Morfine begin van het einde? de fabels en feiten Minisymposium palliatieve zorg Bernhoven Marcella vd Steeg – Gerard Koen – Jacques Bosmans
Opzet • Casuïstiek • Quiz vragen • Theorie • Roept u maar!
2
Pijn bij kanker algemeen voorkomend symptoom één van de meest gevreesde symptomen voor patiënten en artsen een substantieel probleem
• Vaak onderrapportage van pijnklachten door onvoldoende kennis en aandacht van de behandelaar weerstand bij patiënt om pijn te melden
Prevalentie • Matige tot ernstige pijn: 30-40% van de patiënten op het moment van diagnose 40-70% van de patiënten tijdens de behandeling 70-90% in gevorderd of terminaal stadium
• Sommige vormen van kanker gaan gepaard met meer pijn dan andere: > 80% bij pancreas- en slokdarmkanker 70-80% bij long-, maag-, prostaat-, borst- en ovariumkanker 60-70% bij colon-, nier- en blaaskanker 50-60% bij lymfoma, leukemie en tumoren van weke delen
5
Soorten pijn • Soort pijn – 65-68% nociceptieve pijn – 8-9% neuropathische pijn – 25% complexe pijn
veroorzaakt door weefselbeschadiging zeurende pijn meestal erger bij beweging meestal minder in rust
Casus 1 • Mevr. De Bont, 49 jaar, lerares Frans. Heeft sinds 3 jaar mammacarcinoom. Destijds werd zij na een borstsparende operatie met RT behandeld. Toen zonder aanvullende chemotherapie. Het ging lange tijd redelijk goed. • Maar onlangs bezocht zij haar arts vanwege heftige pijn in de rug, acuut ontstaan na een weekend tuinieren.
Aanvankelijk werd de pijn behandeld met diclofenac 50 mg 3 dd en paracetamol 4 dd 1000 mg. Vanwege aanhoudende pijn werd een X-lwk gemaakt. Tot haar ontzetting werden wervelmetastasen geconstateerd. Zij is reeds in gesprek gegaan voor aanvullende chemotherapie. Ze slaapt slecht en zegt weinig eetlust te hebben met al die pillen die ze al moet slikken.
Welke stappen mbt de pijnklachten? Motiveer • Wat vraagt u haar? ernst van de pijn aangeven met een cijfer tussen de 0 en de 10, waarbij 0 geen pijn is en 10 staat voor ondraaglijke pijn. wat is het karakter van de pijn, de frequentie, tijdsduur en begeleidende verschijnselen. Wat is het effect van de huidige pijnmedicatie.
Meten is weten
NUMERIC RATING SCALE
VISUAL ANALOGUE SCORE
• Opioïden worden alleen gebruikt in het eindstadium van kanker A Ja, opioïden worden vnl in het eindstadium van kanker gebruikt B Nee, opioïden worden vnl in eerdere stadia van kanker gebruikt C Nee, opioïden worden in zo’n 75% van de gevallen bij niet-maligne pijn gebruikt
Welke opties voor pijnbehandeling? Zwak opioïd toevoegen aan stap 1 medicatie Overgaan op zwak opioïd middel Stap 2 overslaan en sterk opioïd toevoegen Insturen voor invasieve pijnbehandeling naar pijnpoli Anders nl: co-analgetica / anti-neuropathische medicatie
Vervolg Mevr. De Bont gebruikt nu: •Fentanyl TD 25 mcg/uur per drie dagen •diclofenac 50 mg 3 dd 1 •paracetamol 1000 mg 4 dd Hiermee gaat het redelijk. Bij de verpleegkundige geeft zij bij navraag aan, dagelijks momenten van heftige pijn te ervaren, vaak bij bewegen maar soms ook spontaan. Sinds de chemo heeft zij last van vervelende prikkelingen in haar beide voeten.
• Elke pijn is met een opioïd goed te behandelen A Ja, met nociceptieve (weefsel) pijn en neuropathische (zenuw) pijn B Ja, vooral als er sprake is van een neuropathische component C Nee, opioïden zijn minder geschikt bij neuropathische pijn
Welke aanvullende vragen stelt u haar?
Plaats van de pijn Aard Intensiteit Duur Uitlokkende factoren Verergerend of verminderend
DN4 vragenlijst neuropathie
16
• Doorbraakpijn is een geleidelijke verergering van de achtergrondpijn A Ja, doorbraakpijn is een geleidelijke verergering van de pijn door een niet adequate behandeling van de achtergrondpijn B Nee, doorbraakpijn is een plotselinge verergering van de pijn bij een adequate behandeling van de achtergrondpijn C Nee, doorbraakpijn is een geleidelijke verergering van de pijn bij een adequate behandeling van de achtergrondpijn
Welke opties heeft u haar met betrekking tot de pijnklachten te bieden?
Starten: oxynorm naast bestaande medicatie anti-neuropathische pijnmedicatie rapid onset opioïd rapid onset opioïd en anti-neuropathische pijnmedicatie
| Click > Insert > Header & Footer | DDMMYY
19
Vervolg • Het is lange tijd goed gegaan met mevrouw de Bont. Haar pijn was met een balans van langwerkende en ROO medicatie onder controle. Geleidelijk aan is de fentanyl pleister met tussenpozen opgehoogd en, na optreden van een wervelinzakking L1, intussen tot 50 microgram getitreerd.
Alternatieven voor pijnbestrijding?
Fentanyl gewoon verder ophogen, er zit geen maximale dosis aan Opioïd rotatie overwegen naar…. Invasieve opties overwegen te weten:… Overwegen s.c. of i.v. toediening opioiden
Opioïdrotatie wanneer? • Onaanvaardbare bijwerkingen • Onvoldoende analgesie / Opioïd induced hyperalgesia (morfine-3-glucuronide)
• Maar eerst: – Ander soort pijn? – Therapietrouw? – Juiste dosis en toedieningswijze gebruikt?
22
Hoe roteren? • In principe geef je 75% van de equianalgetische dosis.
23
Status Mevr. De Bont: Opname met hevige pijn en benauwdheid. •pleuritis carcinomatosa is gedraineerd. Bdz pleurodese. •Mevr. Is uitbehandeld. Haar levensverwachting geschat op enkele weken • Beleid: zuurstof 1 liter/min en zo nodig 2,5 mg morfine s.c. bij dyspnoe. Bij acute benauwdheid frequenter morfine, (opgehoogd naar 5 mg tot 6 dd.) •Ze maakt een angstige en gespannen indruk. De spuitjes geven haar houvast en helpen haar telkens weer enkele uren door de dag. •Ze slaapt echter slecht en maakt zich zorgen. Bij navraag blijkt ze bang te zijn om te stikken en raakt dan door paniek steeds verder benauwd.
Behandelvoorstel • U kiest: Morfinepomp met continue toediening en pca optie Een antidepressivum Slaapmedicatie voor de nacht Anxiolyticum erbij
Casus 2 • Dhr. van de Kamp, 56 jaar oud, opname: sinds enkele weken progressieve, matig tot ernstige pijn in de bovenbuik uitstralend naar de linkerflank en rug. Pijnmedicatie met nsaid’s, paracetamol en oxycodon 10 mg 2 dd bieden geen soelaas. Na uitgebreide diagnostiek blijkt hij een onbehandelbaar pancreascarcinoom te hebben. Er zijn reeds metastasen in de lever en positieve klieren paraaortaal.
• De pijn is zeurend, scherp en continue aanwezig. Na het eten en ’s nachts treden heftige pijnaanvallen op. Hij is moe en prikkelbaar, slaapt slecht en heeft weinig eetlust. Een PCA pomp heeft hij afgewezen vanwege een eerdere slechte ervaring na een schouderoperatie. Hij is nooit meer zó misselijk geweest als toen. • Zijn grootste wens: maximaal genieten van de geboden tijd, een reis maken. • Grootste angst: helderheid van geest verliezen en afhankelijkheid
27
Gevolgen van doorbraakpijn
Dhr. van de Kamp mag op medisch voorschrift niet autorijden bij opioïd gebruik A Juist. Met het oog op bijwerkingen is autorijden gevaarlijk voor zowel de patiënt als zijn medeweggebruikers Onjuist. In geval van een maligniteit is autorijden wél toegestaan Onjuist. Als een patiënt goed is ingesteld is autorijden na 2 weken toegestaan
Welke pijnbehandelopties heeft u deze patiënt te bieden?
en g? n laa delin s r ove ehan 2 p pijnb a t S ve sie a v In
• Orale opioïden met directe afgifte (Oxynorm, oxycodon etc) werken binnen enkele minuten A Ja, betekenisvolle pijnverlichting wordt binnen enkele minuten bereikt B Nee, betekenisvolle pijnverlichting wordt na 4-6 uur bereikt C Nee, betekenisvolle pijnverlichting wordt na ongeveer een half uur bereikt
• Van opioïden is steeds meer nodig A Soms, dit kan duiden op een verergering van de pijn of van gewenning aan het opioid B Ja, totdat de bovengrens (plafonddosering) van het opioid is bereikt C Soms, dit duidt op verslaving
• Met een opioïd kan gewoon worden gestopt als het niet meer nodig is A Ja, als behandeling niet meer nodig is, kan meteen gestopt worden B Nee, afhankelijk van de dosering kan afbouwen van de dosering wenselijk zijn C Nee, geadviseerd wordt om de behandeling nog 1 week voort te zetten en dan te stoppen
Vormen van doorbraakpijn
1,3
• Incidente pijn als gevolg van een specifieke aanleiding – Voorspelbaar: omdraaien in of opstaan uit bed – Onvoorspelbaar: hoesten
• Non-incidente of spontane pijn zonder relatie met specifieke activiteiten • ‘End-of-dose' pijn als gevolg van ontoereikende achtergrondbehandeling Is end-of-dose pijn een vorm van doorbraakpijn?
Kenmerken
1,3,6,8
Plotseling begin
Mediane tijd tot piekintensiteit: 3 minuten
Korte duur
Gemiddelde duur: ~ 30 minuten (90% < 1 uur)
Frequentie
Mediane dagelijkse frequentie: 4 episodes
• De piek van een episode van doorbraakpijn wordt na ongeveer 30 minuten bereikt A Ja de piekintensiteit wordt na ongeveer een half uur bereikt Nee, de piekintensiteit wordt na ongeveer 1 uur bereikt Nee, de piekintensiteit wordt na enkele minuten bereikt
• Betekenisvolle pijnverlichting is niet te meten A Juist, betekenisvolle pijnverlichting kan slechts door de patiënt gevoeld worden B Onjuist, van betekenisvolle pijnverlichting is sprake bij een afname van de NRS (VAS) van minimaal 0,5 of 10% C Onjuist, van betekenisvolle pijnverlichting is sprake bij een afname van de NRS (VAS) van minimaal 2 of 33%
• Bij doorbraakpijn: Welke specifieke pijnmedicatie zou u dan adviseren en waarom?
• Wat zou u hem vertellen tav het gebruik en de bijwerkingen?
38
Huidige behandeling
1
Aanbevelingen European Association for Palliative Care (EAPC) en Richtlijn Pijn bij Kanker
> 4 doorbraakpijnepisodes per dag: Dosering van onderhoudsbehandeling ophogen. ≤ 4 doorbraakpijnepisodes per dag: Doorbraakpijnepisodes gericht behandelen. – Gebruik van kortwerkend opioïd bovenop onderhoudsbehandeling: • Dosering R.O.O. (Rapid Onset Opioid) ongeacht achtergronddosering Evidence based • Dosering overige kortwerkend opioïden 1/6e of 10-15% van de dagelijkse achtergronddosering van het langwerkende (overeenkomstig) opioïd Expert opinion
INFS
INFS: intranasale fentanyl spray
Titratieschema
12
Dosering Instanyl (DBP) is onafhankelijk van opioïde dagdosering (voor de behandeling van de achtergrondpijn)
