Nadměrná denní spavost, spánková apnoe a narkolepsie

Nadměrná denní spavost, spánková apnoe a narkolepsie Karel Šonka

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Nadměrná denní spavost - EDS • •

Zvýšené množství spánku za 24 hodin (hypersomnie v užším slova smyslu) Snížená schopnost být bdělý a pozorný během normální denní doby vedoucí k epizodám ospalosti a usnutí.

V závislosti na osobnosti, zaměstnání, sociálním situaci a ostatních okolnostech se mění referovaná intenzita a charakter a obtížnost příznaků spavosti. EDS snižuje kvalitu života Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

2

Hodnocení bdělosti/spavosti • • • • • •

Observace Anamnéza, objektivní anamnéza Spánkový denník Dotazníky a škály Neurofyziologická měření / testy Psychomotorické testy


3

Anamnéza EDS Denní spánky počet (vysoká – N, OSA) trvání (krátké – N) nechtěné (N, OSA) osvěžující nebo neosvěžující (osvěžující – N) Schopnost odolat ospalosti/spánku (nízká– N, OSA)

Automatické chování (N) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

4

Epworthská škála spavosti Vyberte v následující škále číslo nejvhodnější odpovědi ke každé níže uvedené situaci. 0 = nikdy bych nedřímal, neusínal 1 = slabá pravděpodobnost dřímoty, spánku 2 = střední pravděpodobnost dřímoty, spánku 3 = značná pravděpodobnost dřímoty, spánku Situace Číslo odpovědi Četba vsedě … Sledování televize … Nečinné sezení na veřejném místě … Při hodinové jízdě v autě jako spolujezdec … Při odpoledním ležení, když to okolnosti dovolují … Při hovoru vsedě … Vsedě, v klidu, po jídle, bez alkoholu … V automobilu stojícím několik minut v dopravní zácpě … Součet

Norma <10 Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

……

Neurofyziologická měření • Test mnohočetné latence usnutí (Multiple Sleep Latency Test – MSLT) (Carscadon & Dement, 1977)

Zlatý standard pro dg účely • Test udržení bdělosti (Maintenance of Wakefulness Test – MWT) (Mitler et al, 1982)

Měří schopnost udržet bdělost a schopnost odolat spánku


6

MSLT – dvojí cíl a dvojí výsledek 1. Míra spavosti. Průměrná latence usnutí (z 5 měření) EDS: < 8 min (ICSD2) 2. Odhalení abnormální tendence usnout REM spánkem. # testů s REM spánkem (=SOREM – sleep onset REM) Norma: 0 narkolepsie

EDS - příčiny Restrikce spánku (<7 hod) Nepravidelný režim spánku a bdění (včetně směnné práce) Nemoci: Primární (centrální) hypersomnie (narkolepsie, idiopatická hypersomnie a rekurentní hypersomnie) Hypersomnie při nekvalitním nočním spánku (apnoe, RLSPLMS, insomnie, bolestivé stavy ….) Neurologické nemoci (Parkinsonova nemoc, encephalitis, CMP, poranění mozku ….) Psychiatrické nemoci (deprese, anxieta) Léky (hypnotika, anxiolytika, centrální myorelaxancia, antihistaminika, antipsychotika, antiparkinsonika, antidepresiva, opiaty, vysazení stimulancií …) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Apnoe a další poruchy dýchání ve spánku

Normální dýchání

Obstrukční apnoe

1. křivka: Proud vzduchu před nosem a ústy (flow) 2. křivka: Dýchací pohyby hrudníku

Centrální apnoe

Smíšená apnoe

3. křivka: Dýchací pohyby břicha Hypopnoe

Apnoe Obstrukční - OSA

Centrální - CSA

Podstatně častější - prevalence 2-4% !

dech hrudník

břicho srd.fr. O2 4 min

4 min

Patogeneze Anatomické zúžení HCD + Centrální porucha souhry svalů při inspiriu

1. Porucha řízení – instabilita řízení dýchání v NREM spánku 2. Zvýšená odpověď na hyperkapnii při levostranném srdečním selhání, při ledvinném selhání a při CMP.

Ukončení apnoe probouzecí reakce s aktivací sympatiku (tachykardie,vzestup TK,vzestupu tonusu svalů,atd.) EEG EEG Ment EKG satO2 Dech Thor Abd 30 s

Diagnostika: symptomy OSA Chrápání Pozorované apnoe Explosivní chrápání EDS Fragmentovaný noční spánek Neosvěžující spánek Noční polyurie Ranní bolest hlavy Problematické usínání Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

95.9% 73.3% 67.2% 67.6% 52.9% 48.1% 31.3% 23.9% 15.0%

Vyšetření při podezření na apnoe – Nutná noční registrace Polygrafie:

- proud vzduchu před nosem a ústy - dýchací pohyby - EKG / frekvence srdeční - saturace O2 - dýchací zvuky - poloha trupu

Polysomnografie: navíc EEG, pohyb očí, EMG svalů brady, EMG svalů DK Ukazatele tíže choroby: Apnoe/hypopnoe index – AHI (# apnoí+hypopnoí za 1 hod. spánku) (Dospělí - lehký: AHI 5-15, střední: AHI 15-30, těžký: AHI >30) Oxygen desaturation index – ODI (# poklesů saturace za 1 hodinu spánku) T90 – čas se saturací pod 90% (norma 0%) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Důsledky OSA 70.léta:

• Fragmentace spánku a nadměrná denní spavost (+ její psychosociální důsledky) • Kognitivní deficit 80.léta:

• Zvýšená mortalita 90.léta:

• Hypertense, ICHS a ikty 21.století:

• metabolické nemoci


Hypnogramy - OSA a norma

Četná probuzení, redukce delta spánku a REM spánku

5 probuzení

Důsledky OSA 70.léta:

• Fragmentace spánku a nadměrná denní spavost (+ její psychosociální důsledky) • Kognitivní deficit 80.léta:

• Zvýšená mortalita 90.léta:

• Hypertense, ICHS a ikty 21.století:

• metabolické nemoci


>10 let Smrtelné KV příhody

Překonané KV příhody

Marin et al, Lancet 2005

Yaggi et al, NEJM 2005:

1022 vyšetřených: 697 OSA (AHI>5); 325 kontrol CMP nebo úmrtí pravděpodobnost 2.34 (95% interval 1.3-3.86, P=0.004) adjustovaná pravděpodobnost 1.97 (95% interval 1.12-3.48, P=0.01) úmrtí

CMP

6leté sledování 394 osob >70let bez těžké komorbidity, bez CPAP, bez anamnézy CMP (Vitorie, Španělsko) Stroke hazard ratio Zdraví Unadjusted 1 Adjusted

1

hazard ratio (95% CL)

p

OSA 2.73 (1.13-6.59)

0.025

2.52 (1.04-6.10) 0.040

Rizika CMP : Mužské pohlaví a AHI>30 Munos et al. Stroke, 2006 Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Observační studie po 1. CMP (včetně TIA) 22.8 měsíců 161 nemocných, věk 72 (+9) let, AHI: 21.2 (+15,7), zemřelo 22 Asociace úmrtí s: 1. věkem, 2. AHI, 3. CMP a. cer.med., 4. ICHS Parra et al, Eur Respir 2004

AHI<30 AHI>30

Bolest hlavy při spánkové apnoi Dg kriteria • Rekurentní bolest hlavy, platí 1 z následujících: - výskyt >15x měsíčně - bilaterální, tlaková, bez nauzey, foto- a fonofobie - pokaždé ustoupí do 30 min • Spánková apnoe • Výskyt po probuzení • Zlepšení po efektivní léčbě apnoí Velice susp. závislost na tíži onemocnění (AHI) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Léčba obstrukčních apnoí • Redukce hmotnosti • • •

Spánek na boku Pravidelný režim a dostatek spánku Ortodontická protrakce mandibuly

• Chirurgická léčba Uvulopalatopharyngoplastika (UPPP) Tonsilectomie - jen děti mandibulomaxilární advancement (MMA) Septoplastika LAUP – laser asisted uvulopalatoplasty – jen ronchopatie

• CPAP – trvalý přetlak v dýchacích cestách ve spánku


Centrální spánková apnoe - současný výskyt s jinými chorobami • Souvislost s neurologickými chorobami: periferní NS: myopatie, svalové dystrofie, myositidy, metabolické myopatie, neuropatie s postižením n. phrenicus (m. Charcot Marie Tooth, záškrt, varicella zoster, polyradiculoneuritis), myasthenia gravis centrální NS: Míšní léze včetně antalgických výkonů na míše, syringomyelie, Arnold-Chiari, expanse zadní jámy, poliomyelitis (včetně st. post), Periferní a centrální NS: ALS Autonomní NS: Kongenitální a získaný sy centrální hypoventilace, Shy Drager, autonomní neuropatie (např. DM, renální insuf.) • Souvislost s neneurologickými chorobami: CHOPN, městnavá slabost srdeční, metabolické nemoci (uremie), hypothyreoza, fenothiaziny v dětství, spinální anestesie u nedonošenců, opiáty (methadon)


Na spánek vázaná hypoventilace/hypoxie při neuromuskulárních nemocech a „onemocnění hrudní stěny“. ALS Míšní léze Paresa/plegie bránice Lambert-Eaton sy Svalové dystrofie Metabolické myopatie Kyfoskolioza Postpolio sy Charcot Marie Tooth Myxedém

Obezita

Pickwickův syndrom = syndrom obezita-hypoventilace (= alveolární hypoventilace při obezitě)

Symptomy: Obezita, EDS, pletora, cyanóza, insuficience pravého srdce včetně edémů na končetinách. Nemocní si překvapivě nestěžují na dyspnoi. Dg: -obezita (BMI>35) -hypoventilace při bdělosti s hypoxií a hyperkapnií (Astrupp) -cor pulmonale nebo plicní hypertense nebo polyglobulie -Noční registrace: vzestup PCO2 o >10 mm Hg nebo poklesy saturace O2 nevysvětlené apnoemi/hypopnoemi Většinou navíc apnoické pauzy. Nutno vyloučit hypothyreózu. Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Hypersomnie centrální příčiny (ICSD2)

Narkolepsie s kataplexií Narkolepsie bez kataplexie Rekurentní hypersomnie Idiopatická hypersomnie s dlouhým spánkem Idiopatická hypersomnie bez dlouhého spánku Behaviorálně navozený syndrom nedostatku spánku Hypersomnie při jiných nemocech Hypersomnie z návykových látek a intoxikací

Narkolepsie s kataplexií • EDS • Kataplexie • (HH, SP, nekvalitní noční spánek, RBD, obezita) • (MSLT: SL<8 min, <2 SOREM) • (hypocretin-1 v likvoru <110 pg/ml) • HLA DQB1*06:02 - 90%

Narkolepsie bez kataplexie • EDS • Není kataplexie • • MSLT: SL<8 min, <2 SOREM • hypocretin-1 v likvoru NORM. • HLA DQB1*06:02 - 40%

Věk vzniku a stanovení dg u narkolepsie

Number of respondents

Total Onset vs Total Diagnosis Onset Diagnosis

0-4

5-9

10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Age (y) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Snížená kvalita života nemocných s narkolepsií 90

SF-36 skóre

80 70 60 50 40

30 20

Tělesné fungování

Význam omezení tělesných

Tělesná bolest

Celková populace

Celkové zdraví

Narcolepsie obecně

Vitalita

Sociální fungování

Váznam omezení emočních

Duševní zdraví

Němečtí narkoleptici (N=63)

Epileptici (≥1 záchvat/měsíc)

SF-36 je validovaný dotazník na kvalitu života umožňující porovnání mezi nemocemi. Data celkové populace a narcolepsie obecně: Ware et al. 1993; Němečtí narkoleptici laskavostí G Mayera. Data epileptiků: Baker et al. Epilepsia 1997;38:353-362.

Narkolepsie – Nadměrná denní spavost Symptom, který nejvíce nemocné obtěžuje! Usnutí, někdy bez předchozí ospalosti, často neovládnutelné. Spánky do 30 min. Několikrát denně. Epizody ospalosti (ve vlnách během dne) (úleva od ospalosti - osvěžení po krátkém spánku) Automatické chování. Další klinické projevy – stížnosti nemocných: Únava, „mikrospánky“, poruchy zraku, apatie, změny nálady, snížená koncentrace a výkonnost v práci/škole, nehody … U 100% nemocných s narkolepsií! Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Kataplexie Náhlá, rychle progredující (a kolísající) více či méně dokonalá symetrická ztráta svalového tonu po emotivní reakci (smích, rozčilení, překvapení…): Pocit slabosti – ztráta mimiky - nemožnost vyslovovat nemožnost udržet předměty v rukou – podklesnutí v kolenou– nemožnost stoje – pád. Dýchání, polykání a oční pohyby zachovány Vědomí a bdělost nezměněny. Trvání – většinou < 2 min Frekvence – různá (až několikrát denně) Patognomická pro narkolepsii s kataplexií Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Kataplexie: (vzácně kompletní atonie) 98% 84%

86% 78%

74% 54%

Podle: Anic-Labat et al. Sleep. 1999;22:77.

Kataplexie: vyvolávající momenty 87%

% pacientů

73%

68%

65.6% 58.1%

54%

Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Karlova1999;22:77. v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze Podle: Anic-LabatUniversita et al. Sleep.

50%

22%

Hypnagogická (hypnopompická) halucinace • Přelud před usnutím nebo po probuzení (i v denní době) • Vizuální, taktilní, sluchový • Často komplexní, většinou děsivý: zloději, požár, mrtvoly, mučení, netvoři …. • Asi u poloviny narkoleptiků • Frekvence výskytu různá (spíše mladší nemocní) (I u zdravých mladých lidí se sporadicky objevuje, nebývají komplexní)


Spánková obrna • • • • • • • • •

„Ochrnutí“ jako při REM spánku Po probuzení nebo před usnutím (i v denní době) Dýchání neomezené, možnost chrčivého zvuku Vědomí a oční pohyby normální Velmi nepříjemné Ukončení spontánně nebo dotykem/oslovením jiným člověkem Často doprovázené hypnagogickou halucinací Asi u poloviny narkoleptiků Výskyt zřídkavý až několikrát týdně (spíše mladší nemocní)

(Může se objevit sporadicky i u zdravých mladých lidí) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Fragmentovaný noční spánek • • • •

Častá probuzení + epizody bdění Problémy s cirkadianním rytmem Sleep onset REM periods (SOREMp) Spánek během bdělosti

u 90 % narkoleptiků, zhoršování věkem


24 hodinový záznam Kontrola

REM MT W REM 1 2 3/4 1800

2000

2200

2400

0200

0400

0600

0800

1000

1200

1400

1600

Narkolepsie

Time of day

REM MT W REM 1 2 3/4 1800

2000

2200

2400

0200

0400

0600

0800

1000

1200

1400

1600

Deficit hypocretinu u lidí s narkolepsiíkataplexií Laterální hypothalamus

Mozkomíšní mok

(nekropsie) Kontrola

Narkolepsie+kata

(pg/mL)

600

400

200

0

Narcolepsie (n=38)

Neurologické kontroly kontroly (n=15) (n=19)

1 cm

Podle: Nishino et al. Ann Neurol. 2001;50:381; Peyron et al. Nat Med. 2000;6:991.

1 cm

f; fornix

Narkolepsie diagnostika • Anamnesa • Test mnohočetné latence usnutí (MSLT): Průměrná latence usnutí <8 min Alespoň ve dvou testech REM spánek • noční PSG k vyloučení jiné afekce spánku Narkolepsie s kataplexií: • hypocretin v likvoru - neměřitelný • HLA DQB1*0602 + (HLA DR2 +), u 90% nemocných


Narkolepsie – léčba nadměrné spavosti: Preventivní krátké denní spánky (5 – 60 min) Kofein Efedrin (Janota, 1930 – první dokumentovaná léčba)

methylfenidat (Ritalin) 10 – 60 mg modafinil (Vigil) 200 – 400 mg selegilin,

oxybát sodný (Xyrem)


Narkolepsie - léčba kataplexie (a dalších REMových projevů - spánkové obrny, hypnagogických halucinací)

Tricyklická antidepresiva: Imipramin (Akimoto 1960), clomipramin (Passouant a Baldy-Moulinier 1970) 10 - 75 mg, protriptylin (Schmidt 1977)

Selegilin 10–40 mg (Hublin 1994, Mayer 1994) SSRI: fluoxetin 20-60 mg (Langdon 1986), fluvoxamin 25-60 mg (Schachter 1980), escitalopram 10 – 20 mg (Šonka 2006)

Tianeptin 12,5 – 37,5 mg Venlafaxin 150-375 mg (Smith 1996) Oxybát sodný (Xyrem) (=gammahydroxybutyrát) 3–9 g (Scrima 1989, Lammers 1993, 2x Xyrem International Study Group 2005)

Behaviorální postupy – eliminace vyvolávajících situací Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Souhrn doporučeného postupu EFNS Establish accurate diagnosis of narcolepsy with or without cataplexy; check for possible co-morbidity Excessive daytime sleepiness Modafinil 100-400 mg/day

Hallucinations & Sleep paralysis

Cataplexy

Sodium oxybate 4.5-9 mg/day

Sodium oxybate 4.5-9 mg/day

Clomipramine 10-75 mg/day

Methylphenidate 10-60 mg/day

Other TCAs / SSRIs / Venlafaxine / Noradrenalin re-uptake inhibitors

Planned daytime naps

Avoidance of known triggers

Poor sleep

Parasomnias

Associated features

Conventional medications

OSA: Conventional medication PLMS: L-dopa, sodium oxybate / bromocriptine Depression: Conventional medication

Sodium oxybate 4.5-9 mg/day Benzodiazepines / other hypnotics

Modafinil 100-400 mg/day

Give patients as much information as possible. Regular follow-up First-line

First-line (if licensed)

Billiard M, et al. Eur J Neurol 2006;13:1035-48

Second-line

Other treatments

IH s dlouhým spánkem • EDS • Trvání nočního spánku >10 hod + obtížné vstávání • PSG: vyloučeny jiné příčiny EDS • (MSLT: SL<8 min, <2 SOREM)

IH bez dlouhého spánku • EDS • Normální noční spánek 6-10 hod • PSG: vyloučeny jiné příčiny EDS • • MSLT: SL<8 min, <2 SOREM Nejistá nosologická jednotka

Rekurentní hypersomnie • Rekurentní epizody EDS o trvání 2 - 28 dní • Epizody alespoň jednou ročně • Mezi epizodami – vše v normě Kleine-Levine syndrom a hypersomnie při menstruci Th: (???). Lithium (prevence v některých případech) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Behaviorálně navozený syndrom nedostatku spánku • EDS • Habituálně krátké trvání nočního spánku • Když se noční spánek prodlouží (např. dovolená), EDS vymizí. Ther: Prodloužení nočního spánku


EDS při neurologických onemocněních dospělého věku

Spánek u Parkinsonovy nemoci (PN) Noc: RLS PLMS Apnoe RBD Redukce delta spánku Zmnožení bdělosti Hodně probuzení/probouzecích reakcí Redukce REM spánku Ranní sleep benefit Ther: antiparkinsonika – lépe vydávkovat, CPAP, BZD

Nadměrná spavost u PN • Nedostatek hypocretinové transmise (Baumann 2007) • Agonisté dopaminu zejm. nonergolinové (pramipexol) – Sleep attacks (Frucht 1999) • Nekvalitní noční spánek

Ther (off label) Oxybát sodný (Ondo 2008) Modafinil (ANO: Hogl 2002, Adler 2003

X NE: Ondo 2005)


Spánek u neuromyelitis optica (Devic) • Spavost • Nízký hypocretin • Hypothalamické léze na MR


Cefalea a spánek Bolest v noci může vyvolat insomnii. Asociace bolesti hlavy a insomnie – vztah vzájemný v.s.

Migrena • • • •

Změny trvání spánku – provokace záchvatu Prodromální období – někdy změny spánku a bdění Vlastní záchvat bolesti – klid a spánek ulevuje od bolesti Postdromální období – někdy větší spavost


Hypnic headache • Druhá polovina noci nebo její střed • Objevuje se každou noc přibližně ve stejnou dobu (“alarm clock” headache) • Začátek po 50. roce, postihuje více ženy • Trvá většinou přes hodinu • Mírná až střední intenzita bolesti • Většinou bilaterální


Cluster headache • Bolest v oblasti očnice a frontální krajiny se slzením, injekcí spojivky, rhinorheou a homolaterální poruchou pruchodnosti nosní. • Krátké trvání 15 min a více • Výskyt v clusterech • Muži • 75% záchvatů: 21.00 – 10.00


Traumatické mozkové postižení (TBI) • Abnormity spánku u TBI časté a dobře známé, ale velice špatně dokumentované. • Nemožné oddělit insomnii, EDS, únavu a poruchy circadianní rytmicity.

• Zlepšení poruchy spánku a bdění a poruchy cirkadiánní rytmicity – lepší prognóza vývoje po těžkém TBI


Insomnie po TBI Prevalence: 30 – 70% u mírného TBI ostatní patofysiologické faktory: anxieta, bolest, medikace, nepříznivé okolnosti pro spánek, přecenění potíží

Insomnie je častější než EDS (Segalowitz + Lawson, J Learn Disabil 1995)

ALE Sportovní komoce jsou asociované s poruchou bdělosti než s poruchou nočního spánku. (Gosselin et al, Sleep Med 2009) Neurologická klinika a Centrum klinických neurověd Universita Karlova v Praze, 1. lékařská fakulta a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze

Prospektivní studie – 6 měsíců po TBI (Baumann et al, Brain 2007)

• Vyšetření: 4 dny a 6 měsíců po TBI • Pacienti: Na začátku 96, na konci 76 Výsledky: Nově vzniklá porucha spánku a bdění: Subj. EDS (ESS≥10): Obj. EDS (MSLT průměrná latence usnutí<5 min): CSF hypokretin nižší u nemocných s EDS (žádné jiné asociace nízkého hypocretinu)


72% 28% 25%

. EDS je důležitým a hendikepujícím a ve vybraných případech i úspěšně léčitelným symptomem.


Nadměrná denní spavost, spánková apnoe a narkolepsie

Recommend Documents