#Naam
#Naam?
#Fout Persoonlijke gegevens naam
#Naam?
geboortedatum
#Naam?
telefoon
#Naam?
noodtel
#Naam? wie:
tel werk:
#Naam?
gsm:
geslacht:
#Na
#Naam?
#Naam?
adres
#Naam?
e-mailadres
#Naam?
handicap
voornaam: #Naam?
geen fysieke handicap verstandelijke handicap visueel auditief louter psychische problematiek autisme andere #Naam?
ziekenkas
#Naam?
ziekenkasnr
#Naam?
Persoon te verwittigen indien nodig naam
#Naam?
adres
#Naam?
tel
#Naam?
huisarts
#Naam?
tel huisarts
#Naam?
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 1 van 8
#Naam
#Naam?
#Fout Medische gegevens epilepsie
gemiddeld aantal aanvallen per week/maand:
#Naam?
aanvalsvrij sinds #Naam? aanvallen uitgelokt door
#Naam?
specifieke opmerkingen
#Naam?
besmettelijke ziektes welke
#Naam?
hygiënische voorzorgsmaatregelen
#Naam?
specifieke opmerkingen
#Naam?
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 2 van 8
#Naam
#Naam?
#Fout Allergie voedsel, zo ja welk
#Naam?
geneesmiddel, zo ja welk
#Naam?
zon
#Naam?
dieren, zo ja welke
#Naam?
andere
#Naam?
specifieke opmerkingen
vaccinatie
#Naam?
tetanos
datum laatste inenting:
#Naam?
hepatitis
datum laatste inenting
#Naam?
andere:
#Naam?
specifieke opmerkingen
#Naam?
stofwisselingsziekte
diabetes schildklier
andere
#Naam?
specifieke opmerkingen
#Naam?
andere aandoeningen
hartziekte astma hooikoorts huidziekte angsten andere
specifieke opmerkingen
#Naam?
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 3 van 8
#Naam
#Naam?
#Fout Medicatie neemt zij/hij medicatie zo ja, hoe
#Naam?
volledig zelfstandig zelfstandig onder begeleiding volledig afhankelijk van de begeleiding
Medicatieschema belangrijk: invullen in goed leesbare drukletters aub medicatie
ontbijt
12 uur
16 uur
18 uur
slapen
waarvoor
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam? #Naam?
#Naam? #Naam?
#Naam? #Naam?
#Naam? #Naam?
#Naam? #Naam?
#Naam? #Naam?
#Naam? #Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
#Naam?
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 4 van 8
#Naam
#Naam?
#Fout Verzorging fysieke beperkingen aard van fysieke beperking
#Naam?
invloed op het dagelijks leven
#Naam?
vereiste hulpmiddelen
#Naam?
speciale verzorging
#Naam?
toiletbegeleiding zindelijk overdag
#Naam? #Naam?
opmerkingen gebruik van incontinentiemateriaal (pampers) opmerkingen
#Naam?
eten eet zelfstandig
#Naam?
opmerkingen hulp bij eten
#Naam?
opmerkingen Hulpmiddel
#Naam?
opmerkingen dieet
#Naam?
opmerkingen mag alcohol drinken
#Naam?
opmerkingen aankleden hulp nodig bij aankleden
#Naam?
opmerkingen
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 5 van 8
#Naam
#Fout persoonlijke hygiëne
#Naam?
volledig zelfstandig zelfstandig maar met begeleding volledig afhankelijk van begeleiding opmerkingen
#Naam?
slaap zijn er bepaalde slaapgewoonten en -rituelen slaapt overdag opmerkingen
#Naam?
Interesses en vaardigheden wat doet hij/zij graag
#Naam?
wat doet hij/zij niet graag
#Naam?
zwemmen kan hij/zij zwemmen
#Naam?
heeft hij/zij hierbij #Naam? hulp nodig
doet hij/zij dit graag
#Naam?
wandelen kan hij/zij wandelen
#Naam?
heeft hij/zij hierbij #Naam? hulp nodig
doet hij/zij dit graag
#Naam?
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 6 van 8
#Naam
#Naam?
#Fout oriëntatie volledig afhankelijk van begeleiding kan zich oriënteren in gekende omgeving kan zich ook oriënteren in ongekende omgeving geldbeheer zelfstandig zelfstandig onder begeleiding volledig afhankelijk van de begeleiding lezen en schrijven
#Naam?
Spel hij/zij doet graag
#Naam?
hij/zij doet niet graag
#Naam?
stimuleren
#Naam?
opmerkingen
#Naam?
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 7 van 8
#Naam
#Fout Communicatie en omgang
#Naam?
kan anderen verstaan drukt zich uit op de volgende manier kan praten heeft beperkte verbale communicatie met ondersteuning van gebaren ander communicatiemiddel #Naam?
kan zich voldoende uiten opmerkingen
gedrag
#Naam?
#Naam?
functioneren in groep neemt intitiatief tot contact met begeleiding neemt initiatief tot contact met deelnemers hoe gedraagt hij/zij zich meestel in groep #Naam?
verdere opmerkingen #Naam?
wij verzekeren u dat deze informatie, volgens de wet op de privacy, strikt vertrouwelijk wordt toegepast
p. 8 van 8