MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

180/PMK.05/2016

TENTANG PENETAPAN DAN PENCABUTAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM PADA SATUAN KERJA INSTANSI PEMERINTAH DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang

a.

bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 4 Peraturan Pemerintah Nomor 2 3 Tahun 2 0 0 5 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 20 1 2

tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah

Nomor 2 3 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan

Layanan

Umum

telah

Menteri Keuangan Nomor

ditetapkan

Peraturan

1 1 9/PMK.0 5/2 007

tentang

Persyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi Pemerintah Menerapkan

Pengelolaan

Keuangan

Badan

untuk

Layanan

Umurn; b.

bahwa

berdasarkan

ketentuan

Pasal

5

Peraturan

Pemerintah Nomor 2 3 Tahun 2 0 0 5 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2 0 1 2 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 2 3 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan

www.jdih.kemenkeu.go.id

�

·.

-2 Badan

Layanan

Umum,

Menteri

Keuangan

dapat

menetapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum pada satuan kerja instansi pemerintah yang telah memenuhi

persyaratan

substantif,

teknis,

dan

administratif; c.

bahwa

berdasarkan

ketentuan

Pasal

Peraturan

6

Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, Menteri Keuangan sesuai dengan kewenangannya pengelolaan

dapat

mencabut

keuangan

badan

penerapan

layanan

pola

umum

pada

satuan kerja instansi pemerintah; d.

bahwa dalam rangka mengatur kembali persyaratan administratif pengusulan dan penetapan satuan kerja instansi pemerintah untuk menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum yang sebelumnya diatur dalam

Peraturan

119/P M K.05/2007

Menteri tentang

Keuangan

Persyaratan

Nomor

Administratif

Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan Satuan Kerja Instansi

Pemerintah

untuk

Menerapkan

Badan

Layanan

Umum,

Keuangan memperjelas

ketentuan

pencabutan satuan

Pengelolaan dan

untuk

mengenai

penetapan

dan

kerja instansi

pemerintah

yang

menerapkan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum

agar

lebih

Menteri

Keuangan

transparan

perlu

dan

mengatur

akuntabel,

penetapan

dan

pencabutan penerapan pola pengelolaan keuangan badan layanan umum pada satuan kerja instansi pemerintah dalam Peraturan Menteri Keuangan; e.

bahwa

berdasarkan

pertimbangan

sebagaimana

dimaksud dalam huruf a sampai dengan huruf d, perlu menetapkan

Peraturan

Menteri

Keuangan

tentang

Penetapan dan Pencabutan Penerapan Pola Pengelolaan

� www.jdih.kemenkeu.go.id

. ..

.•

-3 Keuangan Badan Layanan Umum pada Satuan Kerja Instansi Pemerintah; Mengingat

Peraturan

Pemerintah

Nomor

23

Tahun

2005

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum

tentang

(Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran

Negara

Republik

Indonesia

sebagaimana telah diubah dengan

Nomor

Peraturan

4502)

Pemerintah

Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang

Pengelolaan

Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); MEMUTUSKAN: Menetapkan

PERATURAN MENTER! KEUANGAN TENTANG PENETAPAN DAN

PENCABUTAN

PENERA PAN

POLA

PENGELOLAAN

KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM PADA SATUAN KERJA IN STAN SI PEMERINTAH. BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan Menteri ini yang dimaksud dengan: 1.

Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum yang selanjutnya disingkat PPK-BLU adalah pola pengelolaan keuangan

yang

memberikan

fleksibilitas

berupa

keleluasaan untuk menerapkan praktek-praktek bisnis yang

sehat untuk

meningkatkan pelayanan

kepada

masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan kehidupan bangsa, sebagai pengecualian

dari

kytentuan

pengelolaan

keuangan

negara pada umumnya. 2.

Satuan

Kerja Instansi

Pemerintah

yang selanjutnya

disebut Satker adalah setiap kantor atau satuan kerja di lingkungan Pemerintah Pusat yang berkedudukan


-4 sebagai

pengguna

anggaran/barang

atau

kuasa

pengguna anggaran/barang. 3.

Badan Layanan Umum yang selanjutnya disingkat BLU adalah instansi di lingkungan Pemerintah yang dibentuk untuk

memberikan

pelayanan

kepada

masyarakat

berupa penyediaan barang dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari keuntungan dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan pada prinsip efisiensi dan produktivitas. 4.

Kementerian

Negara/Lembaga

negara/lembaga

adalah

pemerintah

yang

kementerian

dipimpin

oleh

menteri/pimpinan lembaga yang bertanggung jawab atas bidang tugas yang diemban oleh suatu BLU. 5.

Menteri/Pimpinan bertanggung

Lembaga

jawab

atas

adalah

bidang

pejabat

tugas

BLU

yang pada

Kementerian Negara/Lembaga yang bersangkutan. 6.

Tim

Penilai

adalah

tim

yang

dibentuk

oleh

Menteri Keuangan untuk melakukan penilaian terhadap usulan penetapan dan pencabutan penerapan PPK-BLU.

BAB II PERSYARATAN PENETAPA N PENERAPA N POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADA N LAYA NAN U MU M Bagian Kesatu Umurn

Pasal 2 Satker dapat diizinkan untuk mengelola keuangan dengan menerapkan PPK-BLU apabila memenuhi persyaratan: a.

substantif;

b.

teknis; dan

c.

administratif.


.'

-5 Bagian Kedua Persyaratan Substantif Pasal 3 (1)

Persyaratan

substantif

terpenuhi

apabila

Satker

menyelenggarakan pelayanan umum berupa : a.

penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum antara lain di bidang kesehatan, bidang pendidikan, dan bidang lainnya;

b.

pengelolaan wilayah/kawasan tertentu untuk tujuan meningkatkan

perekonomian

masyarakat

atau

layanan umum antara lain badan pengusahaan kawasan,

otorita,

dan

kawasan

pengembangan

ekonomi terpadu; dan/atau c.

pengelolaan

dana

khusus

dalam

rangka

meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat antara lain lembaga/badan pengelolaan dana investasi, dana bergulir, dan dana abadi pendidikan. (2)

Pelayanan umum sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan: a.

pelayanan

umum

yang

bersifat

operasional

kepada masyarakat sesuai dengan tugas dan fungsi Satker; dan b. (3)

pelayanan umum yang menghasilkan pendapatan.

Penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum di

bidang

kesehatan

yang

memenuhi

persyaratan

substantif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), antara lain rumah sakit, balai besar laboratorium kesehatan, dan balai kesehatan masyarakat. (4)

Penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum di

bidang

pendidikan

yang

memenuhi

persyaratan

substantif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2), antara lain perguruan tinggi. (5)

Penyediaan barang dan/ atau jasa pelayanan umum di bidang lainnya yang memenuhi persyaratan substantif sebagaimana dimaksud pada ayat

(1) dan ayat

(2),

/J.


',

-6 antara lain lembaga/badan riset/penelitian, perbenihan/ pembibitan,

telekomunikasi,

ilmu

pengetahuan

dan

teknologi, dan pengujian.

Pasal 4 Persyaratan

substantif

tidak

terpenuhi

apabila

Satker

menyelenggarakan pelayanan umum berupa penyediaan jasa pelayanan umum yang berkaitan dengan layanan peradilan dan

kejaksaan,

layanan

pertahanan,

layanan

keamanan/kepolisian, dan layanan hubungan luar negeri. Bagian Ketiga Persyaratan Teknis Pasal 5 Persyaratan

teknis

terpenuhi

apabila

Satker

memenuhi

ketentuan sebagai berikut : a.

kinerja pelayanan umum layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU; dan

b.

kinerja keuangan sehat. Pasal 6

(1)

Kinerja pelayanan umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf a dibuktikan dengan adanya rekomendasi dari Menteri/Pimpinan Lembaga.

(2)

Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling kurang mempertimbangkan : a.

indeks kepuasan masyarakat sebagaimana diatur dalam peraturan menteri yang bertanggung jawab di bidang reformasi

pendayagunaan birokrasi

aparatur

mengenai

negara

pedoman

dan

umum

penyusunan indeks kepuasan masyarakat; b.

peluang peningkatan kinerja pelayanan;

c.

peraturan perundang-undangan dan kebijakan yang ada

kondusif

atau

mendukung

bagi

peluang

peningkatan kinerja layanan; dan d.

profesionalitas sumber daya manusia.


-7 (3)

Rekomendasi

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1)

disusun sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam

Lampiran

I

yang

merupakan

bagian

tidak

terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.

Pasal 7 Kinerja keuangan sehat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 huruf b paling kurang mempertimbangkan: a.

peningkatan realisasi Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP) dalam 2 (dua) tahun terakhir dan/atau proyeksi PNB P dalam 5 (lima) tahun ke depan;

b.

rasio realisasi atau proyeksi belanja pegawai dengan PNBP paling kurang tidak meningkat; dan

c.

data realisasi atau proyeksi rasio keuangan. Bagian Keempat Persyaratan Administratif Pasal 8

(1)

Persyaratan administratif terpenuhi apabila Satker dapat menyajikan seluruh dokumen sebagai berikut: a.

pernyataan

kesanggupan

untuk

meningkatkan

kinerja pelayanan, keuangan, dan manfaat bagi masyarakat; b.

pola tata kelola;

c.

rencana strategis bisnis;

d.

laporan keuangan pokok;

e.

standar pelayanan minimum; dan

f.

laporan audit terakhir atau pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen.

(2)

Dokumen

persyaratan

administratif

sebagaimana

dimaksud pada ayat (1), harus mendapatkan persetujuan dari Menteri/Pimpinan Lembaga. Pasal 9 (1)

Pernyataan kesanggupan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf a dibuat oleh pemimpin Satker.


-8 (2)

Pernyataan kesanggupan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 10

(1)

Pola tata kelola sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf b merupakan peraturan internal yang antara lain menetapkan organisasi dan tata laksana, akuntabilitas, dan transparansi.

(2)

Peraturan internal terkait organisasi dan tata laksana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) termasuk memuat struktur

orgamsas1,

serta

pengangkatan

dan

pemberhentian pejabat pengelola dan pegawai BLU. (3)

Struktur organisasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) berpedoman menteri

pada

yang

ketentuan bertanggung

yang

ditetapkan

jawab

di

oleh

bidang

pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi. (4)

Ketentuan pengangkatan dan pemberhentian pejabat pengelola dan pegawai BLU yang diatur dalam peraturan internal sebagaimana dimaksud pada ayat (2), paling sedikit meliputi hal-hal sebagai berikut : a.

pengangkatan pejabat pengelola mempertimbangkan hasil penilaian atas kualifikasi, kompetensi, dan kinerja dalam bentuk uji kelayakan dan kepatutan oleh Menteri/Pimpinan Lembaga;

b.

pengangkatan pejabat keuangan setelah

mendapat

persetujuan

BLU dilakukan dari

Menteri

Keuangan; c.

pengangkatan dan pemberhentian pejabat pengelola dan pegawai BLU yang berasal dari pegawai negeri sipil mengikuti ketentuan peraturan perundang undangan di bidang kepegawaian;

d.

jumlah dan komposisi pegawai BLU dari tenaga profesional non pegawai negeri sipil ditetapkan setelah

mendapat

persetujuan

dari

Menteri

Keuangan;


- 9 e.

pejabat

pengelola

dari

tenaga

profesional

non

pegawai negeri sipil diangkat dengan mekanisme kontrak untuk masa jabatan paling lama 5 (lima) tahun dan dapat diangkat kembali untuk 1 (satu) kali masa jabatan; dan f.

pejabat

pengelola

dari

tenaga

profesional

non

pegawai negeri sipil dapat diberhentikan sewaktu waktu oleh Menteri/Pimpinan Lembaga atas inisiatif sendiri dan/atau atas usulan Menteri Keuangan. Pasal 11 (1)

Rencana strategis bisnis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf c meliputi: a.

visi yaitu suatu gambaran yang menantang tentang keadaan masa depan yang memuat cita dan citra yang ingin diwujudkan;

b.

misi

yaitu

sesuatu

yang

harus

dilaksanakan sesuai visi yang

diemban

atau

ditetapkan,

agar

tujuan organisasi dapat terlaksana dan berhasil dengan baik; c.

program strategis untuk 5 (lima) tahun ke depan, yang

terdiri

dari

hasil/keluaran

program,

yang

kegiatan,

serta

meliputi

aspek

terukur

pelayanan, keuangan, sumber daya manusia, serta sarana dan prasarana dengan memperhitungkan kelemahan,

kekuatan,

peluang,

dan

ancaman/kendala yang ada atau mungkin timbul; dan d.

capaian kinerja yang terukur untuk tahun berjalan dan 2

(dua)

tahun sebelumnya,

yang meliputi

hasil/keluaran atas program/kegiatan yang dicapai, baik dari aspek keuangan, pelayanan, sumber daya manusia dengan

serta

sarana

analisis

atas

dan

prasarana,

faktor-faktor

disertai

internal

dan

eksternal yang mempengaruhi capaian kinerja. (2)

Aspek keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf

c

dan

huruf

d

meliputi

realisasi/proyeksi


- 10 pendapatan

dan

belanja

yang

berasal

dari

PNB P

dan/atau Rupiah Murni dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara serta indikasi tarif layanan. Pasal 12 (1)

Laporan keuangan pokok sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf d terdiri atas: a.

laporan realisasi anggaran,

yaitu

laporan yang

menyajikan ikhtisar sumber, alokasi, dan pemakaian sumber

daya

keuangan

pemerintah pusat/daerah,

yang

dikelola

oleh

yang menggambarkan

perbandingan antara anggaran dan realisasinya dalam satu periode pelaporan; b.

neraca, yaitu laporan yang menggambarkan pos1s1 keuangan mengenai aset, kewajiban, dan ekuitas pada tanggal tertentu; dan

c.

catatan atas laporan keuangan, yaitu dokumen yang menyajikan

informasi

akuntansi, penjelasan per baik

tentang

kebijakan

pos laporan keuangan,

berupa penjelasan naratif, rincian, dan/atau

grafik dari angka yang disajikan dalam laporan realisasi anggaran dan neraca, disertai informasi mengenai kinerja keuangan. (2)

Laporan keuangan pokok sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

berupa

laporan

keuangan

tahun

terakhir

sebelum pengusulan untuk menerapkan PPK-BLU dan tahun berjalan. (3)

Laporan keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disusun berdasarkan Standar Akuntansi Pemerintahan.

(4)

Untuk Satker yang baru dibentuk, laporan keuangan pokok sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa prognosa

laporan

keuangan

tahun

berjalan

atau

berikutnya.

Pasal 13 (1)

Standar pelayanan minimum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf e merupakan ukuran


- 11 pelayanan

yang

harus

dipenuhi

oleh

BLU

dalam

memberikan pelayanan umum kepada masyarakat. (2)

Standar

pelayanan

mm1mum

disusun

dengan

mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan

layanan

serta

kemudahan

memperoleh

layanan. (3)

Standar pelayanan minimum bersifat sederhana, konkrit, mudah

diukur,

terbuka,

terjangkau

dan

dapat

dipertanggungjawabkan, serta mempunyai batas waktu pencapa1an. (4)

Standar

pelayanan

mm1mum

disesuaikan

dengan

perkembangan kebutuhan, prioritas dan kemampuan keuangan serta kemampuan kelembagaan dan sumber daya manusia BLU. . (5)

Penyusunan standar pelayanan mm1mum berpedoman pada

standar

pelayanan

mm1mum

Kementerian

Negara/Lembaga/industri sejenis dan/atau peraturan perundang-undangan yang mengatur mengenai standar pelayanan minimum. (6)

Standar pelayanan mm1mum ditetapkan oleh Menteri/ Pimpinan Lembaga. Pasal 14

(1)

Laporan audit terakhir sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf f merupakan laporan auditor tahun terakhir sebelum Satker yang bersangkutan diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU.

(2)

Pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1) huruf f dibuat oleh Satker yang telah maupun belum diaudit secara independen.

(3)

Pernyataan bersedia untuk diaudit secara independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) disusun sesuai dengan

format

sebagaimana

tercantum

dalam

Lampiran III yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.


- 12 BAB III PENGAJUAN, PENILAIAN, DAN PENETAPAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M

Bagian Kesatu Pengajuan Usulan Penetapan Penerapan P P K-BLU Pasal 15 (1)

Menteri/Pimpinan Lembaga mengusulkan Satker yang memenuhi persyaratan substantif, persyaratan teknis, clan persyaratan administratif untuk ditetapkan sebagai Satker

yang

menerapkan

PPK-BLU

kepada

Menteri

Keuangan. (2)

Usulan penetapan penerapan

PPK-BLU sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan : a.

hasil

penilaian

mengenai

dari

Menteri/Pimpinan

pemenuhan

persyaratan

Lembaga substantif,

persyaratan teknis, dan persyaratan administratif; b.

penetapan

Menteri/Pimpinan Lembaga

mengenai

organisasi dan tata kerja Satker; dan c.

dokumen

persyaratan

administratif

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 8 ayat (1). (3)

Usulan penetapan penerapan

PPK-BLU sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) disusun sesuai dengan format sebagaimana

tercantum

dalam

Lampiran

merupakan bagian tidak terpisahkan dari

IV

yang

Peraturan

Menteri ini. (4)

Hasil

penilaian

dari

Menteri/Pimpinan

Lembaga

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a disusun sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran V yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini.


- 13 Bagian Kedua Penilaian Usulan Penetapan Penerapan PPK-BLU Pasal 1 6 (1)

Menteri Keuangan melakukan penilaian terhadap usulan penetapan

penerapan

Menteri/Pimpinan

PPK-BLU

Lembaga

yang

diajukan

sebagaimana

oleh

dimaksud

dalam Pasal 15. (2)

Penilaian oleh Menteri Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a.

penguJ1an yang dilakukan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan terhadap pemenuhan persyaratan substantif,

pemenuhan

persyaratan

teknis,

dan

pemenuhan persyaratan administratif; dan b.

penilaian yang dilakukan oleh Tim Penilai terhadap dokumen persyaratan administratif. Pasal 17

(1)

Pengujian

pemenuhan

Direktur

Jenderal

persyaratan

substantif

Perbendaharaan

oleh

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) huruf a dilakukan dengan membandingkan kriteria jenis pelayanan umum ·

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 dan Pasal 4 dengan: a.

hasil

penilaian

dari

Menteri/Pimpinan

Lembaga

mengenai pemenuhan persyaratan substantif; dan b.

penetapan


mengenai

organisasi dan tata kerja Satker. (2)

Dalam hal Satker memenuhi persyaratan substantif, Jenderal

Direktur

Perbendaharaan

melanjutkan

pengujian terhadap pemenuhan persyaratan teknis. (3)

Dalam

hal

substantif,

Satker

tidak

Menteri Keuangan

memenuhi c.q.

persyaratan

Direktur Jenderal

Perbendaharaan menyampaikan surat penolakan usulan penetapan

penerapan

PPK-BLU

kepada

Menteri/Pimpinan Lembaga pengusul.


- 14 Pasal 18 (1)

Pengujian pemenuhan persyaratan teknis oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal

16

ayat

(2)

huruf

a

dilakukan

dengan

membandingkan kriteria persyaratan teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 6 dan Pasal 7 , dengan hasil penilaian dari


mengenai

pemenuhan persyaratan teknis. (2)

Dalam hal Satker memenuhi persyaratan teknis, Direktur Jenderal

Perbendaharaan

melanjutkan

pengUJian

terhadap pemenuhan persyaratan administratif. (3)

Dalam hal Satker tidak memenuhi persyaratan teknis, Menteri Keuangan menyampaikan

c.q.

Direktur Jenderal Perbendaharaan

surat

penolakan

usulan

penetapan

penerapan PPK -BLU kepada Menteri/Pimpinan Lembaga pengusul. Pasal 19 (1)

Pengujian pemenuhan persyaratan administratif oleh Direktur

Jenderal

Perbendaharaan

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) huruf a dilakukan dengan memperhatikan:

(2)

a.

kelengkapan dokumen;

b.

kesesuaian format dokumen; dan

c.

kesesuaian data antar dokumen.

Dalam hal dokumen persyaratan administratif belum memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur Jenderal Perbendaharaan meminta kepada .

Menteri/Pimpinan Lembaga untuk melengkapi dan/atau memperbaiki dokumen persyaratan administratif. (3)

Dalam hal dokumen persyaratan administratif telah memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Direktur Jenderal Perbendaharaan menyampaikan dokumen persyaratan administratif kepada Tim Penilai untuk dilakukan penilaian.


- 15 Pasal 20 (1)

Penilaian terhadap dokumen persyaratan administratif yang dilakukan oleh Tim Penilai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 16 ayat (2) huruf b, dilakukan dengan mempertimbangkan hasil pengujian yang dilakukan oleh Direktur

Jenderal

Perbendaharaan

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 19. (2)

Hasil penilaian oleh Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa rekomendasi: a.

penetapan penerapan PPK-BLU berupa pemberian status BLU Penuh,

dalam hal hasil penilaian

terhadap

persyaratan

dokumen

administratif

terpenuhi secara memuaskan; atau b.

penetapan penerapan PPK-BLU berupa pemberian status BLU Bertahap, dalam hal hasil penilaian terhadap dokumen persyaratan administratif tidak terpenuhi secara memuaskan.

(3)

Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat

(2),

paling sedikit memuat:

(4)

a.

informasi mengenai Satker;

b.

jenis dan kelompok pelayanan umum Satker; dan

c.

hasil penilaian persyaratan administratif.

Tim

Penilai

menyampaikan

hasil

rekomendasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan. Bagian Ketiga Penetapan Penerapan PPK-BLU Pasal 21 (1)

Direktur usulan

Jenderal penetapan

Perbendaharaan penerapan

menyampaikan

PPK-BLU

yang

telah

memenuhi persyaratan substantif, persyaratan teknis, persyaratan administratif, serta rekomendasi Tim Penilai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 kepada Menteri Keuangan untuk mendapat keputusan.


- 16 (2)

Menteri

Keuangan

memberi

keputusan

penetapan

terhadap usulan penetapan penerapan PPK-BLU paling lama

3

(tiga)

administratif

bulan

sejak

terpenuhi

dokumen

sesuai

persyaratan

dengan

ketentuan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 19. (3)

Keputusan Menteri Keuangan sebagaimana dimaksud pada

ayat

(2)

memuat

penetapan

Satker

untuk

menerapkan PPK-BLU berupa pemberian status BLU Penuh atau status BLU Bertahap. Pasal 22 (1)

Satker yang ditetapkan statusnya sebagai BLU Bertahap sebagaimana dimaksud dalam Pasal 21 ayat (3) diberikan fleksibilitas pada batas-batas tertentu.

(2)

Fleksibilitas

pada

batas-batas

tertentu

sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) antara lain berkaitan dengan jumlah dana yang dapat dikelola langsung, pengelolaan barang, pengelolaan piutang, serta perumusan standar, kebijakan, sistem, dan prosedur pengelolaan keuangan. (3)

Fleksibilitas pada batas-batas tertentu yang diberikan berkaitan dengan jumlah dana yang dapat dikelola langsung sebagaimana dimaksud pada ayat (2) antara lain berupa: a.

pembatasan penggunaan PNBP yang diperoleh; dan

b.

tidak diberikannya ambang batas

belanja

yang

bersumber dari PNBP. (4)

Satker yang ditetapkan untuk menerapkan P P K - BLU dengan status BLU Bertahap tidak diberikan fleksibilitas berupa:

(5)

a.

pengelolaan investasi;

b.

pengelolaan utang; dan

c.

pengadaan barang/jasa.

Status BLU Bertahap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berlaku paling lama 3 (tiga) tahun sejak Keputusan Menteri Keuangan mengenai penetapan Satker untuk menerapkan

PPK-BLU dengan status

BLU

Bertahap

mulai berlaku.


- 17 Bagian Keempat Penetapan Status BLU Bertahap menjadi Status BLU Penuh Pasal 23 (1)

Menteri/Pimpinan

Lembaga

dapat

mengusulkan

penetapan Satker dengan status BLU Bertahap menjadi status BLU Penuh kepada Menteri Keuangan paling singkat 1 (satu) tahun setelah ditetapkan sebagai BLU Bertahap. (2)

Apabila usulan penetapan diajukan dalam jangka waktu kurang dari 1 (satu) tahun sejak ditetapkan menjadi BLU Bertahap, Direktur Jenderal Perbendaharaan atas nama Menteri Keuangan mengembalikan usulan penetapan kepada

Menteri/Pimpinan

Lembaga

untuk

diajukan

kembali sesuai batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1). (3)

Usulan penetapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan: a.

hasil

penilaian

mengenai

dari

Menteri/Pimpinan

pemenuhan

persyaratan

Lembaga

administratif;

clan b. (4)

dokumen persyaratan administratif.

Usulan penetapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disusun sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam

Lampiran VI yang

merupakan

bagian

tidak

terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (5)

Hasil

penilaian

dari

Menteri/Pimpinan

Lembaga

sebagaimana dimaksud pada ayat (4) huruf a, disusun sesuai dengan format sebagaimana tercantum dalam Lampiran VII yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 24 (1)

Menteri Keuangan melakukan penilaian terhadap usulan penetapan

yang

diajukan

oleh

Menteri/Pimpinan

Lembaga sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23.


- 18 (2)

Penilaian oleh Menteri Keuangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) meliputi: a.

penguJ1an yang dilakukan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan

sebagaimana

dimaksud

dalam

Pasal 19; dan b.

penilaian yang dilakukan oleh Tim Penilai terhadap dokumen persyaratan administratif.

Pasal 25 (1)

Penilaian yang dilakukan oleh Tim Penilai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) huruf b dilakukan dengan

mempertimbangkan

dilakukan

oleh

Direktur

hasil

pengUJian

Jenderal

yang

Perbendaharaan

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 24 ayat (2) huruf a. (2)

Hasil penilaian oleh Tim Penilai sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa rekomendasi: a.

penetapan status

BLU

Penuh, dalam hal hasil

terhadap

penilaian

persyaratan

dokumen

administratif terpenuhi secara memuaskan; atau b.

tetap berstatus BLU Bertahap, dalam hal hasil terhadap

penilaian

persyaratan

dokumen

administratif kurang memuaskan. (3)

Rekomendasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) paling sedikit memuat:

(4)

a.

informasi mengenai BLU;

b.

jenis dan kelompok pelayanan umum BLU; dan

c.

hasil penilaian persyaratan administratif.

Tim

Penilai

menyampaikan

hasil

rekomendasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan.

Pasal 26 (1)

Dalam

hal

rekomendasi

hasil

penilaian

penetapan

status

Tim

Penilai

sebagai

berupa

BLU

Penuh

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) huruf a, Direktur Jenderal Perbendaharaan menyampaikan:


- 19 a.

usulan

penetapan

status

sebagai

BLU

Penuh

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 23 yang telah memenuhi persyaratan administratif; dan b.

hasil

rekomendasi

Tim

Penilai

sebagaimana

dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) huruf a; kepada Menteri Keuangan untuk mendapat keputusan. (2)

Menteri

Keuangan

memberi

keputusan

penetapan

terhadap usulan penetapan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) paling lama 3 (tiga) bulan sejak usulan tersebut memenuhi

ketentuan sebagaimana

dimaksud

dalam

Penilai

berupa

Pasal 19 ayat (1). Pasal 27 (1)

Dalam

hal

hasil

penilaian

Tim

rekomendasi tetap berstatus sebagai

BLU

Bertahap

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 25 ayat (2) huruf b, Direktur

Jenderal

Perbendaharaan

menyampaikan

usulan penolakan penetapan status BLU Penuh kepada Menteri Keuangan. (2)

Berdasarkan usulan penolakan penetapan sebagaimana dimaksud

pada

ayat

(1),

Menteri

Keuangan

menyampaikan surat penolakan usulan penetapan status BLU

Penuh

kepada

Menteri/Pimpinan

Lembaga

pengusul. BAB IV PENCABUTAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM Bagian Kesatu Umum

Pasal 28 Menteri

Keuangan

dapat

mencabut

penerapan

P P K -BLU

berdasarkan: a.

hasil monitoring dan evaluasi serta penilaian kinerja yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan;


- 20 -

·

b.

usulan dari Menteri/Pimpinan Lembaga; dan/atau

c.

usulan

Direktorat

Jenderal

Perbendaharaan

akibat

berakhirnya masa berlaku status BLU Bertahap. Bagian Kedua Pencabutan Penerapan PPK-BLU Berdasarkan Hasil Monitoring dan Evaluasi serta Penilaian Kinerja Pasal 29 (1)

Penerapan PPK-BLU dapat dicabut, apabila berdasarkan: a.

hasil monitoring clan evaluasi yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan, BLU tidak lagi memenuhi

persyaratan

substantif,

persyaratan

teknis, dan/atau persyaratan administratif; b.

hasil monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan, BLU mengikuti

ketentuan

tidak

perundangan-undangan

di

bidang pengelolaan keuangan BLU; dan/atau c.

hasil

penilaian

kinerja

Jenderal

Direktorat

yang

oleh

dilakukan

BLU

Perbendaharaan,

dikelompokkan dalam kriteria buruk. (2)

BLU

lagi

tidak

memenuhi

persyaratan

substantif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a apabila pelayanan

umum

yang

diberikan

tidak

ketentuan

sebagaimana diatur dalam

memenuhi

Pasal

3

dan

termasuk jenis layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4. (3)

BLU

tidak

lagi

memenuhi

persyaratan

teknis

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a apabila tidak memenuhi ketentuan sebagaimana diatur dalam Pasal 6 dan Pasal 7. (4)

BLU tidak lagi memenuhi persyaratan

administratif

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a apabila tidak mencapai target sesuai dengan rencana pencapaian kinerja yang tercantum dalam dokumen persyaratan administratif yang disampaikan pada saat pengusulan penetapan penerapan PPK-BLU.


- 21 (5)

Hasil

penilaian

-

kinerja

BLU

dikelompokkan

dalam

kriteria buruk sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf

c

berpedoman

perundang-undangan

pada

ketentuan

mengenai

peraturan

pedoman

penilaian

kinerja BLU. Pasal 30 (1)

Dalam hal berdasarkan hasil monitoring dan evaluasi yang

dilakukan

oleh

Direktorat

Jenderal

memenuhi

persyaratan

substantif,

Perbendaharaan, BLU: a.

tidak

lagi

teknis,

persyaratan

dan/atau

persyaratan

administratif; b.

tidak mengikuti ketentuan perundangan-undangan di bidang pengelolaan keuangan BLU, dan/atau;

c.

berdasarkan

hasil

penilaian

kinerja

BLU

dikelompokkan dalam kriteria buruk sebagaimana dimaksud dalam Pasal 29, Direktur Jenderal Perbendaharaan memberikan surat peringatan kepada BLU. (2)

Terhadap BLU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan tenggang waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak surat peringatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diterima untuk melakukan pemenuhan persyaratan substantif, persyaratan teknis, dan/atau persyaratan

administratif,

mengikuti

ketentuan

perundangan -undangan di bidang pengelolaan keuangan BLU, serta memperbaiki kinerjanya. (3)

Apabila setelah tenggang waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2), BLU tidak dapat memenuhi persyaratan substantif, persyaratan teknis, dan/atau persyaratan administratif,

BLU

tidak

mengikuti

ketentuan

perundangan-undangan di bidang pengelolaan keuangan BLU, serta kinerja 'BLU tidak menunjukkan peningkatan, Direktur Jenderal Perbendaharaan dapat mengusulkan pencabutan

penerapan

PPK-BLU

kepada

Menteri

Keuangan melalui Tim Penilai.


- 22 Pasal 31 (1)

Tim

Penilai

melakukan

penilaian

terhadap

usulan

pencabutan penerapan PPK-BLU sebagaimana dimaksud dalam Pasal 30 ayat (3). (2)

Penilaian

sebagaimana

dimaksud

pada

ayat

(1),

dilakukan dengan mempertimbangkan hasil monitoring dan evaluasi serta penilaian kinerja yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan. (3)

Berdasarkan hasil penilaian, Tim Penilai memberikan rekomendasi pencabutan status BLU yang paling sedikit memuat:

(4)

a.

informasi mengenai BLU;

b.

jenis dan kelompok pelayanan umum BLU; dan

c.

hasil penilaian.

Tim

Penilai

menyampaikan

hasil

rekomendasi

sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Direktur Jenderal Perbendaharaan. Pasal 32 Direktur Jenderal Perbendaharaan menyampaikan usulan pencabutan

penerapan

PPK-BLU

serta

rekomendasi

Tim Penilai sebagaimana dimaksud dalam Pasal 31 kepada Menteri Keuangan untuk mendapat keputusan. Bagian Ketiga Pencabutan Penerapan PPK-BLU Berdasarkan Usulan dari Menteri/ Pimpinan Lembaga

Pasal 33 (1)

Menteri/Pimpinan Lembaga dapat mengajukan usulan pencabutan

penerapan

PPK-BLU

kepada

Menteri

Keuangan c. q. Direktur Jenderal Perbendaharaan. (2)

Direktur

Jenderal

pertimbangan

atas

Perbendaharaan usulan

menyampaikan

pencabutan

penerapan

P P K-BLU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri Keuangan untuk mendapat keputusan.


- 23

-

Pasal 34 (1)

Menteri Keuangan menetapkan keputusan pencabutan penerapan PPK-BLU paling lama 3 (tiga) bulan sejak usulan

pencabutan

diterima

dari

Menteri/ Pimpinan

Lembaga. (2)

Apabila

jangka

waktu

3

(tiga)

bulan

sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) terlampaui, usulan pencabutan dianggap ditolak. Bagian Keempat Pencabutan Penerapan PPK-BLU Akibat Berakhirnya Masa Berlaku Status BLU Bertahap Pasal 35 (1)

Menteri Keuangan mencabut penerapan PPK-BLU pada Satker dengan Status BLU Bertahap yang telah berakhir masa berlakunya.

(2)

Direktur

Jenderal

Perbendaharaan

menyampaikan

usulan pencabutan penerapan PPK-BLU sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Menteri Keuangan, untuk mendapat keputusan. Bagian Kelima Masa Transisi Pencabutan Penerapan PPK-BLU Pasal 36 (1)

Terhadap Satker yang telah dicabut penerapan PPK-BLU nya oleh

Menteri

Keuangan sebagaimana

dimaksud

dalam Pasal 28 huruf a dan huruf b diberikan masa transisi dalam rangka peralihan menjadi Satker yang tidak menerapkan PPK-BLU. (2)

Hal-hal

yang

diselesaikan

dalam

masa

transisi

sebagaimana dimaksud pada ayat (1) antara lain sebagai berikut: a.

hak dan kewajiban Satker terkait dengan kerjasama dengan pihak ketiga;

b.

penyetoran PNBP ke Kas Negara;


- 24 c.

status kepegawaian;

d.

dokumen pelaksanaan anggaran; dan

e.

bentuk

Satker

setelah

pencabutan

penerapan

PPK-BLU. (3)

Masa transisi sebagaimana dimaksud pada ayat

(1)

diberikan paling lama 1 (satu) tahun terhitung sejak tanggal

Keputusan

penetapan

Menteri

pencabutan

Keuangan

penerapan

mengenai

PPK-BLU

Satker

berkenaan ditetapkan. BAB V KETENTUAN LAIN-LAIN Pasal 37 (1)

Menteri/Pimpinan Lembaga dapat mengajukan usulan penerapan PPK-BLU terhadap Satker yang telah dicabut penerapan PPK-BLU-nya oleh Menteri Keuangan.

(2)

Usulan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diajukan kepada Menteri Keuangan paling cepat 3 (tiga) tahun sejak

tanggal

penetapan

pencabutan

penerapan

PPK-BLU. Pasal 38 Menteri Keuangan dapat melakukan kebijakan moratorium penetapan

penerapan

PPK-BLU

atau

menolak

usulan

penetapan penerapan PPK-BLU yang direkomendasikan oleh Tim Penilai berdasarkan pertimbangan, antara lain: a.

kebijakan fiskal Pemerintah; dan/atau

b.

optimalisasi pembinaan terhadap BLU. Pasal 39

Dalam hal Satker yang menerapkan PPK-BLU berubah status menjadi

badan

hukum

dengan

kekayaan

negara

yang

dipisahkan, maka penerapan PPK-BLU dinyatakan berakhir.


- 25 Pasal 40 (1)

Dalam

hal

persyaratan

terdapat

perubahan

administratif

terhadap

berupa

pola

dokumen

tata

kelola,

rencana strategis dan bisnis, dan standar pelayanan m1mmum, pemimpin BLU menyampaikan perubahan dokumen

kepada

Jenderal

Perbendaharaan

Menteri

Keuangan melalui

c. q.

Direktur

Menteri/Pimpinan

Lembaga. (2)

Perubahan dokumen sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disampaikan paling lama 2 (dua) minggu setelah dokumen berkenaan ditetapkan oleh pejabat berwenang.

(3)

BLU yang tidak menyampaikan perubahan dokumen persyaratan administratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1), dapat mengurangi penilaian kinerja BLU yang dilakukan oleh Direktorat Jenderal Perbendaharaan. Pasal 41

(1)

Dalam hal terdapat perubahan Jems pelayanan umum BLU, Menteri/ Pimpinan Lembaga mengajukan usulan penetapan kembali sebagai Satker yang menerapkan PPK-BLU kepada Menteri Keuangan, dengan mengikuti ketentuan mengenai pengajuan, penilaian dan penetapan usulan penerapan PPK-BLU, sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri ini.

(2)

Dalam hal terdapat perubahan nomenklatur BLU namun tidak berakibat pada perubahan jenis pelayanan umum, Lembaga

Menteri/Pimpinan perubahan

Keputusan

mengajukan

Menteri

Keuangan

usulan mengena1

penetapan Satker yang menerapkan PPK-BLU kepada Menteri menteri

Keuangan, yang

dengan

melampirkan

bertanggung

jawab

penetapan di

bidang

pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi mengenai perubahan nomenklatur BLU. Pasal 42 Ketentuan

lebih

penetapan,

dan

lanjut

mengenai

pencabutan

tata

penerapan

cara

penilaian,

PPK-BLU

yang


'.

- 26 dilakukan oleh Tim Penilai, ditetapkan oleh Direktur Jenderal Perbendaharaan.

BAB VI KETENTUAN PERALIHAN

Pasal 43 Terhadap

usulan

penetapan

Satker

untuk

menerapkan

PPK-BLU yang diterima oleh Menteri Keuangan sebelum Peraturan

Menteri

ketentuan

sebagaimana diatur dalam

m1

mulai

berlaku,

tetap

Peraturan

Keuangan Nomor 119/ PMK. 05/2007 tentang Administratif Satuan

Dalam

Kerja

Rangka

Instansi

Pengusulan

Pemerintah

mengikuti Persyaratan

dan

untuk

Menteri

Penetapan Menerapkan

Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum. BAB VII KETENTUAN PENUTUP

Pasal 44 BLU

yang

Peraturan

telah Menteri

persyaratan

ditetapkan

sebelum

harus

1m,

administratif

diundangkannya

menyesuaikan

sebagaimana

dengan

diatur

dalam

Peraturan Menteri ini, dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) tahun sejak Peraturan Menteri ini diundangkan. Pasal 45 Pada saat Peraturan Menteri ini mulai berlaku, Peraturan Menteri

Keuangan

Nomor

119/PMK.05/2007

tentang

Persyaratan Administratif Dalam Rangka Pengusulan dan Penetapan

Satuan

Kerja

Instansi

Pemerintah

untuk

Menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Pasal 46 Peraturan

Menteri

diundangkan.

m1

mulai

berlaku

pada

tanggal

�


- 27 Agar

setiap

orang

mengetahuinya,

memerintahkan

pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.

Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 24 November 2016 MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI

Diundangkan di Jakarta pada tanggal 24 November 2016 DIREKTUR JENDERAL PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK A SA SI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. WIDODO E KATJAHJANA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2016 NO MOR 1792


- 28 LAM PIRAN I PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONE SIA NOMOR

180/PMK.05/2016

TENTANG PENETAPAN

DAN

PENERAPAN

PENCABUTAN

POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M PADA SATUAN KERJA IN STANSI PEMERINTAH I.

FOR MAT REKOMEN DASI MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA

LO GO KEMENTERIAN NEGARA/ LE MBA GA Nomor Lampiran Hal

KOP KEMENTERIAN NEGARA/ LEMBAGA

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Rekomendasi Kelayakan Satker Untuk Menerapkan PPK-B LU

Yth . Menteri Keuangan RI Gedung Djuanda I Lantai 3 Jl. Wahidin Raya No. 1 Jakarta Pusat 1 07 1 0 Dalam rangka pemenuhan syarat penetapan penerapan PPK-BLU, dengan ini kami menyatakan bahwa Satker . . . . . . . . . . (4) kinerj a pelayanan umumnya layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU dengan indikasi sebagai berikut: 1 . indeks kepuasan masyarakat sesuai dengan peraturan menteri yang membidangi pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi mengenai pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat; 2 . kinerj a pelayanan berpeluang untuk ditingkatkan; 3 . peraturan perundangan dan kebij akan yang ada kondusif atau mendukung bagi peluang peningkatan kinerj a pelayanan; 4. sumber daya manusia yang ada profesional, antara lain didukung dengan:

a. pengalaman kerja; b . latar belakang pendidikan.

Demikian rekomendasi ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerj asama Saudara kami ucapkan terima kasih . Menteri/ Pimpinan Lembaga . . . . . . . . (5) .

. . ........ . . ......... . . .. . . . . . . .. . . . . . ... . .... . . . . . . (6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . (7) .

.

. .

.

.


- 29 II.

PETUNJU K PENGISIAN REKOMENDA SI MENTE RI/PIM PINAN LEMBAGA (1)

Diisi dengan nomor surat.

(2)

Diisi dengan tanggal surat.

(3)

Diisi dengan jumlah lampiran surat.

(4)

Diisi

dengan

nama

Satker

yang

direkomendasikan

untuk

menerapkan PPK-BLU. (5)

Diisi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga.

(6)

Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga.

(7)

Diisi, dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum 1,1.b. Kepala Bagian T.U. Kementerian

\� c::

__

·12

/fl=, r

ARIR�IN TARTO YUWONO NI i::g7109121997031001


- 30 LAM PI RAN II PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IN DONE SIA NOMOR

180/PMK.05/20 16

TENTANG PENETAPAN

DAN

PENCABUTAN

PENERAPAN

POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M PA DA SATUAN KERJA IN STANSI PEMERINTAH I.

FORMAT

PERNYATAAN

KE SANGGUPAN

UNTUK

MENINGKATKAN

KINERJA LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LE MBA GA


PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENINGKATKAN KINERJA Yang bertanda tangan di bawah ini: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .- ( 1 ) Nama Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Bertindak untuk dan atas nama Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) Telepon/ Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) E-mail Menyatakan dengan sebenarnya bahwa . . ........................... (7) sanggup untuk melaksanakan hal-hal sebagai berikut: 1 . meningkatkan kinerj a pelayanan bagi masyarakat; 2 . meningkatkan kinerj a keuangan ; dan 3 . meningkatkan manfaat bagi masyarakat, melalui penetapan sebagai Satker yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum . Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung j awab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun . ................, ..................... (8) Pemimoin Satker. . . . . . . . . . . . (9) Menyetujui, Menteri/ Pimpinan Lembaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . ( 1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)

Materai Rp.6000,Tanggal dan Cao Instansi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . .. ( 1 1 ) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2 )


- 31 II.

PENGISIAN

PETUNJUK

PERNYATAAN

KESANGGU PAN

UNTU K

MENING KATKAN KINERJA (1)

Diisi

dengan

nama

pem1mpm

Satker

yang

diusulkan

untuk

menerapkan PPK-BLU. Diisi

(2)

dengan jabatan pem1mpm

Satker yang

diusulkan untuk

menerapkan PPK-BLU. Diisi dengan nama

(3)

Satker yang diusulkan untuk menerapkan

PPK-BLU. (4)

Diisi dengan alamat Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. Diisi dengan nomor t�lepon dan nomor faksimile Satker yang

(5)

diusulkan untuk menerapkan PPK -BLU. Diisi dengan alamat email Satker yang diusulkan untuk menerapkan

(6)

PPK -BLU. (7)

Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PP K-BLU.

(8)

Diisi dengan tempat dan tanggal.

(9)

Diisi dengan nama


PPK-BLU. (10) Diisi dengan tanda tangan pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK -BLU. (11) Diisi

dengan

nama

pem1mpm

Satker

yang

diusulkan

untuk

yang

diusulkan

untuk

menerapkan PPK-BLU. (12) Diisi

dengan

NIP

pem1mpm

Satker

menerapkan PPK-BLU. (13) Diisi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga. (14) Diisi dengan tanda tangan Menteri/ Pimpinan Lembaga. (15) Diisi dengan nama Menteri/ Pimpinan Lembaga.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u.b. Kep?-la "l:B_agail T.U. Kementerian

.

'

·� ,'\

,r

�

\ YUWON CJt ARIF BINTAR NIP 197109121997031001(


- 32 LA M PI RAN III PERATU RAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK IN DONESIA NOMOR 180/PMK.05/2016 TENTANG PENETAPAN

DAN

PENCABUTAN

PENE RA PAN

POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M PADA SATUAN KERJA IN STANSI PEMERINTAH I.

FOR MAT

PERNYATAAN

BERSEDIA

UNTUK

DIAUDIT

SECARA

INDEPENDEN LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LE MBA GA


PERNYATAAN BERSEDIA UNTUK DIAUDIT SECARA INDEPENDEN Yang bertanda tangan di bawah ini: ........................................................(1) Nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) Jabatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) B ertindak untuk dan atas nama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) Telepon/ Fax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) E-mail . .

.

.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi salah satu persyaratan administratif dalam rangka penetapan sebagai Satker yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana diatur dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2 0 0 5 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 20 1 2 , Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) bersedia untuk diaudit secara independen. Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung j awab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak mana pun . ..............., .................................... (8) Pemimpin Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. (9) Menyetujui, Menteri/ Pimpinan Lembaga . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3)

Materai Rp. 6000,- ..................... ( 1 0) Tanggal dan Cap Tnstansi

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .(1 1) NIP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)


- 33 -

:

II.

PENGISIAN

PETUNJUK

PERNYATAAN

BERSEDIA

UNTUK

DIAU DIT SECARA IN DE PEN DEN ( 1)

Diisi

dengan

nama

pem1mpm

Satker

yang

diusulkan

untuk


Diisi dengan jabatan pem1mpm

Satker yang diusulkan untuk


Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU.

(4)

Diisi dengan alamat Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU.

(5)

Diisi dengan nomor t�lepon dan nomor faksimile Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU.

(6)

Diisi dengan alamat email Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU.

(7)


(8)

Diisi dengan tempat dan tanggal.

(9)


( 1 0) Diisi dengan tanda tangan pemimpin Satker yang diusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. ( 1 1 ) Diisi

dengan

nama

pem1mpm

Satker

yang

diusulkan

untuk

yang

diusulkan

untuk

menerapkan PPK-BLU. ( 1 2) Diisi

dengan

NIP

pem1mpm

Satker

menerapkan PPK-BLU. ( 1 3) Diisi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga. ( 1 4) Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. ( 1 5) Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai dengan aslinya Kepal?- Biro Umum u. b. Kepala i?agmn T. U. Kementerian

--

�


- 34 LA M PIRAN IV PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 180/PMK.05/2016 TENT ANG DAN

PENETA PAN

PENCABUTAN

PENERAPAN

POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M PADA SATUAN KERJA INSTAN SI PE MERINTA H FO R MAT U SULAN PENETAPAN PENERA PAN PPK-BLU

I.

LOGO KEMENTERIAN NEGARA/ LE MBAGA Nomor Lampiran H al


. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Permohonan Penetapan Penerapan PPK-BLU . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

Yth . Menteri Keuangan RI Gedung Djuanda I Lantai 3 Jl. Wahidin Raya No. 1 Jakarta Pusat 1 07 1 0 Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2 0 0 5 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2 0 1 2 , dengan ini kami mengusulkan agar . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) dapat ditetapkan sebagai Satker yang menerapkan PPK-B LU . .

.

Sesuai hasil evaluasi yang telah kami lakukan, kami merekomendasikan bahwa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) , telah memenuhi persyaratan substantif, persyaratan teknis, dan persyaratan adminisitratif sebagaimana diatur dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . . . . . . . . . . (6) ; .

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen sebagai berikut: 1 . hasil penilaian dari menteri/ pimpinan lembaga mengenai pemenuhan persyaratan substantif, persyaratan teknis, dan persyaratan administratif; 2 . penetapan menteri/ pimpinan lembaga mengenai organisasi dan tata kerj a Satker; dan 3. dokumen persyaratan administratif: nama Satker

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7)

b. alamat lengkap

: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)

a.

Telp: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fax: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (9) .

Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerj asama Saudara kami ucapkan terima kasih . Menteri/ Pimpinan Lembaga . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( 1 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)


:

- 35 II.

PETUNJU K

PENGISIAN

-

FORMAT

SU RAT

PENGAJUAN

U SULAN

PENETA PAN SEBAGAI SATKE R YANG MENE RAPKAN PPK-BLU (1)

Diisi clengan nomor surat.

(2)

Diisi cl engan tanggal surat.

(3)

Diisi cl engan jumlah lampiran surat.

(4)

Diisi

cl engan nama

Satker yang

cliusulkan untuk menerapkan

P PK-BLU. (5)

Diisi

clengan nama

Satker yang cliusulkan untuk menerapkan

P PK-BLU. (6)

Diisi clengan nomor clan juclul Peraturan Menteri Keuangan mengenai Penetapan clan Pencabutan Penerapan PP K-BLU.

(7)

Diisi

cl engan nama Satker yang cliusulkan untuk m enerapkan

P P K-BLU. ( 8)

Diisi clengan alamat Satker yang cliusulkan untuk menerapkan P P K- BLU.

(9)

Diisi cl engan nomor telepon clan nomor

faksimile

Satker yang

cliusulkan untuk menerapkan PPK-BLU. ( 1 0) Diisi clengan nama Kementerian Negara/Lembaga. ( 1 1 ) Diisi cl engan tancla tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. ( 1 2) Diisi clengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA , ttcl. SRI MULYANI IN DRAWATI Salinan sesuai clengan aslinya K epala Biro Umum u.b. Kepala B'agian T.

A RI F BINTARTO YUWON � NIP 9 7 1 09 1 2 1 99703 1 00 1/


•,

- 36 LAM PI RAN V PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

180/PMK.05/2016

TENT ANG PENETAPAN

DAN

PENCABUTAN

PENERA PAN

POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M PA DA SATUAN KERJA INSTANSI PEMERINTAH

I.

FOR MAT HASIL PENILAIAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA LO GO KEMENTERIAN NEGARA/ LE MBA GA


HASIL PENILAIAN PERSYARATAN SUBSTANTIF, TEKNIS, DAN ADMINISTRATIF DALAM RANGKA PENGUSULAN PENETAPAN SEBAGAI SATKER YANG MENERAPKAN PPK-BLU Nama S atker Alam at I.

....................................... (1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2) .

.

PENILAIAN PERSYARATAN SUBSTANTIF

No.

Pokok-Pokok Penilaian

Hasil Penilaian

1

Jenis pelayanan umum

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3)

2.

Kelompok pelayanan umum

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4)

3.

Pelayanan um um sebagai regulator)

4.

Jenis pelayanan umum bukan merupakan jasa pelayanan umum yang hanya dapat dilaksanakan oleh dan merupakan tanggung j awab Pemerintah (antara lain layanan peradilan dan kejaksaan, pertahanan, layanan dan layan an keamanan / kepolisian)

operasional

bersifat

(bukan

D Ya*

Qidak*

0 Ya*

Qidak*

KESIMPULAN: Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , . (5)telah memenuhi persyaratan substantif, dengan penj elasan . .. ................. .. ................ . ... .............. .... ........... ............................... .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

.................................. . ............... ............... ................ .................................................. .................. ........................ ................. . . .. ............. ...................... .. . ... .......... ... . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (6) .

.

.

.

.

. .

.

. .

.

.

.

.

.

. .

.

.

.

.

.


:

- 37 -

II.

PENILAIAN PERSYARATAN TEKNIS No. 1.

2.

Pokok- Pokok Penilaian

Hasil Penilaian

Rekomendasi Menteri/ Pimpinan Lembaga bahwa pelayanan um um layak dikelola dan ditingkatkan pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU a. Jumlah nominal realisasi PNBP dalam 2 (dua) tahun anggaran terakhir

b.

Jumlah nominal proyeksi PNBP dalam 5 (lima) tahun anggaran ke depan

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) 1 ) Tahun . . . . : Rp . . . . . . (8) 2) Tahun . . . . : Rp . . . . . . (8) 1 ) Tahun . . . . . : Rp . . . . . (9) 2) Tahun . . . . . : Rp . . . . . (9) 3) Tahun . . . . . : Rp . . . . . (9) 4) Tahun . . . . . : Rp . . . . . (9) 5) Tahun . . . . . : Rp . . . . . (9)

KESIMPULAN: Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 0) telah memenuhi persyaratan teknis, dengan penj elasan · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 1) III .

PENILAIAN PERSYARATAN ADMINISTRATIF 1.

Dokumen persyaratan administratif telah disusun sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Bomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2) .

2.

Adapun rincian penilaian adalah sebagai berikut:

Hasil Penilaian No

Pokok- Pokok Penilaian

Disusun sesuai PMK, lengkap dan format sesuai, serta kesesuaian data antar dokumen telah terpenuhi

Pola Tata Kelola

Ya*

2.

Rencana Strategis Bisnis

Ya*

3.

Laporan Keuangan Pokok

Ya*

4.

Standar Pelayanan Minimal

Ya*

5.

Kesanggupan Pernyataan Meningkatkan Kinerj a

Ya*

D D D D D

6.

Laporan Audit Terakhir atau untuk Bersedia. Pernyataan Diaudit

Ya*

D

1.

Tidak *

D D D D D

Tidak *

D

Tidak * Tidak * Tidak * Tidak *

KESIMPULAN : Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 3) telah memenuhi persyaratan administratif, dengan penj elasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 4) Menteri / Pimpinan Lembaga . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 5)

*) pilih salah satu dengan membubuhkan tanda "�"

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 6) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 7)


._

- 38 II.

PETUNJUK PENGISIAN HASIL PENILAIAN PER SYARATAN SUB STANTIF , TEKNIS ,

DAN

ADMINISTRATIF

DALAM

RANGKA

PENGUSULAN

PENETA PA N SEBAGAI SATKER YANG MENERAPKAN PPK-BLU (1)

Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan P P K -BLU.

(2)

Diisi dengan alamat Satker yang diusulkan untuk menerapkan P P K -BLU.

(3)

Diisi dengan salah satu bidang/jenis pelayanan umum, yaitu: a.

bidang kesehatan : rumah

sakit/balai

besar

laboratorium

kesehatan/balai kesehatan masyarakat; b.

bidang pendidikan : perguruan

tinggi/balai

pendidikan

dan

pelatihan; c.

bidang lainnya

riset/penelitian/perbenihan/pembibitan/ telekomunikasi/penyiaran publik/ilmu pengetahuan dan teknologi/pengujian;

d.

pengusahaan

kawasan/otorita/ Kawasan

Pengembangan

Ekonomi Terpadu; atau e.

dana

investasi/dana

bergulir/pengelolaan

dana

abadi

pendidikan. (4)

Diisi dengan salah satu kelompok pelayanan umum, yaitu: a.

penyediaan barang dan/atau jasa pelayanan umum;

b.

pengelolaan

wilayah/kawasan

meningkatkan

perekonomian

tertentu masyarakat

untuk atau

tujuan pelayanan

umum; atau c.

pengelolaan dana khusus dalam rangka meningkatkan ekonomi dan/atau pelayanan kepada masyarakat.

(5)

Diisi dengan nama


P P K-BLU. (6)

Diisi dengan penjelasan yang diperlukan mengena1 pemenuhan persyaratan substantif.

(7)

Diisi

dengan

nomor

dan

tanggal

surat

rekomendasi

dari

Menteri/Pimpinan Lembaga bahwa Satker yang diusulkan untuk menerapkan

PPK-BLU

layak

dikelola

dan

ditingkatkan

pencapaiannya melalui penetapan sebagai BLU. (8)

Diisi dengan jumlah nominal realisasi PNB P dalam 2 (dua) tahun terakhir


-·

- 39 (9)

Diisi dengan jumlah nominal proyeksi PNBP dalam 5 (lima) t ahun ke depan .

( 1 0) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan

P P K-BLU . ( 1 1 ) Diisi dengan penjelasan yang diperlukan mengenai pemenuhan

persyaratan teknis. (12) Diisi dengan nomor dan judul Peraturan Menteri Keuangan mengen ai penetapan dan pencabutan Penerapan PPK-BLU. ( 1 3) Diisi dengan nama Satker yang diusulkan untuk menerapkan

PPK_:BLU. ( 1 4) Diisi dengan penjelasan yang diperlukan mengenai pemenuhan

persyaratan administratif. ( 1 5) Diisi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga. ( 1 6) Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. ( 1 7) Diisi deng an nama Menteri/Pimpinan Lembaga.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai deng an asliny a Kep ala Biro Umum µ.b. K ep al a Ba ian T.U. Kementerian

.--- , �' �

ARIF BINTA RTO YUWON 0 0p NIP 1 9 7 1 09 1 2 1 9 9 7 0 3 1 00 1 /


·-

- 40 LAM PI RAN VI PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONE SIA NOMOR

180 / PMK.05 / 20 1 6

TENTANG PENETAPAN

DAN

PENCABUTAN

PENERAPAN

POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M PADA SATUAN KERJA INSTANSI PE ME RINTAH I.

FOR MAT

PENGAJUAN

U SULAN

PENETAPAN

PENERA PAN

P P K-BLU

STATUS BLU BERTAHAP MENJADI STATUS BLU PENUH LO GO KEMENTERIAN NEGARA/ LE MBA GA Nomor Lampiran Hal


..... . ....(1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Permohonan Penetapan Penerapan PPK-BLU Status B LU Bertahap menj adi Status BLU Penuh . . . . . . . . . . . . · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (2)

. . . .

Yth . Menteri Keuangan RI Gedung Djuanda I Lantai 3 Jl. Wahidin Raya No. 1 Jakarta Pusat 1 0 7 1 0 Berdasarkan ketentuan dalam Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2 0 0 5 tentang Pengelolaan Keuangan B adan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2 0 1 2 , dengan ini kami mengusulkan agar . . . . . . . . . (4) dapat ditetapkan penerapan PPK-BLUnya menj adi status BLU Penuh. . .

.

Sesuai hasil evaluasi yang telah kami lakukan, kami merekomendasikan bahwa . . . . . . . . . . . . . . (5) telah memenuhi persyaratan administratif serta batas waktu pengaj uan u sulan penetapan status BLU Bertahap menj adi status BLU Penuh sebagaimana cliatur clalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . . . . . . . . . . . (6) . .

.

. . .

.

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen sebagai berikut: 1 . hasil penilaian clari menteri/ pimpinan lembaga mengenai pemenuhan persyaratan aclministratif; clan 2 . clokumen persyaratan aclministratif, untuk: : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) 1 . nama B LU Bertahap : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8) 2 . alamat lengkap Telp : . . . . . . . . . . . . . Fax: . .. . .. . (9) Demikian usulan ini kami sampaikan, atas perhatian clan kerj asama Sauclara cliucapkan terima kasih . Menteri/ Pimpinan Lembaga . . . . . ( 1 0) .

.

.

. .

. . .

.

. .

. .

. . . . . . .

.

. .

. . . . . .

. . . . . .

. . .

. .

.................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .( 1 1) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ( 1 2)


- 41 -

II.

PETUNJUK

PENGI SIA N

FORMAT

SURAT

PENGAJUA N

U SULA N

PENETA PA N STATU S BLU BERTA HA P MENJADI STATU S BLU PENU H (1)

Diisi clengan nomor surat.

(2)

Diisi clengan tanggal surat.

(3)

Diisi clengan jumlah lampiran surat.

(4)

Diisi

clengan

nama

BLU

Bertahap

yang

cliusulkan

menjacli

nama

BLU

Bertahap

yang

cliusulkan

menjacli

BLU Penuh.

( 5)

Diisi

clengan

BLU Penuh. (6)

Diisi clengan nomor clan juclul Peraturan Menteri Keuangan mengenai Penetapan clan Pencabutan Penerapan PPK-BLU.

(7)

Diisi

clengan

nama

BLU

Bertahap

yang

cliusulkan

menjacli

Bertahap

yang

cliusulkan

menjacli

BLU Penuh. (8)

Diisi

clengan

alamat

BLU

BLU Penuh . (9)

Diisi clengan nomor telepon clan nomor faksimile BLU Bertahap yang cliusulkan menjacli BLU Penuh .

( 1 0) Diisi clengan nama Kementerian Negara/Lembaga. ( 1 1 ) Diisi clengan tancla tangan Menteri/Pimpinan Lembaga. ( 1 2) Diisi clengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga.

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK I NDONESIA, ttcl. SRI MULYANI INDRAWATI Salinan sesuai clengan aslinya Kepala Biro Umum Kepala

A RI F BINTARTO YUWON � NI P 1 9 7 1 09 1 2 1 99703 1 00 V


- 42 LAMPIRAN VII PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

1 80/PMK .05/20 1 6

TENTANG PENETAPAN

DAN

PENCABUTAN

PENERAPAN

POLA

PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN U MU M PADA SATUAN KERJA INSTANSI PEMERINTAH FO R MAT HA SIL PENILAIAN MENTERI/PIMPINAN LEMBAGA MENGENAI

I.

PEMENUHAN

PE RSYA RATAN

ADMINI STRATIF

DALA M

RANGKA

PENETA PAN STATU S BLU BERTA HAP MENJA DI STATUS BLU PENUH LOGO KEMENTERIAN NEGARA / LEMBAGA


HASIL PENILAIAN PERSYARATAN ADMINISTRATIF DALAM RANGKA PENETAPAN STATUS B LU BERTAHAP MENJADI STATUS BLU PENUH Nama Satker Alamat 1. 2.

........................... ........... (1) (2) .

· · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · · ·

Dokumen persyaratan administratif telah disusun sesuai ketentuan dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (3) Adapun rincian penilaian adalah sebagai berikut: Hasil Penilaian

Pokok-pokok penilaian terhadap Dokumen Persyaratan Administratif

No .

1.

Pola Tata Kelola

2.

Rencana Strategis Bisnis

3.

Laporan Keuangan Pokok

4.

Standar Pelayanan Minimal

Disusun sesuai PMK, lengkap clan format sesuai, serta kesesuaian data antar dokumen telah terpenuhi

D D D D

Ya* Ya* Ya* Ya*

D D D D

Tidak * Tidak * Tidak * Tidak *

KESIMPULAN: Satker . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (4) telah memenuhi persyaratan administratif. Peni elasan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (5) Menteri/ Pimpinan Lembaga . . . . . . . . . . . (6) .

. .

.

.

.

.

.

.

.

.

.

*) pilih salah satu dengan membubuhkan tanda "'1"

.

.

.

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (7) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . (8)


•

- 43 II.

P ETUNJU K

PENGISIAN

-

HAS IL

PENILAIAN

PERSYARATAN

A DMINIST RATI F DALAM RANGKA PENGUSULAN PENETAPAN STATU S B LU BE RTA HAP MENJA DI STATU S BLU PENUH (1)

Diisi

dengan

nama

BLU

Bertahap

·

yang

diusulkan

menjadi

yang

diusulkan

menj adi

B LU Penuh. (2)

Diisi

dengan

alamat

BLU

Bertahap

B LU Penuh. (3)

Diisi dengan nomor dan judul Peraturan Menteri Keuangan mengenai Pene,tapan dan Pencabutan Penerapan PPK-BLU.

(4)

Diisi

dengan

nama

BLU

Bertahap

yang

diusulkan

menjadi

BLU Penuh. (5)

Diisi dengan penjelasan yang diperlukan mengenai pemenuhan persyaratan administratif.

(6)

Diisi dengan nama Kementerian Negara/Lembaga.

(7)

Diisi dengan tanda tangan Menteri/Pimpinan Lembaga.

(8)

Diisi dengan nama Menteri/Pimpinan Lembaga.

M ENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. SRI MULYANI IN DRAWATI Salinan sesuai dengan aslinya Kepala Biro Umum u.b. Kep ala Bagian T. U. Kementerian

A RIF'BI , '.J'ARTO YUWON � NIP 19 1091219 9703100 (


MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALIN AN

Recommend Documents