MEDICATIE BIJ CHRONISCHE NIERZIEKTE. Click to add title. 14 november. Dr. Jacques Peeters NEFROLOGIE ZOL

MEDICATIE BIJ CHRONISCHE NIERZIEKTE

Click to add title Vergadering Click LMN to add Maas subtitle & Kempen 14 november Dr. Jacques Peeters NEFROLOGIE ZOL

medicatie bij chronische nierziekte

• achtergrond – wat is het probleem? • behandeling van chronische nierziekte – de huisarts – de nefroloog • dosisaanpassing bij chronische nierziekte – waarvoor opletten?

diagnose van chronische nierziekte • chronische nierziekten verlopen doorgaans a- of paucisymptomatisch • diagnose van chronische nierziekte = meestal toevallige labovondst – – – – –

verhoogd Screat  te lage eGFR proteïnurie (microscopische) dismorfe (glomerulaire) hematurie afwijkingen bij echografie bevestigd na 3 maanden

van Screat naar eGFR • Screat is afvalstof van spiermetabolisme – invloed van spiermassa, geslacht, leeftijd – normaalwaarde ZOL: • vrouw: 0,5 – 0,9 mg/dl • man : 0,7 – 1,2 mg/dl • Screat is geen ideale marker voor de nierfunctie (glomerulaire filtratiesnelheid – GFR) • berekening van eGFR = ‘estimate’ of schatting van GFR – MDRD-formule – CKD-epi-formule – normaal = 90 – 120 ml/min/1,73m² • let op: geen lineaire relatie tussen Screat en GFR – Screat stijging van 0,6 naar 1,2 mg/dl = halvering van GFR

leeftijd gew/lengte

30 75 / 185

70 50 / 165

60 100 / 165

Screat

1

1

1

Cockroft

115

41

111

MDRD

88

55

76

CKD-EPI

101

57

81

Screat stijging van 0,6 naar 1,2 mg/dl = halvering van eGFR

chronische nierziekte: waaraan denken? • jonge patiënten < 50 j: – erfelijke nierziekte, refluxnefropathie – glomerulonefritis – systeemziekte (Henoch-Schönlein, lupus, ANCA)

• oudere patiënten > 50j: – “nefroangiosclerose” door jarenlange hypertensie – renaal vaatlijden in de context van veralgemeend vaatlijden (“ischemische nefropathie”) – diabetische nefropathie (T2DM >> T1DM) – cardiorenaal falen – systeemziekte (ANCA) – multipel myeloom (ziekte van Kahler) – postrenale nierinsufficiëntie

indeling van chronische nierziekte in 5 stadia eGFR in mL/min/1.73 m² (MDRD-formule)

• Gebaseerd op 2 eGFR-metingen met interval van > 3 maand • Stadium G1 : 120 – 90 = normale nierfunctie – afwijkingen op echografie – proteïnurie • Stadium G2 : 90 – 60 = licht • Stadium G3a: 60 – 45 = matig • Stadium G3b: 45 – 30 = gevorderd • Stadium G4 : 30 – 15 = preterminaal = zorgtraject • Stadium G5 : < 15 = nierfalen

indeling van chronische nierziekte: NIEUW • risico van ziekteprogressie, acute op chronische nierziekte, nierfalen, cardiovasculaire en totale mortaliteit wordt mee bepaald door graad van albuminurie (proteïnurie) • A1 : albuminurie < 30 mg /d

: laag risico

• A2 : albuminurie 30 – 300 mg/d

: intermediair risico

• A3 : albuminurie > 300 mg/d (*)

: hoog risico

(*) komt overeen met totale proteïnurie > 1000 mg/d

inclusie in het zorgtraject: wie en hoe? • eGFR < 45 ml/min/1,73 m² en/of • proteïnurie > 1 g/24u • 2e maal bevestigd na tenminste 3 maanden + • ouder dan 18j • GMD bij huisarts die contract ondertekent • jaarlijks > 2 raadplegingen bij HA + > 1 bij nefroloog

zorgtraject chronische nierinsufficiëntie: doelstellingen • = georganiseerde aanpak, behandeling en opvolging van de patiënt met een chronische nierziekte • optimale samenwerking tussen huisarts, specialist en andere zorgverleners • patiënt meer verantwoordelijkheid toekennen en stimuleren tot zelfzorg • verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening  met het oog op een vertraging van de evolutie naar nierfalen  vermijden van late referral  herkennen van CNI als cardiovasculaire risicofactor

voordelen van zorgtraject voor de patiënt • wegvallen remgeld voor bezoeken aan HA / nefroloog • (bijna) gratis automatische bloeddrukmeter (*) • NIEUW: geen medische attesten meer voor (*) – ARB’s – niet-calciumhoudende fosfaatbinders – PTH-verlagende R/: 1-Alpha Leo en mimpara (Cinacalcet) – hepatitis-B vaccin • bezoek aan erkende diëtiste (*) – 2 (st 3b) – 3 (st 4) – 4 (st 5) maal per jaar

(*) voorschrift huisarts met vermelding: “zorgtraject chronische nierinsufficiëntie” (ZTN)

‘late referral’ van chronische nierziekten? • patiënten < 6w - 3 m gekend in nefrologische dienst voor de start van dialyse • in ZOL: 25 – 30 % • • • •

negatieve psychologische impact langere hospitalisatieduur vaatacces: katheter >> AV-fistel hogere morbiditeit en mortaliteit in de loop van het 1e dialysejaar

chronische nierziekte: cardiovasculair risico • verminderde nierfunctie is onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit – NEJM 2004 • in de post-AMI-setting (VALLIANT-studie) • in de algemene populatie – BMJ 2006 HUNT-II-studie  verminderde nierfunctie is merker voor endotheeldisfunctie en veralgemeend vaatlijden!

Survival without end stage renal disease (ESRD) and cardiovascular death by glomerular filtration rate (GFR) (ml/min/1.73 m2) at screening

evolutie naar ESRD vanaf GFR < 30

exces mortaliteit vanaf GFR < 60

Hallan, S. I et al. BMJ 2006;333:1047 Copyright ©2006 BMJ Publishing Group Ltd.

bloeddruk en cardiovasculaire risicostratificatie Blood pressure (mmHg)

Other risk factors, OD or disease

Normal SBP 120-129 or DBP 80-84

High normal SBP 130-139 or DBP 85-89

Grade 1 HT SBP 140-159 or DBP 90-99

Grade 2 HT SBP 160-179 or DBP 100-109

Grade 3 HT SBP ≥180 or DBP ≥110

No other risk factors

Average risk

Average risk

Low added risk

Moderate added risk

High added risk

1-2 risk factors

Low added risk

Low added risk

Moderate added risk

Moderate added risk

Very high added risk

3 or more risk factors, MS, OD or diabetes

Moderate added risk

High added risk

High added risk

High added risk


Established CV or renal disease






SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CV: cardiovascular; HT: hypertension. Low, moderate, high, very high risa refer to 10year risk of a CV fatal or non-fatal event. The term “added” indicates that in all categories risk is greater than average. OD: subclinical organ damage; MS: metabolic syndrome.

wat hebben we tot nu toe geleerd?

chronische nierziekte: wat is het probleem? • nierfalen (dialyse) is geassocieerd met een grote maatschappelijke kost • laattijdige diagnose  late referral leidt tot verhoogde hospitalisatieduur/kost en tot een minder goede prognose • chronische nierziekte, zelfs vanaf eGFR < 60,

is een miskende onafhankelijke risicofactor voor cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit



medicatie bij chronische nierziekte • rol van de huisarts – cardiovasculaire risicopreventie en behandeling

• specialistische nefrologische zorg – behandeling van de onderliggende nierziekte – nefroprotectie – correctie van geassocieerde metabole problemen

‘the axis of evil’ risicofactor

doel

• levensstijl

gewichtscontrole, actief, rookstop gezonde voeding, < 6 g zout eiwit 0,8 à 1 g / kg < 140 mmHg < 300 à 1000 mg/24u LDL < 100, HDL > 40 mg/dL HbA1c < 7 % (50 mmol/mol) secundaire profylaxe met plaatjesremmer < 6 mg/dl

• dieet • • • • •

bloeddruk proteïnurie lipiden diabetes coagulatie

• urinezuur

VJ, man 52j • 2008: – obesitas, sedentaire levensstijl – jichtartritis, hyperuricemie, R/ allopurinol – microscopische renale hematurie, eGFR 105, eiwit/creat = 0,18  24u-proteïnurie +/- 270 mg

• 2010: – T2DM, R/ metformine

• 2013: – – – – – –

moe, geen concrete klachten eiwit/creat = 4,2  24u-proteïnurie +/- 6000 mg Screat = 2,16 mg/dl  eGFR = 34 ml/min dismorfe renale hematurie ANF, aDNA, ANCA, sEF, hepB/C = negatief echo = nle afmetingen, beeld van diffuus nierparenchymlijden

VJ, man 52j • nierbiopsie: 5/6 glomeruli ‘obsoleet’, sampling error? • rebiopsie: 9/11 ‘obsoleet’, aankleuring voor IgA, maw IgA-glomerulonefritis met reeds uitgebreide destructie • hoe behandelen? – geen pathologiespecifieke R/ meer = corticoïden, cyclofosfamide  te zware risk/benefit-ratio – nefroprotectie = (onvermijdelijke) nierfunctieachteruitgang zo goed mogelijk afremmen – reductie van cardiovasculaire risicofactoren


doel

• levensstijl


• dieet • • • • •


• urinezuur

welke antihypertensiva bij chronische nierziekte?

< 140/90 mmHg !!! ( <130/80 mmHg igv. proteïnurie > 1g en/of diabetes)

optimale BD-controle bij nierlijden

hoog tot zeer hoog risicogroep! • doel: – nefroprotectie – reductie van cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit

• meer aandacht voor niet-farmacologische behandeling • antihypertensieve R/ starten zonder uitstel • streefwaarde – ‘office BP’ < 140/90 mmHg (focus op systolische BD!) – CNI + proteïnurie > 1g en/of diabetes < 130/80 mmHg

welke antihypertensiva bij chronisch nierziekte? • RAAS-blokker: ACE-i, ARB (sartaan), renineblokker • (niet-kaliumsparend) diureticum • (niet-bipyridine) calciumantagonist • beta-blokker • vasodilator of centraal werkend antihypertensivum • bij nagenoeg alle patiënten combinatietherapie!

nefroprotectie door RAAS-blokkers • RAAS-blokkers = nefroprotectief bij CNZ met proteïnurie – niet bij niet-proteïnurische CNZ

• angiotensine-II: post > preglomerulaire vasoconstrictie  verhoogde intraglomerulaire druk = maladaptief

• inhibitie van RAAS door ACE-i of ARB: post > preglomerulaire vasodilatatie  daling intraglomerulaire druk  initiële beperkte (verwachte) daling van GFR  nefroprotectief op lange termijn • bescherming tegen glomerulaire overbelasting • afname van proteïnurie • langer bewaarde nefronmassa en nierfunctie • vertraging van evolutie naar terminaal nierfalen

ACE-i versus ARB versus renineblokker • ACE-i: DM type 1, proteïnurische nierziekte, hartfalen, postmyocardinfarct • ARB: DM type 2, prikkelhoest, angioneurotisch oedeem • COMBINATIE ACE-i + ARB: ONTARGET (2008): – patiënten met vaatlijden en/of high risk diabetes – primair eindpunt: Ramipril = Telmisartan = combinatie – combinatie: meer hypotensie, syncope, hyperK,

nierfunctiedaling – NIET DOEN !!!

• RENINEBLOKKER (aliskiren): weinig studies en ervaring

praktisch: starten van RAAS-blokker • op voorhand notie van Screat/eGFR en kaliëmie + controleer binnen de 1 à 2 weken • volg vullingstoestand en gewicht op •

vermijd combinatie met K-sparende diuretica  (levensbedreigende) hyperkaliëmie

• contraïndicatie igv. toestanden met majeure RAAS-stimulatie • (bilaterale) a. renalisstenose: vaatgeruis in de buik • preterminale nierinsufficiëntie (eGFR < 30) • ernstig hartfalen met renale hypoperfusie (uremie/ Screat > 40 à 50/1) • deshydratatie, excessief diureticagebruik • chronische NSAID-inname  hypotensie, uremie, oligurie

wees uitermate voorzichtig met • starten van RAAS-blokker bij patiënten met – een eGFR < 30 ml/min/1,73m² – K-sparende diuretica – NSAID’s

• combinatieR/ ACE-i + ARB – NIET voor hypertensie, cardio/vasculoprotectie – WEL voor de behandeling van persisterende proteïnurie (= voorbehouden voor nefroloog)

 risico van – versnelde nierfunctieachteruitgang – hyperK

welke antihypertensiva bij chronisch nierziekte? • bij nagenoeg alle patiënten combinatietherapie!

• RAAS-blokker: ACE-i, ARB (sartaan), renineblokker • (niet-kaliumsparend) diureticum • (niet-bipyridine) calciumantagonist • beta-blokker • vasodilator of centraal werkend antihypertensivum

thiazidediuretica • fysiopathologisch logische combinatie met RAAS-

blokker

– RAAS-blokker versterkt effect van Na-depletie – 12,5 (of 25) mg HCT of 1,25 mg indapamide – chloorthalidone (Hygroton) eigenlijk superieur aan HCT (langer halfleven) • geen nadelig metabool effect bij lage dosis • let op voor – ondervulling  (orthostatische) hypotensie  nierfunctieachteruitgang – hyponatriëmie – hyperuricemie, jicht • minder effectief eens eGFR < 30 ml/min/1,73 m²

lisdiuretica • indicaties – refractaire hypertensie door excessieve zoutinname en volume-expansie – CNZ + proteïnurie met oedemen – klinische tekens van hartfalen • igv. gevorderde nierinsufficiëntie (GFR < 30) ter vervanging van thiazide – in aangepaste dosis! (furosemide: 120  160  240 mg/d) bumetanide: 2,5  5  10 mg/d – soms 2 maal daags (kort halfleven)

kaliumsparende diuretica • spironolactone, eplerenone (Inspra®) = aldosterone-antagonist • opnieuw populair geworden nav RALES-studie bij congestief hartfalen • interferentie met aldosteronegestimuleerde kaliumexcretie  risico van hyperkaliëmie (> 5,5 à 6 mmol/l)

 gecontra-indiceerd bij eGFR < 30 ml/min/1,73m²

calciumantagonisten • niet-bipyridine CCB (verapamil, diltiazem) te verkiezen? – beperkt nefroprotectief effect: voor proteïnurische nierziekte te verkiezen boven bipyridine CCB – vermijd combinatie met β-blokker ! • bipyridine CCB (nifedipine, amlodipine,…) – preglomerulaire vasodilatatie  verhoging intraglomerulaire druk  niet nefroprotectief, potentieel schadelijk?  combineer met ACE-i/ARB igv. proteïnurische nierziekte • effectieve BD-verlagers + goede combinatie met ACE-i/ARB

• systolische hypertensie, oudere hypertensiepatiënt, (zwarte) • anti-angineus

combinatietherapie • CNZ + proteïnurie: – ACEi/ARB  diureticum  nb-CCB • CNZ – proteïnurie: – geen oedeem: ACEi/ARB  b-CCB  diureticum – wel oedeem : diureticum  ACEi/ARB of b-CCB

• proteïnurie = > 1000 mg/24u of E/C > 0,5 • + zoutbeperking ! (< 6 g NaCl/dag) • CCB ‘s avonds met oog op nachtelijk‘dipping’ effect

betablokkers • aanbevolen: post-infarct, anti-angineus, anti-arithmisch, congestief hartfalen • beperkt antihypertensief effect + minder logische combinatie met ACE-i/ARB • ASCOT: studie na 5,5j prematuur stopgezet owv lagere mortaliteit in amlodipine/perindopril versus atenolol/thiazidearm + meer new onset diabetes in atenololgroep • zo cardioselectief (beta-1) mogelijk (bisoprolol, nebivolol) • vermijd combinatie met diltiazem

nog wat tips: opletten voor… • BD zittend en staand meten – cave valincidenten door orthostatische hypotensie

• gewicht en vullingstoestand opvolgen – bij oudere pt, hartfalen, diuretica – zomer, zweten, koorts, braken, diarree… – allert voor tekens van deshydratatie / ondervulling  prerenale nierfunctieachteruitgang + hyperkaliëmie (zeker igv. ACE-i/ARB)  evt. tijdelijk STOP RAAS-blokker/diureticum

VJ, man 52j risicofactor

• levensstijl

rookt niet 103 kg

 gewichtscontrole • dieet  AVVZ-diabetes, < 6 g zout, eiwit 0,8 à 1 g / kg • bloeddruk • proteïnurie  R/ perindopril 5 mg/d

144/90 mmHg 6000 mg/24u


doel

• levensstijl


• dieet • • • • •


• urinezuur

chronische nierziekte en statineR/: evidence? -

CNZ stadia 1 + 2 + albuminurie - Planet 1 + 2: atorvastatine 80 mg versus rosuvastatine 10 versus rosuvastatine 40 mg

-

CNZ stadia 3 + 4 - PPP (3) : pravastatine 40 mg vs placebo - TNT Renal: atorvastatine 80 vs 10 mg

= post hoc analyse = post hoc analyse

-

CNZ + Dialyse - Sharp : simva/ezetemibe 20/10 mg vs placebo

-

Hemodialyse: geen significant effect op primary outcome - 4D : atorvastatine vs placebo (T2DM) - Aurora : rosuvastatine vs placebo (non-T2DM + T2DM)

lipiden: statines • statineR/ niet uitstellen tot dialysestadium (negatieve studies!), beter vroegtijdig starten • beperkte ‘evidence’ voor pravastatine, atorvastatine, simvastatine +/- ezetemibe • streefwaarde – LDL-cholesterol < 100 mmHg – HDL-cholesterol > 40 mmHg • opletten met – rosuvastatine (Crestor®): toename proteïnurie? – fibraten: te vermijden bij eGFR < 30 ml/min

VJ, man 52j risicofactor • lipiden  statine nog te starten • diabetes

Tchol 183 mg/dl LDL ?, HDL ? HbA1c = 6,3 % (45 mmol/mol)

 R/ metformine vervangen door Glurenorm 3 x 15 mg/d


doel

• levensstijl


• dieet • • • • •


• urinezuur

hyperuricemie • gevolg van afname van de eGFR • in de hand gewerkt door diuretica, volumedepletie, hartfalen • verantwoordelijk voor – jicht(artritis) – urinezuurlithiasis – chronische nierziekte (‘jichtnefropathie’) • mogelijk ook een rol in cardiovasculaire morbi/mortaliteit • streefwaarde < 6 mg/dl • R/ – allopurinol = Zyloric® (dosisaanpassing bij eGFR < 30 ml/min) – febuxostat = Adenuric® (dosis 80 – 120 mg/dag)

VJ, man 52j risicofactor

• coagulatie • urinezuur

nog geen nood aan secundaire profylaxe met plaatjesremmer 5,36 mg/dl

 R/ allopurinol verder aan 150 mg/d


• specialistische nefrologische zorg – behandeling van de onderliggende nierziekte – nefroprotectie – correctie van geassocieerde metabole problemen

pathologiespecifieke medicatie • bij systeemvasculitis (Wegener, MPA, lupus) – cyclofosfamide = Endoxan® in IV ‘pulse’ therapie of PO gedurende 6 maanden (cumulatieve toxiciteit!!!) – azathioprine = Imuran® PO of mycofenolaat mofetil (Cellcept®) als onderhoudstherapie – in combinatie met Medrol® PO volgens afbouwschema

• mebraneuze glomerulonefritis / focale sclerose – cyclofosfamide = Endoxan® PO in combinatie met Medrol® – of cyclosporine = Neoral Sandimmun® PO

• immunosuppressie na niertransplantatie – tacrolimus = Advagraf® + mycofenolaat mofetil (Cellcept®) + Medrol®


• specialistische nefrologische zorg – behandeling van de onderliggende nierziekte – nefroprotectie – correctie van geassocieerde metabole

problemen • • • •

metabole acidose hyperfosfatemie, verhoogd Ca x P secundaire hyperPTH renale anemie

natriumbicarbonaat • chronische nierziekte gaat gepaard met metabole acidose – buffering in bot (ten koste van Ca2+)  botverzwakking – katabool  spierafbraak – intrarenale fibrose • natriumbicarbonaat ter correctie van metabole acidose • Britse studie: nefroprotectief • R/ Natriumbicarbonaat 1g fla gel n° 1 dt 60 S/ 3 x 1 g/d (na de maaltijd)

fosfaatbinders • chronische nierziekte gaat gepaard met fosfaatretentie

• gevaar: chronisch verhoogd Ca x P-product – – – –

10 mg/dl x 5 à 5,5 mg/dl = 50 à 55 mg2/dl2 best < 50 extra-articulaire calcificaties (pezen)  pseudotumoren speelt samen met hyperPTH een rol in ‘mineral bone disease’ (uremische botziekte) – verantwoordelijk voor arteriosclerose = arteriële mediacalcificatie • arterial stifness, verminderde compliance  LVH • distale arterio(lo)pathie  ischemie, voetulcera, gangreen, cardiale ischemie • geassocieerd met verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit

fosfaatbinders • reductie van intake door dieetaanpassing – vlees, vis, zuivel – peulvruchten, cacao/chocolade – fosforzuur in frisdranken

• reductie van uptake door fosfaatbinders

– (aluminumhydroxide  toxiciteit CZS, bot, bloed) – calciumzouten: calciumcarbonaat, calciumacetaat – magnesiumzouten: magnesiumcarbonaat – sevelamer (Renagel®, Renvela®) – lanthanumcarbonaat (Fosrenol®)

fosfaatbinders • R/ CaCO3 1 gram fla gel n°1 dt 60 S/ 3 x 1 g/d bij de (aanvang van de ) maaltijden

• PhosLo® = calciumacetaat 667 mg • Renepho® = ca-acetaat 435 mg + mg-carbonaat 235 mg • gevaar = calciumloading – hyperCa, verhoogd Ca x P – musculoskeletaal  cardiovasculair probleem !!!

fosfaatbinders • sevelamer – – – – – –

niet Ca-houdend fosfaatbindend resine bindt ook wat lipiden HCl = Renagel® compr. 800 mg ( acidose) Carbonaat = Renvela® compr. 800 mg of zakjes 2400 mg GI-nevenwerking: dispepsie, misselijkheid, diarree, obstipatie studies: • minder (coronaire) vaatverkalkingen • dialyse: – –

DCOR: geen effect op all causemortality bij prevalente dialysepatiënten (tenzij bij ouderen > 65 j) INDEPENDENT: wel effect op all cause / CV mortality bij incidente (nieuwe) dialysepatiënten

• predialyse: –

INDEPENDENT: wel effect op all cause mortality bij CKD-3-4-patiënten

fosfaatbinders • lanthanumcarbonaat – ‘aardzout’ – Fosrenol® kauwtabl. 750 mg – aanvankelijk schrik voor depositie (lever, bot…)  geen klinische problemen na > 10 jaar klinisch gebruik – GI-nevenwerkingen: smaak, dispepsie, misselijkheid – iets effectiever dan sevelamer – geen mortaliteitsstudies (noch in dialyse, noch in CKD)

secundaire hyperparathyroïdie • ingewikkelde pathofysiologie, rol van hyperP, hypoCa, FGF23, vitamine D-deficiëntie… • verantwoordelijk voor – – – –

uremische botziekte, botontkalking door Ca/P-efflux uit bot hyperP, verhoogd Ca x P arterio(lo)sclerose myocardfibrose

• behandeling – correctie 25-OH-vit D-tekort: D-Cure® – actief vitamine D: alfacalcidol = 1-Alpha-Leo® – calcimimeticum: cinacalcet = Mimpara® • onderdrukt PTH-secretie door stimulatie van de Ca-sensing-receptor • EVOLVE-studie: geen effect op all cause en CV mortaliteit bij prevalente HD-ptn

– subtotale parathyroïdectomie

renale anemie • afname van endogene EPO-synthese/secretie door de nier • indicatie – eGFR < 45 ml/min – Hb < 10,5 g/dl – andere oorzaken van anemie uitgesloten (GI, meno/metrorrhagie)

• randvoorwaarde – ferritine > 100 (à 200) μg/l (Fercayl® IM, Venofer® of Injectafer® IV)

• streefwaarde Hb = 11 à 12 g/dl – hogere waarden = risico van ischemische en/of trombotische events

• ZOL: darbepoietine = Aranesp® – ESA van de 2e generatie – 20 μg 1x/week  1x/2 weken  1x/maand – SC door patiënt zelf of door thuisverpleegkundige

…ook denken aan • vaccinatie – jaarlijks: seizoensgriep (en andere ?) – 5-jaarlijks: pneumococcen – hepatitis-B: indien evolutie richting dialyse • dosisaanpassing van medicatie – verhoogde kans op nevenwerkingen

VJ, man 52j • anemie tgv. bloeding na nierbiopsie  R/ darbepoietine = Aranesp 20 µg/week SC • nog geen nood aan – NaHCO3 – fosfaatbinder

• vitamine D-deficiëntie en lichte secundaire hyperPTH  R/ D-Cure 2 x 25.000 E/maand



farmacokinetiek bij chronische nierziekte • medicamenten worden gemetaboliseerd/geëxcreteerd – hetzij (entero)hepatisch – hetzij renaal  dosisaanpassing bij CNZ – hetzij door de combinatie van de 2

• actieve product + actieve metabolieten • significant vanaf eGFR < (45 à) 30 ml/min (stadium 3b – 4 – 5 = zorgtraject patiënten !!!) – dosisreductie – doseerinterval verlenging – combinatie van de 2

dosisverhoging • diuretica – afhankelijk van tubulaire secretie – afname van nefronmassa + ‘concurrentie’ door uremische afvalstoffen

• thiazidediuretica – quasi geen effect meer bij eGFR < 30 ml/min

• lisdiuretica – furosemide = Lasix® 120  240 mg/dag – bumetanide = Burinex® 2,5  5  7,5 mg/dag • bv 2 x 2,5 mg/dag of 5 + 2,5 mg/dag

dosisverlaging • • • • • • • • • • • • •

LMW-heparines orale antidiabetica insuline morfine en afgeleiden antibiotica antivirale middelen antimycotica ACE-inhibitoren, ARB’s sotalol digoxine allopurinol, febuxostat, colchicine fibraten NSAID’s

LMWH: Clexane® • vanaf eGFR < 30 ml/min • profylaxie DVT/LE – matig risico: 20 = 20 mg/dag – hoog risico: 40  20 mg/dag

• therapeutische anticoagulatie – 2 x 1 mg/kg/12u  1 x 1 mg/kg/dag – 1 x 1,5 mg/kg/dag  1 x 1 mg/kg/dag

NB: Fraxiparine® eveneens dosisreductie met 25-33 %

orale antidiabetica: sulfonylurea • vanaf eGFR < 30 ml/min • risico van accumulatie  (verlengde) hypoglycemie • zeker voor de langwerkende producten – glibenclamide = Daonil®, Euglucon® – gliclazide = Uni Diamicron® – glimepiride = Amarylle®

• wel veilig – gliquidon = Glurenorm® – repaglinide = NovoNorm®

• alternatief: DDP-4-inhibitor = Galvus® of Trajenta®

orale antidiabetica: metformine • risico van accumulatie  lactaatacidose • • • • •

normale dosering eGFR < 90 eGFR < 60 eGFR < 45 eGFR < 30

3 x 850 mg/dag  2 x 850 mg/dag  2 x 500 mg/dag  1 x 500 mg/dag  STOP

• alternatief: DDP-4-inhibitor = Galvus® of Trajenta®

insuline • • • •

insuline wordt renaal geklaard insulinebehoefte daalt vanaf eGFR < 30 ml/min risico van hypoglycemie dosisreductie

morfine en afgeleiden • worden renaal geklaard (ook de metabolieten) • opletten bij eGFR < 30 ml/min • sedatie, anorexie, misselijkheid, hallucinaties • • • •

morfine SC en PO fentanyl en buprenorfine pleisters tramadol codeïne – Dafalgan Codeïne® – hoestsiropen

antibiotica • vanaf eGFR < 30 ml/min • dosisverlaging + intervalverlenging • • • •

amoxiclav: 2 x 875 mg/dag cefuroxime axetil = Zinnat® : 1 x 500 mg/dag ciprofloxacine: 1 x 500 mg/dag nitrofuranen: – risico van onvoldoende effect in de urinewegen – chronische inname vermijden: accumulatie  neuropathie

antivirale en antimycotische middelen

• aciclovir = Zovirax® – herpes zoster: 5 x 800 mg/dag PO gedurende 5 à 7 dagen – eGFR < 30  dosisreductie: 2 – 3 x 800 mg/dag – voldoende hydrateren (intratubulaire kristalvorming)

• antimycotica – fluconazole = Diflucan®: dosishalvering – terbinafine = Lamisil®: dosishalvering

ACE-I en ARB’s • eGFR < 30 ml/min

• • • • •

perindopril: 2,5 mg/dag ramipril: 5 mg/dag niet overschrijden losartan: geen dosisaanpassing irbesartan: geen dosisaanpassing olmesartan: 20 mg/dag niet overschrijden

• • • •

nierfunctie volgen opletten voor hyperkaliëmie vermijd combinatie met spironolactone geen combinatieR/ ACE-I + ARB

sotalol en digoxine • sotalol – – – –

wateroplosbare β-blokker normale dosering = 1 x 160 mg/dag eGFR < 60  1 x 80 mg/dag eGFR < 30  1 x 40 mg/dag

• digoxine – renale klaring! – eGFR < 30  3 x 0,125 mg/week

allopurinol, febuxostat, colchicine • normale dosering = 1 x 300 mg/dag – eGFR < 30  100 - 150 mg/dag • febuxostat = Adenuric® – normale dosering = 80  120 mg/dag – weinig gegevens voor eGFR < 30 • < 30: 80 mg/dag niet overschrijden • < 15: vermijden • colchicine – aanvangsdosis: 1 mg/dag – nadien 0,5 mg/dag niet overschrijden – duur beperken tot 1 – 4 weken – cave hematotoxiciteit, myopathie, polyneuropathie

fibraten • CNZ leidt tot hyperTG • rol van TG in cardiovasculaire pathofysiologie van CNZ is onduidelijk • ciprofibraat (Hyperlipen®), fenofibraat (Lipanthyl(nano)®) – eliminatie via renale weg – vermijd combinatie met statine • te groot risico van myopathie – dosisreductie vanaf eGFR < 60 ml/min • Hyperlipen®  100 mg om de 2 dagen • Lipanthyl®  67 mg/d – gecontraïndiceerd bij eGFR < 30 ml/min

NSAID’s • inhiberen prostaglandine gemoduleerde vasodilatatie pre- en postglomerulair  geen antogonisme van vasoconstrictoren (angiotensine…) – risico van prerenale nierfunctieverslechtering – neiging tot zout- en waterretentie – neiging tot hyperK

• zo kort mogelijk aan een lage dosis • langdurige therapie vermijden, zeker bij bejaarden, congestief hartfalen, levercirrose • alternatieven: paracetamol, lage dosis colchicine

te vermijden bij eGFR < 30 ml/min • spironolactone: hyperkaliëmie • metformine: lactaatacidose

• nitrofuranen: neuropathie • fibraten: myopathie • chronische inname van NSAID

wat hebben we vandaag geleerd?

Take home message • chronische nierziekte = hoog risico van cardiovasculaire morbiditeit/mortaliteit > > dialyse – nadruk op BD-controle (< 140/90) met nefroprotectieve ACE-i / ARB + thiazide + calciumblokker – statine – plaatjesremmer (als secundaire profylaxe) • intensievere follow-up in kader van zorgtraject – centrale rol van de huisarts – zelfzorg door de patiënt

Take home message • opgelet met RAAS-blokker bij eGFR < 30 ml/min • vermijd combinatie RAAS-blokker + kaliumsparend diureticum • meet regelmatig BD liggend én staand • laat de patiënten (of hun thuisvpk) hun gewicht meten en opschrijven = marker voor de vullingstoestand • vermijd langdurige en hooggedoseerde NSAID-R/ bij chronische nierziekte • denk aan dosisaanpassing bij eGFR < 30 ml/min

MEDICATIE BIJ CHRONISCHE NIERZIEKTE. Click to add title. 14 november. Dr. Jacques Peeters NEFROLOGIE ZOL

Recommend Documents