze op de speelplaats). De 63 voor hulp aangemelde jongens werden at random verdeeld over drie condities: het programma Zelfcontrole (25 kinderen), een sociale vaardigheidstraining (24 kinderen) en een wachtlijst-controlegroep (14 kinderen). In het onderzoek naar UCCP zijn er drie metingen verricht waarbij gegevens van 77 kinderen is verzameld bij de start van de interventie, na negen maanden en nog eens zes maanden later. Er is informatie verzameld bij kinderen, ouder(s) en leerkracht en gekeken naar de statistische en klinische significantie van de behandeleffecten. Ook is de kosten-effectiviteit in kaart gebracht. Wigboldus en Wolsink hebben behandelcoördinatoren gevraagd jongeren te selecteren die voor de training ´denken en voelen´ in aanmerking komen. De 18 jongeren die aldus zijn geselecteerd, zijn random verdeeld over een experimentele en controle-groep, waarbij de controle-jongeren geen training volgden en alleen het ‘gewone’ programma van het tehuis.


NIZW Jeugd

27

Tabel 9. Samenvatting onderzoeken interventies jeugdigen problemen anger controle Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Exp. 63 kinderen random Positief resultaat Van Manen, 2001 Programma ‘zelfcontrole’, programma zelfcontrole én verdeeld drie cognitief socvar training (kleine condities: de gedragstherapeutische groepen). Wel bij follow-up training zelftraining in groepjes van 4-6 tendens betere resultaten controle, socvar kinderen van 9-13 jaar training en wachtlijst zelfcontrole +++ groep Exp. 77 kinderen random Van kinderen in beide Van de Wiel, 2002 Het ‘Utrecht Coping Power condities neemt het verdeeld twee Programma’ (UCPP), prosociale gedrag toe. UPPC condities: UCCP en cognitief gedragskinderen grotere afname ‘care as usual’ therapeutische training in openlijk agressief gedrag en groepjes van 4 kinderen van sign meer kinderen waarbij 8-12 jaar en aparte groep antisociale en oppositionele voor hun ouders gedrag weer in ‘normale range’ valt. +++ Tendens: jongeren die TECV Exp. 18 jongeren in een Wigboldus en De ‘training emotionele en volgden zijn vooruit gegaan residentiële setting Wolsink, 1999 cognitieve vaardigheden’ in rationeel denken en random verdeeld (TECV), rationeel emotieve over twee condities: achteruit in welbevinden therapie voor groepjes van TECV en een 4 of 5 jongeren tussen 12 controlegroep die en 18 jaar. geen training krijgt ++(+)10

Wat weten we hiermee? We weten op basis van internationaal onderzoek (zie o.a. Konijn, Cavelaars en Boendermaker, 2003; Lipsey en Wilson, 1998) dat bij jongeren met ernstige en minder ernstige gedragsproblemen het trainen van sociaal cognitieve en probleemoplossende vaardigheden werkt. De drie Nederlandse onderzoeken laten zien dat dit ook voor Nederlandse jongeren met gedragsstoornissen geldt. Alle drie de onderzoeken kennen een sterke mate van interne én externe validiteit. Het zijn goed opgezette experimenten waarbij gewerkt wordt met jongeren die aangemeld zijn bij de hulpverlening. Het onderzoek van Van der Wiel naar het UCCP is verreweg het meest grondig en heeft de grootste experimentele groep. In de studie van Wigboldus en Wolsink is de onderzoeksgroep klein, maar bijzonder aan deze studie is dat het een training in een residentiële setting betreft; daarover is ook in het buitenland nog maar erg weinig informatie beschikbaar. Bij alle drie de onderzoeken wijzen de uitkomsten in dezelfde richting: heel gericht trainen van cognitieve, probleemoplossende vaardigheden in kleine groepjes helpt zowel bij kinderen als jongeren. Van de drie programma’s kent alleen het UCCP een ouder-variant en dat maakt, samen met het onderzoek naar de mediërende factoren duidelijk dat de sociaal cognitieve en rationele vaardigheden vooral toenemen als ouders thuis ook nieuwe vaardigheden leren. Een volgende stap zou een onderlinge vergelijking van trainingen als deze moeten zijn, zodat duidelijk is voor welke groep welke training het beste werkt.

10

De derde + staat tussen haakjes: het gaat om jongeren in de dagelijkse praktijk, maar wel maar een klein aantal.


NIZW Jeugd

28

7.

Jeugdigen met gebrekkige sociale en probleemoplossende vaardigheden

Er zijn twee onderzoeken gevonden die een vergelijkbaar trainingsprogramma evalueren, een sociaal redzaamheidsprogramma voor zwakbegaafde jongeren (Bleeker, Van der Beek en Van der Molen, 1990) en een sociale vaardigheidstraining voor kleuters (Witzel, 1997). Het sociaal redzaamheidsprogramma is bedoeld voor jongens in de leeftijd van 16 tot 18 jaar die zijn opgenomen in orthopedagogische centra óf leerling zijn op een school voor VSO. Het programma is gericht op het vergroten van de kennis over sociale vaardigheden, uitbreiden van het gedragsrepertoire en vergroting van het zelfvertrouwen. Het programma is o.a. gebaseerd op de Goldsteintraining en bestaat uit de volgende vaardigheden: kennismaken, luisteren, iets vragen, praatje beginnen, nee zeggen, iets bepraten, kritiek krijgen en kritiek geven. Bij aanvang en beëindiging van de training (acht maanden later) vond een meting plaats, en nog eens drie maanden daarna. Op die momenten is informatie verzameld over de kennis van sociale vaardigheden, de praktische vaardigheden en de beleving van de eigen vaardigheden (zelfvertrouwen en sociale angst). Het blijkt dat na de training beide groepen vooruitgaan in kennis, maar dat de groepen verschillen in de mate waarin gedrag en beleving veranderen. Bij de jongeren in tehuizen neemt de kennis over sociale vaardigheden toe (73% vertoond zeer sterke verbetering) en verandert ook het gedrag (37% vertoont verbetering drie maanden na afsluiting van de training, terwijl er in de controlegroep een verslechtering van het gedrag optreedt). Qua beleving verschillen de experimentele en controlegroep weinig. Bij de jongeren op de vso-school neemt de kennis toe (71% zeer sterke verbetering), maar verandert het gedrag niet (er is geen verschil tussen de experimentele en controlegroep). Hier verandert wel weer de beleving. De onderzoekers zoeken de verklaring voor dit verschil in de minder intensieve manier waarop de training op school werd gegeven. In vergelijking met de training in het tehuis was er een grotere groep en maar één trainer (in het tehuis trainer én groepsleider). Voor daadwerkelijke gedragsverandering is blijkbaar een intensieve vorm van het programma nodig. In het tehuis kan de groepsleiding ook buiten de training aandacht besteden aan de vaardigheden, zodat de generalisatie naar niet-trainingssituaties makkelijker plaatsvindt. Juist bij zwakbegaafde jongeren vergt de generalisatie naar ‘gewone situaties’ extra aandacht. De sociale vaardigheidstraining voor kleuters is ontwikkeld en onderzocht voor een klinische populatie (riagg / medisch kinderdagverblijven). De training bestaat uit twee fasen en heeft als doel de kleuters assertiever te maken. De training in de eerste fase is er vooral op gericht dat kleuters plezier krijgen in het met elkaar bezig zijn, dat ze elkaar positief leren benaderen en elkaar respecteren, leren samen delen en samenwerken. Ook het leren omgaan met gevoelens van jezelf en van die van de ander komt aan bod. De tweede fase van de training is gericht op het aanleren van de volgende sociale vaardigheden: invoegen in een groep, om hulp vragen, op je rechten staan, reageren op plagen en eventueel onderhandelen. Inmiddels wordt de training ook gebruikt binnen het basisonderwijs. Voorafgaand aan de training worden bij de groepsleiding en/of leerkrachten vragenlijsten afgenomen. Aan de hand van platen over verschillende situaties wordt bij de kleuters en de groepsleiding of leerkrachten informatie verzameld over hun manier van reageren. Na afronding van het programma geven de kleuters aanzienlijk meer assertieve antwoorden dan voorafgaand aan het programma. Volgens de ouders en de groepsleiding/leerkrachten gedragen de kinderen zich socialer na de training. Dit geldt met name voor kinderen die wat teruggetrokken gedrag vertoonden (weerbaarder, beter voor mening en gevoelens kunnen


NIZW Jeugd

29

uitkomen, minder geplaagd en spelen minder vaak alleen). Agressievere kinderen zijn minder agressief. Type onderzoek In het onderzoek naar het sociaal redzaamheidprogramma wordt de uitkomst van de training onderzocht voor twee groepen jongeren: jongeren opgenomen in een tehuis en jongeren op een school voor voortgezet speciaal onderwijs (vso-school). Voor beide groepen is een experimentele- en een controlegroep gevormd. De experimentele groep bestond uit jongeren die door hun groepsleiding of leerkrachten als sociaal onvaardig werden beschouwd. De jongeren uit de controlegroepen werden ook sociaal onvaardig gevonden, maar niet geselecteerd voor de training. Achteraf bleken de experimentele- en controlegroepen niet goed vergelijkbaar voor sekse en leeftijd (de experimentele groepen waren ouder en telden meer meisjes). Het onderzoek naar de training voor kleuters is een veranderingsonderzoek. Er is geen controlegroep, maar er is voor en na de training informatie verzameld. De gevonden publicatie geeft geen informatie over de omvang van de onderzoeksgroep. Wel wordt vermeld dat 70% van de kinderen vooruit is gegaan in sociaal gedrag. De auteur pleit voor het bekijken van de effecten op langere termijn en het betrekken van de ouders bij de training, zodat de generalisatie van de geleerde vaardigheden in andere situaties ondersteund kan worden. Tabel 10. Samenvatting onderzoeken interventies jeugdigen met gebrekkige sociale vaardigheden Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Verbetering kennis in beide Quasi-exp. Experimentele SociaalredzaamheidsBleeker, Van der trainingsgroepen. groep: training in programma voor Beek en Van der Gedragsverandering alleen tehuis (N=11) en zwakbegaafde jongeren Moolenn, 1990 bij tehuistraining training op school (intensiever en meer (N=18). aandacht voor Controlegroep: generalisatie). N=27 resp. N=13. ++ Kleuters zijn na de training Witzel, 1997 Sociale vaardigheidstraining VO Bij kleuters, socialer en assertiever. voor kleuters groepsleiding en leerkracht is voor en Agressieve kinderen minder agressief. na de training info (+) verzameld

Wat weten we hiermee? Voorzieningen binnen de jeugdzorg hebben regelmatig te maken met jongeren met een licht verstandelijke handicap. Ervaringen uit de praktijk leren dat het bij deze groep van belang is om vaardigheden in kleine stapjes aan te leren en nadrukkelijk aandacht te besteden aan het toepassen van het geleerde buiten de specifieke trainingssituaties. Het onderzoek van Bleeker e.a. toont dit aan. Het is een onderzoek met een redelijke mate van controle over de onderzochte variabelen (interne validiteit) en een grote mate van generalisatie naar de praktijk. Aan de hand van dergelijk onderzoek zou meer kennis over het werken met jeugdigen met een (kleine) geestelijke handicap beschikbaar kunnen komen binnen de jeugdzorg. Het onderzoek van Witzel is interessant omdat het een van de weinige interventies voor jonge kinderen betreft. Het is jammer dat er weinig informatie is gevonden over het onderzoek. Het lijkt te gaan over een onderzoek met een lage interne validiteit (geen controlegroep), maar met een redelijke mate van generalisatie naar de praktijk: het gaat immers over een ‘gewone’ klinische groep. Al met al gaat het om een interessante interventie, maar kan er weinig gezegd worden over de ‘hardheid’ van de gegevens.


NIZW Jeugd

30

8.

Jeugdigen met milde gedragsproblemen

Er zijn vier onderzoeken gevonden over interventies bij milde (niet al te ernstige) gedragsproblemen. In één onderzoek gaat het om een vorm van speltherapie: beeldcommunicatie (Vroom, 1997). De drie andere onderzoeken beschrijven de uitkomsten van cursussen aan ouders die problemen ervaren in de opvoeding van en communicatie met hun kind(eren). De aanname bij de cursussen is dat als ouders beter leren omgaan met hun kinderen, zij milde gedragsproblemen zélf kunnen aanpakken en kunnen voorkomen. In het onderzoek van Vroom is de beelcommunicatie ingezet voor kinderen in de basisschoolleeftijd die (internaliserende of externaliserende) problemen hebben gekregen na een ingrijpende gebeurtenis die niet al te ernstig was. Hen is een aanbod gedaan van maximaal 20 sessies beeldcommunicatie met daarnaast ouderbegeleiding. Er is bij de kinderen zelf en bij hun ouders en leerkrachten informatie verzameld, o.a. over gedrag, competentie, intelligentie, opvoedingssituatie en gezinsrelaties. Ook hebben de therapeuten en ouderbegeleiders informatie bijgehouden over het verloop van de therapie en begeleiding en het al dan niet bereiken van de gestelde doelen. In totaal werden vier metingen verricht. Op korte termijn heeft de beeldcommunicatie vooral effect op de ego-veerkracht, de zelfwaardering en het zelfvertrouwen: op de geïnternaliseerde problemen. Bij de derde meting was er ook voor externaliserend gedrag een verbetering te zien. De mate waarin de ouders, en dan vooral de vader, betrokken is bij en gemotiveerd is voor de ouderbegeleiding is van invloed op de mate van succes, evenals bepaalde proceskenmerken van de therapie. Hoe beter de relatie tussen therapeut en kind, hoe meer verbeelding in het spel werd gezien en dat hangt weer samen met een betere verwerking van de traumatische gebeurtenis. De conclusie is dat beeldcommunicatie in combinatie met ouderbegeleiding een effectieve methode is, al zijn er wel vragen bij de generaliseerbaarheid van deze uitkomst omdat de wachtlijstgroep minder problematisch was en ook vooruitgang liet zien. De drie onderzoeken naar oudercursussen betreffen de Gordoncursus, de cursus ‘Omgaan met pubers’ en ‘Praten met kinderen’. De Gordoncursus is onderzocht bij drie groepen deelnemers uit Nieuw-Amsterdam/ Veenoord (De Jong en Koster, 1991). Het gaat hier om het verwerven van communicatieve vaardigheden die bijdragen aan het verbeteren van de interactie tussen opvoeders en kinderen of jongeren. Aan 19 ouders is de op de Gordoncursus gebaseerde Parent Effectiveness Training (PET) gegeven, 18 leerkrachten van twee basisscholen namen deel aan een variant hierop, de Teacher Effectiveness Training (TET), en 13 peuterspeelzaalleidsters kregen een combinatie van de PET en TET cursus. De cursussen omvatten 10 bijeenkomsten van 3 uur waarin gewerkt wordt met oefenboeken van de Gordoncursussen. Er is op drie momenten informatie verzameld: bij de start van de cursus, na afloop van de laatste bijeenkomst en 6 maanden na de laatste bijeenkomst. Er is bekeken in hoeverre de communicatieve vaardigheden van de deelnemers zijn verbeterd. De drie deelnemersgroepen kregen vooraf een vragenlijst voorgelegd waarin verschillende probleemsituaties in de communicatie tussen enerzijds kinderen en anderzijds ouders, leerkrachten of leidsters werden beschreven. De deelnemers moesten hun reactie op deze probleemsituaties formuleren. Bij beëindiging van de cursus en een half jaar nadien, is dit herhaald en is tevens de tevredenheid gemeten. Na het volgen van de cursus bleken de deelnemers uit alledrie de groepen meer ik-boodschappen te geven en actiever te luisteren. Ook na 6 maanden was dit nog zo. De verschillen zijn het minst groot bij de leerkrachten; ouders en peuterspeelzaalleidsters reageren meer in de door Gordon beoogde richting.


NIZW Jeugd

31

De cursus ‘omgaan met pubers’ is bedoeld voor ouders van probleempubers (Boom, 1997). Voor het onderzoek is een experimentele groep gevormd van acht gezinnen en een wachtlijstcontrolegroep van dertien gezinnen (zij hebben zich opgegeven, maar waren pas in de tweede ronde aan de beurt voor de cursus). Er is nagegaan of ouders die de cursus hebben gevolgd in vergelijking met de controlegroep positiever communiceren met hun kind, hun kind meer ondersteunen, meer autonomie toekennen, minder gebruik maken van restrictieve controle en een positievere opvoedingsbeleving hebben na afloop van de cursus. Daartoe hebben ouders en kinderen vragenlijsten ingevuld over communicatie en gedrag en is geobserveerd en gecodeerd hoe ouders en kind een probleemoplossende taak vervulden. Na het volgen van de cursus blijken de ouders hun kind significant meer autonomie toe te kennen dan ouders uit de controlegroep. Althans, dat geldt volgens opgave van hun kinderen; ouders zelf vonden dat zij daarin niet veranderd zijn. Andere verschillen zijn: ouders die de cursus hebben gevolgd negeren het ongewenste gedrag van hun kind meer (in plaats van straffen), reageren responsiever op hun kinderen, de manier van communiceren is positiever en de ouders die de cursus gevolgd hebben geven bij de nameting minder gedragsproblemen van hun kind op. Het derde onderzoek gaat over ‘praten met kinderen’, een cursus voor ouders van pubers die gericht is op het verbeteren communicatie tussen ouder en kind (Van As en Janssens, 1999). De cursus is bedoeld voor ouders van kinderen vanaf 12 jaar die problemen ervaren vanwege milde gedragsproblemen. De cursus bestaat uit zeven wekelijkse bijeenkomsten van ongeveer twee uur met een groep van acht tot vijftien ouders. ‘Praten met kinderen’ is gebaseerd op een model voor het oplossen van problemen, het overlegmodel genoemd, dat uit vier stappen bestaat: het bespreken van het probleem of meningsverschil, het bedenken van zoveel mogelijk oplossingen voor het probleem, het (gezamenlijk) kiezen van een oplossing, het maken van afspraken over de uitvoering van de gekozen oplossing en, tot slot, het evalueren van de gekozen oplossing. In de cursusbijeenkomsten krijgen ouders tips en regels om ervoor te zorgen dat een discussie niet escaleert en het probleem in een ontspannen sfeer besproken en opgelost kan worden. Ook in dit onderzoek is een groep ouders die de cursus heeft gevolgd, vergeleken met een groep die de cursus op dat moment nog niet gevolgd heeft. In beide groepen zijn twee keer observaties verricht. Ouders en kind moesten daarbij een onderwerp opschrijven waarover ze het niet eens waren en werden vervolgens uitgenodigd om de onderwerpen om beurten te bespreken en er een oplossing voor te vinden. De discussie mocht 20 minuten duren. Hetgeen besproken werd is per uitspraak gecodeerd naar de fase van het overlegmodel waarin deze paste. Ook werden ze ingedeeld naar soort communicatie (positief, neutraal, negatief). De ouders die de cursus hadden gevolgd bleken te verschillen in wat ze ervan hebben opgestoken. Alleen de communicatie tussen de moeders en de kinderen bleek verbeterd. De moeders praatten meer op een positieve en minder op een negatieve manier met elkaar en daardoor was er ook meer positieve communicatie bij de kinderen. Type onderzoek Het onderzoek naar beeldcommunicatie kent een experimentele opzet. De onderzoeksgroep is speciaal geworven via basisscholen en random toegewezen aan een experimentele en controlegroep. De kinderen uit de controlegroep werden op de wachtlijst gezet en kregen op een later moment de therapie. In totaal kregen 50 kinderen therapie en 47 kinderen vormden de controlegroep. Bij statistische controle bleken de problemen van de wachtlijstgroep nog wat milder dan die van de experimentele groep. Het onderzoek naar de Gordoncursus, is een veranderingsonderzoek. De deelnemers zijn op drie momenten ondervraagd over hun manier van communiceren met kinderen. De drie


NIZW Jeugd

32

groepen zijn wel onderling vergeleken, maar niet met een groep ouders, leerkrachten of peuterspeelzaalleidsters die de cursus niet volgden. Het tweede onderzoek, van Boom, is een experimenteel onderzoek. Hier zijn acht deelnemers vergeleken met een wachtlijstgroep van dertien ouders. Voor de informatieverzameling zijn onder meer gestandaardiseerde vragenlijsten gebruikt en een uit ander onderzoek afkomstig coderingsschema voor de gegevens uit de observatie. Er worden nauwelijks significante verschillen gevonden, hetgeen gezien de kleine onderzoeksgroepen niet vreemd is (er moet dan wel een bijzonder groot verschil gevonden worden, wil het niet aan toeval gewijd worden). Het laatste onderzoek heeft een quasi-experimentele opzet. De experimentele en controlegroep zijn goed vergelijkbaar voor wat betreft leeftijd, geslacht van het kind, gezinssamenstelling, opleiding van het kind en opleidings- en beroepsnivo van de ouders. In de gevonden publicatie wordt weinig informatie gegeven over de opzet van het onderzoek. De omvang van de onderzoeksgroepen en de al dan niet significante verschillen tussen de experimentele en controlegroep blijven onvermeld. Tabel 11. Samenvatting onderzoeken interventies jeugdigen met milde gedragsproblemen Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Op korte termijn verbetering Exp. 97 kinderen Vroom, 1997 Max. 20 sessies internaliserende verdeeld over beeldcommunicatie aan problematiek, op wat experimentele en kinderen in langere termijn ook wachtlijst groep basisschoolleeftijd mindering externaliserende problematiek. ++ Ouders en leidsters na de De Jong en Koster, Gordon cursus VO 19 ouders, 18 cursus en na 6 mnd. meer 1991 leerkrachten en 13 leidsters PET en TET ik-boodschappen en actief luisteren dan voor cursus. training. Leerkrachten minder Infoverzameling verandering. over communicatie + op drie momenten Experimentele groep kan Boom, 1997 Cursus ‘omgaan met pubers’ Exp. 8 ouderparen beter omgaan met exp.groep en 13 probleemgedrag en wachtlijst-controle communiceert beter, hun groep. Twee kinderen minder metingen met gedragsproblemen na de gedragscursus vragenlijsten en ++ observatie Vooral moeders blijken na Van As en Cursus ‘praten met kinderen’ Quasi-exp Experimentele en de cursus positiever te Janssens, 1999 controlegroep van ouders die de cursus communiceren. +(+)11 wel en niet volgen

Wat weten we hiermee? We weten uit buitenlands en Nederlands onderzoek dat de externaliserende gedragsproblemen van jongeren vaak samengaan met internaliserende problematiek. In de dagelijkse hulpverleningspraktijk is daar doorgaans weinig oog voor. Het aantrekkelijke van Vrooms onderzoek is dat zij een therapievorm onderzoekt waar heel weinig over bekend is. Zij besteedt expliciet aandacht aan internaliserende problemen en laat bovendien zien dat een non-verbale aanpak werkt en ook nog gevolg heeft voor gedragsproblemen. Ook hier moet echter weer de vraag gesteld worden in welke mate het onderzoek, dat een hoge mate van interne validiteit kent, generaliseerbaar is naar de dagelijkse hulpverleningspraktijk. De groep is niet klein, maar wel specifiek geworven. Ook is het de vraag of de problemen niet met een

11

Geen informatie omvang onderzoeksgroepen.


NIZW Jeugd

33

andere (wellicht kortere) interventie te bereiken is. Het vergelijken van de uitkomsten met die van een andere interventie zou meer inzicht kunnen verschaffen. Voor wat betreft de oudercursussen, zagen we al bij de bespreking van mediatietherapie bij ADHD, dat het helpt om ouders beter te leren omgaan met het probleemgedrag van hun kinderen. Bij de ouders die deelnemen aan de cursussen ‘omgaan met pubers’ of ‘praten met kinderen’ zijn de problemen die zij thuis ervaren minder ernstig. Uit het onderzoek van Boom blijkt dat door verbeterde communicatie tussen ouders en kind ook het probleemgedrag vermindert. Het gaat echter maar om acht ouderparen. De beide andere onderzoeken bevestigen het beeld dat ouders en andere opvoeders hun gedrag kunnen veranderen na een dergelijke cursus. In deze onderzoeken wordt echter geen informatie verzameld over het gedrag van de kinderen in kwestie en daardoor weten we nog niet hoe de andere aanpak van ouders uitwerkt op het gedrag van hun kinderen. Het is daarom van belang om systematisch informatie te gaan verzamelen over de vele typen cursussen die er voor ouders in ons land zijn, en daarbij niet alleen de verandering bij de opvoeders, maar ook die bij de jeugdigen in kaart te brengen.


NIZW Jeugd

34

9.

Jeugdigen met emotionele en gedragsproblemen

Er zijn twaalf studies gevonden naar interventies bij gedragsproblemen die (nog) niet gepaard gaan met ernstig delinquent gedrag. In de gevonden studies wordt dit aangeduid als émotionele en gedragsproblemen´ of ‘externaliserende (gedrags)problemen’. In hoofdstuk 2 kwam aan de orde dat het meeste onderzoek binnen de Nederlandse jeugdzorg gaat over jongeren met gedragsstoornissen. Vanwege het grote aantal te behandelen studies is het voor deze probleemgroepen interessant om de studies nog verder te ordenen naar interventie-type. We presenteren de onderzoeken daarom in aparte paragrafen, per type interventie. De onderzochte interventies voor jongeren met emotionele en gedragsproblemen zijn vrij divers. Het gaat om één onderzoek onder kinderen in therapeutische pleeggezinnen (Matthys en Rietveld, 1995), om twee onderzoeken naar videohometraining (Janssens en Kemper, 1996; Muris e.a., 1994), vijf onderzoeken naar diverse typen van residentiële interventies (Ten Brink, 1998; Bruil en Mesman Schultz, 1991; Jansen en Oud, 1993; Mesman Schultz en Herfs, 1992; Veerman, 1990). Eén onderzoek gaat over een semi-residentiële interventie: Beter met Thuis (Van den Bogaart en Van Muijen, 2001), één onderzoek over projecten ervaringsleren in tehuizen (Van Dijk en Hilhorst, 1993) en twee onderzoeken betreffen daghulp van respectievelijk een centrum voor Bijzonder Jeugdwerk (BJ) (Riemersma, Derriks en De Vries, 1991) en een Boddaert centrum (Kloosterman en Veerman, 1999). 9.1

Thuishulp

In het onderzoek van Matthys en Rietveld (1995) zijn jongeren van 18 jaar en ouder, die in een therapeutisch pleeggezin hebben gewoond, benaderd om twee schriftelijke vragenlijsten in te vullen over aanwezige psychopathologie en over sociale beperkingen. Gemiddeld zeven jaar na hun verblijf in een therapeutisch pleeggezin, vulden 45 jongeren verschillende gestandaardiseerde vragenlijsten in. Hun scores zijn vergeleken met de normgroepen van de vragenlijsten. Bij opname in de pleeggezinnen was er sprake van gedragsstoornissen. Het doel van de plaatsing was afname van de gedragsproblemen. In het onderzoek is daarom nagegaan in hoeverre er enkele jaren later nog sprake is van (gedrags)problemen. Criterium om aan het onderzoek mee te doen, was dat jongeren ten minste twee jaar niet meer in het therapeutisch pleeggezin moeten wonen. Het blijkt dat er na vertrek uit het pleeggezin nog sprake is van enige psychopathologie (wantrouwen en depressieve klachten), maar veel minder uitgesproken dan bij psychiatrische populaties. Er bleken geen problemen meer te zijn in de sociale omgang. De conclusie is dat problematische jongeren die in een therapeutisch pleeggezin geplaatst zijn, het zeven jaar later heel redelijk doen. De twee andere onderzoeken gaan over video-hometraining (VHT), een methodiek voor thuisbehandeling vanuit een gezinsactiverende visie. Er worden video-opnamen gemaakt van reguliere gezinssituaties (eten, naar bed brengen) en die worden met de ouders besproken. Gekeken wordt naar wat er goed gaat (en wat je daarvan kan leren) en wat er beter kan (hoe dat te doen). Ouders worden zich zo bewust van hun opvoedgedrag. In het onderzoek van Muris e.a. (1994) zijn, geruime tijd na afsluiting van de video-hometraining, dossiers gecodeerd van gezinnen die in de periode 1990/1991 VHT hebben ontvangen. Daarbij werd op basis van de dossierinformatie de vooruitgang bij afsluiting van de hulp gecodeerd. Op basis daarvan blijkt dat 66% van de gezinnen die VHT ontvingen er baat bij heeft gehad. In gezinnen waarbij de hulp niet goed verliep was sprake van meer problemen. Naast gezagsproblemen kwam er bijvoorbeeld een ander specifiek probleem voor, er was al eerder


NIZW Jeugd

35

hulpverlening ingeschakeld voor het kind, de kinderen uit deze gezinnen waren ouder dan 12 jaar en er was vaker sprake van een gebroken gezin. Eén jaar na afsluiting van de hulp blijkt de problematische situatie bij 80% van de groep waarbij VHT met succes was afgesloten, te zijn verbeterd. In het onderzoek van Janssens en Kemper (1996) gaat het om 20 gezinnen die video-hometraining hebben gekregen van de afdeling VHT van de Stichting Jeugdzorg Nijmegen. De gezinnen die VHT hebben gehad zijn vergeleken met gezinnen die geen VHT hebben gehad. Nagegaan is of VHT leidt tot een verbetering van de communicatie tussen ouders en kind en of de toepassing van VHT leidt tot vermindering van probleemgedrag. Na VHT blijken vaders en moeders significant meer positief met hun kind te communiceren en zij kijken hun kind daarbij meer aan dan ouders zonder VHT. Er is na VHT ook minder sprake van negatieve communicatie, ouders reageren vaker op een initiatief van hun kind. Ook rapporteren ouders na VHT minder gedragsproblemen (zowel internaliserend als externaliserend) van hun kind. Type onderzoek Het onderzoek naar de therapeutische pleeggezinnen is een post-test only onderzoek. Het is door die opzet niet mogelijk om een directe relatie te leggen tussen de hulp in de pleeggezinnen en de positieve ontwikkeling bij de onderzochte jongeren. De auteurs concluderen dat er in de therapeutische pleeggezinnen voorzien wordt in factoren waarvan elders is aangetoond dat zij van belang zijn voor een gunstige ontwikkeling van gedragsgestoorde kinderen (namelijk een positieve ouder-kind relatie en adequate opvoedingsvaardigheden van de ouders), en dit kan heel goed hebben bijgedragen aan de positieve ontwikkeling van de jeugdigen. In het onderzoek van Muris e.a. is gebruik gemaakt van reeds verzamelde dossierinformatie. Er zijn dossiers gecodeerd van 138 gezinnen waar de training met succes werd afgerond en 38 gezinnen waarbij dit niet het geval was. Bij de groep waar VHT met succes werd afgerond was in de dossiers ook informatie beschikbaar over de situatie twee, zes en twaalf maanden na afsluiting van de hulp. In het onderzoek van Janssens en Kemper is de uitkomst van VHT bij een veel kleinere groep gezinnen onderzocht. Het onderzoek heeft een quasi-experimentele opzet, waarbij op twee manieren is gekeken naar de informatie van de twintig gezinnen. De gezinnen zijn gesplitst in twee groepen van tien. De beide groepen hebben ná elkaar VHT gekregen. De eerste twee opnamen in de tweede groep (die op dat moment nét begon met VHT) zijn gebruikt als controlemateriaal. Op die manier zijn een (op leeftijd, geslacht en sociaal economische status gematchte) experimentele en controlegroep gevormd. Daarnaast zijn de eerste twee opnamen in de 20 VHT gezinnen vergeleken met de laatste twee opnamen. De aard en ernst van de gedragsproblemen bij aanvang van én bij afsluiting van VHT is gecodeerd en vergeleken én ouders hebben een gedragsvragenlijst ingevuld.


NIZW Jeugd

36

Tabel 12. Samenvatting onderzoeken interventies jongeren met emotionele en Auteurs Interventie Type Opzet onderzoek Matthys en Therapeutisch pleeggezin VO Na 7 jaar invullen 2 Rietveld, 1995 vragenlijsten door ex-cliënten

Muris e.a., 1994

Videohometraining

VO

Janssens en Kemper, 1996

Videohometraining

Quasi-exp.

Dossierinformatie vergeleken van 135 resp. 38 gezinnen waarbij VHT wel en niet met succes is afgerond. 20 gezinnen VHT, verdeeld over experimentele en controle groep.

gedragsproblemen: thuishulp Uitkomst Geen problemen meer in sociale omgang, nog wel psychopathologie (wantrouwen en depressie) maar minder dan psychiatrische populatie. Op langere termijn ´doet de groep het redelijk´. (+) Eén jaar na afsluiting VHT is de situatie bij 80% van de gezinnen waar VHT met succes werd afgerond, verbeterd. (+) Na VHT in vergelijking controle groep significant meer positieve communicatie tussen ouders en kind, en meer aankijken kind. Tevens sign. minder gedragsproblemen ++

Wat weten we hiermee? Het onderzoek onder jongeren in therapeutische pleeggezinnen is interessant, omdat het ongeveer het enige onderzoek is waarin de pleeggezinplaatsingen aan bod komen. De opzet van het onderzoek is echter zodanig, dat de interne en de externe validiteit laag zijn en er geen conclusies getrokken kunnen worden over de invloed van de therapeutische gezinsverpleging op de ontwikkeling en de situatie van de onderzochte jongeren. Het quasi-experimentele onderzoek naar de effecten van VHT maakt duidelijk dat VHT de communicatie tussen ouders en hun kind verbetert en dat de gedragsproblemen daarmee afnemen. Het onderzoek kent een voldoende mate van interne validiteit. Een nadelig punt voor de externe validiteit is dat het om een kleine onderzoeksgroep gaat. Het zou goed zijn om deze opzet te herhalen voor een grotere groep. Het onderzoek van Muris e.a. geeft wel enige steun voor de generaliseerbaarheid van de resultaten, omdat daaruit voor een veel grotere groep blijkt dat VHT tot verbetering van de situatie leidt. In dit onderzoek wordt echter veel globaler gekeken. 9.2

Residentiële hulp

Er zijn zeven onderzoeken gevonden over residentiële hulp voor jongeren met emotionele en gedragsproblemen. De eerste twee gaan over de ontwikkeling van kinderen tijdens en na een verblijf in het Paedologisch Instituut in Duivendrecht (PI; Veerman, 1990; Ten brink, 1998). De hulpverlening bestaat uit residentiële en semi-residentiële behandeling van kinderen van 4 t/m 12 jaar en ambulante behandeling van kinderen van 4 t/m 12 jaar en jeugdigen van 13 t/m 22 jaar. De opzet en de uitkomsten van de beide onderzoeken lijken sterk op elkaar. In beide onderzoeken is op verschillende momenten tijdens het verblijf en na vertrek, met behulp van verschillende instrumenten, nagegaan wat de aard en ernst van de problematiek bij deze kinderen is. Uit beide blijkt dat emotionele en gedragsproblemen moeilijk te behandelen zijn.


NIZW Jeugd

37

Zo laat het onderzoek van Veerman (1990) zien dat bijna 20% van de kinderen na vertrek geen problemen meer heeft, de rest nog wel. Er zijn nog behoorlijke emotionele- en gedragsproblemen (bij 55%), er is nog sprake van beduidende cognitieve achterstand (bij 48%) en van een minder gunstige opvoedingsomgeving (43%). Bij 14% is er na vertrek op alle drie deze terreinen nog sprake van beduidende problemen en bij een derde van de groep zijn nog emotionele en gedragsproblemen en combinatie met een beduidende cognitieve achterstand. Ten Brink (1998) komt met vergelijkbare uitkomsten: zowel bij opname als vertrek zijn er veel leerproblemen, bij vertrek is er nog steeds sprake van ernstig probleemgedrag en de gezinnen waar de kinderen vandaan komen en weer naar terugkeren veranderen weinig tijdens het verblijf. In het derde onderzoek wordt een beschrijving gegeven van het beloop van de ontwikkeling van jeugdigen opgenomen in twaalf Brabantse residentiële voorzieningen: tien tehuizen en twee kinderen jeugdpsychiatrische klinieken (Jansen en Oud, 1993). In het onderzoek is nagegaan of de emotionele- en gedragsproblemen afnemen tijdens het verblijf en of er verschillen zijn in de ontwikkeling van reguliere en voortijdige vertrekkers. Er is o.a. met gedrags- en persoonlijkheidsvragenlijsten informatie verzameld. Volgens de opgave van de ouders is vlak na vertrek gemiddeld sprake van afname van de problemen (bij 68% van de jeugdigen), de problemen zijn echter over het geheel genomen nog steeds groter dan bij ‘gewone jongeren’ (zij vallen nog in de klinische groep bij de desbetreffende gedragsvragenlijst). De onderzochte jongeren zelf rapporteren veranderingen op een aantal kenmerken: zij voelen zich minder ongelukkig, hebben meer doorzettingsvermogen en zelfvertrouwen en zijn minder beïnvloedbaar. Hun oppositionele gedrag is niet veranderd en ook de gezinsrelaties veranderen volgens de jongeren niet. De groepsleiding ziet geen vermindering in de problematiek, iets wat overigens ook in de PI-onderzoeken wordt gerapporteerd. Het vierde onderzoek is van Kok, Menkehorst en Naayer (1991). Het betreft een door hen ontwikkeld en onderzocht Residentieel Gedragstherapeutisch Programma (RGB). In het programma leren jongeren de vaardigheden die ze nodig hebben om de ontwikkelingstaken die horen bij hun leeftijd, adequaat te kunnen vervullen. Het uitgangspunt is dat jongeren positieve feedback krijgen op hun gedrag en gestimuleerd worden om hun gedrag te veranderen door een beloningssysteem dat in de leefgroepen gehanteerd wordt. Ook is er gedragstherapie op individuele basis en in groepen en wordt er ouderbegeleiding geboden. De jongeren krijgen drie trainingen: introductietraining, managertraining en de VertrekTraining (VT), die in hoofdstuk 11 nader aan de orde komt. De probleemgoep bestaat uit jongeren in de leeftijd van 13 tot 18 jaar, die zijn opgenomen in een residentiële leefgroep. In het onderzoek naar het RGB zijn de jongeren die deelnamen aan het RGB (2 leefgroepen) vergeleken met jongeren in twee andere tehuizen waar een individuele behandeling werd gegeven (totaal 5 leefgroepen) en jongeren uit een tehuis waar een andere programmatische aanpak werd gehanteerd (3 leefgroepen). Het RGB is eerst ingevoerd en dat proces is geëvalueerd, vervolgens is (in het derde jaar) gestart met het effectonderzoek. Gemeten zijn: algemeen functioneren, afname problemen school en leefgroep, toename sociale vaardigheden, duidelijkheid toekomstaspiraties, zelfbeeld, drank en druggebruik. Nagegaan is of jongeren (N=219) na het vertrek uit de diverse leefgroepen sociaal vaardiger zijn geworden, of hun psychosociale situatie gunstiger is geworden, of hun zelfbeeld is toegenomen en of hun mening over het verblijf positiever is geworden. Ook is gekeken naar de invloed van de invoering van het RGB op de groepsleiding. Het onderzoek laat zien dat het RGB tot de gewenste behandelingseffecten leidt en dat die 6 maanden na vertrek nog aanwezig zijn. Het RGB weet op dezelfde onderdelen effecten te behalen als de andere


NIZW Jeugd

38

programma´s, echter in minder tijd en met grotere verschillen tussen situatie bij start en vertrek. De effecten van het RGB wijzen op een toegenomen sociale vaardigheid en een grotere toename in zelfwaardering in vergelijking tot de andere programma’s. In het vijfde onderzoek, van Bruil en Mesman Schultz (1991) zijn drie verschillende residentiële hulpvormen onderzocht van de Stichting Kleinschalige Hulpverlening aan Jongeren (SKHJ). Het betreft: therapeutische gezinshuizen, ‘normalisatiegezinshuizen’ en adolescentenprojecten. Kenmerkend voor deze hulpvormen zijn de relatief kleine groepen met een intensieve gestructureerde aanpak in de gezinshuizen en op zelfstandigheid gerichte aanpak in de adolescentenprojecten. In het onderzoek zijn de aard van de residentiële hulp, de bereikte probleemgroep en de effecten van de behandeling in kaart gebracht. Het effect is bekeken door op drie momenten informatie te verzamelen bij de hulpverleners van de jongeren. Gekeken is naar vooruitgang in probleemgedrag bij vertrek en naar de stabiliteit van de verblijfplaats, de algehele aanpassing en de kwaliteit van de relaties bij follow-up. In totaal zijn 25 jongeren op die manier gevolgd: zestien in een therapeutisch gezinshuis, één in een normalisatiegezin en acht in een adolescentenproject. De situatie van de jongeren die naar een therapeutisch gezinshuis zijn gegaan, blijkt bij vertrek gunstig in vergelijking met de andere twee vormen van hulp: acht jeugdigen zijn er tijdens het verblijf op vooruitgegaan. Van de zes jongeren in de adolescentenprojecten zijn er twee enigszins op vooruitgegaan. Na vertrek was de aanpassing van 9 jongeren ‘goed’ te noemen. Mesman Schultz en Herfs (1992) onderzochten de afdeling Projecten voor Individuele Behandeling en Zelfstandigheidstraining (PIBZ) van de Vereniging Maatschappij Zandbergen. Jongeren kunnen in één van de vier projecten van deze afdeling worden opgenomen als er een reëel perspectief is dat een jongere binnen ongeveer een jaar zelfstandig kan gaan wonen. Bovendien moet de jongere een dagbesteding hebben of daartoe te motiveren zijn. Het doel van het verblijf op een PIBZ is dat een jongere bij vertrek verantwoordelijkheid kan dragen op allerlei gebied (o.a. met geld om kunnen gaan, in levensonderhoud kunnen voorzien, vriendschappelijke contacten kunnen onderhouden). In het onderzoek wordt hetzelfde instrument gehanteerd als in het onderzoek van Bruil en Mesman Schultz. Er zijn 90 jongeren gevolgd en bij vertrek bleek hun probleemgedrag gemiddeld genomen niet of nauwelijks veranderd. Bij 55% van de jongeren was er sprake van vooruitgang en bij 32% van achteruitgang. Na vertrek vertoonde 40% van de jongeren een redelijke tot (zeer) goede aanpassing, bij ruim een derde was de aanpassing matig en bij een kwart was de aanpassing slecht. Vooral jongeren die het zonder ondersteuning van ouders en/of andere gezinsleden moeten stellen, hebben meer moeite om na vertrek een stabiele situatie te creëren. Het laatste onderzoek is van Van Dijk en Hilhorst (1993). In dit onderzoek zijn de uitkomsten nagegaan van projecten ervaringsleren in tehuizen. Binnen deze projecten krijgen jongeren uiteenlopende ‘outdoor’ activiteiten aangeboden, die hen ‘confronteren met hun verborgen mogelijkheden en hen de mogelijkheid geven hun vaardigheden te ontwikkelen’. Het deelnemen aan de projecten is nadrukkelijk slechts één onderdeel van de aanpak die in de tehuizen gehanteerd wordt. De onderzochte projecten vonden plaats binnen vier verschillende tehuizen. In elk tehuis is gekeken naar de effecten op het personeel en de jongeren. Bij het ervaringsleren blijkt dat jongeren bij vertrek een positiever zelfbeeld hebben, hun beheersingsoriëntatie meer intern is geworden en dat zij meer zelf hun problemen aanpakken. De effecten op de groepsleiding maken duidelijk dat er verschillen zijn in de mate waarin het programma daadwerkelijk geïmplementeerd is.


NIZW Jeugd

39

Type onderzoek Op één na zijn de hier besproken onderzoeken te karakteriseren als veranderingsonderzoek. De beide PI-onderzoeken kennen eenzelfde opzet, evenals de onderzoeken naar de SKHJ en PIBZ. De onderzoeken van Veerman en Ten Brink richten zich op de status, het beloop en de prognose van emotionele en gedragsproblemen, cognitieve problemen en problemen in de opvoedingsomgeving van de opgenomen kinderen. In het onderzoek van Veerman (1990) zijn 104 kinderen gevolgd en in het onderzoek van Ten Brink (1998) ging het om 195 kinderen. Ook in het onderzoek naar de residentiële hulp in Brabant wordt van een grote groep jongeren in kaart gebracht hoe hun ontwikkeling verloopt tijdens opname en na vertrek. Het gaat hier om 141 jongeren. In deze drie onderzoeken wordt gebruik gemaakt van een combinatie van speciaal voor de onderzoeken opgestelde vragenlijsten en gestandaardiseerde gedrags- en persoonlijkheidsvragenlijsten, vragenlijsten over gezinsrelaties en meegemaakte (stressvolle) gebeurtenissen. Deze worden door de jeugdigen zelf, de ouders en groepsleiding ingevuld. Er zijn geen vergelijkingsgroepen, maar er is vergelijking mogelijk met de normgroepen van de vragenlijsten. Het RGB-onderzoek is de enige studie naar de residentiële jeugdzorg waarin gewerkt is met controlegroepen: er is vergeleken met twee andere typen van hulp in tehuizen. Dit maakt duidelijk dat er bij alle typen van hulp vooruitgang optreedt, maar dat deze groter is en sneller bereikt wordt in het RGB. Net als in de PI-onderzoeken en het Brabantse onderzoek, wordt in het onderzoek van Bruil en Mesman Schultz resp. Mesman Schultz en Herfs een groep jongeren gevolgd door op verschillende momenten informatie over hen te verzamelen. Het gaat in deze onderzoeken om respectievelijk 25 en 90 jongeren. Het verschil met de voorgaande onderzoeken is dat de informatie verzameld wordt bij de hulpverleners van de jongeren: zij schatten de situatie bij vertrek in en zij rapporteren over de jongeren na vertrek. Ook hier kan worden vergeleken met een normgroep, echter alleen met een klinische normgroep van jeugdigen opgenomen in residentiële voorzieningen in Nederland. In het onderzoek van Van Dijk en Hilhorst naar de uitkomsten van projecten ervaringsleren in tehuizen, is veel aandacht voor de mate van implementatie van de ervaringsleerprojecten. De groepsleiding is daarover ondervraagd. Daarnaast is aan 52 jongeren gevraagd om drie gestandaardiseerde onderzoeksinstrumenten in te vullen, zowel bij de start van het project als bij vertrek.


NIZW Jeugd

40

Tabel 13. Samenvatting onderzoeken interventies jongeren met emotionele en gedragsproblemen: residentiële hulp Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek 20% na vertrek geen Veerman, 1990 Verblijf in Paedologisch VO 104 kinderen op ernstige emotionele en Instituut 5 gedragsproblemen, momenten cognitieve achterstand en gevolgd a.h.v. opvoedingsproblemen diverse meer. 80% nog beduidende instrumenten problemen. + 30% na vertrek geen Ten Brink, 1998 Verblijf in Paedologisch VO 195 kinderen op ernstige emotionele en Instituut 5 gedragsproblemen meer. momenten 70% nog beduidende gevolgd a.h.v. problemen. diverse + instrumenten 68% van de ouders ziet VO 141 jongeren Jansen en Oud, Residentiële hulp in 10 minder gedragsproblemen, gedurende twee 1993 tehuizen en 2 kinder – en 40% hulp afgesloten jaar na opname jeugdpsychiatrische volgens plan en jongeren gevolgd a.h.v. klinieken minder beïnvloedbaar en diverse wantrouwig, meer instrumenten doorzetten e.d + Gemiddeld grotere afname Quasi-exp. 2 leefgroepen Kok, Menkehorst Residentieel probleemgedrag, grotere RGB vergeleken en Naayer, 1991 gedragstherapeutisch toename sociale met 5 programma vaardigheden en minder leefgroepen drank en druggebruik dan andere typen bij controlegroepen hulp ++ Van de jongeren in de VO Info over 25 Bruil en Mesman Drie hulpvormen van de therapeutische jongeren op 3 Schultz, 1991 Stichting Kleinschalige gezinshuizen gaan er meer momenten Hulpverlening: een vooruit en weten zich na therapeutisch gezinshuis, vertrek beter aan te passen een normalisatiehuis en dan uit andere projecten een adolescentenproject + Geen verschil in gemiddelde VO Info over 95 Mesman Schultz en Projecten voor individuele problematiek bij voor- en jongeren op 3 Herfs, 1992 behandeling en zelfstandignametingen. Individueel momenten heidstraining voor bekeken gaat 55% vooruit. adolescenten Aanpassing na vertrek goed bij 40%. + Jongeren positiever v. Dijk en Hilhorst, Projecten ervaringsleren in VO Voor- en zelfbeeld, meer 1993 tehuizen nameting bij 52 probleemoplossende jongeren vaardigheden +

Wat weten we hiermee? De zeven onderzoeken laten zien dat een deel van de jongeren opgenomen in een tehuis er tijdens de hulp op vooruit gaat en dat de emotionele en gedragsproblemen afnemen. Wat de interventie in de diverse typen tehuizen precies inhoudt, is helaas slecht of alleen heel globaal beschreven. Alleen in het RGB-onderzoek komt de interventie zelf nauwkeuriger aan de orde. Zes van de studies zijn veranderingsonderzoeken. Er wordt gebruik gemaakt van gestandaardiseerde instrumenten, zodat vergelijkingen mogelijk zijn met normgroepen van ‘normale jongeren’ of ‘jongeren opgenomen in tehuizen’. Er is echter niet vergeleken met jongeren met dezelfde problemen die niet in een residentiële setting worden opgenomen. Dit maakt het, in combinatie met het feit dat de interventies zelf nauwelijks beschreven zijn,


NIZW Jeugd

41

onmogelijk om een relatie te leggen tussen de afname van de emotionele en gedragsproblemen én de residentiële interventies. Daarnaast roept het gebruik van hulpverleners als informanten (in de onderzoeken naar de kleinschalige hulpverlening en zelfstandigheidstraining) vragen op. Uit de PI-onderzoeken en het Brabantse onderzoek blijkt immers dat groepsleiding geen verbetering constateert. Dit is geen nieuw fenomeen. Slot wees hier in zijn onderzoek van 1988 al op. Blijkbaar is het voor groepsleiding lastig om gericht te letten op zaken die verbeterd zijn, ook als er daarnaast nog een hoop dingen niet goed gaan. Het RGB-onderzoek is de enige studie met zowel voldoende interne als externe validiteit. Dit maakt het mogelijk om ´harde´ uitspraken te doen: de gedragstherapeutische aanpak zorgt voor sneller en beter resultaat dan de reguliere aanpak in leefgroepen. We komen hier in paragraaf 9.4. op terug. 9.3

Semi-residentiële hulp

Er zijn drie onderzoeken gevonden die semi-residentiële hulp voor jongeren met emotionele en gedragsproblemen evalueren. Het eerste onderzoek is van Van den Bogaart en Van Muijen (2001) die ‘Beter met Thuis’ (BMT) onderzochten. Dit is een nieuwe werkwijze voor de kinderen en jongeren van 4-14 jaar die aangemeld worden bij de MFO Amstelstad in Amsterdam. De gezinsvervangende functie van de residentiële hulpverlening is met BMT gewijzigd in een gezinsondersteunende functie. Kinderen worden niet meer ‘uit huis geplaatst’, maar blijven zoveel mogelijk thuis wonen en krijgen voor zover nodig aanvullende residentiële hulp in één van de speciaal daartoe opgerichte leergroepen van Amstelstad. De groepsleiding van de leergroepen verzorgt tevens de ambulante hulp in de gezinnen. Er wordt gewerkt vanuit het competentiemodel.12 In het onderzoek naar BMT is onder meer gekeken naar de implementatie van de methodiek en de bereikte probleemgroep (de nieuwe methodiek is bedoeld voor dezelfde probleemgroep als de ‘oude’ leefgroepen). Tevens is nagegaan of cliënten beter geholpen worden dan met de ‘oude’ leefgroepen. Het onderzoek gaat over het allereerste jaar van het werken met de nieuwe methodiek en betreft daarom (nog) maar een klein groepje jongeren. De eindresultaten van de ‘Beter met Thuis’-groep zijn vergeleken met gegevens van kinderen die eerder in de nu tot leergroepen omgevormde groepen waren opgenomen. Het onderzoek laat zien dat BMT de juiste probleemgroep bereikt, namelijk kinderen met dezelfde problemen als degenen die in de voormalige leefgroepen terechtkwamen. De hulpverleners vullen bij vertrek bij deze jongeren nog evenveel problemen in als bij de voormalige leefgroepen. De aard en ernst van de problemen wijkt niet af, evenmin wijkt de reden voor vertrek af van de eerdere groep: een kwart vertrekt om ongunstige redenen. De gegevens die de ouders verstrekken laten zien dat de teruggetrokkenheid van de kinderen in kwestie is verminderd en dat de mate van stress voortkomend uit gevoelde gebrekkige competentie is verminderd evenals de uit de stress voortkomende depressieve gevoelens van de ouders.

12

In het competentiemodel staat het vergroten van de competentie van jeugdigen centraal. Jeugdigen zijn competent als ze voldoende vaardigheden hebben om de ontwikkelingstaken waarvoor zij in een bepaalde levensfase staan, kunnen vervullen. Jeugdigen met gedragsproblemen ontberen die vaardigheden op diverse gebieden. Bij interventies die uitgaan van het competentiemodel, wordt heel gericht gekeken naar welke vaardigheden een jongere heeft en welke hij of zij nog bij moet oefenen, om de ontwikkelingstaken te kunnen vervullen. Zie verder: Slot, N.W. & H.J.M. Spanjaard. Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg, hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: uitgeverij intro, 1999.


NIZW Jeugd

42

Het tweede onderzoek is een onderzoek van Kloosterman en Veerman (1999), die gedurende tweeënhalf jaar de ontwikkeling van kinderen verblijvend in een Boddaertcentrum hebben gevolgd. Een Boddaert-centrum biedt dagbehandeling en begeleiding aan schoolgaande jeugdigen en hun gezinnen. Het verblijf van de jeugdige in een leefgroep en gesprekken met ouders en soms kind vormen de basis van de hulpverlening. Het onderzoek kent een vergelijkbare opzet als de PI-onderzoeken die in de vorige paragraaf aan de orde kwamen en de onderzoeken naar Families First die in paragraaf 10 aan de orde komen. De onderzoeksgroep bestond uit 197 jeugdigen die vanaf april 1996 tot en met december 1996 in één van de 41 deelnemende Boddaert-centra in ons land zijn geplaatst. Uit de gegevens blijkt dat alle informanten een verbetering in het gedrag van de jongeren constateren: zo rapporteren de ouders bij 73% van de jongeren minder problemen. De problemen zijn echter niet verdwenen. Na twee jaar rapporteren de ouders bij 57% nog dusdanige problemen dat de situatie zorgelijk is. Leerkrachten rapporteren minder problemen dan de ouders, groepsleiding ziet daarentegen juist méér problemen of slechts een kleine verbetering. Wordt de aanpak van het kind in kwestie gecombineerd met hulp aan ouders en de rest van het gezin, dan is er meer verbetering dan in de gevallen waarbij alleen aan het kind in kwestie hulp werd gegeven. Het laatste onderzoek is van Riemsersma, Derriks en De Vries (1991). Zij onderzochten de daghulp in centra voor Bijzondere Jeugdzorg (BJ-centra). De daghulp biedt een programma van onderwijs en beroepsvorming met een stevige component maatschappelijke begeleiding. De daghulp is bedoeld voor niet-schoolgaande jongeren (ze willen of kunnen niet meer naar school) in de leeftijd van 14-19 jaar. Het doel is deze jongeren zodanig te vormen en kennis en vaardigheden bij te brengen dat zij arbeid kunnen verwerven en zich in een arbeidssituatie kunnen handhaven of dat zij naar school kunnen terugkeren. Het daghulpprogramma kan tal van activiteiten omvatten, zoals beroepsoriëntatie, beroepsopleiding, arbeidstraining, stage, onderwijs, training sociale vaardigheden, individuele hulp, en hulpvarianten zoals arbeidsbemiddeling, weekendactiviteiten. Elk BJ-centrum legt eigen accenten en geeft aan het daghulpprogramma eigen invulling. Bij het onderzoek zijn zes BJ-centra betrokken en 92 jongeren, in de leeftijd van 14 tot 20 jaar. De aanpak in deze centra is vooral gericht op toeleiding naar de arbeidsmarkt of het bedrijfsleven. Het onderzoek heeft zich beperkt tot de educatieve aspecten van het daghulpprogramma. Het succescriterium (positie in het maatschappelijk leven na 6 maanden) is hiervan afgeleid. Naast dossieronderzoek hebben de begeleiders, de directie en de jongeren zelf vragenlijsten ingevuld. De meeste jongeren die de daghulp verlieten hadden daarna werk of een stageplek gevonden. Dit is in overeenstemming met de nadruk die in het programma op toeleiding naar de arbeidsmarkt is gelegd. Aangezien individuele behandelingsplannen ontbraken, bleek het niet mogelijk om de gegevens van individuele jongeren te koppelen aan methodiekgegevens op individueel niveau. Ook waren de uitstroomgegevens niet altijd volledig. Type onderzoek Het onderzoek naar Beter met Thuis kent een quasi-experimentele opzet: de uitkomsten van BMT voor 26 jongeren worden vergeleken met reeds bestaande gegevens van jongeren die eerder opgenomen waren in de leefgroepen die omgevormd zijn tot leergroepen.13 Er is gebruik gemaakt van dezelfde instrumenten als hierboven beschreven werden bij de onderzoeken naar de PIBZ en SKHJ. Verder hebben de ouders van elf jongeren enkele gestandaardiseerde vragenlijsten ingevuld: een gedragsvragenlijst, een vragenlijst over ouderlijke stress en één over het aantal stressvolle gebeurtenissen bij de kinderen. 13

Amstelstad verzamelde al gegevens met de instrumenten van de zgn. COM-procedure, die ook t.b.v. het onderzoek zijn gebruikt.


NIZW Jeugd

43

De onderzoeken van Kloosterman en Veerman en van Reimersma e.a. zijn allebei te karakteriseren als een veranderingsonderzoek. De onderzoeken zijn echter heel verschillend. Het laatste onderzoek is een posttest-only design. Er is maar één meting `(bij vertrek) en er wordt geen gebruik gemaakt van gestandaardiseerde instrumenten. In het onderzoek van Kloosterman en Veerman is de dataverzameling veel uitgebreider (meer instrumenten en meer meetmomenten): er is een beginmeting, drie tussenliggende metingen en een eindmeting. Er is gebruik gemaakt van gedragsvragenlijsten en instrumenten voor gezinsproblemen, opvoedingsvaardigheden en meegemaakte gebeurtenissen. Ook is bekeken wat de behandeling inhoudt, door de doelen bij aanvang van de hulp te registreren evenals accenten in handelen van groepsleiding en andere uitgevoerde behandelactiviteiten. Informanten zijn ouders, leerkrachten, behandelcoördinatoren en groepsleiding. Ook zijn er achtergrondgegevens verzameld. Tabel 14. Samenvatting onderzoeken interventies jongeren met emotionele en gedragsproblemen: semiresidentiële hulp Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Volgens groepsleiding geen Van den Bogaart Beter met Thuis Quasi-exp. 29 jongeren in verschil ene of andere en Van Muijen, leergroepen interventie, evenveel 2001 vergeleken met gedragsproblemen bij vertrek. eerder verzamelde Ouders rapporteren gegeven van verbetering internaliserende ongeveer gelijk problematiek kind en henzelf aantal jongeren uit + leefgroepen VO Alleen nameting bij Meeste jongeren vinden werk Bijzondere Jeugdzorg (BJ) Riemersma, 92 jongeren of langdurige stage. Verdere (daghulp niet schoolgaande Derriks en De informatie ontbreekt. jeugd) Vries, 1991 (+) Volgens ouders bij 75% Kloosterman en Daghulp Boddaert VO 197 jongeren op 5 minder problemen na vertrek, Veerman, 1999 meetmomenten gevolgd met diverse 2 jaar later toch 57% nog ernstige problemen. instrumenten Percentages volgens leerkrachten resp. 45% en 66%. Groepsleiding ziet weinig verandering +

Wat weten we hiermee? Het onderzoek naar Beter met Thuis kent een veelbelovende opzet: doordat er materiaal beschikbaar is dat eerder, met hetzelfde instrument is verzameld, is het mogelijk te vergelijken tussen kinderen in reguliere leefgroepen en kinderen in de ‘leergroepen’ van Beter met Thuis. Hierdoor zijn in principe ´harde´ uitspraken te doen over de uitkomsten (grote mate van interne validiteit) én er is sprake van een onderzoeksgroep waarmee een grote mate van generalisatie mogelijk is naar de praktijk van de jeugdzorg. Bij het gebruikte instrument is de groepsleiding de leverancier van informatie. Zoals we al eerder bespraken, zien zij doorgaans erg weinig vooruitgang. Bij de jeugdigen en de leergroepen is ook informatie gevraagd aan ouders. Die zien wel degelijk een vooruitgang. Dit onderzoek is daarmee een goed voorbeeld van het feit dat de gebruikte meetinstrumenten en de operationalisatie van wat als effect wordt gezien, erg veel uitmaakt voor de resultaten die je vindt. Het feit dat ouders wél vooruitgang rapporteren, maakt het de moeite waard om de uitkomsten van de radicaal anders ingerichte residentiële hulp nogmaals te bekijken, met een breder instrumentarium en duidelijker operationalisatie van effect. Het onderzoek van Riemersma e.a. is een voorbeeld van een onderzoek met geringe mate van interne validiteit. Op basis van alleen een nameting bij één groep zijn geen conclusies te trekken. Op basis van het onderzoek van Kloosterman en Veerman is dat beter te doen. Ook hier is geen sprake van een controlegroep en daarmee is de interne validiteit niet zo groot. De Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg

NIZW Jeugd

44

mate van generaliseerbaarheid is echter wel groot. Van belang is daarbij dat de onderzoekers informatie verzamelden over de inhoud van de verleende hulp: hulpverleners registreren hun verrichtingen en de besteedde tijd. Daarmee wordt het al makkelijker om de vooruitgang al dan niet toe te schrijven aan de verleende hulp. 9.4

Conclusie jongeren met emotionele en gedragsproblemen

Voor de groep met emotionele en gedragsproblemen kwamen drie typen interventies aan de orde: thuishulp, residentiële hulp en semi-residentiële of daghulp. Op basis van het beschikbare onderzoek kunnen we een aantal zaken concluderen. Videohometraining zorgt bij een kleine experimentele groep voor betere communicatie tussen ouders en hun kind en daardoor zijn er minder gedragsproblemen. Het onderzoek vergt navolging voor een grotere groep. Bij de residentiële interventies blijkt het erg lastig om effectonderzoek te doen. Het is doorgaans niet goed mogelijk om een vergelijkbare controlegroep te vormen en er is erg weinig bekend over de inhoud van de interventie. Het onderzoek naar het residentieel gedragstherapeutisch programma is het enige onderzoek waarin vergelijking met andere groepen plaatsvindt. Uit het onderzoek blijkt dat jongeren er met het gedragstherapeutische programma op vooruit gaan. Zij gaan vooral sneller en meer vooruit dan jongeren in andere leefgroepen zonder het gedragstherapeutische trainingsprogramma. Vooral de conclusie dat mét het programma de resultaten sneller én beter zijn, is erg belangrijk voor het inrichting van de hulp in tehuizen. Het RGB onderzoek is al vrij óud´. Inmiddels wordt er in veel tehuizen gewerkt met een de gedragstherapeutische aanpak, gebaseerd op het competentiemodel van Slot en Spanjaard (1999). Onderzoek daarnaar vindt op dit moment plaats (Beenker en Bijl, 2002). De andere onderzoeken laten zien dat er door de inspanningen van behandelaars in tehuizen sprake is van vooruitgang. Of dit beter of sneller is dan zonder die hulp kan niet geconcludeerd worden. Hetzelfde geldt voor de uitkomsten van de semi-residentële hulp. Beter met Thuis is hier een veelbelovende interventie, maar door het gebruik van de groepsleiding als belangrijkste informatiebron, blijft het zicht op de effecten beperkt. Dit fenomeen is niet nieuw en heeft alles te maken met het feit dat het voor groepsleiding en andere hulpverleners nog niet gebruikelijk is om heldere doelen te stellen en de realisatie van die doelen in kaart te brengen. Zeker bij jongeren die opgenomen zijn in een leefgroep ziet groepsleiding natuurlijk erg veel en dus ook gedrag wat nog niet veranderd is en nog te verbeteren valt. Het is van belang, ook voor de motivatie van de jongeren in kwestie en hun ouders, om ook de kleine vooruitgangen die geboekt worden goed te benoemen. Wat alle onderzoeken wel suggereren is dat emotionele en gedragsproblemen moeilijk te veranderen zijn. Ook na vertrek uit de tehuizen zijn er nog steeds behoorlijke problemen.


NIZW Jeugd

45

10. Jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag Er zijn negen onderzoeken gevonden die de effecten van interventies voor jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag in kaart brengen. Vier onderzoeken bekijken ambulante interventies en vijf onderzoeken residentiële interventies. We behandelen de onderzoeken weer per type interventie. 10.1 Ambulante begeleiding Het eerste onderzoek is dat naar Nieuwe Perspectieven (Noorda en Veenbaas, 1997). Nieuwe Perspectieven richt zich op twee groepen jongeren tussen de 12 en 20 jaar: ten eerste jongeren die regelmatig spijbelen, meer dan eens met politie in aanraking komen wegens kleine delicten of op verschillende terreinen problemen hebben. En daarnaast richt het zich op een groep waarbij de problemen ernstiger zijn: jongeren die school definitief de rug hebben toegekeerd, vaak werkloos zijn en leven van inbraak en roof; ze komen regelmatig in aanraking met politie en justitie en er dreigt een professionele criminele loopbaan. Nieuwe Perspectieven biedt een interventie die kort, intensief, individueel en ambulant is, waarbij outreachend14 gewerkt wordt. Daarbij worden drie stappen doorlopen: contact leggen en motiveren, maken van sociale omgevingsanalyse op basis waarvan een actieplan opgesteld wordt en vervolgens het uitvoeren van het actieplan. Het actieplan omvat altijd de leefgebieden gezin, school, werk en vrije tijd. In de omgeving van de jongeren worden very important persons (vip’s) gezocht, die na de interventieperiode de ondersteuning van de interventiewerker overnemen. Bij de start van de begeleiding wordt de beginsituatie op de verschillende leefgebieden in kaart gebracht. Na afsluiting van de hulp vult de hulpverleners een afsluitformulier in, waarop per leefgebied wordt aangegeven of er sprake is van positieve of negatieve omstandigheden, of er sprake is van vooruitgang, hetzelfde niveau of achteruitgang in de betreffende periode. Ongeveer 9 maanden na afsluiting van de interventie wordt een nametingsformulier ingevuld en de stand van zaken op de leefgebieden nogmaals aangegeven. Ter controle en aanvulling van de gegevens zijn gesprekken gevoerd met 42 cliënten van Nieuwe Perspectieven. Er zijn op die manier gegevens verzameld over 300 jongeren, meest jongens (92%), tussen de 14 en 20 jaar. Slechts 9% van deze jongeren was van Nederlandse afkomst. Na negen maanden is ongeveer 83% van de jongeren vooruitgegaan op de verschillende leefgebieden. Zo pleegt 78% minder delicten, volgt 62% weer onderwijs, gaat het bij 60% beter in het gezin en brengt 56% op een ‘normale’ (niet delinquente) manier de vrije tijd door. In het onderzoek van Kleiman en Terlouw (1997) komen de zgn. ‘harde kern projecten’ aan de orde. De begeleiding die door deze projecten gegeven werd, is inmiddels verder ontwikkeld en nu bekend als ‘individuele trajectbegeleiding’ (ITB). In het onderzoek worden de (vijf) experimentele harde kern projecten geëvalueerd die in februari 1996 van start zijn gegaan. In 59% van de gevallen nemen jongeren deel aan de begeleiding in het kader van een bijzondere voorwaarde bij schorsing van de preventieve hechtenis of als bijzondere voorwaarde bij het eindoordeel van de rechter. Wordt aan de voorwaarde (met goed resultaat doorlopen van het project) niet voldaan, dan volgt alsnog een ‘gewone’ veroordeling. De overige jongeren (41%), neemt deel op vrijwillige basis. In elk geval is er bij alle deelnemers sprake van één of meer contacten met politie en justitie, maar de ernst van de delinquentie van de probleemgroep verschilt per project. De begeleiding in de projecten vertoont overeenkomsten met hetgeen we hierboven beschreven bij Nieuwe Perspectieven: de 14

De hulpverleners zoeken de jongeren op en verwachten niet dat zij keurig op afspraak langskomen op kantoor.


NIZW Jeugd

46

hulpverleners regelen praktische zaken en geven inzicht in het gedrag, er worden afspraken gemaakt en gecontroleerd. Ten behoeve van het onderzoek is de beginsituatie van de jongeren vastgelegd, zijn jongeren en projectmedewerkers geïnterviewd en is informatie over recidive opgevraagd bij politie en justitie. Bij follow-up blijkt 60% van de deelnemers zich weer schuldig te maken aan crimineel gedrag. De recidive is lager onder de áfmakers´(52%) dan onder de áfhakers´ (88%). Deze percentages komen overeen met de uitkomsten van andere projecten voor deze groep, die als straf worden opgelegd.15 Daarnaast zijn bij de meerderheid van de jongeren de gestelde doelen volledig of grotendeels bereikt en is de situatie op één of meer leefgebieden verbeterd. De laatste twee onderzoeken naar ambulante begeleiding richten zich op de jeugdreclassering. Spaans en Doornhein (1991) onderzochten vijf, op dat moment net gestarte, projecten jeugdreclassering. Kruissink en Verwers (2002) onderzochten de stand van zaken bij de jeugdreclassering, nadat deze halverwege de jaren negentig een sterke groei had doorgemaakt. Jaarlijks komen nu zo’n vierenhalfduizend jongeren bij de jeugdreclassering terecht. Jeugdreclasseringswerkers begeleiden jongeren, geven hulp en steun en voeren controles uit. De begeleiding richt zich vooral op het verwerven en behouden van school of werk en een nuttige vrijetijdsbesteding, een stabiele woonplek, omgang met pro-sociale vrienden, financiën en gebruik van alcohol en drugs. In het eerste onderzoek, van Spaans en Doornhein (1991), zijn 464 cliënten van de jeugdreclassering gevolgd die tussen 1986 en 1990 begeleiding ontvingen. Ook bij hen is op drie momenten informatie verzameld, bij de start, bij vertrek en een half jaar later. Gekeken is naar de vooruitgang op diverse leefgebieden en naar recidive. Er is een vergelijkingsgroep gevormd van jongeren die in dezelfde periode ook in voorlopige hechtenis werden genomen, maar geen reclasseringsbegeleiding kregen. Zij zijn gematched op aantal en ernst van de gepleegde delicten. Het recidive percentage tussen beide groepen verschilt maar weinig: resp. 60% en 66%. Bij 80% van de jongeren registreren de jeugdreclasseerders vooruitgang op de diverse leefgebieden. Jongeren zijn zelf over het algemeen tevreden over de begeleiding. De geringe verschillen tussen de experimentele en controlegroep worden geweten aan de lage intensiteit van de begeleiding: zo’n 2,5 uur per week (dit wijkt niet af van de beide andere projecten voor ambulante begeleiding). In het onderzoek van Kruissink en Verwers (2002) zijn 68 jeugdreclasseringswerkers geïnterviewd over een representatieve steekproef van 123 cliënten. Nagegaan is welke doelen er in de begeleiding werden gesteld en in welke mate deze doelen zijn behaald. Bij afsluiting van de begeleiding waren bij 75% de doelen op het terrein van sociale vaardigheden behaald, bij 68% de doelen rond school of opleiding en bij 79% de doelen rond (het realiseren van) werk. In 75% werden doelen over relaties met vrienden behaald en in ongeveer 70% doelen over de relatie met de ouders. Minder succes werd geboekt bij doelen rond het gebruik van alcohol en drugs, geestelijke gezondheid en regels en gezag. Type onderzoek Het onderzoek van Noorda en Veenbaas is een veranderingsonderzoek, waarbij geen gebruik is gemaakt van gestandaardiseerde instrumenten om de vooruitgang van jongeren te meten. Er is geen vergelijkingsgroep en ook geen normgroep om mee te vergelijken. Hoewel het onderzoek een grote mate van generaliseerbaarheid naar de praktijk kent, is het onduidelijk hoe het deze jongeren zonder begeleiding zou zijn vergaan. Longitudinaal onderzoek naar de ontwikkeling van antisociaal en delinquent gedrag laat onder meer zien dat de meeste jongeren die delicten plegen daar ‘vanzelf’ weer mee ophouden als zij ouder worden. 15

Zoals de Kwartaalcursus , Cashba of DTC (dagtrainingscentrum), waar jongeren een programma van ongeveer drie maanden volgen.


NIZW Jeugd

47

Degenen die doorgaan met het plegen van delicten zijn degenen bij wie al op jonge leeftijd agressief en antisociaal gedrag geconstateerd werd (Loeber, 1997; Farrington, 1995). Door het ontbreken van een controlegroep in het onderzoek naar Nieuwe Perspectieven weten we nu niet of de problemen door ingrijpen van Nieuwe Perspectieven zijn verminderd of ‘vanzelf’ zijn overgegaan. Voor het onderzoek van Kleiman en Terlouw geldt min of meer hetzelfde verhaal. Het is een veranderingsonderzoek, waarbij gekeken is naar de gestelde doelen en of die behaald zijn en of er sprake is van recidive. De resultaten zijn vergeleken met de uitkomsten van andere justitiële projecten. Het gaat echter niet om een vergelijking van wel en niet begeleidde jongeren. Ook hier is sprake van een matige controle van de variabelen in het onderzoek, maar een grote mate van generaliseerbaarheid naar de praktijk. Het onderzoek van Spaans en Doornhein heeft wel een controlegroep. De mate van interne validiteit is daarmee groter dan in beide andere onderzoeken. Het onderzoek van Kruissink en Verwers kent maar één meting, die plaatsvond (ver) na afsluiting van de begeleiding. Jeugdreclasseringswerkers waren hierbij zélf de informatiebron. Tabel 15. Samenvatting onderzoeken interventies jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag: ambulante begeleiding Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Noorda en Nieuwe Perspectieven VO 300 jongeren begin, 83% vooruitgegaan, 78% minder delicten, 62% weer Veenbaas, 1997 eind en follow-up naar school, 60% situatie in meting rond vijf gezin verbeterd en 56% leefgebieden vrijetijdsbesteding + Kleiman en Harde Kern projecten /ITB VO 199 jongeren, begin, 60% recidive Terlouw, 1997 eind en follow-up meting, o.a. justitiële documentatie en politie administratie + 60% recidive tegen 66% Spaans en Jeugdreclassering Quasi-exp. Van 464 jongeren vergelijkingsgroep. Doelen Doornhein, 1991 informatie 3 van begeleiding doorgaans meetmomenten en gehaald en situatie volgens vergelijkingsgroep gematchte jongeren hulpverleners verbeterd ++ zonder reclassering Doelrealisatie loopt uiteen Kruissink en Jeugdreclassering Post-test 68 werkers zijn van 79% van de doelen Verwers, 2002 only design geïnterviewd over doelrealisatie bij 123 rond werk tot 42% van de gestelde doelen rond het cliënten gebruik van alcohol en drugs (+)

Wat weten we hiermee? Bij de onderzoeken voor deze probleemgroep is de mate van recidive in wezen de belangrijkste variabele om de effectiviteit van de hulpverlening te beoordelen. Op basis van het onderzoek van Spaans en Doornhein wordt duidelijk dat de recidive, ook na ambulante begeleiding, nog vrij hoog is. Het geringe verschil tussen wel en niet begeleide jongeren wijten de onderzoekers aan de geringe intensiteit van de begeleiding, hetgeen op basis van de verzamelde informatie een aannemelijke verklaring is. Op basis van meta-analyses van de effecten van interventies voor deze probleemgroep weten we dat met een methode voor intensieve begeleiding van jongere en gezin (MST: multisysteem therapie) een veel grotere recidivereductie dan de hier gevonden 6% te bereiken is, namelijk zoń 75% (Henggeler e.a., 1996). De drie andere onderzoeken kennen een te geringe interne validiteit om harde uitspraken te doen over de effectiviteit van de begeleiding. Duidelijk wordt dat er bij de


NIZW Jeugd

48

deelnemers aan de projecten de gedragsproblemen minder worden, en begeleidingsdoelen gehaald worden, maar dat er ook ná afsluiting van de begeleiding nog steeds problemen zijn. 10.2 Residentiële interventies Er zijn vijf studies gevonden naar residentiële hulp voor jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag. Het onderzoek naar de Glen Mills School (GMS) (Van den Bogaart e.a., 2001) betreft een residentieel programma voor delinquente jongens die lid waren van een ‘streetgang’. Het programma is gebaseerd op de Amerikaanse Glen Mills School en in 1999 in Nederland van start gegaan. Het centrale idee is de creatie van een groepsleven, waarin dezelfde elementen een rol spelen als in de ‘gang’, maar nu in positieve zin gebruikt worden. In de straatgroepen waar de opgenomen jongens deel van uit maakten was status te verdienen met negatief en antisociaal gedrag en de gevolgen daarvan. Bij Glen Mills wordt de te verdienen status bereikt met prosociaal gedrag. Jongens hebben een intensief dagprogramma en de beïnvloeding komt tot stand door een zorgvuldig gestuurde prosociale druk van de andere opgenomen jongens. De gevonden publicatie bevat informatie over 16 jongens. Op basis van een in de GMS gebruikt puntensysteem (en de promoties in het programma die zij daarmee bereiken) en op basis van prestaties op school en bij sport wordt de vooruitgang tijdens het verblijf gerapporteerd. Daarnaast wordt gebruik gemaakt van informatie over de mate van aanpassing aan het verblijf in GMS. Het onderzoeksrapport is een tussenrapport. Follow-up informatie is nog niet beschikbaar. Er kunnen daarom nog geen conclusies getrokken worden op basis van de voorhanden zijnde informatie. In het onderzoek van Boon en Colijn (1995) en Colijn en Boon (2001) gaat het om adolescenten met ernstige psychische problematiek die zijn opgenomen in Laanzicht, een afdeling van Psychiatrisch Centrum Bloemendaal. In het Laanzicht-onderzoek is gekeken naar de relatie tussen patiëntkenmerken en resultaten van behandeling in een jeugdpsychiatrische kliniek. Het resultaat van de behandeling is gemeten door te kijken naar de realisatie van de gestelde behandeldoelen volgens de jongeren, tevredenheid van de jongeren en reductie van de psychische klachten en gedragsproblemen. Er zijn gegevens van 122 jongens en meisjes. Bij follow-up was er sprake van een klachtenreductie van 85%. Ongeveer 75% rapporteert dat de doelen ‘min of meer’, ‘voor het grootste deel’ of ‘geheel’ gerealiseerd zijn. Van de ongeveer 80% die van mening is voor de juiste problemen te zijn behandeld, vindt 20% dat er ook nog andere problemen behandeld hadden moeten worden. Wat betreft de tevredenheid bij cliënten over de ontvangen hulp, blijkt dat ongeveer 65% bij ontslag tevreden is. In het onderzoek van Boendermaker (1998) zijn 161 jongeren (gemiddeld) een jaar na vertrek uit een justitiële behandelinrichtingen16 geïnterviewd over hun leefsituatie. Daarnaast hebben zij enkele gestandaardiseerde instrumenten ingevuld over gedragsproblemen en meegemaakte gebeurtenissen en is informatie uit de politieregistratie gebruikt om de recidive te bepalen. De informatie over gedragsproblemen en delicten is vergeleken met dezelfde informatie bij opname. De informatie die jongeren zelf over hun gedragsproblemen geven, laat bij 46% een reductie van problemen zien en 40% heeft in het jaar na vertrek nog geen delicten gepleegd. 16

De inhoud van de in de justitiële jeugdinrichtingen geboden hulp komt aan bod in een ander rapport (Boendermaker & Verwers, 1996). Een veld in beeld, een beschrijving van het werk in de justitiële behandelinrichtingen. Arnhem: Gouda Quint. In de behandelinrichtingen nemen jongeren deel aan een strak georganiseerd programma, waarin scholing, arbeidstraining en vrijetijdsbesteding zijn opgenomen. Er zijn beperkte mogelijkheden voor individuele therapie.


NIZW Jeugd

49

De situatie van de vertrekkers is echter nog erg kwetsbaar: hun woonsituatie is instabiel, het sociaal netwerk kwetsbaar, bij een deel is sprake van risicovol alcohol- en druggebruik en ook zit een deel weer vast in een justitiële jeugdinrichting. De heropgenomen jongeren hadden bij opname al de langste hulpverleningsgeschiedenis. Van den Bogaart en Van Muijen (2000) onderzochten de doelgroep, behandeling en resultaten van één van de justitiële jeugdinrichtingen: Het Keerpunt, in Cadier en Keer. In deze inrichtingen wordt een residentieel gedragstherapeutisch programma (zie paragraaf 9.2) gehanteerd. In het onderzoek zijn de aard van de residentiële hulp, de bereikte doelgroep en de effecten van de behandeling in kaart gebracht. Het effect is bekeken door op drie momenten informatie te verzamelen. De situatie bij opname is in kaart gebracht op basis van dossierinformatie en door afname van een gestandaardiseerde gedragsvragenlijst. De gehanteerde methodiek vastgesteld door groepsleiding een vragenlijst te laten invullen over relevante organisatorische en methodische aspecten van de geboden hulp. Tot slot hebben groepsleid(st)ers een vragenlijst ingevuld met een prognose voor de aanpassing na vertrek, de reden voor vertrek en de aanpassing en relaties tijdens het verblijf. Jongeren zelf deden mee aan een tevredenheidsonderzoek en hun fasekaarten (kaarten waarop gedrag rond individuele leerpunten wordt bijgehouden) zijn geanalyseerd. Er is informatie over 33 vertrokken jongens. Bij 47% was de reden voor vertrek positief en bij 28% de prognose voor de periode na vertrek gunstig. Jongens zelf waren overwegend positief over de ontvangen hulp (76%) en ging op de bij opname geconstateerde probleemgebieden vooruit (volgens eigen informatie én op basis van de fasekaarten). De meeste vooruitgang was er bij het plegen van delicten (73% tijdens verblijf minder) en de mate van zelfvertrouwen (69%). Ook hier hadden degenen met de langste hulpverleningsgeschiedenis de minste vooruitgang en de minst gunstige prognose van de groepsleiding bij vertrek. Het volgende onderzoek handelt over De Fjord, een centrum voor orthopsychiatrie (Bruinsma en Boon, 2001). Dit is een kliniek met 24 bedden, verdeeld over twee gesloten units en een open unit, die intensieve behandeling biedt aan jongeren in de leeftijd van 16 tot en met 21 jaar. De Fjord is bedoeld voor jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag. In één unit zijn jongeren opgenomen bij wie de delicten grotendeels een gevolg zijn van psychische stoornissen in engere zin (psychose, aan autisme verwante stoornissen). In het onderzoek wordt onder meer gekeken naar klachtenreductie, tevredenheid, maatschappelijk functioneren na vertrek en naar de mate waarin de behandeldoelen zijn gerealiseerd. Van 34 jongeren is op verschillende momenten, tot één jaar na vertrek, informatie verzameld met een combinatie van gestandaardiseerde en eigen instrumenten. Volgens de behandelcoördinator is ongeveer driekwart van de opnamedoelen bij beëindiging van de behandeling gerealiseerd. Ook jongeren zelf rapporteren op dat moment significant minder klachten. Een jaar later zijn de problemen die zij ervaren ongeveer gelijk gebleven, en functioneert (naar het oordeel van de onderzoekers) ongeveer 30% maatschappelijk ´goed´. Het functioneren van de overige 70% is minder goed of ronduit slecht: jongeren geven onder andere op nog delicten te plegen. Type onderzoek Het onderzoek naar Het Keerpunt is een veranderingsonderzoek, waarin op verschillende momenten informatie verzameld is. Net als in enkele eerder besproken onderzoeken is de groepsleiding een belangrijke informant, hetgeen – zoals we eerder zagen - nadelig kan zijn voor de mate van geconstateerde verandering. Bijzonder is er tevens tevredenheidsonderzoek verricht is. Het Laanzicht-onderzoek is een veranderingsonderzoek waarbij gestandaardiseerde instrumenten gebruikt zijn. Door vergelijking met de normgroepen is daardoor iets te zeggen


NIZW Jeugd

50

over de reductie van de problemen en de mate van ernst die de problemen bij follow-up nog hebben. Hetzelfde geldt voor de onderzoeken naar de justitiële jeugdinrichtingen en De Fjord. Bijzonder aan de onderzoeken in Laanzicht en De Fjord is dat doelrealisatie en cliënttevredenheid gemeten wordt. Er is onderscheid gemaakt tussen opnamedoelen (doelen die aan het begin van de behandeling worden opgesteld en bij ontslag worden beoordeeld) en behandeldoelen (doelen die tijdens behandeling worden opgesteld en beoordeeld). De behandelaars stellen de doelen op en beoordelen aan de hand van een zevenpuntsschaal in welke mate de doelen zijn gerealiseerd. In het onderzoek van Boendermaker wordt bij followup de leefsituatie van jongeren grondig bekeken. Met twee instrumenten is tevens een vergelijking met de situatie bij opname mogelijk. Tabel 16. Samenvatting onderzoeken interventies jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag: residentiële hulp Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Bij 47% positieve reden vertrek Opname en Residentiële behandeling in VO Van den Bogaart en 28% gunstige prognose. exitinformatie over justitiële jeugdinrichting Het en Van Muijen, Vermindering probleemgedrag 33 jongens, plus Keerpunt 2000 op 9 van de 20 tevredenheidsprobleemgebieden en 76% is onderzoek tevreden over geboden hulp. + Voorlopige resultaten: Glen Mills VO Voorlopig rapport, Van den Bogaart, schoolresultaten goed, van 16 jongeren Van Muijen en aanpassing bij meeste goed vooruitgang tijdens Mesman Schultz, (+)/-17 verblijf bekeken 2001 Bij follow-up 85% reductie van Boon en Colijn, Verblijf in psychiatrische VO 122 jongeren, 1995 kliniek diverse metingen tot klachten, 75% doelen gehaald en 65% tevreden jaar na vertrek + 46% sign. reductie Boendermaker, Justitiële jeugdinrichtingen VO 161 jongeren gedragsproblemen en 40% geen 1998 verschil nagegaan recidive na vertrek tussen follow-up 1 + jaar na vertrek en opname Bij follow-up ongeveer 30% Bruinsma en Boon, Verblijf in jeugdforensische VO 34 jongeren van maatschappelijk functioneren 2001 psychiatrische kliniek opname tot jaar na positief vertrek gevolgd, + diverse instrumenten

Wat weten we hiermee? Op basis van de vier onderzoeken naar residentiële interventies voor jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag weten we dat een deel van hen er na vertrek beter aan toe is: hun gedragsproblemen of hun klachten zijn afgenomen. Met een flink deel van de jongeren gaat het echter nog steeds niet goed en ook degenen bij wie de problemen wél minder zijn geworden, vormen ook na vertrek nog een kwetsbare groep. Vooral bij degenen met een lange hulpverleningsgeschiedenis bij opname, zijn de problemen hardnekkig. 10.3 Conclusie jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag In dit hoofdstuk kwam onderzoek naar twee verschillende typen interventies voor jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag aan de orde: ambulante begeleiding en verblijf in een tehuis of kliniek. Op basis van het beschikbare onderzoek kunnen we stellen dat ambulante begeleiding zorgt voor vermindering van de gedragsproblemen, waaronder delictgedrag. Of dit een betere uitkomst is dan zonder de begeleiding het geval zou zijn wordt niet duidelijk. In het 17

(+)/- , omdat het gaat om voorlopige resultaten bij een klein aantal jongeren.


NIZW Jeugd

51

onderzoek naar de reclasseringsbegeleiding blijkt dat er maar een gering verschil is tussen jongeren met wie de jeugdreclassering zich wel en niet bemoeit. Om de uitkomsten op hun waarde te schatten is dus vergelijking met de uitkomsten van andere interventies nodig. Het onderzoek naar de residentiële interventies laat zien dat een deel van de jongeren er beter aan toe is na afronding van de hulp. Echter: lang niet alle jongeren gaan vooruit en de problemen (inclusief de delicten) zijn na afsluiting van de hulp niet verdwenen. Dit hoeft geen verbazing te wekken: het gaat hier om jongeren met ernstige problematiek en op basis van onderzoek naar de ontwikkeling van antisociaal en delinquent gedrag weten we dat zonder ingrijpen de problemen bij bepaalde risicogroepen alleen maar erger worden. De beschrijving van de onderzoeksgroepen in de behandelde onderzoeken maakt duidelijk dat die risicogroepen juist hier – bij deze interventies- aan de orde zijn. Ook weten we uit onderzoek naar ´wat werkt´ bij jongeren met deze problematiek dat er wel degelijk interventies zijn die effectief zijn (zie o.a. Konijn, Cavelaars en Boendermaker, 2003; Lipsey en Wilson, 1998). Kort samengevat zijn dit: cognitief gedragstherapeutische interventies, een op het leren van vaardigheden (probleemoplossende vaardigheden) gerichte aanpak en een intensieve multisysteem aanpak (MST). De interventies die hier onderzocht zijn bevatten elementen van deze aanpakken, maar alleen in het Keerpunt is sprake van een uitgewerkte gedragstherapeutisch programma. Onderzoek laat overigens ook zien dat een residentiële interventie kan werken; dat is het geval als de bovengenoemde elementen worden gecombineerd met scholing en intensieve nazorg. Over de hier onderzochte interventies is over het geheel genomen, te weinig bekend om dergelijke al dan niet werkzame factoren aan te kunnen wijzen.


NIZW Jeugd

52

11. Jongeren die thuisloos zijn of dat dreigen te worden Er zijn twee onderzoeken gevonden die een interventie evalueren voor jongeren die thuisloos zijn of dat dreigen te worden. Het eerste onderzoek is van Gijtenbeek (1996) naar de Aanpak Thuisloze Jongeren (ATJ). Deze aanpak wordt gehanteerd door hulpverleners in de zgn. Thuislozenteams: T-teams. Jongeren komen in aanmerking voor ATJ als zij minimaal 3 maanden thuisloos zijn en niet aan drugs verslaafd zijn of psychische stoornissen hebben. De belangrijkste kenmerken van de aanpak zijn: intensieve individuele begeleiding, een integrale aanpak, een analyse van de sociale omgeving, een positieve benadering van jongeren en het hanteren van een netwerkbenadering. De ATJ probeert verbeteringen te bereiken op het gebied van huisvesting, dagbesteding, financieel gebied en netwerkontwikkeling. Het evaluatieonderzoek naar de ATJ- methodiek bestaat uit twee delen: een implementatie- en een effectonderzoek. Er is op vier momenten, 3, 6, 9 en 12 maanden na beëindiging van de hulpverlening informatie verzameld door de T-teams. Er is geen controlegroep. Het onderzoek betreft 169 jongeren, 70% van hen doorliep de hele begeleiding, 30% haakte voortijdig af. Bij degenen die de volledige ATJ doorliepen was bij afsluiting bij 73% de financiën geregeld, bij 32% zijn justitiezaken afgehandeld, bij 71% zijn oude relaties hersteld of wegen gevonden voor nieuwe relaties. Het realiseren van een dagbesteding blijkt niet eenvoudig te zijn: bij afsluiting heeft meer dan 40% geen dagbesteding. Een jaar later is er bij 10% sprake van een terugval, bij 32% gaat het goed en bij 56% ontbreken de gegevens. Het tweede onderzoek betreft de Vertrektraining (VT) (Van Haaster, van der Veldt en Van den Bogaart, 1997). De VT is voor een iets andere probleemgroep, namelijk jongeren die de residentiële hulpverlening verlaten en het risico lopen te gaan zwerven. Het intensieve en individuele programma is bedoeld voor jongeren van 15 jaar en ouder. Zij worden 10 weken lang intensief begeleid door een vertrektrainer bij het zoeken naar eigen onderdak, inkomen, werk of opleiding, bij het vinden van een passende vrijetijdsbesteding en een sociaal netwerk. Ernstig probleemgedrag en een labiel gezinsverleden blijken belangrijke predictoren voor thuisloosheid. De 67 jongeren die VT volgen zijn vergeleken met de gegevens van 244 jongeren die zonder VT uit een tehuis zijn vertrokken en waarover al eerder gegevens zijn verzameld. Zij zijn de vergelijkingsgroep. Het succes van VT wordt afgemeten aan de mate waarin de vijf doelen van VT zijn bereikt. Deze doelen zijn: de jongere heeft een stabiele verblijfplaats, de jongere heeft een structurele dagbesteding (school of werk), de jongere heeft legale inkomsten en er is sprake van een balans tussen uitgaven en inkomsten, eventuele strafzaken zijn ópgeschoond´ en er is sprake van een ´stabiel´ ondersteunend netwerk. Bij beëindiging van VT is het voor 32% van de 54 deelnemers gelukt om alle vijf succescriteria van VT te realiseren. Na een half jaar zijn deze vijf zaken in orde bij 46% van de deelnemers (N=28). Het lukt bij een veel grotere groep om vier van de vijf criteria te realiseren. Bij beëindiging van VT is dat gelukt bij 78% en na een half jaar zijn deze zaken nog in orde bij 71%. Een volledige vergelijking met de vergelijkingsgroep blijkt niet mogelijk: voor die groep is alleen informatie beschikbaar over de stabiele verblijfplaats. Wel te vergelijken is meer globale informatie over de relaties met anderen en de overall aanpassing aan hun nieuwe situatie. Op deze punten verschillen de VT-jongeren niet van de jongeren die jongeren die zonder VT een tehuis hadden verlaten. Type onderzoek Het onderzoek naar de T-teams is te karakteriseren als een veranderingsonderzoek waarbij geen voormeting is afgenomen. Wel is er op verschillende momenten na afsluiting van de hulp informatie verzameld. Er is niet gewerkt met gestandaardiseerde instrumenten, zodat geen vergelijking mogelijk is met een normgroep. De mate van interne validiteit is daardoor


NIZW Jeugd

53

laag, de mate van generaliseerbaarheid naar de praktijk is wel groot: het gaat immers niet om een speciaal voor het onderzoek geselecteerde probleemgroep, maar om ‘echte thuisloze jongeren met echte problemen’. Het onderzoek naar de Vertrektraining kent een quasi-experimentele opzet. Uit het zgn. COM-bestand dat in de loop der jaren is opgebouwd met het instrumentarium dat ook in dit onderzoek wordt gebruikt, is een selectie gemaakt van jongeren die net als de VT jongeren het risico lopen om thuisloos te worden. Uit secondaire analyse van het bestand bleek dat er twee belangrijke voorspellers waren voor thuisloosheid: ernstige gedragsproblemen voor opname (waaronder zwerven, weglopen, druggebruik) en een onstabiele gezinssituatie. Op die manier is een vergelijkingsgroep van 244 jongeren samengesteld, die net zoveel risico liepen om thuisloos te worden, maar geen VT hebben gekregen en voor wie wel follow-up informatie beschikbaar is. Het lastige in dit onderzoek is dat de vergelijkingsgroep toch niet helemaal vergelijkbaar is. Voor daadwerkelijke deelname aan VT moesten de jongeren namelijk nog een screeningsinterview doorlopen, waarna de beslissing wel/geen deelname aan VT viel. Het onderzoeksrapport maakt helaas niet duidelijk welke criteria hierbij precies gehanteerd werden. Ook is de informatie die over de vergelijkingsgroep beschikbaar is, niet gelijk aan die van de VT groep. Daardoor is vergelijken niet goed mogelijk. Tabel 17: Samenvatting onderzoeken interventies thuisloze jongeren Auteurs Interventie Type Opzet onderzoek Geijtenbeek, 1996 Aanpak Thuisloze Jongeren VO 3,6,9, en 12 via T-teams maanden na afsluiting hulp gegevens verzameld bij 169 jongeren over financiën, strafzaken, sociaal netwerk en dagbesteding Vertrektraining Quasi-exp. 67 VT jongeren Van Haaster, Van worden vergeleken der Veldt en Van met 244 jongeren den Bogaart, 1997 die zonder VT tehuis verlaten

Uitkomst 73% heeft financiën op orde, 32% justitiezaken afgehandeld, 71% relaties hersteld. 40% heeft geen dagbesteding. Na 12 maanden 10 terugval en 32% gaat goed. Overige info ontbreekt. (+) Van VT groep heeft 32% bij afsluiting alle 5 succescriteria van VT bereikt. Na half jaar is dit resp. 46%. Vergelijking tussen de twee groepen levert geen informatie op ten gunste van VT +

Wat weten we hiermee? Op basis van deze twee onderzoeken wordt duidelijk dat de intensieve en individuele begeleiding bij grofweg een derde van de begeleide groep er toe leidt dat zij kunnen wonen, werken en een sociaal netwerk hebben. Hoe jongeren zonder de begeleiding zich ontwikkelen blijft helaas onduidelijk. Het is wel bekend dat ernstig antisociaal gedrag, waaronder ook weglopen en zwerven wordt begrepen, moeilijk te veranderen is. Het is daarom niet vreemd dat maar bij een deel van de jongeren de begeleiding tot dusdanige veranderingen leiden, dat zij bij follow-up nog bestaan.


NIZW Jeugd

54

12. Gezinnen met meervoudige problematiek Er zijn vier onderzoeken gevonden naar interventies voor gezinnen met meervoudige problematiek (multiproblem gezinnen). Het gaat om onderzoek naar Families First (De Kemp, Veerman en Ten Brink, 1998), Families First LVG (Monshouwer, Ten Brink en Veerman, 2000), naar ‘De Versterking’ (Monshouwer, Van der Haar, Ten Brink en Veerman, 2001) en naar de diverse vormen van intensieve ambulante gezinsbehandeling (Ten Brink, Flipse en Veerman, 2001). Families First (FF) is een intensieve, kortdurende (ongeveer 1 maand), ambulante vorm van hulpverlening in de thuissituatie. FF richt zich op gezinnen met kinderen tussen de 0 en 18 jaar waarin sprake is van een acute, ernstige crisis die een uithuisplaatsing onvermijdelijk maakt. Het doel is de relaties binnen het gezin en tussen gezin en omgeving zo te veranderen dat de kinderen veilig thuis kunnen blijven wonen, uithuisplaatsing niet meer nodig is en het gezin zelfstandig of met een andere vorm van hulp in staat is door te gaan. Er wordt praktische en competentiegerichte hulp geboden, de hulpverlener is ongeveer 9 uur per week in het gezin en de hulp duurt gemiddeld ruim vier weken. In het onderzoek naar FF worden de vier demonstratieprojecten van FF bekeken. Centraal staat de vraag of de juiste probleemgroep wordt bereikt en of het doel van FF (voorkomen uithuisplaatsing) bereikt wordt. Het blijkt dat het voorkomen van uithuisplaatsingen goed lukt: 92% woont nog thuis en een jaar later is dat percentage 76%. Terwijl het percentage ´thuiswoners´ bij de gezinnen waar de behandeling binnen een week werd afgebroken, 26% is. Het onderzoek biedt gedetailleerde informatie over de inhoud van de geboden hulp: medewerkers hebben hun verrichten bijgehouden. Ook is het beloop van het probleemgedrag van de kinderen in kwestie en de stress die ouders ervaren in kaart gebracht. Bij afsluiting van de hulp én ook een jaar later is de situatie van de gezinnen minder problematisch, maar in vergelijking met ńormale´, niet voor hulp in aanmerking komende gezinnen zijn de problemen nog steeds omvangrijk. FF wordt ook ingezet voor gezinnen met licht verstandelijk gehandicapte (lvg) kinderen. FF LVG wordt aangeboden via de sociaal pedagogische dienst (SPD)18 en is een alternatief voor een verblijf in een residentiële setting voor lvg-jeugdigen (reguliere hulp). In dit onderzoek vormen de residentieel opgenomen jeugdigen de controlegroep. Het voorkomen van uithuisplaatsing blijkt ook bij FF LVG goed te werken: bij afsluiting van de hulp wonen alle jeugdigen nog thuis, hetgeen een hoger percentage is dan bij FF in de jeugdzorg (zie hierboven). Na een half jaar verschillen de percentages ´thuiswoners´ niet meer van elkaar: net als bij FF komt ook bij de FF LVG groep het percentage thuiswoners dan op 76%. Het probleemgedrag, de ouderlijke stress en de kindstress zijn bij afsluiting van de hulp minder geworden, maar net als bij FF in de jeugdzorg zijn de problemen nog niet óver´. Bij ongeveer tweederde van de jeugdigen is er nog sprake van veel probleemgedrag. Het beloop van het probleemgedrag en de ouderlijke stress bij de vergelijkingsgroep die de ćare as usual´ krijgt, is in grote lijnen gelijk is aan de FF LVG groep. Ook bij follow-up verschilt de problematiek van de residentiële groep niet van die van de FF LVG groep. FF LVG zorgt dus voor afname van de problemen, maar de reguliere hulp evenzeer.

18

Strikt genomen valt het onderzoek daarom buiten ons overzicht van onderzoek naar interventies binnen de jeugdzorg. Omdat er inmiddels op diverse plaatsen pilots lopen waarin o.m. de indicatiestelling voor de lvg sector via bureau jeugdzorg verloopt, én omdat het onderzoek belangrijke informatie oplevert over de uitkomsten van het FF onderzoek, hebben we het hier toch opgenomen.


NIZW Jeugd

55

De Versterking is een nieuw ontwikkelde vorm van intensieve ambulante hulpverlening en is net als FF bedoeld voor gezinnen met kinderen tussen de 0 en 18 jaar. In dit geval richt men zich echter op gezinnen die al langer dan een jaar problemen hebben en waarin eerdere of andere hulp geen resultaat heeft gehad. De Versterking ´draait´ sinds 1 augustus 1998. Het onderzoek beslaat een periode van 2 jaar. Er wordt 6 maanden lang intensieve begeleiding geboden in concrete opvoedingssituaties thuis. Net als bij FF is er sprake van competentiegerichte hulpverlening. Er zijn in de onderzoeksperiode 41 gezinnen behandeld met in totaal 69 jeugdigen. De problemen van deze groep blijken minder ernstig dan bij FF. Er is van 20 jeugdigen informatie bij start en afsluiting van de hulp en van 10 jeugdigen follow-up informatie. De uitkomsten van deze informatie komt overeen met die van FF: de problematiek wordt minder, maar er zijn nog steeds problemen. In het onderzoek IAG worden diverse vormen van intensieve ambulante gezinsbehandeling onderzocht. Het gaat om: (FF), Intensieve Gezinsbehandeling (IG), Zeer Intensieve Gezinsbehandeling (ZIG) en Video-gezinsbehandeling (VG). De namen voor IG en ZIG zijn op twee locaties later gewijzigd in Intensieve Orthopedagogische Gezinsbehandeling (IOG) en Intensieve Psychiatrische Gezinsbehandeling (IPG). Doel van het onderzoek is na te gaan wat de overeenkomsten en verschillen zijn voor al deze vormen van gezinsbehandeling, wat de kenmerken zijn van de onderscheiden probleemgroepen en wat de resultaten zijn. Er zijn gegevens verzameld bij alle kinderen en gezinnen die tussen 1 januari 1997 en 1 december 1998 zijn begonnen met één van de vier hulpverleningsvormen. Het blijkt bij alle vier hulpverleningsvormen te gaan om structureel zwakke gezinnen met complexe en chronische problemen in de opvoeding en emotionele en gedragsproblemen bij zowel kinderen als ouders. Het risico op uithuisplaatsing is bij allen aanwezig. Verschillen tussen de vier behandelvormen liggen in de mate waarin een uithuisplaatsing dreigt (groter bij FF), de mate waarin het accent valt op problemen van het kind (vooral bij ZIG en VG) of juist op problemen van het gezin (vooral bij IG) en de mate van weerbarstigheid van de problemen (bij IG groter). Bij afsluiting van de vier vormen van intensieve ambulante gezinsbehandeling wonen de meeste jeugdigen nog thuis. Bij FF (waar de gezinnen terechtkomen met de grootste dreiging van uithuisplaatsing) is het percentage ´thuiswoners´ bij afsluiting van de hulp het laagst: 82%. Bij follow-up varieert dit percentage tussen de 73% bij FF tot 85% bij VG. Bij afsluiting van de hulp is er bij de vier behandelvormen sprake van afname van de problemen en de ervaren stress en zijn de cliënten tevreden over de hulp. Tijdens de follow-up periode vinden er weinig veranderingen plaats in probleemgedrag en ouderlijke stress. De ´kindstress´ neemt enigszins toe. Type onderzoek Het onderzoek naar FF LVG is te karakteriseren als een quasi-experimenteel onderzoek. De uitkomsten van FF LVG worden vergeleken met de reguliere zorg voor de doelgroep. De overige drie onderzoeken zijn veranderingsonderzoeken, waarin op verschillende momenten informatie wordt verzameld over één en dezelfde groep. Behalve in het gebruik van een controlegroep in het onderzoek naar FF LVG, verlopen de vier onderzoeken volgens hetzelfde stramien en er wordt dezelfde informatie verzameld. Doordat er o.a. gebruikt gemaakt wordt van gestandaardiseerde instrumenten, kan de informatie uit deze onderzoeken vergeleken worden met die van de ‘gemiddelde’ Nederlandse jongere of het ‘gemiddelde’ gezin (de ‘normale normgroep’) en met ‘de gemiddelde jongere die opgenomen is in een kinderen jeugdpsychiatrische instelling’(klinische normgroep). Daarnaast wordt er vergeleken met de informatie van gezinnen en jeugdigen die voortijdig met de interventie stoppen, en in het FF LVG onderzoek met de controlegroep.


NIZW Jeugd

56

In elk van de onderzoeken wordt er (onder meer) informatie verzameld over de gezinsbelasting (stress bij de ouders), gedragsproblemen, stressvolle gebeurtenissen (bij kind en ouders) en wordt de algemene psychosociale situatie in kaart gebracht. Bijzonder aan de onderzoeken is dat er 1) informatie wordt verzameld over de verrichtingen en tijdsbesteding van de medewerkers, zodat duidelijk wordt waaruit de hulp precies bestaat en 2) informatie verzameld is over de tevredenheid van cliënten over de verleende hulp. Bij FF is op vijf meetmomenten informatie verzameld over 234 gezinnen met in totaal 320 kinderen: bij aanvang en beëindiging van de hulp en resp. 3, 6 en 12 maanden na beëindiging van FF. In het onderzoek naar FF LVG is informatie verzameld over 52 jeugdigen uit 47 gezinnen die hulp van FF LVG ontvingen en over 23 jeugdigen die de reguliere hulp kregen. In het onderzoek naar De Versterking is de groep waarover informatie beschikbaar is nog relatief klein: van 20 jeugdigen is informatie bij start en afsluiting van de hulpverlening en van 10 jeugdigen is er follow-up informatie. In het IAG onderzoek is er over 682 jeugdigen uit 519 gezinnen informatie verzameld. Niet op alle locaties is evenveel informatie verzameld en de informatie is daarom deels gebaseerd op kleine groepen. Over VG is in het onderzoek weinig informatie beschikbaar gekomen: het werd weinig toegepast en daarom is de groep te klein om er iets over te zeggen. Tabel 18: Samenvatting onderzoeken interventies gezinnen met meervoudige problematiek Auteurs Interventie Type Opzet Uitkomst onderzoek Families First VO 234 gezinnen en 320 Bij afsluiting FF woont 92% De Kemp, kinderen worden op nog thuis. Een jaar later is Veerman en Ten dat 76% tegenover 26% bij vijf meetmomenten Brink, 1998 de groep die binnen een tot één jaar na week na de start van FF afsluiting van de afhaakt. hulp Na afsluiten FF minder problemen en minder stress. Men is tevreden over de hulp bij ouder en kinderen. + Bij afsluiting FF LVG wonen Quasi-exp. 52 kinderen uit 47 Families First voor licht Monshouwer, Ten alle jeugdigen nog thuis, na gezinnen met FF Brink en Veerman, verstandelijk gehandicapte LVG en 23 jeugdigen een half jaar is dit 76%. jeugdigen en hun gezinnen 2000 Verder afname die reguliere hulp probleemgedrag en ervaren ontvangen. Verder stress. Er is tevredenheid zie opzet FF over de hulp. Afname van probleemgedrag bij reguliere hulp gelijk. +++ Afname problemen bij VO Over 20 jeugdigen Monschouwer, Van De Versterking afsluiten hulp en meeste informatie bij de der Haar, Ten jongeren wonen nog thuis start en afsluiting Brink en Veerman, Afname stress. van de hulp en bij 2001 10 jeugdigen follow- Tevredenheid over de hulp bij ouders en kinderen. up informatie + Meeste jongeren wonen bij Ten Brink, Flipse Diverse vormen van VO Informatie 682 afsluiting hulp nog thuis, % en Veerman, 2001 intensieve ambulante jeugdigen uit 519 gezinsbehandeling gezinnen. Zie verder bij FF het laagst: 82% Bij follow-up varieert dit opzet FF. tussen 73% bij FF tot 85% bij VG. Verder afname problemen en stress. Er is tevredenheid over hulp bij ouders en kinderen. +


NIZW Jeugd

57

Wat weten we hiermee? Intensieve ambulante gezinsbehandeling blijkt goed te werken. Bij afsluiting van de hulp zijn de problemen afgenomen en wonen de meeste jeugdigen nog thuis. De problemen zijn nog niet óver´: ruim driekwart van de jeugdigen heeft nog beduidende gedragsproblemen, maar die problemen zijn minder dan bij de groep die is afgehaakt. Bovendien zijn de ouders én jeugdigen tevreden over de geboden hulp. Door in de drie onderzoeken consequent een gelijke opzet te hanteren is vergelijkingsmateriaal ontstaan en kunnen uitkomsten van de diverse hulpvormen naast elkaar gezet worden, waarbij aangetekend moet worden dat het hulpvormen zijn voor verschillende doelgroepen. Uit het onderzoek naar FF LVG blijkt hoe belangrijk het is de uitkomsten te kunnen vergelijken met die van eenzelfde doelgroep die andere hulp ontvangt. Dan blijkt namelijk dat de afname van de problemen bij de reguliere hulp even groot is. Op basis van deze informatie worden dan andere vragen van belang: namelijk welke interventie het meest kosten-effectief is of over welke interventie de cliënten het meest tevreden zijn. Omdat FF LVG beperkt blijft tot een ambulante interventie en reguliere hulp bij deze groep vaak veel intensiever is, ligt het voor de hand aan te nemen dat FF LVG een goedkoop alternatief is om tot dezelfde resultaten te komen. Replicatie van de studies is wenselijk om deze conclusie verder te kunnen onderbouwen.


NIZW Jeugd

58

13. Jeugdigen met overige problemen De laatste vier onderzoeken die we behandelen, zijn onderzoeken naar interventies voor problemen die we niet in de voorgaande paragrafen konden onderbrengen. Het gaat om uiteenlopende interventies, voor uiteenlopende problemen. Het eerste onderzoek is de zgn. droog-bedtraining van Hirasing e.a. (1994). Het is een gedragstherapeutische aanpak die uit drie stappen bestaat. (1) intensieve training gedurende één nacht (kind om het uur wakker maken, zelfstandig naar de wc laten gaan en blaastraining toepassen). (2) vervolgtraining (o.a. wekkertherapie, positieve oefeningen en verschoningsoefeningen). De vervolgtraining begint de 2e nacht en duurt tot het kind 14 dagen achter elkaar droog is. (3) wanneer het kind droog is instructies geven met betrekking tot wat te doen bij ongelukjes. Er wordt gebruik gemaakt van een wekapparaat, positieve oefeningen (om ‘uit bed en naar de wc gaan´ te leren), beloningen bij gewenst gedrag en verschoningsoefeningen (kind verschoont zelf nat bed). In cursusvorm (6 bijeenkomsten) gaven 2 trainers de instructies aan 5 tot 10 ouders. Na uitleg (4 bijeenkomsten) voerden de ouders de training zelfstandig uit aan de hand van instructies. De ouders van de 36 in bed plassende kinderen die in de periode 1987 tot 1989 werden behandeld met de droogbedtraining zijn in 1993 (4 tot 6 jaar na de behandeling) opnieuw benaderd. Om na te gaan wat de lange termijneffecten van deze behandeling zijn werd hen gevraagd of hun kind in de vier voorafgaande weken in bed had geplast. Van de 36 kinderen waren er 31 (86%) droog bij afsluiting van de training. Zes maanden na de training sliep 75% nog steeds droog. De resultaten vier tot zes jaar na de training zijn nog steeds positief. In 1993 sliep 83% droog, bij 17% was er een sterke vermindering van het bedplassen Het tweede onderzoek dat we hier behandelen is van een heel andere orde. Het gaat hier om onderzoek naar de ontwikkeling van jonge kinderen die uit huis zijn geplaatst in een pleeggezin of een tehuis (Van Ooyen-Houben, 1991). In dit onderzoek is gedurende twee jaar de ontwikkeling gevolgd van de kinderen tussen de nul en elf jaar, die tussen oktober 1984 en juli 1986 voor het eerst uit huis geplaatst zijn. Op vier momenten zijn lichamelijke, sociaalemotionele en cognitieve aspecten van het functioneren van de kinderen gemeten: 2 tot 3 maanden na plaatsing (begintijd van de plaatsing), rond 9 maanden na plaatsing (korte termijn), ongeveer 18 maanden na plaatsing en twee jaar na plaatsing (middellange termijn). De groep is als geheel bekeken, maar ook opgesplitst in subgroepen, waarbij vooral het verschil in ontwikkeling is nagegaan tussen kinderen die in een pleeggezin terecht komen en kinderen die naar een tehuis gaan. Er zijn in totaal 124 kinderen gevolgd. Er is op veel verschillende manieren en momenten informatie verzameld. Uit de gegevens blijkt dat er op het moment van de uithuisplaatsing verschillen bestaan in de achtergrond en in ontwikkeling van de kinderen in pleeggezinnen en in tehuizen. Wanneer met deze verschillen rekening wordt gehouden, dan blijkt dat er in de periode van 2 jaar nauwelijks verschillen bestaan en ontstaan tussen de beide groepen. Plaatsing in tehuis lijkt dus niet per definitie slechter, hetgeen vooral bij jonge kinderen vaak verondersteld wordt. Het derde onderzoek betreft vier scholings- en vormingsprojecten voor meisjes (Van Burik en Hilhorst, 1992). Twee projecten vinden plaats binnen een residentiële voorziening en twee binnen instellingen voor daghulpverlening. De projecten hebben elk hun eigen doelstellingen en aanpak. Wat overeenkomt is het feit dat men met de projecten de (economische) zelfstandigheid en zelfredzaamheid van de meisjes wil vergroten. Gemeten is hoeveel meisjes na het project werk hebben of een vervolgopleiding doen. Daarnaast is de zelfredzaamheid van meisjes gemeten: durft een meisje voor haar mening uit te komen, zelf beslissingen te


NIZW Jeugd

59

nemen, initiatief te nemen, kan een meisje voor zichzelf zorgen, heeft ze zelfvertrouwen en betaald werk. Er zijn interviews afgenomen bij projectmedewerkers en er zijn vragenlijsten bij de meisjes afgenomen. Een voormeting was niet mogelijk omdat het onderzoek pas begon toen de projecten al gestart waren. De resultaten verschillen per project. Bij één project is bij een minderheid de zelfstandigheid toegenomen, bij een ander project is bij een minderheid de zelfredzaamheid toegenomen. Bij een derde project zeggen meisjes dat zij meer zelfvertrouwen hebben en 80% van de meisjes (24 deelneemsters) is na het project doorgestroomd naar een vervolgopleiding of werk. Bij één project geldt dat voor slechts 40%. Het laatste onderzoek dat we behandelen is het experiment proefpolders (Bijl, 1996). Het gaat hier om een omvangrijk en complex onderzoek naar een experiment dat in 1989 van start ging bij vijf organisaties voor residentiële hulpverlening. Deze vijf organisaties kregen gedurende twee jaar de mogelijkheid te experimenteren met een (meer) gedifferentieerd hulpaanbod. De instellingen konden projecten uitvoeren die bijdragen aan een ´samenhangend, flexibel en gedifferentieerd hulpverleningsaanbod dat kan bestaan uit preventieve, ambulante, semiresidentiële en residentiële activiteiten, om daarmee een optimaal individueel behandeltraject te kunnen samenstellen´ (pp. 5). De vijf organisaties hebben in totaal 38 projecten voorgesteld, waarvan 34 meegenomen zijn in het onderzoek. Vijf projecten waren gericht op organisatorische vernieuwingen (samenwerking, diagnostiek en advisering). De overige 29 projecten zijn gericht op vernieuwingen in een hulpverleningsmethode. De meeste projecten gaan over (semi)residentiële hulpverlening of over het koppelen van deze hulpverlening aan een ambulante (gezinsgerichte) component (79%), de rest was gericht op het ontwikkelen van een ambulant aanbod naast of in plaats van de residentiële aanpak. Voor een deel ging het om de implementatie van bestaande methodieken (videohometraining, ervaringsleren), voor een andere deel om ´bottum up´ ontwikkelde, nieuwe manieren van werken. In totaal nemen aan de verschillende vormen van hulp rond de 1700 jongeren deel, die in leeftijd variëren van 0 tot 18 jaar. De meeste projecten richten zich op de groep van 6-12 en van 16-18 jaar. De meeste projecten (16), waren gericht op het behandelen van problematiek in het gezin (opvoedingsmoeilijkheden, problematische gezinsrelatie, kindermishandeling en incest). In totaal 12 projecten waren gericht op behandeling van externaliserende gedragsproblemen en één project was gericht op behandeling van internaliserende problematiek. Het onderzoek naar het éxperiment proefpolders is gericht op: 1) het in kaart brengen van de vijf organisaties met al hun overeenkomsten en verschillen, 2) de mate van implementatie en innovatie bij de 34 projecten en 3) het effect van de nieuwe aanpak op de cliënten van de vijf organisaties. Er is gigantisch veel informatie verzameld en geanalyseerd over de organisaties, projecten en deelnemers. Zo zijn er voor-, tussen- en nametingen geweest met rond de 250 personeelsleden in de vijf organisaties. Verder is van 1701 jeugdigen informatie verkregen over de psychosociale situatie bij aanvang van de hulp. Van een gedeelte van deze groep, 959 jeugdigen, zijn gegevens verzameld over de aanpassing bij het beëindigen van de hulp. Van 493 jeugdigen is informatie ingewonnen over de aanpassing zes maanden ná het beëindigen van de hulp. Het zal duidelijk zijn dat het vaststellen van de effecten bij de proefpolders een complexe zaak is. Er is voor alle deelnemende jongeren gekeken naar verschillen tussen de drie metingen (voor, na en followup). Het blijkt dat jongeren bij vertrek en bij follow-up beter scoren dan bij opname. Ook wordt echter duidelijk dat de projecten gaandeweg een makkelijkere probleemgroep met minder ernstige problemen hebben binnengehaald. Verder blijken de ambulant werkende projecten betere resultaten te boeken dan de semi-residentiële en die doen het weer beter dan de residentiële projecten. Bij het beëindigen van de hulp zijn de resultaten van de projecten aantoonbaar beter dan die van de gewone afdelingen. Dit effect blijkt echter niet meer door te werken bij follow-up. De conclusie is daarom dat de nieuwe programma’s hun vruchten


NIZW Jeugd

60

hebben afgeworpen, maar op bescheiden schaal en voor een minder moeilijke probleemgroep. Het is erg moeilijk om uit dit onderzoek te destilleren wat we weten van de specifieke hulpverleningsvormen die in de projecten zijn uitgeprobeerd en voor welke probleemgroep. Het onderzoek behandeld het geheel. En de uitkomst daarvan is niet zo positief. Type onderzoek De vier onderzoeken zijn veranderingsonderzoeken, twee ervan (naar de droog-bed training en de vormingsprojecten van meisjes) zijn post-test only onderzoeken. In beide gevallen is zowel de interne als de externe validiteit onvoldoende om vergaande conclusies aan het materiaal te verbinden. De droog-bed training zou tenminste vergeleken moeten worden met andere manieren om bedplassen te verhelpen. Ook zou er informatie vermeld moeten worden over het percentage ‘gewone’ kinderen dat nog in bed plast. Dat moet duidelijk maken of een deel van de resultaten van de training is te verklaren uit het feit dat kinderen ook over dit probleem kunnen heengroeien. Bij de vormingsprojecten is voor het beoordelen van de uitkomsten ten minste informatie nodig over het percentage meisjes dat na vertrek uit een tehuis of instelling voor daghulp (zonder de speciale projecten), doorstroomt naar school of werk en wat hun mate van zelfstandigheid en zelfredzaamheid is. Het onderzoek van Van Ooyen lijkt qua opzet erg op de in paragraaf 8.2. behandelde onderzoeken van Veerman, Ten Brink en Jansen en Oud: gedurende een vrij lange periode wordt met intensieve gegevensverzameling de ontwikkeling van jongeren in kaart gebracht. Van Ooyen’s onderzoek is interessant omdat het onder meer in kaart brengt hoe het gaat met jonge kinderen in pleeggezinnen. Zowel naar jonge kinderen als naar de effecten van verblijf in pleeggezinnen is maar weinig onderzoek gedaan. De resultaten uit het onderzoek zijn ook vrij opmerkelijk: anders dan verwacht gaat het met jonge tehuiskinderen niet slechter (ook niet beter) dan met jonge kinderen in pleeggezinnen. Het onderzoek naar de proefpolders van Bijl is een geval apart. Er is maar voor een klein deel van de oorspronkelijke onderzoeksgroep informatie verzameld bij vertrek (ongeveer 50%) en bij een nog kleiner deel is follow-up informatie beschikbaar (ongeveer 25%). Bovendien is het uitvoeren van begin- en eindmetingen niet goed mogelijk door de enorme diversiteit aan interventies die onderzocht is. De uitkomsten zijn niet al te positief: jongeren die de hulp ondergaan gaan wel vooruit, maar de nieuwe hulpvormen die opgezet en onderzocht zijn in deze studie hebben zich gedurende de onderzoeksperiode op een groep met minder ernstige problemen gericht.


NIZW Jeugd

61

Tabel 19: Samenvatting onderzoeken interventies bij overige problemen Auteurs Interventie Type Opzet onderzoek Droog-bed training VO 36 kinderen zijn 4 Hirasing, Reus, tot 6 jaar na Van der Most van behandeling weer Spijk e.a., 1994 bevraagd over bedplassen. Van OoyenUithuisplaatsing en plaatsing VO Van 124 jonge Houben, 1991 in tehuis of pleeggezin kinderen (0-11 jaar) is de ontwikkeling na uithuisplaatsing 2 jaar gevolgd. Vier meetmomenten en grote hoeveelheid instrumenten Van Burik en Vier scholings- en VO Bij vier vormingsHilhorst, 1992 vormingsprojecten voor projecten zijn meisjes in de hulpverlening deelneemsters bevraagd over o.a. zelfstandigheid, zelfredzaamheid, deelname werk en opleiding Bijl, 1996 Uiteenlopende interventies VO Over 1701 jongeren op 3 meetmomenten informatie verzameld bij hulpverleners


NIZW Jeugd

Uitkomst 75% na de training droog en 83% na enkele jaren nog steeds. (+) Ontwikkeling van kinderen verschilt niet in tehuis of pleeggezin. Hoe jonger kind bij plaatsing en hoe normaler op dat moment, hoe beter/normale de ontwikkeling verloopt +(+) Deels resultaten zelfstandigheid en zelfredzaamheid. Resp. 80% en 40% van deelneemsters twee projecten heeft werk of opleiding na vertrek. (+) Gemiddeld gaan jongeren er door hulp op vooruit. Ambulante hulp werkt beter dan residentieel. De projecten hebben moeilijke probleemgroep buiten de deur gehouden. +

62

14. Conclusie en discussie We hebben in dit rapport 54 onderzoeken op een rij gezet. Er is eerst aandacht besteed aan de diverse typen onderzoek, de onderzochte probleemgroepen en interventies. Vervolgens is de inhoud van de onderzoeken aan de orde geweest. In dit laatste hoofdstuk vatten we de uitkomsten van onze inventarisatie samen en bespreken deze. Daarbij besteden op enkele plaatsen ook aandacht aan de onderzoeksinstrumenten die in veel onderzoeken gehanteerd zijn. We sluiten het hoofdstuk af met tien punten die van belang zijn voor verder onderzoek naar de effectiviteit van de jeugdzorg. 14.1 Doelgroepen en interventies In hoofdstuk 1 hebben we uiteengezet hoe de literatuursearch is verlopen. Het materiaal dat we hebben besproken laat zien dat jongeren met ernstige gedragsstoornissen in ons land verreweg de meeste aandacht krijgen van onderzoekers. Dit is begrijpelijk, gezien de maatschappelijke overlast die deze problemen veroorzaken en de hoge prevalentie van deze problemen onder de jeugd in Nederland. Ook angst- en stemmingsstoornissen komen relatief veel voor onder onze jeugdbevolking, en treden vaak sámen op met gedragsstoornissen. Het is daarom opmerkelijk dat de onderzoeksaandacht voor deze probleemgroep veel minder is. Verder is er maar weinig onderzoek gedaan naar interventies voor milde gedragsproblemen, voor gezinnen met meervoudige problematiek, voor autistische jeugdigen en voor jonge kinderen. Diverse probleemgroepen zijn het afgelopen decennium niet aan bod gekomen: middelengebruik en verslaving, kindermishandeling, seksueel misbruik en eetstoornissen. De onderzoeksaandacht voor de verschillende typen interventies is wat beter verdeeld: in principe is er aandacht voor alle grote categorieën van interventies. Wel gaat de meeste aandacht uit naar residentiële hulpvormen, wat in de praktijk ook de meest toegepaste interventie is bij ernstige gedragsproblemen. Opvallend is de aandacht voor cognitief gedragstherapeutische trainingsprogramma’s en (intensieve) thuishulp, die past in de ontwikkeling van de huidige ‘state of the art’ over de aanpak van gedragsproblemen. Naar andere interventies is erg weinig onderzoek verricht: pleegzorg, daghulp, medicatie, cursussen voor en mediatietherapie via ouders en non-verbale therapie en andere vormen van individuele psychotherapie. Voorts krijgt in het merendeel van de onderzoeken naar complexe (semi-residentiële) interventies de beschrijving van de interventie zélf maar weinig aandacht. 14.2 Typen onderzoek Wat weten we nu op basis van het Nederlandse onderzoek? Die vraag is niet goed te beantwoorden zonder te kijken naar de kwaliteit van de gevonden studies. In alle 54 besproken onderzoeken wordt wel vooruitgang en verandering gerapporteerd. Wat deze uitkomsten betekenen wordt pas duidelijk door de vergelijking met een groep met dezelfde problematiek die de interventie niet ondergaat, of die een andere interventie krijgt (bijvoorbeeld de ´reguliere zorg´ in plaats van een nieuwe interventie). Alleen de onderzoeken met een (quasi)experimentele opzet geven daarom informatie over wat we écht weten: in totaal hebben we 22 (quasi)experimentele onderzoeken besproken en 7 daarvan hebben we in een eerste globale beoordeling gekwalificeerd als onderzoek met een voldoende mate van zowel interne áls externe validiteit. Van de andere 15 onderzoeken waren er enkele waarbij onvoldoende informatie beschikbaar was om tot een globaal oordeel te komen of de controlegroepen bleken niet goed vergelijkbaar. Dertien onderzoeken kenden een voldoende Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg

NIZW Jeugd

63

mate van interne validiteit, maar gingen over kleine en specifiek geselecteerde onderzoeksgroepen, zodat de mate van externe validiteit minder hoog was. Bij de veranderingsonderzoeken is de mate van generalisatie naar de praktijk hoog, maar de interne validiteit laag. In de meeste gevallen laten die studies zien dat er belangrijke vooruitgang geboekt wordt, het gaat om veelbelovende interventies. Idealiter zou vooruitgangsonderzoek daarom moeten volgen op experimenteel onderzoek met een goede interne en externe validiteit, om na te gaan of de effecten die gevonden zijn in een goed gecontroleerde setting bevestigd kunnen worden onder een grotere groep cliënten in de dagelijkse praktijk. Verschillen typen onderzoek ná elkaar inzetten De 54 gevonden onderzoeken leveren een tamelijk versnipperd beeld op van de Nederlandse jeugdzorg. Soms zien we studies die zorgvuldig voortbouwen op eerdere onderzoeken. Er kan meer kennis over effectieve interventies tot stand komen als dit in de toekomst meer systematisch gebeurd. Voorbeelden van onderzoek waarin dit wel gebeurd is dat van Muris e.a. (hoofdstuk 3) naar de behandeling van spinfobie. Uit buitenlands onderzoek is bekend dat exposure goed werkt bij specifieke fobieën en in de twee gevonden Nederlandse studies wordt getest wat het beste werkt: exposure of een andere interventie. Ook aan de hand van de studie van Van de Wiel (hoofdstuk 6), naar het Utrechtse Coping Power Programma, is goed te zien hoe de zorgvuldige planning van onderzoek er uit zou kunnen zien. Op basis van internationale metaanalyses is bekend dat cognitief gedragstherapeutische trainingsprogramma’s goed werken bij jeugdigen met gedragsstoornissen en dat het trainen van probleemoplossende vaardigheden een effectieve interventie is voor een onderdeel van de gedragsproblemen: het hanteren van boosheid en agressie. In het binnen- en buitenland zijn diverse programma’s ontwikkeld. Het Coping Power Programma is in het buitenland goed onderzocht, de effectiviteit is aangetoond en veel trainingsprogramma’s zijn erop gebaseerd. In het onderzoek van Van de Wiel wordt uitgetest of het programma ook werkt voor een Nederlandse klinische populatie, hetgeen het geval blijkt te zijn. Vervolgonderzoek zou dan moeten kijken naar de resultaten van het programma als het breder verspreid wordt en ook door anderen gegeven wordt dan de oorspronkelijke vertalers en bewerkers van het programma én de uitkomsten moeten worden vergeleken met andere trainingsprogramma’s die er in ons land geïntroduceerd zijn voor dezelfde doelgroep (zoals het programma ‘zelfcontrole’). Pas op basis van dergelijke vergelijkingen kunnen zorgaanbieders én financiers van de zorg een keuze maken voor de toepassing van een bepaald programma. Bij toepassing van een programma dient monitoring, bijvoorbeeld in de vorm van veranderingsonderzoek, te laten zien dat de aangetoonde resultaten ook in de dagelijkse praktijk behaald worden. Veranderingsonderzoek en vergelijkingsmateriaal Ook op een ander terrein is sprake van zorgvuldige aansluiting van onderzoek op eerder opgebouwde kennis. In de gevonden onderzoeken van Veerman c.s. is telkens een opzet gekozen volgens het zelfde stramien. Zo wordt in de onderzoeken naar intensieve gezinsbehandeling bewust gewerkt met dezelfde instrumenten (hoofdstuk 12). Op die manier ontstaat er vanzelf vergelijkingsmateriaal over de uitkomsten van gezinsinterventies. Het stramien is tot nu toe vooral gebruikt voor verschillende interventies voor verschillende probleemgroepen. In één onderzoek is een vergelijking gemaakt van verschillende interventies voor dezelfde probleemgroep. In het onderzoek naar Families First (FF) voor jongeren met een lichte verstandelijke handicap (lvg) is de hulp door FF vergeleken met de reguliere hulp aan deze jongeren. Daaruit blijkt dat FF voor afname van de problemen zorgt, maar de reguliere hulp ook. Bij de vraag welke interventie een instelling moet inzetten


NIZW Jeugd

64

worden dan andere overwegingen van belang, zoals de kosten van de interventie of de mate van waarin cliënten tevreden zijn over de verleende hulp. Deze vergelijking maakt duidelijk dat veranderingsonderzoek belangrijke informatie biedt, maar beslist niet voldoende om te beoordelen of de ene interventie beter helpt dan de andere. Het hanteren van hetzelfde stramien in allerlei onderzoek draagt bij aan opbouwen vergelijkingsmateriaal, maar die informatie is nog steeds óók nodig van dezelfde probleemgroep die geen of een andere behandeling ondergaat. Overigens wordt in de onderzoeken naar intensieve gezinsbehandeling op een grondige manier in kaart gebracht wat de interventie precies inhoudt: de gezinswerkers houden hun verrichtingen bij. Daardoor is wordt helder of de onderscheiden interventies ook daadwerkelijk van elkaar verschillen, hetgeen weer van belang is bij het vergelijken van de uitkomsten. Een andere onderzoeksgroep waarin jarenlang gewerkt is aan het opbouwen van een gegevensbestand om uitkomsten van onderzoek mee te kunnen vergelijking is het inmiddels opgeheven Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening (COJ) van de Leidse Universiteit. Het COJ heeft daartoe de zogeheten COM-procedure ontwikkeld, waarin COM staat voor ‘combinatie van variabelen’ (Mesman Schultz, Depla en Nelen, 1987). De COM bestaat uit diverse instrumenten, zoals een aanvangstlijst, exitlijst en een follow-up lijst. De lijsten worden door de directe hulpverleners van de jeugdigen in kwestie, ingevuld op basis van dossierinformatie (aanvangslijst) of eigen waarneming (exit en follow-up lijst). In de COMlijst zijn vragen opgenomen over de gezinsomstandigheden en problematiek van de onderzochte jeugdigen. De bruikbaarheid van de COM-lijst is kritisch besproken door o.a. Knorth (1980) en Van Yperen, Verheggen en Roza (1995).19 De lijst is ondanks alle haken en ogen die eraan zitten, een veel gebruikt instrument in onderzoek in de jeugdzorg. In veel van de in dit rapport besproken studies naar de residentiële jeugdzorg is de lijst gebruikt, niet alleen in onderzoek van het COJ zélf, maar ook bijvoorbeeld in het onderzoek van Kok, Menkehorst en Naayer (paragraaf 9.2) en het onderzoek naar de justitiële jeugdinrichtingen, inclusief het onderzoek naar Het Keerpunt (paragraaf 10.2). De reden hiervoor is juist het inmiddels opgebouwde bestand met informatie over jongeren in de jeugdzorg. Dit maakt vergelijking van de ernst van de aanvangsproblematiek bij deelnemers van verschillende interventies mogelijk en maakt het ook mogelijk een selectie te maken uit het opgebouwde bestand om zo een controlegroep te creëren die ‘care as usual’ ondergaat. Dit laatste is, aan hand van de COM, gebeurd in het onderzoek naar ‘Beter met Thuis’ (paragraaf 9.3) en naar de vertrektraining (hoofdstuk 11). In beide gevallen is zo vergelijking mogelijk bij een interventie waar anders geen vergelijkingsgroep voor zou zijn geweest. De vergelijking bleek bij VT echter toch niet ideaal, omdat jeugdigen voor VT geselecteerd worden aan de hand van informatie die niet in het COM bestand is opgenomen. Daardoor was het niet mogelijk een zoveel mogelijk vergelijkbare controlegroep te creëren en bleef het interpreteren van de verzamelde informatie lastig. Informanten en instrumenten Het principe van het verrichten van onderzoek met gelijke instrumenten en gelijke opzet om vergelijkingen mogelijk te maken zou systematisch toegepast moeten worden in het 19

De COM blijkt op globale wijze een breed scala aan problemen in kaart te brengen, maar specifieke informatie over de gezinsachtergronden, het precieze type gedragsproblemen of over cognitief functioneren, moeten met andere instrumenten verzameld worden. Een ander punt van kritiek betreft de stabiliteit (levert het dezelfde informatie op, op andere tijdstippen) van de lijst nauwelijks onderzocht is. Ook wordt de interne consistentie (meet de lijst wat men wil meten) wisselend bevinden. En informatie over de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is er nauwelijks: alleen over speciaal getrainde codeurs. Het ontbreken van een handleiding én het gebruik van vraagformuleringen waarvoor de codeur informatie moet gaan interpreteren, dragen niet bij tot een solide instrument.


NIZW Jeugd

65

onderzoek naar de Nederlandse jeugdzorg. Dit dient echter wel te gebeuren met materiaal dat verzameld is onder verschillende informanten en met de juiste instrumenten. In het onderzoek naar ‘Beter met thuis’ werd duidelijk dat als de directe hulpverleners van jeugdigen de enige informant zijn, dit niet altijd het juiste beeld oplevert. In dit onderzoek werd ook aan de ouders informatie gevraagd over gedragsverandering bij hun kinderen. De hulpverleners zagen geen vooruitgang, maar de ouders wel degelijk. Dit maakt eens te meer duidelijk dat voor het in kaart brengen van problematiek én van de veranderingen daarin verschillende bronnen en verschillende informanten nodig zijn (zie ook Achenbach, 1982). Het feit dat hulpverleners maar weinig of geen verandering constateren, is een fenomeen dat al langer bekend is. Het heeft alles te maken met de het feit dat het voor groepsleiding en andere hulpverleners nog niet gebruikelijk is om heldere doelen te stellen en de realisatie van die doelen in kaart te brengen. Zeker bij jongeren die opgenomen zijn in een leefgroep ziet de groepsleiding de jongere heel veel en maakt zij alle kanten van het gedrag van de jeugdige mee. Er is altijd wel gedrag wat nog niet veranderd is of nog te verbeteren valt. Het is van groot belang om in zulke gevallen prioriteiten te stellen en de doelen ‘op te knippen’ in haalbare subdoelen. Wanneer jongeren op die manier kleine stapjes vooruit kunnen zetten, zal dit hun motivatie én die van hun ouders ten goede komen. Deze doelen stellen en vervolgens in kaart brengen of ze gehaald worden, biedt de mogelijkheid om de uitkomsten van interventies in kaart te brengen. In de inleiding hebben we opgemerkt dat er in de 54 studies een grote verscheidenheid aan instrumenten gebruikt wordt om veranderingen te meten. Eén veelgebruikt instrument kwam hierboven aan de orde: de COM. Een ander instrument dat veel gebruikt wordt is de Child Behavior CheckList (CBCL). Hiervan bestaan verschillende versies voor verschillende informanten. Zowel de versie voor ouders (CBCL) als leerkrachten (TRF) als voor jongeren zelf (YSR of YASR) worden veel toegepast. Er zijn echter nog veel vragen bij het gebruik van de CBCL voor toepassing bij herhaalde metingen. Zo is het de vraag of het instrument sensitief genoeg is om vooruitgang te meten, vooral bij de probleemgroepen met ernstige problemen (Doreleijers, 1995). Interessant is in dit verband de studie van Kroes (hoofdstuk 4) naar het meten van veranderingen in sociaal inzicht en sociaal gedrag bij autistische kinderen. Uit de studie van Kroes wordt duidelijk dat hoe ‘dichter’ de gebruikte instrumenten bij het doel van de gepleegde interventie blijven, hoe beter er resultaat gemeten kan worden. Een algemene gedragsvragenlijst laat geen verschil zien na het volgen van de training in dit onderzoek. Maar een specifieke lijst voor het meten van het niveau van sociale interpretatie bijvoorbeeld wél. Op dit moment ontbreekt een overzicht van welke instrumenten er nu wel en niet geschikt zijn om effecten te bepalen en bij welke probleemgroepen. Een nadere analyse van de gebruikte instrumenten in het materiaal dat we in deze studie hebben gepresenteerd, is daarin een eerste stap. Tot slot zijn er maar weinig studies waar de inhoud van de interventie grondig aan de orde komt en expliciet meegenomen wordt in het onderzoek. Vooral van residentiële interventies en daghulp blijft nu onduidelijk wat er precies wordt gedaan, hoe intensief de hulp is en hoe doelgericht. Als dat onbekend is, is het erg lastig om te weten te komen wát het precies is dat er ‘werkt’. Vaak wordt volstaan met een korte typering van de interventie. In de onderzoeken van Veerman c.s. is er op dit punt een belangrijke stap voorwaarts gezet, door een instrument te ontwikkelen waarmee hulpverleners hun verrichtingen en tijdsbesteding registreren. Daarmee wordt al veel duidelijker wat er precies gebeurt bij een bepaalde interventie.


NIZW Jeugd

66

14.3 Wat weten we? Zetten we de belangrijkste uitkomsten uit de studies op een rij, dan ontstaat het beeld dat is weergegeven in tabel 20. De tabel laat zien voor welke probleemgroep er veel of weinig studies zijn uitgevoerd, wat voor type studies dat zijn volgens een eerste beoordeling, en wat grofweg de uitkomsten zijn. De tabel moet niet worden opgevat als een overzicht van welke interventies – gezien de resultaten - ‘dus’ vooral moeten worden ingezet. Daadwerkelijk inhoudelijke conclusies trekken is lastig. Zo zijn volgens de normen van internationale metaevaluaties zijn slechts dan duidelijke conclusies te formuleren over de effectiviteit van interventies als er ten minste twee onderzoeken met een (quasi-) experimentele opzet zijn, die bovendien dezelfde uitkomsten laten zien. Tabel 20 toont aan dat dat voor de meeste probleemgroepen niet opgaat, als we kijken naar het Nederlandse onderzoek van de afgelopen twaalf jaar. Niettemin biedt de tabel een interessante blik op wat er aan kennis voorhanden is.


NIZW Jeugd

67

Tabel 20: Alle onderzoeken op een rij20 Angst- en stemmingsstoornissen (Hoofdstuk 3) +++ Medicatie vermindert dwanghandelingen; met gedragstherapie is klachtenreductie groter (20) +++ Cursus ‘stemmingmakerij’ vermindert depressieve klachten, angst en sociaal disfunctioneren (46) ++ Exposure in vivo werkt bij spinfobie beter dan EMDR of exposure op computer (19, 40) ++ Coping Koala Programma helpt merendeel kinderen van angststoornis af. Geen verschil individueel of groepsaanpak (38) Autisme (Hoofdstuk 4) +++ Groepstrainingen verbeteren sociaal gedrag en sociaal inzicht (30) ++ Met medicatie meer contact. Bij hogere dosis ook vooruitgang in gedrag (15) ++ Training verbetert sociale competentie en sociaal gedrag (32) Gedragsstoornis: ADHD (Hoofdstuk 5) ++ Medicatie met L-dopa geen effect, Ritaline wel (op aandacht), DMI ook (op controle en impulsiviteit), placebo niet (43) + Videohometraining verbetert beleving van opvoeding door ouders, ouders hebben meer grip op situatie (51) + Door groepsmediatietherapie 17 van de 24 kinderen geen hulp meer nodig, voor rest (multiple problem) hulpvorm te licht (2) + Begeleiding Boddaert/MKD volgens gl bij 70% jeugdigen effectief, maar gedragsvragenlijst laat dat gemiddeld niet zien (44) (+) Ouders ervaren na cursussen meer inzicht wereld kind, afname gedragsproblemen, bij één cursus ook minder belasting (48) Gedragsstoornis: Agressief en oppositioneel gedrag / problemen met ‘anger control’ (Hoofdstuk 6) +++ Cognitieve gedragstherapie en sociale vaardigheidstraining in groepjes effectief (33) +++ Cognitieve gedragstherapie in groepjes (UCPP) en ‘care as usual’ werken beide, met UCPP gedrag meer in normale range (52) ++(+) Groepstraining emotionele en cognitieve vaardigheden (TECV) geeft meer rationeel denken maar minder welbevinden (53) Gedragsstoornis: Gebrekkige sociale vaardigheden (Hoofdstuk 7) ++ Training in tehuis en op school geven meer kennis; gedragsverandering alleen bij tehuistraining (4) + Training maakt kleuters socialer, assertiever en agressieve kinderen minder agressief (54) Gedragsstoornis: Milde gedragsproblemen (Hoofdstuk 8) ++ Beeldcommunicatie geeft minder internaliserende, op langere termijn ook minder externaliserende problematiek (50) ++ Cursus ‘Omgaan met pubers’: ouder hanteert probleemgedrag beter en communiceert beter; kind minder probleemgedrag (9) +(+) Door cursus ‘Praten met kinderen’ communiceren vooral moeders positiever (1) + Gordon cursus geeft bij ouders en leidsters meer ik-boodschappen en actief luisteren. Leerkrachten minder verandering (25) Gedragsstoornis: Jongeren met emotionele en gedragsproblemen (Hoofdstuk 9) Thuishulp ++ Na Videohometraining meer positieve communicatie ouders-kind, meer aankijken kind, minder gedragsproblemen (24) (+) Eén jaar na Videohometraining is situatie bij 80% van de gezinnen verbeterd (39) (+) Therapeutisch pleeggezin geeft betere sociale omgang, nog wel psychopathologie. Op langere termijn ‘redelijk’ resultaat (34) Residentiële hulp ++ Gedragstherapeutisch programma: Afname probleemgedrag, toename sociale vaardigheden, minder middelengebruik (29) + Pedologisch Instituut: 20% na vertrek geen ernstige problemen meer. 80% nog beduidende problemen (49) + Pedologisch instituut: 30% na vertrek PI geen ernstige problemen meer. 70% nog beduidende problemen (11) + Tehuizen en klinieken: 68% ouders ziet minder gedragsproblemen, 40% hulp afgerond, jongeren functioneren beter (23) + Vergeleken met normalisatiehuis en adolescentenproject: jongeren door therapeutisch gezinshuis meer vooruit (13) + Individuele behandeling en zelfstandigheidstrainingen: Gemiddeld geen verschil problematiek bij voor- en nametingen (35) + Ervaringsleren in tehuizen: Jongeren positiever zelfbeeld, meer probleemoplossende vaardigheden (17) Semi-residentiële hulp / daghulp + Beter met Thuis (BMT) of andere aanpak. Groepsleiding: geen verschil. Ouders: met BMT minder problematiek (6) + Boddaert. Bij vertrek volgens ouders bij 75% minder problemen, na 2 jaar 57% ernstige problemen. Leerkrachten: bij vertrek 45% minder problemen, na 2 jaar 66% ernstige problemen. Groepsleiding: weinig verandering (28) (+) Daghulp niet schoolgaande jeugd: meeste jongeren vinden werk of langdurige stage (45)

20

De gegevens zijn hier per probleemgroep geordend naar het type studie: +++ = studie met hoge interne en externe validiteit; ++ = studie met hoge interne validiteit; + = studie met lage interne en hoge externe validiteit; (+) = veranderingsonderzoek met lage interne en externe validiteit. De getallen tussen haakjes verwijzen naar de bron in de literatuurlijst.


NIZW Jeugd

68

(vervolg tabel 20) Gedragsstoornis: Jongeren met ernstig antisociaal en delinquent gedrag (Hoofdstuk 10) Ambulante begeleiding ++ Jeugdreclassering: 60% recidive (vergelijkingsgroep: 66%). Doelen vaak gehaald, hulpverleners zien verbetering (47) + Nieuwe Perspectieven: bij 83% vooruitganggedrag, 78% minder delicten, 62% weer naar school, 60% gezin verbeterd en 56% vrijetijdsbesteding (41) + Harde Kern projecten / Individuele Traject Begeleiding: 60% recidive (27) (+) Jeugdreclassering: 79% van doelen rond werk gerealiseerd, 42% rond gebruik van alcohol en drugs (31) Residentiële behandeling + JJI’s: 46% significante reductie gedragsproblemen en 40% geen recidive na vertrek (5) + JJI Keerpunt: 47% positief vertrek; 28% gunstige prognose. Verbetering 9 van 20 probleemgebieden, 76% is tevreden. (8) + Psychiatrische kliniek: Bij follow-up 85% reductie van klachten, 75% doelen gehaald en 65% tevreden (10) + Psychiatrische kliniek: Bij follow-up ongeveer 30% maatschappelijk functioneren positief (14) (+) Glen Mills: Voorlopige resultaten: schoolresultaten goed, aanpassing bij meeste goed (7) Gedragsstoornis: Thuisloosheid / zwerven (Hoofdstuk 11) + Vertrek Training: 32% bereikt de 5 succescriteria, na half jaar resp. 46% (21) (+) T-teams: bij 73% financiën, 32% justitiezaken, 71% relatie, 60% dagbesteding op orde. Na 1 jaar gaat 32% goed (18) Gezinnen met meervoudige problematiek (Hoofdstuk 12) +++ Families First (FF) bij licht verstandelijk gehandicapten: Bij afsluiting wonen alle jeugdigen thuis, na ½ jaar 76%. Afname ervaren stress. Afname probleemgedrag bij reguliere hulp gelijk (36) + FF: Bij afsluiting woont 92% thuis. Na 1 jaar 76% (is 26% bij afhakers). Minder problemen en minder stress (26) + De Versterking (Intensieve ambulante hulp): Meeste jongeren wonen thuis. Afname problemen en stress (37) + Diverse vormen van Intensieve Ambulante Gezinsbehandeling: Meeste jongeren wonen thuis, bij FF het minst: 82%. Bij follow-up varieert dit tussen 73% (FF) tot 85% (Video Gezinsbehandeling). Afname problemen en stress (12) Overige en niet-gespecificeerde problemen +(+) Uithuisplaatsing en plaatsing in tehuis of pleeggezin: ontwikkeling kinderen hetzelfde. Hoe jonger en normaler bij plaatsing, hoe normaler ontwikkelingsverloop (42) + Proefpolders (Uiteenlopende interventies bij diverse, maar niet de zwaarste, problemen): Gemiddeld gaan jongeren vooruit. Ambulant beter dan residentieel (3) (+) Vier scholings- en vormingsprojecten voor meisjes. Deels resultaten zelfstandigheid en zelfredzaamheid. 40-80% heeft werk of opleiding (16) (+) Droog-bed training. 75% na de training droog en 83% na enkele jaren nog steeds (22)

In het onderstaande gaan we nader in op drie probleemgroepen waarover in Nederland relatief nog het meest (quasi-) experimenteel onderzoek is verricht: gedragsstoornissen, angst- en stemmingsstoornissen, en autisme. Gedragsproblemen In deze studie hebben we in totaal 38 studies besproken die interventies voor jeugdigen met gedragsstoornissen onderzochten. We vatten hier in grote lijnen de resultaten samen van de uitkomsten van de (quasi)experimentele studies, omdat we alleen op basis van deze studies uitspraken kunnen doen over wat we nu weten. Van deze onderzoeken gaan er 15 over een residentiële setting. Eén van deze onderzoeken kijkt naar de effecten van de invoering van een ‘token-economy’ systeem in twee leefgroepen en vergelijkt de uitkomsten met reguliere zorg in andere leefgroepen. De uitkomsten bevestigen de kennis op basis van internationaal onderzoek: in de leefgroepen met het puntensysteem wordt er sneller gedragsverandering bereikt en de verschillen zijn groter in vergelijking met leefgroepen die niet werken met een token-systeem. Opvallend is dat de overige onderzoeken naar tehuizen en klinieken veranderingsonderzoeken zijn en dat er in deze onderzoeken weinig bekend wordt over wát er nu precies tijdens de opname gedaan wordt. Zoals eerder vermeld, is in twee onderzoeken binnen een jeugdpsychiatrische setting wel gepoogd de doelen in kaart te brengen, maar de interventies die ingezet worden om de doelen te bereiken blijven onbekend. Juist voor complexe interventies als residentiële interventies is het noodzakelijk om te weten wat voor deel-interventies er worden ingezet om de gestelde doelen te bereiken.


NIZW Jeugd

69

Studies over de toepassing van medicatie hebben hoofdzakelijk betrekking op de behandeling van ADHD. De bevindingen uit het Nederlandse onderzoek sluiten min of meer aan bij de resultaten van buitenlandse studies die laten zien dat medicatie – en met name de combinatie van gedragstherapeutische interventies en medicatie – goed werkt (zie o.a. Konijn, 2003). De Nederlandse publicatie die we vonden over in ons land uitgevoerd onderzoek naar medicatie bij ADHD maakt het echter moeilijk om hierover harde uitspraken te doen. De onderzochte groep is daarvoor te klein en beperkt zich uitsluitend tot de toepassing van medicatie, en niet de combinatie met gedragstherapie. Zes studies richten zich op specifieke trainingsprogramma’s om praktische, sociale en probleemoplossende vaardigheden te leren. Deze studies laten stuk voor stuk zien dat de uitkomsten die internationaal gevonden worden met cognitief gedragstherapeutische trainingsprogramma’s, ook in ons land behaald worden. Interessant is dat het onderzoek van Van de Wiel (hoofdstuk 6) een aparte component voor ouders heeft en duidelijk maakt dat de vaardigheden van het kind vooral toenemen als de ouders ook nieuwe vaardigheden leren en hun kind kunnen helpen om zich de nieuwe vaardigheden eigen te maken. De volgende stap voor de Nederlandse situatie zou een onderlinge vergelijking van in Nederland bestaande trainingen moeten zijn, in combinatie met het meten van de resultaten bij verdere verspreiding van de programma’s. Voor milde gedragproblemen zijn speltherapie en cursussen voor ouders onderzocht. Het onderzoek naar speltherapie is van belang, omdat er erg weinig over de effecten van nonverbale therapie bekend is. De therapie blijkt goede resultaten op te leveren, maar doordat er niet vergeleken wordt met andere interventies voor kinderen met milde gedragsproblemen is het lastig uit te maken of dezelfde resultaten niet ook, en wellicht in minder tijd, te behalen zijn met een andere interventie. Opvallend is ook dat er zo weinig onderzoek is gevonden naar cursussen voor ouders. Wellicht zijn die meer te vinden onder het trefwoord preventie, wat wij buiten beschouwing hebben gelaten. Desondanks zou het goed zijn als in kaart gebracht wordt welke cursussen voor ouders van jeugdigen met milde gedragsproblemen er zijn en wat de resultaten daarvan zijn. Op basis van de huidige drie onderzoeken wordt alleen duidelijk dat er indicaties zijn dat de cursussen gevolgen hebben voor het gedrag van de jeugdigen in kwestie. De studies naar gezinsgerichte interventies bij gedragsproblemen, zoals ‘beter met thuis’ en videohometraining, laten zien dat dit volgens de ouders gedragsverandering tot gevolg heeft. Opvallend is dat ook voor ADHD geldt dat werken met en via de ouders (mediatietherapie en videohometraining) lijkt te werken, zeker als dat gecombineerd wordt met medicatie bij de jeugdige. Omdat het om kleine onderzoeksgroepen gaat, verdient het aanbeveling dergelijke onderzoeken met grotere groepen te herhalen en daarbij ook een kosten/baten analyse uit te voeren, zodat de resultaten afgezet kunnen worden tegen die van reguliere (residentiële) interventies. Ditzelfde geldt voor de onderzoeken naar intensieve gezinsinterventies, zoals ‘Families First’ (FF). Hier blijkt bijvoorbeeld dat FF zorgt voor afname van de problemen, maar andere (reguliere) hulp ook. De vraag welke interventie een instelling moet inzetten wordt dan mogelijk door andere overwegingen bepaald, zoals kosten en de cliënttevredenheid. Over ambulante begeleiding van de allermoeilijkste groep door de reclassering en ‘harde kern projecten’ wordt eigenlijk alleen duidelijk dat het niet veel oplevert. Het zou een goede zaak zijn als een voorbeeld genomen wordt aan interventies voor deze probleemgroep, waarvan in


NIZW Jeugd

70

het buitenland is gebleken dat zij resultaat hebben (zoals bijvoorbeeld multisysteem therapie en functional family therapy). Angst en stemmingsstoornissen Op basis van buitenlands onderzoek is bekend dat cognitieve gedragstherapie werkt bij de behandeling van angststoornissen en depressie (zie o.a. Kazdin en Weisz, 1998), het Nederlandse onderzoek dat gevonden is (vijf studies) bevestigt dit. Meer specifieke uitspraken over de Nederlandse interventies voor deze probleemgroep zijn helaas niet te doen. Er is één studie gevonden naar het gebruik van medicatie en de uitkomsten daarvan zijn vooral te zien als een stap in de theorievorming en kennisvergaring over het onderwerp. De andere studies onderzoeken diverse trainingsprogramma’s uitgevoerd bij kleine onderzoeksgroepen. De uitkomsten zijn positief, maar een belangrijke vraag blijft wat de werkzaamheid is bij bredere toepassing van de interventies én wat de werkzaamheid is van interventies ten opzichte van elkaar. Welke interventie moet een therapeut die in een instelling werkt nu uitkiezen om te gebruiken? Op basis van deze onderzoeken is dat niet te zeggen, daarvoor is de mate van externe validiteit te klein. Scholing (2002) laat in een bespreking van onderzoek over angst en stemmingsstoornissen, zien dat de grotere effectiviteit van universitaire experimenten ten opzichte van behandeling (therapie) ‘in de praktijk’ niet zozeer toe te schrijven is aan de speciaal geselecteerde cliënten (zonder al te complexe problematiek) en de betere scholing en supervisie van de therapeuten en dergelijke. De werkzame factoren zijn vooral: de hoge mate van gestructureerdheid van de universitair onderzochte interventies, de grote specificiteit, het feit dat ze gebaseerd zijn op een helder, empirisch model over angst en de sterke gedragsgerichtheid en directiviteit. Autisme Tot slot gaan we in op de uitkomsten van de (drie) studies naar interventie bij autistische stoornissen. Opvallend bij deze groep is dat we er relatief veel (quasi-) experimenteel onderzoek over zijn tegengekomen. Wat de interventies vooral willen bewerkstelligen is dat kinderen sociale situaties beter inschatten en beter en makkelijker contact maken. Uit de studies wordt duidelijk dat zowel medicatie als de onderzochte trainingsprogramma’s dat bewerkstelligen. Duidelijk wordt ook dat het meten van verandering bij deze groep bijzonder lastig is, omdat sociaal inzicht lastig te meten is. Opmerkelijk resultaat is wel, dat het niet uitmaakt welke training gegeven wordt: met de nadruk op sociale vaardigheden of met nadruk op sociaal inzicht. Net als bij de trainingsprogramma’s voor de angst- en stemmingsstoornissen roept dit de vraag op waardoor de effecten nu precies bewerkstelligd worden. 14.4 Tien aanbevelingen voor resultaatbepaling in de jeugdzorg In de voorgaande paragrafen hebben we diverse conclusies getrokken over verschillende probleemgroepen en interventies en het type onderzoek dat gedaan zou moeten worden om meer zicht te krijgen op de resultaten van de Nederlandse jeugdzorg. In deze paragraaf formuleren we tien aanbevelingen voor verder onderzoek naar de resultaten: 1 2

Altijd een goede beschrijving bieden van de probleemgroep waarop de interventie is gericht. Meer aandacht voor de resultaten van interventies bij andere probleemgroepen dan jeugdigen met gedragsproblemen en beter onderzoek voor de groep met gedragsproblemen.


NIZW Jeugd

71

3 4

5

6 7 8

9

10

Meer aandacht voor resultaten in termen van doelrealisatie. Vooral bij complexe interventies is dit een manier om de resultaten inzichtelijk te maken. Meer aandacht voor het toetsen van vooronderstellingen over hoe en waarom interventies werken, of te wel: onderzoek naar wat nu precies de werkzame factoren zijn in een interventie (zowel algemene en specifieke factoren). Daar hoort bij: meer en betere informatie over de inhoud van de uitgevoerde interventies. Alleen zo wordt duidelijk wát er precies in theorie en in praktijk ‘werkt’. Aandacht voor de keuze van de juiste meetinstrumenten. Er dient een goede matching te zijn tussen de operationalisatie van effect en het gekozen instrument. Hoe ‘dichter’ een instrument bij het doel van de interventie blijft, hoe beter veranderingen gemeten kunnen worden. Betere beschrijving van de behandelaars en organisatie van waaruit zij werken. Uitvoeren van kosten/baten analyses, zodat er ook informatie beschikbaar komt over de kosten-effectiviteit van interventies. Meer werken met een zorgvuldig geplande opbouw van gegevensbestanden op basis van individuele hulpverleningstrajecten (N=1 onderzoek). Als deze gegevens over behandelingstrajecten op een vergelijkbare manier worden verzameld en opgeslagen, komt er materiaal beschikbaar om de uitkomsten van interventies met elkaar te vergelijken. Meer ‘multi-centre’ studies: meer studies waar verschillende interventies voor dezelfde probleemgroep vergeleken worden met onbehandelde groepen én met groepen die de ‘reguliere zorg’ krijgen. Alleen zo wordt duidelijk welke interventie het beste ingezet kan worden. Meer aandacht voor de implementatie van kennis op basis van meta-analyses en reviews rond interventies voor de diverse probleemgroepen. Aldus ontwikkelde interventies systematisch uittesten in Nederlandse experimenten, gevolgd door ‘monitoring’ met veranderingsonderzoek.


NIZW Jeugd

72

15. Literatuur Gevonden onderzoeken effecten Nederlandse jeugdzorg 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.

As, N. van & J. Janssens (1999). Praten met kinderen: een cursus voor ouders en pubers. TIAZ, 1, 33-40. Bandsma L.G. (1997). Groepsmediatietherapie op maat voor ouder ouders van ADHDkinderen: evaluatie van een therapeutische interventie: effecten en efficiëntie. Kind en adolescent, 18 (2), 73-84. Bijl, B. (1996). Innovaties in de jeugdhulpverlening: over het rendement en de soliditeit van nieuwe hulpprogramma´s. DSWO Press, Leiden. Bleeker, J.K., van der Beek & van der Molen (1990). Effecten van een sociaalredzaamheidsprogramma voor zwakbegaafde jongeren. Amsterdam / Lisse: Swets & Zeitlinger Boendermaker, L. (1998). Eind goed, al goed? De leefsituatie van jongeren een jaar na vertrek uit een justitiële behandelinrichting. Den Haag: Ministerie van Justitie / WODC. Reeks onderzoek en beleid, nr. 167. Bogaart, P. van den & H. van Muijen (2001). Beter met thuis: een onderzoek naar de ontwikkeling en de effecten van een nieuwe werkwijze in de residentiële jeugdzorg. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden, Centrum onderzoek Jeugdhulpverlening (COJ). Bogaart, P. van den, H. van Muijen & K. Mesman Schultz (2001). De Glen Mills School: onderzoek naar twee jaar implementatie, ontwikkeling en uitvoering van het programma en de effecten ervan. Leiden: Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening (COJ). Bogaart, P. van den & H. van Muijen (2000). Residentiële gedragstherapeutische behandeling in Het Keerpunt. Onderzoek naar doelgroep, behandeling en resultaten van Het Keerpunt. Groningen: E&M Syntax bv. Boom, M. (1997). "Omgaan met pubers"; evaluatie-onderzoek naar een cursus voor ouders van adolescenten. Scriptie voor doctoraalexamen. KUN. Enschede: RIAGG. Boon, A. & S. Colijn (1995). De relatie tussen patiëntkenmerken en resultaten van behandeling in een jeugdpsychiatrische kliniek. Eindverslag Laanzicht-onderzoek. Bloemendaal: Psychiatrisch centrum Bloemendaal. Brink, L.T. ten (1998). De ontwikkeling van kinderen tijdens een periode van klinische jeugdzorg. Status, beloop en prognose. Amsterdam / Duivendrecht: Paedologisch Instituut Brink, Tj. ten, M. Flipse & J.W. Veerman (2001). Het onderzoek intensieve ambulante gezinsbehandeling (IAG). Deel 1: Doelgroep, resultaten en werkwijze. Assen: Uitgeverij Hulp aan Huis. Bruil, J. & K. Mesman Schultz (1991). Residentiele jeugdhulpverlening in de Stichting Kleinschalige hulpverlening aan jongeren: het hulpaanbod, de bereikte probleemgroep en de effecten van behandeling. Leiden: Centrum Onderzoek Jeugdhulpverlening. Bruinsma, M. & A.E. Boon (2001). Orthopsychiatrie, (be)behandelbare jongeren? Eindrapport van vier jaar onderzoek in De Fjord. Capelle aan de IJssel: Bavo RNO Groep / De Fjord, centrum voor orthopsychiatrie. Buitelaar, J.K. (1991). Psychopharmacology of autism: clinical and ethological studies on the behavioral effects of a synthetic adrenocorticothrophic hormone (4-9) analog. Proefschrift Rijksuniversiteit Utrecht. Burik, A.E. van & N.C. Hilhorst (1992). Eindrapport Evaluatie-onderzoek scholings- en vormingsprojecten voor meisjes in de jeugdhulpverlening. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en Partners.


NIZW Jeugd

73

17. Dijk, A.G. & N.C. Hilhorst (1993). Leren door ervaring. Evaluatie van vier experimenten ervaringsleren in de jeugdhulpverlening. Amsterdam: Van Dijk, Van Soomeren en Partners (samenvatting). 18. Gijtenbeek, J. (1996). Thuisloze jongeren op weg. Eindrapport van het evaluatieonderzoek van een nieuwe methodiek van hulpverlening aan thuisloze jongeren in Den Haag, Rotterdam en Utrecht. Amsterdam: SCO-Kohnstamm Instituut voor onderzoek van opvoeding en onderwijs. 19. Haaften, H. van, P. Muris & B. Mayer (1996). EMDR versus exposure-in-vivo bij kinderen met een spinfobie. De Psycholoog, 31 (7/8), 280-285. 20. Haan, E. de (1997). Dwangstoornis bij kinderen en volwassenen. Effectiviteit behandeling & predictie van het resultaat. Meppel: Krips Repro. 21. Haaster, A.G.J. van, M.C.A.E. van der Veldt & P.H.M. van den Bogaart (1997). VertrekTraining ter voorkoming van thuisloosheid bij jongeren. De empirische evaluatie van de ontwikkeling van een nieuw traningsprogramma. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden (COJ) 22. Hirasing, R.A., H. Reus & M.W. van der Most van Spijk (1994). Enuresis nocturna. Nederlands tijdschrift geneeskunde, 138 (27), 1360-1373 23. Jansen, M.G. & J.H.L. Oud (1993). Residentiële hulpverlening geëvalueerd, een onderzoek naar de ontwikkeling en het behandelingsverloop van residentieel opgenomen jeugdigen in Noord-Brabant. Nijmegen: KUN/instituut voor orthopedagogiek 24. Janssens, J.M.A.M. & A.A.M. Kemper (1996). Uitgangspunten en effecten van videohometraing. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 35 (4), 178-193. 25. Jong, R. de & D. Koster. (1991). Effecten van Gordon-cursussen. Een onderzoek naar gerapporteerde cursuseffecten. Eindrapport. Groningen: RION Instituut voor Onderwijsonderzoek, Rijksuniversiteit Groningen. 26. Kemp, R.A.T. de, J.W. Veerman & L.T. ten Brink. (1998). Evaluatie-onderzoek Families First in Nederland, een bundeling van deel 1 tot en met 5. Utrecht: NIZW, 1998 27. Kleiman, W.M. & G.J. Terlouw (1997). Kiezen voor een kans: evaluatie van hardekernprojecten. Den Haag: WODC. 28. Kloosterman, M. & J.W. Veerman (1999). Boddaert Belicht. Overzicht van de resultaten van het Interventie-evaluatie Onderzoek Boddaert. VOG. 29. Kok, J.M., G.A.B.M. Menkehorst, P.M.H. Naayer & Tj. Zandberg (1991). Residentieel gedragstherapeutisch behandelingsprogramma: ontwikkeling, invoering en effectmeting. Assen: Dekker & van de Vegt. 30. Kroes, G. (1997). Doen of denken: het effect van twee typen sociale vaardigheidstraining. In: Pijnenburg, H.M., C.M. van Rijswijk., A.J.J.M. Ruijssenaars & J.W. Veerman. Pedologisch Jaarboek 1997, pp. 113-129. Delft: Eburon. 31. Kruissink, M. & C. Verwers (2002). Jeugdreclassering in de praktijk. Meppel/Den Haag: Boom juridische uitgevers/WODC. 32. Logher, E., P. Steerneman & J.K. Buitelaar (1994). Emotieherkenning en theorie of mind. De resultaten van een specifieke groepstraining bij autistische kinderen. Tijdschrift voor orthopedagogiek, 19 (1), 26-35. 33. Manen, T. van (2001). Zelfcontrole. Een sociaal-cognitief interventieprogramma voor kinderen met agressief en oppositioneel gedrag. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. 34. Matthys, W. & R. Rietvelt (1995). Kinderen uit therapeutische pleeggezinnen. Follow-up in de late adolescentie en vroege volwassenheid. Kind en adolescent, 16 (4), 254-260. 35. Mesman Schultz, K & H. Herfs (1992). Zelfstandigheidstraining voor adolescenten. Een onderzoek naar de effecten van residentiele behandeling. Kind en adolescent, 13 (3), 133143.


NIZW Jeugd

74

36. Monshouwer, H., Tj. ten Brink & J.W. Veerman (2000). Families First voor licht verstandelijk gehandicapten. Eindverslag. Deel 2: Evaluatieonderzoek. Utrecht: NIZW/PI-research. 37. Monshouwer, H., A. van der Haar, Tj. Ten Brink & J.W. Veerman (2001). Evaluatieonderzoek De Versterking, eindrapport. Duivendrecht: PI-research, 2001 38. Muris, P & B. Mayer (2000). Vroegtijdige behandeling van angststoornissen bij kinderen. Gedrag en gezondheid, 28 (4), 235-242. 39. Muris, P., A. Vernaus, M. van Hooren, H. Merckelbach, H. Heldens, P Hochstenbach, M. Smeets, M. & C. Postema (1994). Effecten van video-hometraing: een pilotonderzoek. Gedragstherapie, 27 (1), 51-62. 40. Muris, P., H. Merckelbach, I. Holdrinet & M. Sijsenaar (1998). Treating phobic children: effects of EMDR versus exposure. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66 (1), 193-198. 41. Noorda, J.J. & R.H. Veenbaas (1997). Eindevaluatie Nieuwe Perspectieven Amsterdam West / Nieuw-West. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, Instituut Jeugd en Welzijn. 42. Ooyen-Houben M. van (1991). De ontwikkeling van jonge kinderen na een uithuisplaatsing. Proefschrift RU Leiden, 1991. 43. Overtoom, K. (1998). Pharmacological effects on attention and inhibition in children with Attention-Deficit Hyperactivity Disorder. Wageningen: Ponsen & Looijen BV. 44. Ploeg, J.D. van der & E.M. Scholte (2001). ADHD-kinderen in ontwikkeling. Diagnostiek en effectieve pedagogische aanpak in de jeugdzorg. Utrecht: Uitgeverij de Graaff. 45. Riemersma, F.S.J., M. Derriks & J. de Vries (1991). Daghulp in beeld: een studie naar de educatieve aspecten en effecten van het daghulpprogramma van het bijzonder jeugdwerk verkorte versie. Amsterdam: Stichting Centrum voor Onderwijsonderzoek van de Universiteit van Amsterdam 46. Ruiter, M. (1997). Preventie van depressie bij jongeren: probleemanalyse, ontwikkeling en evaluatie van de cursus ‘Stemmingmakerij’. Proefschrift Katholieke Universiteit Nijmegen. Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen 47. Spaans, E.C. & L. Doornhein (1991). Evaluatie-onderzoek jeugdreclassering: de effectmeting. Arnhem: Gouda Quint. 48. Steketee, S. (2000). Van Doerak tot boefje? Oudercursus als interventiemethode. Pedagogiek in praktijk – Magazine, 6, nr. 3, pp. 16-18. 49. Veerman, J.W. (1990). De ontwikkeling van kinderen na een periode van klinische jeugdhulpverlening. Amersfoort/Leuven : Acco, 1990 50. Vroom, J.M.A.W. de (1997). Effecten van kortdurende beeldcommunicatie. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden. Leiden: Rijksuniversiteit Leiden. 51. Wels, P.M.A., R.J.A.H. Jansen & G.E.J.M. Pelders (1994). Videohometraining bij hyperactiviteit van het kind. Een voorstudie naar specifieke trainingselementen en en meervoudige casestudy naar belevingsverandering bij ouders. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 33, 363-379. 52. Wiel, N. van de (2002). The effect of manualized behavior therapy with disruptive behavior disordered children in everyday clinical practice: a randomized clinical trial. Proefschrift Universiteit Utrecht. 53. Wigboldus, M. & L. Wolsink (1999). Denken en voelen. Trainingsprogramma voor emotionele en cognitieve vaardigheden. Utrecht: SWP. 54. Witzel, A. (1997). Sociale vaardigheidstraining voor kleuters. Pedagogiek in praktijk, 3 (2), 27-34


NIZW Jeugd

75

Overige aangehaalde literatuur Achenbach, T.M. (1982). Developmental psychopathology. New York: John Wiley and Sons. Acker, J. van (1995), Gedrags- en opvoedingsproblemen. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Bartels, A. (1995). Gedragsstoornissen. In: P. van der Doef (red.), Psychopathologie van kinderen en adolescenten, op zoek naar integrerende kaders (pp. 11-21). Utrecht: SWP. Beenker, L. & B. Bijl. (2002). Tussenrapport onderzoek implementatie competentiemodel in de jeugdinrichting Duivendrecht: PI-research. Bekhoven, C. van, K. Boelhouwers, A. Bothof, C. Konijn, C. & T. van Yperen (2000). Intersectorale registratie van problematiek en resultaat in de jeugdzorg II. Over de invoering van de ISIS-tabellen ‘Aard van de problematiek van cliënten’ en ‘beëindiging van de zorg’. Utrecht: Trimbos-instituut/NIZW. Berkum, H.W. van (1992). Stress bij ouders van een verstandelijk gehandicapt kind. Evaluatie van thuiszorg. Amsterdam / Lisse: Swets & Zeitlinger. Boelhouwers, K., Cavelaars, E. & C. Konijn (2001). Effectiviteit in de jeugdzorg I. Verslag van een eerste verkenning van literatuur in binnen- en buitenland. Utrecht: Trimbos Instituut. Boendermaker L. & C. Verwers (1996). Een veld in beeld, een beschrijving van het werk in de justitiële behandelinrichtingen. Arnhem: Gouda Quint. Boeting, M.A., R.F. Ferdinand, P.M. Barrett & M.R. Dadds (2002). Interventie- en preventieve programma’s voor angst en depressie. Kind en Adolescent, 23, 301-312. Colijn, S. & A.E. Boon (2001). Adolescents in residential psychiatric care: treatment outcome, social support and cultural background. Results from the Laanzicht research project. Proefschrift Rijksuniversiteit Leiden. Concept memorie van toelichting Wet op de Jeugdzorg, Ministerie van VWS & Ministerie van Justitie, maart 2001. Diekstra, R.F.W., Knaus, W.J. & T. Ruys (1982). Rationeel-emotieve educatie: een trainingsprogramma voor kinderen en volwassenen. Lisse : Swets & Zeitlinger. Doreleijers, Th.A.H. (1995). Diagnostiek tussen strafrecht en jeugdhulpverlening. Arnhem: Gouda Quint. Duyx, J.H.M. (1995). Psychotische toestandsbeelden in de adolescentie. In: J.A.R. SandersWoudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie I, psychopathologie en behandeling (pp.399-418). Assen/Maastricht: Van Gorcum. Farrington, D.P. (1995). The development of offending and offending behaviour from childhood: key findings from the Cambridge study in delinquent development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 36, 929-964. Gageldonk, A. van & A. Bartels (1990). Evaluatieonderzoek in de jeugdhulpverlening. Deel 1 Resultaten van een overzichtsstudie. Leiden: DSWO Press, Rijksuniversiteit Leiden Gelder, K. van (1997). In goed vertrouwen; cliëntenvertrouwenspersonen in de residentiele jeugdhulpverlening. Evaluatie van een experiment. Verwey-Jonkerinstituut. Utrecht. Gunning, W.B. (1994). Gedragstherapie en farmacotherapie bij ADHD: effect en fasering. Gedragstherapie, Vol.27, p.251-267. Henggeler, S.C., P.B. Cunningham, S.G. Pickrel, S.K. Schoenwald & M.J. Brondino (1996). Multisyeemtherapie: een effectieve benadering voor jeugdige delinquenten gericht op het voorkomen en verminderen van geweld. Literatuurselectie kinderen en adolescenten, 3 (4), 417-435. Hoefnagels, C.J. (1995). Over sommige geheimen moet je praten. Secundaire preventie van kindermishandeling. Maandblad geestelijke volksgezondheid, 50 (6), 620-635.


NIZW Jeugd

76

Junger-Tas, J. & N.W. Slot (2001). Preventie van ernstig delinquent en gewelddadig gedrag. In: Loeber, R., Slot, N.W. & J.A. Sergeant. (red.). Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie. Omvang, oorzaken en interventies. (pp. 265-290). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Kazdin, A.E. & J.R. Weisz (1998). Identifying and developing empirically supported child and adolescent treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 19-36. Knorth, E.J. (1980). Wordt het Com-kommertijd in de jeugdbescherming? Over predictie van (on)aangepast gedrag bij jongeren. Kind en Adolescent, 1, pp. 117-128. Konijn, C. (red.; 2003). Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Konijn, C. & E. Cavelaars (2003). Effectieve jeugdzorg: veel onderzochte doelgroepen en interventies. In: C. Konijn (Red.). Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Konijn, C., E. Cavelaars & L. Boendermaker (2003). Effectieve interventies bij jongens met een gedragsstoornis. In: C. Konijn (Red.). Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Laan, P.H. van der (2001). Politiële en justitiële interventies bij gewelddadige en ernstig delinquente jongeren. In: Loeber, R., Slot, N.W. & J.A. Sergeant. (red.). Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie. Omvang, oorzaken en interventies. (pp. 319-344). Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Lafeber, J.H. (1993). Effecten van deskundigheidsbevordering in de hulpverlening aan multiprobleem gezinnen. Proefschrift Rijksuniversiteit Utrecht: Utrecht: Universiteit van Utrecht. Lipsey, M.W. & Wilson, D. (1998). Effective intervention for serious juvenile offenders: a synthesis of research. In: R. Loeber & D.P. Farrington (eds.). Serious & violent juvenile offenders, risk factors and successful interventions (pp.313-345). Newbury Park, CA: Sage. Lochman, J. & K. Wells (1996). A social-cognitive intervention with agressive children. In: Prinz, R. (ed). Advances in behavioral assessment of children and families (pp. 31-63). Greenwich, CT: JAI Press. Loeber, R. (1997) Ontwikkelingspaden en risicopatronen voor ernstige jeugddelinquentie en hun relevantie voor interventies: nooit te vroeg en nooit te laat (inaugurele rede). Amsterdam: VU/Uitgeverij Amsterdam. Loeber, R., Slot, N.W. & J.A. Sergeant (red.) (2001). Ernstige en gewelddadige jeugddelinquentie. Omvang, oorzaken en interventies. Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum. Loots, G.M.P., N.M.A. Laan & M. Hulst (1998). 10 jaar PIP. Onderzoek naar de resultaten van 10 jaar ervaring met intensieve pleegzorg voor verstandelijk gehandicapten. Amsterdam: Vrije Universiteit, afdeling Orthopedagogiek. Manen, T. van, P. Prins & P. Emmelkamp (1999). Een sociaal-cognitief interventieprogramma voor gedragsgestoorde kinderen: een vooronderzoek. Gedragstherapie, 32 (1), 33-56. Ministerie van Justitie (2003). Jeugd Terecht. Actieprogramma aanpak jeugdcriminaliteit 2003-2006. Den Haag: Ministerie van Justitie, Directie Jeugd en Criminaliteitspreventie. Monshouwer, H., L.T. ten Brink &. J.W. Veerman (2000). Families First LVG. Scholing, A. (2002). Gedragstherapeutische en cognitieve interventies bij kinderen met angststoornissen. Kind en Adolescent, 23, 313-336. Slot, N.W. (1988). Residentiële hulp voor jongeren met anti-sociaal gedrag. Amsterdam: Swets & Zeitlinger.


NIZW Jeugd

77

Slot, N.W. & H.J.M. Spanjaard (1999). Competentievergroting in de residentiële jeugdzorg, hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: Uitgeverij Intro. Sipma, W.G. & B.F. van der Meulen (1996). Orthopedagogische thuisbegeleiding met het Portage Programma Nederland bij gezinnen met matige opvoedingsproblemen. Groningen: Stichting Kinderstudies Steppe, A.O.P. & R.F. Ferdinand (2002). Medicamenteuze behandeling van angststoornissen bij kinderen en adolescenten. Kind en Adolescent, 23, 285-299. Veerman, J.W. (1997). Meten en weten in de jeugdzorg (inaugurele rede). Nijmegen: Katholieke Universiteit Nijmegen. Verhulst, F.C. (1995). Angststoornissen. In: J.A.R. Sanders-Woudstra, F.C. Verhulst & H.F.J. de Witte (red.). Kinder- en Jeugdpsychiatrie I, psychopathologie en behandeling (pp.417436). Assen/Maastricht: Van Gorcum. Verhulst, F.C., J. van der Ende, R.F. Ferdinand & M.C. Kasius (1997). The prevalence of DSM-III-R diagnoses in a national sample of Dutch adolescents. Archives of General Psychiatry, 54, 329-336. Waardenburg, M.S.M. & A. Vermeer (1996). Ondersteunende zorg aan gezinnen met een ernstig gehandicapt kind. Tijdschrift voor Orthopedagogiek, 35, 373-383. Weisz, J.R. & B. Weiss (1993). Effects of psychotherapy with children and adolescents. Newbury Park, CA: Sage. Yperen, T.A. van (2002). Effectonderzoek voor de évidence based´ praktijk. Kind en Adolescent, 23 (2) pp. 126-129. Yperen, T.A. van (2003). Resultaten in de jeugdzorg: begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW Yperen, T.A. van, S.N. Verheggen & A.W. Roza (1995). Registratie in de jeugdzorg, elf instrumenten onder de loep. Utrecht: NIZW.


NIZW Jeugd

78

Bijlage Activiteiten en publicaties Resultaten interventies jeugdzorg en jeugdwelzijn Het NIZW-Jeugd brengt de kennis in kaart omtrent interventievormen in jeugdzorg en jeugdwelzijn. Dit leidt tot overzichten van welke interventievormen er zijn, rapportages over literatuurstudies naar de effecten van interventies en praktische besprekingen van methoden om de resultaten van interventies te bepalen. De activiteiten zijn erop gericht meer zicht te krijgen op de aard en de resultaten van interventies bij jongeren en gezinnen door bestudering en samenvatting van resultaten uit wetenschappelijk en praktijkonderzoek. De kennis die langs deze weg wordt gegenereerd, wordt gebruikt om de kwaliteit van de sector te verbeteren. Tevens wordt de kennis benut om voor specifieke groepen of velden handreikingen op te stellen, gericht op de (verdere) ontwikkeling en de implementatie van methoden van resultaatbepaling in de praktijk. De overzichten en handreikingen worden uitgedragen in rapporten en informatie op internet, bijdragen aan boeken, tijdschriften en congressen, en bijdragen aan cursussen. Enkele publicaties NIZW Jeugd over effectiviteit interventies jeugdzorg en -welzijn Yperen, T.A. van, W. van Gastel & P.J. de Jong (1996). Evaluatie in de praktijk. Registratie in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Gelauff, C. (Red.; 2000). Keuzegids VVE. Programma´s, deskundigheidsbevordering en instrumenten op het gebied van Voor- en Vroegschoolse Educatie. Den Haag/Utrecht: Makelaar VVE. Ince, D., M. Beumer, H. Jonkman & M. Pannebakker (2001). Veelbelovend en effectief. Overzicht van preventieve projecten en programma’s in de domeinen Gezin, School, Jeugd, Wijk. Eerste editie CtC-gids. Utrecht: NIZW. Kooijman, K. & M. Zwikker (2001). Kindermishandeling voorkomen door gezinnen te steunen. Beschrijving en analyse van home visitation-programma’s ter preventie van kindermishandeling en verwaarlozing. Utrecht: NIZW. Berger, M. & R. Menger (2002). Op weg naar veelbelovende en effectieve programma’s voor risicojongeren. Utrecht: NIZW. Menger, R. (Red.; 2002). Verslag Riskant leven. Conferentie over veelbelovende programma’s voor risicojongeren. Utrecht: NIZW. Prinsen, B., K. Verhegge & I. ten Thije (2002). Met ouders samen. Opvoedingsondersteuning in de preventieve zorg in Nederland en Vlaanderen. Utrecht / Brussel: NIZW / Kind en Gezin. Leerdam, FJM van, K. Kooijman & F.G. Öry (2002). Systematische review naar effectieve interventies ter preventie van kindermishandeling. Leiden / Utrecht, TNO-Preventie en Gezondheid / NIZW. Yperen, T.A. van (2003). Resultaten in de jeugdzorg. Begrippen, maatstaven en methoden. Utrecht: NIZW Konijn, C. (Red.; 2003). Internationaal overzicht effectieve interventies in de jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Boendermaker, L., M.C. van der Veldt & Y. Booy (2003). Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg. Utrecht: NIZW. Yperen, T.A. van, Y. Booy & M.C. van der Veldt (2003). Vraaggerichte hulp, motivatie en effectiviteit jeugdzorg. Utrecht: NIZW.


NIZW Jeugd

79

L. Boendermaker, M.C. van der Veldt en Y. Booy Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg Utrecht: NIZW, 2003

Onderzoek laat zien dat jeugdzorg helpt. De vraag is alleen: in welke mate is de zorg effectief? En vooral: welke interventies zijn voor wie het meest geschikt? Het rapport Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg geeft een overzicht van het onderzoek dat op dit terrein in de afgelopen twaalf jaren in Nederland is gedaan. Het geeft een beeld van welke probleemgroepen en typen interventies vaak onderwerp van studie zijn geweest. Daarnaast gaat het uitgebreid in op het soort onderzoek dat over het algemeen is toegepast en wat dat voor resultaten heeft opgeleverd. De stof biedt stafleden bij Bureaus Jeugdzorg en zorgaanbieders, methodiekontwikkelaars, docenten, onderzoekers en adviseurs een rondgang door een grote hoeveelheid interessante studies. Het rapport is de derde aflevering van een serie van vier publicaties. Het eerste deel gaat over de begrippen, maatstaven en methoden die bij de resultaatbepaling in de jeugdzorg van belang zijn. Het tweede deel, dat tegelijk met het derde is verschenen, rapporteert over internationale overzichten die over de effectiviteit van jeugdzorg zijn gemaakt. De serie besluit met een publicatie over de relatie tussen vraaggericht werken, motivatie van cliënten en effectiviteit van de zorg. De documenten zijn te verkrijgen via www.jeugdzorg.nl. Leonieke Boendermaker is als senior medewerker verbonden aan het Expertisecentrum Jeugdzorg van het NIZW Jeugd. Marie Christine van der Veldt werkt bij PI Research te Duivendrecht. Yvonne Booy is onderzoeker bij de GG&GD in Amsterdam. Ten tijde van de uitvoering van de studie werkten de twee laatstgenoemden bij NIZW Jeugd. NIZW Jeugd is een landelijke publieke organisatie die gericht is op het vernieuwen en verbeteren van zorgen welzijnspraktijken voor jeugdigen en hun ouders. NIZW Jeugd maakt deel uit van het NIZW.

ISBN 90-5957-075-8

Nederlandse studies naar de effecten van jeugdzorg

Recommend Documents