MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
Katedra ošetřovatelství
Veronika Válková Využití logopedické terapie u pacientů s narušenou komunikační schopností po cévní mozkové příhodě Bakalářská práce
Vedoucí práce: Mgr. Dana Krethová
Brno 2009 1
Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala sama a použila jen prameny uvedené v seznamu literatury.
Brno, 28. 5. 2009
…………………………. Veronika Válková
2
Děkuji Mgr. Daně Krethové za odborné vedení bakalářské práce a za důležité poznatky při zpracovávání této práce. Dále bych chtěla poděkovat PaedDr. Iloně Kejklíčkové, Ph.D, Fakultní nemocnici Brno Bohunice a Fakultní nemocnici U svaté Anny v Brně za možnost získání dokumentace pro mou práci.
3
OBSAH Úvod…………………………………………………………………………………... 6 1 Cévní mozková příhoda…………………………………………………………… 8 1.1 Vymezení…………………………………………………………………..….. 8 1.2 Cévní zásobení mozku ………………………………………………………... 8 1.3 Klasifikace…………………………………………………………………….. 9 1.4 Rizikové faktory………………………………………………………………10 1.5 Diagnostika……………………………………………………………………11 1.6 Symptomy……………………………………………………………………. 11 1.7 Důsledky cévní mozkové příhody…………………………………………… 12 2 Poruchy řeči po cévní mozkové příhodě…..…………………………………….. 14 2.1 Afázie………………………………………………………………………... 14 2.1.1 Etiologie…………………………………………………………………14 2.1.2 Symptomatologie ……………………………………………………… 15 2.1.3 Klasifikace……………………………………………………………... 16 2.1.4 Diagnostika…………………………………………………………….. 20 2.1.5 Prognóza……………………………………………………………….. 21 2.1.6 Terapie…………………………………………………………………. 21 2.2 Dysartrie…………………………………………………………………….. 23 2.2.1 Etiologie……………………………………………………………….. 23 2.2.2 Symptomatologie………………………………………………………. 23 2.2.3 Klasifikace……………………………………………………………... 24 2.2.4 Diagnostika…………………………………………………………….. 26 2.2.5 Prognóza……………………………………………………………….. 26 2.2.6 Terapie…………………………………………………………………. 26 3 Logopedická pracoviště v Brně………………………………………………….. 28 4 Empirická část……………………………………………………………………. 30 4.1 Cíle a očekávané výsledky………………………………………………………. 30 4.2 Metodika…………………………………………………………………………. 32 4.3 Výsledky průzkumu……………………………………………………………… 34 4.3.1 Interpretace očekávaného výsledku č. 1 ………………………………. 34 4.3.2 Interpretace očekávaného výsledku č. 2 ………………………………. 39 4.3.3 Interpretace očekávaného výsledku č. 3 ………………………………. 43 4
4.3.4 Interpretace očekávaného výsledku č. 4 ………………………………. 44 4.4 Diskuze………………………………………………………………………...….47 4.5 Návrh řešení zjištěných nedostatků………………………………………...……. 51 Závěr………………………………………………………………………………… 52 Anotace ……………………………………………………………………………… 54 Annotation …………………………………………………………………………... 55 Seznam použité literatury a pramenů ………………………………………………. .56 Seznam zkratek ………………………………………………………………………58 Seznam tabulek ……………………………………………………………………... 59 Seznam grafů ……………………………………………………………………....... 61 Seznam obrázků …………………………………………………………………….. 62 Seznam příloh …………………………………………………………………...…... 63 Přílohy ………………………………………………………………………………. 64
5
Úvod
Cévní mozková příhoda (CMP) je druhou nejčastější příčinou úmrtí ve vyspělých zemích. V České republice se uvádí 250-300 příhod na 100 000 obyvatel, což je až dvakrát větší než v zemích severní a západní Evropy1. Vznik onemocnění je pro nemocného vždy velice stresující. Ke vzniku CMP může dojít z plného zdraví, před kterým byli klienti schopni plně zvládat své potřeby a požadavky. Dochází ke změně v oblasti pohybové, řečové a sociální. Každý nemocný vnímá nemoc jinak, důležitá je však spolupráce klienta a jeho blízkých. Nikdy neříkej, nikdy! Při této větě si vzpomenu na klienta, který byl léčen v našem zařízení. Jednalo se o 54letého, imobilního muže, který prodělal hemoragickou CMP se senzorickou, nonfluentní afázií. Velice aktivní přístup manželky - zdravotní sestry, která ani na chvíli nepochybovala o svém manželovi a terapeutickém přístupu v našem zařízení, měla určitě pozitivní vliv na léčbu. Velikým poděkováním pro nás všechny, kteří jsme se na terapiích podíleli, byl úžasný posun, kterého nemocný dosáhl. Bohužel ne všechny tyto případy končí takto pozitivně, a proto je důležité po stabilizaci stavu a ukončení intenzivní lékařské péče zahájit co nejdříve následnou péči. Neurorehabilitace se orientuje na celou osobnost člověka i jeho sociálnímu zázemí, včastnost a dlouhodobost, týmovou spolupráci a multidisciplinaritu (raná stimulace, neuropsychologie, logopedie, psychologie, fyzioterapie, ergoterapie, arteterapie a muzikoterapie) 2. Ve většině případů platí, že čím dříve je terapie zahájena, tím větší je její úspěšnost. Předložená bakalářská práce je zaměřena na využití logopedické terapie u pacientů po CMP. Teoretická část poukazuje na problematiku cévní mozkové příhody, její klasifikaci, rizikové faktory, symptomy, diagnostiku a důsledky CMP. Z důsledků CMP jsou v další kapitole blíže rozepsány řečové poruchy afázie a dysartrie. U obou těchto řečových poruch se popisuje jejich charakteristika, klasifikace, rozdíly v diagnostice a léčbě. Poslední část teoretické části přibližuje logopedická pracoviště v Brně.
1 Úvod cerebrovaskulární ambulance [online]. Dostupné na WWW:
[cit 09-04-25] 2 Srov. LIPPERTOVÁ – GRÜNEROVA, M., Neurorehabilitace, str. 23-24
6
Empirická část práce je věnována zmapování výskytu pacientů s řečovými poruchami po CMP ve vybraných brněnských nemocnicích a navazující logopedické péči u těchto pacientů.
7
1 Cévní mozková příhoda
1.1 Vymezení Cévní mozkové příhody jsou dle World Health Oganisation (WHO) definovány jako rychle se rozvíjející ložiskové, občas i celkové příznaky poruchy mozkové funkce trvající déle než 24 hodin nebo končící smrtí nemocného, bez přítomnosti jiné zjevné příčiny než cévního původu. Iktus je po srdečním infarktu druhou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Neplatí, že postihuje především starší lidi. V posledním desetiletí jsou čím dál častější případy CMP u lidí kolem 40 roku, především ženy3.
1.2 Cévní zásobení mozku Hlavní mozkové tepny (dvě přední a dvě zadní) tvoří na bázi lební Willisův tepenný kruh (circulus arteriosus Willisi), ze kterého vycházejí větvící se cévy pro jednotlivé mozkové laloky a mozkový kmen. Tento okruh má veliký význam při možných uzávěrech, díky vícečetnému přívodu krve k mozkové tkáni4.
Obr. č. 1: Willisův tepenný okruh v mozku
5
3 Co je to cévní mozková příhoda [online]. Dostupné na WWW: [cit 09-03-27] 4 Srov. KULIŠŤÁK, P. Afázie, str. 14 5 MYSLIVEČEK, J., MYSLIVEČKOVÁ – HASMANNOVÁ, J., Nervová soustava - Funkce, struktura a poruchy činnosti [online]. Dostupné na WWW:
8
Krev je do mozku přiváděna dvěma karotickými tepnami (arteria carotis sinistra a dextra) a dvěma páteřními tepnami (aa. vertebrales). Mícha je zásobena v krčním úseku tepnami, které odstupují z páteřních tepen, v hrudním, bederním a křížovém oddíle tepnami z hrudní a břišní aorty6.
1.3 Klasifikace Cévní mozkové příhody se dle příčiny dělí na ischemické a hemoragické:
a) Ischemické cévní mozkové příhody – způsobují asi 80 % všech cévních mozkových příhod. Vznikají nejčastěji v důsledku ucpání mozkové cévy sraženinou. Dále může vzniknout z důvodu zúžení mozkové tepny nebo embolií. Uzávěr tepny zastavuje přívod krve do příslušné části mozku. Bez kyslíku začnou buňky v této části mozku odumírat. Výsledkem může být ztráta funkcí, které postižená část mozku kontroluje7.
Tomuto se říká mozkový
infarkt nebo ischemický mozkový iktus. Nejčastější příčinou blokády či zúžení tepny bývá ateroskleróza. Embolie se stává většinou příčinou u osob se závažným srdečním onemocněním. Mezi další příčiny spadá porucha krve, zánětlivé a infekční choroby8.
b) Hemoragické cévní mozkové příhody - dělí se na krvácení tkáňové 10-15 % a subarchnoidální 5 % z celkového počtu 20 % hemoragických cévních mozkových příhod. Jsou způsobeny krvácením do mozkové tkáně (bývá také označováno jako intracerebrální krvácení nebo mozkový hematom) nebo do prostoru pod pavučnicí, (tzv. subarachnoidální krvácení). Hemoragické cévní mozkové příhody způsobují největší úmrtnost, ale tvoří menší podíl na všech [cit 09-03-05] 6 MYSLIVEČEK, J., MYSLIVEČKOVÁ – HASMANNOVÁ, J., Nervová soustava - Funkce, struktura a poruchy činnosti [online]. Dostupné na WWW: [cit 09-03-05] 7 Co je cévní mozková příhoda [online]. Dostupné na WWW: [cit 09 - 05 - 20] 8 Srov. FEIGIN, V., Cévní mozková příhoda - prevence a léčba mozkového iktu, str. 45
9
mrtvicích. Krvácení bývá způsobeno prasknutím tepenné výdutě, která krvácí většinou do prostoru pod pavučnicí, nebo určitým onemocněním. Mezi tyto onemocnění spadá hypertenze, amyloidové poškození cév, arteriovenózní malformace
(AVM),
krevní
choroby.
Nejčastějšími
příznaky
subarachnoidálního krvácení bývá krutá, náhle vzniklá bolest hlavy doprovázena zvracením, ztuhnutím šíje někdy i ztrátou vědomí. Malé krvácení však nutně nemusí vyvolat krutnou bolest zejména u starých osob. Je tedy důležité nepodceňovat žádnou náhle vzniklou bolest hlavy a vyhledat lékařské ošetření9.
1.4 Rizikové faktory Většina CMP vzniká jako následek medicínských příčin v kombinaci s návykovými. Takové příčiny nazýváme jako rizikové faktory. Feigin10 udává že: „ Některé rizikové faktory mohou být regulovány nebo zcela eliminovány, a to buď léčebnými prostředky – např. užíváním určitých léků, nebo prostředky nemedicínskými, jako je např. změna životního stylu. To jsou tzv. ovlivnitelné faktory. Udává, že až 85 % CMP lze předcházet kontrolou těchto ovlivnitelných rizikových faktorů. Nicméně existují faktory, které změnit nemůžeme. Mezi tyto neovlivnitelné rizikové faktory patří stárnutí, dědičné dispozice a rasový původ“. Mezi faktory medicínské spadá hypertenze, hyperlipidémie, ateroskleróza, srdeční poruchy, diabetes, výskyt CMP v rodině, migrény. Návykové faktory vyplývají z životního stylu a chování jedince. Nejvýznamnější jsou kouření (aktivní a pasivní), nezdravá strava, zvýšená konzumace alkoholu, sedavý způsob života, noční chrápání a spánková apnoe, užívání hormonální antikoncepce, užívání drog s povzbuzujícím účinkem a nadváha zvyšují nebezpečí vzniku CMP11. Seidl12 dělí rizikové faktory CMP na ovlivnitelné, neovlivnitelné a exogenní. Seidl ve své knize píše, že: „K neovlivnitelným rizikovým faktorům patří rasa (více černí), věk (max. 65-75 let), pohlaví (více muži), dále vlivy genetické, socioekonomické, zeměpisné, klimatické. Různou měrou riziko iktu zvyšují. Ovlivnitelné faktory a tzv. 9 10 11 12
Srov. FEIGIN,V., Cévní mozková příhoda - prevence a léčba mozkového iktu, str. 46, 47 FEIGIN,V., Cévní mozková příhoda - prevence a léčba mozkového iktu, str. 50 Srov. FEIGIN,V., Cévní mozková příhoda - prevence a léčba mozkového iktu, str. 49, 50 SEIDL, Z., OBENBERGER, J., Neurologie pro studenty i praxi, str. 192
10
silné jsou: CMP, tranzitorní ischemická ataka (TIA) a reverzibilní ischemický neurologický deficit (RIND) v anamnéze, hypertenze, nemoci srdce a aorty, angína pectoris, polycytemie, šelest na karotidě. Slabé exogenní faktory se týkají hlavně životosprávy:
kouření,
kofein,
sérové
lipidy,
nedostatek
pohybu,
dále
kardiochirurgické zákroky aj.“. Společným závěrem obou autorů je, že mnohé z těchto rizikových faktorů se navzájem ovlivňují a jeden může zesilovat účinek druhého a opačně. Tyto rizika se mezi sebou nesčítají, ale násobí. Nicméně většiny rizikových faktorů se můžeme vyvarovat nebo alespoň je účinně kontrolovat.
1.5 Diagnostika Diagnózu etiologickou můžeme zjistit z osobní a rodinné anamnézy. Mezi další ukazatele patří věk, celkový stav nemocného a dynamika vývoje neurologických příznaků. U CMP ischemické se příznaky projevují do minut, až hodin u hemoragické CMP se rozvíjí během vteřin. Velmi důležité jsou i přidané symptomy (porucha vědomí, zvracení, epileptické projevy, změny psychiky atd.). Konečnou diagnózu určujeme pomocí vyšetřovacích metod13: • počítačová tomografie (CT) – je hlavní diagnostickou metodou. Prokáže přímo velikost, uložení a druh změn v mozku, • elektroencefalografie (EEG) - ukáže změnu funkce mozku určité oblasti, • arteriografie - přesně zobrazí stav stěny cév, • ultrazvukové vyšetření cév – může odhalit zúžení, eventuální uzávěr cév, • psychologické vyšetření - zajímá nás nebezpečí vaskulární demence, hloubka poruch paměti a diferenciální diagnostika mezi poruchou řeči a paměti.
1.6 Symptomy Příznaky CMP jsou velmi rozmanité, vznikají náhle, z plného zdraví. Neměly by se podceňovat časné příznaky, které nemusí poukazovat na cévní mozkovou příhodu,
13 Srov. KULIŠŤÁK, P., Afázie, str. 13
11
avšak při některých poplašných signálech je důležité okamžité vyhledání lékařské pomoci14. Mezi příznaky svědčící o CMP patří15: • jednostranné ochrnutí ruky nebo nohy, méně často jsou postiženy všechny končetiny současně, • pokles ústního koutku na jedné straně, • potíže s mluvením nebo rozuměním, • náhlé potíže se zrakem na jednom nebo obou očích, • porucha koordinace pohybů, • závratě, porucha rovnováhy, potíže se stáním a chůzí, • prudké, náhle vzniklé bolesti hlavy, • poruchy polykání.
1.7 Důsledky cévní mozkové příhody Některé mozkové příhody jsou smrtelné, jiné mohou způsobit trvalé nebo dočasné postižení. Přibližně dva lidé z desíti po akutní mozkové příhodě umírají během prvního měsíce, tři z desíti během prvního roku, pět z desíti během prvních pěti let a sedm z desíti postižených zemře po prodělaném iktu během 10 let. Čím delší doba po mozkové příhodě uplyne, tím menší je riziko, že na ní postižený člověk zemře. Nejvyšší riziko úmrtí je během prvních tří dnů po iktu - přibližně 12 %16. Dlouhodobá prognóza u lidí po intracerebrální krvácení do mozkových hemisfér je obvykle lepší než prognóza lidí, které postihla jiná forma intracerebrálního krvácení (např. krvácení do mozkového kmene). Většina lidí s krvácením do mozkového kmene nebo do thalamu umírá brzy po náhlé příhodě. Riziko časného úmrtí po akutní CMP je největší u těch, které během prvního dne postihla ztráta vědomí. Čím hlubší je bezvědomí, tím větší je riziko úmrtí. Riziko je také vyšší spíše u starších lidí a u těch, kteří neudrží v důsledku iktu moč a stolici. Následné komplikace pacientů po iktu jsou například17: • dílčí nebo úplná ztráta hybnosti u 80 % nemocných, 14 Srov. MAUER, H.Ch., Náhlá mozková příhoda, str. 33 15 Srov. FEIGIN,V., Cévní mozková příhoda - prevence a léčba mozkového iktu, str. 41 16 Srov. FEIGIN, V., Cévní mozková příhoda – prevence a léčba mozkové iktu, str. 99-105 17 Srov. FEIGIN, V., Cévní mozková příhoda – prevence a léčba mozkové iktu, str. 103-105
12
• zmatenost nebo problémy při myšlení a vzpomínání v 80 – 90 %, • problémy při komunikací s okolím u 30 % pacientů, • problém s polykáním 30 %, • porucha vízu v jedné polovině zorného pole (hemianopie) v 10 %, • dvojité vidění (diplopie) u 10 % postižených, • poruchy koordinace při sedění, stání a chůzi (ataxie) u < 10 % pacientů, • problémy s pravou či levou orientací u 30 % nemocných.
13
2 Poruchy řeči po cévní mozkové příhodě
2.1 Afázie Termín afázie pochází z řeckého slova „phasis“ = řeč a písmene „a“ označující zápor. Afázie patří do souboru vyšších kortikálních poruch, do něhož se řadí také agnozie, apraxie, akalkulie, agrafie, alexie, poruchy pravo-levé orientace, poruchy orientace v prostoru atd. Mnozí autoři definují toto komplikované a nejednoznačné postižení jako ztrátu exprese nebo rozumění řeči v důsledku ložiskového poškození mozku18. První systematický popis afázie, publikoval v roce 1861 traumatolog Paul Pierre Broca. Při pitvě pacienta s poruchou expresivní řeči zjistil poškození v precentrální oblasti levého frontálního laloku mozku. Karl Wernicke v roce 1874 určil další typ afázie – senzorickou poruchu, která vzniká nejčastěji při postižení levé části superiorního temporálního gyru. Důležitým mezníkem bylo rozdělení plynulosti a neplynulosti při fatických poruchách19.
2.1.1 Etiologie Porucha fatických funkcí vzniká na základě organické léze mozku. Poškození CNS může být ložiskové nebo difuzní. Klinický obraz afázie závisí na povaze patologického procesu, rozsahu a lokalizace léze a věku pacienta. Příčiny vzniku afázie jsou různé. Důležitá je však správně vedená terapie. Mezi příčiny afázie patří20: • cévní mozková příhoda ischemická i hemoragická, • úrazy a poranění mozku – contusio cerebri, • mozkové nádory, popř. metastázy – záleží na lokalizaci nádoru, • zánětlivé onemocnění mozku, • degenerativní onemocnění mozku – Alzheimerova demence, Pickova nemoc, • intoxikace mozku.
18 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 143 19 Srov. KULIŠŤÁK, P., Neuropsychologie, str. 171 20 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 145
14
2.1.2 Symptomatologie Převážná většina afaziologů zastává názor, že kortikální poruchy zahrnují celý komplex symptomů. K jednotlivým symptomům afázie, které se vyskytují v různých kombinacích, množství a kvalitě řadí literatura následující21: a) Parafázie Označení pro deformaci slov různého typu a stupně. Znamená sníženou schopnost až nemožnost větného vyjádření. Základní typy parafrází: •
fonemická - slovní tvar je deformovaný, ale lze porozumět správnému významu slova, např. kvítek - klítek, dveře - dveřka
•
žargonová - slovo je těžce deformavoané a nelze mu vůbec porozumět např. židle – ždruchla,
•
sémantická - při neznalosti slova, jej nahradí slovem podobného významu.
b) Parafrázie Znamená sníženou schopnost až nemožnost větného vyjádření. To znamená, že pacient dokola opakuje jedno a totéž slovo k vyjádření smyslu věty tzv. slovní trosku.
c) Poruchy rozumění Jsou u afázie častým průvodním projevem. Důležité je podrobné prozkoumání rozumění řeči, pro další kroky ve vyšetřování. Jedním z hlavních úkolů při stanovení poruchy rozumění je zadání složitějších příkazů, u kterých není možno dosáhnout výsledků pacientem, protože jim nerozumí nebo si nezapamatují onen příkaz.
d) Perseverace Je ulpívání na předchozím podmětu i při dalších odpovědích. Např. po splnění úkolu vyjmenovat měsíce v roce, je pacientovi zadán úkol vyjmenovat dny v týdnu. Pacient se stále váže na předchozí úkol a dokola vyjmenovává řešení tohoto úkolu. 21 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 147-149
15
e) Logorhea Projevuje se jako překotná rychlá mluva se sníženou srozumitelností pro častý výskyt žargonových parafázií.
f) Anomie Porucha pojmenování. Pacient není schopen pojmenovat předmět správným nebo adekvátním výrazem.
2.1.3 Klasifikace Nejednotnost v klasifikaci afázie je podmíněná jednotlivými afaziologickými školami a také rozmanitostmi symptomů. Doposud nebyl vytvořen jednotný systém. Afázie je lingvistickou, neurogenní a kognitivní poruchou22. a) Základní rozlišení V klinické praxi se v minulosti nejčastěji používala tato klasifikace23: •
motorická (Brocova, expresivní) – obtíže v mluvním projevu, rozumění zachováno,
•
senzorická (Wernickeova, receptivní) – narušená percepce a rozumění řeči,
•
totální (globální) – jedinec řeči nerozumí ani sám nemluví.
b) Bostonská klasifikace V současné době se využívá nejčastěji Bostonská klasifikace, která se opírá o hodnocení spontánního řečového projevu, plynulosti a schopnosti opakování mluvené řeči. Nevyšetřuje praxii, gnosi a orientaci v prostoru24. Typy afázie dle Bostonské klasifikace25: • Brocova afázie (motorická) – nejvystížnějším příznakem je četný výskyt parafázií a parafrázií. Časté jsou agramatismy, nonfluentní mluva. •
Wernickeova afázie (senzorická) – mluva většinou fluentní. Porozumění řeči, opakování i pojmenování narušeno.
22 23 24 25
Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 149 Srov. KLENKOVÁ, J., Logopedie, str. 81 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 150 Srov. CSÉFALVAY, Z.a kol., Terapie afázie, str. 18
16
•
Konduktivní afázie (centrální) – plynulá řeč, porozumění řeči i pojmenování lehce narušeno. Opakování výrazně narušeno, fonemická parafázie.
•
Anomická afázie (amnestická) – fluentní řeč. Opakování zachováno. Porozumění řeči lehce narušeno, pojmenování porušené. Klinicky nejlehčí typ afázie.
•
Transkortikální
motorická afázie (adynamická) – spontánní řeč neplynulá.
Porozumění řeči, opakování i pojmenování narušeno. •
Transkortikální senzorická afázie (echolalická) – mluva plynulá, echolalická. Opakování řeči zachováno. Porozumění řeči i pojmenování narušeno.
•
Globální afázie (totální) – velmi těžká porucha s postižením všech fatických funkcí.
Tab. č. 1: Nejčastěji uváděná topografie místa poškození mozkové kůry u jednotlivých typů afázie26
Typ afázie
Místo poškození
Brocova afázie
frontálně vlevo, Brodmanova area 44-45 a okolí
Wernickeova afázie
temporálně vlevo, Brodmanova area 22 a okolí
Globální afázie
okolí Sylviovy rýhy
Konduktivní afázie
gyrus supramarginalis, sluchová kůra vlevo
Transkortikální motorická
okolí Brocovy oblasti či její část směrem
afázie
k motorické oblasti mozkové kůry
Transkortikální senzorická
okolí Wernickeovy oblasti, léze zadních částí
afázie
spánkového laloku zasahujícího do týlního laloku
Anomická afázie
v současné době není lokalizace tohoto typu afázie
c) Lurijova klasifikace Tato klasifikace je specifická tím, že nepojímá afázii izolovaně, ale jako součást tzv. funkčního systému. Zajišťuje komplexní pohled na funkci celého centrálního nervového systému.
26 Srov. NEUBAUER, K. a kol, Neurogenní poruchy komunikace, str. 54
17
Typy postižení závisí na lokalizaci léze27:
Precentrální lokalita (léze předních oblastí mozku) •
dynamická afázie – neschopnost vyjádřit myšlenku,
•
eferentní motorická afázie - způsobuje poruchu fluentního přechodu artikulace z jedné hlásky na druhou. Narušená je i organizace pohybů.
Postcentrální lokality (léze zadních oblastí mozku) •
aferentní motorická afázie – neschopnost najít vhodnou polohu rtů a jazyka při artikulaci,
•
akusticko-mnestická afázie – porucha sluchovo-řečové paměti,
•
senzorická afázie – porucha fonematické diferenciace, narušené porozumění řeči,
•
sémantická afázie – dochází k obtížím v dekódování logickogramatických strukturách a rozpadem početních operací.
d) Kimlova klasifikace Respektuje lokalizaci léze a je zaměřena na lingvistický deficit. Tuto klasifikaci využívají nejvíce foniatři28: •
motorická afázie (Aphasia motorica)
typ jargon – výskyt neologismů, jsou narušeny složitější větné příkazy, porucha kalkulie i grafie,
typ anartrie – řeč je díky špatné artikulace nesrozumitelná, chápání řeči je uchováno,
•
senzorická afázie (Aphasia sensorica)
typ jargon – výskyt žargonových parafázií a neologismů, smysl slov lze pochopit,
typ dyslogický – nejnápadnějším rysem je tzv. slovní zmatenost, řeč je beze smyslu,
•
typ amnestický – porušené pojmenování,
totální afázie (aphasia totalis) – označuje narušení všech složek řeči.
27 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 153,154 28 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 152
18
e) Hrbkova klasifikace afázií Tato klasifikace zahrnuje lingvistický deficit, poruchy grafie, lexie, gnose, kalkulie. Dále také poruchy orientace v místě, čase a prostoru. Podle Hrbka tvoří základní fyziologický mechanismus řeči soustava šesti korových oblastí29: •
proprioceptivně logoestetická – programátor vnitřní řeči,
•
proprioceptivně grafestetická – tvoří plán písma,
•
logomotorická – řídí výkonnou část mluvené řeči,
•
grafomotorická – řídí výkon písma,
•
akustická – zajišťuje vnímaní a rozumění slyšené mluvy,
•
optická – řídí vnímaní písma.
f) Olomoucká klasifikace Tato klasifikace vychází z některých prvků Hrbkovy teorie. Podle této klasifikace je léze lokalizovaná v určitém mozkovém laloku charakterizované specifickými symptomy30: •
Expresivní afázie – vzniká při lézi na frontálním laloku a při lokalizaci na parietofrontálním a frontotemporálním pomezí. Mezi symptomy patří neschopnost větného vyjádření, řečový projev je pomalý, neplynulý. Dochází k deformaci slov. Bývá porušena lexie i grafie.
•
Integrační
afázie
parietotemporálního
–
vzniká
při
lézi
parientálního
laloku
nebo
a parientofrontálního pomezí. Charakteristický je
Gerstmannův syndrom. Může být narušena lexie, kresba. Bývají mnestické obtíže, špatné vybavování slov. •
Percepční afázie – vzniká při lézi zadní části horního temporálního závitu a temporoparientálního pomezí. Mezi příznaky patří logorea, informační hodnota je velmi nízká. Dále se projevuje neologismy, perseverací. Těžce je porušena grafie, lexie i kresba.
•
Amnestická afázie – léze bývá lokalizována v parietálním laloku. Nápadným znakem je řeč s četnými latencemi, sématickými parafáziemi.
•
Globální afázie – postihuje všechny kortikální funkce.
29 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 154 30 Tamtéž, str. 157
19
2.1.4 Diagnostika Provádí se pomocí klinického vyšetření nebo standardizovaných testů pro vyšetření afázie. Důležité je využití komplexního přístupu, který provádí neurolog, klinický logoped, klinický psycholog, foniatr. Logopedická diagnostika se opírá o lékařské a psychologické vyšetření i některých typů neuropsychologických testů mezi které spadá31: •
Lurijovo neuropsychologické vyšetření,
•
Western Aphasia battery (WAB) – vyšetřuje spontánní projev, porozumění, opakování, cílené pojmenování, čtení, psaní, praxii, kalkulii a konstrukční schopnost,
•
Token test – je zaměřen na kvantifikaci poruch receptivní složky řeči a krátkodobou verbální paměť.
Pozornost logopedů a psychologů se však nyní více upírá na vývoj testů, které by dokázaly přesně hodnotit jazykové chování pacientů. Testování je důležité pro tvorbu a plánování terapeutických strategií32. Důležitá je správná diagnostika z důvodu odlišení afázie od dysartrie, a tím zamezení špatně zvolené terapie. Tab. č. 2: Základní diagnostické rozlišení afázie a dysartrie33
Afázie
Dysartrie
mohou být narušeny
nejsou narušeny
Nenarušena
narušena
Grafomotorika
může být narušena
může být narušena
Rozumění řeči, parafázie,
dle typu afázie – může být nenarušeno
plynulost řeči
narušeno
Symbolické - fatické funkce Mluvní motorika, fonace, respirace
Dalším z důležitých postupů při diagnostice je vyšetření kortikálních funkcí, kde získáváme důležité informace, které jsou nezbytné pro terapii.
31 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol, Klinická logopedie, str. 157, 158 32 Srov. LOVE, R. J. a kol., Mozek a řeč, str. 245 33 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 158
20
Mezi jednotlivé poruchy kortikálních funkcí vyskytujících se u afázie jsou34: •
agrafie – ztráta nebo porucha schopnosti psát,
•
rozumění mluvené řeči – hodnotíme reakci na mluvený podnět,
•
spontánní mluva – kontrolujeme plynulost, řečový projev a adekvátnost, četnost a typ parafázií i parafrázií a vytváření neologismů,
•
Gertsmanův syndrom – vyšetřuje se, pouze pokud není narušeno rozumění. Tento syndrom se skládá z prstové agnozie, pravo-levé dezorientace, disociované agrafie a poruchy kalkulie,
•
alexie – porucha nebo ztráta schopnosti číst nebo rozumět psanému, předchází tomu vyšetření očních pohybů a zrakové ostrosti, bývá narušena u lézí v okcipitální oblasti,
•
agnozie – je ztráta nebo porucha poznávání objektivní reality,
•
apraxie – ztráta nebo porucha schopnosti provádět nacvičené pohybové výkony nebo je napodobovat,
•
somatognozie – porucha vnímání, poznávání, identifikace, pojmenování, aktivace a uvědomování si jednotlivých tělesných segmentů,
•
neglect syndrom – opomíjení poloviny těla či prostoru okolo.
2.1.5 Prognóza Je ovlivněna rozsahem poškození a podstatou patologického procesu. Prognóza závisí na místě poškození mozku. Důležité je i vzdělání pacienta, socioekonomický status a zejména i samotný přístup člověka k onemocnění. Prognóza závisí na typu a stupni afázie. Lepší prognóza je u afázie expresivní a integrační. Horší je prognóza u afázie percepční a globální35. Ve většině případů má svou důležitost brzké zahájení terapie, a tím větší její úspěšnost.
2.1.6 Terapie Vhodně volená terapie by měla zahrnovat rehabilitaci somatickou, kognitivní a sociální. Na této terapii se podílí neurochirurg, neurolog, zdravotní sestry,
34 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 162 35 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 173
21
ošetřovatelky, rehabilitační lékař, klinický logoped, fyzioterapeut, klinický psycholog, sociální pracovník, aj. Včasnosti zahájení terapie klademe velký důraz. Terapie afázie se dělí z více hledisek na terapii akutní a chronickou, dále na terapii individuální a skupinovou. V současnosti vidíme dva dominující terapeutické směry36: a) Kognitivně neuropsychologický přístup – zaměřený na obnovení nebo kompenzaci jazykových procesů. V našich podmínkách se tímto typem přístupu setkáváme velmi málo. b) Pragmatický směr – poukazuje na důležitost co nejrychlejšího zařazení afatika do společnosti, poskytnout mu možnost komunikace a učinit ho soběstačným. „Konečným cílem terapie afatiků je dosáhnout optimální úrovně komunikace, jaké je při konkrétní lézi mozkových struktur možná“ 37. Velký důraz je kladen na zkvalitnění života pacientů s poruchou řeči.
36 Srov. KLENKOVÁ, J., Logopedie, str. 85 37 KLENKOVÁ, J., Logopedie, str. 85
22
2.2 Dysartrie Dysartrie je motorická porucha řeči na základě organického poškození CNS. Zahrnuje řadu typů či syndromů řečových poruch, které jsou způsobeny svalovými obtížemi. Je narušena schopnost tvořit artikulovanou řeč, ale informace o gramatických pravidlech a významech slov není porušena38. Při dysartrii jsou narušeny základní modality motorické realizace řeči – respirace, fonace, rezonance a artikulace39. Dysartrie se může projevovat lehkým stupněm, kdy je postižena výslovnost některých hlásek až po poruchu těžkou, při níž je řeč nesrozumitelná. Úplnou neschopnost artikulace nazýváme Anartrií40.
2.2.1 Etiologie Poruchy řečové komunikace jsou důsledek organického poškození centrálního nervového systému. Etiologie se dělí na prenatální, perinatální a postnatální. Rozdělení postnatálních příčin způsobující dysartrii41: • cévní mozkové příhody, • úrazy hlavy, • stavy po operacích v oblasti mozkového kmene, • degenerativní onemocnění CNS, • nádorové onemocnění mozku, • záněty CNS • další neurologická onemocnění postihující CNS.
2.2.2 Symptomatologie Příznaky dysartrie jsou závislé z velké části na lokalizaci, rozsahu léze a charakteru základního neurologického onemocnění. Příznaky mohou být narušeny v různé míře a nemusí se vyskytovat vždy celá tato škála42:
38 Srov. LEBEDOVA, Z., Pro veřejnost – dysartrie, [online]. Dostupné na WWW: [09 – 03 - 25] 39 Srov. NEUBAUER, K. a kol., Neurogenní poruchy komunikace, str. 45 40 Srov. LECHTA, V. a kol., Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti, str. 176 41 Tamtéž, str. 176
23
• porucha artikulace - řeč může být setřelá, namáhavá, nekoordinovaná, • porucha respirace - dýchání může být přerývané, povrchní, nekoordinované s tvorbou hlasu, • porucha fonace - hlas může být zcela nepřítomen, může být drsný, přiškrcený, nepřirozeně tichý, hlasitý, kolísavý, • nosní rezonance - vzduch při řeči uniká nosem a řeč tak nabývá nosový, huhňavý charakter, • prozódie - narušeno může být řečové tempo, rytmus, frázování, přízvuk. Rozdělení dysartrie propojuje neurologickou diagnostiku s obrazem poruch řečové komunikace. Jednotlivé typy získané dysartrie u dospělých osob43.
2.2.3 Klasifikace44 a) Dysartrie flakcidní či periferní (chabá) – přítomná při postižení periferního motorického neuronu. Vzniká poškozením jader či průběhu mozkových nervů inervujících řečové mechanismy. Projevuje se poruchou motoriky (faciální svaly, žvýkací a čelistní pohyby, pohyby měkkého patra či jazyka), monotónním,
nezřetelným
hlasovým
projevem,
poruchami
dýchání,
hypernasalitou, chraptivostí, poruchy polykání.
b) Dysartrie spastická (centrální) – přítomna při postižení centrálního motorického neuronu. Porucha se nachází v oblasti mezi prodlouženou míchou a bílou hmotou hemisfér mozku. Řeč je pomalá, obtížně tvořená s protahováním slov a nesrozumitelností delšího projevu. Dýchání je oslabeno.
c) Dysartrie ataktická či cerebelární (mozečková) – vzniká při postižení mozečku a nervových drah. Projevuje se špatnou koordinací svalů s celkovou hypotonií. Řečový projev je nepravidelný, mluva je sakadovaná. Kolísavost se projevuje v dýchání, intenzitě hlasu a rezonanci.
42 LEBEDOVÁ, Z., Pro veřejnost – dysartrie, [online]. Dostupné na WWW: [09 – 03 - 25] 43 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 310 44 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 310
24
d) Dysartrie extrapyramidová - hypokinetická – vzniká v rámci hypokineticko – hyperkinetického syndromu. Projevuje se rigiditou, akinézou svalových skupin, klidovým třesem a ztrátou pohybových automatismů. Projev řeči je monotónní, na počátku svalová ztuhlost. Překotný nepřesný projev s pazilálií opakování slabik či slov. Dýchání je oslabeno z důvodu přerušování hybnosti dýchacích svalů. Hlasový projev oslabený až afonický.
e) Dysartrie extrapyramidová - hyperkinetická – vzniká v rámci choreatického či atetoidního syndromu. Zahrnuje mimovolní pohyby, které narušují motoriku i řečový projev. Svalové záškuby jsou zejména na končetinách a v orofaciální oblasti. Postižený není schopný udržet vyplazený jazyk. Řeč je hlasitá, vykřikovaná. Tempo řeči je kolísavé, projev může být až nesrozumitelný.
f) Dysartrie smíšená – vzniká kombinací více lézí CNS nebo při degenerativních onemocněních. Hedánek a Roubíčková45 (1997) uvádějí pět typů smíšených dysartrií u jednotlivých degenerativních onemocnění CNS: •
spasticko – flakcidní dysartrie – amyotrofická laterální skleróza,
•
atakticko- spastická dysartrie – sklerosis multiplex,
•
atakticko – spastická a flakcidní dysartrie – olivopontocerebelární atrofie,
•
spasticko – ataktická a hypokinetická dysartrie – Wilsonova nemoc,
•
hypokineticko
–
spastická a
ataktická
dysartrie –
progresivní
supranukleární paralýza. Tab. č. 3: Frekventovaně dominující motorické řečové modality u jednotlivých typů dysartrie46
Typ dysartrie
Dominující modalita pro terapii
Flakcidní
orofaciální motorika, nazalita
Spastická
respirace, artikulace
Hyperkinetická
respirace, artikulace
Hypokinetická
fonace, rezonance a prozódie
Ataktická
artikulace a prozódie
45 Srov. NEUBAUER, K. a kol., Neurogenní poruchy komunikace u dospělých, str. 48 46 Srov. LECHTA, V. a kol, Terapie narušenej komunikačnej schopnosti, str. 216
25
2.2.4 Diagnostika Dysartrie provází mnohé onemocnění centrálního nervového systému. Z tohoto důvodu je důležitý komplexní přístup týmu odborníků. V první řadě se jedná o neurologické vyšetření, foniatrické, otorinolaryngologické, logopedické někdy oftalmologické. Pomocí zobrazovacích metod lze lokalizovat postižení. Pro vyšetření dysartrie u dospělých osob se využívá materiálu - test 3F Dysartrický profil, který zkoumá následující položky47: • respiraci – dýchání; proces výměny plynů kyslíku, oxidu uhličitého mezi organismem a zevním prostředím, • fonaci - tvorba zvuku hlasivkami, • faciální svalové činnosti, • diadochokinezu – přesnost opakovaných pohybů, • reflexní činnosti spjaté s polykáním, žvýkáním, kašláním, • artikulaci - tvoření hlásek při řeči, • srozumitelnost četby a mluvy, • tempo a prozódii řeči.
2.2.5 Prognóza Dysartrie může mít velké množství příčin a každá se vyvíjí prognosticky jinak. Při úpravě nervové tkáně a obnovení funkcí je možné odeznění řečové poruchy. U vývojově vzniklých dysartrií na bázi dětské mozkové obrny (DMO) nebo u později vzniklých organických příčin lze hovořit o funkcionálním zlepšování stavu. U degenerativního onemocnění je prognóza nepříznivá.
2.2.6 Terapie Terapie u získané dysartrie u dospělých osob by měla být zahájena co nejdříve, ihned po překonání život ohrožujících komplikací a při stabilizaci stavu. V rámci nemocnice, oddělení by měl vytvořen prostor pro stimulaci nemocných, který po ukončení hospitalizace zajistí ambulantní péče ve spolupráci s rodinou.
47 Srov. ŠKODOVÁ, E. a kol., Klinická logopedie, str. 314
26
Prostředky a metody logopedické terapie48: • motivace a stimulace nemocného, • navozovat relaxaci a stabilizaci svalového tonu v oblasti mluvidel, • cvičení respirační, fonační, artikulační a rezonanční, • rezonanční a intonační postupy, • využití přístrojových pomůcek pro spektrální zobrazení zvuku řeči a zpětnou vazbu zrakem a sluchem, • využití neverbální komunikace a komunikačních pomůcek, • součástí dysartrie někdy bývá dysfagie – kdy se využívá technik zaměřených na změnu funkce jazyka, změny polohy těla při jídle, • skupinové terapie – napodobení skutečných komunikačních situací, zajištění sociálních skupinových interakcí.
48 Srov. NEUBAUER, K. a kol., Neurogenní poruchy komunikace u dospělých, str. 130 - 133
27
3 Logopedická pracoviště
Převzetí klientů s řečovou poruchou po CMP do logopedické péče je důležitá součást úpravy celkového zdravotního stavu a zajištění návratu do běžného života. Na webových stránkách asociace klinické logopedie je pro oblast Brno – město zadáno 24 klinických logopedů. Tab. č. 4: Rozpis ambulancí klinických logopedů pro oblast Brno - město49 FNB
FN USA FDN Centrum dětských odb. služeb
Ambulantní
Soukromá klinika
logopedická
LOGO s.r.o.
zařízení Počet
1
2
2
4
6
9
logopedů
Tabulka zobrazuje počty klinických logopedů pracujících ve zdravotnických zařízeních. Fakultní dětská nemocnice (FDN) a centrum dětských odborných služeb se péčí o pacienty s řečovou poruchou po CMP nezabývá. Nápravu poruch řeči po CMP zajišťují logopedi ve FNB a FN USA, ambulantní logopedická zařízení a Soukromá klinika LOGO s.r.o. Blíže bych se chtěla věnovat pracovišti Soukromé kliniky LOGO s.r.o., která mi umožnila podrobněji rozpracovat počty klientů s řečovou poruchou po CMP vzniklou v roce 2008. Soukromá klinika LOGO je zařízení, které se zabývá diagnostikou a léčbou poruch komunikace všech věkových skupin a logopedických diagnóz. Klinický logoped zde spolupracuje s ostatními členy týmu, který se skládá z neurologa, rehabilitačního lékaře, ORL lékaře, foniatra, internisty, psychiatra, psychologa, fyzioterapeutů, ergoterapeutů a zdravotních sester. Pro klienty po cévní mozkové příhodě, kteří trpí nejen poruchou pohybového aparátu, ale i poruchou dovedností a řečovými poruchami, klinika zajišťuje komplexní přístup. Dále může Soukromá klinika LOGO s.r.o. zajistit konzultace se sociálními pracovníky Občanského sdružení LOGO, kteří pomohou s řešením složitých sociálních situací. Rodinným příslušníkům osob trpících poruchami komunikace je poskytováno odborné poradenství, tzn. jakým způsobem svého člena rodiny podporovat a pomáhat mu s nápravou řeči. V rámci 49 Srov. MICHALÍČKOVÁ, M., Adresář logopedických pracovišť, [online]. Dostupné na WWW: [cit 09 – 01 - 15]
28
logopedie nabízí individuální i skupinovou terapii, která má velký význam v léčbě řečové poruchy50. Občanské sdružení je nestátní nezisková organizace, která si klade za cíl pomáhat osobám s poruchami komunikace a hybnosti a jejich rodinným příslušníkům zvládat těžké životní situace s nimi spojené. Nabízí klientům po CMP začít s terapií ihned po ukončení hospitalizace. Cílem občanského sdružení je51:
zajistit co nejvčasnější diagnostiku a následnou terapii,
pomáhat osobám po CMP k pozvolnému návratu do běžného života,
zkvalitnit život osob po CMP v největší možné míře,
aktivně zapojit rodinu do terapeutického procesu,
možnost provádět rehabilitační a logopedickou terapii v domácím prostředí.
50 Logopedická poradna, [online]. Dostupné na WWW: [cit 09 - 02 - 21] 51 Srov. Centrum podpory komunikace, [online]. Dostupné na WWW: [cit 09 - 02 - 21]
29
4 Empirická část
4.1 Cíle a očekávané výsledky Cíl č. 1 Zjistit počet nemocných po cévní mozkové příhodě s poruchami řeči na neurologických odděleních Fakultní nemocnice Brno a Fakultní nemocnice U svaté Anny v období 1. 1. 2008 – 31. 12. 2008.
Očekávaný výsledek č. 1 Předpokládáme, že více než 25 % klientů hospitalizovaných na neurologických odděleních FNB, FN USA má po CMP řečovou poruchu (afázie, dysartrie).
Cíl č. 2 Zjistit počet přijatých pacientů v období 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 po cévní mozkové příhodě s řečovou poruchou na soukromé klinice LOGO s.r.o.
Očekávaný výsledek č. 2 Předpokládáme, že méně než 25 % pacientů z celkového počtu nově přijatých pacientů za období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 má poruchu řeči (afázie, dysartrie) po cévní mozkové příhodě.
Cíl č. 3 Zjistit po jaké době od vzniku poruchy řeči se dostali pacienti do logopedické ambulance.
Očekávaný výsledek č. 3 Předpokládáme, že více jak 50 % pacientů po cévní mozkové příhodě s řečovou poruchou přichází do logopedické ambulance po 6 a více měsících od vzniku řečové poruchy.
30
Cíl č. 4 Zjistit závislost včasné logopedické terapie na délku léčby poruch řeči (afázie, dysartrie).
Očekávaný výsledek č. 4 Předpokládáme, že u pacientů ošetřených do 3 měsíců od vzniku řečové poruchy je léčba kratší a úspěšnější, než u pacientů léčených později.
31
4.2 Metodika Výzkumná část bakalářské práce byla zaměřena na využití logopedické terapie u pacientů s řečovou poruchou do CMP. Prvotní záměr průzkumu spočíval v porovnání počtu hospitalizovaných pacientů po CMP s řečovou poruchou a počtu pacientů, kteří byli po ukončení hospitalizace předáni do logopedické péče. Převážná většina kontaktovaných logopedických ambulancí odmítla spolupracovat na průzkumu a z tohoto důvodu nebylo možné tento záměr realizovat. V první fázi průzkumu jsme se tedy zaměřili na zjištění počtu pacientů po CMP hospitalizovaných na neurologických odděleních ve FNB a FN USA v období od 1. 1. 2008 – 31. 12. 2008. Větší průzkumný vzorek nebylo možné získat z důvodu nespolupráce vedení Vojenské nemocnice. V druhé fázi jsme se zabývali získáním počtu nově přijatých pacientů s poruchami řeči po CMP v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 na Soukromé klinice LOGO s.r.o. v Brně. Uvědomujeme si, že toto šetření nezahrnuje celý soubor, jak bylo naším prvotním záměrem, ale pouze nastiňuje malou část osob po CMP s řečovou poruchou přijatých do logopedické péče. Na tomto pracovišti jsme získali informace o počtu klientů s řečovou poruchou (afázie, dysartrie) vzniklé po CMP. Pacienti s afázií nebo dysartrií jako důsledek úrazů mozku či jiných neurologických diagnóz samozřejmě nebyli do statistik připočteny. Kritériem výběru respondentů pro zpracování empirických dat byl termín prvního logopedického vyšetření v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 a též za jakou dobu od vzniku poruchy řeči se klienti do logopedické péče dostávají a zda má vliv doba nástupu do logopedické péče od počátku onemocnění na délku terapie. Pro sběr empirických údajů byla použita metoda retrospektivní studie (case controls studies). Retrospektivní studie pátrá po přítomnosti určitého faktoru v minulosti. Velkou výhodou retrospektivní studie je, že tímto způsobem můžeme v krátkém čase získat velké množství studijního materiálu. Jsou velmi vhodné při zkoumání jevů, při kterých je dlouhý časový úsek mezi expozici faktorů a vznikem následků52. Jako zdroj údajů slouží archivované dokumentace (v našem případě na neurologické oddělení v FNB a FN USA a archiv Soukromé kliniky LOGO s.r.o.). Získané údaje byly
52 Srov. ŽIAKOVÁ, K., Ošetřovateľstvo teória a vedecký výskum, str. 153
32
vpisovány do záznamového archu, ze kterého jsou zpracovávány výsledky do tabulek (viz příloha č. 1).
33
4.3 Výsledky průzkumu Výsledky šetření jsou zpracovány do tabulek za použití absolutní četnosti (AČ) a relativní četnosti (RČ). Součástí každé tabulky je také grafické znázornění uváděné v relativní četnosti. Výsledky jsou zaokrouhleny na dvě desetinná místa. U každé tabulky a grafu je připojeno vyhodnocení dat. Celkový počet hospitalizovaných respondentů byl 221 a celkový počet respondentů v logopedické péči 31. U hospitalizovaných pacientů bylo 47,96 % mužů (105) a 52,04 % žen (115) ve věku od 32 let a do 92 let. Rozdělení u osob přijatých do logopedické péče činilo 45,16 % mužů a 54,84 % žen ve věku od 47 do 84 let.
4.3.1 Interpretace očekávaného výsledku č. 1 Předpokládáme, že více než 25 % klientů hospitalizovaných na neurologických odděleních FNB, FN USA má po CMP řečovou poruchu (afázie, dysartrie).
Tabulka č. 5: Počet zkoumaných pacientů dle pohlaví ve FNB a FN USA s řečovou poruchou po CMP
FNB
FN USA
celkem
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
muž
65
29,42 %
41
18,55 %
106
47,97 %
žena
76
34,39 %
39
17,64 %
115
52,03 %
63,81 %
80
36,19 %
221
100,00 %
celkem 141
Graf č. 1: Počet zkoumaných pacientů dle pohlaví ve FNB a FN USA s řečovou poruchou po CMP
34
Tabulka č. 5 a graf č. 1 znázorňuje počet pacientů dle pohlaví hospitalizovaných na neurologických odděleních FNB a FN USA po CMP s řečovou poruchou. Z prostudované dokumentace zjistili, že v období od 1. 1. 2008 do 31. 12. 2008 bylo na neurologických odd. FNB a FN USA hospitalizováno 221 osob s řečovou poruchou po CMP. V 52,03 % se jednalo o ženy a v 47,97 % o muže. Ve FNB se jednalo o 29,42 % mužů a 34,39 % žen, v FN USA bylo 18,55 % mužů a 17,64 % žen trpící poruchou řeči po CMP.
Tabulka č. 6: Počet pacientů hospitalizovaných ve FNB A FN USA s CMP a počet pacientů s řečovou poruchou po CMP
FNB AČ
RČ
FN USA AČ
RČ
celkem AČ
RČ
počet pacientů s řečovou
141
24,82 %
80
14,09 %
221
38,91 %
320
56,34 %
248
43,66 %
568
100 %
poruchou počet pacientů s CMP
Graf č. 2: Počet pacientů hospitalizovaných ve FNB A FN USA s CMP a počet pacientů s řečovou poruchou po CMP
Z podkladů získaných ze záznamového archu jsme vytvořili tabulku č. 6 a graf č. 2, které zobrazují poměr všech pacientů s CMP a pacientů s řečovou poruchou 35
způsobenou CMP v období 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 na neurologických odděleních ve FNB a FN USA. Celkový počet pacientů s CMP na neurologických odděleních obou nemocnic byl 568 respondentů. Řečovou poruchou po CMP trpělo 38,91 %. Při dělení počtu pacientů s řečovou poruchou vzniklou po CMP dle nemocnic, byla řečová porucha diagnostikována ve 32,26 % pacientů s CMP ve FN USA a ve 44,06 % pacientů v FNB.
Tabulka č. 7: Pacienti s poruchou řeči po CMP dle věku a pohlaví 49 a méně
muž
50 - 59
80 - 89
90 - 99
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
5
2,26
21
9,50
27
12,22
36
16,29
15
6,79
2
0,90
1
0,45
% 11
% celkem
70 - 79
AČ
% žena
60 - 69
6
2,71 %
4,98
% 14
6,33%
% 34
% 32
14,48 %
15,39
% 52
% 41
18,55
70
%
31,68 %
23,53
% 3
% 67
30,32 %
1,36 %
5
2,26 %
Graf č. 3: Pacienti s poruchou řeči po CMP dle věku a pohlaví
Tabulka č. 7 a graf č. 3 zobrazuje zpracované dělení pacientů s řečovou poruchou dle pohlaví a věku. Dělení dle věku s cílem práce přímo nesouvisí, ale získané výsledky považujeme za zajímavé, proto je zde uvádíme. Nejmladší pacient byl ve věku 32 let a nejstarší ve věku 92 let. Tabulka dokládá, že ženy trpí CMP později. Důvodem je i průměrný věk, který je dle ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS) u 36
mužů 73,7 let zatímco ženy žijí v průměru 79,9 let53. Do 49 roku života postihla z daného vzorku pacientů, 2,26 % mužů a 0,45 % žen CMP s řečovou poruchou. V rozmezí 50 – 59 let věku byla řečová porucha zjištěna u 9,50 % mužů a 4,98 % žen. Ve věkovém období od 60 – 69 roku byla porucha řeči jako důsledek CMP diagnostikována u 12,22 % mužů a 6,33 % žen. V rozmezí 70 ti – 79 ti let byla řečová porucha u 16,29 % mužů a 15,39 % žen. Ve věku od 80 – 89 let byla porucha v 6,79 % u mužů a v 23,53 % u žen. Posledním zkoumaným obdobím je věk od 90 do 99 let, kdy jsou muži postiženi v 0,90 % a ženy v 1,36 %.
Tabulka č. 8 : Rozdělení pacientů dle pohlaví a diagnózy na neurologických odd. FNB a FN USA
afázie
dysartrie
celkem
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
muž
51
23,08 %
55
24,88 %
106
47,97 %
žena
76
34,39 %
39
17,65 %
115
52,03 %
celkem
127
57,47 %
94
42,53 %
221
100,00 %
Graf č. 4: Rozdělení pacientů dle pohlaví a diagnózy na neurologických odd. FNB a FN USA
V tabulce č. 8 a grafu č. 4 rozdělujeme pacienty dle pohlaví a řečové poruchy (afázie, dysartrie). Afázií, jako důsledku CMP, trpělo 23,08 % mužů a 34,39 % žen. Projevy 53 Zdravotnická ročenka České republiky 2007 [online]. Dostupné na WWW: [cit 09 – 05 - 29]
37
dysartrické byly zjištěny u 24,88 % mužů a 17,65 % žen. Celkově byla afázii zjištěna u 57,47 % pacientů, dysartrie u 42,53 % nemocných. Tabulka č. 9: Doporučení v propouštěcí zprávě (předání pacienta)
překlad
obvodní lékař
AČ
RČ
muž
49
22,18 % 54
žena
54
celkem 103
AČ
RČ
exitus letalis AČ
celkem
RČ
AČ
RČ
24,43 % 3
1,36 %
106
47,97 %
24,43 % 60
27,15 % 1
0,45 %
115
52,03 %
46,61 % 114
51,58 % 4
1,81 %
221
100,00 %
Graf č. 5: Doporučení v propouštěcí zprávě (předání pacienta)
Záznamový arch obsahoval i kolonku doporučení v propouštěcí zprávě, ze které jsme zpracovali tabulku č. 9 a graf č. 5. Zjistili jsme, že muži byli v 22,18 % přeloženi na jiné oddělení či do jiné nemocnice, z 24,43 % byli propuštěni do domácího léčení a předáni obvodnímu lékaři, 1,36 % mužů zemřelo. Ženy byly přeloženy v 24,43 % případech, propuštěny do péče obvodního lékaře v 27,15 % a zemřely v 0,45 %. Logopedická terapie byla u mužů doporučena v 10,78 % u překladu. Při propuštění do ambulantní péče praktickému lékaři byla logopedická péče doporučena 13,73 % mužů. U žen byla logopedická terapie doporučena v 11,40 % u překladů. V 10,53 % byla u žen logopedie doporučena v propouštěcí zprávě při předání pacienta do rukou
38
praktického lékaře. Celkově byla následná logopedická terapie doporučena 23,04 % pacientů s řečovou poruchou. Do výsledků týkajících se doporučení logopedické péče nebyli připočteni zemřelí pacienti.
4.3.2 Interpretace očekávaného výsledku č. 2 Předpokládáme, že méně než 25 % pacientů z celkového počtu nově přijatých pacientů za období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 má poruchu řeči (afázie, dysartrie) po cévní mozkové příhodě.
Tabulka č. 10: Rozdělení pacientů dle pohlaví v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
pacienti s řečovou poruchou po CMP AČ
RČ
muž
14
45,16 %
žena
17
54,84 %
celkem
31
100,00 %
Graf č. 6: Rozdělení pacientů dle pohlaví v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Tabulka č. 10 a graf č. 6 zobrazuje zjištěný počet pacientů přijatých do logopedické péče s poruchou řeči po CMP za období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009. Z těchto údajů jsme zjistili, že na Soukromou kliniku LOGO se v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 39
objednalo k logopedickému vyšetření 31 pacientů s řečovou poruchou po CMP, z toho 45,16 % mužů a 54,84 % žen.
Tabulka č. 11: Rozdělení pacientů dle diagnózy v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
afázie
dysartrie
celkem
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
muž
6
19,35 %
8
25,81 %
14
45,16 %
žena
11
35,49 %
6
19,35 %
17
54,84 %
celkem
17
54,84 %
14
45,16 %
31
100,00 %
Graf č. 7: Rozdělení pacientů dle diagnózy v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Ze získaných údajů bylo zjištěno, že z celkového počtu osob s řečovou poruchou po CMP byla u 19,35 % mužů diagnostikována afázie a u 25,81 % dysartrie. Ženy měly dysartrické potíže v řeči v 19,35 %, afázie byla zjištěna u 35,49 % žen. Celkově byla afázie diagnostikována u 54,84 % pacientů s řečovou poruchou po CMP a v 45,16 % dysartrie.
40
Tabulka č. 12: Poměr všech přijatých pacientů do logopedického zařízení k počtu pacientů s řečovou poruchou vzniklou v důsledku CMP
nově přijatí pacienti s řečovou
AČ
RČ
31
9,69%
289
90,31%
320
100,00%
poruchou po CMP nově přijatí pacienti s řečovou poruchou nezpůsobenou CMP nově přijatí pacienti s řečovou poruchou celkově
Graf č. 8: Poměr všech přijatých pacientů do logopedického zařízení k počtu pacientů s řečovou poruchou vzniklou v důsledku CMP
Tabulka č. 12 a graf č. 8 znázorňují údaje, všech nově přijatých pacientů v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 s pacienty přijatými ve stejném období s řečovou poruchou (afázie, dysartrie) po CMP na Soukromé klinice LOGO s.r.o., které jsme získali retrospektivní studií. Do tohoto zařízení bylo přijato v daném období 320 pacientů s řečovými obtížemi po CMP z toho v 9,69 % pacientů se jednalo o afázii nebo dysartrii způsobenou CMP.
41
Tabulka č. 13: Rozdělení dle pohlaví a věku u pacientů s řečovou poruchou po CMP v logopedickém zařízení v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
49a méně
muž
50 - 59
80 - 89
90 - 99
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
0
0,00
6
19,36
6
19,36
1
3,22
1
3,22
0
0,00
1
3,22
% 4
% celkem
70 - 79
AČ
% žena
60 - 69
1
3,22 %
12,90
% 7
% 10
32,26
22,58
% 2
% 13
%
41,94 %
6,46
% 3
% 3
9,68 %
9,68
% 0
% 4
12,9 0%
0,00 %
0
0,00 %
Graf č. 9: Rozdělení dle pohlaví a věku u pacientů s řečovou poruchou po CMP v logopedickém zařízení v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
V tabulce č. 13 a grafu č. 9 jsme rozdělili pacienty s řečovou poruchou po CMP, kteří v období od 1. 1.2008 – 30. 4. 2009 nastoupili do logopedické péče na Soukromou kliniku LOGO s.r.o., podle věku a pohlaví. Dělení dle věku a pohlaví není součástí žádného cíle, ale zpracovali jsme jej k doplnění údajů o pacientech s poruchou řeči po CMP, kteří nastoupili do logopedické péče. Nejmladším mužem s poruchou řeči byl pacient ve věku 52 let a nejstarší ve věku 77 let. Žena ve věku 47 let byla nejmladší pacientkou s poruchou řeči po CMP, která do logopedické péče na Soukromou kliniku LOGO nastoupila. Nejstarší žena byla ve věku 84 let. Dle věkového rozdělení do 49 let zahájilo logopedickou terapii
42
3,22 % žen a 0,00 % mužů. Ve věkovém rozmezí 50 – 59 let nastoupilo do péče logopeda 19,36 % mužů a 12,90 % žen. Ve věku 60 – 69 let bylo 19,36 % mužů, 22,58 % žen. V daném období (1. 1. 2008 – 30. 4. 2009) nastoupilo do logopedické péče 3,22 % mužů a 6,45 % žen ve věku 70 – 79 let. V logopedické péči bylo ve věkovém období 80 – 89 let 3,22 % mužů a 9,68 % žen.
4.3.3 Interpretace očekávaného výsledku č. 3 Předpokládáme, že více jak 50 % pacientů po cévní mozkové příhodě s řečovou poruchou přichází do logopedické ambulance po 6 a více měsících od vzniku řečové poruchy.
Tabulka č. 14: Rozvržení dle pohlaví a nástupu do logopedické péče od počátku vzniku poruchy řeči
nástup do logopedické terapie od vzniku poruchy řeči v měsících do 3 m.
4 – 6 m.
7 – 9 m.
10 m. a více
celkem
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
muž
1
3,23%
6
19,35%
3
9,68%
4
12,90%
14
45,16%
žena
3
9,68%
7
22,58%
5
16,13%
2
6,45%
17
54,84%
celkem
4
12,91% 13 41,93%
8
25,81%
6
19,35%
31
100,00%
Graf č. 10:Rozvržení dle pohlaví a nástupu do logopedické péče od počátku vzniku poruchy řeči
43
Údaje v tabulce č. 14 a grafu č. 10 vypovídají o počtu pacientů dle pohlaví a nástupu do logopedické terapie na Soukromé klinice LOGO od vzniku poruchy řeči, které jsme získali. Do tří měsíců od vzniku řečové poruchy nastoupilo k logopedické terapii 3,23 % mužů a 12,91 % žen. V rozmezí od čtvrtého do šestého měsíce zahájilo logopedickou terapii 19,35 % mužů a 22,58 % žen. Do logopedické péče bylo přijato 9,68 % mužů a 16,13 % žen po sedmi a devíti měsících od vzniku poruchy řeči. Po desíti a více měsících nastoupilo do logopedické péče 12,90 % mužů a 6,45 % žen. Celkově bylo přijato do 6 měsíců k logopedické terapii 54,84 % pacientů a 45,16 % pacientů s řečovou poruchou nastoupilo k logopedické péči od 7. měsíce a později.
4.3.4 Interpretace očekávaného výsledku č. 4 Předpokládáme, že u pacientů ošetřených do 3 měsíců od vzniku řečové poruchy je léčba kratší a úspěšnější, než u pacientů léčených později.
Tabulka č. 15: Rozdělení pacientů dle nástupu do logopedické terapie a délce logopedické péče
zahájení logopedické terapie
délka logopedické péče v měsících (m) do 3 m.
4 – 6 m.
7 - 9 m.
10 a více m.
celkem
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
AČ
RČ
do 3 m.
2
6,45 %
1
3,23 %
1
3,23 %
0
0,00 %
4
12,90 %
4 – 6 m.
1
3,23 %
3
9,68 %
3
9,68 %
6
19,35 %
13
41,94 %
7 – 9 m.
0
0,00 %
2
6,45 %
4
12,90 %
2
6,45 %
8
25,81 %
0
0,00 %
0
0,00 %
2
6,45 %
4
12,90 %
6
19,35 %
3
9,68 %
6
19,35 %
10
32,26 %
12
38,71 %
31
100 %
10 a více celkem
44
Graf č. 11: Rozdělení pacientů dle nástupu do logopedické terapie a délce logopedické péče
V tabulce č. 15 a grafu č. 11 uvádíme počty respondentů v závislosti na době nástupu do logopedické terapie a na následné délce logopedické péče. Pacienti přijatí do tří měsíců od vzniku logopedické poruchy byli v 6,45 % vyléčeni do tří měsíců od nástupu do logopedické terapie. V 3,23 % byla péče ukončena od čtyř do šesti měsíců a ve stejném počtu tedy 3,23 % byla terapie ukončena v rozmezí sedmi až devíti měsíců. Tímto zjištěním poukazujeme na to, že délka terapie u pacientů přijatých do 3 měsíců od vzniku řečové poruchy nepřesáhla devět měsíců. Pacienti přijatí do logopedické terapie po čtyřech až šesti měsících od vzniku řečové poruchy byli v péči logopeda v 3,23 % po dobu tří měsíců, v 9,68 % v rozmezí čtyři až šest měsíců, v 9,68 % po dobu sedmi až devíti měsíců a v 19,35 % byla terapie delší jak deset měsíců. Větší část pacientů, kteří do logopedické terapie nastoupili mezi 4. – 6. měsícem byli v logopedické péči 10 a více měsíců. Logopedická terapie zahájena po sedmi až devíti měsících byla úspěšná v 6,45 % do čtyř až šesti měsíců, v 12,90 % do sedmi až devíti měsíců a v 6,45 % byla logopedická péče deset a více měsíců. Pacienti s řečovou poruchou, kteří byli přijati do logopedické péče po sedmi až devíti měsících od vzniku poruchy, neukončili logopedickou terapii do 3 měsíců ani v jednom případě. U logopedické terapie zahájené od desátého měsíce a později byla péče ukončena v 6,45 % případů v období mezi sedmým a devátým měsícem a v 12,90 % logopedie probíhala deset a více měsíců. Logopedická péče nebyla ukončena do 6 měsíců u
45
žádného z pacientů s poruchou řeči po CMP, který nastoupil k logopedické terapii po 10 a více měsících od vzniku řečové poruchy.
46
4.4 Diskuze V předkládané bakalářské práci jsme se zabývali zejména využitím logopedické terapie u osob s afázií či dysartrií následkem CMP. Sběr empirických dat probíhal na neurologických odděleních FNB a FN USA a na Soukromé klinice LOGO s.r.o. Kritériem výběru respondentů v nemocnici byla řečová porucha typu afázie nebo dysartrie způsobená pouze CMP a pacienti s CMP celkově. Do sběru nebyly započítány osoby, kde porucha řeči vznikla v jiné souvislosti. Dalším z požadavků byl termín hospitalizace v rozmezí od 1. 1. 2008 – 31. 12. 2008. Požadavkem při výběru pacientů na Soukromé klinice LOGO s.r.o. byla řečová porucha po CMP a pacienti přijatí celkově do logopedické péče od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009. Všechny tyto údaje, získané retrospektivní studií z archivované dokumentace, byly zpracovány v záznamovém archu. Záznamový arch obsahoval položky týkající se věku, pohlaví, typu řečové poruchy, závěr a doporučení ve zprávě o hospitalizaci. Získali jsme 221 pacientů hospitalizovaných s poruchou řeči v souvislosti s CMP a 31 nově přijatých pacientů, s řečovou poruchou po CMP, do logopedické péče.
Cílem č. 1 bylo zjistit počet nemocných po cévní mozkové příhodě s poruchami řeči na neurologických odděleních Fakultní nemocnice Brno a Fakultní nemocnice U svaté Anny v období 1. 1. 2008 – 31. 12. 2008. Očekávaný
výsledek
č.
1:
Předpokládáme,
že více než
25
% klientů
hospitalizovaných na neurologických odděleních FNB, FN USA má po CMP řečovou poruchu (afázie, dysartrie). Celkový počet hospitalizovaných pacientů s CMP na neurologických odděleních FNB a FN USA byl 568 z toho 38,91 % pacientů trpělo řečovou poruchou vzniklou v důsledku CMP. Očekávaný výsledek byl zjištěním potvrzen. Pro srovnání uvádíme výsledky šetření diplomové práce studentky Pedagogické fakulty Masarykovy univerzity z roku 2006. Diplomová práce byla zaměřena na výskyt řečových poruch po CMP. Šetření probíhalo na interním oddělení nemocnice ve Valašském Meziříčí, kde průzkum prokázal, že 52,3 % osob po CMP mělo řečovou poruchu (afázie, dysartrie)54. Z uvedeného šetření vyplývá, že poruchou řeči po CMP trpí velké procento pacientů – bylo zjištěno u 38,91 % pacientů ve FNB a FN USA a v 52,3 % v nemocnice ve 54 Srov. PRODĚLALOVÁ, P., Výskyt narušených komunikačních schopností u osob po cévní mozkové příhodě, str. 54
47
Valašském Meziříčí. Studentka se ve své práci zaměřila i na rozdělení osob s afázií a dysartrií, kdy konečné výsledky šetření byly z 50,00 % pro afázii a 50,00 % pro dysartrii u pacientů hospitalizovaných na interním oddělení. V našem šetření byla zjištěna afázie u 57,47 % hospitalizovaných na neurologických oddělení FNB a FN USA a v 54,84 % pacientů přijatých do logopedické péče na Soukromé klinice LOGO s.r.o. Dysartrie byla zjištěna v 42,53 % hospitalizovaných ve FNB a FN USA a v 45,16 % pacientů v logopedické péči na Soukromé klinice LOGO. Očekávaný výsledek č. 1 byl potvrzen.
Cílem č. 2 bylo zjistit počet přijatých pacientů v období 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 po cévní mozkové příhodě s řečovou poruchou na Soukromé klinice LOGO s.r.o. Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládali jsme, že méně než 25 % pacientů z celkového počtu nově přijatých pacientů za období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 má poruchu řeči (afázie, dysartrie) po cévní mozkové příhodě. Z celkového počtu 320 nově přijatých pacientů do logopedické péče v daném období bylo přijato pouze 9,69 % pacientů s afázií nebo dysartrií po CMP. Očekávaný výsledek byl potvrzen. Výsledek samozřejmě nemůže pokrýt celkově brněnskou oblast, ale v zařízení kde má pacient s řečovou poruchou po CMP možnost skloubit lékařskou, logopedickou, ale i rehabilitační a ergoterapeutickou péči, považujeme výsledek za alarmující. Na tento výsledek poukazuje i to, že logopedická péče byla v doporučení pouze u 23,04 % pacientů trpících řečovou poruchou po CMP. Výsledky diplomové práce, kterou jsme již popisovali, také prokazují nízký počet logopedicky ošetřených pacientů po CMP s řečovou poruchou. Z celkového počtu hospitalizovaných pacientů s řečovou poruchou po CMP byla pouze u 10,88 % prováděna logopedická terapie55. Očekávaný výsledek č. 2 byl potvrzen. Prvotním záměrem této práce bylo zjistit poměr neurologických oddělení brněnských nemocnic oproti počtu pacientů zařazených do logopedické terapie ve stejném období. Bohužel se nám nepodařilo navázat spolupráci s Vojenskou nemocnicí ani s většinou logopedických zařízení v Brně, mimo Soukromou kliniku LOGO s.r.o. Jsme si vědomi, že tato práce může pouze nastiňovat skutečné využití logopedické terapie u pacientů s řečovou poruchou po CMP. Jen velmi malým přirovnáním může být situace, 55 Srov. PRODĚLALOVÁ, P., Výskyt narušených komunikačních schopností u osob po cévní mozkové příhodě, str. 74
48
kdy člověk není v rodné zemi a nerozumí cizímu jazyku. Podobně se může cítit pacient s řečovou poruchou po CMP, který na rozdíl od člověka v cizí zemi může řeči rozumět, ale nemůže se vyjádřit. Z tohoto důvodu dochází velmi často k sociální izolaci pacientů s řečovou poruchou, a proto je důležité zajistit, po zvládnutí základních život ohrožujících stavů a při stabilizaci nemocného, brzký nástup logopedické terapie.
Cílem č. 3 bylo zjistit, po jaké době od vzniku poruchy řeči se dostali pacienti do logopedické ambulance. Očekávaným výsledkem č. 3 bylo, že více jak 50 % pacientů po cévní mozkové příhodě s řečovou poruchou přichází do logopedické ambulance po 6 a více měsících od vzniku řečové poruchy. Opět jsou tyto výsledky pouze orientační a nastiňují problém, který předpokládáme, že by při spolupráci klinických logopedů mohl být zjištěn podrobněji. Nástup do logopedické terapie, zjištěný z daného vzorku pacientů, byl až po 7 měsíci od vzniku řečové poruchy u 45,16 % pacientů s řečovou poruchou po CMP. Díky tomuto zjištění nebyl potvrzen předpoklad č. 3, i přesto se domníváme, že 45,16 % pacientů s řečovou poruchou po CMP, kteří se do logopedické terapie dostávají až po 7 měsíci od vzniku poruchy je výsledek zasluhující více pozornosti.
Cílem č. 4 jsme zjišťovali závislost včasné logopedické terapie na délku léčby poruch řeči (afázie, dysartrie). Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládáme, že u pacientů ošetřených do 3 měsíců od vzniku řečové poruchy je léčba kratší a úspěšnější, než u pacientů léčených později. U osob, kde byla logopedická terapie zahájena do tří měsíců od vzniku poruchy, byla logopedická péče v 50 % do 3 měsíců ukončena. V 25 % potom mezi čtvrtým až šestým měsícem a u posledních 25 % nemocných byla řečová porucha odstraněna v rozmezí sedmého až devátého měsíce. Ze zjištěných údajů je zřetelné, že logopedická péče o pacienta s poruchou řeči po CMP, přijatého do logopedické péče do 3 měsíců od vzniku poruchy řeči, je snazší a ukončená dříve. Očekávaný výsledek byl tímto potvrzen. Pokud budeme počítat s procenty nemocných za všechna období nástupu, bude činit nástup do logopedické terapie do tří měsíců a úprava řeči do 3
49
měsíců 6,45 % všech respondentů, 3,23 % v období čtvrtého až šestého měsíce a 3,23 % ukončení terapie v období sedmého a devátého měsíce. Při nástupu do logopedické péče v období od čtvrtého do šestého měsíce byla péče ukončena v prvních třech měsících v 7,69 % (z celkového počtu v 3,23 %), mezi čtvrtým a šestým měsícem v 23,08 % (u celkového počtu se jedná o 9,68 %) stejně tak jako i mezi sedmým a devátým měsícem. Logopedická terapie trvající deset a více měsíců byla zjištěna v 46,15 % z počtu nemocných přijatých do péče v rozmezí mezi čtvrtým až šestým měsícem (z celkového vzorku pacientů se jednalo o 19,35 %). Zahájení logopedické péče v rozmezí od sedmého do devátého měsíce od vzniku poruchy řeči bylo ukončeno v 25 % mezi čtvrtým a šestým měsícem (z celkového počtu pacientů je to 6,45 %), v 50 % v rozsahu sedmi a devíti měsíců (12,90 % celkový počet pacientů), v 25 % v desátém měsíci a více (6,45 %). U osob kde byla logopedická terapie zahájena nejdříve v desátém měsíci po vzniku řečové poruchy byla ukončena v 33,33 % mezi sedmým a devátým měsícem (6,45 % z celkového počtu pacientů) a v 66,67 % v desátém měsíci nebo později (12,90 % všech pacientů). Tímto šetřením bylo zjištěno, že pacienti, kteří začnou s logopedickou péči co nejdříve po vzniku poruchy, mají větší úspěšnost v léčbě komunikační bariéry. Domníváme se, že by bylo vhodné studii zpracovat podrobněji a více se tímto problémem zabývat.
50
4.5 Návrh řešení zjištěných nedostatků Počet klinických logopedů v nemocniční péči, je dle našeho názoru nedostačující. Ve FNB je zajišťuje logopedickou terapii pouze jeden klinický logoped a v FN USA pracují dva logopedi na celou nemocnici. Vzhledem k počtu pacientů s poruchou řeči po CMP nebo jiné etiologie je počet uváděných logopedů minimální. Na základě získaných údajů, ohledně doporučení k logopedické terapii popsané v empirické části, by bylo vhodné zajistit informovanost pacientů, jak postupovat při vzniku řečové poruchy. K větší informovanosti pacientů s řečovou poruchou po CMP, by mohlo přispět vytvoření informačního letáku. Pacienti musí být informováni o možnostech logopedické terapie a její důležitosti včasného nástupu, s čímž by mohl pomoci i informační leták. Spousta dospělých osob se stydí a tvrdí, že logopedie je pouze pro děti a proto je důležité, aby byla veřejnost informována, co možná nejvíce. Informační letáky by měly být dostupné na odděleních a ambulancích praktických lékařů, kde by pacienty měl lékař edukovat o vhodnosti terapie. Informační leták pro nemocné pacienty s poruchou řeči byl vytvořený na Soukromé klinice LOGO a distribuován do ambulancí praktických lékařů, kam po ukončení hospitalizace směřují všichni pacienti. Věříme, že díky vytvořenému letáku předanému praktickým lékařům, dojde alespoň k mírnému zvýšení informovanosti takto nemocných pacientů.
51
Závěr V bakalářské práci jsme se zabývali poruchami řeči po CMP a následným řešením těchto poruch. Nastínili jsme také logopedické pracoviště v brněnské oblasti, kde jsme získávali údaje pro naši studii. V empirické části jsme pomocí retrospektivní studie získávali počet osob s CMP s poměrem osob s CMP a řečovou poruchou hospitalizovaných na neurologických odděleních FNB a FN USA v období od 1. 1. 2008 – 31. 12. 2008 dělených dle pohlaví, věku a logopedické diagnózy. Na Soukromé klinice LOGO s.r.o. jsme zjišťovali počet přijatých pacientů s logopedickým problémem způsobeným CMP oproti počtu všech přijatých pacientů v období 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009, dobu nástupu od vzniku řečové poruchy a délku terapie.
V empirické části jsme si stanovili čtyři cíle. Cílem č. 1 bylo zjistit počet nemocných po cévní mozkové příhodě s poruchami řeči na neurologických odděleních Fakultní nemocnice Brno a Fakultní nemocnice U svaté Anny v období 1. 1. 2008 – 31. 12. 2008. Cílem č. 2 bylo zjistit počet přijatých pacientů v období 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 po cévní mozkové příhodě s řečovou poruchou na Soukromé klinice LOGO s.r.o. Cílem č. 3 bylo zjistit, po jaké době od vzniku poruchy řeči se dostali pacienti do logopedické ambulance. Cílem č. 4 bylo zjistit závislost včasné logopedické terapie na délku léčby poruch řeči (afázie, dysartrie) Všechny tyto cíle byly splněny a rozpracovány v empirické části.
Očekávaný výsledek č. 1: Předpokládáme, že více než 25 % klientů hospitalizovaných na neurologických odděleních FNB, FNUSA má po CMP řečovou poruchu (afázie, dysartrie). Výsledky jsme zpracovali do tabulky č. 5 a grafu č. 2, kde bylo zjištěno 38,91 % pacientů má řečovou poruchu po CMP. Očekávaný výsledek se potvrdil.
Očekávaný výsledek č. 2: Předpokládáme, že méně než 25 % pacientů z celkového počtu nově přijatých pacientů za období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009 má poruchu řeči (afázie, dysartrie) po cévní 52
mozkové příhodě. V tabulce č. 11 a grafu č. 8 uvádíme, že do logopedické péče bylo přijato 9,69 % pacientů s řečovou poruchou po CMP. Očekávaný výsledek se potvrdil.
Očekávaný výsledek č. 3: Předpokládáme, že více jak 50 % pacientů po cévní mozkové příhodě s řečovou poruchou přichází do logopedické ambulance po 6 a více měsících od vzniku řečové poruchy. Očekávaný výsledek jsme zpracovali v tabulce č. 13 a grafu č. 10, kde jsme zjistili, že 45,16 % pacientů s řečovou poruchou se do logopedické péče dostává od 7 měsíce a později od vzniku. Očekávaný výsledek se nepotvrdil.
Očekávaný výsledek č. 4: Předpokládáme, že u pacientů ošetřených do 3 měsíců od vzniku řečové poruchy je léčba kratší a úspěšnější, než u pacientů léčených později. Předpoklad jsme zobrazili do tabulky č. 14 a grafu č. 11, kde jsme zjistili, že logopedická péče u pacientů přijatých do 3. měsíce od vzniku poruchy byla péče ukončena nejpozději do 9 měsíců. Očekávaný výsledek byl potvrzen.
53
ANOTACE
Jméno a příjmení autora: Veronika Válková Instituce:
Masarykova univerzita, Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství
Název práce:
Využití logopedické terapie u pacientů s narušenou komunikační schopností po cévní mozkové příhodě
Vedoucí práce:
Mgr. Dana Krethová
Počet stran:
64
Počet příloh:
1
Rok obhajoby:
2009
Klíčová slova:
afázie, cévní mozková příhoda, dysartrie, řečová porucha, logopedie
V bakalářské práci jsme zjišťovali využití logopedické terapie u pacientů s narušenou komunikační schopností po cévní mozkové příhodě. Teoretická část bakalářské práce popisuje v krátkosti cévní mozkovou příhodu a zejména řečové poruchy vzniklé v souvislosti s tímto onemocněním. Cílem empirické části bylo zjistit počet pacientů trpících řečovou poruchou po cévní mozkové příhodě a jejich nástup do logopedické péče. Tato bakalářská práce poukazuje na pozdní nástup pacientů do logopedické péče.
54
ANNOTATION
Name and Surname of author:
Veronika Válková
Institution:
University of Masaryk, faculty of Medicine Department of Nursing
Title of the work:
How do patients with storage of their communication skills after cerebrovascular accident attend speech therapies
Chief of work:
Mgr. Dana Krethová
Number of page:
64
Number of attachments:
1
Year of defence:
2009
Key words:
aphasia, cerebrovascular accident, dysarthria, cluttering, logopaedia
In our bachelor thesis we were investigating an usage of speech therapies with pacients with disturbed communication skills after the cerebrovascular accident. A theoretical part describes the cerebrovascular accident and especially a clutterings supervenced with a coherency with this desease. A purpose of an experiental part was to determine a number of pacients afflicted by a cluttering and their accession to the logopaedia care. This bachelor thesis adverts to a late accession of pacients to the logopaedia care.
55
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A PRAMENŮ
1. CSÉFALVAY, Zsolt, aj. Terapie afázie. 1. vyd. Praha: Portál, 2007. 176 s. ISBN 978–80-7367-316-1. 2. FAKULTNÍ NEMOCNICE U SVATÉ ANNY. Co je cévní mozková příhoda[online]. [cit 09 - 05 - 20]. Dostupné na WWW: . 3. FEIGIN, Valery. Cévní mozková příhoda – prevence a léčba mozkového iktu. 1. vyd. Praha: Galén, 2007. 207 s. ISBN 978-80-7262-428-7. 4. IVANOVÁ, Kateřina, JURÍČKOVÁ, Lubica. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2007. 100 s. ISBN 978-80-244-1832-2. 5. KLENKOVÁ, Jiřina. Logopedie. 1. vyd. Praha: Grada Publising a.s., 2006. 228 s. ISBN 80-247-1110-9. 6. KULIŠŤÁK, Petr, aj. Afázie. 1.vyd. Praha: Triton, 1997. 227 s. ISBN 808587538-1. 7. KULIŠŤÁK, Petr. Neuropsychologie. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 336 s. ISBN 80-7178-554-7. 8. LEBEDOVÁ, Zuzana. Pro veřejnost – dysartrie [online]. [09 – 03 - 25]. Dostupné na WWW: . 9. LECHTA, Viktor, aj. Diagnostika narušenej komunikačnej schopnosti. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 1995. 267 s. ISBN 80-8063-092-5. 10. LECHTA, Viktor, aj. Terapia narušenej komunikačnej schopnosti. Martin: Vydavateľstvo Osveta, 2002. 270 s. ISBN 80-8063-092-5. 11. LIPPERTOVÁ – GRÜNEROVÁ, Marcela. Neurorehabilitace. 1. vyd. Praha: Galén, 2005. 350 s. ISBN 80-7262-317-6. 12. LOVE, Russel J., WEBB, Wanda G. Mozek a řeč: neurologie nejen pro logopedy. 1. vyd. Praha: Portál, 2009. 376 s. ISBN 978-80-7367-464-9. 13. MÄURER, Horst – Christian, aj. Náhlá mozková příhoda. Praha: Victoria Publishing a.s., 1989. 142 s. ISBN 80-85605-65-1. 14. MICHALÍČKOVÁ, Marcela. Adresář logopedických pracovišť [online]. [cit 09 – 01 - 15]. Dostupné na WWW: .
56
15. MUMENTHALER, Marco, MATTLE, Heinrich. Neurologie. 10. vyd. Praha: Grada Publishing, spol.s.r.o., 2001. 652 s. ISBN 80-7169-545-9. 16. MYSLIVEČEK, Jaroslav, MYSLIVEČKOVÁ – HASMANNOVÁ, Jaroslava. Nervová soustava - Funkce, struktura a poruchy činnosti [online]. [cit 09-0305]. Dostupné na WWW: . 17. NEUBAUER, Karel, aj. Neurogenní poruchy komunikace u dospělých. 1. vyd. Praha: Portál, 2007. 227 s. ISBN 978-80-7367-159-4. 18. OBČANSKÉ SDRUŽENÍ LOGO. Centrum podpory komunikace [online]. [cit 09 - 02 - 21]. Dostupné na WWW: .
19. PRODĚLALOVÁ, Pavla. Výskyt narušených komunikačních schopností u osob po cévní mozkové příhodě. Brno: Diplomová práce, 2006. 77 s. 20. SEIDL, Zdeněk, OBENBERGER, Jiří. Neurologie pro studium i praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing a.s., 2004. 364 s. ISBN 80-247-0623-7. 21. SOUKROMÁ KLINIKA LOGO s.r.o. Logopedická poradna [online]. [cit 0902 - 21]. Dostupné na WWW: . 22. ŠKODOVÁ, Eva, JEDLIČKA, Ivan, aj. Klinická logopedie. 1. vyd. Praha: Portál, 2003. 616 s. ISBN 80-7178-546-6. 23. ÚZIS ČR. Zdravotnická ročenka České republiky 2007 [online]. [cit 2009–05-29]. Dostupné na WWW: . 24. ŽIAKOVÁ, Katarína. Ošetrovateľstvo teória a vedecký výskum. 1. vyd. Martin: Osveta, 2003. 319 s. ISBN 80-8063-131. 25. Co je to cévní mozková příhoda [online]. [cit 09-03-27]. Dostupné na WWW: . 26. Úvod cerebrovaskulární ambulance [online]. [cit 09-04-25]. Dostupné na WWW: .
57
SEZNAM ZKRATEK
aa.
arteriae
AČ
absolutní četnost
aj.
a jiné
atd.
a tak dále
AVM
arteriovenózní malformace
CMP
cévní mozková příhoda
CNS
centrální nervový systém
CT
počítačová tomografie
č.
číslo
DMO
dětská mozková obrna
EEG
elekroencefalografie
FDN
Fakultní dětská nemocnice
FN USA
Fakultní nemocnice U Svaté Anny
FNB
Fakultní nemocnice Brno
např.
například
obr.
obrázek
RČ
relativní četnost
RIND
reverzibilní ischemický neurologický deficit
s.
strana
Srov.
srovnání
Str.
strana
tab.
tabulka
TIA
tranzitorní ischemická ataka
tzn.
to znamená
ÚZIS
ústav zdravotnických informací a statistik
viz
k vidět
WAB
Western Aphasia battery
WHO
World Health organisation
58
SEZNAM TABULEK
Tab. č. 1:
Nejčastěji uváděná topografie místa poškození mozkové kůry u jednotlivých typů afázie
s. 17
Tab. č. 2:
Základní diagnostické rozlišení afázie a dysartrie
s. 20
Tab. č. 3:
Frekventovaně dominující motorické řečové modality u jednotlivých typů dysartrie
s. 25
Tab. č. 4:
Rozpis ambulancí klinických logopedů pro oblast Brno – město
s. 28
Tab. č. 5:
Počet zkoumaných pacientů dle pohlaví ve FNB a FN USA s řečovou poruchou po CMP
Tab. č. 6:
s. 34
Počet pacientů hospitalizovaných ve FNB A FN USA s CMP a počet pacientů s řečovou poruchou po CMP
s. 35
Tab. č. 7:
Pacienti s poruchou řeči po CMP dle věku a pohlaví
s. 36
Tab. č. 8:
Rozdělení pacientů dle pohlaví a diagnózy na neurologických odd. FNB a FN USA
s. 37
Tab. č. 9:
Doporučení v propouštěcí zprávě (předání pacienta)
s. 38
Tab. č. 10:
Rozdělení pacientů dle pohlaví v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Tab. č. 11:
Rozdělení pacientů dle diagnózy v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Tab. č. 12:
s. 39
s. 40
Poměr všech přijatých pacientů do logopedického zařízení k počtu pacientů s řečovou poruchou vzniklou v důsledku CMP 59
s. 41
Tab. č. 13:
Rozdělení dle pohlaví a věku u pacientů s řečovou poruchou po CMP v logopedickém zařízení v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Tab. č. 14:
Rozvržení dle pohlaví a nástupu do logopedické péče od počátku vzniku poruchy řeči
Tab. č. 15:
s. 42
s. 43
Rozdělení pacientů dle nástupu do logopedické terapie a délce logopedické péče
s. 44
60
SEZNAM GRAFŮ
Graf č. 1:
Počet zkoumaných pacientů dle pohlaví ve FNB a FN USA s řečovou poruchou po CMP
Graf č. 2:
s. 34
Počet pacientů hospitalizovaných ve FNB A FN USA s CMP a počet pacientů s řečovou poruchou po CMP
s.35
Graf č. 3:
Pacienti s poruchou řeči po CMP dle věku a pohlaví
s. 36
Graf č. 4:
Rozdělení pacientů dle pohlaví a diagnózy na neurologických odd. FNB a FN USA
s. 37
Graf č. 5:
Doporučení v propouštěcí zprávě (předání pacienta)
s. 38
Graf č. 6:
Rozdělení pacientů dle pohlaví v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Graf č. 7:
Rozdělení pacientů dle diagnózy v logopedické ambulanci s poruchou řeči po CMP přijatých od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Graf č. 8:
s. 42
Rozvržení dle pohlaví a nástupu do logopedické péče od počátku vzniku poruchy řeči
Graf č. 11:
s. 41
Rozdělení dle pohlaví a věku u pacientů s řečovou poruchou po CMP v logopedickém zařízení v období od 1. 1. 2008 – 30. 4. 2009
Graf č. 10:
s. 40
Poměr všech přijatých pacientů do logopedického zařízení k počtu pacientů s řečovou poruchou vzniklou v důsledku CMP
Graf č. 9:
s. 39
s. 43
Rozdělení pacientů dle nástupu do logopedické terapie a délce logopedické péče
s. 45
61
SEZNAM OBRÁZKŮ
Obrázek č. 1: Willisův tepenný okruh v mozku
62
s. 8
SEZNAM PŘÍLOH
Příloha č. 1: Záznamový arch
s. 33
63
Příloha č. 1: Záznamový arch
Počet Ročník 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38.
Doporučení v propouštěcí zprávě
Pohlaví Porucha řeči
64
