Klaverblad Verzekeringen
Aanvraagformulier
Midden- en kleinbedrijf
Klaverblad Onderlinge Verzekeringsmaatschappij U.A. Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer Afrikaweg 2, 2713 AW Zoetermeer
Nieuw
Wijziging polisnummer
Vergunningnummer AFM: 2000486 KvK-nummer: 27016035
Gegevens bedrijf Naam bedrijf
Soort bedrijf
Adres bedrijf Postcode
Plaats
Juridische vestigingsplaats Telefoon
(Post)banknummer
Adres website
Gegevens eigenaar/exploitant Naam en voorletters
Man
Nationaliteit
Vrouw
Geboortedatum
Beroep/bezigheid Adres Postcode
Woonplaats
Heeft een verzekeringsmaatschappij ooit aan u of aan een andere belanghebbende* een verzekering geweigerd of opgezegd of bijzondere voorwaarden gesteld?
Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar in aanraking geweest met politie of justitie?
Nee
Ja
Bent u of is een andere belanghebbende* in de laatste 8 jaar strafrechtelijk veroordeeld?
Nee
Ja
Is in de laatste 8 jaar door een verzekeringsmaatschappij een schade behandeld die werd geclaimd onder een gebouwen/opstal-, inventaris/goederen-, bedrijfsschade-, aansprakelijkheids-, glas- of geldverzekering van u of een andere belanghebbende*?
Nee
Ja
* Onder belanghebbende verstaan wij degene wiens belang eveneens onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder. Indien een van de bovenstaande vragen met ‘ja’ beantwoord is, geef dan op een bijlage een toelichting. Geef van eventuele schadegevallen de schadedatum, een korte omschrijving van de toedracht en de grootte van de schade.
Premiebetaling en contractduur Betalingstermijn
Jaar
Betalingswijze
Automatisch
Contractduur
5 jaar
Halfjaar
Kwartaal
Maand
Bij maandelijkse betaling verplicht. De machtiging tot afschrijving van het aangegeven (Post)banknummer wordt verleend aan de maatschappij/assurantieadviseur door ondertekening van dit aanvraagformulier.
1 jaar (10% toeslag)
Risicoadres Als de te verzekeren zaken zich op een ander adres dan het bovenstaande bevinden, vermeld dit hieronder en geef daarop een toelichting.
Risicoadres Postcode
Plaats
Toelichting
AAFBP/0811
sinds 1850
Vervolg z.o.z.
Andere verzekeringen Wilt u (onderdelen van) deze verzekering als aanvulling op (een) elders lopende brandverzekering(en)?
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, graag een opzegkaartje meesturen en van de de elders lopende verzekering(en) de naam van de maatschappij, het polisnummer, het verzekerde bedrag, de dekking en de einddatum opgeven.
Zijn er voor het bedrijf al andere verzekeringen bij Klaverblad Verzekeringen gesloten? Zo ja, polisnummer(s)
Gegevens (hoofd)gebouw
Deze gegevens dienen altijd ingevuld te worden indien een van de op dit formulier genoemde verzekeringen wordt aangevraagd, behalve indien uitsluitend een AVB wordt aangevraagd.
Omschrijving/functie Dragende constructie Gevels
Isolatiemateriaal gevels
Verdiepingsvloeren
Dakbedekking
Isolatiemateriaal dak
Dakbeschot
Bouwjaar
Onderhoudstoestand
Goed
Matig
Slecht
Wordt het pand bewoond* door een direct bij het bedrijf betrokken, verantwoordelijke persoon (b.v. eigenaar, bedrijfsleider)?
Nee
Ja
Zo ja, door wie? *Bewoond wil zeggen permanente bewoning, terwijl het hele pand vanuit de woning binnendoor bereikbaar is.
Is het gebouw beveiligd door een alarminstallatie?
Nee
Ja
Zo ja, is hiervoor een door het CCV erkend BORG-bedrijf opleveringsbewijs afgegeven?
Nee
Ja
Welke activiteiten vinden in de gebouwen plaats?
Kantoorwerkzaamheden
Verkoop
Machinale houtbewerking
Verf-, vernis- of lakspuiten
Lassen
Verpakkingswerkzaamheden
(kopie meezenden)
Opslag
Andere werkzaamheden, namelijk Bevinden zich in de gebouwen machines met een totaal vermogen van meer dan 5 kW?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, geef dan op een bijlage een omschrijving van elke machine onder vermelding van het vermogen in kW.
Belendingen Wat is de afstand tot de belendingen?
m
Bij aangebouwde belendingen: is er een scheidingsmuur van steen/beton, minstens 18 cm dik, zonder doorgangen? Worden in de belendingen bedrijven uitgeoefend?
Nee
Ja
Wat zijn bouwaard en dakbedekking van de belendingen?
Zo ja, welke?
Steen/hard
Anders, namelijk
Gebouw(en)verzekering Wenst u het (de) gebouw(en) te verzekeren? Te verzekeren bedrag (herbouwwaarde) Te verzekeren
Nee
Ja
Ingangsdatum
€
Exclusief fundering
Index Inclusief fundering
Terreinafscheidingen verzekeren?
Nee
Gewenste dekking
Brand/storm
Brand
Wenst u schade door inductie mee te verzekeren? Wenst u toepassing van onze Aanvullende Voorwaarden?
Nee
Exclusief btw
Inclusief btw
Uitgebreid
Anders, namelijk
Ja
Ja Nee
Ja
Voorgestelde premie
‰
Huurdersbelang Wenst u het huurdersbelang te verzekeren? Te verzekeren bedrag
Nee
Ja
Ingangsdatum
€
Gewenste dekking
Brand
Voorgestelde premie
Brand/storm
Uitgebreid
Anders, namelijk
‰
Opruimings- en saneringskosten gebouw Wenst u opruimings/saneringskosten te verzekeren?
Nee
Ja
Ingangsdatum
Bij verzekering anders dan op uitgebreide voorwaarden zijn géén opruimings- en saneringskosten gedekt. Het verdient aanbeveling deze afzonderlijk te verzekeren. Bij verzekering op uitgebreide voorwaarden zijn opruimings- en saneringskosten gedekt tot maximaal 10% van het verzekerde bedrag. Voor bepaalde gebouwen, bijvoorbeeld als daar asbest in verwerkt is, kan dat bedrag te laag zijn. Ook dan verdient het aanbeveling een afzonderlijk bedrag (extra) te verzekeren.
Te verzekeren bedrag
€
Inventaris- en goederenverzekering Wenst u inventaris en goederen te verzekeren? Te verzekeren bedrag
Nee
Ja
€
Gewenste dekking
Ingangsdatum Voorgestelde premie
Brand
Brand/inbraak
Wenst u schade door inductie mee te verzekeren?
Nee
‰
Uitgebreid
Ja
Deze specificatie (hierna) dient om een goede beoordeling van het risico (door de maatschappij) mogelijk te maken.
Hieronder aangeven indien zich in de te verzekeren goederenvoorraad bevinden: Beeld en/of geluidsapparatuur
€
Andere elektronische apparatuur
€
Videobanden, cd’s, dvd’s, cd-rom’s
€
Kleding
€
Tabaksartikelen
€
Niet gebruikelijke zaken, te weten
€
Bedrijfsschadeverzekering Wenst u bedrijfsschade te verzekeren? Te verzekeren bedrag (jaarbelang) Gewenste dekking
Nee
Ja
Ingangsdatum
€
Brand
Uitgebreid
Wenst u schade door inductie mee te verzekeren?
Met increase/decrease 30%*
Nee
Ja
Nee
Ja
* De definitieve afrekening van de premie geschiedt op grond van een accountantsverklaring.
Nee
Ja
Voorgestelde premie
Glasverzekering Wenst u het risico van glasbreuk mee te verzekeren?
Op verzoek zal een definitieve offerte worden uitgebracht na de opname van het glas.
Geldverzekering
De hieronder gevraagde gegevens dienen afzonderlijk te worden opgegeven voor elke vestiging of elk filiaal.
Wenst u geld te verzekeren?
Nee
Te verzekeren bedrag geldverzekering Geschatte jaaromzet
€
Ja
Ingangsdatum Wenst u een ongevallendekking?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
€
Wordt geld/geldswaardig papier dat buiten de openingstijden in het bedrijf aanwezig is, bewaard in een brandkast of kluis? Zo ja, merk en type vermelden Wenst u een debiteurendekking?
Nee
Ja, te verzekeren bedrag
€
Bent u in de afgelopen 8 jaar slachtoffer geweest van een van de evenementen waartegen de geldverzekering dekking biedt?
Vervolg z.o.z.
Elektronicaverzekering Wenst u computers en software te verzekeren?
Nee
Te verzekeren bedrag
€
Waarde vast opgestelde apparatuur
€
Waarde niet vast opgestelde apparatuur (laptops)
€
Gewenste dekking
Basisdekking
Ja
Ingangsdatum
(specificatie bijvoegen)
Standaarddekking
Uitgebreide dekking
Is een onderhoudsovereenkomst van kracht?
Nee
Ja
Zo ja, een exemplaar meesturen.
Wenst u een extra kosten dekking?
Nee
Ja
Te verzekeren bedrag
€
Wenst u een reconstructiedekking?
Nee
Ja
Te verzekeren bedrag
€
Wenst u een informatiedekking?
Nee
Ja
Het te verzekeren bedrag voor de informatiedekking is vastgesteld op 10% van het verzekerde bedrag voor apparatuur en standaardprogramma’s.
Nee
Ja
Ingangsdatum
Lichtreclameverzekering Wenst u lichtreclame te verzekeren? Te verzekeren bedrag
€
Op verzoek sturen wij u hiervoor een vragenformulier. Als u dit volledig ingevuld retourneert ontvangt u zo spoedig mogelijk een offerte.
Reconstructieverzekering Wenst u reconstructiekosten te verzekeren? Te verzekeren bedrag
Nee
Ja
Ingangsdatum
Nee
Ja
Ingangsdatum
€
Transportverzekering Wenst u vervoer van eigen zaken te verzekeren? Te verzekeren bedrag
€
Gewenste dekking
Conditie A (uitgebreide dekking)
Waarin worden de zaken vervoerd?
Conditie B (beperkte dekking)
Personenauto
Stationcar
Bestelauto
Vrachtauto
Open aanhanger
Gesloten aanhanger
Bij aanhangers, wat is het materiaal van de huif? Merk
Type
Kenteken
Chassisnummer
Welk(e) soort(en) zaken worden vervoerd? Welk(e) soort(en) verpakkingen worden gebruikt? Voor welk bedrag wordt jaarlijks vervoerd?
€
Koelschadeverzekering Wenst u koelschade te verzekeren? Te verzekeren bedrag
Nee
Ja
Ingangsdatum
€
Soort goederen Waarin zijn de goederen opgeslagen?
Koelkast(en)
Vrieskast(en)
Rechtsbijstandverzekering Wenst u rechtsbijstand te verzekeren?
Nee
Ja
Zo ja, dan dient u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij op te vragen en ingevuld te retourneren.
Koelvitrine(s)
Overig (toelichten)
Aansprakelijkheidsverzekering Wenst u aansprakelijkheid te verzekeren?
Nee
Welk verzekerd bedrag wenst u?
€ 500.000,-
Ja
Ingangsdatum € 1.250.000,-
€ 2.500.000,-
Wenst u de aansprakelijkheid voor de werknemer-bestuurder mee te verzekeren? (verzekerd bedrag € 1.000.000,-)
Nee
Ja
Wenst u een milieuschadeverzekering?
Nee
Ja
Is het bedrijfsgebouw eigendom van aanvrager?
Nee
Ja
Zo ja, is het bedrijfsgebouw volledig in gebruik bij het bedrijf waarvoor nu een aansprakelijkheidverzekering wordt aangevraagd?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, dan dient u een specifiek aanvraagformulier bij de maatschappij op te vragen en ingevuld te retourneren.
Als een deel van het gebouw niet in gebruik is bij uw bedrijf, is het verstandig voor dit deel het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw (artikel 174 boek 6 B.W.) te verzekeren.
Wenst u het aansprakelijkheidsrisico als eigenaar van het gebouw voor het niet bij uw bedrijf in gebruik zijnde gedeelte mee te verzekeren? €
Zo ja, herbouwwaarde van dit gedeelte
Bedrijfsomvang Aard van het beroep/bedrijf? (nauwkeurig omschrijven)
Aantal eigenaren/firmanten
Aantal loondienstmedewerkers
Aantal meewerkende familieleden
Aantal inleenkrachten/stagiaires €
Bruto jaarloon (exclusief eigenaar/firmanten)
Totale jaaromzet (inclusief btw)
€
Bedrijfsgegevens Rechtsvorm
Jaar van vestiging
Staat uw bedrijf ingeschreven bij de Kamer van Koophandel?
Nee
Ja
Bent u in het bezit van
- een vestigingsvergunning?
Nee
Ja
- de vereiste vakdiploma’s?
Nee
Ja
Op eigen naam?
Nee
Ja
Inschrijfnummer
Zo ja, welke?
Op naam van uw medewerk(st)er(s)?
Is voor uw bedrijf een milieubeheer- of hinderwetvergunning vereist?
Nee
Ja
Is uw bedrijf onderworpen aan andere milieuwetgeving?
Nee
Ja
Zo ja, graag op bijlage vermelden of, en zo ja, per wanneer en wegens welk gevaar, schade of hinder de vergunning is verleend.
Maakt uw bedrijf deel uit van een holding of samenwerkingsverband?
Nee
Ja
Zo ja, graag organisatieschema bijvoegen.
Is uw bedrijf gecertificeerd op grond van NEN ISO-9000 kwaliteitsnormen?
Nee
Ja
Beschikt uw bedrijf over een risico-inventarisatie en -evaluatie?
Nee
Ja
Zo ja, graag toepassingsgebied (scope of supply) op bijlage opgeven. Zo ja, een kopie meesturen.
Zijn er andere adressen waar het bedrijf wordt uitgeoefend?
Nee
Ja
Adres Postcode
Plaats
Verleden Heeft uw bedrijf in het verleden stoffen, materialen en/of producten verwerkt, vervaardigd, verhandeld of bewerkt waarvan nu bekend is dat zij voor mens, dier of milieu schadelijk zijn?
Nee
Ja
Is tegen u of uw bedrijf gedurende de laatste 8 jaar wel eens een onderzoek of vervolging ingesteld wegens het vermoeden van enige overtreding van wetten en/of voorschriften ten aanzien van arbeidsomstandigheden, milieu, hinder en dergelijke?
Nee
Ja
Zijn er op dit moment omstandigheden bekend die kunnen leiden tot vervolging of aansprakelijkstelling?
Nee
Ja
Indien u een van bovengenoemde vragen met ‘ja’ heeft beantwoord dan graag bijzonderheden op een aparte bijlage vermelden.
Producten Welke producten vervaardigt/verhandelt/bewerkt uw bedrijf?
Indien het om meerdere producten gaat, graag op een bijlage vermelden welke producten dat zijn, welk percentage van de omzet het betreft en hoeveel jaar dat product wordt gevoerd. Vervolg z.o.z.
Zijn deze producten schadelijk voor mens, dier of milieu?
Nee
Ja
Worden deze producten gebruikt in of bij waterbouw, scheepsbouw, auto-industrie, vliegtuigbouw, treinenbouw, (petro)chemische industrie, medische instellingen, kernreactoren?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, welke? Zijn deze producten brand/explosiegevaarlijk, radioactief, chemisch agressief en/of giftig? Zo ja, welke? Gebruikt u halffabrikaten of onderdelen die u door andere bedrijven geleverd worden? Zo ja, welke? Wordt er een kwaliteitscontrole uitgeoefend
- op de ingekochte producten/halffabrikaten?
Nee
Ja
- tijdens fabricage/bewerking?
Nee
Ja
- op het eindproduct?
Nee
Ja
Wat is de aard en frequentie van deze controle? Wie zijn uw afnemers?
Industrie
Verhandelt u producten onder een eigen naam?
Nee
Hoe levert u de producten?
Onverpakt
Groothandel
Detailhandel
Consument
Eigen verpakking
Originele verpakking
Ja
Wordt er bij uw producten een gebruiksaanwijzing gevoegd?
Nee
Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Zo ja, door wie is deze geschreven? Beschikt u over documentatie van uw producten?
Nee
Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Leveringsvoorwaarden Hanteert u leverings- of werkvoorwaarden?
Nee
Ja
Doet u daarin afstand van verhaalsrecht?
Nee
Ja
Gebruiken uw leveranciers leverings- of werkvoorwaarden?
Nee
Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Export De aansprakelijkheidsverzekering voor bedrijven biedt standaard geen dekking voor gebeurtenissen en omstandigheden buiten Europa. Alleen voor gebeurtenissen tijdens zakenreizen geldt werelddekking.
Exporteert u naar EU-landen?
Nee
Ja
Percentage omzet
%
Nee
Ja
Percentage omzet
%
Nee
Ja
Zo ja, naar welke landen?
Product Exporteert u naar USA/Canada? Product Exporteert u naar andere landen?
Heeft u redenen om aan te nemen dat uw producten via andere kanalen naar landen buiten Europa worden geëxporteerd (indirecte export)?
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Nee
Ja
Zo ja, welke producten en op welke wijze?
Import Importeert u vanuit landen buiten de EU? Zo ja, welke zaken uit welke landen
Werkzaamheden buiten het eigen bedrijf Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten de eigen gebouwen of terreinen? Hoeveel personeelsleden zijn daarbij betrokken en waaruit bestaan deze werkzaamheden?
Zijn deze werkzaamheden brand*- of explosiegevaarlijk? Zo ja, waarom?
* Onder brandgevaarlijke werkzaamheden worden verstaan werken bij derden waarbij gebruik wordt gemaakt van vuur/vlammen of werken bij derden waarbij vonken en/of andere gloeiende/hete deeltjes vrijkomen zoals lassen, snijden, slijpen, vlamsolderen, verf afbranden en dakdekken.
Gebruikt u bij dit werk ontplofbare/licht ontvlambare stoffen, gevaarlijke chemicaliën en dergelijke?
Nee
Ja
Zo ja, welke en op welke wijze? Gebruikt u bij dit werk onderaannemers of besteedt u delen van dit werk uit?
Nee
Ja
Zo ja, bijzonderheden vermelden op een aparte bijlage.
Verricht uw bedrijf werkzaamheden buiten Nederland?
Nee
Ja
Zo ja, op bijlage vermelden welke werkzaamheden in welke landen.
Gebruik motorrijtuigen (aantallen naar soort) Vracht- en bestelauto’s
Vorkheftrucks
Trekkers
Kranen
Overig WAM-plichtig werkmateriaal
Bijzondere bedrijfsomstandigheden/preventie Wordt er met open vuur gewerkt?
Nee
Ja, in eigen bedrijf
Werkt u met brandbare/explosieve stoffen of zijn deze in uw bedrijf aanwezig?
Nee
Ja, bij derden
Ja
Zijn er andere omstandigheden die het brand- of explosierisico verhogen? (bijv. belending/ligging e.d.)
Nee
Ja
Zo ja, welke? Welke brandpreventieve maatregelen worden door u getroffen
- in eigen bedrijf? - bij derden?
Werkt u met apparaten die radioactieve straling veroorzaken?
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Komen in uw bedrijf bij fabricage of op andere wijze afvalstoffen vrij?
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Nee
Ja
Wat is de wijze van lozing? Vindt er opslag plaats van milieugevaarlijke stoffen?
Bijzondere risico’s Alleen invullen indien van toepassing. Verhuur onroerende zaken/caravanstalling Soort gebouw
Adres
Bouwjaar
Bouwaard/dakbedekking
Herbouwwaarde
Appartement
€
Woonhuis
€
Bedrijfsgebouw
€
Graag bij bedrijfspanden op een bijlage vermelden welke werkzaamheden in het verhuurde bedrijfspand verricht worden.
Is er in een van bovengenoemde gebouwen asbest verwerkt? Wordt er grond verhuurd of verpacht?
Nee
Nee
Ja
Nee
Ja
Ja
Zo ja, op bijlage vermelden in welk(e) gebouw(en) en op welke plaats(en) asbest is verwerkt.
Zo ja, wat is de bestemming en de oppervlakte? Exploiteert u een caravanstalling?
Zo ja, wat is het aantal stallingsplaatsen?
Paramedische beroepen Bent u gediplomeerd?
Nee
Ja
Werkt u in
Een eigen praktijk
Een maatschap
Bent u aan een ziekenhuis verbonden?
Nee
Ja
Zo ja, naam en adres ziekenhuis vermelden
Is er sprake van een ziekenhuisovereenkomst?
Nee
Ja
Zo ja, exemplaar bijvoegen.
Heeft u medewerkers in dienst?
Nee
Ja
Zo ja, aantal medisch Gebruikt u bestralingsapparatuur?
Loondienst
aantal niet medisch Nee
Ja
Maakt u gebruik van andere bijzondere apparatuur?
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Vervolg z.o.z.
Sport- en ontspanningsverenigingen U dient de statuten en het huishoudelijk reglement mee te zenden. Wat is de aard van de activiteiten? Zijn er nevenactiviteiten? (kantine, shop, schietbaan, zwembad en dergelijke)
Nee
Ja
Zo ja, welke?
Worden er bijzondere activiteiten/evenementen georganiseerd?
Nee
Ja
Zo ja, welke en hoe vaak?
Zijn er tribunes?
Nee
Ja
Wat is het aantal leden?
Wat is het aantal vrijwilligers?
Maneges/paardenpensions Hoeveel paarden heeft u in eigendom?
Hoeveel paarden van derden heeft u gestald?
Wordt hier door anderen dan de eigenaar op gereden?
Nee
Ja
Ondertekening U bent verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Bij de beantwoording moet u ook feiten en omstandigheden mededelen die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bovendien is niet alleen uw eigen wetenschap bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden* bij deze verzekering. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat Klaverblad Verzekeringen u heeft bericht het aangeboden risico
te verzekeren, moet u alsnog aan Klaverblad Verzekeringen mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het aanvraagformulier. Indien u niet of niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan dit ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u heeft gehandeld met het opzet om Klaverblad Verzekeringen te misleiden of indien Klaverblad Verzekeringen bij kennis van de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft zij tevens het recht de verzekering op te zeggen.
* Onder belanghebbende verstaan wij degene wiens belang eveneens onder de aangevraagde verzekering valt, zoals een partner, een gezinslid, een mede-exploitant, een mede-eigenaar, een grootaandeelhouder of een feitelijk bestuurder.
Plaats
Datum
Handtekening van de aanvrager of van de assurantieadviseur als zijn vertegenwoordiger
Op de aangevraagde verzekering is het Nederlands recht van toepassing. Op de aangevraagde verzekering zijn algemene voorwaarden van toepassing. Door de verzekeringsovereenkomst aan te gaan verklaart u zich hiermee akkoord. U kunt deze algemene voorwaarden bij uw assurantieadviseur of bij de maatschappij opvragen.
De op dit formulier ingevulde persoonsgegevens en de eventueel nader over te leggen persoonsgegevens worden door de maatschappij verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het beheren van daaruit voortvloeiende relaties, het tegengaan van fraude, het uitvoeren van statistische analyse, het voldoen aan wettelijke verplichtingen en het uitvoeren van marketingactiviteiten. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ‘Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen’ van toepassing (zie www.verzekeraars.nl). Voor het beheersen van risico’s en het tegengaan van fraude kan de maatschappij persoonsgegevens bij de Stichting CIS te Zeist raadplegen. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing (zie www.stichtingcis.nl). Met klachten naar aanleiding van (de uitvoering van) de verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het Klachtenbureau van Klaverblad Verzekeringen, Postbus 3012, 2700 KV Zoetermeer. Als dit niet leidt tot een bevredigende oplossing, kunt u zich richten tot de Stichting Klachteninstituut Financiële Dienstverlening, Postbus 93257, 2509 AG Den Haag, telefoon 0900 – 3 552 248, www.kifid.nl.
In te vullen door de assurantieadviseur Voorlopige dekking doorgegeven aan de maatschappij? Op (datum)
Premie-incasso
Nee
Ja
Aan (functionaris)
Alleen invullen indien deze afwijkend is van uw standaardregeling bij Klaverblad Verzekeringen.
Assurantieadviseur Volledig door assurantieadviseur Volledig door maatschappij Alleen prolongatie door maatschappij Wijzigingen en prolongatie door maatschappij
Administratienummer
