Péče o K/N na chirurgickém oddělení
Ošetřovatelská péče u klienta s komocí cerebri Odpovězte na níže uvedené otázky dle přiložené ošetřovatelské dokumentace:
1. Na základě zjištěných údajů u konkrétního klienta navrhněte plán oše péče. 2. Určete aktuální ošetřovatelské problémy. 3. Které potencionální ošetřovatelské problémy mohou nastat? 4. Co znamená pojem Glasgow koma skore?
www.zlinskedumy.cz
Střední zdravotnická škola Vsetín CVIČNÁ OŠETŘOVATELSKÁ DOKUMENTACE POSOUZENÍ STAVU KLIENTA, ZÁZNAM OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE 1. INFORMACE O ZDRAVOTNÍM STAVU Iniciály:
Pohlaví:
P.H.
přijat z domu přivezen RZP přeložen z odd. bolest hlavy, poruchy vidění,po pádu z kola X
propuštěn domů přeložen na jiné odd. umístění do DD
Důvod přijetí /NO/: Lékařská dg při přijetí:
komoce cerebri
Jiná závažná onemocnění /OA/: Alergie /AA/:
negat.
Farmakoterapie /FA/: Torecan supp. 1 - 1 - 1
TK TT P D
FF:
110/70 36,4 74 18
Novalgin 500mg dlp. Max co 6 hod.
Vyšetření:
CT hlavy zákl. screening oční vyšetření neurologické vyšetření
Kategorie:
X X
35
3 12.9.2012
Den hospitalizace: Datum přijetí: Datum propuštění: Den po operaci:
Věk:
M
SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA - NANDA doména č. 7- VZTAHY, č.12 - KOMFORT žije sám žije v rodině žije v DD rodina schopna pomoci využívá ADP
VĚDOMÍ - NANDA doména č.5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ, č. 11 - BEZPEČNOST, OCHRANA NE X ANO Porucha orientace: neklid ANO X spavý X NE reakce na oslovení agrese reakce na bolest zmatenost místem nereaguje časem jiné osobou situací
www.zlinskedumy.cz
BOLEST - NANDA doména č. 12 - KOMFORT akutní chronická 2. Lokalizace 3. Intenzita 1 2 3 4 5
NE ANO 1. Charakter tupá bodavá svíravá pálivá řezavá X pulzující vystřelující neurčitá
6
7
8
9 10
X 4. Ovlivnění bolesti Pomáhá:
Zhoršuje:
tma, klid, analgetikazměna polohy
SMYSLOVÉ VNÍMÁNÍ - NANDA doména č. 5 - VNÍMÁNÍ, POZNÁVÁNÍ ZRAK - problémy NE X ANO na dálku na blízko nevidomý pomůcky
brýle jiné rozostřené vidění
ŘEČ - problémy ANO X NE motorická senzorická cizinec komunikace /forma/
SLUCH - problémy ANO X NE nedoslýchavý zbytky sluchu neslyšící pomůcky
pravá/levá
naslouchadlo jiné
HMAT - problémy ANO X NE snížená citlivost ztráta citlivosti lokalizace
DUŠEVNÍ POHODA - N. doména č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č. 9 - ZVLÁDÁNÍ ZÁTĚŽE SPÁNEK - porucha: NE ANO Zhoršuje: doma v nemocnici Alternativní postupy: klid X obtížné usínání mělký spánek Léky: Novalgin 500mg tbl. X časné buzení Emoční poruchy: smutek plačtivost nervozita
X
NE strach úzkost stres jiné
ANO
Léky:
DÝCHÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA, č. 4 - AKTIVITA, ODPOČINEK Porucha dýchání: Kouření: ANO ANO NE dříve X NE dušnost námahová klidová počet let noční počet cigaret/den kašel suchý vlhký Léky: záchvatovitý jiné
www.zlinskedumy.cz
VÝŽIVA - NANDA doména č. 2 VÝŽIVA 85 185 Výška BMI
Hmotnost Zvyklá frekvence 5 - 4X příjmu potravy
Zvyklý příjem 2 tekutin
Z jídelníčku vylučuje
mrkev
Druh tekutin voda
Dieta:
1
Problémy v oblasti příjmu potravy problémy se žvýkáním problémy s polykáním pálení žáhy Ordinovaná dieta při 1 hospitalizaci Příjem tekutin v 2l nemocnici Známky dehydratace suché rty
X X
ANO
umělý chrup zvracení nadýmání sonda
sliznice
NE Horní
ANO X NE bolest hlavy
Dolní
snížený turgor
VYPRAZDŇOVÁNÍ - NANDA doména č. 3 - VYLUČOVÁNÍ A VÝMĚNA Problémy s močením bolest retence cévka zavedena: inkontinence pomůcky: Frekvence vyprazdňování stolice Problémy s vyprazdňováním stolice doma Alternativní postupy v nemocnici průjem Léky: zácpa inkontinence pomůcky stomie pomůcky ošetřování
ANO
vložky
X
NE
pleny
plná péče dopomoc sám/sama
HYGIENA - NANDA doména č.4 - AKTIVITA, ODPOČINEK, č.11 - BEZPEČNOST, OCHRANA Frekvence hygieny 2 denně Způsoby: sprcha doma Změny na kůži ANO X NE suchá vyrážka opruzeniny dekubity
otoky operační rána i.v. kanyla drén jiné
www.zlinskedumy.cz
X
SOBĚSTAČNOST - NANDA doména č. 4 - AKTIVITA A ODPOČINEK Potřeba dopomoci Kategorie 2 NE Pomůcky, úroveň dopomoci: X ANO v chůzi doprovod příjmu potravy hygieně vyprazdňování oblékání
praktický lékař stomatolog ženský lékař
PREVENCE - NANDA doména č. 1 - PODPORA ZDRAVÍ NE X ANO NE X ANO ANO NE
Datum
www.zlinskedumy.cz
Záznam ošetřovatelské péče:
Podpis
