Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním srdce pravostranné srdeční selhávání Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Vysvětlete princip a možné příčiny chronického a akutního pravostranného srdečního selhávání. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Vysvětlete odběr krve na D-Dimery a ASTRUP /indikace, zjištěné hodnoty, způsob a pravidla odběru, odběrové nádoby atd./ 4. Vysvětlete princip vyšetření scintigrafie plic - kdy se provádí - jaká je příprava před a sledování pacienta po výkonu?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
O.V.
Věk:
M
65 let
14
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví: 11.9.2011 dosud hospitalizován
přijat z domu přivezen RZP x přeložen z odd. IMP překlad z IMP po prodělané plicní embolii
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
pravostranné srdeční selhávání
Jiná závažná onemocnění /OA/:
hypertenze hyperlipidémie stp. Plicní embolii před dvěma lety
Alergie /AA/:
neudává
Farmakoterapie /FA/: Vasocardin SR 200mg tbl 1-0-1 Prenessa 8mg tbl 1-0-0 Furon 40mg tbl. 2-1-0 Verospiron 20mg tbl. 1-0-0 warfarin 5mg tbl. 0-1-0 130/95 TK 36,3°C TT FF: 100 P Vyšetření: 30 D
Euphylin 300mg cps. 1-0-1 Digoxin 0,125mg tbl 1-1-0 Monosan 20mg tbl. 2-1-0 O2 4l/min při saturaci <90% RTG srdce, plic , scintigrafie plic KO, koagulace - D-Dimery Biochemie - ledvinnný soubor, kardiomarkery, ionty, glykémie, ASTRUP
Kategorie: x
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Poruchy vědomí ANO Porucha orientace: x NE spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
ANO x NE 1. Charakter tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
6
7
8
9 10
Zhoršuje:
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy NE x ANO x nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
Xpravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: dušnost doma v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: x x časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
x
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: NE ANO dříve x ANO x NE x dušnost x námahová počet let x klidová počet cigaret/den x noční suchý x kašel Léky: Euphylin x vlhký záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 185 cm Výška BMI
80 kg
Zvyklá frekvence 3xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1500 ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
X
Druh tekutin voda, čaj, bílá káva
Dieta:
nedodržuje žádnou dietu
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
x
Ordinovaná dieta při 2 hospitalizaci Příjem tekutin v 1000 ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
umělý chrup zvracení nadýmání sonda
ANO
x
x
Horní
ANO x NE bolest hlavy
NE x
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence zavedena: 28.8.2012 x cévka inkontinence pomůcky: vložky pleny Frekvence vyprazdňování stolice 1 x /2 dny, nyní obtížně, naposled před 4 dny Problémy s vyprazdňováním stolice NE x ANO doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: x zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny ob den nebo dle potřeby Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE x ANO
x
suchá vyrážka opruzeniny dekubity
x
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
X x X x x
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi doprovod, přesun na sedačce příjmu potravy přinesení potravy zajištění polohy na lůžku hygieně zajištění polyhy a pomůcek klůžku, umytí zad a genitálu vyprazdňování podložní mísa oblékání dopomoc
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO ANO x NE ANO x NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
