Mit tegyünk, mit ne tegyünk kullancscsípés után? Megelőzés A kullancscsípés megelőzésére legjobb módszer a bozótos területek kerülése. A kora reggeli órákban több, a szárazabb időszakokban kevesebb a támadó kullancs. Április-július a legveszélyesebb időszak. Ha csak lehet, nadrágban kertészkedjünk és menjünk kirándulni. A nadrágot tűrjük be a zokni alá. A trikónkat tűrjük a nadrágba. Hosszú hajúak fogják össze a hajukat, viseljék kontyban, vagy sapka alá tűrve. Bár sokan hiszik, hogy a különféle szagos termékek fogyasztása (fokhagyma, pálinka, Bvitamin) megvéd a kullancscsípéstől, tudományos vizsgálatok ezt eddig cáfolták. A kullancs érez ugyan szagokat, de ezek többségét mi nem érezzük. Ami a mi számunkra kellemetlen, az a kullancs számára általában közömbös, és ez fordítva is igaz. Rovarriasztók csak nagyobb (30-50%-os) koncentrációban hatásosak, így viszont már némi kockázatot jelentenek (hányás, fejfájás, kivételesen ritkán epilepsziás görcs is előfordulhat), ezért a gyártók a töményebb kiszereléseket kivonták a forgalomból. A kapható termékekre viszont a legtöbb páciensem panaszkodik, hogy nem védi meg őket a kullancsoktól. A kullancs eltávolítása A patikában kapható, acélból készült kullancscsipesz jól használható. Bár nehéz vele megfogni a kullancsot, de ha ügyesek vagyunk, úgy tudjuk a parazitát eltávolítani, hogy közben nem nyomjuk össze a testét. A Lyme baktérium a kullancs potrohában (gyomrában) található legnagyobb számban, és így minden olyan manipuláció, ami a kullancsot öklendezésre készteti, vagy a gyomor összenyomásával jár, növeli a fertőződés kockázatát. A számos innovációs díjat nyert magyar találmány, a kullancskanál jelen formájában csak a kifejlett, nagyobb testű kullancsok eltávolítására használható, így az állatgyógyászatban ragyogó eszköz lehet. A humán gyakorlatban viszont egyrészt a kifejlett kullancsok eltávolítása ritkán okoz gondot, közönséges csipesszel is meg lehet őket fogni a feji végükhöz közel. A kanállal én eddig nem jártam sikerrel. Az előbbiek értelmében ne használjunk krémeket, olajat, zsírt, kölnit és ne tekergessük a kullancsot. Hagyjunk viszont fél percet, miután megfogtuk a bőrhöz közel, és lassan húzni kezdtük, hogy a parazita maga eressze el a bőrünket, így nem kell attól tartani, hogy beszakad a szájszerve. Tehát lassan, hogy a bőrünkön kis sátor keletkezzen, úgy húzzuk ki, ne akarjuk kitépni. Mikor NE menjünk orvoshoz? Kullancsunkkal NE menjünk orvoshoz, viszont őrizzük meg a parazitát, írjük fel a csípés dátumát és helyét. Az orvosok többsége nem járatosabb a kullancseltávolítás terén, mint a szomszédasszonyunk. Ugyanakkor a kötelességtudat az orvosokat egyéb ténykedésekre ösztönzi: - Amennyiben beszakad a kullancs szájszerve (nem a feje, mint azt tévesen mondani szokták), a doktor addig nem nyugszik, amíg azt valahogy ki nem barkácsolja. A szájszerv azonban egy 3 lábú szék lábaihoz hasonlóan szétterpesztett állapotban van rögzítve a bőrben, és ezt egyszerű eszközökkel, tűvel, csipesszel reménytelen vállalkozás eltávolítani. Túl a kellemetlenségen, a beavatkozás következtében gyulladásos reakció alakul ki, amit törvényszerűen antibiotikum-kezelés követ, és előbb-utóbb (tévesen) felmerül a Lyme betegség lehetősége is.
-
-
-
-
-
Még orvosi tankönyvekben is szerepel, hogy a kullancscsípés után adjunk tetanusz elleni oltást. Bár kullancs által terjesztett tetanuszt még senki sem látott, ez a butaság, tehát az oltás beadásának kényszere beivódott az orvosi köztudatba. Szerencsétlen esetben az oltástól a páciens belázasodik, és felmerül, hogy a lázat a kullancs terjesztette fertőzés okozta. (Láttam olyan beteget, akinek a fenti okból kialakult láza miatt kullancs által terjesztett agyvelőgyulladást véleményeztek, és gerinccsapolást is végeztek….) Korábban kapható volt egy, a csípés után adható védőoltás (FSME-bulin), amit azóta szerencsére kivontak a forgalomból. Hatékonysága is gyenge, vérkészítmény lévén az elméleti kockázata jelentős, ára viszont igen magas volt. Mivel ma ez az oltás már nincs, helyette a doktorok előszeretettel adnak kullancsencephalitis megelőzésére szolgáló oltást. Ez azonban csak akkor hatásos, ha az illető már korábban kapott ilyen védőoltást. A csípés után közvetlenül, nem szabad az oltási sorozatot megkezdeni. Egyetlen oltás után ugyanis csak hetek múlva jelennek meg az ellenanyagok, addigra, ha fertőződtünk, a vírus eljut a központi idegrendszerbe. Az oltás ilyenkor megnehezíti a laboratóriumi vizsgálatok értékelhetőségét. Az oltás lázat is okozhat, és akkor az előbb részletezett helyzet áll elő…. Ha nem kapunk védőoltást, akkor szinte biztos, hogy kapunk antibiotikumot. Ez kevés ahhoz, hogy a Lyme baktériumot elpusztítsa, de elegendő lehet, hogy a klinikai tüneteket elnyomja, a laboratóriumi vizsgálatokat értékelhetetlenné tegye. Ha még antibiotikumot sem kapunk, akkor legalább valami helyi fertőtlenítő szert, antibakteriális krémet biztosan rendelnek a doktorok. Ezek helyi irritációt, allergiás reakciót okozhatnak, ami azután felveti a Lyme betegség lehetőségét… Ha még ezek sem történnek, akkor legalább egy laboratóriumi vizsgálatot végeznek, rendszerint Lyme-kór irányába. Mivel a kereskedelmi forgalomban lévő tesztek legalább 25%-os álpozitivitással dolgoznak, ekkora esélyünk van, hogy hetek múlva, amikor a lelet végre megérkezik, antibiotikumot fogunk szedni. A csípés utáni napokban még nincs immunválasz, így a tesztnek negatívnak kellene lennie, tehát a vizsgálatnak ezért sincs értelme. Az a doktor, aki e tekintetben tájékozottabb, hetekkel későbbi időszakban kéri majd a vizsgálatot, de az álpozitivitás aránya ettől még nem változik.
Mikor menjünk orvoshoz? Mivel a magzatra nézve a fel nem ismert Lyme fertőzés kockázatos, minden terhes nőt megvizsgálunk. Veszünk vért a kullancscsípés után közvetlenül (helyesebben a jelentkezés idején) és 3-4 hét múlva. A savómintákat lefagyasztjuk (és 10 évig megőrizzük). Az első minta (gyakran a második is) még „negatív”, vagyis nem termelődött annyi ellenanyag, hogy elérje a pozitivitás határértékét. A két vérminta (nem az eredmény!!!) összeméréséből tudunk következtetni a fertőződés tényére. Még a negatív tartományon belül is lehet látni a változást az ilyen összehasonlító, vagy ún. savópár-vizsgálatokkal. (Hasonlót rajtunk kívül az országban rutinszerűen más nem végez.) A csípés helyén néha látható egy lencsényi pír vagy csomó. Ha pár nap alatt eltűnik, nincs jelentősége. Amennyiben növekedésnek indul, vagy tartósan megmarad, már érdemes megvizsgálni. Ilyenkor is többnyire idegentest-reakcióról van szó, (tehát a kullancs szájszervéből maradt a bőrben néhány mikroszkopikus méretű tüske), de ennek eldöntése már járatos szakember feladata.
Ha bármilyen, mással nem magyarázható panasz lép fel, ami egy hétnél tovább tart, vagy visszatér. (A Lyme betegség lappangási ideje 1 naptól akár 3 évig is terjedhet.) - Amennyiben a csípést követő két héten belül láz, szédülés, fejfájás, izomfájdalom mutatkozik. - A csípés körül növekvő, legalább 5 cm-es pír jelentkezik. - Arcidegbénulás lép fel. - A fülcimpa vagy az emlőbimbó megduzzad, liláspiros lesz, de nem fáj, és a duzzanat egy hétnél tovább tart. - Szívritmus-zavar jelentkezik. - Ízületi, izomfájdalom vagy komoly fáradékonyság lép fel. Egyéb, gyakori kérdések - Noha a Lyme-kór okozója hasonlít a szifilisz (vérbaj) kórokozójához, szexuális úton nem terjed a fertőzés. - Az anyatejben ugyan kimutatható a kórokozó, de eddig még nem fordult elő, hogy valaki ily módon fertőződött volna. - Vérátömlesztéssel a fertőzés nem terjed (ennek tisztázására számtalan vizsgálatot végeztek), de a hazai vérellátó szolgálat kitiltja azokat, akik úgy tudják (és bevallják), hogy valaha átestek a fertőzésen. Ezzel azt a tudatot keltik, mintha a fertőzéstől nem lehetne megszabadulni. Kitiltják azokat is, akiknek valaha „pozitív” Lyme szerológiai leletük született. A pozitív lelet (ha a vizsgálatok megbízhatóak lennének) azt jelenti, hogy az illető termel ellenanyagokat, hiszen átesett a fertőzésen. Így az a legvalószínűbb, hogy már rég meggyógyult, de ha lennének is kórokozói, azok a vérből ekkorra már eltűntek. - Állatkísérletek alapján korábban úgy tartottuk, hogyha 24 órán belül eltávolítjuk a kullancsot, akkor a fertőződés kockázata minimális. A kísérleteket úgy végezték, hogy tüllzacskóba zárt éhes kullancsokat helyeztek a nyúl fülére. Így amikor a kísérletben meghatározott időpontokban a tüllhálót eltávolították, a kullancs testét nem nyomták össze. Ezzel szemben az életben sokszor összepréseljük a kullancsunkat, és ez az oka, hogy gyakorta látunk olyan betegeket, akik biztosak abban, hogy a kullancsuk csak 1-2 órát volt a bőrükben, mégis fertőződtek. Sajnos, bár a jelenséget régóta látom, nem én írtam le, mások megelőztek ebben. - A magzat fertőződhet, és a fertőzés magzati halálhoz vezethet. Számos korábbi közleménnyel szemben, ma úgy látjuk, hogy fejlődési rendellenességet a Lyme baktérium nem okoz. Magzati halál is csak a kezeletlen vagy a rosszul kezelt esetekben fordult elő, és csak akkor, ha a fertőzés a terhesség alatt történt. - A fertőzés maradéktalanul gyógyítható, de igaz az is, hogy a betegek kb. 10%-a kórokozóhordozó marad a legjobbnak tartott kezelés esetén is. Őket még azelőtt ki tudjuk szűrni (különleges felkészültséget igényel a vizsgálat), mielőtt valamilyen panaszuk, tünetük keletkezne, és újabb kezeléssel meg tudjuk gyógyítani. - A betegek többsége előbb-utóbb kezelés nélkül is meggyógyul, de addig még évekig szenvedhet, és ilyenkor maradványtünetek csaknem törvényszerűek. A betegek talán 10%-a azonban minden kezelés nélkül, és mindenféle komplikáció nélkül meggyógyul. Természetesen ez, a folyamat kezdetén még nem jósolható meg, és mindenkit kezelni kell, tekintve, hogy vannak rossz prognózisú, kezelés nélkül súlyos tüneteket okozó, és nehezen gyógyítható formák is. - A fertőzés előfordulhat a kullancscsípés felismerése nélkül is. (A Lyme-folttal hozzám forduló betegek 70%-a veszi csak észre a csípését, az egyéb szövődményekkel jelentkezők kevesebb, mint fele fedezi fel a parazitát.) Kevesen tudják, hogyha a kullancs jóllakott, magától távozik, és minél fiatalabb alakról van szó, annál hamarabb. A lárvák ritkán fertőzöttek, de rengetegen vannak, és szabad szemmel csaknem láthatatlanok.
A Lyme-fertőzés igazolása – szerológiai vizsgálatok 1. A pozitív lelet - A pozitív Lyme lelet a gyakorlatban mindig ellenanyag-szaporulatot jelent. Minden fertőzés átvészelése után ellenanyagokat termelünk, és ezzel válunk védetté. Így van ez a bárányhimlő, a mumpsz, az influenza esetében is. Ezek azonban nem okoznak idült fertőzést, ezért senki sem vizsgálja őket. A Lyme betegség azonban évekig, évtizedekig tarthat, és mivel a kórokozó csak kivételesen ritkán tenyészthető, a kórisme megállapításához nincs más eszközünk, mint az ellenanyagok vizsgálata. Friss fertőzés gyanúja (pl. a Lyme folt megjelenése esetén) az ellenanyagok kimutatása – elvileg – elegendő a diagnózis alátámasztására. A későbbi formák (pl. ízületi fájdalmak) esetében azonban az ellenanyagok kimutatása még nem jelenti, hogy a „pozitív” lelet és a panaszok között okozati kapcsolat van. A pozitivitás származhat egy korábban, tünetszegényen átvészelt fertőzésből is. Ilyen esetekben, megfelelő intervallummal vett két vérmintát mérünk össze, és a változás tendenciájából tudjuk megmondani, hogy a fertőzés valóban fennáll-e. Amennyiben a fertőzés jelenleg is tart, a második vérminta több ellenanyagot tartalmaz, mint a korábbi. A vizsgálat csak rendkívüli jártasság és immunoblot (Western blot) technika esetén használható, akkor viszont nagyon megbízható. 2. A szerológiai eljárás lényege -Az ellenanyag-meghatározás (szerológia) egy olyan szendvicstechnika, ahol a legalsó réteg a mesterségesen tenyésztett kórokozót tartalmazza. Ezt fedjük be a vizsgált savómintával. Amennyiben ebben van ellenanyag, az odakötődik - jelen esetben - a Lyme baktériumhoz. A nem kötődött savórészt lemossuk, majd az emberi antitestekhez kötődő, állati eredetű, tisztított ellenanyagot adunk. Amennyiben sok emberi Lyme antitest van a vizsgált emberi mintában, sok állati, a mi ellenanyagainkhoz tapadó antitest kötődik hozzá. Az állati antitesthez előzőleg egy olyan enzimet kapcsoltunk, amely a rendszerhez a vizsgálat végén adott vegyületet elszínezi. Ha sok ellenanyag van a vizsgált emberi savóban, akkor élénk színreakciót kapunk. Fontos megérteni, hogy ez a rendszer a legerősebb mikroszkópnál is erősebb nagyító: molekuláris, nanogrammos mennyiségeket tesz messziről is láthatóvá. Ennek megfelelően a legkisebb hiba is sokszorosára fokozódhat. Mivel a rendszer minden tagja élő anyag, illetve élőlények termelik, a standardizáció csak rendszeres minőségellenőrzéssel oldható meg. A beállítástól függően a különféle tesztek meglepően eltérő eredményeket adhatnak. 3. A szerológiai lelet interpretációja Az eredmény mindig viszonyításon alapul. Tehát ellentétben a vércukor-meghatározással vagy a fehérvérsejt-számolással, itt nem keletkeznek abszolút értékek. Emiatt kifejezetten helytelen, amikor számokat ad meg a laboratórium. A számok valójában viszonyszámokat jelentenek, tehát pl. megadhatjuk, hogy a gyártó által mellékelt ún. határértékű kontrollmintához képest a vizsgált mintában hányszoros intenzitást kaptunk. Megadható a színreakció intenzitása is, amit egy automata mér meg. Tudnunk kell azonban, hogy ez a szám önmagában nem jelent semmit, mert a szendvics összetevőinek koncentrációja, aktivitása sokkal erőteljesebben befolyásolja az eredményt, mint az ellenanyagok mennyisége, tehát a vizsgálandó molekula maga! Bonyolítja a helyzetet, hogy a Lyme-baktérium különösen hosszú, felületén igen sok fehérje található. Ezen fehérjék egy részével szemben termelünk ellenanyagokat. Sok-sok olyan fehérjéje is van, ami nagyon hasonlít más mikrobák fehérjéihez, sőt több olyan is van, ami emberi fehérjékhez hasonlít. Vannak szerencsére olyanok is, amelyek semmilyen más fehérjéhez sem hasonlítanak. Az ezekkel szemben termelődött antitestek specifikusak, a többiek ún. keresztreagáló, vagy nem specifikus antitestek. 4. A leggyakrabban használt szerológiai módszerek, és azok hibái
A legtöbb, ma használt eljárás (az immunfluorszecens és az ELISA technikák többsége) nem képes a specifikus és a keresztreagáló antitestek elkülönítésére, így a vizsgálati eredmény megbízhatatlan. Mivel az ELISA tesztek olcsók, automatizálhatók, könnyen betaníthatók, ezeket használják a legtöbb laboratóriumban. Ezek a tesztek ráadásul gyakran még azonos panelen belül is eltérő eredményt adhatnak. (Egy panelen 96 vizsgálat végezhető el.) A napi variáció (azonos vizsgálati minta esetén is hol gyengébb, hol erősebb a reakció) még tovább növeli ezen tesztek megbízhatatlanságát. A mindennapi gyakorlatban rendszeresen előfordul, hogy az első lelet, illetve a kezelés után kontrollvizsgálatot végeznek. Ha a betegnek szerencséje van, a lelet kedvező irányba mozdul el. Ekkor gyógyultnak nyilvánítják. Ugyanilyen valószínűséggel azonban lelete rosszabb is lehet, ekkor újabb antibiotikumkezelés következik, majd újabb teszt. Mivel 50% esélye van arra, hogy a következő eredmény „jobb” legyen, mint az előző, előbb-utóbb mindenki kap egy kedvező leletet, amikor is a beteget végre gyógyultnak nyilvánítják. Sajnos van egy fontos kivétel. Ha a teszt, valamilyen súlyos hibája következtében az egészséges populációban is nagy gyakorisággal ad téves pozitív eredményt. Ilyenkor ugyanis, ha laboratóriumban jól dolgoznak, mindig pozitív eredmény születik… (Volt olyan teszt is a kezünkben, ami az egészséges véradók 96%-ában adott „pozitív” eredményt!!!) Volt olyan 3 éves páciensem, aki, amíg hozzám eljutott, 12 antibiotikum-kúrán esett át, köztük több injekciós, sőt kisgyemeknek nem adható készítmény is szerepelt. A kezelésektől eltekintve semmi baja sem volt, csak a téves laboratóriumi lelet miatt „gyógyították” 5. Van megoldás? Valójában a Lyme betegségben az ellenanyagok nagyon lassan mozognak, és csak különleges és drága technikák, valamint megfelelő gyakorlat esetén van esély a változások kimutatásához. A specifikus és a keresztreagáló antitestek elkülönítésére alkalmas, és ma már egyre gyakrabban használt technika a Western blot, más néven immunoblot. Itt előbb szétválasztjuk a Lyme baktérium (a borrelia) fehérjéit, és ezután végezzük el az immunreakciót. Itt a leolvasás szubjektív, tehát nagy gyakorlatot igényel, a napi ingadozás itt sem védhető ki. 6. Savópár- vagy összehasonlító vizsgálatok (COMParative immunoblot ASSay – COMPASS) Az eljárást a Kullancsbetegségek Ambulanciáján dolgoztuk ki. Az ellenanyagok csökkenése, szaporodása kis mértékű, ezért csak párhuzamos vizsgálatokkal ítélhető meg. Tehát ilyenkor a fagyasztva tárolt mintát az újonnan vettel párhuzamosan kell megvizsgálni. A napi ingadozások miatt az eredmények összehasonlításával csak az intenzív eltérések ítélhetők meg, ami a Lyme betegség gyógyulása után csak hosszabb idő (esetleg 1-2 év után) várható. A párhuzamos vizsgálattal (tehát a vérminták összehasonlításával) ez az idő bizonyos szituációkban hetekre rövidíthető. Ez azonban azt is jelenti, hogy egy vizsgálathoz több tesztet is el kell használni. Mivel a tesztek drágák, rajtunk kívül ilyen párhuzamos vizsgálatokat rutinszerűen sehol sem végeznek. Pedig nincs más módszer, amivel a Lyme fertőzés gyógyulását vagy épp a kórokozók túlélését ki lehetne mutatni. A COMPASS a legmegbízhatóbb eljárás, amivel a Lyme betegség központi idegrendszeri formáit – a neuroborreliosist – igazolni lehet. (Lakos A, Ferenczi E, Komoly S, Granström M: Different B-cell populations are responsible for the peripheral and intrathecal antibody production in neuroborreliosis. Int Immunol. 2005 Dec;17(12):1631-7. - lásd a letölthető PDF file-t is). További részletek: A Lyme betegség szerodiagnosztikája c. cikkben Kezelés Bár nincs egységes álláspont a Lyme betegség kezelését illetően, mégis vannak antibiotikumok, amik számos vizsgálatban bizonyították hatékonyágukat, és vannak, amelyek hatástalanok. Több antibiotikum együttadása vagy alternáló kombinációja (5 napig ez, 2 napig
az) vagy alternáló adagolás (3 napig valami, 4 napig semmi) hátrányos voltára vannak bizonyítékok, előnyére azonban nincsenek. Bár számos közleményben szerepel, hogy az erythromycin (pl. Eric), és a roxithromycin (pl. Rulid) hatékony a Lyme kezelésében, azonban ez tévedés. Mindkét antibiotikum adása után rendszerint ki tudjuk tenyészteni a kórokozót a Lyme-folt (erythema migrans) területéből. Magyarországon elterjedt, hogy a ciprofloxacin (Ciprobay, Cifran) hatásos a Lyme-kór kezelésére. Ez súlyos tévedés. Bár vannak cefalosporinok (Zinnat, Rocephin), amik hatásosak a borreliák ellen, de pl. a Ceclor, Cedax, és számos, a nevében CE-vel kezdődő készítmény hatástalan vagy gyengébb, mint az említett Zinnat vagy Rocephin. A hibás kezelések után a Lyme betegség már nehezebben gyógyítható. (Vélhetően ilyenkor a kórokozók olyan területekre menekülnek, ahol a későbbi kezelések már nem érik el.) Emiatt igen nagy az elsőként ellátó orvos felelőssége. Ehhez képest mindennapos tapasztalat, hogy a kollégák ötletszerűen választanak antibiotikumot és dózist. Ezt megtehetik egy magától gyógyuló vírusfertőzés esetén, sőt még a középfül-gyulladás is csaknem ugyanúgy gyógyul a rosszul választott antibiotikum, mint a megfelelő készítmény alkalmazásakor. A Lyme betegségben azonban a rosszul megválasztott antibiotikum után a kórokozó túlélésének esélye a mi vizsgálataink szerint közel 30%! Megelőző antibiotikum-kezelés Számos doktor a kullancscsípés után „biztos, ami biztos” elven rendel valamilyen antibiotikumot. Van olyan, világlapban megjelent közlemény, ami ezt a gyakorlatot helyesli. Tagadhatatlan, hogyha a csípés után adunk valamilyen készítményt, az erythema migrans (a Lyme-folt) már nem fog megjelenni. Lehetne ennek örülni, azonban az már távolról sem biztos, hogy a kórokozó el is pusztult. Elmarad a jellegzetes klinikai tünet, aminek felismerésével a betegség már akkor kezelhető, amikor még nincs semmilyen szövődmény. A szerológiai reakció is hosszú időre negatív lesz. Így aztán nem sok esély marad a fertőzés felismerésére. Túl ezen, a legtöbb ezzel a kérdéssel foglalkozó tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a feleslegesen adott antibiotikum által okozott szövődmény gyakorisága meghaladja a betegség kialakulásának kockázatát. Részletesebben: A Lyme betegség kezelése c. cikkben Lakos András dr.
