Metody náhrady funkce ledvin – současné možnosti a omezení Jaromír Eiselt 1. interní klinika LF UK a FN, Plzeň 45. celostátní sjezd biochemických laborantů Biolab 2010 Hradec Králové, 30.5-1.6.2010
[email protected]
Možnosti náhradyy funkce ledvin (=RRT, Renal Replacement Therapy) Mimotělní Mi těl í metody t d = hemodialýza, h di lý h hemofiltrace, filt hemodiafiltrace Peritoneální dialýza Transplantace Konzervativní léčba Integrovaná péče = volba metody po řádném informování nemocného o možnostech, výhodách, úskalích; usiluj o aktivní spolupráci nemocného (a rodiny) poučený a motivovaný laik = ideální pacient
Možnosti hemodialýzy Chronický Ch i ký pacient i t (d (doživotní ži t í RRT) RRT): - intermitentní HD (HF, HDF) - prováděny pro áděn několik hodin (4 (4-5), 5) ob obvykle kle 3 3x týdně, možno i denně Akutní (kriticky) nemocný (překlenovací RRT): - intermitentní nebo kontinuální hemodialýza (nebo HF, HDF) - prováděny nepřetržitě řadu dní až týdnů (jen nemocní s akutním selháním ledvin v kritickém stavu, v těžké sepsi, s polytraumaty, po těžké operaci)
Hemodialýza
H Hemofiltrace filt
Dialyzátory
2010
1985
1985
2010
Dialyzační přístroje
Phistula aa-v.cubiti sec. Gracz
Větev do hlubokého systému a.radialis v.cephalica
přímý ří ý zkrat k t
tepenná anastomosa a a.radialis
žilní anastomosa protezy
Indikace náhrady funkce ledvin (Renal Replacement Therapy, RRT) IIndividuální di id ál í komplexní k l í posouzení, í včetně č t ě dynamiky d ik • GFR < 0,15 ml/s, (výpočet podle MDRD rovnice) • s_krea s krea > 884 µmol/l (= 10 mg/dL) mg/dL), • s_urea > 35 mmol/l, • s_K s K > 6,0 6 0 mmol/l mmol/l, • hyperhydratace, anurie • metabolická acidoza acidoza, • (otrava dialyzovatelným jedem, …hypotermie, hyperkalcémie) Absolutní indikací je urémie
Měření dávky dialýzy dialýzy, koncept Kt/V Kvantifikace dialýzy je první krok k hodnocení adekvátnosti HD -dávka dávka HD by měla být vyjádřena jako Kurea × Td / Vurea (Kt/V) Kurea je clearance dialyzátoru v ml/min, Td je délka HD v min. Vurea je distribuční objem urey v ml
Praktický příklad dávky HD, omezení ve srovnání s nativní ledvinou týdenníí Kt/V řádně týd řád ě dialyzovaného di l éh jedince j di ( ři (při režimu 3 dialýz týdně):
220 x 240 / 40600 x 3 = 3 3,90 90 týdenní Kt/V zdravého jedince:
100 x 1440 / 40600 x 7 = 24 24,85 85
při ři dialýze di lý rezignujeme i j na -metabolickou činnost ledvin -endokrinní d k i í činnost či t ledvin l d i -selektivitu exkrece, aktivní sekreci
Adekvátní dialýza = Kt/V ≥ 1,2 12 • kvantifikace dávky dialýzy indexem Kt/V je pouze jedním z řady ukazatelů správné náhrady funkce ledvin!!!!! Další jsou: – – – – – – –
kontrola krevního tlaku (volum dependentní HT) kontrola stavu hydratace (otoky versus křeče) sledování stavu výživy (malnutrice, inflamace) léčba anémie (EPO), suplementace železem léčba poruch Ca-P metabolizmu (1,25OH vit. D) kontrola acidobazické rovnováhy kompenzace diabetu a dalších komorbidit…
Peritoneální dialýza ý –p principy py 1)Difúze ) látek stěnou p peritonea do dialyzačního y roztoku, případně opačným směrem (podle koncentračního spádu). p ) 2)Ultrafiltrace na principu krystalické osmózy, osmotickým ý agens g jje g glukóza ((1,36%, 2,27% nebo 3,86% roztok, osmolalita 347, 398 a 486 mosmol/l). 3)Ultrafiltrace ) na p principu p koloidní osmózy, y s použitím icodextrinu (polymer glokozy získaný hydrolýzou y ý škrobu). ) Užívá se u nemocných, ý kteří se špatně ultrafiltrují běžnými roztoky s glukozou 1)při )p p poruše UF schopnosti p p peritonea 2)high transporters
Continuous C ti Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) Příkad schématu CAPD: 4 x 2 litry/24h
• • • • • • • • • • •
Indikace PD: preference nemocného přístup pp pro HD není-li cévní p nemocní špatně tolerující HD, např. pro kardiovaskulární nemoc,, Kontraindikace PD: srůsty v peritoneální dutině, např. po operacích, karcinomatoza peritonea, střevní záněty těžká obezita, polycystické ledviny kýl kkolostomie, kýly, l t i nefrostomie, f t i neschopnost sebeobsluhy či odmítnutí
Weekly Dose of CAPD • a total Kt/Vurea 2.0 per week • a total creatinine clearance – 60 L/wk/1.73 m2 for high and high-average transporters, transporters – 50 L/wk/1.73 m2 in low and low-average t transporters. t
Bioarteficiální ledvina
Human nephron filter (Nissenson AR, 2005)
Selective transport of desired molecules across a diamondoid barrier
Projekt kontinuálně pracující přenosné umělé ledviny
(Human Nephron Filter, Niessenson AR, 2005)
