MATERNAL NEAR MISS SEBAGAI SALAH SATU INDIKATOR MUTU PELAYANAN KESEHATAN Pengalaman Penggunaan Instrumen Near-Miss
Asri Adisasmita
• Maternal near-miss adalah bagian dari kontinum morbiditas dan mortalitas maternal
Konsep Maternal Near-Miss Uncomplicated
Well
Complicated Recovered Severely complicated Lifethreatening
Survived Died
Near-miss
DEFINISI NEAR MISS
Ibu hamil atau ibu baru melahirkan (dalam 6 minggu setelah terminasi kehamilan) yang jiwanya terancam dan berhasil hidup (melewati ancaman jiwa) karena pelayanan/ perawatan yang baik, atau karena faktor kebetulan Dari definisi ini terlihat bahwa kejadian ’nyaris mati’sangat dekat dengan kematian (‘nyaris mati’ berada dalam jalur yang sama dengan kematian).
Relevansi dari near-miss Dua penggunaan utama: • Sebagai titik awal untuk melakukan audit di fasilitas kesehatan (untuk mengevaluasi quality of care & mengidentifikasi faktor-faktor yang dapat dicegah) • Sebagai indikator dari besarnya masalah morbiditas maternal yang life-threatening di komunitas
Relevansi near-miss: (1) Audit di RS Mengapa near-miss? •
Kasus near-miss (life-threatening conditions) lebih sering terjadi daripada kematian sehingga mempelajari kondisi ini memungkinkan memperoleh hasil/kesimpulan mengenai faktor-faktor risiko maupun substandard care yang lebih robust
•
Mempunyai pathway yang mirip dengan kematian
•
Dapat dipelajari sebagai kontrol (pembanding) terhadap kasus kematian
•
Audit terhadap kasus-kasus near-miss lebih tidak ‘mengancam/memojokkan’ untuk petugas kesehatan (dibandingkan audit kematian)
•
Para kasus dapat diwawancarai untukmengetahui kemungkinan faktor-faktor risiko terjadi near-miss serta adanya pelayanan yang sub-standard
•
Evaluasi terhadap jumlah dan keparahan dari kasus near-miss dapat dipakai untuk memperkirakan kebutuhan tempat tidur ICU di RS tersebut
Perbandingan jumlah maternal near-miss terhadap kematian maternal di RS dari beberapa penelitian Lokasi Pretoria, SA
NM/1,000 Death/1,00 Death : NM 0
10.9
2.20
1:5
Scotland
3.3
0.12
1 : 27
France
3.1
0.16
1 : 19
0.7 12.0
0.03 0.10
1 : 24 1 : 24
106.9
13.2
1:8
N.Scotia, Canada London Indonesia
Hall, 2001
Masalah yang ditemukan pada kasus near-miss dan kematian di SA Masalah pada petugas kesehatan yang dapat dievaluasi
NM N=147
Death N=30
Assessment awal
17.7%
13.3%
Identifikasi masalah/diagnosa
10.2%
13.3%
Rencana manajemen
32.7%
20.0%
Monitoring berkala
6.8%
3.3%
Mengenali masalah baru yang timbul
9.5%
3.3%
Unprofessional conduct
0.7%
0
Mantel et al, 1998
Mantel et al, 1998
Interval waktu antara kejadian near-miss dengan emergency surgery (2 RS di Abidjan, Afrika Barat) 12
Hours
10 8 6 4 2 0 UR
UR
UR
UR
UR
UR
admission-exam
exam-diagnosis
arrival kit-kit complete
kit complete-surgery
ECL
ECT
ECT
ABR PL
indication-arrival kit
MOMA Study
Relevansi near-miss: (2) Population-based incidence Mengestimasi insidens near-miss di populasi
•
Sebagai alternatif (atau komplemen) terhadap maternal
mortality ratio (near-miss lebih sering ditemukan) • Untuk mengestimasi kebutuhan/resources yang diperlukan oleh fasilitas kesehatan di suatu daerah/kabupaten (di Indonesia termasuk bidan desa, puskesmas, RS)
BAGAIMANA MENGUKUR ATAU MENDEFINISIKAN SUATU KASUS ADALAH KASUS NEAR-MISS? Syarat:
– Immediate survival harus terancam (threatened)
– Life-saving intervention is absolutely necessary or highly desirable
Mendefinisikan Near-Miss 1.
Immediate cause
(yaitu, sebab apa yang
menyebabkan kasus tersebut mengalami kondisi lifethreatening yang akut, misalnya: syok hipovolemia, edema paru, dll)
2.
Underlying cause
(yaitu, sebab menyebabkan
near-miss, misalnya: eklamsia, perdarahan, distosia, dll)
Bagaimana untuk melakukan evaluasi kasus near-miss di RS? 1.
Harus dibentuk suatu tim yang akan bekerja untuk me-review kasus near-miss
2.
Harus disusun kriteria untuk mendefisikan suatu kasus adalah kasus near-miss à idealnya oleh beberapa expert dari bidang terkait, akan lebih baik bila melibatkan ahli anestesi
3.
Kriteria yang disusun harus ‘local context’ à disesuaikan dengan kondisi, kemampuan, serta ketersediaan resources (tenaga ahli, laboratorium, dll)
Approach Menjaring Kasus Near-Miss 1. Melalui hospital admissions – Ruangan kebidanan saja? (kamar bersalin dan ruang rawat kebidanan) – Seluruh ruangan yang merawat wanita usia 15-49 thn (population at risk)? à karena ada kemungkinan ruang rawat lain merawat pasien hamil/nifas/pasca abortus
Approach Menjaring Kasus Near-Miss 2. Melalui ICU admissions – Sangat ideal bila: • Kesempatan untuk masuk/dirawat di ICU cukup merata diantara pasien RS (misalnya, relatif tidak ada disparitas kemampuan membayar àasuransi) • Kriteria dirawat di ICU cukup seragam dan ditujukan untuk kondisi yang cukup kritis
– Untuk negara berkembang à sangat banyak RS yang tidak mempunyai ICU
Untuk membandingkan kejadian near-miss antar RS, dalam RS tetapi over-time, dan dengan RS dari daerah atau negara lain (across geographical areas), diperlukan:
Definisi Near-Miss yang precise, verifiable dan reproducible
Definisi Near-Miss • Berdasarkan gejala/keluhan – Misalnya: perdarahan masif à sangat bervariasi
• Berdasarkan disfungsi organ – Misalnya: terdapat disfungsi vaskuler
• Berdasarkan penata-laksanaan tertentu (management-based criteria) – Misalnya: dirawat di ICU, mengalami histerektomi darurat
Pengembangan instrumen near-miss • Immpact (Initiative for Maternal Mortality Programme Assessment) Indonesia mengembangkan instrument near-miss berdasarkan: – Existing instrument – Yang diikuti dengan expert panel di tingkat pusat, dan di lapangan untuk mendapatkan local context
Definisi near-miss yang dipakai • Berdasarkan: • • • •
Disfungsi Organ Penatalaksanaan yang diterima oleh pasien Kombinasi dari ke-duanya Diagnosa
Disfungsi Organ 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Cardiac dysfunction Massive pulmonary embolism Vascular dysfunction Immunological dysfunction Respiratory dysfunction Renal dysfunction Liver dysfunction Metabolic dysfunction Coagulation dysfunction Cerebral dysfunction
Management based • Dirawat di ICU • Mengalami operasi histerektomi atau laparotomi darurat • Operasi emergency lainnya • Intubasi yang bukan untuk anestesi umum • Memerlukan resusitasi (CPR) • Mengalami kecelakaan anestesi • Dirujuk ke RS yang lebih tinggi untuk life-saving procedure
Contoh: Vascular Dysfunction - kriteria yang dipakai 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Hipovolemia dan mendapatkan transfusi darah >/= 2 unit Hipovolemia dan mendapatkan transfusi darah >/= 5 unit Terdapat syok hipovolemia (syok ditandai dengan TD sistolik <90 mmHg) Mendapat infus &/ transfusi sebanyak 1 liter dalam 2 jam Mendapat infus &/transfusi sebanyak >/= 2 liter dalam2-3 jam Mendapat infus guyur Terdapat catatan mengalami perdarahan masif Terdapat perdarahan akut disertai Hb < 5 g/dl
Contoh: Immunological dysfunction – kriteria yang dipakai 1. Dirawat di ICU karena sepsis 2. Mengalami histerektomi darurat karena sepsis 3. Dirujuk ke RS yang lebih tinggi karena sepsis 4. Mengalami syok septik 5. Mengalami syok anafilaksis
Hati-hati dalam menggunakan kriteria berdasarkan management • Seorang pasien yg mengalami histerektomi tetapi bukan histerektomi yang darurat à belum tentu kasus ini mengalami near-miss • Seseorang mendapat transfusi 3 unit, belum tentu kasus ini adalah near-miss
Jenis kasus near-miss • Near-miss pada saat datang ke RS (at admission) à menggambarkan rantai rujukan sebelum masuk RS tidak baik • Near-miss setelah dirawat di RS (after admission) à menggambarkan pelayanan yang diterima oleh pasin di RS à bisa dijadikan indikator kualitas pelayanan
Kesimpulan:yang perlu diperhatikan dalam melakukan evaluasi near-miss
• Sebaiknya near-miss review dilakukan oleh RS ybs (sebagai kegiatan audit) à untuk meningkatkan kualitas pelayanan • Prospektif versus retrospektif (yang tergantung pada kualitas pencatatan medis) • Akan sangat bermanfaat untuk RS sebagai komplemen terhadap audit kasus kematian
TERIMA KASIH
