Péče o K/N na chirurgickém oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s úrazem pohybového aparátu Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Do jaké skupiny léčiv patří Fraxiparin a jak budete edukovat klienta při prvním podání?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
M
Věk:
uajacuran
7 1.10.2012
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Pohlaví:
JM
dosud hospitalizován X
x
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd.
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
zlomenina obratle Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
Fractura L4 - zlomenina bederního obratle osteosyntéza bérce
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
x
Farmakoterapie /FA/: Novalgin 500mg tbl. 1 - 1 -1 Indometacin supp. 1 - 0 - 1 Hypnogen tbl.0 - 0 - 1 fraxiparine 0,3ml s.c. Procain 0,2% + Guajacuran 1a
TK TT P D
FF:
125/75 36, 6°C 79 16
Vyšetření:
KO, FW, hodnoty v normě RTG páteře moč + sed.
Kategorie:
X X
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO x NE Porucha orientace: spavý neklid ANO x NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
NE ANO 1. Charakter tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující X vystřelující neurčitá
X
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá: léky
6
7
8
9 10
Zhoršuje: pohyb
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO x NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky X
SLUCH - problémy ANO x NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
HMAT - problémy ANO x NE snížená citlivost ztráta citlivosti lokalizace
brýle jiné na čtení
pravá/levá
naslouchadlo jiné
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE x ANO Zhoršuje: hluk, bolest doma Alternativní postupy: četba x v nemocnici X obtížné usínání mělký spánek Léky: hypnogen tbl. časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky: X
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO dříve X NE X NE dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: X záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 185cm Výška BMI
85 kg
?
Zvyklá frekvence 5xdenně příjmu potravy
Zvyklý příjem 2l tekutin
Z jídelníčku vylučuje
špenát
Druh tekutin čaj, minerálky
Dieta:
2
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při 2 hospitalizaci Příjem tekutin v 2 -3 l nemocnici Známky dehydratace suché rty
X Horní
ANO X NE bolest hlavy
sliznice
NE Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest časté močení retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
X
ANO
NE
vložky ANO
pleny X
NE
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži ANO X NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
X X X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO X NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
