Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním dýchacích cest CHOPN Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Vyjmenujte zásady, které dodržujeme při podávání antibiotik?
2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Podrobně vypracujte plán oše péče v oblasti hygieny v akutní fázi onemocnění. 4. Jakou doporučíte klientovi úlevovou polohu? Která pomocná zařízení lůžka můžete použít?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
M
Věk:
75 let
3. 1.9.2011 dosud hospitalizován
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
J.P.
přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na jiné odd. přeložen z odd. umístění do DD dušnost, ceková slabost, obtížné dýchání, zvýšené teploty, hojné vykašlávání spůta x
x
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
CHOPN hypertenze, DM na dietě
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
x
Farmakoterapie /FA/: Cefatoxin 1g i.v. 8 - 20 1-0-0 Symbikort spray 2-2-2 Mukosolvan tbl. 1-1-1 TK TT P D
FF:
145/80 37,2°C 89 19
Vyšetření:
Presid oxygenoterapie 3l/min.
RTG srdce, plic biochem.screening, KO, FW, CRP - zvýšené hodnoty BV vyšetření sputa
Kategorie: X
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO x NE Porucha orientace: spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE x ANO 1. Charakter tupá bodavá svíravá x pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
x
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: klid
6
7
8
9 10
Zhoršuje: zátěž
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: nyní zhoršený stav, horečky, kašel doma Alternativní postupy: x v nemocnici obtížné usínání mělký spánek Léky: x X časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky: X
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: NE dříve X ANO X ANO X NE námahová x dušnost počet let 42 x klidová noční počet cigaret/den 30 suchý x kašel Léky: X X vlhký záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 175 cm Výška BMI
75 kg
Zvyklá frekvence 6xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1750 ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
sladkosti
Druh tekutin minerálky
Dieta:
diabetická
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 9 hospitalizaci Příjem tekutin v 1 900 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
X
X
?
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
ANO
X
vložky ANO
NE
pleny X
NE
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1x denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE X ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén
www.zlinskedumy.cz
X X X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi opora příjmu potravy hygieně doprovod do koupelny vyprazdňování močová lahev oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO x NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
