Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním dýchacích cest lobární pneumonie Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Kterým druhem teloměru měříte TT na oše jednotce? 2. Jaké zásady dodržujeme při zapisování TT v oše dokumentaci? Zhodnoťte hodnotu TT, jaké jsou oše intervence při zvýšené TT?
3. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného kliernta. 4. Jak poučíte klienta, aby správně provedl odběr sputa na BV? Která zkumavka, žádanka se k tomuto odběru používá?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
M
Věk:
56 let
6 1.10.2011 dosud hospitalizován
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
K.B
přijat z domu propuštěn domů přivezen RZP přeložen na jiné odd. přeložen z odd. umístění do DD dušnost, únava, dlouhodobě zvýšené teploty, vykašlávání nažloutlého sputa x
X
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
Lobární pneumonie DM na PAD
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
x
Farmakoterapie /FA/: Cefatoxin 1g i.v. 8 - 20 Siofor 850mg 1-0-0 Ibalgin 400mg tbl dlp.
TK TT P D
FF:
165/85 38,2°C 88 21
Vyšetření:
RTG srdce, plic KO, FW, CRP - zvýšené hodnoty, biochemický screening BV vyšetření sputa
Kategorie: X
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO x NE Porucha orientace: spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE x ANO 1. Charakter tupá bodavá X svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
x
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: klid, polosed
6
7
8
9 10
Zhoršuje: zátěž - pohyb
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: nyní zhoršený stav, horečky, kašel doma Alternativní postupy: x v nemocnici obtížné usínání mělký spánek Léky: x x časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
NE x x
x
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky: X
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: NE ANO X ANO X NE X dříve námahová x dušnost počet let x klidová noční počet cigaret/den suchý x kašel Léky: X X vlhký záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 180 cm Výška BMI
85 kg
?
Zvyklá frekvence 3 x denně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1500 ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
sladká jídla
Druh tekutin minerálky, voda, pivo
Dieta:
diabetická
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 9 hospitalizaci Příjem tekutin v 1 700 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
X
NE
Horní
ANO x NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
ANO
x
vložky ANO
NE
pleny x
NE
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 1x denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE X ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X X
otoky operační rána i.v. kanyla drén
www.zlinskedumy.cz
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK
X X X
Potřeba dopomoci NE X ANO v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
Kategorie 3 Pomůcky, úroveň dopomoci: opora na lůžku močová lahev
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO X NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
