Péče o K/N na interním oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním CNS epilepsie Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Rozdělte poruchy vědomí, vysvětlete princip hodnocení vědomí podle Glasgow coma scale.
2. Určete aktuální a potencionální ošetřovatelské problémy u daného klienta. 3. Vyjmenujte indikace k infúzní léčbě a uveďte příklady. 4. Zopakujte postup první pomoci při epileptickém záchvatu.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
R.Š.
Věk:
M
19 let
2. 11.9.2011 dosud hospitalizován
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
x x
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd.
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
epileptický záchvat Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
opakovaný generalizovaný Grand mal X
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
neudává
Farmakoterapie /FA/: Orfiril 300mg drg. 1-0-1 F1/1 500 ml + 1 amp. Apaurin 10mg + 1amp MgSO4 20% v 800 Apaurin 10mg 1 amp. i.v. v případě výskytu záchvatu Manitol 20% v infůzi v 730 TK TT P D
FF:
130/80 37,1°C 78 16
Vyšetření:
RTG lebky, EEG vyšetření KO, základní biochemický screening odběr krve na sérovou hladinu antiepileptik
Kategorie:
x x
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA NE x ANO Porucha orientace: neklid ANO x spavý x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE x ANO 1. Charakter x tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující vystřelující neurčitá
x
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 x 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: klid, spánek
6
7
8
9 10
Zhoršuje: hluk, ostré světlo fyzická námaha
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO x NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO x NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: ANO Zhoršuje: x NE doma v nemocnici Alternativní postupy: obtížné usínání mělký spánek Léky: x časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
NE
x
x
strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO dříve x NE x NE dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: X záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 182 cm Výška BMI
85 kg
?
Zvyklá frekvence 3-5xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 2000 ml tekutin
Z jídelníčku vylučuje
maso a uzeniny
Druh tekutin minerálky, coca cola
Dieta:
nedodržuje
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 3 hospitalizaci Příjem tekutin v 1500ml nemocnici Známky dehydratace suché rty
sliznice
X
NE
Horní
ANO x NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice 1 x za den Problémy s vyprazdňováním stolice ANO X doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
X
NE
pleny NE
sám/sama HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE x ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X x
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné hematom pokousané rty
www.zlinskedumy.cz
x x
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: x ANO v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO x NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
