MINIMÁLISAN INVAZÍV SEBÉSZI TECHNIKÁK A SELLA ÉS KÖRNYÉKE BETEGSÉGEIBEN Dr.Czirják Sándor
OITI.
Sebészeti utak a suprasellaris és a III. kamra régióihoz
CÉLKITŰZÉSEK
1. A szuperciliáris feltárás: aneurysma és tumor miatt végzett műtétek eredményeinek értékelése. A szuperciliáris feltárásból végzett akut aneurysma műtétek eredményeinek összehasonlítása a klasszikus fronto-temporalis feltárás műtéti eredményeivel.
2. A paraszeptális értékelése.
3. A perioperatív hormonmérés módszerének ismertetése és jelentőségének értékelése Cushing kóros betegeknél.
feltárás leírása és a műtéti eredmények
4. Az endoszkópos technika és a neuronavigáció lehetőségeinek felmérése a sella és a sella környéki daganatok kezelésében.
A FRONTO-TEMPORALIS FELTÁRÁS PROBLÉMÁI
1.HAJ LEVÁGÁS 2.NAGYOBB BŐRMETSZÉS 3.N. FACIALIS ÉS N. TRIGEMINUS FRONTALIS ÁG SÉRÜLÉS
A DURA MEGNYITÁSA UTÁN
3. VÉRVESZTESÉG 4. AGYKÉREG SÉRÜLÉS
1. SZUPERCILIÁRIS FELTÁRÁS 1/A MŰTÉTI TECHNIKA
A szuperciliáris feltárás lépései (1.)
Aszuperciliáris feltárás lépései (2.)
1/D. Szuperciliáris feltárásból operált daganatok
Esetszám
Totális eltávolítás
Komplikáció
Katamnesis hónapokban (min-max) medián
Frontobasalis meningeoma
20
19
3
(36-83) 56
Parasellaris meningeoma
7
3
3
(34-70) 38
Frontolateralis meningeoma
2
2
0
61-72
Makroadenoma
22
19
1*
(34-86) 55
Craniopharyngeoma
13
9
0
(42-75) 64,5
Colloid cysta
4
4
0
(45-69) 54
Opticus glioma
3
1
0
(48-78) 59
Egyéb
11
5
0
(6-84) 53
Összesen
82
62
6
(6-86) 55,5
DIAGNÓZIS
20 FRONTOBASALIS MENINGEOMA KÖZÜL 12 ESETBEN A TU. 6 CMNÉL NAGYOBB VOLT.
62 éves nőbeteg: 5-6 éve kezdődő szaglászavar, személyiség változás, látásromlás, hízás, vizelet incontinentia.
A második postoperatív napon készült CT, kontraszt anyag adása után radikális eltávolítás, a fronto-laterális állomány ép
Hypophysis macroadenoma
Hypophysis macroadenoma, kontroll .
Radikális eltávolítás
A műtéti behatolás hypophysis adenoma eltávolítása után, proc. clin. anterior resectio
Vérzett n. opticus-chiasma cavernoma
POSTOP
2. Paraseptalis feltárás a sella és sellakörnyéki daganatok eseteiben 2/A. Műtéti technika
METSZÉS
SUBLABIALIS TRANSSEPTALIS
PARASEPTALIS
PARASEPTALIS FELTÁRÁS
ostium
Septum-sphenoid
átmenet
S Art. p h sphenoidalis
Nyálkahártya coag és leválasztása lebenyszerűen
A SELLA TURCICA FELTÁRÁSA
SPHENOID MUCOSA
A DURA M. FELTÁRÁSA
DURASZÉL
TUMOR
TELJES ELTÁVOLíTÁS
Ép mirigy
Vérzéscsillapítás
A sinus fedése
A műtét befejezése.
Sagittalis és coronalis MR
Posztoperatív kontroll MR vizsgálat Szabad sinus Hypophysis nyél
hypophysi s
ENDOSZKÓPOS HYPOPHYSIS ADENOMA ELTÁVOLÍTÁS
2/B. Paraseptalis feltárásból operált daganatok és műtéti eredmények
2000 jun.-2003 jun.: 221 műtét, 217 beteg Intra-supra-: 216, intra-para-: 2, intra-retrosellaris 2, orbitacsúcs tumor elt. Intra-suprasellaris: 193 hypophysis adenoma, 16 Rathke-tasak cysta, 3 craniopharingeoma, 2 colloid cysta, 2 hystiocytosis X. Mikro-: 40, makro-: 129, óriás méretű adenoma: 24 Nem term.: 94, ACTH: 29, GH: 43, PRL: 25, TSH: 2
A hypophysis adnomák méret, típus szerinti megoszlása és radikális eltávolíthatósága. Típus
Mikro
Makro
Óriás
Össz.
Nem termelő
8
69
17
94 (60%)
Acromegalia
6
34
3
43 (75%)
Cushing kór
18
8
3
29 (85%)
Prolactinoma
8
16
1
25 (75%)
2
TSH term. Össz. radikalitás%
40 (92%)
129 (67%)
2 (50%)
24 (29%)
193 (69%)
Eredmény 2 Nem hypophysis tu: 2 /1 juvenilis angiofibroma, 2/1 chordoma, 16/0 Rathketasak cysta, 3/0 craniopharingeoma, 2/0 colloid cysta , 2/0 hystiocytosis –X, 1/0 meningeoma 75 beteg chiasma és/vagy n.opticus laesio: 25 gyógyult, 20 javult, 24 változatlan, 6 romlott, amaurosis nem alakult ki.
Eredmény 3
Műtéti idő (20 általam 1999-ben és 20, 2002-
ben operált beteg aneasthesiologiai napló alapján történt vizsgálata (min-max, átlag): Transseptalis 75-245, 112 perc, paraseptalis 40-134, 58 perc. Beteg elégedettségi vizsgálat (13 recidív tumoros beteg, aki mindkét típusú műtéten átesett): 11 beteg kevesebb fájdalom, tampon nélküliség, gyorsabb mobilizálást tartotta előnynek.
3. INTRAOPERATÍV ACTH MEGHATÁROZÁS CUSHINGKÓROS BETEGEKNÉL.
PERIOPERATÍV ACTH MEGHATÁROZÁS CUSHING KÓROS BETEGEKNÉL Problémák: nem ábrázolódik, többszörös, nincs jó határa incisió, hypophysectomia? CÉL: Gyors, műtét közben eredményt adó ACTH mérési módszer bevezetése az intraoperatív hormon tartalom változásainak követésére, a daganat intrahypophyseális oldaliságának és az eltávolítás radikalitásának megállapítására. A rapid és standard meghatározási módszerek párhuzamos alkalmazásával értékelni a rapid módszert. MÓDSZER: Rapid ICMA: az inkubációs időt 10 percre csökkentettük, 37 fokon rázóblokk termosztátban (140 ciklus /min) . A perifériás szérum ACTH koncentráció változásainak mérése a műtét 10 stádiumában . A sinus cavernosus direkt punctiojával nyert vér ACTH koncentráció mérése a műtét különböző fázisaiban.
Hét betegnél, a műtét különböző fázisaiban, rapid módszerrel mért plazma ACTH koncentráció változások görbéi a kiindulási alap (a premedikáció előtti érték) százalékában kifejezve. (1-premedikáció előtt, 2-premedikáció után, 3-intubáció után, 4-a sphenoid feltárásakor, 5-a jobb sinus cavernosus punkciója idején, 6-a bal sinus cavernosus punkciója idején, 7-a daganat eltávolítása után, 8-a zárás után, 9-a befejezés után 2 órával, 10-következő napon 8 órakor)
Rapid és standard módszerekkel mért plazma ACTH koncentrációk korrelációja (p<0,05; r =0,71)
Intraoperatív ACTH koncentrációk a jobb és a bal sinus cavernosusból vett vérmintákban a tumor eltávolítás előtt és a tumor eltávolítás után.
MŰTÉT ELŐTT
MŰTÉT UTÁN 6 HÉTTEL
ELŐTT
UTÁN
4/A. Neuronavigáció bázis daganatokban Kor Nem (év) 14 Ffi 45
Nő
40
Nő
52
Ffi
Diagnózis
Műtét
Méret (cm) 2x1
Szövődmény 0
Intrasphenoidalis juvenilis angiofibroma Orbitacsúcs meningeoma
Paraseptalis feltárás
Paraseptalis feltárás
1x1,5
0
Retromaxillaris intrasphenoidalis carcinoma Retromaxillaris intrasphenoidalis, orbitacsúcs carcinoma
Módosított Moor metszés Módosított Moor metszés
4x4
V/2,3 ág sérülés V/2 ág sérülés
4x5
TRANSNASALIS PARASEPTALIS NEURONAVIGÁCIÓ
ORBITACSÚCS DAGANAT NAVIGÁCIÓ
4/B. NEUROENDOSZKÓP ALKALMAZÁSA SUPRASELLARIS CYSTÁK KEZELÉSÉBEN kor (hónapok) 5
tünet
műtét
amaurosis
6
kamratágulat
18
kamratágulat
Ventr.-cystocisternostomia Ventr.-cystocisternostomia Ventriculocystostomia
35
kamratágulat
Ventriculocystostomia
szövőd- katammény nézis 0
8 év
ptosis
8 év
0
6 év
0
5 év
Megállapításaim
1. a. A szuperciliáris feltárás gyors, kisebb vérveszteséggel jár, a betegek rövidebb altatást igényelnek, így olcsóbb a betegellátás. A haj levágása nélkül végezhető, így gyorsabb a betegek reszocializációja. b. Akut aneurysma műtét után a szuperciliáris feltárásból operált betegcsoportunkban szignifikánsan kevesebb vasospasmust észleltünk és nagyobb volt a jó állapotban kibocsátottak aránya.
Megállapításaim A paraseptalis feltárás a korábban alkalmazott transseptalis feltáráshoz viszonyítva rövidebb időt igényel, kisebb a vérveszteség, a betegek jobban tolerálják.
2.
3.A
perioperatív ACTH meghatározás
Cushing kóros betegeknél a kóros folyamat pontosabb megismerését és hatásosabb terápiát tett lehetővé.
Megállapításaim
4. A neuronavigáció az infrasellaris daganatok sebészi eltávolításában segítséget jelent, mert elősegíti a pontos tájékozódást és a környező struktúrák sértése nélküli radikális daganat eltávolítást. 5. A demonstrált módszerek kiszélesítették a sellakörnyéki folyamatok sebészetének lehetőségeit, ezáltal hozzájárultak, hogy minél kisebb áldozat és szenvedés árán a lehető legjobb túlélést biztosíthassuk betegeinknek.
