Nederlands tijdschrift voor. Themanummer Afasie

Nederlands tijdschrift voor

Themanummer Afasie

juni 2015

06

Van de gasthoofdredacteur Dr. Evy Visch-Brink De inhoud van dit themanummer wordt tot op de bodem gerechtvaardigd door het volgende citaat uit de bijdrage van Lizet van Ewijk: ‘Uit een recente cohortstudie in Canada naar de impact van 60 ziektes en 15 condities op de kwaliteit van leven van long-stay patiënten blijkt dat wanneer voor leeftijd, geslacht en comorbiditeiten gecorrigeerd is, afasie de belangrijkste negatieve voorspeller is voor kwaliteit van leven, gevolgd door kanker en Alzheimer dementie (Lam & Wochis, 2010)’. De uitdaging voor de logopedie, de linguïstiek en de neurologie is om deze rangorde te nuanceren.

De inhoud van dit nummer Logopedie geeft in vogelvlucht aan welke dimensies belangrijk zijn bij het weerbaar maken van m ensen met een afasie. Een eerste vereiste is dat de impact die een afasie heeft op het dagelijks leven duidelijk wordt. Een psychometrisch robuust instrument zou de uit het engels bewerkte SAQOL-39NL kunnen zijn, beschreven en getoetst door Lizet van Ewijk, waarmee de lichamelijke, psychosociale en communicatieve problematiek via een vragenlijst aan de oppervlakte gebracht kan worden. De hamvraag is nu: hoe kan de logopedist deze last verlichten en dan vooral gericht op de communicatie, met een directe invloed op de psychosociale situatie. Er zijn twee belangrijke routes in de training van de communicatieve vaardigheden: de stimulatie van communicatieve strategieën in gesprekssituaties en het trainen van de basale linguïstische componenten die aan de communicatie ten grondslag liggen: semantiek, fonologie en syntaxis. In het artikel van Dorien Vandenborre en co-auteurs wordt het effect van deze twee benaderingen op de functionele communicatie van mensen met een vloeiende afasie beschreven, een moeilijk te behandelen groep vanwege aanzienlijke begripsstoornissen. Een belangrijke nieuwe ontwikkeling in de logopedie bij afasie ligt op het technologische vlak. Via non-invasieve hersenstimulatie kan het effect van taaltherapie vergroot worden, hetzij door het tegengaan van de mogelijk remmende activiteit van de rechterhemisfeer bij een taalhandeling, hetzij door het stimuleren van het peri-lesionale gebied in de linker hemisfeer. Een gedetailleerde beschrijving van deze wellicht maar nog niet zeker veelbelovende richting geven Lisanne Woudt en Roelien Bastiaanse. De state-of-art van technische

02

interventie in het algemeen bij neurologische taalen spraakstoornissen is te vinden in het congresverslag van de Aphasia Clinic ‘Taal en Technische Interventie’, waarbij de mogelijke preventie van ernstige afatische stoornissen na een beroerte door intraveneuze trombolyse, de bijdrage van de neurologie, specifieke aandacht verdient. Echter, waar dit voorwoord mee begon….hoe staat iemand met een afasie in het leven? Hoe vindt hij of zij zoveel mogelijk zelfstandigheid terug? Het artikel van Vera de Haan-Neven en co-auteurs maakt duidelijk hoe mensen met een afasie baat kunnen hebben bij een totaalaanpak van sociale communicatieve vaardigheden met een directe invloed op de deelname aan de maatschappij en op de relatie met partner, familie en vrienden. Onder meer nieuw in dit verhaal en iets dat zeker navolging verdient is het inschakelen en begeleiden van een co-therapeut. De artikelen in dit themanummer geven slechts een impressie van de verschillende invalshoeken bij de behandeling van afasie. Nadere informatie kunt u vinden op www.afasienet.com en in de op korte termijn te verschijnen Logopedische Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van afasie’. Veel leesplezier!

Dr. Evy Visch-Brink, klinisch linguïst, afd. neurologie en neurochirurgie, Erasmus MC

LOGOPEDIE JAARGANG 87

juni 2015

Berichten

4

Afasie na een beroerte

6

Vragen aan

14

Kwaliteit van leven gemeten

16

Boeken & Materialen

22

Sociale participatietraining bij afasie

24

Aphasia Clinics: Taal en Technische Interventie

32

Constraint-induced afasie therapie versus intensieve semantische training bij vloeiende afasie

34

Xtra

45

Cursus & Congresinformatie

50

Colofon

51

NUMMER 06, juni 2015

Inhoud

03

EEN STEM VOOR MENSEN MET AFASIE NIVEL: CQ-index afasie Voor mensen met afasie, een taal- of spraakstoornis door hersenletsel, is een vragenlijst ontwikkeld om hun ervaringen met de zorg te meten: de CQ-index Afasie. Zo krijgen ook zij de mogelijkheid om hun mening over de zorg kenbaar te maken. De CQ-index Afasie is ontwikkeld door het NIVEL (Nederlands instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg) in samenwerking met Hersenletsel.nl (voorheen Afasie Vereniging Nederland). De vragenlijst wordt aan de hand van pictogrammen afgenomen in een interview en brengt zeven kwaliteitsthema’s in kaart. Vijf van deze thema’s betreffen het zorgproces: communicatie en bejegening, informatie, betrokkenheid bij behandeldoelen, behandeling door de logopedist en samenwerking. De overige twee het effect van de behandeling op de communicatie van cliënten en op hun participatie en welbevinden.

BEHANDELING SLAAT AAN Cliënten blijken het meest positief over ‘communicatie en bejegening’ en het minst over ‘informatie’. Daarnaast zijn ze overwegend positief over het effect van de behandeling. Sinds de start daarvan vindt de helft dat het gemiddeld ‘beter’ gaat en 32% dat het ‘veel beter’ gaat. Door de behandeling kunnen ze beter communiceren en praten, hebben ze minder moeite om te begrijpen wat anderen zeg-

gen en zijn hun relaties met naasten verbeterd. Juist dit soort effecten van de behandeling vinden cliënten ook het belangrijkst.

ONDERZOEK Voor het onderzoek zijn 340 interviews afgenomen om de ervaringen met de afasiezorg in beeld te brengen. Daarin is ook gevraagd wat cliënten belangrijk vinden in de zorg. Het ging om cliënten van 31 afasiecentra, logopediepraktijken, woonzorgcentra (verpleeghuizen), revalidatie-afdelingen van ziekenhuizen of andere typen zorginstellingen. De respons was hoog: 86% van de benaderde personen was bereid deel te nemen aan het onderzoek. Gemiddeld duurde het interview 40 minuten, wat voor de meeste mensen (87%) precies goed was. De korte vragen, voorbeelden en uitleg van de interviewer gaven het interview extra ondersteuning.

TRANSPARANTIE Door de ervaringen met de afasiezorg te meten en deze informatie openbaar te maken, kan de CQ-index Afasie bijdragen aan transparantie in de zorg, de positie van de cliënten met afasie versterken en de zorg voor deze cliënten verbeteren. De vragenlijst is opgenomen in de Kwaliteitsbibliotheek van het Zorginstituut Nederland. Bron: www.nivel.nl

Binnenkort kinderopvang in een vreemde taal Kinderen van vier jaar en ouder kunnen binnenkort op de buitenschoolse opvang in het Frans, Duits of Engels worden aangesproken. Op dit moment is meertalige kinderopvang nog niet mogelijk. Minister Asscher wil met een wetswijziging, die waarschijnlijk volgend jaar al ingaat, zorgen dat de opvang beter aansluit op internationaal en meertalig onderwijs.

04 4

HELFT VAN DE TIJD Maximaal de helft van de uren op de buitenschoolse opvang mag van Asscher in een andere taal aangeboden worden. Dit zet de deur open voor native speakers, die bijvoorbeeld Frans als moedertaal hebben, als leider voor een groep kinderen. Ook komen er proeven bij peuterspeelzalen en de dagopvang. Bij die experimenten wordt de opvang verzorgd door twee leiders; één die Nederlands spreekt, en iemand anders met een andere moedertaal. Uit de proeven moet blijken wat de gevolgen zijn voor de beheersing van het Nederlands. Bron: www.nos.nl


Asjemenou! Een jongetje van zeven benoemt plaatjes en zegt: ‘Dat is een kameel’. Ik zeg: ‘Weet je het zeker!? Ik dacht een dromedaris. Kijk, hij heeft maar 1 bult’. ‘O, nou dan is het een babykameel’. ‘Een babykameel’? ‘Ja, hij heeft nu 1 bult en als hij groot is krijgt hij er nog een bult bij’! Sylvia van der Drift, logopedist Heeft u ook een asjemenou? Schrijf deze dan in maximaal 100 woorden op en stuur hem naar [email protected] Denkt u wel aan het anonimiseren van patiëntgegevens.

TOVERTAFEL D OORBREEKT APATHIE D EMENTERENDE

Kwaliteitsinstrument van de maand: richtlijnen

Verpleeghuis Wendhorst in Heerde is de allereerste zorginstelling die een Tovertafel van Active Cues in gebruik heeft genomen. Bedenker Hester Anderiesen vertelde aan Rhijja Jansen, redacteur van het Tijdschrift voor Verzorgenden: ‘Het is fantastisch als dementerenden opeens beginnen te schaterlachen.’

In richtlijnen wordt over het algemeen de actuele stand van kennis ten aanzien van een bepaald klinisch probleem neergelegd in de vorm van aanbevelingen voor de wijze van handelen in concrete situaties (uit: Grol en Wensing, 2001).

Een tovertafel is een kastje dat je boven een willekeurige eettafel hangt, dat allemaal beelden kan projecteren op de tafel. Zoals visjes, vlinders, of herfstblaadjes. Een infrarood sensor detecteert handen op de tafel. Zo kan de demente cliënt bijvoorbeeld blaadjes van de tafel ‘vegen’, visjes verjagen, of een bal overtikken. Het doel is om de apathie van dementerenden te doorbreken, en ze in beweging te brengen.

Wil een logopedist daadwerkelijk kwalitatief goede zorg verlenen dan dient hij rekening te houden met de aanbevelingen uit richtlijnen. De aanbevelingen zijn doorgaans gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’. Zo nodig kan de logopedist op basis van zijn professionele autonomie afwijken van een richtlijn. Soms is dit zelfs noodzakelijk. Als van een richtlijn wordt afgeweken, dient de logopedist dit wel te beargumenteren en te documenteren.

De reacties op de tovertafel zijn geweldig. Het schijnt dat demen terenden die alleen nog maar een beetje voor zich uitstaren, ineens opleven als de Tovertafel wordt aangezet. Ook bij tegendraads of dwars gedrag worden veel goede resultaten behaald en een groot voordeel is, dat de demenenterende er geen hulp bij nodig heeft .

In het document ‘Instrumenten, methodieken en werkvormen voor de kwaliteitskring’ staat beschreven hoe je stapsgewijs een richtlijn kunt bespreken in de kwaliteitskring.

DOEL VAN HET INSTRUMENT

GEBRUIK VAN HET INSTRUMENT

De reacties van zorgprofessionals zijn tot nu toe heel positief. Het is een prima activiteit die ingezet kan worden als zij druk zijn met zorgen voor andere cliënten. Activiteitenbegeleiders kunnen er ook mee aan de slag, als groepsactiviteit. Belangrijk is dat binnen deze groep elke dementerende ieder zijn eigen capaciteiten kan inzetten. Bij het onderdeel spreekwoorden raakt één persoon die mobiel is, het eerste deel van een spreekwoord aan, de tweede leest het voor, en een derde persoon maakt het spreekwoord af. Het verbindt cliënten dus ook met elkaar. Daarnaast is het – om het ijs een beetje te breken – een leuke activiteit om met de kleinkinderen te doen. Bron: het volledige bericht is te lezen op: http://www.mantelzorgelijk.nl/ tovertafel-doorbreekt-apathie-dementerende/


RICHTLIJNONTWIKKELING NVLF De NVLF heeft in oktober 2014 de monodisciplinaire richtlijn Stotteren bij kinderen, adolescenten en volwassenen afgerond. Momenteel worden de volgende zorginhoudelijke richtlijnen ontwikkeld: ‘diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’, en ‘taalontwikkelingsstoornissen’. Tevens is de NVLF betrokken bij een aantal multidisciplinaire richtlijnen: beroerte, gehoor, gehoordiagnostiek, stemklachten, slikstoornissen, slikstoornissen bij mensen met een verstandelijke beperking, schisis.

VERKRIJGBAARHEID VAN HET INSTRUMENT Logopedische richtlijnen (zowel monodisciplinair als multi disciplinair) zijn te downloaden via www.ikbenlogopedist.nl onder Kwaliteit > Kwaliteitsdocumenten > Richtlijnen.

05 5

Afasie na een beroerte Neurale mechanismen van taalherstel en effectiviteit van behandelingen met hersenstimulatie auteur

lisanne woudt PARTTIME ONDERZOEKSASSISTENT BIJ JONX/ LENTIS, AUTISME TEAM NOORD-NEDERLAND. PARTTIME KLANTENSERVICE MEDEWERKER. WERKZOEKEND

Rond 20% van alle mensen ontwikkelt afasie na een cerebrovasculair accident (CVA) (Roger et al., 2012). Voornamelijk in de eerste 3 tot 6 maanden na een CVA is er sprake van een bepaalde mate van taalherstel. Het herstel is echter extreem variabel; terwijl sommige mensen bijna geheel herstellen, blijft bij anderen ernstige afasie bestaan (Winhuisen et al., 2005; Schlaug et al., 2009). Volgens Hillis (2005) omvat het taalherstel na een beroerte 3 overlappende fasen, elk met verschillende neurale mechanismen. De acute fase duurt ongeveer 2 weken na het moment van het CVA. Hierop volgt de subacute fase die tot 6 maanden na het CVA duurt. Maanden tot jaren na het CVA begint de chronische fase die de rest van het leven voortzet. Vele studies richten zich op methoden om taalherstel bij deze mensen te faciliteren. T egenwoordig is er veel aandacht voor niet-invasieve hersenstimulatie als behandeling van afasie na een CVA. Deze hersenstimulatietechnieken hebben als doel taalherstel te bevorderen door middel van (1) het stimuleren van peri-lesionale gebieden, g ebieden aan de rand van de laesie (het aangetaste hersenweefsel), of (2) het remmen of activeren van contralesionale gebieden, gebieden contralateraal aan de laesie. Bij personen met afasie is de corticale prikkelbaarheid van het beschadigde taalnetwerk aangetast. Het doel van hersenstimulatietechnieken is daarom het corticale netwerk te beïnvloeden (moduleren) om hiermee de corticale prikkelbaarheid van de hersenen te normaliseren (Schlaug, Renga, & Nair, 2008; Yozbatiran et al., 2009). De effectiviteit van hersenstimulatie bij afasiepatiënten staat ter discussie door het uitblijven van robuust bewijs (Elsner et al., 2013; Wong & Tsang, 2013).

Voor dit artikel is een literatuurstudie gedaan naar mechanismen van taalherstel en veranderingen in de hersenen na behandeling om een beter begrip te krijgen van de neurale mechanismen van taalherstel na een beroerte. In het eerste gedeelte van het artikel zal worden ingegaan op de mechanismen tijdens verschillende fasen van taalherstel. Het belang van linker en rechter hemisferische gebieden wordt besproken. In het tweede gedeelte zal worden ingegaan op de effectiviteit van verschillende technieken voor hersenstimulatie. Uitkomsten van behandelingen met hersenstimulatie kunnen ingedeeld worden in primaire

06

uitkomsten op gedrag en implicaties voor het dagelijks leven van afasiepatiënten en effecten op de corticale prikkelbaarheid van verschillende hersengebieden.

Neurale plasticiteit

Het taalnetwerk beslaat onder meer het gebied van Broca en Wernicke en hun connectieve vezels, de homologe gebieden in the rechter hemisfeer, de prefrontale en premotorische gebieden en het onderste deel van het pariëtale gebied (Figuur 1) (Vigneau et al., 2006; Frey et al., 2008; Turkeltaub et al., 2011).


De linker hemisfeer is dominant voor taal bij de meeste rechts- en linkshandige gezonde personen (Khedr et al., 2002). Afasie is meestal het gevolg van beschadiging van gebieden in het linker perisylvische netwerk, waaronder de inferieure frontale gyrus, inferieure temporele gyrus, middelste temporele gyrus, superieure temporele gyrus en het supplementaire motorische gebied (Figuur 2) (Kiran, 2012). Afasie als gevolg van een subcorticale laesie komt minder vaak voor (Hoffmann & Chen, 2013). Een laesie in een specifiek deel van de hersenen kan leiden tot lokale corticale dysfunctie maar kan ook de connectiviteit tussen hersengebieden verstoren (Wernicke, 1874; Geschwind, 1965a, b). Taalherstel in de acute fase is grotendeels afhankelijk van de mate van reperfusie van het aangetast weefsel, dat wil zeggen succesvol herstel van de bloedstroom naar het weefsel in het aangetaste gebied (Hillis & Heider, 2002). In de meeste gevallen kan ischemisch hersenweefsel alleen gered worden door reperfusie in de eerste paar dagen na de beroerte (Hillis et al., 2004; Guadagno et al., 2008). In de weken, maanden en jaren na een CVA zijn er verschillende natuurlijke mechanismen in de hersenen die het proces van taalherstel bevorderen. Door de plasticiteit van de hersenen is het netwerk in staat zich aan te passen aan veranderingen na een CVA. Een belangrijke voorwaarde voor plasticiteit is dat neurale corticale connecties niet statisch zijn. Corticale paden kunnen aangepast worden door bijvoorbeeld gedrag, omgeving, of hersenletsel (Pascual-Leone et al., 2011). Functionele magnetic resonance imaging (fMRI) studies laten opeenvolgende activatiepatronen zien na een laesie in de linker hersenhelft, in het gebied dat van bloed wordt voorzien door de linker middelste hersenslagader. In de acute fase is de activatie van onaangetaste gebieden in de linker hersenhelft sterk verminderd (Saur et al., 2006). In de subacute fase is er sprake van een sterke stijging van bilaterale activatie die meer prominent is in het gebied homoloog aan het gebied van Broca. Hierop volgt normalisatie met een vermindering van activatie in de rechter hersenhelft en een stijging van peri-lesionale activatie in de chronische fase.


IN HET KORT Ongeveer 1 op de 5 mensen ontwikkelt afasie na een beroerte. Door de plasticiteit van de hersenen is het taalnetwerk in staat zich aan te passen aan veranderingen na een beroerte maar de mate waarin taalfunctie wordt hersteld is erg variabel. Verschillende hersengebieden worden aangewend om het taalnetwerk te herstellen. Mogelijk speelt de linker hersenhelft hierbij een dominante en de rechter hersenhelft een ondersteunende rol. Behandeling van afasie na een beroerte bestaat voornamelijk uit spraak- en taaltherapie. Tegenwoordig is er veel aandacht voor behandeling door middel van niet-invasieve hersenstimulatie met als doel de corticale prikkelbaarheid van de hersenen te normaliseren. Onderzoeken met repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) en transcraniële direct current stimulatie (tDCS) laten positieve effecten zien op taalprestatie. De effecten zijn echter klein en de effecten op de lange termijn zijn onbekend. Het blijft daarnaast onduidelijk of deze positieve effecten zich daadwerkelijk vertalen naar functionele communicatie in het dagelijks leven.

FIGUUR 1. Lateraal aanzicht van de linker hersenhelft. De gebieden van Broca en Wernicke zijn belangrijke onderdelen van het taalnetwerk. Uit de NIH publicatie 97-4257, http://www.nidcd.nih.gov/health/voice/pages/aphasia.aspx.

FIGUUR 2. Lateraal aanzicht van de linker hersenhelft. Afasie is meestal het gevolg van beschadiging van gebieden in het linker perisylvische netwerk. Copyright© 1998 University of Washington, Digital Anatomist Program.

Rekrutering van gebieden in de linker en rechter hersenhelft Een bekende hypothese is dat er twee rou-

tes betrokken zijn bij taalherstel na een beroerte: activatie van corticale gebieden in de linker hersenhelft rondom het infarct, en

07

activatie van homologe gebieden in de rechter hersenhelft (Cappa et al., 1997; Basso & Marangolo, 2000). De rol van deze twee routes staat ter discussie. De bijdragen van beide hemisferen zijn voor een deel afhankelijk van de grootte van de laesie; de rechter hersenhelft zou een grotere rol spelen wanneer er meer schade aan gebieden in de linker hersenhelft is (Hamilton et al., 2011). Er wordt verondersteld dat activiteit in de linker hersenhelft taalherstel ondersteunt. Meerdere studies hebben laten zien dat er sprake is van beter taalherstel bij patiënten met hogere activiteit in de linker superieure temporele gyrus, het linker supplementaire motorische gebied, en/of de linker inferieure frontale gyrus (Karbe et al., 1998; Winhuisen et al., 2005; Heiss & Thiel, 2006; Saur et al., 2006). Daarnaast gaat hernieuwde activatie in de linker hersenhelft na spraak- en taaltherapie gepaard met verbeterde taalvermogens in chronische afasie (Leger et al., 2002; Richter, Miltner & Straube, 2008). De rol van de rechter hersenhelft is minder duidelijk. In gezonde individuen is de rechter hersenhelft actief tijdens taalverwerking (Thompson, 2005). Een recente meta-analyse laat hernieuwde activatie van de rechter hersenhelft zien bij patiënten na een beroerte in vergelijking met gezonde controlepersonen, vooral in de rechter pars triangularis, een gebied homoloog aan het gebied van Broca (Turkeltaub et al., 2011). Bij de uitvoering van dezelfde taaltaken activeerden CVA-patiënten gebieden in de rechter hersenhelft homoloog aan de gebieden in de linker hersenhelft die geactiveerd werden door de controlegroep. Overactivatie van gebieden in de rechter hersenhelft kan het vermogen tot herstel bij sommige afasiepatiënten verminderen wanneer de rechter hersenhelft de linker hersenhelft onderdrukt (Belin et al., 1996; Rosen et al., 2000; Naeser et al., 2005; Price & Crinion, 2005). Of gebieden in de linker dan wel rechter hersenhelft worden geactiveerd is deels afhankelijk van de grootte en plaats van de laesie (Crinion & Price, 2005; Vitali et al., 2007). Zelfs in gezonde hersenen is de structurele connectiviteit tussen taalgebieden variabel. Hiermee moet rekening worden gehouden wanneer reorganisatie van taal en effecten van taaltherapie bij afasiepatiënten worden geïnterpreteerd (Morgan et al., 2009; Kaplan et al., 2010).

08

Non-invasieve hersenstimulatie therapieën bij afasie na een beroerte

Functionele beeldvormende studies van patiënten met afasie direct na een beroerte laten een verminderde activatie van de aangetaste hemisfeer en verhoogde activatie van de intacte hemisfeer zien (Saur et al., 2006). Hersenstimulatietechnieken hebben als doel om het taalherstel te bevorderen door het stimuleren van peri-lesionale gebieden of het remmen van activiteit in contralesionale gebieden. Repetitieve transcraniële magnetische stimulatie (rTMS) wordt gebruikt om de corticale prikkelbaarheid van de hersenen te moduleren door het toedienen van magnetische impulsen. Stimulatie van de motorische cortex met een lage frequentie (1 Hz) kan de hyperactiviteit van de intacte hemisfeer verminderen door het opwekken van ‘long-term depression’ (Chen et al., 1997). Omgekeerd lokt stimulatie met een hoge frequentie (5, 10 of 20 Hz) ‘long term potentiation’ uit waarmee de hypoactiviteit van de aangetaste hemisfeer wordt verminderd (Pascual-Leone et al., 1994).

Effecten van repetitieve transcraniële magnetische stimulatie rTMS word vooral gebruikt voor het remmen van de activiteit in de contralesionale hemisfeer van patiënten met subacute of chronische afasie. De meeste onderzoeken naar de effectiviteit van rTMS zijn kleinschalige studies of casusverslagen, waarbij laagfrequente rTMS word toegepast op de rechter hersenhelft. Het stimuleren van contralesionale gebieden is veiliger dan stimulering van peri-lesionaal weefsel. Hoewel het risico vrij laag is, is er kans op het opwekken van een epileptische aanval door stimulatie van perilesionaal weefsel (Rossi et al., 2009). In een recent gepubliceerd overzicht, gebaseerd op 12 verschillende onderzoeken, wordt gewezen op de positieve effecten van rTMS op acute en chronische afasie na een beroerte (Wong & Tsang, 2013). De auteurs maken zich echter zorgen over de betrouwbaarheid van de geselecteerde onderzoeken in dit review omdat de meeste studies kleinschalig zijn. Daarnaast is de helft van de onderzoeken ‘open label’ studies in plaats van ‘single-‘ of ‘double-blind’ studies. Wanneer in detail wordt gekeken naar de positieve effecten van rTMS wordt het snel duidelijk dat

deze voornamelijk betrekking hebben op de prestatie op een benoemingstaak. Barwood et al. (2011a, b; 2013) gebruikten laagfrequente rTMS op de rechter pars triangularis (n = 6) of schijnstimulatie (n=6) bij chronische niet-vloeiende afasiepatiënten. Bij schijnstimulatie wordt gedaan alsof er een normale rTMS behandeling wordt uitgevoerd maar er wordt in feite een te zwak of te kort signaal geproduceerd om een effect te hebben op hersenactivatie. De stimulatiegroep liet positieve groepseffecten zien tot 2 maanden na rTMS voor de subtests object benoemen (Snodgrass & Vanderwart, 1980), acties benoemen, gereedschap en instrumenten benoemen en herhaling van zinnen van de Boston Diagnostic Aphasia Examination (BDAE). De score van correct benoemde items op deze subtests nam significant toe met 3-5 items in de rTMS groep vergeleken met de schijnstimulatiegroep. In een ander onderzoek werd gevonden dat de benoemvaardigheid verbeterde bij chronische afasiepatiënten (n = 8) na TMS-onderdrukking van de rechter pars triangularis, maar niet van de pars opercularis (Naeser et al., 2011). Een significant hoger aantal plaatjes werd correct benoemd na rTMS met gemiddeld 3 items meer op een lijst van 20 plaatjes. In het onderzoek van Weiduschat et al. (2011) ontvingen afasiepatiënten stimulatie op de rechter inferieure frontale gyrus of stimulatie van de vertex (schijnstimulatie) gevolgd door 45 minuten spraak- en taaltherapie. Stimulatie van de vertex heeft volgens de auteurs zeer waarschijnlijk geen effect op taal en spraak. Er was een significant verschil tussen de rTMS groep (n = 6), met een significante verbetering van 19.8 punten op de Akense Afesie Test (AAT) totale score (max. score 290 punten), en de schijnstimulatiegroep (n = 4), waarbij de score verbeterde met 8.5 punten (niet significant). Er was geen significant verschil tussen groepen op de afzonderlijke subtests. Wanneer de prestatie voor en na spraak- en taaltherapie vergeleken werd, bleken de scores op de sub-test ‘benoemen’ echter significant verbeterd in de rTMS-groep. Thiel et al. (2013) maakten ook gebruik van de combinatie rTMS met spraak- en taaltherapie. Afasiepatiënten in de subacute fase ontvingen laagfrequente rTMS op de rechter pars triangularis (n = 13) of schijnstimulatie (n =


11), gevolgd door 45 minuten spraak- en taaltherapie. De totaalscore van de AAT was significant hoger in de rTMS-groep dan in de schijnstimulatiegroep. Het effect van rTMS was het grootst bij de benoemtaak. Er was daarnaast een trend zichtbaar voor vooruitgang van de rTMS-groep voor de subtests begrip, token test en schrijfprestatie. Behandeling met rTMS heeft niet altijd effect. In een studie van Martin et al. (2009) met twee chronische afasiepatiënten werd er bij één patiënt geen verbetering in taal gevonden na rTMS. De andere patiënt liet daarentegen verbeterde accuraatheid in benoeming zien op de Boston Naming Test. Prestatie verbeterde van 11 naar 14-18 woorden en er was sprake van een toename in het aantal woorden per zinslengte zoals gemeten met de BDAE. Tot dusver kan worden geconcludeerd dat rTMS behandeling van afasiepatiënten na een beroerte effectief kan zijn. Alle onderzoeken hebben significante effecten van verschillende variabelen gerapporteerd, met uitzondering van één persoon. Wanneer in meer detail naar de studies wordt gekeken zien we dat de veranderingen na behandeling relatief klein zijn wanneer gelet wordt op de specifieke verbeteringen. Positieve effecten van rTMS hebben voornamelijk betrekking op de vaardigheid ‘benoemen’, met een verbetering van rond de 3-5 items. In andere onderzoeken verbeterde de totaalscore op een afasietest. Eén onderzoek liet het rapporteren van de testscores achterwege (Thiel et al., 2013). De effecten van rTMS behandeling kunnen ook op een andere manier worden onderzocht, zoals door het bestuderen van invloeden van rTMS op de hersenen.

Invloeden van rTMS op hersenmechanismen Hierboven zijn de effecten van rTMS op taalfunctie besproken. Verbeterde taalprestatie kan worden gelinkt aan veranderingen in neuronale connecties of aan veranderingen in de corticale prikkelbaarheid van de hersenen. Zoals eerder genoemd vonden Thiel et al. , (2013) positieve resultaten van rTMS bij subacute afasiepatiënten gemeten met de AAT. Zij beoordeelden ook de activiteit in taalnetwerken tijdens werkwoordgeneratie


voor en na behandeling. De activiteit in de linker hersenhelft was hoger in de rTMS groep vergeleken met de schijnstimulatiegroep. Een casusverslag van een chronische niet vloeiende afasiepatiënt gaf eveneens aanwijzingen voor een verschuiving in neuronale activatie naar de linker hersenhelft na rTMS (Dammekens et al., 2014). Op gedrags-niveau verbeterde de afasiepatiënt op de subtests voor herhalen, benoemen en begrip van de AAT. In de studie van Martin et al., (2009) verbeterde de taalfunctie bij één patiënt na rTMS terwijl de andere patiënt geen verbeteringen liet zien. Patiënt 1, met verbeterde taalfunctie, liet een significante toename van activatie zien in de linker sensorimotorische cortex tot 46 maanden na rTMS. Daarnaast was er sprake van een significante toename van activatie in het linker supplementaire motorische gebied tot 16 maanden vergeleken met activatie voor en 3 maanden na behandeling. Voor patiënt 2 werden geen veranderingen gevonden na behandeling.

Effecten van transcraniële direct current stimulatie Een andere hersenstimulatie techniek die momenteel onderzocht wordt voor de behandeling van afasie na een beroerte is tDCS. Deze techniek is gemakkelijker en goedkoper dan rTMS en de veiligheid voor CVA-patiënten is aangetoond (Floel & Cohen, 2010). Net zoals rTMS moduleert tDCS de corticale prikkelbaarheid van de hersenen (Schlaug, Renga, & Nair, 2008). Er

wordt gebruik gemaakt van een constante, zwakke stroom van lage intensiteit (1-2 mA) tussen twee electrodes op het oppervlak van de hoofdhuid over een bepaalde tijdsperiode. Anodische stimulatie, met een positief geladen electrode, leidt tot neuronale depolarisatie en verhoogt de neuronale prikkelbaarheid, terwijl kathodische stimulatie, met een negatief geladen electrode, tegenovergestelde resultaten heeft (Nitsche & Paulus, 2000; 2001). Bij gezonde personen is een significante verbetering van normale taalprestatie aangetoond na anodische stimulatie vergeleken met schijnstimulatie. Prestatie op onder meer plaatjes benoemen (Sparing et al., 2008; Fiori et al., 2011) en grammaticaal leren verbeterde (de Vries et al., 2010). De meeste tDCS studies aangaande afasie na een CVA zijn kleinschalig en slechts enkele zijn dubbelblind gerandomiseerd met een controlegroep. Een aantal studies wijst op positieve effecten van tDCS. Fridriksson et al. (2011) hebben reactietijd op een benoemtaak gemeten bij chronische afasiepatiënten (n = 8), die anodische tDCS of schijnstimulatie ontvingen in twee verschillende behandelfases. De reactietijd was sneller na anodische tDCS vergeleken met schijnstimulatie tijdens een follow-up meting 3 weken na behandeling. In een artikel van Fiori et al. (2011) worden drie niet vloeiende afasiepatiënten beschreven die anodische tDCS of schijnstimulatie ontvingen in twee fasen van behandeling. Na anodische tDCS, maar niet na schijnstimulatie, verbeterde het benoemen tot 3 weken na de behandeling.

EN DAN Effecten van conventionele taaltherapie voor afasiepatiënten na een beroerte zijn beperkt en andere therapieën zijn daarom hard nodig. Dit artikel geeft een overzicht over de huidige stand van zaken met betrekking tot non-invasieve hersenstimulatie voor behandeling van afasie na een beroerte. Behandeling door middel van hersenstimulatie met rTMS of tDCS zou de toekomst kunnen zijn. Deze nieuwe behandeling zou eventueel toegepast kunnen worden door verschillende specialisten, zoals neurologen, neurowetenschappers en logopedisten. De huidige onderzoeken naar hersenstimulatie bij afasie na een beroerte laten echter kleine effecten zien en daarnaast is het niet bekend of effecten blijvend zijn op de lange termijn. Het is momenteel onduidelijk welke methode van hersenstimulatie het beste werkt en of deze techniek voordelen heeft ten opzichte van taaltherapie ten aanzien van communicatieve vaardigheden. Toekomstig onderzoek zal onthullen of behandeling met hersenstimulatie werkelijk de toekomst is voor patiënten met afasie na een beroerte.

09

Er is in PubMed (www.pubmed.gov) gezocht naar artikelen met verschillende trefwoordencombinaties. Voor het gedeelte over hersenmechanismen en taalherstel zijn de zoektermen (1) gebruikt, voor het gedeelte over behandeling van afasie na een beroerte zoektermen (2). (1) Language recovery + aphasia (+ stroke), brain mechanisms + aphasia (+ stroke) (2) Aphasia + stroke / post-stroke aphasia + : language therapy, speech therapy, brain stimulation, rTMS, TMS, transcranial magnetic stimulation, tDCS, DCS, direct current stimulation KADER1. Inclusie/exclusie criteria

Deze studies moeten voorzichtig worden geïnterpreteerd omdat de groepen klein zijn en patiënten zowel tDCS als schijnstimulatie ontvingen in twee behandelfasen. Daarnaast is het positieve effect van de anodische stimulatie beperkt tot de behandelde items. In een recente Cochrane evaluatie van tDCS werden 5 onderzoeken (n = 54) geïncludeerd, allen dubbelblind gerandomiseerd met een controlegroep (Elsner et al., 2013). Cochrane reviews zijn systematische reviews van primair onderzoek in de menselijke gezondheidszorg. In alle onderzoeken werd het juist benoemen van plaatjes gebruikt om taalprestatie te evalueren. Er werd geconcludeerd dat er geen bewijs is voor de effectiviteit van tDCS (anodisch of kathodisch) versus schijn tDCS. Bovendien werden uitkomsten van spraak- en taaltherapie niet positiever door tDCS. Kathodische tDCS op de intacte hemisfeer liet de meest belovende resultaten zien. Verder waren er geen groepsverschillen tussen subacute en chronische afasiepatiënten. Dus ondanks dat er positieve effecten van tDCS gerapporteerd zijn, gaf een systematische review van de Cochrane groep geen aanwijzingen voor de effectiviteit van tDCS. Positieve effecten van tDCS op taalprestatie in gezonde personen werden aangetoond voor verschillende taaltaken maar het is onduidelijk of deze effecten blijvend zijn.

10

Effecten van conventionele taaltherapie voor afasiepatiënten na een beroerte zijn beperkt en andere therapieën zijn daarom hard nodig Conclusie en discussie

Significante effecten van rTMS op taaltaken zijn gerapporteerd voor patiënten met afasie na een beroerte (Wong & Tsang, 2013). Positieve effecten van rTMS hebben met name betrekking op de prestatie op benoemingstaken. Het interpreteren van deze effecten is lastig omdat er niet direct functionele communicatie wordt gemeten. Artificiële taaltaken zoals benoemingprestatie houden geen verband met het gebruik van taal in het dagelijks leven en de impact van verbeterde prestatie van een paar items op deze taaltaken is onduidelijk. Het is dus onbekend of rTMS of tDCS ook bevorderlijk is voor de communicatievaardigheden in het dagelijks leven van afasiepatiënten. Tegenwoordig is het relatief gemakkelijk om andere taalmaten zoals productie van zinnen te gebruiken tijdens fMRI. Toekomstig onderzoek met functionele taalmaten zal duidelijk maken of afasiepatiënten profiteren van hersenstimulatie in de communicatie in het dagelijks leven. Het rekruteren van gebieden in de linker of rechter hemisfeer tijdens taalherstel na CVA is afhankelijk van meerdere factoren zoals de plaats en grootte van de laesie. Uit bovenstaand overzicht kunnen we concluderen dat bepaalde gebieden van het taalnetwerk in met name de linker hersenhelft, maar ook in de rechter hersenhelft, nuttig zijn tijdens taalherstel (Karbe et al., 1998; Leger et al., 2002; Winhuisen et al., 2005; Heiss & Thiel, 2006; Saur et al., 2006; Richter, Miltner & Straube, 2008; Turkeltaub et al., 2011). Deze bevindingen worden bevestigd door rTMS studies die een dominante rol van de linker hersenhelft bij afasiepatiënten na een CVA toewijzen met een mogelijk ondersteunende rol van de rechter hersenhelft (Thiel et al. , 2013; Dammekens et al., 2014) . Martin et al. (2009) vonden een interessante relatie tussen taalherstel en activatiepatronen in de hersenen na rTMS, waarbij het uitblijven van verbetering in taal na rTMS was gerelateerd aan onveranderde activatiepatronen in de

hersenen. Het zou interessant zijn om te onderzoeken of dit het geval is bij alle afasiepatiënten. Meer inzicht in neurale mechanismen van taalstoornissen en taalherstel na een beroerte zal hopelijk leiden tot een meer effectieve behandeling van afasie.

Auteur

Lisanne Woudt is in september 2013 afgestudeerd aan de Rijksuniversiteit Groningen voor de onderzoeksmaster Behavioral and Cognitive Neurosciensces (BCN). Eerder heeft zij een bachelor psychologie en een master neuropsychologie afgerond. De BCN onderzoeksmaster is een tweejarige, zeer selectieve master gericht op onderzoek in de neurowetenschappen. Voor de onderzoeksmaster heeft zij in 2012 een half jaar onderzoek gedaan in het Universitair Medisch Centrum Groningen naar het differentiëren van verschillende tremoren. Voor de eind-scriptie is zij afgereisd naar Santiago in Chili om daar een half jaar onderzoek te doen naar dysferlinopathie, een musculaire dystrofie. Tevens moest in het laatste jaar een essay worden geschreven waaruit later dit artikel is voortgekomen. Prof. dr. Y.R.M. Bastiaanse is hoogleraar neurolinguïstiek aan de Rijksuniversiteit Groningen. Daarnaast is zij onder meer bestuurslid van de stichting Afasie Nederland, Dutch Aphasia Foundation en van de stichting Marline Fritzius. Dit artikel is geschreven in samenwerking met prof. dr. Y.R.M. Bastiaanse

Correspondentie

Lisanne Woudt Eeldersingel 13, 9726 AP Groningen 06-55820974 [email protected] Y.R.M. Bastiaanse 050-3635558 [email protected]


LITERATUURLIJST > Barwood, C.H. et al. (2011). Improved language performance subsequent to low-frequency rTMS in patients with chronic non-fluent aphasia post-stroke. European Journal of Neurology, 18, 935-43. > Barwood, C.H. et al. (2011). The effects of low frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) and sham condition rTMS on behavioural language in chronic non-fluent aphasia: Short term outcomes. NeuroRehabilitation, 28, 113-28. > Barwood, C.H. et al. (2013). Long term language recovery subsequent to low frequency rTMS in chronic non-fluent aphasia. NeuroRehabilitation, 32, 915-28. > Basso, A., & Marangolo, P. (2000). Cognitive rehabilitation: The emperor’s new clothes? Neuropsychological Rehabilitation, 10, 219-229. > Belin, P. et al. (1996). Recovery from nonfluent aphasia after melodic intonation therapy: a PET study. Neurology, 47, 1504–11. > Cappa, S.F. et al. (1997). A PET follow-up study of recovery after stroke in acute aphasics. Brain and Language, 56, 55-67. > Chen, R. et al. (1997). Depression of motor cortex excitability by low-frequency transcranial magnetic stimulation. Neurology, 48, 1398–1403. > Crinion, J.T. & Price C.J. (2005). Right anterior superior temporal activation predicts auditory sentence comprehension following aphasic stroke. Brain, 128, 2858-71. > Dammekens, E., Vanneste, S., Ost, J. & De Ridder, D. (2014). Neural correlates of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation improvement in poststroke non-fluent aphasia: A case study. Neurocase, 20, 1-9. > Elsner, B., Kugler, J., Pohl, M. & Mehrholz, J. (2013). Transcranial direct current stimulation (tDCS) for improving aphasia in patients after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews, 6, CD009760. > Fiori, V. et al. (2011). Transcranial direct current stimulation improves word retrieval in healthy and nonfluent aphasic subjects. Journal of Cognitive Neuroscience, 23, 2309-23. > Floel, A. & Cohen, L.G. (2010). Recovery of function in humans: cortical stimulation and pharmacological treatments after stroke. Neurobiology of Disease, 37, 243-51. > Frey, S., Campbell, J.S., Pike, G.B. & Petrides, M. J. (2008). Dissociating the human language pathways with high angular resolution diffusion fiber tractography. Neuroscience, 28, 11435-44. > Fridriksson, J., Richardson, J.D., Baker, J.M. & Rorden, C. (2011). Transcranial direct current stimulation improves naming reaction time in fluent aphasia: a doubleblind, sham-controlled study. Stroke, 42, 819-21. > Friederici, A.D. (1997). Neurophysiological aspects of language processing. Clinical Neuroscience, 4, 64-72. > Geschwind, N. (1965a). Disconnexion syndromes in animals and man. I. Brain, 88, 237–94. > Geschwind, N. (1965b). Disconnexion syndromes in animals and man. II. Brain, 88, 585–644. > Guadagno, J.V. et al. (2008). Selective neuronal loss in rescued penumbra relates to initial hypoperfusion. Brain, 131, 2666–78. > Hamilton, R.H., Chrysikou, E.G. & Coslett, B. (2011). Mechanisms of aphasia recovery after stroke and the role of noninvasive brain stimulation. Brain and Language, 118, 40-50. > Heiss, W.D. & Thiel, A. (2006). A proposed regional hierarchy in recovery of post-stroke aphasia. Brain and Language, 98, 118-23. > Hillis, A.E. (2005). Stages and mechanisms of recovery from aphasia. Japanese Journal of Neuropsychology, 21, 35–43. > Hillis, A.E. & Heidler, J. (2002). Mechanisms of early aphasia recovery. Aphasiology, 9, 885–95. > Hillis, A.E., Wityk, R.J., Beauchamp, N.J., Ulatowski, J.A., Jacobs, M.A. & Barker, P.B. (2004). Perfusion-weighted MRI as a marker of response to treatment in acute and subacute stroke. Neuroradiology, 46, 31–39. > Hoffmann, M. & Chen, R. (2013). The Spectrum of Aphasia Subtypes and Etiology in Subacute Stroke. Journal of Stroke and Cerebrovascular Disease, 13, S10523057. > Kaplan, E.M. et al. (2010). Horizontal portion of arcuate fasciculus fibers track to pars opercularis, not pars triangularis, in right and left hemispheres: a DTI study. NeuroImage, 52, 436–44. > Karbe, H., Thiel, A., Weber-Luxenburger, G., Herholz, K., Kessler, J. & Heiss, W.D. (1998). Brain plasticity in poststroke aphasia: what is the contribution of the right hemisphere? Brain and Language, 64, 215-30. > Khedr, E.M., Hamed, E., Said, A. & Basahi, J. (2002). Handedness and language cerebral lateralization. European Journal of Applied Physiology, 87, 469-73. > Kiran, S. (2012). What is the nature of poststroke language recovery and reorganization? ISRN Neurology, 786872. > Leger, A. et al. (2002). Neural substrates of spoken language rehabilitation in an aphasic patient: an fMRI study. NeuroImage, 17, 174–183. > Martin, P.I. et al. (2009). Overt naming fMRI pre- and post-TMS: Two nonfluent aphasia patients, with and without improved naming post-TMS. Brain and Language, 111, 20-35. > Morgan, V.L., Mishra, A.A., Newton, T.J., Gore, C. & Ding, Z. (2009). Integrating functional and diffusion magnetic resonance imaging for analysis of structurefunction relationship in the human language network. PLoS ONE, 4, e6660. > Naeser, M.A. et al. (2005). Improved picture naming in chronic aphasia after TMS to part of right Broca’s area: an open-protocol study. Brain and Language, 93, 95–105. > Naeser, M.A. et al. (2011). A. TMS suppression of right pars triangularis, but not pars opercularis, improves naming in aphasia. Brain and Language, 119, 206-13. > Nitsche, M.A. & Paulus, W. (2000). Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation. Journal of Physiology, 527, 633-9. > Nitsche, M.A. & Paulus, W. (2001). Sustained excitability elevations induced by transcranial DC motor cortex stimulation in humans. Neurology, 57, 1899-901. > Pascual-Leone, A. et al. (2011). Characterizing brain cortical plasticity and network dynamics across the age-span in health and disease with TMS-EEG and TMSfMRI. Brain Topography, 24, 302-315. > Pascual-Leone, A., Valls-Sole, J., Wassermann, E.M. & Hallett, M. (1994). Responses to rapid-rate transcranial magnetic stimulation of the human motor cortex. Brain, 117, 847–858. > Price, C.J. & Crinion, J. (2005). The latest on functional imaging studies of aphasic stroke. Current Opinion in Neurology, 18, 429–434. > Richter, M., Miltner, W.H. & Straube, T. (2008). Association between therapy outcome and right-hemispheric activation in chronic aphasia. Brain, 131, 1391–1401. > Roger, V.L. et al. (2012). Heart disease and stroke statistics–2012 update: A report from the American Heart Association. Circulation, 125, e2-e220. > Rosen, H.J. et al. (2000). Neural correlates of recovery from aphasia after damage to left inferior frontal cortex. Neurology, 55, 1883–94. > Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P.M. & Pascual-Leone, A. (2009). Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clinical Neurophysiology, 120, 2008-39. > Saur, D. et al. (2006). Dynamics of language reorganization after stroke. Brain, 129, 1371-84. > Schlaug, G., Marchina, S. & Norton, A. (2009). Evidence for plasticity in white-matter tracts of patients with chronic Broca’s aphasia undergoing intense intonationbased speech therapy. Annals of the New York Academy of Science, 1169, 385-94. > Schlaug, G., Renga, V. & Nair, D. (2008). Transcranial direct current stimulation in stroke recovery. Archives of Neurology, 65, 1571–1576. > Snodgrass, J.G. & Vanderwart, M. (1980). A standardized set of 260 pictures: norms for name agreement, image agreement, familiarity, and visual complexity. Journal of Experimental Psychology Human Learning, 6, 174-215.


11

> Sparing, R., Dafotakis, M., Meister, I.G., Thirugnanasambandam, N. & Fink, G.R. (2008). Enhancing language performance with non-invasive brain stimulation--a transcranial direct current stimulation study in healthy humans. Neuropsychologia, 46, 261-8. > Thiel, A., et al. (2013). Effects of noninvasive brain stimulation on language networks and recovery in early poststroke aphasia. Stroke, 44, 2240-6. > Thompson, C.K. (2005). Plasticity of language networks. In: Synaptic Pasticity: Basic Mechanisms to Clinical Applications. Baudry, M., Bi, X. & Schrieber, SS. (red) (p. 255-270). New York: Marcel Dekker. > Turkeltaub, P.E., Messing, S., Norise, C. & Hamilton, R.H. (2011). Are networks for residual language function and recovery consistent across aphasic patients? Neurology, 76, 1726-34. > Vigneau, M., et al. (2006). Meta-analyzing left hemisphere language areas: phonology, semantics, and sentence processing. NeuroImage, 30, 1414-32. > Vitali, P., et al. (2007). Training-induced brain remapping in chronic aphasia: a pilot study. Neurorehabilitation and Neural Repair, 21, 152-60. > de Vries, M.H., Barth, A.C., Maiworm, S., Knecht, S., Zwitserlood, P. & Flöel, A. (2010). Electrical stimulation of Broca’s area enhances implicit learning of an artificial grammar. Journal of Cognitive Neuroscience, 22, 2427-36. > Weiduschat, N. et al. (2011). Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation in aphasic stroke: a randomized controlled pilot study. Stroke, 42, 409-15. > Wernicke, K. (1874). The aphasia symptom complex: a psychological study of an anatomic basis. Translated in: Wernicke’s Works on Aphasia: A Sourcebook and Review. Eggert, G.H. (1977). The Hague: Mouton Publishers. > Winhuisen, L. et al. (2005). Role of the contralateral inferior frontal gyrus in recovery of language function in poststroke aphasia: a combined repetitive transcranial magnetic stimulation and positron emission tomography study. Stroke, 36, 1759-63. > Wong, I.S. & Tsang, H.W. (2013). A review on the effectiveness of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on post-stroke aphasia. Reviews of Neuroscience, 24, 105-14. > Yozbatiran, N. et al. (2009). Safety and behavioral effects of high frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke. Stroke, 40, 309–12.

Het contact houden Communicatie is een belangrijk onderdeel van het dagelijkse leven. Voor sommige mensen wordt praten moeilijk of zelfs onmogelijk door bijvoorbeeld ziekte of een ongeval. Commap biedt communicatieapparatuur waardoor ’’praten’’ weer mogelijk wordt.

12

Communicatiehulpmiddelen Communicatieapparatuur is er in diverse uitvoeringen. Denk hierbij aan apparaten waarop u tekst kunt intypen of apparaten die werken met afbeeldingen of pictogrammen. Bij een beperkte motoriek zijn er aanpassingen zodat de computer toch bediend kan worden. Commap zoekt naar een oplossing op maat! Wilt u meer informatie ontvangen? Bel ons of stuur een e-mail.

Tegenwoordig is er veel aandacht voor behandeling door middel van niet-invasieve hersenstimulatie met als doel de corticale prikkelbaarheid van de hersenen te normaliseren

Commap Communicatie apparatuur BV Postbus 490 5400 AL Uden T. E. I. KvK

(0413) 28 70 52 [email protected] www.commap.nl Eindhoven 320 499 38

“Als praten moeilijker wordt...”


Klare taal over Afasie Geen twee mensen met afasie zijn precies gelijk, afasie is bij iedereen anders. De ernst en omvang van afasie zijn onder andere afhankelijk van de plaats en de ernst van het hersenletsel, iemands persoonlijkheid en het vroegere taalvermogen. Pearson Academy biedt een aantal trainingen die u meer inzage geven in de diagnose en behandeling van afasie. Een voorbeeld hiervan is de:

Masterclass Afasietherapie

Op donderdag 16 november gaat u tijdens deze masterclass in Utrecht actief aan de slag met casuïstiek om uzelf uit te dagen klinische beslissingen met betrekking tot de logopedische therapie te evalueren. Hierbij wordt gebruik gemaakt van de nieuwe logopedische richtlijn. De inhoud is geïnspireerd door het bekende boek ‘Status Afasietherapie’. De masterclass zal gegeven worden door de auteurs van het boek, Sandra Wielaert en Philine Berns. Voor een compleet overzicht aan trainingen en masterclasses rondom afasie; bezoek onze website www.pearsonacademy.nl/afasie


13

werkgroep Richtlijn diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen In de rubriek ‘Vragen aan…’ wordt stilgestaan bij een actueel onderwerp. In deze uitgave geeft de werkgroep die zich bezig heeft gehouden met het ontwikkelen van de richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’ inzicht in het proces dat is doorlopen voor de totstandkoming van deze richtlijn. De definitieve versie van de richtlijn zal naar verwachting in september 2015 klaar zijn. Vervolgens zal de NVLF deze accorderen. Hierna zal de richtlijn definitief gepubliceerd worden.

auteurs

philine berns NVAT, VOORZITTER

janneke de waal-bogers REDACTIE

Wie hebben er meegewerkt aan de richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’?

Aan de ontwikkeling is gewerkt door een groep van acht mensen, in samenwerking met leden van het CBO (Centraal Begeleiding Orgaan). Bij het samenstellen van de werkgroep is rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden, achtergrond wat betreft werkveld, ervaring met personen met afasie in verschillende fases van herstel en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen (Nederlandse Vereniging van Afasietherapeuten (NVAT) en Vereniging voor Klinische Linguïstiek (VKL). Zes personen zijn logopedist, twee (waarvan één als lid van de Afasie Vereniging Nederland) zijn betrokken vanwege eigen ervaringen met afasie.

Hoe is deze richtlijn tot stand gekomen?

Leden van de werkgroep: Philine Berns, NVAT, voorzitter Nicole Jünger, NVAT Marije van der Staaij, NVAT Femke Nouwens, VKL Sofie van Wessel, VKL Wieke van Dun, AVN, heeft een partner met afasie Elsbeth Boxum, VKL, voorheen NVAT Hans van Lonkhuijzen, ervarings deskundige

14

De richtlijn is ontwikkeld in samenwerking met het CBO. Het CBO heeft veel ervaring met het ontwikkelen van richtlijnen. Er is gewerkt volgens de systematiek van Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO handleiding, 2007). Om knelpunten in de zorg aan personen met afasie te inventariseren werden personen met afasie en betrokken zorgprofessionals, via diverse kanalen, uitgenodigd een knelpuntenquête in te vullen. Op grond van de resultaten van de enquête is er een knelpuntenanalyse opgesteld vanuit zowel het patiënten- als het zorgverlenersperspectief. De knelpunten zijn nader uitgediept tijdens de bijeenkomst van de focusgroep met personen met afasie. Op basis van de knelpunten-

analyse heeft de werkgroep de uitgangsvragen geformuleerd. De uitgangsvragen vormen de basis voor de verschillende hoofdstukken van de richtlijn. Vijf uitgangsvragen zijn uitgewerkt aan de hand van de EBRO methode en vijf uitgangsvragen zijn uitgewerkt op basis van ervaringen uit de praktijk. De werkgroep heeft gedurende ongeveer anderhalf jaar gewerkt aan de beantwoording van de uitgangsvragen en het opstellen van de tekst voor de conceptrichtlijn. De methodologen van het CBO hebben de wetenschappelijke onderbouwingen geschreven. De conclusies uit de literatuur vormden de basis voor het opstellen van de aanbevelingen. Een aantal uitgangsvragen is beschreven op basis van consensus binnen de werkgroep. Tijdens plenaire vergaderingen werden de teksten besproken en geaccordeerd. De door de werkgroep geaccordeerde conceptrichtlijn is vervolgens voor commentaar aangeboden aan de betrokken beroeps- en patiëntverenigingen.

Waarom is er een richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’ nodig?

Evidence-based richtlijnen zijn ‘documenten met aanbevelingen, gericht op het verbeteren van kwaliteit van zorg, berustend op systematische samenvattingen van wetenschappelijk onderzoek en afwegingen van de voor- en nadelen van de verschillende zorgopties, aangevuld met expertise en ervaringen van zorgprofessionals en zorggebruikers’ (Richtlijn voor richtlijnen, 2012), en hebben als doel: > de snel groeiende informatiestroom hanteerbaar maken;


dacht voor de richtlijn gevraagd via publicaties in tijdschriften en websites van de verschillende verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van de NVLF. Op de afasieconferentie van AfasieNet in oktober zal de richtlijn op het programma staan. Verdere implementatieplannen moeten nog ontwikkeld worden.

Was er een eerdere richtlijn beschikbaar?

Staand van links naar rechts: Nicole Jünger, Chantal Beijers (namens CBO), Philine Berns, Marije van der Staaij. Zittend van links naar rechts: Sofie van Wessel, Femke Nouwens, Elsbeth Boxum, Wieke van Dun. Ook lid van de werkgroep maar niet op de foto: Hans van Lonkhuijzen.

> ongewenste variatie in handelen tussen zorgverleners te verminderen; > bij het klinisch handelen wetenschappelijk bewijs te betrekken naast ervaring en meningen; > transparanter te kunnen werken, onder andere voor verwijzers en patiënten (EBRO handleiding, 2007). Richtlijnen zijn een middel om de beste zorg expliciet te maken op basis van drie verschillende bronnen: wetenschappelijke evidentie, expertise van deskundigen in de beroepsgroep en de expertise van patiënten. Richtlijnen vormen tevens een belangrijke basis voor nieuw op te zetten klinisch en praktijkgericht wetenschappelijk onderzoek doordat tijdens de literatuurreview ten behoeve van de richtlijn, lacunes in de wetenschappelijke literatuur zichtbaar worden. De logopedische Richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’ beoogt de kwaliteit en doelmatigheid van de geleverde zorg door logopedisten en afasietherapeuten aan volwassen personen met afasie en hun omgeving te verbeteren. Deze richtlijn doet duidelijke uitspraken over optimale logopedische zorg aan personen met afasie op het gebied van diagnostiek, behandeling, doorverwijzing en nazorg. Daarbij is rekening gehouden met de stand van zaken van de wetenschappelijke litera-


tuur en inzichten binnen de beroepsgroep anno 2015. Verder beoogt de richtlijn de kennis over afasie van logopedisten, afasietherapeuten, artsen, onderwijsinstellingen en personen met afasie en hun naasten te vergroten.

Hoe gaat de richtlijn ‘diagnostiek en behandeling van afasie bij volwassenen’ geïmplementeerd worden?

In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren. De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen, patiëntenorganisaties en onderwijsinstellingen. Er wordt aan-

Dit is de eerste logopedische richtlijn over diagnostiek en behandeling van afasie in Nederland. Er zijn wel enkele multidisciplinaire richtlijnen waar aanbevelingen in staan die betrekking hebben op afasie, zoals de Richtlijn revalidatie na een beroerte van de hartstichting (2001) en de Richtlijn beroerte van de vereniging voor neurologie (2008).

Wat is meegevallen en wat is tegengevallen tijdens het ontwikkelen van de richtlijn?

Het ontwikkelen van een richtlijn is een langdurig en intensief proces. Alle werkgroepleden hebben de taken die erbij horen, vervuld náást hun normale werkzaamheden en dat leidde in sommige periodes tot grote werkdruk, niet in het minst omdat iedereen voor de eerste keer meewerkte aan het ontwikkelen van een richtlijn. Het samen nadenken over de onderwerpen van de richtlijn en over de aanbevelingen geeft veel inspiratie voor ons eigen dagelijks handelen.

Hoe wordt deze richtlijn up to date gehouden?

Evidence based richtlijnen dienen bij voorkeur elke vijf jaar herzien te worden. De NVLF is verantwoordelijk voor de organisatie van de herziening.

LITERATUURLIJST > CBO. (2007). EBRO handleiding. Utrecht: CBO. > Commissie CVA-revalidatie (2001). Revalidatie na een beroerte. Richtlijnen en aanbevelingen voor zorgverleners. Den Haag: Nederlandse Hartstichting. > Nederlandse vereniging voor neurologie/CBO. 2008. Richtlijn: Diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte. Utrecht: CBO. > Regieraad Kwaliteit van Zorg. (2012). Richtlijn voor richtlijnen. Den Haag: Regieraad Kwaliteit van Zorg.

15

Kwaliteit van leven gemeten De ontwikkeling van de SAQOL-39NL

auteur

lizet van ewijk HOGESCHOOLHOOFDDOCENT OPLEIDING LOGOPEDIE, SENIOR ONDERZOEKER LECTORAAT LOGOPEDIE

De incidentie van beroerte ligt rond de 45.000 per jaar in Nederland (Vaartjes, van Dis, Visseren & Bots, 2010). Van deze groep mensen ontwikkelt ongeveer 1/3 een afasie (Engelter, et al., 2006), bij 15% is de afasie een blijvend probleem (Wade, 1994). Door verbeterde medische zorg, is het aantal mensen dat een beroerte overleeft de afgelopen decennia gestegen (Ingall, 2004). Dit betekent dat er een groeiende groep mensen is, die moet leven met de consequenties van een beroerte, op het fysieke, sociale en psychologische vlak. Uit een recente cohortstudie in Canada naar de impact van 60 ziektes en 15 condities op de kwaliteit van leven van long-stay patiënten, blijkt dat wanneer voor leeftijd, geslacht en comorbiditeiten gecorrigeerd is, afasie de belangrijkste negatieve voorspeller is voor kwaliteit van leven, gevolgd door kanker en alzheimer (Lam & Wodchis, 2010). Verder hebben mensen met een afasie meer moeite met sociale participatie en daarmee een grotere kans op sociale isolatie dan mensen met een beroerte zonder afasie (Hilari, 2011). Depressie komt vaker voor bij mensen met een afasie na een beroerte dan zonder een afasie (respectievelijk 62% en 34% binnen 1 jaar post onset) (Kauhanen, et al., 2000).

Een beroerte in het algemeen en afasie in het bijzonder hebben dus een grote impact op het leven van de patiënt. De belangrijkste doelstelling van het revalidatietraject dat patiënten na een beroerte doorlopen is “handicaps te voorkomen, dan wel zo klein mogelijk te laten zijn, zodat de patiënt optimaal kan functioneren in de maatschappij” (VRA, 2014). Het Britse Royal College of Physicians (RCP) geeft de volgende doelstelling van revalidatie na een beroerte: “The key aims of rehabilitation in stroke are to facilitate adaptation to disability, to promote social and community integration and to maximise wellbeing, or quality of life” (RCP, 2012). Het perspectief van de patiënt staat centraal, dat wil zeggen minimaliseren van functionele gevolgen van de beroerte is niet afdoende, revalidatie moet ook tot betere participatie in de samenleving leiden en een verhoging van het welbevinden van de patiënt.

16

Met de verschuiving in focus van de doelstelling van de zorg rondom beroerte (en de gezondheidszorg in het algemeen), zien we ook een groeiend aantal patiënt georiënteerde meetinstrumenten, waaronder meetinstrumenten om gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven in kaart te brengen. In 1999 werd in Groot Brittannië bijvoorbeeld de Stroke Specific Quality of Life Scale (SSQOL) ontwikkeld (Williams, Weinberger, Harris, Clark, & Biller, 1999) voor het meten van de Health Related Quality of Life (HRQL) bij mensen met een beroerte. Dit meetinstrument is echter, zoals de meeste HRQL instrumenten, niet geschikt voor mensen met afasie; de items zijn linguïstisch te complex; het begrijpen van de vragen en het formuleren van een antwoord is te lastig voor iemand met afasie. Om te zorgen dat ook bij patiënten met een afasie de kwaliteit van leven in kaart kan worden gebracht, ontwik-


kelden Hilari, Byng, Lamping, & Smith (2003) de ‘stroke and aphasia quality of life scale’ (SAQOL-39). In 2009 werd deze lijst aangepast en genormeerd voor de volledige beroertepopulatie, met en zonder afasie (Hilari, Lamping, Smith, Northcott, Lamb, & Marshall, 2009). In Nederland is een aantal lijsten in omloop om kwaliteit van leven voor mensen met een afasie in kaart te brengen. De Akense inventarisatie van levenskwaliteit (AILK) (Günther, Wijsema, & Penders, 2007) is een vertaling van de Aachener lebensqualitätsinventar (ALQI) (Hütter & Gilsbach, 1996). Ook Boers (2009) ontwikkelde een instrument om de levenskwaliteit bij mensen met afasie te meten; de QoL-Aphasia 28. Van geen van deze instrumenten zijn de psychometrische eigenschappen in kaart gebracht. Hierdoor zijn de lijsten niet alleen minder bruikbaar in de logopedische praktijk, maar kunnen ook niet gebruikt worden voor wetenschappelijk onderzoek. In grote cohort studies naar de zorg rondom beroerte is afasie vaak een exclusiecriterium, of worden de ervaringen van de patiënt met een afasie aan de hand van proxies in kaart gebracht. Dit betekent dat de partner of iemand anders uit de omgeving van de patiënt gevraagd wordt voor de patiënt lijsten in te vullen. In het Restrore4Stroke onderzoek bijvoorbeeld (van Mierlo, van Heugten, Post, Lindeman, de Kort, & Visser-Meily, 2014), een langlopend cohortonderzoek naar de kwaliteit van leven bij mensen met een CVA en hun omgeving, vullen de deelnemers met een afasie de gegevens slechts zelf in als zij binnen schaal 4 of hoger op de SAN communicatieschalen vallen. Dit niveau is omschreven als “Bijna zonder hulp of geheel zonder hulp kan patiënt een gesprek voeren over bijna alle alledaagse dingen. De beperkingen in het uiten en/of verstaan van taal maken echter een gesprek over bepaalde onderwerpen moeilijk of onmogelijk”. Een SAN score van >2 geeft aan dat een patiënt geen ernstige communicatieve beperkingen heeft (Fleurke, Goossen, Hoijtink, Van der Kooij, & Vlastuin, 2004). Voor mensen met een score onder de 4 wordt de kwaliteit van leven ingeschat op basis van observatie. Het feit dat mensen met een afasie niet direct naar hun beleving wordt gevraagd is zorgelijk. We weten uit de literatuur dat zelfs partners


IN HET KORT Een CVA heeft een grote impact op het welbevinden van de patiënt. De belangrijkste doelstelling van revalidatie na een CVA is het vergroten van sociale participatie en verhogen van de kwaliteit van leven van de patiënt. Om zorg te kunnen evalueren, is instrumentarium nodig om deze concepten te kunnen meten. In Nederland is er geen genormeerd instrument dat de kwaliteit van leven van patiënten met een afasie in kaart kan brengen. De SAQOL-39g is een goed gevalideerde Engelse kwaliteit-van-leven-lijst geschikt voor mensen met een afasie. Vanuit het lectoraat Logopedie aan de Hogeschool van Utrecht is deze lijst aangepast en vertaald naar het Nederlands. De eerste fase van het normeringsonderzoek (patiënten met een afasie in de chronische fase) is afgerond. De psychometrische eigenschappen zijn in kaart gebracht en ook de Nederlandse versie van de SAQOL-39 blijkt een acceptabel, valide en betrouwbaar instrument te zijn om kwaliteit van leven in kaart te brengen. De lijst kan gebruikt worden door logopedisten, om de kwaliteit van leven van een individuele patiënt te vergelijken met normdata, en is ook zeer geschikt voor gebruik in zorgevaluatie en wetenschappelijk onderzoek.

Fase 1: Vertaling: 3 vertalers ( twee logopedie studenten en 1 naïeve vertaler) vertalen de SAQOL-39g naar het Nederlands.

Fase 2: Synthese: van deze 3 versies wordt in consensus 1 vertaling gemaakt.

Fase 3: Terug vertaling: 2 tweetalige NL-ENG sprekers (1 bekend met afasie; 1 onbekend met afasie) vertalen de lijst terug naar het Engels.

Fase 4: Expert committee review: de terugvertalingen worden vergeleken met de oorspronkelijke lijst. Alle vertalers alsmede een onafhankelijk logopedist bereiken consensus over de vertaling.

Fase 5: Pre-test: de consensus SAQOL-39NL werd afgenomen bij 13 patiënten met een afasie door een onafhankelijk logopedist.

Fase 6: Synthese: feedback van de deelnemers van fase 5 wordt gebruikt om de definitieve versie van de SAQOL-39NL te ontwikkelen. De auteur van de Engelstalige SAQOL-39g speelt hierin een adviserende rol. FIGUUR 1. Stroomdiagram fases in adaptatie.

van mensen met een afasie moeite hebben met het inschatten van de kwaliteit van leven van hun partner, met name als het gaat om

minder makkelijk te observeren domeinen, zoals het psychosociale domein (Cruice, Worrall, & Hickson, 2005).

17

item ID

Hoeveel moeite had u met: (Herhaal voor elk item indien nodig)

Kon het helemaal niet

Veel moeite

Moeite

Een beetje moeite

Helemaal geen moeite

Z1.

bereiden van voedsel?

1

2

3

4

5

Z2.

aankleden?

1

2

3

4

5

Z3.

een bad of douche nemen?

1

2

3

4

5

M1.

lopen? (wanneer lopen niet mogelijk is, omcirkel bij M1, M2 en M3 1 en ga naar item M4)

1

2

3

4

5

M2.

uw balans houden tijdens het voorover buigen of reiken?

1

2

3

4

5

M3.

traplopen?

1

2

3

4

5

M4.

lopen zonder te stoppen om te rusten of een rolstoel gebruiken zonder te stoppen om te rusten?

1

2

3

4

5

M5.

staan?

1

2

3

4

5

M6.

opstaan uit een stoel?

1

2

3

4

5

W1.

het doen van dagelijks werk rondom het huis?

1

2

3

4

5

W2.

afronden van taken die u gestart bent?

1

2

3

4

5

AH1.

schrijven of typen, d.w.z. gebruik maken van uw hand om te schrijven of typen?

1

2

3

4

5

AH2.

sokken aantrekken?

1

2

3

4

5

AH3.

knopen dicht doen?

1

2

3

4

5

AH4.

ritsen?

1

2

3

4

5

AH5.

een pot openen?

1

2

3

4

5

T1.

spreken?

1

2

3

4

5

T2.

telefoneren?

1

2

3

4

5

T3.

communiceren zodat anderen u begrijpen?

1

2

3

4

5

T4.

communiceren zodat anderen u begrijpen, zelfs nadat u uzelf heeft 1 herhaald?

2

3

4

5

T5.

het vinden van het woord dat u wilde zeggen?

Domeinscores

Fysiek

Comm

Psycho-sociaal

FIGUUR 2A. (Gedeelte van) het scoreformulier. item ID

Heeft u: (Herhaal voor elk item indien nodig)

Zeker ja

Meestal ja

Niet ze- Meestal ker nee

Zeker nee

D1.

dingen moeten opschrijven om ze te onthouden? (of iemand gevraagd om dingen voor u op te schrijven om te onthouden?)

1

2

3

4

5

D2.

moeite gehad met beslissingen nemen?

1

2

3

4

5

P1.

zich prikkelbaar gevoeld?

1

2

3

4

5

P2.

het gevoel dat uw persoonlijkheid is veranderd?

1

2

3

4

5

S1.

zich ontmoedigd gevoeld over uw toekomst?

1

2

3

4

5

S2.

geen interesse in andere mensen of activiteiten gehad?

1

2

3

4

5

S3.

zich teruggetrokken van andere mensen?

1

2

3

4

5

S4.

weinig vertrouwen gehad in uzelf?

1

2

3

4

5

E1.

zich de meeste tijd moe gevoeld?

1

2

3

4

5

E2.

vaak moeten stoppen en rusten gedurende de dag?

1

2

3

4

5

E3.

zich te moe gevoeld om te doen wat u wilde doen?

1

2

3

4

5

GL1.

het gevoel gehad dat u tot last was voor uw familie?

1

2

3

4

5

GL2.

het gevoel dat uw taalproblemen uw gezinsleven verstoren?

1

2

3

4

5

SL1.

minder vaak dan u zou willen iets buitenshuis gedaan?

1

2

3

4

5

SL2.

uw hobby’s en vrije tijdsbesteding minder vaak gedaan dan u zou willen?

1

2

3

4

5

SL3.

uw vrienden minder vaak gezien dan u zou willen?

1

2

3

4

5

SL4.

het gevoel dat uw lichamelijke conditie uw sociale leven verstoort?

1

2

3

4

5

SL5.

het gevoel dat uw taalproblemen uw sociale leven verstoren?

1

2

3

4

5

SAQOL-39NL Gemiddelde score

Tel alle items bij elkaar op en deel door 39

Fysieke score

(Z items + M items + W items + AH items) /16

Communicatie score

(T items + GL2 + SL5) /7

Psychosociale score

(D items + P items + S items + E items + GL1 + SL1+SL2+SL3+SL4) /16

Domeinscores Fysiek

Comm

Psycho-sociaal

FIGUUR 2B. (Gedeelte van) het scoreformulier.

18


Er is dus een grote behoefte aan een goed gevalideerde en genormeerde kwaliteit van leven lijst die geschikt is voor mensen met een afasie. De Engelse SAQOL-39 is op dit moment de meest valide, betrouwbare en acceptabele lijst beschikbaar voor mensen met een afasie (Raven-Takken, van Ewijk, & Beelen, 2014). Verschillende vertalingen van de SAQOL-39 zijn gemaakt, onder andere in het Grieks (Kartsona & Hilari, 2007), Italiaans (Posteraro, et al., 2004), Spaans (LataCaneda, Piñeiro-Temprano, García-Fraga, García-Amesto, Barrueco-Egido, & MeijideFailde, 2009) en Vlaams (Manders, Dammekens, Leemans, & Michiels, 2010). Mede naar aanleiding van een vraag vanuit het afasiecentrum in Utrecht, is er binnen het Lectoraat Logopedie, participatie door communicatie, aan de Hogeschool van Utrecht (HU) een grootschalig onderzoek gestart om de SAQOL-39 naar het Nederlands te vertalen en de psychometrische eigenschappen in kaart te brengen. Doel is de ontwikkeling van een valide, betrouwbaar en bruikbaar instrument voor het meten van kwaliteit van leven bij mensen met een beroerte, met en zonder afasie.

Cross-culturele adaptatie en vertaling van de SAQOL-39 Voor de vertaling en eventuele culturele aanpassingen van de Engelse SAQOL-39 naar de Nederlandse versie, zijn de richtlijnen voor cross-culturele adaptatie van zelf rapportage instrumenten (Guillemin, Bombardier, & Beaton, 1993; Beaton, Bombardier, Guillemin, & Bosi Ferraz, 2000) gevolgd. Studenten van de opleiding Logopedie aan de HU hebben meegewerkt aan deze fase in de vorm van hun afstudeerproject. De stappen die zijn doorlopen in het vertalingsproces staan weergegeven in figuur 1.

Omschrijving SAQOL-39NL

De SAQOL-39NL afnamelijst bestaat uit 39 vragen, verdeeld over drie domeinen: lichamelijk (16 items), psychosociaal (16 items) en communicatie (7 items). Het tijdskader voor alle vragen is de afgelopen week en de patiënt wordt gevraagd hoeveel moeite hij had met activiteiten. De scores lopen van 1 (kon het helemaal niet) tot 5 (helemaal geen moeite). Items in het fysieke domein omvatten zelfredzaamheid, mobiliteit, werk en de


arm-handfunctie. Het communicatiedomein bevat items over taal en de impact van de taalproblemen op familie en het sociale leven. De psychosociale items bestaan uit de deelgebieden denken, persoonlijkheid, stemming, energie en vermoeidheid en de impact van de fysieke conditie op het sociale leven. De logopedist scoort de items op het bijbehorende scoreformulier. Nadat de volledige lijst is afgenomen, kan de gemiddelde score per domein en in totaal worden berekend.

Normeringsonderzoek

Met een normeringsonderzoek worden de scores van een grote groep patiënten in beeld gebracht, zodat de logopedist (of andere zorgverlener) straks een individuele patiënt kan vergelijken met normgegevens. Zo kan bepaald worden hoe de kwaliteit van leven score van een individuele patiënt zich verhoudt met andere patiënten in een vergelijkbare situatie. Daarnaast heeft de normering als doel om te bepalen wat de responsiviteit is van de SAQOL-39NL, met andere woorden, wanneer men kan spreken van vooruitgang. Pas dan kan gekeken worden of de kwaliteit van leven van een individuele patiënt na bijvoorbeeld een periode van revalidatie is gestegen, gedaald of gelijk gebleven. Voor de normering van de lijst is data van een grote groep CVA patiënten met en zonder afasie nodig. De eerste fase van de normering is reeds afgerond en heeft zich gericht op patiënten in de chronische fase. Versteegde (2014) heeft, als onderdeel van haar masterscriptie voor de master Logopediewetenschappen, de psychometrische eigenschappen van de SAQOL-39NL in kaart gebracht op basis van gegevens van 47 afasiepatiënten in de

chronische fase. De resultaten van dit onderzoek worden hieronder kort beschreven. De verdere data voor de volledige normering worden geleverd uit twee cohortstudies; de SAQOL-39NL maakt onderdeel uit van de SCORE studie (het Stroke Cohort Outcome Rehabilitation project), een onderzoek onder CVA-patiënten met en zonder afasie dat het Rijnlands Revalidatie Centrum samen met Sophia Revalidatie uitvoert. Dit onderzoek brengt (onder andere) de participatie en zorgbehoefte van CVA-patiënten in kaart, tot 2.5 jaar na start van de revalidatie. Daarnaast wordt de SAQOL-39NL gebruikt in de TEA studie (tDCS En Afasie), een gerandomiseerde multicenter effectstudie van Transcraniële Direct Current Stimulatie bij CVApatiënten met afasie in de sub-acute fase. In dit onderzoek wordt, naast het effect van tDCS op taal herstel, ook gekeken naar de kosten en kwaliteit van leven van de behandelde afasiepatienten, tot 6 maanden na het CVA. Voor deze studie werkt het Erasmus MC, afdeling Revalidatiegeneeskunde, samen met de revalidatiecentra van Rijndam (Rotterdam), Libra (Tilburg en Eindhoven) en Revant (Breda). De totale dataset voor de normering van de SAQOL-39NL in de acute fase, revalidatie fase en chronische fase voor CVA-patiënten met en zonder afasie zal naar verwachting eind 2016 compleet zijn.

Psychometrische eigenschappen

De eerste fase van de normering van de SAQOL-39NL is afgerond. Het instrument is getest op test-hertestbetrouwbaarheid en validiteit bij mensen met een chronische afasie. Aan dit onderzoek hebben 6 afasiecentra meegewerkt: Almere/Bussum, Drachten, Leeuwarden, Terneuzen, Tilburg en Utrecht. Exclusiecriteria waren: er is sprake van pri-

EN DAN De SAQOL-39NL is een gevalideerd instrument om de kwaliteit van leven van mensen met een beroerte met of zonder afasie in kaart te brengen. De lijst kan gebruikt worden door logopedisten om de kwaliteit van leven van een individuele patiënt te vergelijken met normgegevens. Daarnaast is het instrument geschikt voor zorgevaluatie en voor gebruik in (wetenschappelijk) onderzoek. Voor meer informatie kunnen geïnteresseerden contact opnemen met de auteur.

19

Eigenschap

Resultaten SAQOL-39-NL (n=47)

Aanvaardbaarheid Scorebereik Gemiddelde (SD) Missende waarden Skewness (z≤1 of ≥-1)

2.33-4.54 3.65 (0.58) 2 items: T2, SL4 11 items (28%)

Betrouwbaarheid Cronbach’s alfa Gemiddelde score Domeinscores

De resultaten laten zien dat de SAQOL39NL een betrouwbaar instrument is met een excellente interne consistentie (Cronbach’s alfa van het gehele instrument = 0.89; subdomeinen: α = 0.84-0.91). Ook de test-hertestbetrouwbaarheid is uitstekend (intraclass correlatiecoëfficiënt van het gehele instrument = 0.90, subdomeinen: ICC = 0.70-0.93). De gemiddelde score en de domeinscores van de SAQOL-39NL correleren sterk tot zeer sterk met elkaar (r = 0.58-0.73). Daarnaast correleert de score matig sterk (r=0.45) met een Visual Analoge Scale voor levenskwaliteit.

0.89 Fysiek = 0.91 Communicatie = 0.84 Psychosociaal = 0.84

Test-hertest betrouwbaarheid (ICC) Gemiddelde score Domeinscores

Validiteit Interne consistentie Correlatie gemiddelde score en domeinscores

Constructvaliditeit Correlatie gemiddelde score SAQOL-39-NL en VAS (r)

(n=35) 0.90 Fysiek = 0.93 Communicatie = 0.70 Psychosociaal = 0.89

Naast het in kaart brengen van de psychometrische eigenschappen, heeft dit onderzoek ook de eerste data voor de normering geleverd. Voor de totaalscore en per domein zijn percentielscores berekend. Zo kan een patiënt in de chronische fase vergeleken worden met de normgroep.

α = 0.95 Fysiek = 0.73 (p<0.001) Communicatie = 0.58 ( p<0.001) Psychosociaal = 0.73 (p<0.001)

Algemene discussie en conclusie

0.45 (p<.005)

TABEL 1. Psychometrische eigenschappen.

maire progressieve afasie, er is sprake van ernstige of terminale comorbiditeit, de participant heeft sinds <1 jaar afasie, de participant beheerste het Nederlands voorheen niet, de participant wil geen toestemming geven of is hiertoe niet in staat. De resultaten worden hieronder kort besproken. De volledige details van de psychometrische eigenschappen van de SAQOL-39NL worden gerapporteerd

afasie; 16 deelnemers langer dan 5 jaar. Naast de SAQOL39-NL is een VAS schaal voor levenskwaliteit afgenomen om de validiteit van de SAQOL-39 te bekijken.

in Versteegde (2014; en van Ewijk, Versteegde en Raven-Takken (submitted). Bij 47 deelnemers is de SAQOL-39NL afgenomen. De geslachtsverhouding was hierin gelijk. De helft van de deelnemers was tussen de 30-60 jaar, de andere helft boven de 61 jaar. De meeste deelnemers hebben 1-5 jaar afasie, drie deelnemers hadden <1 jaar

Vanuit het lectoraat Logopedie aan de HU is een Engelstalige kwaliteit van leven-lijst, geschikt voor mensen met een afasie aangepast en vertaald naar het Nederlands. De psychometrische eigenschappen van de lijst zijn in kaart gebracht op basis van data van een groep mensen met een chronische afasie. Daarnaast vormen deze data de eerste basis voor de normering van het instrument. De lijst wordt op dit moment verder genormeerd voor CVA-patiënten met en zonder afasie, van de acute tot en met de chronische fase, met behulp van data uit twee grootschalige onderzoeksprojecten.

Percentielscore

Gemiddeld

Fysiek

Communicatie

Psychosociaal

5e

2.41

1.82

1.86

2.12

25e

3.21

3.28

2.33

3.15

50ste

3.64

4.06

3.00

3.69

75ste

4.13

4.56

3.82

4.19

90ste

4.36

4.75

4.30

4.57

TABEL 2. Percentielscores.

20


Informatie over de auteur

Dr. Lizet van Ewijk is logopedist en klinisch linguïst en sinds 2014 senior onderzoeker bij het lectoraat logopedie. Binnen dit lectoraat werkt zij als hogeschoolhoofddocent met als onderzoeksinteressen neurologische slik-, spraak-, en taalstoornissen. Daarnaast is zij betrokken bij het onderwijs aan de opleiding Logopedie aan de Hogeschool van Utrecht en aan de masteropleiding Logopediewetenschap aan de Universiteit van Utrecht.

Contact

[email protected]

De belangrijkste doelstelling van revalidatie na een CVA is het vergroten van sociale participatie en verhogen van de kwaliteit van leven van de patiënt NUMMER 06, juni 2015

LITERATUURLIJST > Beaton, D., Bombardier, C., Guillemin, F., & Bosi Ferraz, M. (2000). Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. SPINE, 25, 3186-3191. > Boers, J. (2009). Measuring quality of life in aphasics, development of the QoL-Aphasia 28. Utrecht: Master Thesis. > Cruice, M., Worrall, L., & Hickson, L. (2005). Measuring quality of life: Comparing family members’ and friends’ ratings with those of their aphasic partners. Aphasiology, 19(2), 111-129. > Engelter, S., Gostynksi, M., Papa, S., Frei, M., Born, C., Ajdacic-Gross, V., et al. (2006). Epidomiology of aphasia attributable to first ischemic stroke: Incidence, severity, fluency, etiology, and thrombolysis. Stroke, 37(6), 13791384. > Ewijk, L.. Versteegde, L. & Raven-Takken, E. (ingediend). Measuring Quality of Life in Dutch Aphasic Patients, the Development and Psychometric Evaluation of the SAQOL-39NL. > Fleurke, A., Goossen, W., Hoijtink, E., Van der Kooij, J., & Vlastuin, M. (2004). Communicatieniveau. Opgehaald van [URL]:http://www.zorginformatiemodel.nl/1_documentatie/Doc_Obs_Communicatieniveau_R01_V1.1.pdf > Guillemin, F., Bombardier, C., & Beaton, D. (1993). Cross-cultural adaptation of health-related quality of life measures: literature review and proposed guidelines. Journal of Clinical Epidimiology, 46(12), 1417-1432. > Günther, T., Wijsema, S., & Penders, M. (2007). Het verschil tussen patient en familiebeoordeling. Logopedie en Foniatrie, 12, 388-397. > Hilari, K. (2011). The impact of stroke: Are people with aphasia different to those without? Disability and Rehabilitation, 33(3), 211-218. > Hilari, K., Byng, S., Lamping, D., & Smith, S. (2003). Stroke and aphasia quality of life scale-39 (SAQOL-39): evaluation of acceptability, reliability and validity. Stroke, 34(8), 1944-1950. > Hilari, K., Lamping, D. L., Smith, S. C., Northcott, S., Lamb, A., & Marshall, J. (2009). Psychometric properties of the Stroke and Aphasia Quality of Life scale (SAQOL-39) in a generic stroke population. Clinical Rehabilitation, 23(6), 544-557. > Hütter, B., & Gilsbach, J. (1996). Das Aachener Lebensqualitätsinventar für Patienten mit Hirnschädigung: Entwicklung und methodische Gütekriterien. In H. Moller, R. Engel, & P. Hoff, Befunderhebung in der Psychiatrie: Lebensqualität, Negativsymptomatik und andere aktuelle Entwicklungen (pp. 83-101). Vienna: Springer Vienna. > Ingall, T. (2004). Stroke-Incidence, Mortality, Morbidity and Risk. Journal of Insurance Medicin, 36, 143-152. > Kartsona, A., & Hilari, K. (2007). Quality of life in aphasia: Greek adaptation of the Stroke and Aphasia Quality of Life Scale 39 items (SAQOL-39). Europa Medicophysica, 43, 27-35. > Kauhanen, M., Korpelainen, J., Hiltunen, P., Määttä, R., Mononen, H., Brusin, E., et al. (2000). Aphasia, Depression, and Non-Verbal Cognitive Impairment in Ischaemic Stroke. Cerebrovascular Disease, 10, 455461. > Lam, J., & Wodchis, W. (2010). The relationship of 60 disease diagnoses and 15 conditions to preferencebased health-related quality of life in Ontario hospital-based long-term care residents. Medical Care, 48(4), 380-387. > Lata-Caneda, M., Piñeiro-Temprano, M., García-Fraga, I., García-Amesto, I., Barrueco-Egido, J., & Meijide-Failde, R. (2009). Spanish adaptation of the Stroke and Aphasia Quality of Life Scale 39 (SAQOL-39). European Journal of Physical and Rehabilitation Medicin., 45, 379-384. > Manders, E., Dammekens, E., Leemans, I., & Michiels, K. (2010). Evaluation of quality of life in people with aphasia using a Dutch version of the SAQOL-39. Disability and Rehabilitation, 32(3), 173-182. > Mierlo, M. van, van Heugten, C., Post, M., Lindeman, E., de Kort, P., & Visser-Meily, J. (2014). A longitudinal cohort study on quality of life in stroke patients and their partners: Restore4Stroke Cohort. International Journal of Stroke, 9(1), 148-154. > Posteraro, L., Formis, A., Bidini, C., Grassi, E., Curti, M., Bighi, M., et al. (2004). Aphasia quality of life: reliability of the Itailan version of the SAQOL-39. Europa Mediophysica, 40(4), 257-262. > Raven-Takken, E., van Ewijk, L., & Beelen, A. (2014). Het meten van kwailteit van leven bij mensen met een afasie: een critically appraised topic. Nederlands Tijdschrift voor Revalidatiegeneeskunde, 4, 152-156. > Truelsen, T., Piechowski-Jozwiak, B., Bonita, R., Mathers, C., Bougousslavsky, J., & Boysen, G. (2006). Stroke incidence and prevalence in Europe: a review of the available data. European Journal of Neurology, 13, 581598. > Vaartjes, I., Reitsma, J., & de Bruin, A. (2008). Nationwide incidence of first stroke and TIA in the Netherlands. European Journal of Neurology, 1315-23. > Vaartjes I., Dis, I van, Visseren, F.L.J. & Bots, M.L. (2010). Incidentie en prevalentie van hart- en vaatziekten in Nederland. In: Vaartjes I., van Dis, I., Visseren, F.L.J., Bots, M.L. Hart- en vaatziekten in Nederland 2010, cijfers over leefstijl- en risicofactoren, ziekte en sterfte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting: 29-52. > Vet, H. de, Terwee, C., Mokkink, L., & Knol, D. (2011). Measurement in Medicin. Cambridge: University Press. Versteegde, L. (2014). De psychometrische eigenschappen van de Nederlandse Stroke and Aphasia Quality of Life Scale (SAQOL-39-NL). Utrecht: Master Thesis, UU. > Wade, D. (1994). Stroke (acute cerebrovascular accident). In Health Care Needs Assessment. Oxford: Radcliffe Medical Press. > Williams, L. S., Weinberger, M., Harris, L., Clark, D., & Biller, J. (1999). Development of a Stroke-Specific Quality of Life Scale. Stroke, 30, 1362-1369.

21

BOEKEN&

MATERIALEN STATUS AFASIETHERAPIE, NIEUWE GEVALSBESCHRIJVINGEN UIT DE KLINISCHE PRAKTIJK, INCL. DVD.

van de logopedist, waarin de kwaliteit van zorg en het evidence-based handelen geborgd worden. De beschreven casuïstiek in het boek is ingedeeld volgens een vast stramien: Na een theoretische inleiding volgt een casusbeschrijving, waarbij minstens één behandelsessie volledig is beschreven.

PHILINE BERNS EN SANDRA WIELAERT (RED.), 2014, PEARSON, €38,50, 288 PAG., ISBN 9789026522673 In oktober 2003 verscheen Status Afasietherapie, gevalsbeschrijvingen uit de klinische praktijk. Begin 2014 is het nieuwe deel verschenen, onder redactie van dezelfde auteurs. Dit tweede deel bevat elf unieke beschrijvingen van de logopedische interventie bij cliënten met afasie, geschreven door logopedisten en klinisch linguïsten die werkzaam zijn in de klinische praktijk. Op de bijbehorende dvd zijn geluidsfragmenten en videobeelden van beschreven cliënten opgenomen. In de inleiding en in de eerste twee hoofdstukken beschrijven de redacteurs de ontwikkelingen van het vakgebied afasietherapie; in de afgelopen tien jaar zijn zowel nieuwe diagnostische testen en inzichten, als nieuwe behandelmethoden ontwikkeld. De digitalisering in de samenleving is terug te zien in de afasiebehandeling, en de invloed van ICF en het methodologisch handelen worden beschreven. De Internationale Classificatie van Functioneren (ICF) is in dit boek als kader gebruikt. In de elf gevalsbeschrijvingen wordt het behandelproces beschreven vanuit een functiegerichte benadering, gericht op leren leven met afasie, van taalherstel tot participatiegerichte benadering. Nadruk ligt daarnaast op het methodologisch handelen

22

SAMENSTELLING: ESTHER VAN DER DOES, MAAIKE DE KLEIJN

handeling waar je iets over wilt weten, of het onderwerp dat je interesseert, een casus te bestuderen. Het is geen boek om je, hoofdstuk na hoofdstuk, te verliezen in gevalsbeschrijvingen. Lydeke Fransen, logopedist, docent

WOORDWOLK: APP VOOR HET VINDEN VAN HET JUISTE WOORD GRATIS APP VOOR DE IPAD VAN DE RADBOUD UNIVERSITEIT NIJMEGEN

De gevalsbeschrijvingen zijn zeer divers; naast een beschrijving van therapiekeuzes bij een cognitief-linguïstische behandeling van een cliënt, komen ook onderwerpen als kinderafasie, de invloed van verwerkingsproblematiek en Primair Progressieve Afasie aan bod. Uit de titels van de hoofdstukken is de focus van het boek goed af te leiden: de casussen zijn beschreven vanuit, en gericht op het methodologisch handelen door de logopedist. Door die focus op methodologisch handelen is de cliënt een beetje verdwenen in de casussen. Het is hierdoor een technisch boek geworden, waarin de therapeut en de cliënt niet meer zichtbaar zijn. Het boek is zeer geschikt voor het onderwijs, en registreert scherp waar we op dit moment staan in de ontwikkeling van de afasiologie. Het boek leent zich er het best voor, om specifiek op basis van de techniek van de be-

De WoordWolk-app is ontwikkeld om mensen met afasie te ondersteunen bij de woordvinding. De app is uniek omdat er gebruik gemaakt wordt van associatief denken. Daarmee probeert de app de wijze waarop het menselijk brein mogelijk semantische verbanden legt te benaderen. De werkwijze is als volgt: Als je de app opent, kom je in een startscherm terecht waar je een eerste categorie kiest: hoeveel, waarmee, waar, wat, hoe, actie, wie, wanneer. Als je hieruit een keus gemaakt hebt, verschijnt een vervolgscherm met het gekozen woord en steeds maximaal zeven associaties erbij. Je kiest het woord dat het best past bij het begrip dat je zoekt. De woordwolk geeft dan nieuwe associaties. Zo ga je verder tot je je doelwoord gevonden hebt. Onderaan het scherm wordt met puntjes aangegeven of er bij hetzelfde centrale woord nog andere pagina’s met associaties zijn. Via swipen kom je bij een nieuwe pagina met associaties. Via pinch kun je een stap terug. Als je op het middelste woord tapt, wordt het woord uitgesproken.


Volgens de makers moet het mogelijk zijn binnen 10 tot 20 pagina’s het gezochte woord te vinden. Voor gezonde taalgebruikers wordt het een spelletje: wie vindt het snelst het juiste woord? Als het gezochte woord in het vocabulaire van de WoordWolk zit, lukt dat meestal wel. Wie een woord zoekt, dat er nog niet inzit (“Reanimatie” en “draak” heb ik nog niet kunnen vinden, bijvoorbeeld), komt steeds op dezelfde associaties uit en loopt vast. De app is nog in ontwikkeling, en bevat nu ongeveer 2000 woorden. Voor afatici is het zoeken moeilijker: zij hebben het doelwoord nog niet in hun hoofd, maar zijn daar juist naar op zoek. De vele associaties kunnen hen afleiden van het doelwoord. 10 tot 20 pogingen voor het woord gevonden is, is erg veel. Om goed te kunnen


associëren lijkt een intact semantisch systeem noodzakelijk. Echter: je kunt je afvragen of iemand die een beetje kan praten, en een goede semantiek heeft, niet sneller via omschrijven met hulp van de gesprekspartner op het doelwoord komt, dan via deze app. Ook kan de afaticus (nog) geen gebruik maken van woorddelen, die men soms wel beschikbaar heeft. Als je op de app zou kunnen typen of inspreken wat je al weet van de woordvorm (‘het begint met RE’), zou dat een waardevolle toevoeging kunnen zijn. De opbouw van het huidige scherm (7 woorden kris-kras om het hoofdwoord heen) oogt rommelig. De 7 associaties staan te dicht op elkaar, en soms zijn meerdere pogingen nodig voor de app reageert. Dit werkt vertragend. Naast vrij zoeken is er ook een optie om met deze app te oefenen: je krijgt de opdracht

een bepaald woord op te zoeken. Oefenen met de app (en dan ook juist met woorden, die men nog niet gevonden heeft) is een voorwaarde om toepassing in het dagelijks leven te laten slagen. De makers vragen ook om feedback te geven d.m.v. 2 symbolen: een rood pijltje als het doelwoord niet gevonden is, en een groene als het wel gelukt is. WoordWolk verzamelt anoniem de zoekstappen die gebruikers doorlopen. Met deze informatie willen de ontwikkelaars WoordWolk verbeteren. Hoewel dit een mooie start is, is verdere ontwikkeling nodig om de WoordWolk daadwerkelijk in de dagelijkse communicatie in te kunnen zetten. Evelijn Raven-Takken, MSc, logopedist/ afasietherapeut

23

Sociale participatietraining bij afasie Een praktijkvoorbeeld

auteurs

vera de haan-neven LOGOPEDIST ADELANTE VOLWASSENEN R EVALIDATIE

Klinische ervaring leert dat personen met afasie bij aanvang van hun behandeling niets anders willen dan premorbide functies en vaardigheden zo snel mogelijk herwinnen. Hun sociale omgeving sluit zich hier vaak bij aan en gelooft dat communicatieproblemen door oefenen en tijd voorbij zullen gaan. Het is belangrijk dat logopedisten deze vaak onrealistische verwachtingen tijdig signaleren en er op inspelen. Dit kan door de persoon met afasie en zijn sociale omgeving in een aangepast tempo en individueel voor te bereiden op een leven met blijvende communicatieveranderingen en open te zijn over behandeldoelstellingen. Behandelinhoud dient naast functietraining, zeker ook gericht te zijn op aspecten van activiteiten en participatie. Door The Aphasia Institute werd als tool een originele en pictografische versie van het Living with aphasia: Framework for Outcome Measurement, afgekort als A-FROM (Kagan, Simmons-Mackie, Rowland et al., 2008), ontwikkeld.

ruth dalemans SENIORDOCENT OPLEIDING LOGOPEDIE ZUYD HOGESCHOOL, SENIOR ONDERZOEKER LECTORAAT AUTONOMIE EN PARTICIPATIE

marijke van rumst

FIGUUR 1. Originele en pictografische versie van de A-FROM (Kagan, Simmons-Mackie, Rowland et al., 2008).

LOGOPEDIST AZ MARIA MIDDELARES, DOCENT ARTEVELDEHOGESCHOOL

24

schreven iemands dagbesteding is en DoorFiguur samen met de metversie afasie 1: originele en persoon pictografische vanen de A-FROM (Kagan,hoe Simmons-Mackie, Rowland et al., 2008). een naaste een A-FROM te personaliseren, welke sociale rollen iemand vervult. Het kan de logopedist de afasie en de impact schema geeft ook ruimte om bevorderende ervan op iemands sociale participatie visueel en belemmerende persoonlijke en externe weergeven. In de cirkel afasie wordt kern- factoren te omschrijven. Je kan als logopeachtig het fatisch beeld omschreven. In de dist de structuur van dit schema goed gecirkel participatie wordt onder andere om- bruiken om iemand met afasie te laten inzien


dat de afasie slechts 1 aspect van zijn leven is. De manier waarop iemand met zijn afasie in het leven staat, hangt ook af van persoonlijk en externe factoren. Het A-FROM kan bij de start van de behandeling een handig hulpmiddel zijn om de uitgangssituatie en therapiedoelen te bepalen. De visuele weergave houdt iemand als het ware een spiegel voor. Door het schema voor en na een behandeltraject in te vullen kan de therapie geëvalueerd worden. (Kagan, SimmonsMackie, Rowland et al., 2008). Participatie staat voor deelname aan het maatschappelijk leven en impliceert interactie met anderen. Sociale participatie wordt in dit artikel gedefinieerd als ‘de uitvoering van activiteiten binnen sociale levensdomeinen in interactie met anderen, binnen de context waarin men leeft. Het betreft de sociale levensdomeinen huishoudelijk leven, interpersoonlijke interacties en relaties, werk en onderwijs en burgerlijk, sociaal en cultureel leven’ (Dalemans, 2010, p.146). Sociaal participeren met afasie vraagt om aangepaste communicatievaardigheden. Logopedisten werkzaam met een neurologische patiëntenpopulatie hebben een voorbeeldfunctie om deze aangepaste communicatievaardigheden te initiëren en te trainen. Transfer van deze communicatievaardigheden naar het dagelijks leven vraagt een participatiegerichte aanpak. Deze kan vorm krijgen door aandacht te hebben voor de leefwereld van de persoon en zijn sociale netwerk en te oefenen in natuurgetrouwe en praktische situaties die aansluiten bij de behoeften van de persoon. Werken op basis van ‘shared decision making’ (o.a. SimmonsMackie, Kagan et al., 2007) werkt ook faciliterend. De logopedist en de cliënt zijn in deze benadering gelijkwaardig en bepalen samen doelen die een actieve deelname aan het dagelijks leven ten goede komen. Belang, behoeften en haalbaarheid zijn hierbij relevant. Logopedisten zullen, als laatstgenoemd onderdeel van hun participatiegerichte aanpak, meer de beroepsrol van coach moeten aangaan (Dalemans, 2009). Het samenwerken met een cotherapeut kan de tijdsinvestering die participatiegericht werken in beslag neemt ten goede komen. Het begrip cotherapeut staat in dit artikel voor een betekenisvol persoon uit het systeem van de persoon met afasie, afgezien van de levenspartner. Een levenspartner is, wegens


IN HET KORT Afasie is een functiestoornis die meestal een directe invloed heeft op iemands mogelijkheden om sociaal te participeren. Logopedisten hebben onder andere als taak deze doelgroep en hun omgeving te coachen in het omgaan met blijvende communicatieveranderingen. Het betrekken van een betekenisvol persoon uit het cliëntsysteem in de rol van cotherapeut heeft hierbij een grote meerwaarde. Deze benadering van sociale participatietraining is in de klinische realiteit (nog) niet gangbaar en werd bij twee personen met chronische afasie uitgewerkt in het kader van een thesis voor het postgraduaat neurologische taalen spraakstoornissen (Gent, 2013). Dit artikel schetst één gevalsbespreking waarbij participatiegerichte hulpvragen geïnventariseerd en vertaald werden naar SMARTIE (IE staat hierbij voor individueel en evaluatief)-behandeldoelen. Tijdens een behandeltraject van drie maanden voerde de persoon in zijn leefomgeving participatiegerichte communicatieopdrachten uit, begeleid door zijn cotherapeut en logopedist als coach. De uitgevoerde werkwijze bleek effectief en leverde de betrokkenen meer durf en zelfvertrouwen, inzicht in mogelijkheden, begrip van bevorderende of belemmerende persoonlijke en externe factoren en praktische handvatten op. Activiteiten- en participatiegerichte barrières werden overwonnen, waardoor participanten beter leerden omgaan met hun afasie. Door deze behandelaanpak te implementeren en optimaliseren worden kansen benut om logopedisten op een concrete manier een bijdrage te laten leveren aan de sociale participatie van een persoon met afasie.

de emotionele betrokkenheid, immers geen therapeut en kan dat ook nooit worden (Vrancken, 2008). De cotherapeut ondersteunt de persoon met afasie bij het aangaan van participatiegerichte interventies in de eigen leefomgeving. Samenwerken met een cotherapeut sluit aan bij de CBO richtlijn diagnostiek, behandeling en zorg voor patiënten met een beroerte (paragraaf 3.3 Afasietherapie: vroege interventie en intensiteit) waarin de betrokkenheid van getrainde vrijwilligers bij personen met afasie aanbevolen wordt (CBO, Visser-Meily et al., 2009). Het inschakelen van direct betrokkenen in de therapie draagt eveneens positief bij aan een afbouw van therapeutafhankelijkheid (Sevat & Heesbeen, 2000). Voor een uitgebreider theoretisch kader wordt verwezen naar de verschenen publicatie: de Haan, V., Dalemans, R., van Rumst, M. (2014), Weer dirigent zijn van mijn eigen levenslied, coaching van een persoon met chronische afasie in zijn sociale participatie, een gevalsbespreking (Logopedie VVL jaargang 27, maart/april 35-48). In het kader van dit project werd de volgende hoofdvraagstelling opgesteld: Hoe coach je een persoon met chronische afasie in zijn sociale participatie, ondersteund door een cotherapeut uit de directe omgeving. Hoe wordt dit coachtraject ervaren door de betrokkenen en welke concrete veranderingen treden op?

Methodologie

Participanten en voorbereidende procedure Er wordt in dit artikel één van de uitgewerkte gevalsbesprekingen beschreven. De andere gevalsbespreking werd via eerder genoemd artikel gepubliceerd in het vakblad Logopedie van de Vlaamse Vereniging Logopedie (de Haan, V., Dalemans, R., van Rumst, M. 2014). De geïncludeerde participant had lichte tot matige chronische afasie (1 jaar post onset) met voldoende potentiële communicatieve functies (op basis van de score op de AAT). Praktisch gezien betekende dit dat de participant in staat moest zijn om een hulpvraag te uiten en dat ze een begripsniveau moest hebben waarmee ze eenvoudige opdrachten en conversaties kon begrijpen. Geschikte participanten hadden in ieder geval sociale participatieproblemen, met een intrinsieke motivatie om hieraan te werken. De participant droeg zelf een potentiële cotherapeut uit zijn sociale netwerk voor. Er vond, gezien het comfort voor de participant, een kennismakingsgesprek plaats in de thuissituatie. De potentiële cotherapeut en levenspartner sloten hierbij aan. Het doel en de inhoud van het project werd toegelicht aan de hand van instructiekaarten. Het ging om instructiekaarten met de volgende titels: afasie, chronische fase, sociale participatie, werken aan activiteiten- en participatieni-

25

Benodigde gegevens

Benodigde gegevens Diagnostiek middels:

Cognitief-linguïstisch communicatieniveau (capacity)

dossierstudie (voorhanden AAT -gegevens), ScreeLing2, ASTA3

Praktisch inzetbaar communicatieniveau (performance)

Scenariotest (bij nood aan inzet multimodale communicatie) of ANTAT4 (enkel gesproken communicatie).

Niveau van functioneren sociale activiteiten als onderdeel van sociale participatie

BIPAC5, BEBA6, opdracht Samenstellen overzicht communicatieve activiteiten (DYSAMIX deel 1)

Niveau van functioneren sociale participatie overall

CIQ7, LSQ8, Persoonlijke en omgevingsfactoren vragenlijst, FS9, sociale netwerkanalyse, opdracht Communicatielogboek (DYSAMIX deel 1)

Concretisering behandeldoelen

Gesprek op basis van shared decision making, terugkoppeling via gepersonaliseerd A-FROM

1

Evaluatie van proces en resultaat

Semi-gestructureerd focusinterview

Legenda: Akense Afasietest, Screening Linguïstiek, Analyse voor Spontane Taal bij Afasie, 4 Amsterdam Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheden, 5 Behoeften-Inventarisatie en Probleem- Analyse van Communicatieve Activiteiten, 6 Birkhovense Evaluatieschaal Behandeldoelen Afasie, 7 Community Integration Questionnaire adjusted for people with aphasia, 8 Life Satisfaction Questionnaire, 9 Friendship Scale. Methodologische kwaliteit voor zover bekend: AAT, ScreeLing, Scenariotest, ANTAT, CIQ zijn betrouwbaar en valide. 1

2

3

TABEL 1. Overzicht diagnostische procedure.

Behandelinhoud dient naast functietraining, zeker ook gericht te zijn op aspecten van activiteiten en participatie veau, logopedist als coach en cotherapeut. Er werd benadrukt dat communicatief herstel op functieniveau (‘beter praten’) geen doel was, maar dat de focus lag op het succesvol inzetten van de huidige communicatiemogelijkheden. Er werd gepeild naar de voorkennis over afasie bij de potentiële cotherapeut, waarna basisinformatie over afasie door de logopedist verstrekt werd. De potentiële cotherapeut kreeg schriftelijke informatie over afasie mee bestaande uit de folder ‘Afasie, wat is dat?’ (AVN, SAN, 2011), de brochure ‘Afasie, een wegwijzer’ (SAN, 2012) en onderdelen van de ‘Afasie Voorlichtingsklapper’ (logopedisten overleg regio Brabant, 2000). Er volgde twee weken bedenktijd. Bij bevestiging van deelname, verleenden de betrokkenen geïnformeerde toestemming en werd een tweede contactmoment in de thuissituatie gepland. Om zijn rol adequaat te kunnen vervullen ontving de cotherapeut scholing over afasie en werden aanvullende informatiebronnen verstrekt. De scholing bestond uit herhaling van basisinformatie over afasie en werd uitgebreid met gepersonaliseerde informatie (toelichting van fastisch beeld en communicatieadvies). Tenslotte kreeg de cotherapeut aanvullende informatiebronnen mee bestaande uit de Afasie Voorlichtingsfilm (AVN/SAN, 1997) en de websites www.afasie.nl en www.levenmetafasie.be.

26

Meetinstrumenten en meetmomenten Via de pretest werden functies en activiteiten van de persoon met afasie tijdens twee contact momenten in eenzelfde week in kaart gebracht. De meeste metingen waren echter gericht op het vlak van sociale participatie. Na de pretest volgde een behandelfase van drie maanden. Vervolgens vond de posttest plaats, weer drie maanden later (zonder logopedische interventies) vond de follow-up meting plaats. In tabel 1en in de referentielijst worden de gehanteerde meetinstrumenten vermeld.

Behandeldoelen Gedurende de diagnostische fase werd de term sociale participatie steeds weer als rode draad gebruikt. en stelde de logopedist verdiepende vragen. Vervolgens werden bestaande hulpvragen met hulp van logopedist en levenspartner geselecteerd, geconcretiseerd en gespecificeerd. Op basis van de input stelde de logopedist SMARTIE-behandeldoelen (specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch, tijdgebonden, individueel en evaluatief) op. Er werd een A-FROM op maat ingevuld, waarmee conclusies van de diagnostische fase werden uitgelegd aan de persoon, de levenspartner en de cotherapeut. Dit gesprek vond in de thuissituatie plaats.

Vervolgens werkte de logopedist een interventieplan uit en ging de behandelfase van start.

Behandeling en evaluatie De interventieplannen kregen vorm door geïndividualiseerde communicatieopdrachten (werkbladen, op maat gemaakt door de logopedist) waar in samenspraak flexibel mee omgegaan werd qua inhoud en tempo. Gedurende het traject mailde de logopedist de opdrachten voor de daaropvolgende week naar de cotherapeut en een kopie naar de levenspartner. Cotherapeut en persoon met afasie oefenden gedurende drie maanden meestal twee keer per week. De cotherapeut koppelde de oefensessies schriftelijk terug aan de logopedist. Er was wekelijks telefonisch overleg tussen logopedist en cotherapeut, waarin nabespreking van de uitgevoerde opdrachten centraal stond. Daarnaast kwamen vragen, aanvullende ervaringen en toelichting van de volgende weekopdracht aan bod. Aanvullend overleg was mogelijk. Na drie maanden volgde de posttest en werd opnieuw een gepersonaliseerd A-FROM ingevuld. Dit werd in de thuissituatie toegelicht. Deze versie werd vergeleken met de eerste versie. Hiermee werden de veranderingen op het gebied van sociale participatie inzichtelijk gemaakt. Er werd gesproken over welke rol de afasie heeft, welke persoonlijke en omgevingsfactoren belemmerend of juist faciliterend werken en welke belemmerende dan wel faciliterende persoonlijke en omgevingsfactoren een rol spelen en de mogelijke veranderbaarheid van deze factoren (volgens de betrokkenen). Evaluatie van product en proces volgens de persoon met afasie, diens levenspartner en cotherapeut(en) vond vervolgens plaats via een semi- gestructureerd focusinterview in de thuissituatie. Drie maanden later werd een follow-up meting uitgevoerd en werden de resultaten volgens dezelfde aanpak kenbaar gemaakt. Op deze manier werd de E (evaluatief) uit de SMARTIE-behandeldoelen geoperationaliseerd.

Resultaten

In dit artikel wordt casus Marian (fictieve naam) besproken. Tabel 2 laat een overzicht zien van de resultaten van de pretest van Marian.


Meetinstrument

Resultaat pretest

Screeling

66/72

Scenariotest

Schaal A 48/50 Schaal B 50/50 Begrijpelijkheid p.39 Verstaanbaarheid p.100

Belangrijkste conclusies ASTA

Vloeiende taal, korte pauzes, herhalingen van woorden en zinsdelen, blokkades door woordvindingsproblemen

CIQ

Integratie 16/29 Tevredenheid 52/90

LSQ

34/54

Persoonlijke- en omgevingsfactorenvragenlijst

persoonlijke factoren 9/25 omgevingsfactoren 31/45

Friendship scale

10/24 interpretatie: zeer sociaal geïsoleerd

BIPAC

Hulpvragen: telefoneren, spreken in openbare gelegenheden, praatje maken met bekenden en onbekenden.

BEBA mening participant

Telefoneren: 1-2-1-2-1 Praatje maken: 0-2-1-0-1 Specifieke gesprekken: 0-1-0-1-1

BEBA mening levenspartner


TABEL 2. Overzicht resultaten pretest Marian.

Marian

Behorend bij hoofddoel (nummer)

Ervaringsverhalen van lotgenoten bekijken via film en website en vervolgens reageren op stellingen (welke emotie roept dit op?).

1

Korte tekst lezen/filmpje kijken over assertiviteit en inhoudelijke vragen beantwoorden. Aansluitend rollenspel assertiviteit.

1,2

Contact leggen en proberen te onderhouden met een lotgenoot met afasie met als doel het sociale netwerk uit te breiden.

1,3

Poging tot herstel van verwaterde contacten uit het sociale netwerk door het sturen van een kaartje. De tekst, met als onderdeel leven met afasie en de invloed ervan op sociale participatie, werd samen met de cotherapeut opgesteld.

3

TABEL 3. Voorbeelden van interventies per participant.

Voor een uitwerking van de vervolgens opgestelde SMARTIE-behandeldoelen wordt verwezen naar de bijlage aan het einde van dit artikel.

Illustratie van de uitgevoerde interventies De communicatieopdrachten werden uitgevoerd in de sociale omgeving van Marian (meestal bij haar thuis). Rollenspellen, reageren op stellingen, beantwoorden van vragen, aangaan van gesprekken en scripttraining waren frequent gehanteerde interventies. De cotherapeut fungeerde (afhankelijk van de communicatieopdracht) als gesprekspartner, observator en coach. Bij rollenspellen volgde een transfer naar een, voor Marian, realistische en betekenisvolle communicatieve situatie zoals een horecagelegenheid of bij de kapper. Bij communi-


catieopdrachten die binnen het sociale netwerk werden uitgevoerd (bijvoorbeeld tijdens een verjaardag), werd hulp en opvolging door de levenspartner gevraagd. Betrokken zorgverleners van Marian (informatie verkregen via de sociale netwerkanalyse) werden, indien zinvol, geïnformeerd over het project. Hun ondersteuning bleek nuttig bij diverse communicatieopdrachten. Andere personen uit het sociale netwerk werden zoveel mogelijk door Marian ingelicht over haar deelname aan het project. Internet (websites en filmpjes) en de dvd Afasie, regie over je leven (AVN) werkten ondersteunend bij enkele communicatieopdrachten. Diverse opdrachten werden telefonisch uitgevoerd. Waar zinvol werd gebruik gemaakt van visuele ondersteuning door pictogrammen (www.sclera.be), foto’s, afbeeldingen, schema’s of visueel-analoge schalen. Zelfreflectie en zelfwaardering stonden centraal: als Marian tevreden was over het resultaat van de opdracht dan was de opdracht geslaagd. De inhoud van de opdrachten was gebaseerd op principes afkomstig uit communicatiecoaching (informeren, voorbereiden, acties aangaan, evalueren) en positieve psychologie (kijken naar mogelijkheden, coping, assertiviteit). In tabel 3 volgen enkele concrete voorbeelden van communicatieopdrachten gekoppeld aan doelstellingen. Daar iedere casus volgens deze aanpak op maat uitgewerkt dient te worden, is het onmogelijk om in dit artikel tot op detailniveau in te gaan op de precieze behandelinhoud.

EN DAN Niet iedere cotherapeut is in staat te coachen en niet iedere persoon met afasie is coachbaar. Een interessante protocollaire aanbeveling is het ontwikkelen van een profiel/ checklist op basis waarvan toekomstige casuïstiek en cotherapeuten geschikt kunnen worden verklaard voor deze participatiegerichte behandelaanpak. Daarnaast is het ook relevant de benodigde competenties (vaardigheden, kennis en klinische ervaring) van de logopedist concreet te definiëren. Als klinische boodschap is het belangrijk te vermelden dat participatiegericht werken bij personen met afasie niet gebonden is aan de chronische fase. Opnieuw sociaal participeren begint, binnen de mogelijkheden, al vrijwel direct na de diagnose. Innovatie en toepassing van mogelijkheden waarmee logopedisten op deze vraag kunnen anticiperen, vormt een uitdaging voor de toekomst. Dit vraagt verder onderzoek. Op basis hiervan kunnen participatiegerichte ideeën, voortkomend uit klinisch enthousiasme, op een meer structurele basis vertaald worden naar betekenisvolle professionele handelingen. Dit is en blijft een dynamisch proces waar logopedisten, afasietherapeuten en andere deskundigen op het gebied van afasie een bijdrage aan kunnen leveren (NVAT, 2012).

27

Meetinstrument

Pretest

Posttest

Follow-up

Screeling

66/72

68/72

59/72

ANTAT




Belangrijkste conclusies ASTA

Vloeiende taal, korte pauzes, herhalingen van woorden en zinsdelen, blokkades door woordvindingsproblemen

Onveranderd beeld

Onveranderd beeld

CIQ




LSQ

34/54

46/54

51/54

Persoonlijke- en omgevingsfactorenvragenlijst




Friendship scale

10/24 interpretatie: zeer sociaal geïsoleerd

20/24 interpretatie: sociaal verbonden

20/24 interpretatie: sociaal verbonden

BIPAC

Hulpvragen: telefoneren, spreken in openbare gelegenheden, praatje maken met bekenden en onbekenden.

Geen hulpvragen meer

Geen hulpvragen meer

BEBA mening participant




BEBA mening levenspartner




TABEL 4. Overzicht resultaten pretest, posttest en follow-up Marian.

Logopedisten hebben onder andere als taak deze doelgroep en hun omgeving te coachen in het omgaan met blijvende communicatie veranderingen Behaalde resultaten Marian Zoals bleek uit de evaluatiemomenten en het focus interview behaalde Marian haar behandeldoelstellingen. Geheugenproblemen bleken forser aanwezig dan ingeschat en zorgden voor een moeizame start. Marian bleek de koppeling tussen de communicatieopdrachten en het A-FROM aanvankelijk niet te kunnen maken. Ondersteunende uitleg en herhaling brachten inzicht. Marian ervoer de opdrachten eerst als confronterend en emotioneel. Ze probeerde opdrachten te vermijden en bleef benadrukken dat ze het

28

zo moeilijk vond om te leven met afasie. De cotherapeut en levenspartner gingen aanvankelijk mee in dit gedrag, waardoor interventies hun doel misten. Intensievere en meer frequente communicatiecoaching rondom zelfstandigheid, zelfverantwoordelijkheid, eigen keuzes en bijbehorende gevolgen zorgden voor een omslag in denken en handelen bij de betrokkenen. Uiteindelijk is het Marian gelukt om gedragsveranderingen (initiatiefname, zelfstandigheid, durf) te laten zien en is het coachingstraject, binnen de mogelijkheden, alsnog effectief geweest.

Marian is, volgens alle betrokkenen, assertiever geworden. Ze is gestopt met afasienazorg die niet voldeed aan haar verwachtingen en probeert alternatieven. Ze wil vrijwilligerswerk starten, waarvoor ze oriënterende gesprekken voert. Ze investeert weer bewust in haar huidige sociale netwerk en ontplooit initiatieven tot uitbreiding ervan. Marian zet haar communicatieve mogelijkheden consequent in bij openbare gelegenheden. Ze is minder afhankelijk van haar omgeving. Marian gebruikt steeds een agenda en onderneemt meer. Ze is haar verwerkingsproces aangegaan. De cotherapeut is ook bij deze casus voornemens als vertrouwenspersoon en stimulator betrokken te blijven. Nazorg is om meerdere redenen geïndiceerd. Ten eerste kan psychologische begeleiding rondom verwerking zinvol zijn. Compensatoire ergotherapie (ambulant) zou wellicht zinvol kunnen zijn bij concrete hulpvragen op het gebied van geheugen en praxis. Marian geeft aan dat ze momenteel geen externe nazorg wenst. Ze wil samen met haar levenspartner en cotherapeut de positieve tendens, die ook terug te zien is aan de testresultaten in tabel 4, voortzetten. Bij het signaleren van terugval zal ze de nazorgopties alsnog met haar huisarts bespreken. Onderstaande citaten van de betrokkenen onderschrijven op een treffende manier het geschetste beeld en dragen bij aan het beantwoorden van onderzoeksvraag 3 (welke concrete veranderingen treden na het coachtraject op?). Marian: ’Er is toch wel heel veel gebeurd de afgelopen maanden.’ ‘Ik ben zoals ik ben…..van patiënt weer terug naar mijn eigen ik, het boek van vroeger is nu dicht.’ ‘Ik ga ervoor en zal mezelf en mijn omgeving niet meer teleurstellen.’ De levenspartner van Marian gaf aan: ‘Ik hoef de leiding niet meer te nemen, ze is weer veel zelfstandiger en maakt nu haar eigen keuzes.’ ‘Ik denk dat ik samen met Marian nog een heel goed leven heb. Daar sta ik nu toch wel meer bij stil…’ De cotherapeut maakte tenslotte kenbaar: ‘Ik begrijp nu pas wat de echte impact van afasie op het leven van Marian is.’

Conclusie

Het verhaal van Marian illustreert het verband tussen afasie en veranderingen in so-


ciale participatie. De gehanteerde meetinstrumenten blijken doelmatig, effectief en efficiënt om sociale participatie, activiteiten en functies in kaart te brengen. Het onder ogen zien van veranderde sociale participatie blijkt vaak emotioneel en confronterend. Het vraagt een eerlijke en open opstelling van de persoon met afasie en van zijn sociale netwerk. Je leert als logopedist de persoon met afasie en diens leven, voorbij de functiestoornis, kennen. Dit biedt ingang om samen met de persoon te komen tot betekenisvolle en realistische behandeldoelen. Werken aan sociale participatie geeft voldoening aan alle betrokkenen. De geïllustreerde aspecten van dit project kunnen allen aanbevolen worden voor toekomstige casuïstiek, al is en blijft de kracht van participatiegericht werken dat het maatwerk is. Samenwerken met een cotherapeut blijkt nuttig. De al aanwezige vertrouwensrelatie met de persoon met afasie zorgt voor comfort. Cotherapeuten dragen bruikbare tips en suggesties voor vervolgopdrachten aan en hun betrokkenheid werkt faciliterend rondom het generaliseren van gedragsverandering. Uit de follow-up blijkt dat de cotherapeuten zich ook na afronding van het project medeverantwoordelijk voelen voor het welzijn van de persoon met afasie. Ze vervullen een schakelfunctie tussen de persoon met afasie en het sociale netwerk door het tonen van aangepaste communicatievaardigheden en ze ondersteunen de persoon met afasie bij het informeren van de omgeving over afasie. Marian ziet haar cotherapeut bij de follow-up onveranderd als vertrouwenspersoon en stimulator die haar helpt om haar herwonnen sociale participatie te behouden en verder te optimaliseren. Marian voelt zich, ondanks het feit dat haar niveau van communicatief functioneren op functieniveau nagenoeg ongewijzigd is, ‘beter’. Dit ‘beter’ voelen lijkt een vrije vertaling van zaken als het ervaren van sociale verbondenheid, zich nuttig voelen, meer zelfvertrouwen ervaren of zich gewaardeerd voelen. Dit sluit aan bij literatuurreferenties (onder andere Dalemans, 2009) waarin vermeld wordt dat personen met afasie en hun omgeving de communicatieve mogelijkheden niet zozeer als het belangrijkste aspect van hun leven ervaren. Het welbevinden hangt veel meer af van de mate van persoonlijke groei, positieve relaties met anderen, onafhankelijkheid en zelf-


acceptatie. Daarom is het belangrijk om bij het bepalen van behandeldoelstellingen en bijbehorende behandelaanpak, maar ook bij meten van het effect van de behandeling, verder te kijken dan de functiegerichte communicatieve mogelijkheden. De eigen beleving van de persoon en het systeem is minstens zo waardevol. Omgaan met afasie blijft een levenslang doel en een onderdeel van iemands bestaan.

Discussie

Zoals bij iedere vorm van innovatie, horen ook bij dit project kritische bedenkingen. De opgedane ervaringen zijn positief, maar vragen relativering. Zo is deze werkwijze nog slechts bij twee personen toegepast. De verkregen resultaten kunnen daarom zeker niet veralgemeniseerd worden. Daarnaast zijn bij gevalsbesprekingen beïnvloedende variabelen nooit uit te sluiten. Hierdoor is er geen direct effect aantoonbaar tussen de gedane interventies en het effect voor de persoon met afasie. Het derde discussiepunt betreft de interpretatie van de onderzoeksresultaten. Bij het meten van sociale participatie blijft enige subjectiviteit bestaan. Het risico op response bias (bijvoorbeeld sociaal wenselijk antwoorden) is niet te ondervangen. Verder is het meten van sociale participatie, meer nog dan bij linguïstische testbatterijen, een momentopname. Er wordt, met enige willekeur, een score gekoppeld aan een gevoel van welbevinden van dat moment. De deelname van Marian kan, gezien haar geheugenbeperkingen en de omvang van de emotionele problemen, als vierde discussiepunt gelden. Indien Marian geen gedragsverandering had laten zien, was onderbreking van het traject wellicht nodig geweest. Een vijfde bedenking is de tijdsinvestering. Samenwerken met een cotherapeut is tijdsbesparend. Toch kost het voorbereiden, uitwerken, begeleiden en evalueren van het behandelproces de logopedist nog steeds relatief veel (indirecte) tijd. Op projectbasis was deze werkwijze haalbaar. Het implementeren in een dagdagelijkse werksetting vraagt zeer waarschijnlijk bijstelling van de methodologie. De tijdsinvestering is ook volgens de cotherapeuten hoog. Bij toekomstige casuïstiek zou het meer gedoseerd aanbieden van opdrachten, verspreid over meerdere cotherapeuten en over een

langere behandelduur, te overwegen zijn. Een vijfde kritische reflectie is dat een logopedist in de beroepsrol van coach enig controle verlies zal ervaren. Er dient immers bij de uitvoering en evaluatie van de opdrachten vertrouwd te worden op de werkwijze en mening van de cotherapeut. Daarom dient grondig gekeken te worden naar welke persoon als cotherapeut wordt aangesteld.

Auteurs

Vera de Haan-Neven is werkzaam als logopedist bij Adelante Volwassenenrevalidatie te Hoensbroek. Ze voltooide het postgraduaat neurologische taalen spraakstoornissen (NTSS) in Gent in 2013. Ruth Dalemans is als seniordocent verbonden aan de opleiding logopedie van Zuyd Hogeschool. Ze is daarnaast als senior onderzoeker aangesteld binnen het Lectoraat Autonomie en Participatie en is tevens programmaleider van het programma Hulpmiddelen en ondersteunende technologie binnen het Expertise Centrum Innovatieve Zorg en Technologie te H eerlen. Marijke van Rumst is verbonden aan de logopedische dienst van het AZ Maria Middelares te Gent. Daarnaast is ze docent aan de Arteveldehogeschool in Gent en geeft ze les binnen het postgraduaat NTSS te Gent.

Correspondentie

Vera de Haan-Neven, Adelante Volwassenenrevalidatie afdeling logopedie, Zandbergsweg 111, 6432 CC Hoensbroek, [email protected]

Het verhaal van Marian illustreert het verband tussen afasie en veranderingen in sociale participatie

29

Bijlage. Overzicht SMARTIE- hoofdbehandeldoelen en subdoelen Marian Hoofddoel 1: Na drie maanden is Marian naar eigen zeggen gegroeid in het verwerkingsproces omtrent haar afasie. Ze durft indien gewenst actief uit te komen voor haar nieuwe identiteit als persoon met afasie en haalt voldoening uit afasienazorg die aansluit bij haar communicatieve behoeften en wensen.

Subdoelen behorende bij hoofddoel 1: 1a. Marian heeft kennis over en inzicht in voorbeelden van een actieve probleemgerichte copingsstijl van andere personen met afasie. 1b. Marian herkent de meerwaarde van sociale steun ter bevordering van haar sociale participatie en zoekt deze op in haar eigen netwerk wanneer ze die behoefte heeft. 1c. Marian spreekt over haar eigen afasie en de impact op haar leven met door haar gekozen mensen uit haar sociale netwerk wanneer zij daar behoefte aan heeft en merkt dat dit haar verder helpt in haar verwerkingsproces. 1d. Marian is in staat positieve aspecten van haar leven met afasie te noemen en kan gevoelens van boosheid, verdriet en onmacht naar een voor haar acceptabel niveau reduceren. 1e. Marian is in staat aan voor haar bekende en onbekende gesprekspartners uit te leggen wat afasie is en hoe deze zich bij haar uit. 1f. Marian is in staat aan voor haar relevante gesprekspartners aan te geven welke aspecten zij ambieert en welke niet tijdens alle voor haar relevante conversatiemomenten.

1g. Marian bespreekt, onder begeleiding van een logopedist, met de begeleiders van het afasiecentrum over hoe zij haar deelname aan het afasiecentrum graag vorm zou willen geven (vraaggerichte zorg) en maakt gevoelens van onvrede kenbaar indien deze zich voordoen.

Hoofddoel 3:

1h. Marian probeert, onder begeleiding van een logopedist, nieuwe vormen van afasienazorg uit (afasiecafé, andere afasiesoos) en ontdekt of ze hier in de toekomst wel of niet een vervolg aan wenst te geven.

Na drie maanden laat Marian naar eigen zeggen een toename van initiatief zien met betrekking tot het (opnieuw) aangaan en onderhouden van sociale interacties met familieleden, vrienden, kennissen en lotgenoten.

2e. Marian voert hoofdzakelijk het woord wanneer zij met haar levenspartner iets wil vragen bij een instantie (b.v. ziekenhuis, gemeentehuis).

Subdoelen behorende bij hoofddoel 3: Hoofddoel 2: Na drie maanden toont Marian in communicatieve situaties bij onbekenden in het bijzijn van haar levenspartner naar eigen zeggen een toename van zelfstandigheid. Ze ervaart daardoor een afname van afhankelijkheid van haar levenspartner bij de communicatieve aspecten van hun sociale participatie.

Subdoelen behorende bij hoofddoel 2: 2a. De levenspartner van Marian spreekt niet voor haar tijdens interacties met andere mensen, ook niet wanneer Marian hem vraagt het woord voor haar te doen. 2b. De levenspartner van Marian stimuleert haar zelfstandig te zijn tijdens communicatieve situaties die ze samen aangaan en bekrachtigt haar positief na een succeservaring.

3a. Marian stelt zich binnen haar mogelijkheden zelf verantwoordelijk op en hanteert een actieve copingsstijl door het indien nodig (opnieuw) informeren en zonodig bijsturen van (reeds geïnformeerde) gesprekspartners uit alle lagen van haar sociale netwerk over haar afasie en omgangsvormen. Ze gebruikt hierbij haar communicatiekaartje als houvast. 3b. Marian reageert op ontvangen uitnodigingen door het plegen van een telefoontje ter bevestiging of annulering van deelname. 3c. Marian belt minimaal 1 keer per week mensen uit de eerste kringen van haar sociale netwerk om bij te praten of om sociale afspraken te maken.

2c. Marian voert hoofdzakelijk het woord wanneer zij met haar levenspartner in een horeca-gelegenheid komt.

3d. Marian onderneemt een poging om verwaterde contacten waarvan ze zelf wenst dat deze hersteld worden, opnieuw te benaderen. Hierbij is ze open over de reden van het verwaterde contact.

2d. Marian voert hoofdzakelijk het woord wanneer zij met haar levenspartner iets wil vragen of bestellen in een winkel.

3e. Marian neemt weer actief deel aan interacties met familie, vrienden en kennissen. Indien Marian een reden heeft om zich

BIJLAGE. Overzicht SMARTIE- hoofdbehandeldoelen en subdoelen Marian.

30


LITERATUURLIJST

uit een conversatie te onttrekken, maakt zij dit kenbaar. 3f. Marian initieert, wanneer zij daar behoefte aan heeft, tijdens sociale interacties met familie, vrienden en kennissen gespreksonderwerpen waarover zij zelf wenst te praten. 3g. Marian gaat onder begeleiding van een logopedist een gesprek aan met een lotgenoot. Ze toont initiatief om vervolg aan dit contact te geven en brengt dit in de praktijk.

Hoofddoel 4: Na drie maanden neemt Marian telefonische boodschappen aan en geeft deze adequaat aan derden door met hulp van compensatiestrategieën. Ze voelt zich hier voor haar eigen gevoel voldoende zeker bij.

Subdoelen behorende bij hoofddoel 4: 4a. Marian toont geen vermijdingsgedrag meer t.a.v. het telefoneren; zij neemt structureel de telefoon op en belt indien zij die behoefte heeft. 4b. Marian probeert consequent, binnen haar mogelijkheden, de naam en het telefoonnummer van de beller en betreffende boodschap aan een ander door te geven. 4c. Marian is, indien deze situatie zich voordoet, in staat een gesprekspartner te informeren dat een ander het telefoongesprek overneemt. NB. Voor bovenstaande doelstellingen is steeds een tijdspad van 3 maanden gekozen.


> Afasie Vereniging Nederland en Afasiecentrum Rotterdam en omstreken (2008). DVD Regie over je leven, woorden en daden. > Analyse voor Spontane Taal bij Afasie (ASTA), geraadpleegd op 10 augustus 2012, op: http://www.klinische-linguistiek.nl/2010-09-10_ASTA_drukversie%5B1%5D.pdf. > Blomert, L., Koster Ch& Kean, Ml.L. (1995) Amsterdam Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V. > Blackstone, S., W. & Hunt Berg, M. (2003). Social Networks: a communication inventory for individuals with complex communication needs and their communication partners. Monterey: Attainment Company. > CBO (2009). Richtlijn diagnostiek, behandeling en zorg voor mensen met een beroerte Available: www.diliguide.nl/document/230/ beroerte-diagnostiek-behandeling-en-zorg-voor-patienten-meteen-beroerte.html. > Community Integration Questionnaire (CIQ), aangepast en vereenvoudigd voor mensen met afasie, Dalemans, R.J.P. (2009). > Dalemans, R.J.P. (2010). Stroke survivors with aphasia and their social participation. Maastricht: Universitaire Pers > Dalemans, R.J.P. (2009). Denken voorbij de stoornis: een participatiegerichte benadering. Logopedie en Foniatrie, 12, 380-383. > Graetz P., De Bleser A., Willmes K., (1992). Akense Afasie Test – Nederlandstalige bewerking. Lisse: Swets & Zeitlinger B.V. > Kagan A., Simmons-Mackie N., Rowland, A., Huijbregts, M., Shumway, E., McEwen, S., Threats, T. & Sharp, S. (2008). Counting what counts: a framework for capturing real-life outcomes of aphasia intervention Aphasiology, 22 (3), 258-280. > Leven met afasie, geraadpleegd op 10 oktober 2012, op: http://www.levenmetafasie.be. Life Satisfaction Questionnaire, Nederlandse versie aangepast en vereenvoudigd voor mensen met afasie, Dalemans, R.J.P. (2009). > Logopedisten Overleg Verpleeghuizen Regio Brabant (2000) Afasie Voorlichtingsklapper Zierikzee: EDZ Multimedia. > Meulen van der, I., van de Sandt-Koenderman, W.M.E, et al. (2008) Scenario Test. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. > NVAT (2012). Afasie Interventie Schema van de Nederlandse Vereniging Afasietherapeuten (NAIS). www.afasietherapie.info/NAIS. > Paemeleire, F. (2011). Handboek spraakapraxie bij volwassenen Antwerpen-Apeldoorn: Garant. > Paemeleire, F., DeSmet, L., Savonet, A. & Van Beneden, G. (2011). DYSAMIX, werkboek dysartrie bij volwassenen deel 1.Destelbergen: Sig vzw. > Persoonlijke- en omgevingsfactorenvragenlijst, aangepast en vereenvoudigd voor mensen met afasie, Dalemans, R.J.P. (2009). Sclera, geraadpleegd op 3 september 2012, op: http://www.sclera.be. > Sevat, R.G. & Heesbeen, I.M.E. (2000). Nazorg: ervaringen vanuit een praktijkgerichte behandeling. In: Peters, H.F.M., Bastiaanse, R., Borsel, J. van, Dejonckere, P.H.O., Jansonius-Schultheiss, K., Meulen, Sj. van der & Monderlaers, B.J.E. (Red.). Handboek stem- spraak- taalpathologie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. > Sevat, R.G. & Heesbeen, I.M.E. (2001). Handleiding BIPAC: Behoeften-Inventarisatie en Probleem-Analyse van Communicatieve activiteiten. Amersfoort: Verpleeg- en reactiveringscentrum Birkhoven. > Sevat, R.G. & Heesbeen, I.M.E. (2001). Handleiding BEBA: Birkhoevense Evaluatieschaal Behandeldoelen Afasie. Amersfoort: Verpleeg- en reactiveringscentrum Birkhoven. > Simmons-Mackie, N., Kagan, A., O’Neill Christie, Ch., Huijbregts, M., McEwen, S. & Willems, J. (2007). Communicative access and decision making for people with aphasia: implementing sustainable healthcare systems change. Aphasiology, 21 (1), 39-66. > Sociale Netwerkanalyse (2012)., vertaald en aangepast door de Haan, V. gebaseerd op inhoud van Blackstone,S. (2003). > Steyaert, J.(2012). Sociale wetenschappers over sociale netwerken, De Zorgkracht van sociale netwerken hoofdstuk 3 Eindhoven: WMO-werkplaatsen Movisie. Available: http://www.movisie.nl/smartsite. dws?id=139604. > Stichting Afasie Nederland (2012). Afasie, een wegwijzer? > Visch-Brink, E., van de Sandt-Koenderman, M., El Hachioui H. (2010). Screeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum onderdeel van Springer Media. > Visser-Meily et al. (2009). De CVA-zorg en revalidatie moet veranderen; dat vraagt veel van de organisatie. Revalidata, 148, 13-16. > Vrancken P.H. (2008) Zorgwijzer Partners, gids voor partners en naasten van mensen met niet-aangeboren hersenletsl (NAH). Den Haag: Hersenstichting Nederland. > WHO-FIC Collaborating Centre in het Nederlands (2002). ICF© World Health Organisation 2001. Houten: Bohn Stafleu van Loghum. > Yorkston et al. (2001). Evidence-based medicine and practice guidelines: application to the field of speechlanguage pathology. Journal of Medical Speech-Language Pathology, 9 (4), 243-256.

31

Aphasia Clinics: Taal en Technische Interventie Op 7 november 2014 werd in het Erasmus MC voor de 4e keer de Aphasia Clinics georganiseerd door de Stichting Instituut Hersenen & Gedrag Rotterdam (IHGR) met als thema ‘Taal en Technische Interventie’. auteurs

evy visch-brink, els van de pavert, lisa snakkers, kerstin spielmann

Er waren 10 sprekers uitgenodigd om aan te geven in hoeverre de medische technologie behulpzaam kan zijn bij het voorkomen, het diagnosticeren en het behandelen van verworven neurologische taalstoornissen. Alle deelnemers ontvingen het boek ‘Het (voor) beeldig brein’ van Erik Robert, Evy Visch-Brink & Anne-Sophie Beeckman (Eds), waar de inhoud van dit symposium op gebaseerd was. De in het boek beschreven onderwerpen werden toegelicht en geactualiseerd door een aantal auteurs. De bijeenkomst werd geopend door Irene Smit, orthopedagoog/logopedist en voorzitter van de IHGR. Uitspraken van Erasmus over de eigen menselijke verantwoordelijkheid ‘Mensen worden niet geboren maar gemaakt’ en daar tegenover Dick Swaab ‘Wij zijn ons brein; van baarmoeder tot Alzheimer’, waarbij weinig ruimte is voor de vrije wil, werden in relatie gebracht met het thema van de dag: ‘Een zo verantwoord mogelijk gezamenlijk therapeutisch handelen op basis van nieuwe therapeutische inzichten, indachtig de Erasmiaanse eigen verantwoordelijkheid’ , aldus de spreekster. Ben Maassen, hoogleraar dyslexie Taal en Cognitie, Universiteit Groningen was de eerste spreker met zijn lezing over de ‘Mind Speaker’. Hij introduceerde neurale spraakprotheses, ontwikkeld voor patiënten met een locked in syndrome, voor wie vrijwillige motorische activiteit onmogelijk is. Via een brain-computer-interface kunnen EEGsignalen uit de spraakmotorische cortex spraakbewegingen aansturen. De toepassing van deze technologie bij het produceren van gesynthetiseerde spraakklanken, met name klinkers, is veelbelovend. Beschreven is dat via de implantatie van een neurotrofische elektrode patiënten met ALS drie klinkers konden produceren, die uiteraard ook als besturingssignalen bruikbaar kunnen zijn: bijvoorbeeld twee keer /u/ zeggen betekent ‘lichten uit’.

32

Door Mieke van de Sandt-Koenderman, klinisch linguïst Rijndam Revalidatie Centrum (RRC) , werd de Transcraniële Direct Current Stimulatie (tDCS) toegelicht als toepassing bij afasietherapie in de eerste maanden na de beroerte. Tijdens de therapie, waarbij het benoemen van afbeeldingen wordt getraind, wordt via een programmeerbaar toestel met 2 elektroden (aan een band om het hoofd van de patiënt) de corticale prikkelbaarheid in het gebied van Broca verhoogd of uitgeschakeld. De hypothese is dat het verhogen van de hersenactiviteit het effect van taaltherapie vergroot. Een pilot bij een paar patiënten bracht gunstige resultaten: het benoemen van afbeeldingen ging meer vooruit na therapie met tDCS dan na therapie zonder tDCS. Deze pilot was de aanzet voor een nu lopende multicenter trial, gecoördineerd in het RRC, waarbij de techniek gerandomiseerd wordt toegepast. Zowel patiënt als logopedist zijn blind voor het al of niet actief werken van het tDCS-toestel. Diederik Dippel, hoogleraar neurologie Erasmus MC, besprak de resultaten van Mr Clean, een door hem gecoördineerd multicenter onderzoek naar het effect van intraveneuze trombolyse (toegediend binnen 6 uur na een herseninfarct) op de gevolgen van een CVA. Bij intraveneuze trombolyse wordt het stolsel verwijderd via een dunne katheter met een stent (opgeschoven van de lies naar de afgesloten slagader). De resultaten werden heet van de naald gepresenteerd en naast een gunstig effect op het dagelijks functioneren (aankleden, lopen), lijkt het erop dat deze techniek eveneens een gunstig effect heeft op de taal. Dit wordt nog specifieker onderzocht. Na een heerlijke lunch die elders plaatsvond in het Erasmus MC, waarbij de deelnemers de gelegenheid kregen om met elkaar bij te praten, was er vervolgens gelegenheid om te discussiëren over de onderwerpen die deze dag aan de orde kwamen. Er waren een aan-


tal discussiepunten: de toepassing van tDCS in de klinische praktijk; de ervaringen van de deelnemers met het effect van de gebruikelijke trombolyse waarbij via een ader in de arm trombolytica worden toegediend; en in hoeverre de hersenschade die patiënten hebben bekend is bij de logopedist. Er waren vragen over de toepasbaarheid van de tDCS-techniek in de klinische praktijk en over de prijs van het toestel. De toepassing is nu nog experimenteel, maar in de toekomst zal deze techniek zeker in grotere centra gehanteerd kunnen worden. De prijs, het instrument wordt steeds goedkoper, zal in een dergelijke setting geen beletsel vormen. Er waren wisselende berichten over de neurologische en neuro-anatomische patiënteninformatie die logopedisten ter beschikking hadden voorafgaand aan de behandeling. Ook werden alvast onderwerpen aangesneden die later op de dag besproken zouden worden, zoals bijvoorbeeld de ervaringen met patiënten met de ziekte van Parkinson en ‘Deep Brain Stimulation’, en met patiënten met hersentumoren voor en na ‘wakker operaties’.

connectiviteit is van essentieel belang voor de cognitieve functies. Zo speelt de arcuatus fasciculus een belangrijke rol bij de fonologie; door schade aan deze subcorticale verbinding kunnen fonologische parafasieën ontstaan. Robert sluit zijn verhaal af met de boodschap dat we moeten openstaan voor nieuwe technologieën wanneer dit de kwaliteit van leven van de afasiepatiënt verbetert.

Peter Mariën, hoogleraar klinische en experimentele neurolinguïstiek Vrije Universiteit Brussel, gaf na de lunch een lezing over de voorspellende waarde van SPECT-imaging bij het Posterior Fossa Syndroom. Een SPECT is een nucleaire imaging test waarmee de bloedtoevoer naar weefsels en organen wordt gemeten, een teken van activiteit. Het Posterior Fossa Syndoom komt frequent voor bij kinderen na het operatief verwijderen van een posterior fossa tumor. Bij acute cerebellaire schade kan mutisme en akinesie (bewegingsarmoede) optreden. Na het verwijderen van de tumor bleek een verbetering van de doorbloeding gemeten met de SPECT-techniek samen te gaan met een verbetering van de cognitieve functies.

De laatste spreker van de dag was Annelien Duits, neuropsycholoog Academisch Ziekenhuis Maastricht. Zij besprak de techniek ‘Deep’ Brain Stimulation’ (DBS) en het effect daarvan op spraak en taal bij patiënten met de ziekte van Parkinson. Bij DBS worden diep in de hersenen elektroden geplaatst om de symptomen van deze ziekte te onderdrukken. Er wordt soms een verbetering gevonden in de stemkwaliteit en het stemvolume van mensen met Parkinson bij wie DBS werd uitgevoerd. Het belangrijkste positieve effect treedt op bij de motoriek (beven, rigiditeit en traagheid).

Djana Satoer, klinisch linguïst ErasmusMC en Universiteit Groningen en Elke de Witte, klinisch linguïst Vrije Universiteit Brussel vertelden over het detecteren van essentiële taalzones met elektrische stimulatie tijdens wakker operaties bij mensen met hersentumoren. Zij hebben het ‘Dutch Linguistic Intraoperative Protocol’ (DuLIP) ontwikkeld. Dit protocol bevat een veelvoud aan perceptieve en productieve taaltaken gericht op de basiscomponenten van de taal, die tijdens de operatie kunnen worden toegepast om de kritische taalgebieden aan te geven voor de neurochirurg. Het doel van de operatie is uiteraard om zoveel mogelijk tumorweefsel te verwijderen met zo min mogelijk cognitieve schade. Erik Robert, logopedist/afasioloog AZ Maria Middelares en St Lucas Gent, benadrukte het belang van een ‘hodotopische kijk’ op taal en hersenen: naast de corticale gebieden zelf, dienen ook de witte stof banen in het brein onderzocht te worden. De subcorticale

Na de theepauze besprak Marion Smits, radioloog, Erasmus MC, de techniek van de functionele MRI en de bijdrage hiervan aan de klinische praktijk. Stoornissen in de basiscomponenten van de taal, zoals fonologie en semantiek, kunnen herleid worden tot specifieke neuronale netwerken. Een mogelijk gunstige invloed van taaltherapie op de activatie in de hersenen wordt onderzocht in de lopende trial FIAT (Functional Imaging in Aphasia Therapy). Een fMRI-onderzoek wordt in het Erasmus MC tevens klinisch gebruikt om preoperatief de voor taal dominante hemisfeer vast te stellen bij patiënten met een hersentumor.

Na afloop kondigde Evy Visch-Brink de volgende Aphasia Clinics aan die plaats zal vinden in het Erasmus MC op 18 maart 2016. Het thema van deze dag: ‘Effectieve behandelmethoden binnen de therapie van afasie’ is de evaluatie van de gehanteerde methodieken bij de behandeling van afasie. Op deze datum zal een groot internationaal onderzoek afgerond zijn, waarbij een inventarisatie en een evaluatie wordt gedaan van de in de klinische praktijk gehanteerde therapiemethoden. Het onderzoek wordt verricht in het kader van de CATs, Collaboration of Aphasia Trialists, waarvan zij vice-voorzitter is. Relevant voor de dagelijkse klinische praktijk van de logopedist is de achtergrond van de technieken die in de medische centra worden toegepast om het talig functioneren van patiënten met een neurologische aandoening te verbeteren. Hierdoor wordt het inzicht vergroot in het verloop van de stoornis, hetgeen directe implicaties heeft voor de aanvang en de aard van de behandeling. Al met al een geslaagde dag om op terug te kijken!

Auteurs:

Het thema van de dag: “Een zo verantwoord mogelijk gezamenlijk therapeutisch handelen op basis van nieuwe therapeutische inzichten” NUMMER 06, juni 2015

Namens de IHGR: Evy Visch-Brink (coördinator) en Els van de Pavert, Lisa Snakkers en Kerstin Spielmann (deelnemers).

Literatuur

Robert E, Visch-Brink EG, Beeckman A-S. (Eds.) (2013). Het (voor) beeldig brein: Taal en interventionele geneeskunde. AntwerpenApeldoorn: Garant.

33

Constraint-induced afasietherapie versus intensieve semantischetraining bij vloeiende afasie

auteurs

dorien vandenborre CEPOS, DUFFEL: KLINISCHE EN EXPERIMENTELE NEUROLINGUÏSTIEK VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL

ineke wilssens DIENST NEUROLOGIE, ZNA MIDDELHEIM, ANTWERPEN

kim van dun KLINISCHE EN EXPERIMENTELE NEUROLINGUÏSTIEK, VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL

jo verhoeven LANGUAGE AND COMMUNICATION SCIENCES, CITY UNIVERSITY LONDON: 5CLIPS, COMPUTATIONAL LINGUISTICS AND PSYCHOLINGUISTICS, UNIVERSITY OF ANTWERP.

peter mariën DIENST NEUROLOGIE, ZNA MIDDELHEIM: KLINISCHE EN EXPERIMENTELE NEURO LINGUÏSTIEK, VRIJE UNIVERSITEIT BRUSSEL

evy visch-brink ERASMUS UNIVERSITAIR MEDISCH CENTRUM ROTTERDAM, AFDELING NEUROLOGIE EN

Uit evidence-based onderzoek blijkt dat een korte intensieve taaltraining, onafhankelijk van de aard van de therapie, bij patiënten met chronische afasie een positief effect heeft (Cherney, Patterson, Frymark & Schooling, 2008). De optimale inhoud en intensiteit van afasietherapie bij verschillende vormen van afasie is echter nog onduidelijk. Afasie varieert immers sterk qua ernstgraad, syndroom, onderliggende linguïstische stoornis, herstelverloop en uitgebreidheid van het letsel (Robey, 1998; Basso, 2005; Berthier, 2005; Brady, Kelly, Godwin & Enderby, 2012).

Therapie-inhoud

Binnen de afasietherapie zijn er twee strekkingen: (1) de cognitief linguïstische benadering (Patterson & Shewell, 1987; Ellis & Young, 1996) en (2) de communicatieve of functionele benadering (David & Wilcox, 1985; Holland, 1991). Volgens de cognitieflinguïstische benadering is het hoofddoel van afasietherapie het herstellen van linguïstische niveaus, met name semantiek, fonologie, morfologie en syntaxis, door het behandelen van de onderliggende taalstoornis. Een vooruitgang op stoornisniveau zou leiden tot een vooruitgang op functioneel niveau (Visch-Brink, Bajema & Van de SandtKoenderman, 1997; Doesborgh et al., 2004; Whithworth, Webster & Howard, 2005). Een voorbeeld van deze benadering is het in het nederlandse taalgebied frequent gehanteerde lexicaal-semantisch behandelprogramma BOX (Visch-Brink & Bajema, 2001).

N EUROCHIRURGIE.

De focus van de communicatieve benadering ligt meer op de communicatieve aspecten van taal. De nadruk ligt hier op het aanleren van compensatie-strategieën en het optimaal benutten van de resterende talige mogelijkheden (Holland, 1991; Croteau &

34

Le Dorze, 2006; Simmons-Mackie, Kearns & Potechin, 2005). Een typisch communicatieve benadering is ‘Promoting Aphasic Communicative Effectiveness’ (PACE: Davis & Wilcox, 1985). Het hoofddoel van een PACE-behandeling is het stimuleren van de verbale en nonverbale communicatie via meerdere kanalen, zoals spreken, uitbeelden, aanwijzen of schrijven. ‘Constraint-Induced Aphasia Therapy’ (CIAT: Pulvermüller, Neininger, Elbert, Mohr, Rockstroh, Koebbel & Taub, 2001), een therapiemethode die de laatste jaren meer en meer weerklank krijgt, is een ander voorbeeld van een communicatieve therapie. Het grote verschil tussen PACE en CIAT zit in het al dan niet multimodale karakter: bij PACE ligt de nadruk op totale (verbale én nonverbale) communicatie, bij CIAT moet de deelnemer verbaal communiceren. CIAT is gebaseerd op ‘Constraint-Induced Movement Therapy’ (CIMT), behandeltechnieken uit de fysische revalidatie. Bij CIMT benadrukt de therapeut het gebruik van een aangetast ledemaat door een gezond ledemaat uit te schakelen. Meer concreet houdt CIMT in dat bijvoorbeeld de gezonde linkerarm wordt vastgebonden op de rug van de


patiënt, terwijl hij/zij verplicht wordt om de paretische rechterarm te gebruiken (Taub, Uswatte & Pidikiti, 1999). Uit CIMT-studies bleek dat deze korte, intensieve therapie een gunstig effect heeft op de motoriek van de aangetaste ledemaat (Meinzer, Rodriguez, Gonzalez & Rothi, 2012; Taub et al., 1999; Taub, Uswatte & Elbert, 2002). Op basis van deze bevindingen werd het CIMTuitgangspunt toegepast bij afasietherapie: CIAT. In 2001 voerden Pulvermüller et al. (2001) als eerste een gerandomiseerde klinische studie uit met 17 chronische afatici die een CIAT-training volgden. CIAT is gebaseerd op vier basisprincipes: (1) intensieve training (30 tot 35 uur taaltherapie op twee weken), (2) principe van ‘shaping’ (gradueel toenemende complexiteit van de taak en het stimulusmateriaal), (3) beperken van (nonverbale) compensatiestrategieën en (4) sociaal-gestuurde communicatieve taken (therapie is opgebouwd rond interactieve kaartspelen) (DiFrancesco, Pulvermüller & Mohr, 2012). In de literatuur zijn verschillende variaties voor CIAT in omloop zoals CIAT plus (Meinzer, Djundja, Barthel, Elbert & Rockstroh, 2005), ‘Constraint-Induced Language Therapy’ (CILT: Maher et al., 2006) of ‘Intensive Language Action Therapy’ (ILAT: Pulvermüller & Berthier, 2008). CIAT sluit het beste aan bij de communicatieve benadering. Het gaat immers over het in dialoog uitwisselen van nieuwe informatie tussen de deelnemers (Hengst, Duff & Dettmer, 2010). CIAT stoelt ook op elementen uit de cognitief-linguïstische benadering, zoals het principe van ‘shaping’. Door het opnieuw aanleren van woordbegrippen en het stimuleren van neuronale verbindingen in het taalnetwerk, resulteert een CIAT-training niet enkel in een vooruitgang in de verbale communicatie, maar ook in het verbeteren van taalfuncties (DiFrancesco et al., 2012).

Therapie-intensiteit

De introductie van CIAT binnen de afasiebehandeling wakkerde de discussie over therapie-intensiteit opnieuw aan (Bhogal, Teasell & Speechley, 2003; Basso, 2005; Hinckley & Carr, 2005; Raymer et al., 2008). Het positieve effect van een intensieve training bij chronische afasie-patiënten sluit aan bij recente bevindingen uit de neurowetenschappen. Voldoende intensieve training en het stimuleren van de cognitieve moge-


IN HET KORT De effectiviteit van twee behandelmethodes, CIAT en BOX, werd vergeleken bij negen patiënten met een matig ernstige chronische vloeiende afasie. De CIATtraining is een intensieve, communicatieve training volgens constraint-induced principes. De BOX-training is een intensieve, semantische training met het therapieprogramma BOX (Visch-Brink & Bajema, 2001). De deelnemers (Wernicke afasie, n=6; Transcorticaal sensorische afasie, n=3) werden willekeurig ingedeeld in één van de twee behandelgroepen: vijf deelnemers volgden de CIATtraining en vier de BOX-training. Voor en na de training werd bij alle deelnemers een uitgebreid neurolinguïstisch onderzoek afgenomen, zowel gericht op de taalstoornis als op de verbale communicatie. Hieruit kwamen drie trends duidelijk naar voren: (1) intensieve training resulteert in een significante vooruitgang zowel op stoornis- als op functioneel niveau, (2) intensieve training leidt tot therapiespecifieke effecten en (3) bij patiënten met een chronische vloeiende afasie resulteert een intensieve semantische training in een meer uitgesproken vooruitgang in functionele communicatie dan een intensieve CIAT-training.

lijkheden bevordert immers de ervaringsgestuurde, neuronale plasticiteit (Raymer et al., 2008; Kleim & Jones, 2008; Barthel, Meinzer, Djundja & Rockstroh, 2008). Robey et al. (1998) toonden in een meta-analyse aan dat therapie-intensiteit en de mate van vooruitgang sterk aan elkaar gerelateerd zijn. Evidence-based onderzoek toont aan dat verschillende vormen van stoornisgerichte en communicatieve therapie resulteren in meer vooruitgang bij patiënten met chronische afasie, als ze met een hogere intensiteit worden gegeven (Maher et al., 2006; Barthel et al., 2008; Cherney et al., 2008). Raymer et al. (2008) benadrukten wel de noodzaak van systematisch onderzoek naar de optimale inhoud van afasietherapie.

Afasietypen

Het merendeel van de effectstudies bij afasietherapie is gefocust op de behandeling van patiënten met niet-vloeiende afasie (zoals Fridriksson et al., 2012; Links, Hurkmans & Bastiaanse, 2010; Conley & Coelho, 2003). Er zijn maar weinig effectstudies over de behandeling van mensen met vloeiende afasie (Altschuler, Multari, Hirstein & Ramachandran, 2006). Een gestoord ziekte-inzicht en het ontbreken van een éénduidige linguïstische stoornis – beide aspecten komen frequent voor bij het prototype van vloeiende afasie: een afasie van Wernicke kunnen twee mogelijke redenen zijn voor de ondervertegenwoordiging van deze patiëntengroep. Een gestoord ziekte-inzicht kan

de motivatie voor een gestructureerde taaltraining belemmeren. De grote variatie in onderliggende linguïstische stoornis kan de keuze voor een welbepaalde stoornisgerichte behandeling bemoeilijken. Robson, Sage & Lambon Ralph (2012) formuleren drie mogelijkheden om de fatische stoornis bij vloeiende afasie te verklaren: (1) een semantische stoornis (Butterworth, 1992), (2) een fonologische stoornis (Moses, Nickels & Sheard, 2004) of (3) een gecombineerd semantisch-fonologische stoornis (Hillis, Boatman, Hart & Gordon, 1999). Het hoofddoel van de therapie bij mensen met een vloeiende afasie kan daarom fonologie, semantiek of zelfs syntaxis zijn (Boyle, 2004; Edwards & Tucker, 2006; Sampson & Faroqi-Shah, 2011). Een andere reden kan zijn dat patiënten met een vloeiende afasie sneller terug naar huis kunnen, omdat ze geen bijkomende motorische tekorten hebben, en zo gemakkelijker door de mazen van het revalidatienet glippen. Ook in CIAT-studies heeft het merendeel van de patiënten een niet-vloeiende afasie. Zo rapporteerden Cherney et al. (2008) in een evidencebased review dat 60% (42 van 70) van de CIAT-deelnemers een niet-vloeiende afasie hebben.

Onderzoeksvraag

De vraag is nu of de gunstige resultaten uit CIAT-studies ook gelden voor patiënten met een vloeiende afasie. Enerzijds toonde Doesborgh et al. (2004) in de Rotterdamse Afasie Therapie Studie (RATS-1) aan dat

35

Casus

Trainingsgroep

Leeftijd (jaren)

Geslacht

Voorkeurshand

Opleiding (jaren)

Tijd post stroke (maanden)

Etiologie

Laesie

Afasiesyndroom

C1

CIAT

73

V

R

8

17

I

L

TC sensorisch

Matig

C2

CIAT

65

V

R

12

70

I

L

Wernicke

Matig

C3

CIAT

69

V

R

15

25

B

L

TC sensorisch

Matig

C4

CIAT

55

M

L

15

138

I

L

Wernicke

Matig

C5

CIAT

54

M

R

17

56

I

L

Wernicke

Matig

Gemiddelde (SD)

63 (8)

12 (6)

61 (48)

B1

BOX

60

B2

Ernstgraad afasie bij pretest

M

R

13

61

B

L

Wernicke

Matig

BOX

M

R

12

26

I

L

Wernicke

Matig

B3

BOX

M

R

15

82

I

L

TC sensorisch

Matig

B4

BOX

M

R

12

37

I

L

Wernicke

Matig

13 (1)

2 (25)

Gemiddelde (SD)

71(9)

Nota. C=CIAT, B=BOX; SD=standaarddeviatie; V=vrouw, M=man; R=rechts, L=links; I=ischemie, B=bloeding; TC=transcorticaal. TABEL 1. Demografische en neurologische karakteristieken van de deelnemers.

specifieke behandeling van een onderliggende linguïstische stoornis bij een qua type ongeselecteerde groep afatici, een significante impact heeft op de verbale communicatie. Anderzijds blijkt uit de CIATliteratuur dat intensieve training de communicatieve vaardigheden van patiënten met chronische afasie kan verbeteren (Cherney et al., 2008). In onze studie onderzoeken we welke van beide behandelingen, CIAT of een intensieve, semantische therapie, het meest effectief is voor patiënten met een vloeiende afasie. We veronderstellen dat (i) een intensieve, semantische training de algemene verbale communicatie van deze patiëntengroep zal verbeteren en een therapiespecifieke impact zal hebben op de semantiek (Doesborgh et al., 2004) en (ii) een CIAT-training eveneens een positieve impact zal hebben op de algemene verbale communicatie omdat de therapie van nature communicatief gestuurd is (Pulvermüller et al., 2001). Daarnaast verwachten we ook een therapiespecifiek effect van de CIAT op de semantiek en de fonologie, want mondelinge commu-

36

nicatie houdt zowel trainen van taalproductie als van taalbegrip in.

Methode en procedure Deelnemers

Aan dit exploratieve onderzoek namen negen patiënten deel met een chronische, vloeiende afasie (gemiddelde duur 56.9 maanden met SD ± 37.7 en range van 17 tot 138) en als moedertaal Belgisch-Nederlands (Verhoeven, 2005). Ze hadden een gemiddelde leeftijd van 66.8 jaar (SD ± 9.2 jaar, range van 54 tot 81). De deelnemers werden ad random ingedeeld in de CIAT-groep (Pulvermüller et al., 2001) of de BOX-groep (Visch-Brink & Bajema, 2001). Eén groep (3 vrouwen en 2 mannen) kreeg een communicatieve training (CIAT), terwijl de andere groep (4 mannen) een semantische training (BOX) kreeg. De twee groepen verschilden niet significant in leeftijd (t(7)=-1.4, p=0.214), tijd post stroke (t(7)=0.4, p=0.728) of opleidingsniveau (t(7)=-0.7, p=0.621). De volgende inclusie-criteria werden gehanteerd: (1) volwassen leeftijd; (2) eerste

en enige vasculaire hersenletsel in de linker hemisfeer, bevestigd door structurele beeldvorming; (3) matig-ernstig gestoorde taalfuncties; en (4) vloeiende afasie met een gecombineerde semantisch-fonologische stoornis. De stoornis op taalniveau werd bepaald op basis van Stanine-normen op de Token Test (AAT: Graetz, de Bleser & Willmes, 1992). Er was sprake van een semantische stoornis zodra een patiënt meer dan 2 standaarddeviaties (SD) lager scoorde op tenminste één van de volgende semantische taken: (1) AAT-subtest Taalbegrip (Graetz et al., 1992); (2) Verbaal Semantische Associatie Test (SAT: Visch-Brink, Stronks & Denes, 2005); (3) PALPA-subtest Synoniembeoordeling (auditief) (PALPA: Bastiaanse, Bosje & Visch-Brink, 1995); of (4) PALPA-subtest Semantische woordassociatie Laagvoorstelbare woorden. Er was sprake van een fonologische stoornis zodra een patiënt meer dan 2 SD’s lager scoorde op tenminste één van de volgende fonologische taken: (1) AAT-subtest Herhalen; (2) PALPA-subtest Herhalen Nonwoorden; of (3) PALPA-subtest Auditieve Lexicale Decisie. Patiënten die deelnamen aan


een ander therapieprogramma werden uitgesloten. Patiënten met een bijkomende neurologische of psychiatrische stoornis en patiënten met ernstige perceptuele bijkomende spraak- (b.v. apraxie) of ernstige cognitieve stoornissen werden eveneens geëxcludeerd. De demografische en neurologische karakteristieken van de deelnemers zijn samengevat in Tabel 1. Zes deelnemers (B1, B2, B4, C2, C4 en C5) kregen de diagnose afasie van Wernicke, een taalstoornis waarbij patiënten een matig ernstige tot ernstige begripsstoornis hebben en vaak dwangmatig en vlot spreken in lange, paragrammatische zinnen met veel semantische en/of fonematische parafasieen. De drie anderen (B3, C1 en C3) hadden een transcorticaal sensorische afasie, een taalstoornis vergelijkbaar met een afasie van Wernicke. Het verschil tussen beide afasietypes is dat patiënten met een afasie van Wernicke moeilijk kunnen nazeggen, terwijl mensen met een transcorticaal sensorische afasie wel kunnen nazeggen. Bij zeven patiënten (B2, B3, B4, C1, C2, C4 en C5) ontstond de afasie ten gevolge van een infarct en bij twee patiënten (B1 en C3) ten gevolge van een hersenbloeding in de linkerhemisfeer. (zie Tabel 1). Hoewel Meinzer et al. (2005) geen verband vond tussen ernstgraad van afasie en de impact van een CIAT-training, werden alleen patiënten met een matig-ernstige stoornis geïncludeerd omdat (1) CIAT vereist dat deelnemers een gelijkaardige ernstgraad hebben en (2) het beperkte aantal geïncludeerde patiënten pleitte voor een homogene groep.

Behandelprogramma’s De CIAT-training is een communicatiegestuurde interactie met kaartspelen. Op de kaarten staan zwart-wit en gekleurde afbeeldingen van hoog- en laagfrequente woorden, van voorwerpen en acties, van één of meerdere voorwerpen, alsmede afbeeldingen van minimale paren (zoals ‘sok’ en ‘rok’). In deze studie konden patiënten gebaren gebruiken ter ondersteuning van hun mondelinge output. Hun gebaren waren echter niet zichtbaar voor de andere deelnemers omdat er een 40 centimeter hoog scherm stond tussen de deelnemers. Zo konden de gebaren enkel de verbale output ondersteunen en werden de deelnemers gestimuleerd om hun mondelinge taalvaar-


Therapieschema

Therapieschema

Therapieschema

BOX 1

BOX 2

CIAT

A: 30 Begeleide sessie

A: 30 Zelfstandige sessie

B: 15 Zelfstandige sessie

B: 15 Begeleide sessie

Pauze

Pauze

A: 30 Zelfstandige sessie




Pauze

Pauze


A: 30 Zelfstandige sessi



75 Begeleide sessie

60 Begeleide sessie

60 Zelfstandige sessie

75 Zelfstandige sessie

45 Begeleide sessie Pauze 45 Begeleide sessie Pauze 45 Begeleide sessie

135 Begeleide sessie

TABEL 2. Therapieschema in minuten BOX 1, BOX 2 en CIAT.

digheid optimaal te benutten met beleefdheidsuitdrukkigen en korte tussenzinnetjes. De semantische training bestond uitsluitend uit het lexicaal-semantische therapieprogramma BOX. Dit programma is gefocust op de semantiek via het beoordelen van woorden, zinnen en teksten. BOX is opgebouwd uit een veelvoud aan taken ter verbetering van de semantiek. Er zijn acht verschillende soorten oefeningen waarbij de patiënt telkens de semantische relatie tussen schriftelijk (en mondeling) aangeboden inhoudswoorden moet ontkennen of bevestigen. Woordkeuzes, aantal afleiders, semantische relaties en ambiguïteit zorgen voor een opbouw in moeilijkheidsgraad (Visch-Brink et al., 1997). Zie appendix.

Training

Training van therapeuten Zeven laatstejaarsstudenten logopedie (niveau bachelor) gaven de therapieën onder supervisie van zes ervaren logopedisten. Studenten kregen een theoretische uitleg en een korte, praktische training over de behandeling met behulp van het trainingsprotocol uitgewerkt door Meinzer et al. (2007). De ervaren logopedisten kregen een gedetailleerde video te zien met duidelijke instructies. De basisprincipes, het therapiemateriaal en de behandelprocedures van BOX en CIAT werden uitgelegd. De studenten en ervaren therapeuten kregen na de training een gedetailleerde handleiding mee met expliciete richtlijnen over BOX en CIAT.

De student-therapeuten hielden voor elke trainingsdag een gedetailleerd logboek bij waarin ze het aantal deelnemers en therapeuten specifieerden, het aantal therapieminuten noteerden en het gebruikte therapiemateriaal beschreven. Dit logboek werd dagelijks kritisch geëvalueerd en diende als leidraad om het oefenniveau en het te gebruiken therapiemateriaal voor de volgende trainingsdag te bepalen.

Training van deelnemers Alle patiënten kregen gedurende negen à tien opeenvolgende werkdagen, dagelijks twee tot drie uur therapie (gemiddelde totale therapieduur 1175 minuten, SD ± 64 minuten, pauzes niet meegeteld). Er was geen significant verschil tussen de hoeveelheid therapie (t(7)=1.1, p=0.328) in de BOX-groep (gemiddelde totale therapieduur 1150 minuten, SD ± 69 minuten) en de CIAT-groep (gemiddelde totale therapieduur 1195 minuten, SD ± 59 minuten). Tijdens elke trainingsdag waren er twee pauzes van telkens 10 à 15 minuten. Voor de CIAT-training werd het kaartspel gebruikt, beschreven door o.a. Maher et al. (2006). Deelnemers krijgen telkens kaarten uit een set van 32 tot 42 prenten (=16 tot 21 identieke paren) gedurende 45 minuten therapie. Deelnemers wisselen van rol door te vragen naar een identieke kaart bij een andere deelnemer (n=4 tot 6 kaarten per deelnemer) of door een vraag van een andere deelnemer te beantwoorden (FaroqiShah & Virion, 2009; Breier et al., 2009).

37

Nagaan van handvoorkeur

- Edinburgh Handvaardigheidsvragenlijst

Nagaan van probleemoplossend denken

- Raven Coloured Progressive Matrices

Nagaan van algemeen cognitief-linguïstisch profiel

- Akense Afasie Test - Boston Benoemtest

Nagaan van semantische vaardigheden

- PALPA 47 Synoniembeoordeling (auditief) - PALPA 49 Semantische woordassociatie (LV-woorden) - Visuele Semantische Associatie Test - Verbale Semantische Associatie Test

Nagaan van fonologische vaardigheden

- PALPA 8 Herhalen Nonwoorden - PALPA 5 Auditieve Lexicale Decisie

Nagaan van verbale communicatie en sociale toetsing

- Amsterdam, Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid - Nederlandse vertaling van Communication Effectiveness Index

Nagaan van tevredenheid

- Schriftelijke, niet-gestandaardiseerde, subjectieve beoordelingsschaal

Nota. LV=laagvoorstelbaar TABEL 3. Onderzoeksprotocol.

Beperkingen werden opgelegd op drie niveaus: (1) moeilijkheidsgraad van het therapiemateriaal; (2) de spelregels, opgelegd door middel van mondelinge instructies en shaping; en (3) gepersonaliseerde voorwaarden (bijvoorbeeld: gebruiken van beleefdheidsuitdrukkingen) (Pulvermüller et al., 2001) (Tabel 2). De patiënten in de BOX-groep werkten alternerend (1) zelfstandig met behulp van oefenblaadjes en (2) met een therapeut volgens een vast therapieprogramma (Tabel 2) zodat één therapeut twee deelnemers kon superviseren. Een voorbeeld: op dag één begint deelnemer één met 30 minuten begeleide therapie (therapieschema BOX 1) terwijl deelnemer twee begint met 30 minuten zelfstandige therapie (therapieschema BOX 2). De volgende dag wisselden de deelnemers van therapieschema. Om tegemoet te komen aan de principes van shaping (zie Appendix voor meer details), hield de therapeut de patiënt nauwlettend in de gaten en zorgde ze er voor dat de patiënt oefende op uitdagend, maar niet frustrerend niveau. Vijf behandelgroepen (2 CIAT- en 3 BOXgroepen) werden samengesteld. De behandelsessies vonden plaats op vier verschillende locaties: drie sites van Ziekenhuis Netwerk Antwerpen, met name ‘Middelheim’, ‘Jan Palfijn’, ‘Sint-Erasmus’ en CEPOS Duffel: C1, C2 en C3 oefenden in ‘Middelheim’ met twee therapeut-studenten; C4 en C5. Tijdens de hele behandeling bleef de

38

samenstelling van de CIAT-groepen, zowel qua deelnemers als qua therapeut-studenten, constant. De BOX-groep werd individueel begeleid door nog drie andere therapeut-studenten in ‘Middelheim’ (B1 en B2), ‘Jan Palfijn’ (B3) en ‘Sint-Erasmus’ (B4). Een informed consent werd ondertekend door elke deelnemer of door een naast familielid. De studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie van Ziekenhuis Netwerk Antwerpen.

Onderzoeksprotocol Om ernstige cognitieve tekorten uit te sluiten werd de Raven Coloured Progressive Matrices (Raven, 1973) afgenomen, een test om visuospatieel probleemoplossend denken na te gaan. Deelnemers behaalden hierop allen een score boven percentiel 75. Handvaardigheid werd formeel getest met behulp van een gestandaardiseerde handvaardigheidsvragenlijst (Oldfield, 1971) (Tabel 3). Alle deelnemers werden op twee tijdstippen talig onderzocht: voor de behandeling (pre-test) en een week na de behandeling (post-test) om te kijken welke behandeling het meest effectief was. Het cognitief-linguïstisch onderzoek bestond uit: (1) Akense Afasie Test (AAT: Graetz et al., 1992); (2) Boston Benoemtest (BBT: Kaplan et al., 1983; Mariën, Mampaey, Vervaet, Saerens & De Deyn, 1998); (3) vier subtests van de PALPA (Bastiaanse et al., 1995); (4) twee subtests van de Semantische Associatie Test (SAT: Visch-Brink et al., 2005); (5) Amsterdam Nijmegen Test voor Alledaagse Taalvaardigheid (ANTAT: Blo-

mert, Koster & Kean, 1995); en (6) een Nederlandse vertaling van de Communication Effectiveness Index (CETI: Lomas et al., 1989) (Tabel 3). Pre- en post-test bestonden dus uit een uitgebreid stoornisgericht onderzoek (1-4) aangevuld met een functioneel onderzoek (5-6). Het ultieme doel van afasietherapie is immers het verbeteren van de communicatie en niet enkel het verminderen van de taalstoornis (Carragher, Conroy, Sage & Wilkinson, 2012). De AAT (Graetz et al., 1992) is een gestandaardiseerde, uitgebreide taalbatterij opgebouwd uit vijf delen: Token Test, Naspreken, Schrijftaal, Benoemen en Taalbegrip. De test heeft een hoge test-hertestbetrouwbaarheid: Graetz et al. (1992; blz 96) rapporteren een score van >0.91 voor alle subtesten bij patiënten met een chronische afasie. De BBT (Kaplan et al., 1983; Mariën et al., 1998) is een benoemtaak waarbij de patiënt 60 zwart-wit lijntekeningen moet benoemen van voorwerpen, dieren, voeding en planten. Vermits een benoemtaak een gevoelige maat is voor het meten van talige vooruitgang, werd deze test opgenomen in het onderzoeksprotocol (Strauss, Sherman & Spreen, 2006). Subtests van de PALPA (Bastiaanse et al., 1995) en de SAT (VischBrink et al., 2005) werden afgenomen om een meer gedetailleerd beeld te krijgen van de semantische en fonologische mogelijkheden van de patiënt. Vier subtests van de PALPA (Synoniembeoordeling (auditief), Semantische Woordassociatie van Laagvoorstelbare woorden, Herhalen van Non-


ANTAT Max 50

CIAT

BOX

CETI Max 100

Statistische analyse

pre

post

V

pre

post

V

C1

41

45

4

54.7

61.0

6.3

C2

35

46

11

46.1

52.4

6.3

C3

38

39

1

43.4

43.4

0.0

C4

32

40

8

25.0

56.2

31.2

C5

40

47

7

40.0

39.2

0.8

M

37.2

43.4

6.2

41.9

50.5

8.6

(SD)

(3.7)

(3.6)

(3.8)

(10.9)

(9.0)

(13.1)

B1

29

37

8

44.1

61.5

17.4

B2

33

42

9

56.7

69.6

12.9

B3

30

42

12

64.2

85.0

20.8

B4

26

30

4

(89.4)

/

/

M

29.5

37.8

8.3

55

72.0

17.0

(SD)

(2.9)

(5.7)

(3.3)

(10.2)

(12.0)

(4.0)

Nota. M=gemiddelde, SD=Standaardafwijking, V=vooruitgang; C=CIAT, B=BOX; Grijze arceringen geven een kritisch verschil weer van de individuele score zoals gedefinieerd door de ANTAT (≥7 punten) of door de CETI (≥10 punten). TABEL 4. Individuele data (n=9): Ruwe scores op de ANTAT en CETI pre- en post-therapie, en mate van vooruitgang.

woorden en Auditieve Lexicale Decisie) en twee subtesten van de SAT (Visuele en Verbale SAT) werden toegepast. De ANTAT (Blomert et al., 1995) werd afgenomen om een beeld te krijgen van de verbaal communicatieve mogelijkheden van de patiënt. De kwaliteit van de verbale communicatie in het dagelijks leven werd beoordeeld aan de hand van een Nederlandse vertaling van de CETI (Lomas et al., 1989). Bij de CETI beoordelen de patiënt en een naast familielid op een visueel analoge schaal de kwaliteit van de communicatie op basis van 16 stellingen. De ANTAT en de CETI beoordelen beide de verbale communicatie. Ze verschillen van elkaar omdat de ANTAT een gestandaardiseerde test is voor verbale communicatie, opgebouwd uit tien mondelinge scenario’s waarop een patiënt mondeling moet reageren. De verbale output van de patiënt wordt inhoudelijk beoordeeld op een vijfpuntschaal (Begrijpelijkheidsschaal).


Omdat er bij een ernstige afasie een verschil kan zijn tussen een beoordeling door de clinicus en de patiënt zelf/diens naasten (De Jong-Hagelstein, Kros, Lingsma, Dippel, Koudstaal & Visch-Brink, 2012) werd de CETI naast de ANTAT afgenomen. De CETI is een subjectieve beoordelingsschaal ingevuld door de patiënt en diens naaste. Tot slot kregen alle deelnemers na de behandeling een geschreven, niet-gestandaardiseerde vragenlijst om hun algemene tevredenheid aan te geven. Ze moesten zeven vragen beantwoorden op een zeven-puntsbeoordelingsschaal. De vragen gingen over (1) tevredenheid bij de deelnemers, (2) de motivatie om al dan niet deelname aan vervolgonderzoek, (3) de haalbaarheid en geschiktheid van een intensieve training en (4) de voorkeur voor een intensieve of een nietintensieve training. De scores van de deelnemers op de verschillende taaltests zijn beschreven in Tabellen 4, 5 en 6.

Gezien de geringe omvang van de onderzoeksgroep werd een non-parametrische statistische analyse (Mann-Whitney test of Wilcoxon test) uitgevoerd aangevuld met een parametrische statistische analyse van de linguïstische data. Omdat de non-parametrische en parametrische analyses resulteerden in gelijkaardige resultaten, worden in wat volgt enkel de parametrische analyses beschreven. Verschillen in gemiddelde scores tussen de groepen op de ANTAT en de CETI zijn beoordeeld aan de hand van gepaarde t-tests. De effectgrootte (Cohen’s d) wordt berekend door gemiddelde verschillen tussen pre- en postscores te berekenen binnen een bepaalde groep (Cohen, 1988). Voor alle testresultaten werden eveneens de individuele, kritische verschillen in ruwe scores bekeken. De testresultaten voor en na de behandeling op de AAT, de BBT, de SAT en de PALPA werden individueel gerapporteerd.

Resultaten Functionele vooruitgang Zes van de negen deelnemers (B1, B2, B3, C2, C4 en C5) gingen functioneel vooruit. Deze functionele vooruitgang werd objectief gestaafd door een kritisch verschil in ruwe scores gemeten met de ANTAT (Blomert et al., 1995) (zie de grijze arcering in Tabel 4). De vooruitgang was groter in de BOX-groep (gemiddelde vooruitgang = 8.2; t(3)=4.99, p=0.015, d=2.50), dan in de CIAT-groep (gemiddelde vooruitgang=6.2; t(4)=3.62, p=0.022, d=1.62), hoewel het verschil statistisch niet-significant was (t(7)=-0.85, p=0.426). Een belangrijke kanttekening hierbij is dat er significante verschillen waren in pre-testscores (t(7)=3.40, p=0.011), waarbij deelnemers van de BOX-groep startte met significant lagere scores op de ANTAT in vergelijking met deelnemers van de CIAT-groep. Die functionele vooruitgang werd bij vier van de negen deelnemers ook aangetoond met behulp van de CETI (Lomas et al., 1989): deelnemers B1, B2, B3 en C4 behaalden een kritisch verschil in ruwe scores (zie Tabel 4). De naasten gaven aan dat de effectiviteit van verbale communicatie voor alle deelnemers significant was verbeterd

39

C1 pre

C2 post

pre

C3 post

pre

C4 post

pre

Gemiddelde (SD)

C5 post

pre

post

B1

B2

B3

Gemiddelde (SD)

B4

pre

post

pre

post

pre

post

pre

post

21.4 (4.6)

29

20

24

13

39

34

27

26

29.8 (6.5)

Token Test (max 50)

29

20

28

18

38

28

39

24

32

17

33.2 (5.1)

Taalbegrip (max 120)

81

92

79

87

88

86

87

96

104

100

87.8 (9.8)

92.2 (5.9)

103

110

100

113

66

83

104

113

93.3 104.8 (18.2) (14.6)

Herhalen (max 150)

144

148

119

124

132

136

116

130

105

108

121.2 (16.4)

129.2 (14.8)

117

120

136

143

145

143

95

94

123.3 125.0 (22.2) (23.3)

Samengest wrd (max 30)

29

29

22

22

18

23

20

26

17

10

21.2 (4.8)

22.0 (7.2)

18

16

26

29

29

29

9

12

20.5 (9.0)

21.5 (8.8)

Zinnen (max 30)

27

29

14

16

24

23

12

18

9

12

17.2 (7.8)

19.6 (6.6)

13

16

25

25

28

26

9

11

18.8 (9.2)

19.5 (7.2)

Benoemen (max 120)

93

96

96

102

66

75

90

99

99

111

88.8 96.6 (13.2) (13.3)

86

105

96

87

48

57

77

104

76.8 88.3 (20.7) (22.4)

Kleuren (max 30)

27

27

28

28

16

25

28

27

30

30

25.8 (5.6)

27.4 (1.8)

30

30

23

18

14

15

30

30

24.3 (7.6)

23.3 (7.9)

Composita (max 30)

25

22

20

22

12

12

23

24

19

28

19.8 (5.0)

21.6 (5.9)

17

26

25

22

10

12

16

28

17.0 (6.2)

22.0 (7.1)

Zinnen (max 30)

16

21

21

23

18

18

13

25

20

23

17.6 (3.2)

22.0 (2.6)

14

20

24

20

7

13

10

16

13.8 (7.4)

17.3 (3.4)

Schrijftaal (max 90)

84

87

82

84

67

72

81

82

66

70

76.0 (8.7)

79.0 (7.5)

82

85

76

73

79

85

65

74

75.5 (7.4)

79.3 (6.6)

Op dictaat (max 30)

26

27

28

27

23

29

26

25

11

17

22.8 (6.8)

25.0 (4.7)

27

27

23

20

26

27

15

21

22.8 (5.4)

23.8 (3.8)

BBT (max 60)

30

45

33

39

7

17

37

44

44

54

30.2 39.8 (14.0) (13.8)

37

46

46

45

0

19

33

49

29.0 39.8 (20.1) (13.9)

23.3 (8.9)

Nota. Grijze arceringen geven (1) een kritisch verschil weer van de individuele scores zoals gedefinieerd door de AAT (Token Test=8, Taalbegrip=22, Herhalen=15 (samengestelde woorden=7, zinnen=7), Benoemen=17 (kleuren=10, composita:10, zinnen=7), Schrijftaal=12 (schrijven op dicaat=8)) of (2) een individuele vooruitgang van ≥ 2SD t.o.v. normgroep op de BBT aangepast voor geslacht, leeftijd en opleidingsniveau. Token Test is een foutscore.

TABEL 5. Individuele data (n=9): Ruwe scores op de AAT (Token Test, Taalbegrip, Herhalen, Benoemen, Schrijftaal) en Boston Benoemtest (BBT) pre- en post-therapie.

CIAT-groep

BOX-groep

t(4)-waarde

p-waarde

t(3)-waarde

p-waarde

Taalbegrip

1.43

0.226

5.19

0.014

Token Test

8.95

0.001

2.93

0.061

Herhalen

3.00

0.040

0.85

0.457

Benoemen

5.10

0.007

1.48

0.235

Schrijftaal

4.24

0.013

1.46

0.239

Boston Benoemtest

6.12

0.004

2.42

0.094

Nota. Grijze arceringen geven een significant verschil weer tussen pre- en postscores met behulp van gepaarde t-testen (p ≤ 0.05).

TABEL 6. t- en p-waarden van de vergelijking (gepaarde t-test) tussen pre- en post-testscores op subtesten van de AAT (Taalbegrip; Token Test, Herhalen, Benoemen, Schrijftaal -) en de BBT van de CIAT-groep (n=5) en de BOX-groep (n=4).

na de training (gemiddelde vooruitgang=11.8, t(7)=3.02, p=0.019). Wanneer pre- en post-testscores voor beide groepen apart werden vergeleken, is er geen significant verschil binnen de CIAT-groep (n=5) (t(4)=1.47, p=0.216, d=0.66), maar is er wel een significante vooruitgang meetbaar bij de BOX-groep (n=3) (t(2)=7.40, p=0.019, d=4.27). Bovendien waren de pre- en post-testscores op de CETI van de BOX-groep hoger dan de pre- en post-testscores van de CIAT-groep. Hoewel het verschil in pre-testscores tussen beide groepen niet significant was (t(6)=1.69,

40

p=0.142), was het verschil in post-testscores wel significant (t(6)=-2.93, p=0.026).

Stoornisgerichte vooruitgang Vanuit een stoornisgerichte invalshoek, behaalden alle deelnemers (n=9) een kritisch verschil in ruwe score op tenminste één van de subtesten van de AAT (Graetz et al., 1992) (zie grijze arceringen in Tabel 5). Beide groepen gingen vooruit op vier subtests van de AAT, met name Taalbegrip, Herhalen, Benoemen en Schrijftaal. Alleen de mate van vooruitgang verschilde: hoewel geen van de BOX-deelnemers een kritische voor-

uitgang in ruwe scores behaalden, gingen ze als groep wel significant vooruit op taalbegrip (t(3)=5.19, p=0.014, d=2.59), maar niet op taalproductie (Herhalen (t(3)=0.85, p=0.457), Benoemen (t(3)=1.48, p=0.235) en Schrijftaal (t(3)=1.46, p=0.239) (Tabel 6). Binnen de CIAT-groep gold het tegenovergestelde: de vooruitgang op taalbegrip was niet significant (t(4)=1.43, p=0.226), maar CIAT-deelnemers scoorden wel beter op taalproductie, met name Herhalen (t(4)=3.00, p=0.04, d=1.34), Benoemen (t(4)=5.10, p=0.007, d=2.28) en Schrijftaal (t(4)=4.24, p=0.013, d=1.90) (Tabel 6).


Semantische taken Verbale Semantische Woordassociatie (SAT) Max 30 Case

Fonologische taken

Semantische Woordassociatie Laagvoorstelbare woorden (PALPA) Max 15

Synoniembeoordeling (auditief) (PALPA) Max 60

Herhalen Nonwoorden (PALPA) Max 30

Auditieve Lexicale Decisie (PALPA) Max 160

pre

post

pre

post

pre

post

pre

post

pre

post

C1

24

22

6

7

47

49

28

27

149

148

C2

21

24

14

13

51

51

18

21

131

140

C3

18

28

6

7

54

52

27

29

156

156

C4

22

25

8

10

52

53

18

27

129

152

C5

30

27

13

12

57

57

21

22

157

160

M

23.0

25.2

9.4

9.8

52.2

52.4

22.4

23.4

144.4

151.2

(SD)

(4.5)

(2.4)

(3.8)

(2.8)

(3.7)

(3.0)

(4.8)

(6.9)

(13.5)

(7.7)

B1

27

28

12

14

52

59

28

26

159

154

B2

23

27

8

10

49

55

24

25

141

140

B3

13

12

3

6

46

46

26

28

139

144

B4

27

30

12

14

54

58

3

4

124

136

M

22.5

24.2

8.7

11

50.2

54.5

20.2

20.7

140.75

143.5

(SD)

(6.6)

(8.3)

(4.3)

(3.9)

(3.5)

(5.9)

(11.6)

(11.2)

(14.3)

(7.7)

Nota. M=gemiddelde, SD=standaardafwijking; Grijze arceringen geven een kritisch verschil weer van de individuele score zoals gedefineerd door de Semantische Associatie Test (≥6 punten), of een individuele vooruitgang van ≥ 2SD t.o.v. normgroep op de Semantische woordassociatietest (Laagvoorstelbare woorden) (≥2 punten), op de subtest Synoniembeoordeling (auditief) (≥3 punten), op de subtest Herhalen Nonwoorden (≥3punten) en op de subtest Auditieve Lexicale Decisie (≥5 punten).

TABEL 7. Individuele data (n=9): Ruwe scores op semantische en fonologische taken pre- en post-therapie.

Slechts één deelnemer uit de CIAT-groep (C5) scoorde opvallend lager op de AATsubtest ‘Herhalen Samengestelde woorden’ (Tabel 5). De CIAT-groep scoorde goed op de Token Test (AAT-TT) (Graetz et al., 1992) (t(4)=8.95, p=0.001, d=4.00) en op de Boston Benoemtaak (BBT) (Mariën et al., 1998) (t(4)=6.12, p=0.004, d= 2.74). De BOX-groep ging op geen van beide testen significant vooruit (TT: t(3)=2.93, p=0.061, BBT: t(3)=2.42, p=0.094). Er werd geen verschil gevonden in de pre-testscores op de TT en de BBT (TT: t(7)=0.90, p=0.399; BBT: t(7)=0.11, p=0.919). Wat de semantiek betreft, behaalden in de BOX-groep alle vier de deelnemers een kritische vooruitgang op de PALPA-subtest ‘Semantische Woordassociatie Laagvoorstelbare woorden’ en drie (B1, B2 en B4) van de vier op de PALPA-subtest ‘Synoniembeoordeling (auditief)’. Geen van de vier ging echter significant vooruit op de Verbale SAT. Slechts twee (C3 en C4; van de vijf) CIAT-deelnemers scoorden significant beter op een semantische taak (C3 op de verbale SAT en C4 op PALPA Semantische Woordassociatie). Wat de fonologie betreft, behaalden twee


(C2, C4) van de vijf CIAT-deelnemers een kritisch verschil op beide fonologische PALPAtaken, met name ‘Auditieve Lexicale Decisie’ en ‘Herhalen van Nonwoorden’ (Tabel 7). Twee (B3 en B4) van de vier BOX-deelnemers gingen kritisch vooruit op de PALPAtaak ‘Auditieve Lexicale Decisie’ (Tabel 7). Tot slot gaven alle deelnemers op de vragenlijst aan dat ze tevreden waren over de therapie. Bovendien wilden ze graag opnieuw deelnemen aan een intensieve behandeling. Ze verklaarden unaniem dat intensieve therapie haalbaar is en prefereerden een korte, intensieve training boven een langdurige, meer gespreide training. De BOX-deelnemers vonden allemaal dat hun communicatieve vaardigheden waren verbeterd na de behandeling. De CIATdeelnemers waren minder eenduidig over hun communicatieve vooruitgang.

Discussie

Negen deelnemers met een matige afasie van Wernicke (n=6) of een matige transcorticaal sensorische afasie (n=3) en met een onderliggende semantische en fonologische stoornis volgden een intensieve, semantische training (BOX-groep) of een in-

tensieve, communicatieve training (CIAT-groep). Deze studie toont aan dat patiënten met een chronische, vloeiende afasie significant vooruitgaan na intensieve CIAT- of BOX-training zelfs in de chronische fase. Gezien de kleine onderzoeksgroep (n=9) gaat het hier slechts om voorlopige conclusies. De CIAT- en de BOX-training verschillen op drie vlakken: (1) het theoretisch denkkader (stoornisgericht versus meer functioneel gericht), (2) de inhoud (focus op semantiek versus focus op verbale communicatie) en (3) de interactiewijze (individuele versus groepstherapie). Het therapieschema (duur, frequentie en intensiteit) was identiek voor beide groepen. Meinzer et al. (2005), Maher et al. (2006), Barthel et al. (2008) en Berthier en Pulverüller (2011) toonden reeds aan dat therapie-intensiteit een positief effect heeft op taal en communicatieve vaardigheden in een heterogene groep van chronische afasie-patiënten. Onze bevindingen sluiten hier naadloos bij aan en zo onderlijnen we het nut van een korte, intensieve training, zelfs in de chronische fase. In een homogene groep ging de verbale communicatie (ANTAT) significant vooruit,

41

maar was de vooruitgang meer uitgesproken in de BOX-groep dan in de CIAT-groep. De CIAT-groep scoorde echter wel beter op taalproductie (AAT-Herhalen, AAT-Benoemen en BBT) dan de BOX-groep. De minder uitgesproken vooruitgang op verbale communicatie (ANTAT en CETI) voor de CIATgroep lijkt in contradictie met de bevindingen van Kirmiss en Lind (2011). Zij vonden een meer uitgesproken vooruitgang in dagelijkse communicatie na CIAT omdat de nadruk binnen deze therapie ligt op beurtwisseling en interacties, terwijl in de BOX-groep de nadruk ligt op het interpreteren van geschreven oefenmateriaal. Twee factoren beïnvloeden mogelijk de meer uitgesproken vooruitgang in de BOX-groep: (1) het significante verschil in pre-testscores op de ANTAT (de pre-testscores van de BOX-groep lagen lager dan de scores van de CIAT-groep); en (2) de manier waarop verbale effectiviteit is gemeten. De CIATdeelnemers die al bij aanvang hoger scoorden op de ANTAT hebben minder potentieel om vooruit te gaan na de behandeling, wat een vergelijking van de twee groepen bemoeilijkt. De ANTAT is een kwalitatieve maat die kijkt naar de gehele, verbale reactie. Een linguïstische analyse van de ANTATreacties, met name een kwantitatieve gedetailleerde beschrijving van verschillende parameters zoals type token ratio en gemiddelde uitingslengte, zou mogelijk sensitiever zijn om (subtiele) veranderingen in de tijd te meten (Doesborgh et al., 2004; Grande et al., 2008; Ruiter, Kolk, Rietveld, Dijkstra & Lotgering, 2011). Met de CETI werd echter ook geen significante vooruitgang bij de CIAT-groep vastgesteld, maar de BOXgroep ging daarentegen wel significant vooruit op de CETI. Op stoornisniveau gingen alle deelnemers (n=9) vooruit op tenminste één subtest van de AAT. Alleen de mate van vooruitgang verschilde: de BOX-groep ging significant vooruit op taalbegrip, maar niet op taalproductie. De CIAT-groep daarentegen ging niet significant vooruit op taalbegrip, maar wel op taalproductie. Daarnaast ging de CIAT-groep significant vooruit op de Token Test en op de BBT, maar de BOX-groep niet. Hier speelt vermoedelijk het beperkt aantal deelnemers een rol: een kleine effectgrootte vereist een grote steekproef (groot aantal deelnemers) om een significant verschil aan te tonen.

42

Meer gedetailleerd linguïstisch onderzoek (PALPA en SAT) in deze studie toont aan dat een intensieve cognitief-linguïstische training die focust op de onderliggende taalstoornis zorgt voor significante vooruitgang op twee semantische PALPA-taken (‘Semantische Woordassociatie Laagvoorstelbare woorden’ en ‘ Synoniembeoordeling (auditief)’) voor bijna alle BOX-deelnemers (B1, B2 en B4, zie Tabel 7). Bij de CIATgroep gingen slechts twee (C3 en C4; van de vijf) deelnemers significant vooruit op het semantische vlak. Wat fonologie betreft, gingen twee van de vijf (C2 en C4) CIAT-deelnemers significant vooruit op beide fonologische taken, terwijl in de BOX-groep slechts twee van de vier (B3 en B4) deelnemers vooruitgingen op slechts één fonologische taak (Auditieve Lexicale Decisie). Deze linguïstische resultaten zijn in lijn met de bevindingen van Barthel et al. (2008), die beklemtoonden dat therapie het meest effectief is, als het specifiek en intensief is. De resultaten sluiten eveneens aan bij bevindingen uit andere cognitief-linguïstische studies (Visch-Brink et al., 1997; Doesborgh et al., 2004) die een significante vooruitgang toonden op semantiek en niet op fonologie na een puur semantische training. Daarnaast sluiten de resultaten aan bij neurobiologische leerprincipes waarin vooruitgang hand in hand gaat met intensiteit én specificiteit van de behandeling (Maher et al., 2006). Intensiteit is een belangrijke factor in therapie-outcome (o.a. Bhogal et al., 2003). Omdat therapie-intensiteit in deze studie constant was voor beide groepen, beïnvloeden zowel intensiteit als therapie-specificiteit de verschillen in therapie-outcome. In de BOXgroep ligt de focus op het trainen van semantiek, met name de onderliggende linguïstische vaardigheid van taalbegrip. In de CIAT-groep ligt de focus daarentegen op verplicht gebruik van mondelinge taal zodat fonologie, met name de onderliggende linguïstische vaardigheid van taalproductie, wordt getraind. Kleim en Jones (2008) toonden reeds aan dat therapie gericht op een specifieke hersenfunctie kan leiden tot een verbeterde functionaliteit van die bepaalde hersenfunctie. Algemeen hebben beide behandelingen (CIAT en BOX) een positief effect op de verbale communicatie bij patiënten met een

chronische, vloeiende afasie. Drie van de negen deelnemers (C1, C3 en B4) gingen echter niet vooruit op verbale communicatie (ANTAT), maar scoorden wel significant beter op stoornisgerichte taken, met name benoemen (AAT-Benoemen en BBT). Dit komt mogelijk omdat een benoemtaak minder complex is dan een communicatieve taak. Een benoemtaak vereist een één-op-één reactie op woordniveau, terwijl een communicatieve taak een coherente reactie op discoursniveau vereist. Een benoemtaak belast het cognitief systeem minder, terwijl een communicatieve taak beïnvloed wordt door auditief werkgeheugen (de patiënt moet de instructie en het scenario onthouden) en door executieve functies (de patiënt moet zijn reactie structureren en aflijnen). Naast het beperkt aantal deelnemers, kunnen nog enkele andere kanttekeningen worden geplaatst bij dit onderzoek: (1) eerdere therapie-ervaring van de deelnemers; (2) relevantie van het therapiemateriaal; (3) klinische ervaring van de therapeut-studenten; en (4) groepstherapie versus individuele therapie. (1) Het was niet bekend welke therapieën (inhoud en hoeveelheid) de deelnemers reeds hadden gehad voor ze deelnamen aan de studie. Wat wel bekend was, was dat geen van de negen deelnemers al had geparticipeerd in een intensieve training. Zoals Holland, Greenhouse, Fromm en Swindell (1989) opmerken, kan een eerder gegeven therapie de huidige vooruitgang beïnvloeden, omdat opeenvolgende therapieën neuronale herstelprocessen kunnen faciliteren of versnellen. (2) Murray en Clark (2006) stelden vast dat de relevantie van het therapiemateriaal voor het dagelijks leven bijdraagt aan generalisatie. Deze factor werd in deze studie niet onderzocht. (3) De CIAT- en BOX-training werd gegeven door zeven verschillende therapeut-studenten. Hoewel de zeven studenten dezelfde training en coaching kregen, kan hun ervaring, persoonlijkheid en manier van ‘shaping’ een impact hebben op de therapie-outcome. Het feit dat studenten, en geen ervaren clinici de training begeleiden zou geen impact hebben op de therapie-outcome. Verschillende studies (Davis, Enderby & Bainton, 1982; Lesser, Bryan, Anderson & Hilton, 1986; Marshall et al., 1989; Meikle et al., 1979; Shewan & Kertesz, 1984; Wertz et al., 1986; Worrall & Yiu, 2000) vonden immers geen verschil in


talige vooruitgang bij afasie-patiënten als de therapie gegeven werd door getrainde vrijwilligers of door professionele therapeuten (Meinzer et al., 2007). (4) Individuele therapie is intensiever dan groepstherapie, waarbij de therapietijd moet worden verdeeld onder de verschillende deelnemers (Berthier & Pulvermüller, 2010). In deze studie kregen CIAT-deelnemers zoveel geïndividualiseerde hulp als nodig voor een succesvolle output, de BOX-deelnemers werkten alternerend 30 minuten zelfstandig en 30 minuten met de therapeut. We kunnen niet uitsluiten dat de BOX-deelnemers meer feedback op maat kregen dan de CIAT-deelnemers. De vraag blijft of een specifieke behandeling (BOX of CIAT) onder andere condities (b.v. variëren met therapie-intensiteit, hoeveelheid therapie, afasie-populatie/onderliggende linguïstische stoornis, betrekken van naasten) ook zou leiden tot positieve resultaten. Enkele suggesties voor vervolgonderzoek kunnen zijn: (1) welke therapie-structuur benut optimaal de leereffecten (b.v. is een intensieve training al zinvol in de revalidatiefase); (2) welk afasietype reageert het best op intensieve training (b.v. is een intensieve, fonologische training bij iemand met een conductie afasie zinvoller dan een CIATtraining (Szaflarski et al., 2008; Goral & Kempler, 2009)); (3) welk linguïstisch niveau moet intensief worden getraind; en (4) wat zijn de meest geschikte meetinstrumenten om vooruitgang te meten? Samenvattend blijkt uit dit exploratief onderzoek dat (1) intensieve training een significant effect heeft op taal en communicatieve vaardigheden; en (2) intensieve semantische training (BOX) resulteert in therapiespecifieke effecten en in een meer uitgesproken vooruitgang van de verbale communicatie in vergelijking met intensieve, communicatieve training (CIAT).

Literatuur

De literatuurlijst en appendix zijn beschikbaar via www.ikbenlogopedist.nl, via de NVLF-app, en bij de redactie op te vragen.

Noot

Dit artikel is een bewerking van Wilssens I, Vandenborre D, van Dun K, Verhoeven J,


Visch-Brink E, Mariën P. Constraint-induced aphasia therapy versus intensive semantic treatment in fluent aphasia. American Journal of Speech and Language Pathology. 2015, 1;24:281-194.

Appendix Gedetailleerde beschrijving van de constraints (of beperkingen) tijdens de CIAT-training Beperkingen t.o.v. het therapiemateriaal Alle geoefende woorden, opgedeeld in woordfrequentie (hoog-, midden- en laagfrequente woorden a.d.h.v. CELEX-database (Centrum voor Lexicale Informatie: Bayen, Piepenbrock, & Van Rijn, 1993), zijn afbeeldingen van voorwerpen en acties (n=450). De deelnemers, allen met een matige taalstoornis, oefenden haast uitsluitend met de laagfrequente prentkaarten (n=287). Tijdens de eerste sessies werden enkel zwart-wit lijntekeningen van voorwerpen gebruikt (n=249). De tekeningen kwamen uit een Internet database (Szekely et al., 2004). Later werden ook gekleurde tekeningen van voorwerpen uit verschillende semantische categorieën of afbeeldingen van acties en situaties (n=173) (internet database ‘Imagine Symbols’, 2004) en afbeeldingen van minimale paren (n=28) gebruikt. De therapeut stimuleerde bijgevolg een meer geavanceerde communicatie door (1) laagfrequente woorden te gebruiken, (2) door kleurprenten uit eenzelfde semantische categorie te introduceren, (3) door afbeeldingen van acties en situaties te gebruiken, en (4) door de correcte uitspraak (fonologie) te stimuleren m.b.v. minimale paren.

Shaping en beperken van de spelregels Tijdens de eerste sessies mochten deelnemers om het even welke mondelinge output gebruiken om een kaart te bemachtigen. De therapeut ondersteunde met zoveel cues als nodig om tot een succesvolle uiting te komen. De gebruikte cueingstrategieën waren: semantische cues, fonologische cues, selecteren, herhalen of een reminder/visuele cue. De ver-

bale uitingen en cueingstrategieën werden gradueel beperkt door (1) de introductie van expliciete regels en (2) door shaping en modeling (m.n. aanmoedigen van het gebruik van meer complexe verbale reacties). Voorbeelden van expliciete regels zijn (1) deelnemers aanspreken met hun voornaam, (2) gebruiken van beleefdheidsuitingen (zoals ‘alsjeblieft’ en ‘dankjewel’), en (3) het gebruiken van meer complexe zinnen. Om het gebruik van zelf-cueing en meer complexe zinnen aan te moedigen werd aan de “vraagsteller” soms gevraagd om enkel een beschrijving te geven van het voorwerp. De “ontvanger” moest dan het voorwerp benoemen. De cueingsstrategieën werden gradueel afgebouwd (principe van shaping). Op het einde werden de deelnemers aangemoedigd om te communiceren zonder hulp van de therapeut. Omdat alle deelnemers in de CIAT-groep een gelijkaardige linguïstische stoornis hadden, werden de spelregels en het principe van shaping op groepsniveau aangebracht. Iedereen oefende dezelfde spelregels en beperkingen.

Gedetailleerde beschrijving van oefening uit BOX- therapieprogramma

BOX is opgebouwd uit acht onderdelen: I Semantische Categorieën; II Syntagmatische en Paradigmatische relaties; III Semantische Gradiënt; IV Bijvoeglijke naamwoorden en Uitroepen; V Deel-geheel Relaties; VI Semantische anomalieën; VII Semantische Definities; VIII Semantische Context. In ieder onderdeel zijn twee of drie moeilijkheidsgraden verwerkt op basis van: > Woordkeuze: voorstelbaarheid, frequentie, woordlengte en abstractheid > Aantal afleiders: algemeen stijgt de moeilijkheidsgraad door meer afleiders toe te voegen. > Semantische gerelateerdheid: op eenvoudig niveau zijn de afleiders semantisch niet-gerelateerd aan het doelitem, op complex niveau zijn ze wel gerelateerd aan het doelitem. > Ambiguïteit: op complex niveau worden ook ambigue woorden gebruikt; deze taak dient om te kijken of je verschillende woordbetekenissen gelijktijdig kan oproepen.

43

44


Het College van Toezicht op de naleving van de beroepscode voor Logopedie en Foniatrie heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 20 januari 2015 binnengekomen klacht van: mevrouw B (klager) (ouder van cliënt) tegen: mevrouw E.M. van ’t Wout-Beekman, logopedist Logopediepraktijk BeekWout te Geldermalsen – Meteren - Tuil (verweerder)

1. Het verloop van de procedure Het College van Toezicht (hierna het College) heeft kennisgenomen van: - het klaagschrift d.d. 13 januari 2015 en - het verweerschrift d.d. 31 maart 2015. De klacht is op de hoorzitting van 14 april 2015 behandeld. Klager is, vergezeld van haar echtgenoot en vader van cliënt, de heer B., op de hoorzitting aanwezig. Verweerder is, ondanks de oproeping bij deurwaardersexploot, zonder bericht van verhindering niet verschenen. 2. De klacht De klacht houdt in: 1. Verweerder heeft de behandelovereenkomst eenzijdig beëindigd, zonder dat daar dringende redenen toe aanwezig zijn. 2. Verweerder heeft een factuur gezonden wegens een te late ziekmelding van cliënt. 3. Verweerder heeft druk uitgeoefend op klager om van zorgverzekeraar te veranderen, waarvan cliënt de dupe is geworden. 3. Het standpunt van verweerder 1. Verweerder is van mening dat klager haar ‘een hak probeert te zetten’ en neemt de klacht dan ook niet serieus. 2. Verweerder is van mening dat het College er beter aan zou doen een klacht pas ontvankelijk te verklaren nadat ook de reactie van verweerder was ontvangen. Verweerder meent dat dat de enig correcte manier is waarop het College dient te handelen en dat het College nooit een klacht ontvankelijk kan verklaren waarbij klager de bedoeling heeft op oneigenlijke en doorzichtige manier haar gram te halen. 3. Verweerder stelt voorts dat klager zich niet ‘van den domme’ moet houden. Zij wist heel goed waar het gesprek, dat zij geweigerd


heeft, over zou gaan en het is op z’n zachtst gezegd onvolwassen dat klager richting NVLF voorwendt dat een gesprek er nog wel had kunnen komen. Vanwege het ontbreken van gespreksbereidheid van klager heeft verweerder als laatste dwangmiddel op 5 december een mail laten verzenden. Hierop heeft klager op 6 december gereageerd waardoor klager ervoor koos de zaak nog verder te laten escaleren. 4. Het is niet in het belang van cliënt dat een behandeling eindeloos wordt voortgezet en het is juist in het belang van cliënt dat zij behoed wordt voor onnodige behandelingen wanneer door ouder(s) niet wordt meegewerkt de behandeling efficiënt te laten verlopen. 5. In een behandelrelatie dient over en weer gecommuniceerd te worden en het is niet zo dat het eenrichtingverkeer moet zijn en de praktijk logopedie moet leveren en verder ‘niet moet zeuren’. 6. Het is onacceptabel dat een cliënt bepaalt of een gesprek met de praktijkhouder-eigenaar wel of niet zal plaatsvinden. Dit moet te allen tijde mogelijk zijn, anders is er geen behandelrelatie. 7. Klager is nog steeds welkom om het probleem op een constructieve manier uit te praten, waarbij in elk geval door klager excuses gemaakt dienen te worden 8. Gezien de beroepscode kan verweerder niet meewerken aan het veel langer logopedie moeten volgen door cliënt dan nodig is. 4. Bevoegdheid van het College De ontvankelijkheid van het College is gebaseerd op het Reglement College van Toezicht NVLF. Volgens dat document is het College bevoegd kennis te nemen van een klacht die betrekking heeft op een logopedist die lid is van de beroepsvereniging NVLF en indien de klacht betrekking heeft op de beroepscode. Aan beide voorwaarden is in de voorliggende zaak voldaan. 5. Feiten en omstandigheden 1. Verweerder is werkzaam in Logopediepraktijk BeekWout.

45

De praktijkhouder-eigenaar van deze praktijk, de heer J. van ’t Wout-Beekman is geen logopedist en verricht de financiële en administratieve werkzaamheden. Daarmee staat uitsluitend het handelen volgens de beroepscode van verweerder voor het College ter discussie. 2. Cliënt is een meisje van vijf jaar dat sinds februari 2014 in behandeling is bij verweerder. In oktober 2014 is cliënt opnieuw getest en op 7 oktober 2014 is een behandelplan/interventie opgesteld en overeengekomen tot 7 april 2015. 3. Op 18 november 2014 ontvangt klager een uitgebreide mail van de praktijkhouder-eigenaar met als titel ‘Zorgkeuze in 2015, een gezamenlijk probleem’. In deze mail wordt klager met klem gewezen op de in een bijlage genoemde zorgverzekeraars en dringend verzocht een overstap naar een van deze zorgverzekeraars serieus te overwegen. 4. Op 25 november 2014, na behandeling van cliënt, bespreekt klager deze mail met verweerder. Klager geeft daarbij aan bij de huidige zorgverzekeraar Agis collectief verzekerd te zijn. Klager en haar echtgenoot zullen zeker de komende tijd kijken naar aanbiedingen van andere zorgverzekeraars. 5. Diezelfde avond, op 25 november 2014 ontvangt klager een mail van de praktijkhouder-eigenaar met bericht dat hij van verweerder gehoord heeft dat klager en cliënt bij Agis verzekerd zijn. Hij legt hierbij uit dat collectieve verzekeringen vaak werken met dure polissen en dat vorig jaar is gebleken dat mensen beter uit waren bij een andere verzekeraar tegen een vergelijkbare of zelfs betere polis, waarbij ook nog eens de kosten van logopedie netjes vergoed werden. De praktijkhouder-eigenaar biedt aan geheel gratis eens mee te kijken naar een goede oplossing. De materie is immers erg ingewikkeld en zorgverzekeraars geven over het algemeen niet de juiste informatie. Tot slot merkt de praktijkhoudereigenaar op dat er nog een ander belangrijk probleem bij Agis speelt, maar dat dit te lastig en te uitgebreid is om per mail uit te leggen. 6. Op 26 november 2014 reageert klager met te stellen dat haar partner over deze zaken gaat en dat zij een en ander met hem zal bespreken. De praktijkhouder-eigenaar reageert diezelfde dag met het bericht dat hij graag een afspraak met de partner van klager wil maken. 7. Op 2 december 2014 e-mailt klager naar de logopediepraktijk om cliënt ziek te melden. De behandeling die voor de volgende dag – 3 december 2014, gepland staat kan daarom niet doorgaan. 8. Op 5 december 2014 ontvangt klager bericht dat vanwege het ontbreken van bereidheid om een gesprek aan te gaan over een door Agis ingestelde behandelindex er geen basis meer is om de logopedische behandeling voort te zetten. Een blokkade tot een gesprek kan de behandelrelatie niet ten goede komen. Tenzij klager nog bereid is een gesprek aan te gaan met praktijkhouder/ eigenaar, wordt het dossier van cliënt gesloten. Klager reageert diezelfde dag met de melding dat zij alle e-mails zal doorsturen

46

naar het schoolhoofd en juridische adviseurs. 9. Op 6 december 2014 stuurt de praktijkhouder-eigenaar een factuur wegens de te late afmelding op 2 december 2014. Hierbij vermeldt de praktijkhouder-eigenaar dat in de meeste gevallen coulant wordt omgegaan met te late afmeldingen, maar dat daar in dit geval geen aanleiding toe is, omdat de zaken op de spits gedreven worden door klager waardoor de behandelrelatie verstoord dreigt te raken. 6. Zienswijze van het College en overwegingen 1. Klachtonderdeel 1. Het eenzijdig beëindigen van de behandelingsovereenkomst door verweerder, zonder dat daar dringende redenen toe aanwezig zijn. Het College stelt vast dat de behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen tussen verweerder en klager, waarbij klager optreedt als wettelijk vertegenwoordiger (ouder) van cliënt. Verweerder is als behandelend logopedist verantwoordelijk voor het gehele behandeltraject, inclusief zaken als de daarbij behorende communicatie. Het doet er voor het College niet toe hoe verweerder de organisatie van de praktijk heeft ingericht en welke taken zij gemandateerd heeft aan anderen. Verweerder is en blijft verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomst en het bewaken van de behandelrelatie. Daartoe dient zij haar beroepsuitoefening zodanig te organiseren dat verantwoorde zorgverlening gewaarborgd is. Het eenzijdig opzeggen van de behandelingsovereenkomst door verweerder is in strijd met de wet en met de beroepscode voor logopedisten. Dit zou anders zijn indien er gewichtige redenen aan de beëindiging ten grondslag zouden liggen. Het niet ingaan op een verzoek om een gesprek aan te gaan met de praktijkhouder-eigenaar, niet zijnde de behandelend logopedist, met als insteek wijziging van de zorgverzekering kan nimmer als een gewichtige reden worden aangemerkt. Hiermee is het eerste klachtonderdeel gegrond. 2. Klachtonderdeel 2. Het door verweerder zenden van een factuur wegens een te late ziekmelding van cliënt. Het College stelt vast dat formeel afspraken 24 uur van te voren dienen te worden afgezegd. Klager was hiervan op de hoogte. In dit geval was de afspraak 22 tot 23 uur van te voren afgezegd. Klager heeft om die reden dan ook de factuur betaald en begrijpt dat verweerder formeel het recht had deze factuur te verzenden en te innen. Hiermee is het tweede klachtonderdeel ongegrond. 3. Klachtonderdeel 3. Verweerder heeft druk uitgeoefend op klager, waarvan cliënt de dupe is geworden.


Voor het College is uit de overgelegde stukken en het behandelde ter zitting komen vast te staan dat de praktijkhouder-eigenaar ongeoorloofde druk op klager heeft uitgeoefend om van zorgverzekeraar te veranderen, dan wel daar een gesprek met de praktijkhouder-eigenaar over aan te gaan. Dat is verweerder aan te rekenen. Het doet er voor het College – nogmaals – niet toe hoe verweerder haar praktijk organiseert of aan wie verweerder taken mandateert. Verweerder is en blijft verantwoordelijk voor de behandelingsovereenkomst en het bewaken van de behandelrelatie. Daartoe dient zij haar beroepsuitoefening zodanig te organiseren dat verantwoorde zorgverlening gewaarborgd is. Het in het verweerschrift gestelde dat verweerder het onacceptabel acht dat klager bepaalt of een gesprek met de praktijkhouder-eigenaar plaatsvindt en dat dit in een behandelrelatie te allen tijde mogelijk moet zijn, is voor het College onbegrijpelijk. De verhouding tussen praktijkhouder-eigenaar en klager valt op geen enkele wijze aan te merken als een behandelingsovereenkomst. Om die reden kan ook geen sprake zijn van een behandelrelatie. Niet alleen klager, maar zeker ook cliënt is gedupeerd door dit handelen dat verweerder is aan te rekenen. Klager heeft een nieuwe logopedist moeten zoeken en voor cliënt is het niet te begrijpen waarom zij van logopedist moest veranderen. Hiermee is het derde klachtonderdeel gegrond. 7. Verdere zienswijze van het College 1. Tijdens de hoorzitting is voor het College komen vast te staan dat klager zich oprecht en terecht zorgen maakt over de gang van zaken bij Logopedie BeekWout. Waar andere ouders besluiten hun kind bij een andere logopedist onder behandeling te stellen en verder niet handelen, heeft klager gemeend hier een klacht bij het College van Toezicht over in te moeten dienen. Het gaat nu goed met cliënt, haar dochter, bij een andere logopedist, maar klager wil – indien en voor zover mogelijk – voorkomen dat andere ouders en kinderen worden geconfronteerd met de praktijkvoering en onheuse bejegening van Logopedie BeekWout. 2. In de aanloop naar de hoorzitting is voor het College komen vast te staan dat verweerder op geen enkele wijze reageert op verzoeken vanuit het College van Toezicht. Zo werd op het verzoek om een verweerschrift op de door klager geuite klacht slechts gereageerd met een reactie door de praktijkhouder/eigenaar. Ingesproken voicemails en gestuurde e-mails zijn niet beantwoord. Een aangetekende brief van het College van Toezicht aan verweerder is door verweerder geweigerd. Eerst toen het College een deurwaarder heeft opgedragen om verweerder bij exploot op te roepen tot het indienen van een verweerschrift en het verschijnen ter zitting is door verweerder een verweerschrift ingediend. Het oproepingsexploot om te verschijnen ter zitting is door verweerder genegeerd. Het College rekent verweerder deze aanmatigende houding zwaar aan. 3. De opmerking van verweerder in het verweerschrift dat het


ollege de klacht niet ontvankelijk had mogen verklaren en dat C het College hierin niet correct gehandeld heeft is voor het College onbegrijpelijk en getuigt van grote onkunde bij verweerder. Het College hecht er aan op te merken dat het haar uitsluitende bevoegdheid is om klachten al dan niet ontvankelijk te verklaren en dat eerst na ontvankelijkheidsverklaring door het College aan de andere partij om een verweerschrift kan worden gevraagd. Het College constateert dat verweerder zich hiermee onprofessioneel en respectloos opstelt. Als lid van de NVLF dient verweerder het gezag van het College te respecteren en is deze wijze van handelen onacceptabel. 4. Verweerder heeft door het verbreken van de behandelingsovereenkomst, zonder dat daartoe gewichtige redenen aanwezig waren, gehandeld in strijd met artikel 14 lid 1 van de Beroepscode en artikel 7:460 Burgerlijk Wetboek. Daarnaast schrijft het tweede lid van artikel 14 van de Beroepscode voor dat indien er gewichtige redenen aanwezig zijn die het opzeggen van de behandelingsovereenkomst rechtvaardigen, de logopedist het voornemen tot opzeggen onder vermelding van die gewichtige redenen aan cliënt, in dit geval klager, moet meedelen. Ook daaraan is niet voldaan. Het College constateert voorts dat verweerder de behandelingsovereenkomst heeft beëindigd zonder voldoende zorg te dragen voor een zorgvuldige overdracht aan een collega-logopedist. 5. Door de houding van verweerder is cliënt in haar belangen geschaad. Het opnieuw moeten opstarten van een behandeling bij een voor cliënt onbekende logopedist kost tijd en energie en vertraagt de voortgang van de therapie. Verweerder heeft daarmee artikel 4 lid 1 van de beroepscode geschonden door bij haar beroepsuitoefening niet de belangen van cliënt, maar haar eigen belangen voorop te stellen. 6. Verweerder heeft verzuimd bij haar beroepsuitoefening de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en te handelen in overeenstemming met de op haar rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de professionele standaard. Daarmee zijn de artikelen 2 lid 1 van de Beroepscode en 7:453 Burgerlijk Wetboek geschonden. 7. Verweerder heeft niet gehandeld in overeenstemming met het belang van een goede individuele gezondheidszorg en heeft de in de beroepscode vastgelegde gedragsregels onvoldoende in acht genomen evenals de geldende wettelijke en overige regels. Daarmee is gehandeld in strijd met artikel 2 lid 2 en artikel 3 lid 1 van de beroepscode, alsmede met artikel 6 lid 1 en 2 van de beroepscode en artikel 40 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg. 8. Verweerder heeft de praktijkhouder-eigenaar ongeoorloofde druk op klager laten uitoefenen, Dat is verweerder aan te rekenen omdat verweerder verantwoorde zorg dient te leveren die aan de vereisten van de professionele standaard voldoet. Verweerder dient haar beroepsuitoefening op zodanige wijze te or-

47

ganiseren en zorg te dragen voor een zodanige verantwoordelijkheidstoedeling dat een en ander leidt of redelijkerwijs moet leiden tot verantwoorde zorg. Verweerder heeft misbruik gemaakt of laten maken van haar overwicht op klager en de afhankelijkheidspositie waarin klager - en met haar cliënt -zich bevond. 9. Het College betreurt het zeer dat verweerder geen gehoor heeft willen geven aan de bij deurwaardersexploot betekende oproep te verschijnen ter zitting, Daarmee weigert verweerder zich toetsbaar op te stellen en zich te verantwoorden voor haar handelen. Dit is onacceptabel en opnieuw in strijd met de beroepscode. 10. Het College stelt vast dat zelfs in het verweerschrift nog ongeoorloofde druk wordt uitgeoefend waar verweerder schrijft dat klager – en daarmee cliënt – nog steeds welkom is, op voorwaarde dat klager een gesprek aangaat met praktijkhouder-eigenaar en excuses aanbiedt. 11. Door het geen gehoor geven aan de oproep om ter zitting te verschijnen heeft het College zich geen beeld kunnen vormen van verweerder, anders dan het beeld dat naar voren komt uit de brieven, e-mails en de weigeringen om op een professionele manier en respectvolle wijze met klager en het College om te gaan. Het College heeft dan ook al hetgeen door klager tijdens de hoorzitting is gesteld en aangevoerd als niet weersproken moeten aannemen. 12. Verweerder heeft zichzelf door deze houding en door het nalaten te verschijnen ter zitting de kans ontnomen inzicht te verkrijgen en te tonen in haar handelen en de gevolgen daarvan. 8. De beslissing Gezien de bovenstaand weergegeven bevindingen van het College, is onderdeel 1 van de klacht gegrond, onderdeel 2 ongegrond en onderdeel 3 gegrond. Op hetgeen bij de hoorzitting ter sprake is gekomen en in de aanloop daartoe is geschreven en gebleken, is vast komen te staan dat er sprake is geweest van handelen door verweerder in strijd met verschillende bepalingen van de Beroepscode en overige regelgeving. Het bovendien niet respecteren van het gezag van het College, het niet gevolg geven aan de oproep te verschijnen ter zitting en het weigeren zich toetsbaar op te stellen noodzaakt het College tot het opleggen van de volgende maatregelen.

gebleken van tekortkomingen in het logopedisch handelen. Op deze wijze wordt verweerder in staat gesteld de organisatie van haar beroepsuitoefening op orde te krijgen, zodanig dat zij weer aan de vereisten van de beroepscode kan voldoen. • Schriftelijke melding van de geconstateerde overtredingen – door toezending van de uitspraak aan de verschillende scholen waar verweerder logopedische behandelingen verricht en aan de huisartsen in de vestigingsplaatsen van verweerder. Toelichting: Het College heeft hiertoe besloten vanwege het publieke belang dat met deze uitspraak wordt gediend en anderen te waarschuwen voor de onprofessionele en daarmee onjuiste beroepsuitoefening van verweerder. • Publicatie van de uitspraak in het Verenigingstijdschrift onder vermelding van naam en vestigingsplaatsen van verweerder. Toelichting: Ook tot deze maatregel is besloten vanwege het publieke belang dat met deze uitspraak wordt gediend en anderen te waarschuwen voor de onprofessionele en daarmee onjuiste beroepsuitoefening van verweerder. Uitspraak gedaan op: 14 april 2015 door: Dhr. mr dr A.P. den Exter, voorzitter Mw. E.J. van der Pol - Top, lid Mw. A. M. van Wijk, lid Mw. E.J. Kalter, MSc, lid Mw. mr L.M. Berg, lid Hierbij aanwezig: Mw mr.O.A.M. Floris, ambtelijk secretaris mr. dr. A.P. den Exter, voorzitter mr. O.A.M. Floris, secretaris

• Schorsing in de uitoefening van alle rechten aan het lidmaatschap van de Vereniging verbonden voor de maximale duur van vijf jaar, ingaande op het moment van toezending van deze uitspraak. Toelichting: Het College heeft bewust niet gekozen voor een voordracht tot ontzetting uit het lidmaatschap omdat niet is

48


Communiceren is alles. Daarom logopedie. “Als je woorden vastzitten of er niet uitkomen zoals je wilt, omdat je moeite hebt met horen, slikken of spreken, dan is er iemand die je verstaat. Iemand die je helpt communiceren, zodat je kunt meedoen als ieder ander.”

De NVLF informeert een breed publiek over logopedische stoornissen. Online beschikken we over een aantal thematische websites. Zo maakt de NVLF duidelijk waarom logopedie onmisbaar is.

SPECIAL FEATURE ONLINE SINDS

2006

AANTAL UNIEKE BEZOEKERS 457.000

Snel-test De SNEL-vragenlijst bestaat uit 14 vragen over mijlpalen die de lijn volgen van de normale taalontwikkeling. SNEL is bedoeld om inzicht te krijgen in de taalontwikkeling van uw kind.

ONLINE SINDS

2010


SPECIAL FEATURE Uitgebreid overzicht van organisaties die betrokken zijn bij doven en slechthorenden.

SPECIAL FEATURE ONLINE SINDS

2009



Stemtest en interactief Ieder1stem spel. Het ieder1stem spel draait om het stemgeluid van 7 personen. Jong, oud, meisje of jongen, man of vrouw. Herken je de persoon alleen aan de stem, of luister je ook naar wat er gezegd wordt?

49

CURSUS VOLLEDIGE INFORMATIE STAAT OP WWW.IKBENLOGOPEDIST.NL > CURSUS & CONGRES 5 september, 3 oktober, 7 en 21 november 2015 en 2 of 9 april 2016 Dyslexie: herkenning, onderzoek en behandeling Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl.

7 oktober en 13 november 2015 Video-Interactiebegeleiding Logopedie: Introductie Inlichtingen: Fontys Paramedische Hogeschool. Mail: [email protected], www.fontys.nl/Werk-en-studie.

7 september 2015 Symposium Even denken...DGM in de 21e eeuw Inlichtingen: www.cedgroep.nl/symposiumdgm, Cursus- en conferentiebureau CED-Groep,[email protected]

9 oktober 2015 Zie ik nu een ontwikkelingsstoornis ...? Inlichtingen: SCEM, [email protected], 0345-576642, www.scem.nl

8 en 29 september 2015 Grammaticale stoornissen bij afasie Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl. 19 september 2015 Alumnidag Allo 2015 Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl. 25 september 2015 Multidisciplinair Symposium Down Syndroom Inlichtingen: SCEM, [email protected], 0345-576642, www.scem.nl 26 september en 10 oktober 2015 Presentatie coaching via theater technieken Inlichtingen: HU: 088-4815214 of www.cps.hu.nl. 6, 13 oktober, 3 en 10 november 2015 Logopedie en autisme, via methodiek Geef me de 5 Inlichtingen: Geef me de 5 academie, Burg. van Nispenstraat 12 Doetinchem. 0314-820941 www.geefmede5academie.nl

50

13 oktober, 10, 24 november 2015 Motiverende Gespreksvoering voor Paramedici Inlichtingen: Fontys Paramedische Hogeschool. E-mail: [email protected] www.fontys.nl/Werk-en-studie/ 4 en 18 november 2015 Autisme: Logopedische Interventie Inlichtingen: Fontys Paramedische Hogeschool. E-mail: [email protected] www.fontys.nl/Werk-en-studie/ 19 november 2015 Logopediesymposium Radboudumc Een kindermond is snel gevuld!? Zicht op zuigen, kauwen en slikken Inlichtingen: Voor meer informatie: www.paoheyendael.nl/logopediesymposium2015 26 november 2015 Adolescenten anno nu Inlichtingen: SCEM, [email protected], 0345-576642, www.scem.nl

13 november 2015 NVLF-congres Inlichtingen: www.logopedie.nl

PRAATPAALTJE LOGOPEDIST

Locatie: Rhenen Contactinformatie: Mirjam van Buuren, 088-5132513 Wij zoeken een logopedist voor 16 uur per week. Zideris is een kleinschalige organisatie met een eigen gezicht. Onder het motto ‘eigenzinnige zorg’ bieden wij professionele begeleiding en ondersteuning aan mensen met een verstandelijke beperking.

Wilt u uw cursus of congres onder de aandacht brengen van 4500 logopedisten? Dat kost u slechts € 75,-. Op de website van de NVLF wordt uw cursus of congres nog eens uitgebreid toegelicht. Meer weten, bel met Jilke H ageman van de NVLF: 0348-457077 of kijk op op www.nvlf.nl. Inzendingen voor het julinummer mailt u voor 18 juni 2015 naar [email protected].


Betrouwbare partner voor de logopedist

COLOFON Maandblad van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie - opgericht in 1927 Nederlands tijdschrift voor Logopedie is een uitgave van de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie en verschijnt 10 keer per jaar. Logopedisch materiaal en boeken ter recensie zenden aan het redactiesecretariaat. Overname van artikelen is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de redactie. SECRETARIAAT NVLF EN REDACTIESECRETARIAAT postadres Postbus 75, 3440 AB Woerden telefoon 0348 457070 fax 0348 418290 e-mail [email protected] websites www.logopedie.nl www.nvlf.nl | www.ikbenlogopedist.nl | www.kindentaal.nl postbank 2814400 KvK Rotterdam 40464115

Met Intramed overziet u in één oogopslag alle afspraken met uw patiënten, beschikt u over een compleet EPD en hebt u 24/7 inzicht in de omzetontwikkeling van uw praktijk. Efficiënt met uw tijd Meteen in de behandelkamer beginnen aan de hulpvraag van de patiënt De patiënt kan zelf vanuit huis zijn gegevens in zijn dossier zetten en een afspraak maken. Dat scheelt u veel tijd. Met Intramed PLUS beschikt u over: • online inschrijving en afsprakenbeheer • online vragenlijsten (ook eigen vragenlijsten) • online intake Handige koppelingen Bovendien koppelt de software met handige applicaties waaronder de AfsprakenApp. Deze herinnert uw cliënt aan zijn afspraak, wat een goede service is voor uw cliënt en het scheelt u no-shows. Standaard compleet Intramed is een compleet programma en bevat alle functionaliteiten en handigheidjes om uw praktijkvoering makkelijk en soepel te laten verlopen. Alle functionaliteiten noemen is gewoon onmogelijk maar op onze website vindt u een overzicht van de belangrijke functies. Kijkt u eens op www.intramed.nl/logopedie. En heeft u vragen of specifieke wensen dan kunt u ons altijd mailen of bellen: [email protected] of 0182-621 107

VERENIGINGSBESTUUR Dhr. T. de Koning, voorzitter | Mw. M.M.H. Drinkenburg-Roosendaal, penningmeester | Mw. D.J.A. te Kaat-van den Os, MSc., secretaris | Mw. A.A.M.M. van Kollenburg | Mw. Drs. M.E. van der List, vice voorzitter | Mw. G. Donkerbroek ERELEDEN prof. dr. P.H. Damsté | prof. dr. P.H. DeJonckere | drs. J.H.A. Leenders B.J.E. Mondelaers | drs. ing. A.M.A. van Overbeek PUBLICATIERECHT Publicatie van een tekst houdt in dat de auteur zijn volledige rechten over de gepubliceerde tekst afstaat aan de NVLF. REDACTIE Janneke de Waal-Bogers (hoofdredacteur) | Marloes Korthout | Esther van der Does | Lydeke Fransen | Esther van Niel | Maaike de Kleijn | Anneriet Nubé | Nienke Verhoog e-mail: [email protected] REDACTIERAAD Mw. dr. C. Blankenstijn | Mw. Drs. M. Blumenthal | Mw. Dr. M. Coppens | Mw. R.I.I. Dharmaperwira-Prins | Mw. Dr. L. van den Engel-Hoek | Mw. dr. M.Ch. Franken | Mw. Prof. dr. E. Gerrits | Mw. dr. J.G. Kalf | Mw. J. Overbosch | Dhr. dr. M. Stollman | Mw. Dr. K. Wiefferink | Mw. A. van Wijk | Dhr. C. Winkelman | Dhr. Dr. R. Zwitserlood UITGEVER Performis BV Postbus 2396 5202 CJ ’s-Hertogenbosch tel. 073-6895889 FOTOGRAFIE Cover: Nout Steenkamp ONTWERP EN VORMGEVING Oranje Vormgevers ADVERTENTIES Performis BV, Geert Janus 073-6895889 [email protected]

Gegevens meenemen Wij bieden ruime mogelijkheden om gegevens van uw huidige softwarepakket over te nemen in Intramed. Meer informatie bij de afdeling Verkoop & Administratie op 0182 – 621 107

Noordkade 94 - 2741 GA Waddinxveen T 0182 62 11 07 - F 0182 62 11 99 [email protected]

Op de website treft u tevens uitgebreide productinformatie voor uw praktijk: www.intramed.nl/logopedie


VERENIGINGSBUREAU NVLF B. de Ridder, vestigingsmanager

ABONNEMENTSPRIJZEN 2015 - € 95,- voor instellingen zonder logopedisten in dienst - € 190,- voor instellingen waar (een) logopedist(en) werkzaam zijn (is) - Buitenland € 114,-. Abonnementen kunnen schriftelijk tot 1 maand voor de vervaldatum worden -opgezegd. - Losse nummers voor leden € 5,- en voor niet-leden € 12,50. NVLF, de uitgever en de redactie aanvaarden geen aansprakelijkheid voor -mogelijke- gevolgen die kunnen voortvloeien uit het gebruik van de informatie uit het tijdschrift.

51

Logopedisten opgelet!

Bekijk het nieuwe aanbod van de CED-Groep Nieuw in onze webwinkel

Even denken… Denkgesprekken met kinderen www.cedgroep.nl/webwinkel

Even denken… Vragenlijst Denkprocessen

Conferenties Maandag 7 september 2015 in Rotterdam: Symposium Even denken… DGM in de 21e eeuw (StADAP geaccrediteerd, 3 sbu) www.cedgroep.nl/symposiumdgm Woensdag 30 september 2015 in Eindhoven: Conferentie Begrijpend lezen: Lezen in het digitale tijdperk www.cedgroep.nl/conferentiebegrijpendlezen

Trainingen • Denkstimulerende gespreksmethodiek van Marion Blank (DGM) - DGM voor logopedisten en intern begeleiders (StADAP geaccrediteerd, 45 sbu) - Interne coach DGM (StADAP geaccrediteerd, 45 sbu) • Aan de slag met woordenschat (StADAP geaccrediteerd, 24 sbu) • Doelgericht werken aan begrijpend luisteren voor 3-7 jarigen Kijk voor prijzen en startdata op www.cedgroep.nl/cursussen

52 www.cedgroep.nl


CED-Groep bereikt

Nederlands tijdschrift voor. Themanummer Afasie

Recommend Documents