Péče o K/N na chirurgickém oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s onemocněním slinivky břišní Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace: 1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Zhodnoťe hodnoty FF, BMI
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Pohlaví:
MH
Věk:
45 let
5
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
muž 28.9.2012
dosud přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. krutá bolest v oblasti pupku, zvracení po rodinné oslavě 0
X
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
pankreatis acuta neguje
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
neguje
Farmakoterapie /FA/: Plazmalyte 1000 ml i.v., gabaxet 1-1-1, pankreolan forte 1-1-1, amoksiklav 1,2 g i.v. 8-16-24 hod.,helicid 1-1-1, novalgin 2ml i.v dlp.
TK TT P D
FF:
130/80 37.6 76/min 20/min
CRP, FW, biochemický screning, Amylázy v séru, Amylázy v moči, SONO břicha Vyšetření:
Kategorie: 2
X
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA ANO X NE Porucha orientace: spavý neklid ANO X NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5 X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
NE X ANO 1. Charakter X tupá bodavá svíravá pálivá řezavá pulzující X vystřelující neurčitá
analgetika
6
7
8
9 10
Zhoršuje: pohyb
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy ANO X NE na dálku na blízko nevidomý pomůcky
SLUCH - problémy ANO X NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
brýle jiné
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO X NE snížení citlivosti ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: ANO Zhoršuje: X NE doma v nemocnici Alternativní postupy: žádné obtížné usínání mělký spánek Léky: bez medikace časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO X NE X NE X dříve dušnost námahová klidová počet let 10 let noční počet cigaret/den 6/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
Hmotnost
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 184 cm Výška BMI
82 kg
?
Zvyklá frekvence 4 x denně příjmu potravy
Zvyklý příjem 1,5 l/24 hod. tekutin
Z jídelníčku vylučuje
Druh tekutin minerálky, čaje
Dieta:
žádná
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy
ANO umělý chrup zvracení nadýmání sonda
Ordinovaná dieta při pankretická 1den hospitalizaci Příjem tekutin v 2,5 l /24 hod nemocnici Známky dehydratace suché rty sliznice
X
NE
Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením ANO X NE bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: vložky Frekvence vyprazdňování stolice denně 1x Problémy s vyprazdňováním stolice ANO X NE doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování plná péče dopomoc sám/sama
pleny
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 2 x denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži NE X ANO suchá vyrážka opruzeniny dekubity
X
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 2 ANO X NE Pomůcky, úroveň dopomoci: v chůzi příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO X NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
