Péče o K/N na chirurgickém oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním ledvin, renální kolika
Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Zhodnoťe hodnoty FF, BMI.
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Pohlaví:
AB
Věk:
38 let
1 1.10.2012
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
žena
doposud přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. bolesti v kříži, kolika, krev v moči 0
X
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
renální kolika
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/: Farmakoterapie /FA/: Algifen 5 ml i.v., infuze 500 ml fyziologický rozok + 2 a Mezokainu 1%, Indometacin supp.11-1
TK TT P D
FF:
130/85 37,1 ◦C 85/min 27/min
Sono ledvin, ledvinový soubor, Na, K, Cl, KO, FW, CRP, moč + sed, moč na BV Vyšetření:
Kategorie: 3
X X
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO X NE Porucha orientace: spavý neklid ANO X NE reakce na oslovení agrese zmatenost místem X reakce na bolest nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
NE X ANO 1. Charakter tupá bodavá svíravá pálivá X řezavá pulzující X vystřelující neurčitá
6
7
8
9 10
X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
Zhoršuje:
analgetika
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO X NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO X NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO X NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE X ANO Zhoršuje: bolest v bederní krajině doma Alternativní postupy: X v nemocnici obtížné usínání mělký spánek Léky: časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO X NE X NE X dříve dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 167 cm Výška BMI
60kg
Zvyklá frekvence 5 x denně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1,5 l/24 hod tekutin
Z jídelníčku vylučuje
Druh tekutin čaj, káva, voda
luštěniny, sladké
Dieta: Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při nic per os hospitalizaci Příjem tekutin v 2,5l/24 hod nemocnici Známky dehydratace suché rty sliznice
X
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením NE X ANO X bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice denně Problémy s vyprazdňováním stolice NE X ANO doma Alternativní postupy X v nemocnici průjem Léky: X zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama
pleny
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 2 x denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži ANO X NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
X X X X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 3 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi vozík příjmu potravy hygieně doprovod k umyvadlu, podání pomůcek vyprazdňování dovést na wc oblékání pomoc s oblékáním pyžama
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO NE X ANO
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
