NÁDORY LEDVIN DĚTSKÉHO VĚKU

PŘEHLEDNÉ ČLÁNKY

NÁDORY LEDVIN DĚTSKÉHO VĚKU prof. MUDr. Josef Koutecký, DrSc. Klinika dětské onkologie 2. LF UK v Praze a FN Motol Přehledný článek shrnuje problematiku nádorů ledvin u dětí. Nádory dětí představují pouze jedno procento všech nádorů vyskytujících se u lidí. Nádory ledvin jsou na šestém místě v pořadí, většina z nich je maligní. Nejčastější je nefroblastom (Wilmsův nádor) vyskytující se v 80 % u dětí mladších 5 let, často je sdružen s vrozenými vývojovými malformacemi. Mikroskopicky je nejčastější klasický trifazický typ, nejmalignější je rabdoidní nádor, další typy představují sarkom ze světlých buněk a anaplastický typ. Nefroblastom metastazuje do plic, jater, vzácně do mozku, kostí, lymfogenně se šíří do hilových a paraaortálních uzlin, lokálně do perirenálního tuku a retroperitonea. Projevuje se nejčastěji asymptomatickou rezistencí, méně často hematurií a bolestí. Diagnostikuje se ultrazvukem, počítačovou tomografií (CT). Léčebně se uplatňuje operace a chemoterapie, radioterapie jen u agresivních a inoperabilních typů. Prognóza je dobrá, u lokalizovaných onemocnění vyléčíme 90 %, u generalizovaných 60 % všech dětí. Klíčová slova: nádory ledvin u dětí, nefroblastom. RENAL TUMORS IN CHILDHOOD Review article summerizing the problem of renal tumors in children. Cancer in children comprises only one percent among all cancers in man. Renal tumors in children are the sixth in the scale of incidence. The majority of them are malignant, most frequent is nephroblastoma (Wilms´ tumor). Almost 80 % appears in children younger of 5 years, very often is associated with inborn malformations. Pathologically the most frequent is the classical triphasic type, the furthers are rhabdoid tumor, clear cell sarcoma and anaplastic type. Nephroblastoma metastasizes into lung (predominantly), liver, rarely into the brain or bones, it involves hilar and paraaortic lymhnodes. Locally involves perirenal lipoid tissue and retroperitoneum. The diagnosis of nephroblastoma is performed by ultrasound and CT. Therapeutically surgery and chemotherapy have their role, radiotherapy is used only in aggressive and inoperable tumors. Prognosis of localized tumors is 90 %, in most advanced diseases 60 % respectively. Key word: renal tumors in children, nephroblastoma V celkové incidenci nádorových onemocnění představují nádory dětí (a mladistvých, kteří patří celosvětově i u nás do péče dětských onkologů) zhruba 1 %. Jsou to tedy onemocnění vzácná, což je příčinou poměrně častých omylů při jejich diagnostice a následně i chyb při jejich léčbě. Vyšetřující lékař většinou ve svých diferenciálně-diagnostických úvahách na nádorové onemocnění nemyslí, příznaky bagatelizuje, dítě nevyšetří řádně a získané výsledky ev. provedených paraklinických vyšetření interpretuje špatně. Ještě stále se setkáváme s onkologicky nemocnými dětmi, jejichž anamnéza je několikatýdenní až několikaměsíční a zvláště u některých druhů nádorů shledáváme už při přijetí nemocného dítěte metastatický rozsev (IV. klinické stadium). Výjimkou nejsou ani nádory ledvin. Smyslem a cílem tohoto přehledného sdělení je stručná informace o současném stavu poznatků a o klinickém postupu u nádorů ledvin v dětství a dorostovém období. Měla by zabránit diagnostickým omylům a zbytečným chybám. Jen stručná zmínka je věnována jejich léčbě, protože tu by mělo bez výjimky zajistit specializované pracoviště dětské onkologie, kam by mělo být dítě při podezření na nádorové onemocnění, a tím spíše při jeho nepochybném rozpozná-

140

Nefroblastom (Wilmsův nádor ledvin – WN) Nefroblastom je maligní, embryonální, smíšený nádor ledviny, který charakterizuje: Tabulka 2. Přehled nádorů ledvin u dětí a mladistvých.

Tabulka 1. Pořadí výskytu zhoubných nádorů u dětí a mladistvých leukemie nádory centrální nervové soustavy lymfomy neuroblastom nádory měkkých tkání (sarkomy) nádory ledvin nádory kostí ostatní nádory (hepatoblastom, retinoblastom, germinální nádory gonadální i extragonadální, jiné vzácné nádory)

ní, neprodleně přeloženo. Ačkoliv jsou nádorová onemocnění dětí svojí podstatou, průběhem a léčbou chorobami chronickými, jsou ve fázi diagnostikování (tedy do zahájení adekvátní léčby) onemocněními akutními. Je to dáno jejich biologickými vlastnostmi (rychlý růst, křehkost a zranitelnost nádorové tkáně) a z nich vyplývajících rizik (časné metastazování). Mezi nádorovými onemocněními dětí jsou nádory ledvin v pořadí na šestém místě (tabulka 1). Naprostou většinu představují nádory maligní, benigních je okolo 4 %. Mezi maligními dominuje nefroblastom (Wilmsův nádor), který má ovšem v současné době už několik mikroskopicky a biologicky odlišných variant. Kromě primárních nádorů může být ledvina postižena infiltrací nádorovými buňkami při systémových zhoubných onemocněních – leukemiích a lymfomech. Přehled nádorových onemocnění ledvin je v tabulce 2.

30 % 18 % 12 % 8% 7% 6% 5% 14 %

www.prakticka-medicina.cz

Primární maligní nádory nefroblastom karcinom leiomyosarkom rabdomyosarkom fibrosarkom

Primární benigní nádory mezoblastický nefrom fibrom rabdomyom leiomyom lipom hemangiom lymfangiom angiomyolipom teratom, adenom

Metastázy lymfomy leukemie

Urologie pro praxi 2001 / 4


1. 2. 3. 4. 5. 6.

výskyt v útlém dětství rychlý růst časné a hojné metastázování chudá klinická symptomatologie dobrá chemo- a radiosenzitivita relativně časté sdružení s různými vrozenými malformacemi, které se občas sdružují do typických syndromů.

Epidemiologie Incidence WN je 1:10 000. Postižení obou pohlaví je přibližně totožné, také lateralita není vyjádřená. Neexistují významnější geografické a rasové diference. WN je příkladem nádoru celosvětově totožného výskytu. Rodinné nahromadění je ojedinělé. V dospělosti je raritní (za celou dobu jeho existence jako samostatné nosologické jednotky v literatuře kolem 200 onemocnění). Asi 80 % těchto nádorů se manifestuje u dětí do věku pěti let (medián 3,5 roku). Na incidenci dětských nádorů se podílejí 5–6 %, v jejich pořadí jsou na šestém místě. Přidružené anomálie Nefroblastom je nádorem, který je mezi všemi ostatními nejčastěji sdružen s vrozenými vadami. Dominují mezi nimi aniridie (Wilms-aniridia syndrom), excesy růstové, zejména hemihypertrofie končetin (jednostranná nebo zkřížená) a jazyka, malformace urogenitální soustavy (kryptorchismus, hypospadie, ren arcuatus, ren duplex, ureter fissus, gonadální dysgeneze, ev. pseudohermafroditismus) a mentální retardace. K syndromům sdruženým často s WN patří: Beckwittův-Wiedemannův syndrom: visceromegalie (porodní váha nad 4000 g), makroglosie, defekty břišní stěny (omfalokéla), hyperplázie pankreatických ostrůvků, hypoglykémie. Denysův-Drashův syndrom: pseudohermafroditismus a kongenitální poruchy nefronu. WAGR syndrom: WN, aniridie, genitourinární abnormality, mentální retardace, hemihypertrofie. Patologie Jak už jsme zmínili, je nefroblastom většinou nádorem jednostranným – bilaterálních nádorů je okolo 7 %. Bývá jednoložiskový a může vycházet z kterékoliv části ledviny. Multifokálních nádorů (ve formě vícečetných uzlů různé velikosti) je zhruba 5 %. Velmi vzácné jsou extrarenální nefroblastomy, lokalizované v retroperitoneu, nejčastěji v přímém sousedství ledviny. Makroskopicky je nádor kulovitý nebo ovoidní, zpočátku dobře ohraničený, na řezu má šedavou nebo nahnědlou barvu, bývá měkké a křehké konzistence (odtud nebezpečí traumatizace s diseminací nádorových buněk do periferie při palpaci a při operaci!). Zhusta ho prostupují cysty, hemoragie a nekrózy. Kalcifikace bývají, na rozdíl od neuroblastomu, druhého nejčastějšího nádoru dětského retroperitonea, daleko méně časté. Mikroskopicky se od původního, Maxem Wilmsem popsaného nádoru, jehož tkáň se odvozuje od primitivního


metanefrického blastému, diferencuje několik dalších typů. Klasický, tzv. trifazický nefroblastom tvoří složka blastémová, epiteliální (tubuly) a stromální (kosterní svalstvo, chrupavka). Epiteliální složky převažují u nádorů nižších klinických stadií u mladších dětí. Blastémové u nádorů vyšších klinických stadií – jsou biologicky agresivnější. Další varianty nefroblastomů, prognosticky vesměs nepříznivějších, se v mikroskopickém složení liší. Nejmalignější je rabdoidní nádor ledviny (asi 2 %). Manifestuje se zhusta v kojeneckém a časném batolecím věku, časně metastazuje (relativně často do mozku) a bývá výrazně chemoi radiorezistentní. Sarkom ze světlých buněk (clear cell sarcoma, také „do kostí metastazující nádor ledviny“ – asi 4 %) je primitivní mezenchymální nádor vysoké malignity, který záhy metastazuje do kostí a do mozku. Anaplastický typ je v mikroskopickém obrazu typický hyperdiploidními mitózami, značnou velikostí jader a jejich hyperchromazií. Asi 50 % lokálně relabujících nefroblastomů je této skladby. Tzv. nefroblastomatóza je pozornosti hodnou lézí ledviny, charakterizovanou nálezem prekurzorových složek nefroblastomu. Ostrůvky blastémových buněk, tubulů a stromálních buněk bývají nejčastěji na periferii renálních lobulů. Šíření Nefroblastom se může šířit lokálně (per continuitatem) do perirenálního tuku a retroperitoneálního prostoru, do vena renalis, vena cava inferior, ojediněle až do pravé srdeční síně. Může prorůstat do sousedních orgánů v retroperitoneu (zejména do nadledviny), ale i v dutině peritoneální (slezina, tlusté střevo, játra) a do bránice. Diskontinuálně se šíří jednak cestou lymfatickou do lokálních a regionálních uzlin (15 %), ale také do uzlin nitrobřišních a nitrohrudních, jednak hematogenně do plic (85 %), jater (15 %), méně často do kostí, mozku, ev. dalších orgánů. Při prorůstání do peritoneální dutiny může vzniknout hemoperitoneum – buď nahlodáním cévy nebo rupturou nádoru. Lokálně se šířící nádory mohou být při neradikální operaci zdrojem lokální recidivy. Symptomatologie Nefroblastom nemívá výraznější příznaky, většinou se rozpozná náhodně. Rodiče nebo rodinný pediatr zjistí pohledem (což už je pozdě!) nebo pohmatem nebolestivou rezistenci v dutině břišní (50–70 %). Hematurie (makroskopická) nebývá častá (asi 20 %) a bývá přechodná, takže může být omylem považována za spontánně zhojenou hematurii traumatickou. Bolest (také zhruba u 20 % pacientů) může mít charakter bolesti tlakové (distenzní), kterou ovšem malé děti nejsou schopné reprodukovat. Jindy se bolest může ohlásit náhle a podobat se bolesti při některé z chirurgických náhlých příhod břišních (více dětí je operováno pro domnělou apendicitidu, invaginaci či trauma). Hypertenze provází asi čtvrtinu dětí s nefroblastomem, ovšem je třeba připustit, že krevní tlak se na začátku vyšetřování naprosté


141


většiny nemocí u dětí nevyšetřuje. Onemocnění se může projevit také déle trvajícími teplotami (spíše subfebriliemi) neznámého původu. U mnoha dětí se však nefroblastom manifestuje, právě tak jako více nádorů dětského věku, celkovými nespecifickými příznaky – změnou chování (apatie nebo předrážděnost), zvýšenou únavností, přibývající slabostí, bledostí (z anemie), nechutenstvím, vahovým úbytkem, vzácněji příznaky ze strany gastrointestinálního traktu – nevolností, zvracením, průjmy nebo zácpou. Diagnostika Základem správné diagnostiky (jak jinak, ale často tomu tak není) je uvážlivé zhodnocení uváděných příznaků a pečlivé fyzikální vyšetření. Nádor různé velikosti, lokalizovaný v jednom z horních břišních kvadrantů, je většinou hmatný (pohmatu mohou uniknout nádory, které vycházejí z horního pólu ledviny a skrývají se v brániční kopuli). Mívá hladký povrch a tuhou konzistenci, na pohmat nebolí. Na rozdíl od neuroblastomu nepřesahuje střední umbilikální čáru. Laterálně uložený nádor může vyklenovat konturu boku. Při zanedbaných, extrémně velkých nádorech bývá zvětšené celé břicho, na kůži výrazně zmnožená venózní kresba, v peritoneální dutině ascites (a na dolních končetinách otoky). Palpace má být vyšetřením jednorázovým (lékař v terénu, přijímající lékař na pediatricko-onkologickém pracovišti). Nefroblastom je křehký, nebezpečí rozsevu nádorových buněk při palpaci vysoké. Při nešetrné palpaci (spíše ovšem při nárazu na břicho) může nádor dokonce perforovat. Ne vždy je snadné odlišit nádorem ledviny na hranu postavená játra, která mohou imitovat hepatomegalii nebo nádorem vytlačenou slezinu, která může být považována za splenomegalii. V minulosti ne tak vzácný omyl je možné vyloučit v současné době neprodleně provedeným ultrazvukovým vyšetřením. Zjistí se jím výchozí orgán léze, jeho vztah k okolním tkáním, jeho velikost, struktura (cystické složky), ev. nádorový trombus v dolní duté žíle, stav jater a paraaortálních uzlin. Při jakékoliv nejistotě je indikováno vyšetření CT, které zpřesní ultrazvukový obraz, zejména ev. extrarenální šíření a stav druhé ledviny. Vzhledem k charakteru šíření nádoru je nezbytné provést nejenom nativní snímek plic, ale vyšetřit plíce pomocí CT (nativní snímek nedostačuje!). Vyšetření kostí (nativní snímky, scintigrafie) a mozku indikujeme jenom při klinické symptomatologii, která vzbuzuje podezření z přítomnosti metastáz. Hematologické a biochemické vyšetření přinášejí jen údaje o celkovém stavu pacienta (ev. anemie, středně zvýšená sedimentace erytrocytů, zvýšená srážlivost, funkční zdatnost ledvin a jater), žádný specifický marker neexistuje. V moči může být mikroskopická hematurie, také proteinurie a pyurie, které jsou projevem sekundární infekce močových cest. Karyotyp bývá u většiny nefroblastomů normální, u 10–30 % se předpokládá zárodečná mutace WT 1 genu, většinou čerstvá. U nádorů sdružených s vrozenými malfor-

142


Tabulka 3. Nejdůležitější afekce ledvin v diferenciální diagnostice nefroblastomu I. Ostatní nádory ledvin primární maligní viz tabulka 2 benigní sekundární maligní II. Vrozené anatomické varianty a malformace ledviny vrozená hypertrofie parenchymu ledviny, ren arcuatus ren duplex vrozená hydronefróza cystóza multicystická dysplazie III. Získaná onemocnění ledvin hydronefróza cysta poranění (intrarenální a perirenální hematom) záněty – renální a perirenální absces, tzv. xantogranulomatózní pyelonefritis trombóza v. renalis

}

macemi bývá konstitucionální delece krátkého raménka 11. chromozomu (11 p 13). Spíše výjimečně je tato delece u nádorů bez přidružených malformací. Diferenciální diagnostika Diferenciálně diagnosticky je třeba především odlišit afekce intraperitoneální od retroperitoneálních. Jsou uloženy vpředu a bývají při palpaci pohyblivější. Na ošidnost záměny s hepato- či splenomegalií jsem již upozornil. Současné zobrazovací metody riziko omylu výrazně snižují. Mezi afekcemi retroperitoneálními je základním úkolem odlišit onemocnění ledvin od lézí extrarenálních. Nejdůležitější z onemocnění ledvin jsou uvedena v tabulce 3. Extrarenální retroperitoneální afekce ukazuje tabulka 4. Staging Na závěr vyšetření je nutné stanovit klinické stadium onemocnění, které nevychází z běžně u dospělých užívaného systému TNM. Staging pro nefroblastom vypracovala americká National Wilms´Tumor Study, užívá se celosvětově (tabulka 5). Léčba Léčebný postup se principiálně liší v Evropě a v USA. Američané preferují jako primární léčebný výkon operaci. Evropané chemoterapii s cílem zmenšit nádor, usnadnit jeho operaci, snížit riziko peroperační ruptury a likvidovat Tabulka 5. Klinická stadia nefroblastomu Stadium I:

nádor ohraničený na ledvinu, kompletně resekabilní (nepunktovaný, neperforovaný, bez infiltrace pouzdra ledviny Stadium II: nádor šířící se extrarenálně, kompletně resekabilní (bez mikroskopického rezidua) (patří sem i trombóza v. renalis a invaze do močovodu) Stadium III: nádor šířící se extrarenálně s reziduem nádorové tkáně po operaci (biopsie, ruptura pouzdra, metastázy na peritoneu, infiltrace uzlin za uzlinami lokoregionálními, neúplná exstirpace – vč. uzlin) Stadium IV: hematogenní metastázy (plíce, játra, kosti, mozek, ev. další orgány) Stadium V: bilaterální nádory



Tabulka 4. Diferenciálně-diagnostický přehled extrarenálních afekcí v retroperitoneu dítěte Výchozí orgán (tkáň) pankreas

ledvinná pánvička močovod

Primární nádor maligní karcinom, nesidioblastom cystadenokarcinom fibro-a rabdomyosarkom sarkom papilokarcinom sarkom karcinom

nadledvina

neuroblastom ganglioneuroblastom feochromoblastom karcinom kůry

uzliny ostatní tkáně

lymfomy neuroblastom ganglioneuroblastom lipo-,fibro-,leiomyo–sarkom maligní fibrózní histiocytom mezenchymom germinální nádor

Primární nádor benigní multilobulární cystadenom nesidiom lymfangiom hemangiom hemangiom papilom fibroepiteliální polypy papilom polypózní leiomyom ganglioneurom fibrom lipom leiomyom lymfangiom hemangiom adenom feochromocytom ganglioneurom teratom lipom fibrom chemodektom feochromocytom xantogranulom

ev. mikrometastázy. Pokud jsou přítomny metastázy už při stanovení diagnózy, měla by předoperační chemoterapie zmenšit nebo likvidovat i ty. Cytostatiky užívanými v léčbě nefroblastomu jsou vinkristin, aktinomycin D, ev. adriamycin. U biologicky agresivnějších typů se používá také etoposid, karboplatina, cisplatina a ifosfamid. Při relapsu chemosenzitivních typů nádoru je indikována megachemoterapie s následným převodem kmenových hematopoetických buněk. Radioterapii jsme významně redukovali. Používáme ji jen u asi 15 % onemocnění – po perforaci nádoru, po neradikální operaci, při postižení paraaortálních uzlin a u histologicky nepříznivých typů nefroblastomu. Primární operaci indikujeme pouze při diagnostických pochybách, závažné anemizaci, perforaci nádoru (i hrozící) a u dětí mladších jednoho roku. Léčba probíhá podle přesně stanoveného mezinárodního protokolu – Klinika dětské onkologie je členem studie Mezinárodní společnosti dětské onkologie (SIOP). Léčba plicních metastáz je ve vysokém procentu úspěšná. Aplikujeme chemoterapii, při špatné odpovědi indikujeme chirurgické odstranění metastáz. Metastázy jaterní, kostní i mozkové jsou, bohužel, chemorezistentní. Jen výjimečně v současné době používáme při léčbě plicních metastáz ozáření. Při současných léčebných postupech jsou léčebné komplikace minimální. Použití antracyklinů může způsobit kardiomyopatii, po radioterapii vzniká skolióza a poškodí se svalstvo. Ozáření plic může navodit vznik pneumopatie (intersticiální pneumonie, tzv. pneumonitis), potencovat kardiotoxický účinek antracyklinů a u děvčat poškodit vývoj mléčné žlázy.


Metastázy lymfomy

Nenádorové afekce (pseudotumory) cysta pancreatitis

kongenitální hyperplázie kůry

lymfomy různých nádorů

fetus in fetu

Léčebné výsledky U lokalizovaných onemocnění je možné vyléčit více než 90 % nemocných dětí. U vyšších klinických stadií, včetně generalizovaných nádorů, 60 %. Bilaterální nádory mají prognózu totožnou s jednostrannými II. klinického stadia. Obecně zhoršuje prognózu vyšší klinické stadium a nepříznivý histologický typ. Ostatní nádory ledvin Benigní nádory ledvin u dětí (viz tabulka 2) jsou vzácné a významné spíše proto, aby se neléčily zbytečně jako nefroblastom. Rostou pomalu, nebývají velké, a proto jsou většinou klinicky němé. Tzv. symptomatickými nádory se stávají teprve tehdy, když dorostou do větší velikosti a působí tlakem na okolní tkáně a orgány. Samostatnou zmínku si zaslouží kongenitální mezoblastický nefrom, nádor popsaný v roce 1967 Bolandem, do té doby začleněný k nefroblastomu. Je to benigní neonatální nádor svérázné mikroskopické struktury. Bývá poměrně velký, tuhý, na řezu fascikulárního uspořádání. Proti ledvinové tkáni nebývá přesně ohraničený. Složen je ze svazků vřetenitých buněk připomínajících fibroblasty nebo buňky hladké svaloviny (vzhledem se přirovnává k děložním leiomyomům).Považuje se za cytologicky diferencovanou variantu nefroblastomu. Ze zhoubných nádorů se u dětí vzácně setkáme s adenokarcinomem ledviny (nádorem Grawitzovým). Uvádí se incidence 1 na 4 milióny dětí, průměrný věk 8–11 roků. Příznaková trias, typická pro dospělé, není zdaleka tak vyjádřena, takže u většiny nemocných se diagnostikuje mylně nefroblastom. Přece jenom bývá častější hematurie a větší děti


143


uvádějí přesvědčivěji bolest (břicha nebo zad). Rezistence v břiše není hmatná tak často jako při nefroblastomu. Diagnostický i léčebný postup se neliší od postupu při Grawitzově nádoru u dospělých. Vyšší věk nemocných je určitým varováním pro použití standardního postupu pro nefroblastom. Primární operace je absolutně indikována a teprve po histologickém vyšetření se zvolí další postup. Ten (ale i prognóza) záleží na klinickém stadiu. Nádory I. klinického stadia se konzervativně dále neléčí a jsou stoLiteratura 1. J. Koutecký a spol.: Nádorová onemocnění dětí a mladistvých. Karolinum, Praha 1997. 2. P. A. Pizzo, D. G. Poplack: Principles and Practice of Pediatric Onkology. J. B. Lippincott Comp., Pholadelphia 1997.

procentně vyléčitelné. U vyšších stadií aplikujeme interferon α a interleukin 2, ovšem efekt klesá až na 12 % ve IV. stadiu. Zbývá zmínit nádorovou infiltraci ledvin při hemoblatózách a hemoblastomech. Na nádorech ledvin se podílí asi 5 %. Nejčastější je v průběhu akutní lymfoblastické leukemie. Postihuje obě ledviny, zejména u dětí předškolního věku. Diagnostika i léčba je výhradní záležitostí dětských onkologů. 3. G. J. D´Angio: Tumors of the kidney. In: G. J. D´Angio, D. Sinniah, A. T. Meadows, A. E. Evans, J. Pritchard: Practical Pediatric Onkology. E. Arnold, London 1992.

INFORMACE Vážená kolegyně, vážený kolego, pracovní skupina zabývající se biochemickou a molekulárně biologickou podstatou cystinurie u českých pacientů nabízí spolupráci resp. možnost vyšetření pacientů a jejich rodinných příslušníků s tímto onemocněním na výzkumné bázi.

Biochemické a molekulárně genetické vyšetření cystinuriků Ke kompletnímu vyšetření je postačující vzorek sběru moči za 24 hodin a nesrážlivé krve (EDTA). Transport vzorku dohodněte, prosím, telefonicky s kontaktní osobou. Velmi se těšíme na spolupráci. Kontaktní osoby: RNDr. Tomáš ADAM, Ph.D. Mgr. Zuzana ŠKOPKOVOVÁ Laboratoř dědičných metabolických poruch FN Olomouc I. P. Pavlova 6 775 20 OLOMOUC tel. 068 / 541 65 55 email: [email protected] http://iem.wz.cz/

144

MUDr. Sylvie ŠŤASTNÁ MUDr. Eva KOŠŤÁLOVÁ Ústav dědičných metabolických poruch VFN Praha U nemocnice 2 128 08 PRAHA tel. 02 / 249 181 14 email: [email protected]


Mgr. Eva HRABINCOVÁ Mgr. Hana FRANCOVÁ Výzkumný ústav zdraví dítěte Křižíkova 70 660 89 BRNO tel. 05 7262854 email: [email protected]


NÁDORY LEDVIN DĚTSKÉHO VĚKU

Recommend Documents