MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA DENTÁLNÍ bakalářské prezenční studium
2012 – 2015
ÚSTNÍ HYGIENA U TĚHOTNÝCH ŽEN BAKALÁŘSKÁ PRÁCE
Brno 2015 Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Marcela Nováková
Vypracovala: Veronika Filipová
MASARYK UNIVERSITY FACULTY OF MEDICINE DENTAL DEPARTMENT Bachelor Full-Time Studies
2012 – 2015
ORAL HYGIENE IN PREGNANT WOMEN BACHELOR THESIS
Brno 2015
Supervisor: Mgr. Marcela Nováková
Author: Veronika Filipová
Prohlášení Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je mým původním autorským dílem, které jsem vypracovala samostatně. Veškerou literaturu a další zdroje, z nichž jsem při zpracování čerpala, v práci řádně cituji a jsou uvedeny v seznamu použité literatury.
Souhlasím s prezenčním zpřístupněním své práce v univerzitní knihovně.
V Brně dne 22. 4. 2015
Veronika Filipová ............................
Poděkování: Tímto bych ráda poděkovala paní Mgr. Marcele Novákové za vedení bakalářské práce a poskytnuté cenné rady a své rodině za podporu během studia.
Abstrakt Bakalářská práce se zabývá problematikou ústní hygieny u těhotných žen. Teoretická část popisuje proces jednotlivých fází těhotenství a s ním spojené četné fyzické a psychické změny v organismu. Práce se podrobně zaměřuje na změny v dutině ústní během těhotenství a také řeší vliv celkového stavu organismu na dutinu ústní. Dále zmiňuje nejčastější onemocnění, která se mohou v těhotenství v souvislosti s dutinou ústní vyskytnout a jaké jsou možnosti prevence a profylaxe. Práce uvádí rozdíly v péči o orální zdraví u těhotných žen a běžných pacientů a věnuje se vlivu výživy na dutinu ústní. Také jsou popsána určitá rizika při ošetřování těhotných žen u dentální hygienistky. Teoretické poznatky je možné využít v praktické části, které slouží jako pomůcka pro sestavení informačních letáků pro těhotné ženy. Teoretické poznatky lze také uplatnit při managementu práce dentální hygienistky u těhotných žen a při sestavování léčebného a preventivního plánu. Poznatky lze dále prakticky využít při sestavování obsahu preventivního programu orálního zdraví, určeného speciálně pro těhotné ženy. Praktická část práce se zabývá informovaností těhotných žen v oblasti ústního zdraví a hygieny a úrovní jejich péče o dutinu ústní. Pomocí navržených informačních letáků do čekáren a ordinací lékařů a dentálních hygienistek lze zvýšit informovanost a zlepšit orální zdraví nejen u těhotných žen, ale později i u jejich potomků.
Klíčová slova Dentální hygienistka, gynekolog, informovanost, orální zdraví, prevence, těhotenství, těhotenská gingivitida, zubní kaz, zubní lékař.
Abstract The bachelor thesis focuses on oral hygiene in pregnant women. The theoretical part describes the different stages of pregnancy and related numerous physical and psychological changes in the body. The thesis is focused on the changes in the oral cavity during pregnancy and also on the impact of overall condition of the body to the oral cavity. The thesis mentions the most common diseases that may occur during pregnancy in connection with the oral cavity and what are the options for prevention and prophylaxis. The thesis presents the differences in oral health care for pregnant women and common patients and deals with the effect of nutrition on oral cavity. Also describes some risks of care in pregnant women at dental hygienist. The theoretical knowledge can be used in the practical part, which serves for compiling handout for pregnant women. Also the theoretical knowledge can be used in management of dental hygienist in pregnant women and compilation of curative and preventive healthcare. The knowledge can be also used in compilation of preventive plan of oral health especially for pregnant women. The practical part presents the evaluation of research dealing with level of care and knowledge about oral health in pregnant women. With proposed handouts which can be placed at doctorʼs and dental hygienistʼs waiting room can raise knowledge and improve oral health in pregnant women and their offspring.
Key words Dental hygienist, gynecologist, knowledge, oral health, prevention, pregnancy, pregnancy gingivitis, tooth decay, dentist.
Obsah ÚVOD ...........................................................................................................................................9 1 TĚHOTENSTVÍ ................................................................................................................11 1.1 První trimestr..............................................................................................................11 1.2 Druhý trimestr ............................................................................................................12 1.3 Třetí trimestr...............................................................................................................13 1.4 Úloha hormonů během těhotenství .........................................................................13 1.5 Těhotenský průkaz ....................................................................................................14 1.6 Gynekolog jako důležitý člen týmu v péči o dutinu ústní těhotných žen ..........14 1.7 Těhotenský kurz.........................................................................................................15 2 TĚHOTENSTVÍ A DUTINA ÚSTNÍ ............................................................................16 2.1 Zubní kaz ....................................................................................................................16 2.1.1 Mechanismus vzniku zubního kazu ................................................................16 2.1.2 Vliv mikroorganismů na vznik zubního kazu ................................................17 2.1.3 Kolonizace dutiny ústní mikroorganismy ......................................................18 2.1.4 Prevence zubního kazu .....................................................................................18 2.1.5 Význam fluoridů v prevenci zubního kazu ....................................................20 2.1.6 Složení a množství sliny ...................................................................................20 2.1.7 Určování rizika vzniku zubního kazu u těhotných žen.................................21 2.2 Gingivitida ..................................................................................................................22 2.2.1 Zánětlivá reakce .................................................................................................22 2.2.2 Těhotenská gingivitida (gingivitis gravidarum) ............................................23 2.3 Parodontitida ..............................................................................................................23 2.4 Těhotenská nausea a zvracení ..................................................................................24 2.5 Zubní eroze .................................................................................................................24 2.6 Epulis gravidarum (pyogenní granulom) ...............................................................27 2.7 Riziko předčasného porodu a porodu dítěte s nízkou hmotností ........................29 3 VÝŽIVA V TĚHOTENSTVÍ ..........................................................................................31 3.1 Vliv složení potravy na dutinu ústní .......................................................................32 3.2 Výživový protokol .....................................................................................................32 4 TĚHOTNÁ ŽENA V ORDINACI DENTÁLNÍ HYGIENISTKY ............................34 4.1 Anamnéza ...................................................................................................................34 4.2 Informovaný souhlas .................................................................................................35 4.3 Komunikace s pacientkou ........................................................................................35 4.4 Vyšetření a ošetření dutiny ústní těhotné ženy ......................................................35 4.5 Rentgenové vyšetření v těhotenství ........................................................................36 4.5.1 Alternativy rentgenového vyšetření zubů těhotných pacientek...................38 4.6 Pomůcky k ústní hygieně..........................................................................................38 4.7 Syndrom venae cavae ...............................................................................................39 4.8 Preeklampsie těhotných žen .....................................................................................39 5 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ DÍTĚTE V PRVNÍCH MĚSÍCÍCH ŽIVOTA ...............40 5.1 Vliv výživy na dutinu ústní dítěte ...........................................................................40
5.2 Zubní průkaz dítěte....................................................................................................41 PREVENTIVNÍ PROGRAMY ÚSTNÍHO ZDRAVÍ PRO TĚHOTNÉ ŽENY ......42 6.1 Gravident ....................................................................................................................42 6.2 Preventivní prohlídky u zubního lékaře..................................................................42 6.3 Veselé zoubky ............................................................................................................43 7 PRAKTICKÁ ČÁST.........................................................................................................44 7.1 Cíl práce ......................................................................................................................44 7.2 Hypotézy .....................................................................................................................44 7.3 Metodika .....................................................................................................................44 7.3.1 Sběr dat ...............................................................................................................44 7.3.2 Zpracování dat ...................................................................................................44 7.3.3 Popis zkoumaného souboru..............................................................................44 7.4 Výsledky .....................................................................................................................45 DISKUZE ...................................................................................................................................57 ZÁVĚR .......................................................................................................................................62 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY ....................................................................................63 SEZNAM OBRÁZKŮ A GRAFŮ..........................................................................................68 SEZNAM PŘÍLOH ...................................................................................................................70 PŘÍLOHA A ............................................................................................................................ I PŘÍLOHA B .......................................................................................................................... IV PŘÍLOHA C ............................................................................................................................ V PŘÍLOHA D ......................................................................................................................... IX PŘÍLOHA E ........................................................................................................................ XIII PŘÍLOHA F ...................................................................................................................... XVII 6
ÚVOD Současným trendem moderního zubního lékařství je primární prevence v každém věku, tedy uchování intaktních zubů a zdravých měkkých tkání dutiny ústní, proto je důležité začít prevenci ústních onemocnění již prenatálně u těhotné ženy a následně pokračovat u dítěte. V těhotenství je žena více motivovatelná a ochotná přijímat nové informace, protože má zodpovědnost nejen za sebe, ale i za dítě, proto je vhodné podat těhotné ženě i základní informace o péči o dutinu ústní dítěte. Tělo ženy prochází během těhotenství řadou somatických a psychických změn, a některé tyto změny mohou mít významný vliv na orální zdraví. Péče o těhotné pacientky se v určitých směrech může lišit od péče o běžné pacienty, proto je důležité, aby dentální hygienistka i zubní lékař o těchto odlišnostech věděli a na základě toho mohli poskytnout kvalitní profesionální péči. Dentální hygienistka má významnou roli v prevenci ústních onemocnění. Správnou profesionální péčí, doporučením vhodných pomůcek a preparátů, motivací a instruktáží dokáže ve spolupráci se zubním lékařem udržet ústní zdraví na vysoké úrovni. Jednou z hlavních podmínek úspěšné péče je ochota pacientek spolupracovat. Vhodně zvoleným léčebným plánem a systematickou péčí lze docílit postupného zlepšování stavu orálního zdraví u celé populace. Jestliže žena dostane informace o prevenci ústních onemocnění již v těhotenství, bude schopná správně pečovat o chrup svůj i dítěte. Návyky, které jsou dítěti vštěpovány již od dětství, snáze přijme za své a bude ochotné je brát jako normální a vykonávat je zodpovědně a samostatně po celý život. Dentální hygienistka je velmi důležitou a nenahraditelnou součástí dentálního týmu, jehož cílem je dosažení co nejlepší úrovně ústního zdraví u všech pacientů. Cílem teoretické části práce je stručně popsat současný stav problematiky ústní hygieny u těhotných žen, jaká nejčastější onemocnění se mohou vyskytnout, jaké jsou možnosti prevence a profylaxe. Těhotné ženy mohou mít nejčastěji potíže se zvýšeným krvácením dásní a tvorbou zubního kazu. Časté nevolnosti a zvracení zejména v začátku těhotenství mohou také negativně ovlivnit tvrdé zubní tkáně, avšak všem těmto problémům lze předejít správnou profesionální a domácí hygienou. Práce uvádí výživová doporučení a seznamuje s pozitivními i negativními vlivy stravy na dutinu ústní těhotných žen a později i jejich potomků. 9
Praktická část práce se zabývá informovaností těhotných žen v oblasti ústního zdraví a hygieny a úrovní jejich péče o dutinu ústní. Průzkum je realizován pomocí dotazníkového šetření.
10
1 TĚHOTENSTVÍ Těhotenství (gravidita) je fyziologický stav organismu, při kterém dochází v těle ženy k vývoji plodu. Vývoj trvá v průměru 280 dní, tzn. asi 40 týdnů. Začíná početím, což je splynutí ženské (vajíčko) a mužské (spermie) pohlavní buňky a končí porodem, kdy se z plodu stává novorozenec. Gravidita je rozdělena do tří trimestrů. V každém trimestru dochází k odlišným změnám jak v organismu matky, tak dítěte. Porod je proces, při kterém dochází k vypuzení plodu z těla ženy. Porod v termínu nastává obvykle mezi 38. – 40. týdnem těhotenství. Pro matku následuje období šestinedělí, kdy dochází k postupnému návratu fyziologických funkcí, obnově menstruačního cyklu a nástupu laktace (1, 2).
1.1 První trimestr První trimestr začíná početím a končí třináctým týdnem těhotenství (2). Oplodněné vajíčko se rychle dělí vždy na další dvě buňky a putuje vejcovodem do dělohy. Zde pokračuje v dalším dělení a implantuje se k děložní sliznici, která je již hormonálně připravena na zahnízdění. Postupně se vytváří plodové vejce, které se skládá z placenty, tří plodových obalů, plodové vody, pupečníku a embrya, později plodu (1). Tyto struktury zajišťují ochranu před poškozením, výživu a správný vývoj plodu. Placenta zajišťuje výměnu kyslíku a oxidu uhličitého, výměnu živin a odpadních látek mezi matkou a embryem. Po třetím měsíci intrauterinního vývoje mluvíme o plodu (3). První příznaky těhotenství včetně amenorey (vynechání menstruace) nastupují ve třetím týdnu (1). Těhotenství lze prokázat pomocí biochemických testů z moči či krve, kdy se zkoumá přítomnost těhotenského hormonu hCG (lidský choriogonadotropin). Hormon je v moči přítomen již kolem devátého dne po oplození. Nejjistější průkaz těhotenství je vyšetřením ultrazvukovou sondou u gynekologa (2). Těhotná žena by měla co nejdříve od začátku gravidity navštívit gynekologa a absolvovat vstupní těhotenskou prohlídku. Ta zahrnuje řadu úkonů, jako jsou odběry krve, stěry k onkologické cytologii, ultrazvuková a jiná vyšetření. Lékař vystaví těhotenský průkaz, který bude obsahovat veškeré důležité záznamy o průběhu těhotenství (3). 11
Vhledem k tomu, že mezi čtvrtým a osmým týdnem gravidity dochází při procesu organogeneze k zakládání a vývoji jednotlivých orgánů embrya, je období velmi rizikové pro vznik malformací. Poruchy procesu vývoje v této fázi znamenají vznik těžkých vývojových vad (4). Teratogeny (faktory vnějšího prostředí) způsobují asi 10 – 15 % vrozených vývojových vad. Vyšší teratogenní efekt mají vlivy slabšího charakteru. Intenzivní faktory většinou způsobí odumření celého plodového vejce. Mezi nejčastější fyzikální teratogeny patří ionizující záření, hypertermie, vibrace a fyzická traumata. Z chemických teratogenů jsou to léky (tetracykliny, cytostatika, kotrikoidy, vitamin A, alkohol, drogy, těžké kovy, pesticidy). Mezi biologické teratogeny patří některé viry (zarděnky, spalničky, herpes simplex), prvok Toxoplasma gondii, či spirocheta Treponema pallidum (5). Na narušení procesu organogeneze může mít vliv i stres a psychický stav těhotné ženy. Stres a strach prožívaný při zubním ošetření se může negativně podepsat na procesu vývoje dítěte (6). V 8. týdnu intrauterinního vývoje je u embrya vytvořena dutina ústní. Hlava je oproti tělu nápadně velká. Na konci 12. týdne je trávicí trakt průchodný, embryo polyká plodovou vodu a jeho délka je 50 – 80 mm a váha 8 – 14 g (1). Významné změny nastávají i v organismu těhotné ženy. Zvyšuje se tělesná hmotnost, mohou se objevit závratě, nausea, zvracení, pálení žáhy, změny chuti, nálad, poruchy trávení, zvýšená únava a další. Změny v organismu vyžadují zvýšené nároky na srdce, plíce a ledviny matky. Těhotné ženy by se měly vyvarovat užívání léků. Jaterní tkáň a enzymatický systém dítěte jsou nezralé a schopnost metabolizovat léky je omezená (2, 6).
1.2 Druhý trimestr Druhý trimestr jako další etapa těhotenství začíná dokončením 13. týdne gravidity a končí ve 26. týdnu. Během období se stabilizují změny v organismu, žena si již zvykla na nové okolnosti plynoucí z těhotenství, únava a nausea ustupují, zvětšuje se oblast břicha. Prvorodička obvykle vnímá pohyby plodu kolem 20. týdne. Ženy, které již rodily, vnímají pohyby asi o dva týdny dříve (2). Vývoj plodu zahrnuje jeho kontinuální růst, vývoj orgánových soustav a zlepšování jejich funkce. Plod je pokryt fetálním ochlupením zvané lanugo. Mazové žlázy kůže produkují maz, který plod ochraňuje před maceračními účinky plodové vody. 12
Lanugo pomáhá maz udržet na kůži. Po 25. týdnu je plod schopen extrauterinního přežití, avšak plíce jsou stále nezralé (1). Během druhé poloviny těhotenství se zvyšuje potřeba železa a v těle matky může nastat jeho nedostatek. Ve vyspělých zemích jsou ženy pod podrobnou kontrolou lékařů a anémie vzniká vzácně. V dutině ústní se anémie projevuje bledou sliznicí, atrofií buněk orálního epitelu a hladkým, lesklým, červeným jazykem z důvodu atrofie filiformních a fungiformních papil. Může se objevit zhoršené hojení ran a zvýšený sklon ke krvácení (7). Dalším projevem anémie může být angulární cheilitida a chronická orální kandidóza. Léčba spočívá v substituci železa (6).
1.3 Třetí trimestr Po ukončení 26. týdne těhotenství žena přechází do třetího trimestru. Na konci období se tělo ženy i dítěte připravuje na porod a z plodu se stává novorozenec. V pokročilém těhotenství je dechový objem zmenšen tlakem dělohy na okolní orgány a zvyšuje se dechová frekvence, aby byla dosažena optimální oxygenace (1, 2, 6). Po dosažení 38. týdnu je plod zralý. Optimální poloha pro porod je hlavou směřující do porodních cest. Kůže je růžová a hladká, pouze s menšími okrsky zbylého lanuga. Plod dosahuje délky kolem 45 – 51 cm a váží 2600 – 3800 g (1).
1.4 Úloha hormonů během těhotenství V těhotenství se tělo ženy adaptuje na nové podmínky, přičemž dochází k významnému nárůstu produkce hormonů, zejména estrogenu a progesteronu. Hormony pomáhají udržet těhotenství, působí na děložní sliznici a připravují mléčnou žlázu k tvorbě mateřského mléka. Sekreci estrogenu a progesteronu nejprve zajišťuje žluté tělísko, později funkci přebírá placenta. Hladiny hormonů se postupně zvyšují, až v osmém měsíci produkce progesteronu stagnuje, ale estrogeny jsou stále produkovány. Hladina estrogenů se během gravidity celkově zvýší více než stokrát. Do tří dnů po porodu se hladiny hormonů dostávají na původní hodnoty (7). Zvýšená produkce estrogenů působí na kapiláry sliznice nosohltanu, což může vést k otoku, překrvení nosní sliznice a sklonům ke krvácení z nosu. Při otoku nosní sliznice je dýchání obtížnější a těhotná žena často začíná dýchat ústy, zejména ve 13
spánku, což má negativní vliv jednak na sliznici dutiny ústní, která tak vysychá, jednak na stav tvrdých zubních tkání, které jsou díky nedostatečnému omývání slinou náchylnější ke vzniku zubního kazu. U žen často nastává pocit suchých úst. (8).
1.5 Těhotenský průkaz Těhotenský průkaz je důležitým dokumentem o průběhu těhotenství a zdravotním stavu matky a dítěte ve tvaru skládačky o formátu A6. Průkaz nemá jednotnou grafickou podobu. Každá společnost (nejčastěji farmaceutická) si grafický design přizpůsobuje a obvykle vkládá různá reklamní sdělení (reklama na doplňky stravy pro těhotné ženy atd.). Průkaz se vždy člení na jednotlivé sekce, které obsahují osobní údaje matky, případně i rodné číslo otce a pečlivý záznam anamnézy matky. Anamnéza zjišťuje přítomnost nynějších onemocnění, užívaných léků, alergií, proběhlých onemocnění, dále předchozí průběh menstruačního cyklu, porodů či potratů. Sekce s porodnickými vyšetřeními obsahuje záznamy o vyšetření ženy během gravidity. Je zjišťována tělesná hmotnost, krevní tlak, rozbor moči, poloha plodu a další. Na dalších stranách lze najít záznamy o kontrolních laboratorních, ultrazvukových a jiných vyšetřeních. Průkaz obsahuje informace o místě porodu, důležitá telefonní čísla a stručný přehled věcí, které je potřeba zabalit do porodnice. Poslední strana obsahuje místo pro potvrzení kontroly u zubního lékaře. Průkaz slouží především pro potřeby gynekologa a porodnice, ale i ostatních lékařů v případě, že by došlo ke vzniku komplikací a je vhodné, aby ho žena měla vždy u sebe (3, 9). Příklad těhotenského průkazu se nachází v příloze.
1.6 Gynekolog jako důležitý člen týmu v péči o dutinu ústní těhotných žen Důležitou roli v prevenci ústních onemocnění u těhotných žen zastává i gynekolog. S jeho pomocí lze zlepšit a zefektivnit péči o dutinu ústní a zvýšit informovanost těhotných žen. Žena se během těhotenství vyskytne v gynekologické ordinaci několikrát a pravděpodobně dříve, než u zubního lékaře nebo dentální hygienistky (10). Gynekolog by měl ženu hned na první těhotenské návštěvě upozornit na možnost preventivních zubních prohlídek a zdůraznit, že jsou důležité jak pro ni samotnou, tak i pro dítě. Dále je důležité, aby těhotná žena byla informována o tom, že opožděná 14
léčba ústního onemocnění by mohla představovat významné riziko pro ni a nepřímo i pro dítě. Dále by měl těhotnou ženu informovat o důležitosti ústního zdraví nejen pro její celkový zdravotní stav, ale také pro celkové zdraví dítěte. Ženský lékař by měl ženu ujistit o bezpečnosi zubního ošetření u zubního lékaře a dentální hygienistky v těhotenství. Také by se v rámci prohlídky měl dotazovat na stav zubů a dásní a opět doporučit návštěvu zubního lékaře/dentální hygienistky. Ve své zdravotnické dokumentaci by měl mít zaznamenáno, zda žena již navštívila zubního lékaře a kolikrát. Důležité informace o zdravotním stavu by měl sdílet se zubním lékařem a být ochotný ke konzultaci (10).
1.7 Těhotenský kurz Těhotenské (předporodní) kurzy mohou navštěvovat ženy nejdříve od 18. týdne těhotenství společně s partnery. Lekce jsou obvykle rozděleny na praktickou a teoretickou část. Ženy jsou informovány o průběhu těhotenství, porodu a kojení. Praktická cvičení jsou zaměřena na cviky k uvolnění pánevního dna a zad, na správné dýchání a na přípravu na samotný porod. Praktická část seznamuje s péčí o novorozence vhodnými přípravky a pomůckami. Výukové lekce mohou být různě dlouhé a probíhají v průběhu několika týdnů, ale existují i intenzivní víkendové, či dokonce online internetové kurzy (11, 12). Obvykle jsou vedeny lékaři či porodními asistentkami (3).
15
2 TĚHOTENSTVÍ A DUTINA ÚSTNÍ S těhotenstvím přichází řada změn v organismu ženy, které se mimo jiné mohou projevit i v dutině ústní. Během gravidity se mohou objevit stejná onemocnění, jako u běžného pacienta Nejčastěji se jedná o zubní kaz, gingivitidu či parodontitidu. Jejich průběh může být změnami v těhotenství zhoršován. Následkem vzrůstu hodnot některých steroidních hormonů dochází ke zvýšení kapilární proliferace, zmnožení specifických kmenů bakterií, ke změnám v imunitní reakci a ve struktuře měkkých tkání na buněčné úrovni. Neurovegetativní změny trávicího traktu mohou způsobovat častější zvracení a působení žaludečních kyselin na dutinu ústní. Tyto a řada dalších změn a okolností mohou spolupůsobit a zhoršovat stav dutiny ústní během těhotenství (1, 13).
2.1 Zubní kaz Zubní kaz se stal onemocněním, které postihuje většinu současné populace, přestože mu lze snadno předejít a dobře jej léčit. Léčba kazu obvykle znamená odstranění kariézních tkání a jejich náhrada výplňovým materiálem. Zubní kaz bývá v raných stádiích bezbolestný, později může být bolestivý, omezovat příjem potravy a způsobovat foetor ex ore. Léčba kazu je finančně nákladná, proto je z dlouhodobého hlediska výhodnější investovat do preventivní činnosti v každém věku (14). Zubní kaz postihuje všechny věkové skupiny, včetně kojenců a batolat. Ošetření malých dětí je velmi obtížné, proto je vhodným řešením prevence již prenatálně u těhotných žen a poté v činnosti pokračovat u dětí (15).
2.1.1 Mechanismus vzniku zubního kazu Dle nejuznávanější Millerovy teorie vzniku zubního kazu dochází k metabolizování cukrů z přijaté potravy některými druhy bakterií. Jako produkt vznikají organické kyseliny, které zapříčiní snížení pH v dutině ústní, což vede k demineralizaci anorganické části skloviny (14). Probíhá zde chemická reakce, kdy se spojují vodíkové ionty z kyseliny v plaku a hydroxidové ionty z hydroxyapatitu ze skloviny za vzniku vody. Ze skloviny se vyplaví z apatitu uvolněný vápník a fosfát (13). Dochází ke vzniku mikrokavit, které jsou kolonizovány dalšími druhy bakterií. Působením bakteriálních enzymů se postupně rozkládá i organická část zubní tkáně (kolagen). Okamžitě 16
po vyčištění zubů se na povrchu zubů tvoří vrstva z glykoproteinů pocházejících ze sliny. Vrstva je postupně kolonizována mikroorganismy schopnými na ni adherovat. Mikroorganismy vytvářejí extracelulární matrix, která podporuje adhezi dalších kmenů bakterií. Mezi primární kolonizátory patří streptokoky (S. mutans, S. sobrinus, S. sanguis, S. salivarius, S. mitis). Formace bakterií se nazývá zubní plak a jeho složení se s časem mění. Na povrchu jsou aerobní bakterie, hlouběji fakultativně aerobní či anaerobní. Pokud se v potravě vyskytuje větší množství sladkých potravin, zvyšuje se zastoupení kmene laktobacilů (14).
2.1.2 Vliv mikroorganismů na vznik zubního kazu Určité kmeny bakterií a především jejich zastoupení v ústní mikroflóře se významně podílí na vzniku a progresi zubního kazu.
Streptococcus mutans Grampozitivní, fakultativně anaerobní kok Streptococcus mutans (SM) je nejvíce kariogenní bakterií, která významně osidluje povrch zubů při prořezávání. Velmi snadno adheruje k povrchu zubu. Nejčastěji se přenáší slinami od pečujících osob, při líbání dítěte na ústa členy rodiny, při olizování dudlíku ve snaze jej očistit, při ochutnávání a zkoušení teploty jídel z kojenecké láhve nebo při konzumaci stejným příborem (13). K přenosu může dojít i prostřednictvím hraček jiných dětí (10). Z toho důvodu je důležité, aby matka a ostatní členové rodiny byli informováni o riziku přenosu, měli vhodné hygienické návyky a kompletně sanovaný chrup bez kariézních lézí a nemohli na dítě přenést kariogenní bakterie. Infikováním dočasného chrupu kariogenními bakteriemi se zvyšuje riziko vzniku kazu raného dětství. Cílem preventivních opatření je zabránit přenosu kariogenních bakterií. SM metabolizuje cukry a přeměňuje je na intracelulární polysacharidy, které slouží jako výživová rezerva v období, kdy je sacharidů nedostatek. Dále produkuje kyseliny a v neposlední řadě tvoří extracelulární polysacharidy, které slouží jako matrix k zachycení dalších bakterií a zvýšení kariogenity plaku. Schopnost utvářet výživové rezervy a produkovat kyseliny řadí SM mezi nejvíce rizikové bakterie schopné způsobit zubní kaz. Pozitivní preventivní efekt mají fluoridy, protože blokují mechanismus, kterým SM štěpí cukr na kyselinu. Přítomnost SM 17
včetně vhodných podmínek k jeho růstu, rozmnožování a metabolizmu vyvolává zubní kaz (13, 16).
Lactobacillus Lactobacillus je kariogenní bakterie, schopná metabolizovat cukry a tvořit kyseliny. Účastní se na progresi kazu. Vysoké množství laktobacilů ve slině svědčí o časté a zvýšené konzumaci sacharidů. Také se nachází v hlubokých kariézních lézích (13, 16).
2.1.3 Kolonizace dutiny ústní mikroorganismy Dutina ústní plodu je sterilní. Ihned po narození dochází k postupné kolonizaci mikroorganismy (16). Přestože streptokoky potřebují pro růst pevný podklad (zuby), mohou v bezzubých ústech tvořit kolonie, které adherují na povrchu jazyka nebo jsou obsaženy volně ve slinách. K první významné kolonizaci dochází kolem šestého měsíce, kdy se obvykle prořezává první zub a vzniká vhodné prostředí pro adhezi streptokoků (17). Cílem preventivních činností je přenos co nejvíce oddálit (16).
2.1.4 Prevence zubního kazu Vzhledem k tomu, že zubní kaz je multifaktoriální onemocnění, je třeba se v prevenci zaměřit na jednotlivé etiologické faktory a vzájemně preventivní opatření kombinovat (16). Ovlivňováním ústní mikroflóry pravidelným systematickým mechanickým odstraňováním zubního plaku z míst habituálně nečistých (mezizubní prostory, gingivální třetina korunky, jamky a rýhy) lze zabránit vzniku zubního kazu. Čistí se pomocí zubního kartáčku s malou pracovní částí (hlavička), měkkými, hustě osazenými vlákny. Pro odstranění plaku z aproximálních prostor slouží mezizubní kartáčky a dentální nitě (14). Důležitá je pravidelná fluoridace zabezpečená zubní pastou s fluoridy, případně ústní vodou. Díky působení fluoridů se sklovina stává méně vnímavou ke vzniku kazu. Těhotné ženě lze doporučit různé antimikrobiální přípravky, které redukují hladinu mikroorganismů a posilují tkáně dutiny ústní (13, 16).
18
K čištění je vhodné používat málo abrazivní pastu s fluoridy. Pokud je žena alergická na fluoridy, je třeba doporučit vhodnou alternativu. Fluoridační přípravek Elmex gelée, který je ve společnosti poměrně známý, není v těhotenství a při kojení příliš vhodný. Vzhledem k vysokému množství fluoridů by u neopatrného použití mohl způsobit nežádoucí účinky. Těhotné a kojící ženy by jej měly používat pouze na výslovné doporučení zubního lékaře (viz příbalový leták produktu) (18). Naopak vhodným přípravkem pro zvýšenou ochranu zubů je výrobek GC MI Paste Plus. Jedná se dentální krém s obsahem fluoridů, který chrání sklovinu proti vzniku kazu, erozí a snižuje citlivost zubů (19). Speciálně pro použití těhotnými ženami byla vyvinuta pasta BioXtra Mother k udržení zdravých zubů a dásní během těhotenství. Obsahuje kolostrum, enzymy a proteiny, které podporují ochrannou funkci slin (20). Vedle mechanického odstranění biofilmu a ochranných mechanismů organismu pacienta lze k redukci mikrobiálních depozit použít některá chemoterapeutika. Zejména se jedná o pacientky s přetrávajícími hlubokými parodontálními kapsami (21). Chemické preparáty s obsahem chlorhexidinu lze pro omezení rozvoje zubního plaku používat, avšak pouze krátkodobě. Hrozí zde riziko vzniku narušení bakteriální rovnováhy v dutině ústní a dalším nežádoucím účinkům (14). „Bylo zjištěno, že pravidelné výplachy s kombinací 0,05% fluoridu sodného a 0,12% chlorhexidinu od začátku šestého měsíce těhotenství a pokračování až do porodu měly za následek významné snížení bakterií způsobující kaz a oddálení jejich přenosu na dítě.“ (10, s. 14) V prevenci zubního kazu má velký význam složení a frekvence příjmu stravy (16). Vhodné je omezení sladkostí a jednoduchých sacharidů v potravě. Pro udržení zdravého chrupu jsou rovněž důležité pravidelné návštěvy zubního lékaře a to dvakrát ročně, u těhotných žen dvakrát za těhotenství. Profesionální dentální hygiena by měla být běžně vykonána dvakrát za rok, během těhotenství alespoň dvakrát, nejlépe však jednou v každém trimestru (13). Z hlediska prevence vzniku kazu u malých dětí je třeba snížit a oddálit riziko přenosu kariogenních mikroorganismů z dospělých osob na chrup dítěte, zaměřit se na složení a frekvenci příjmu stravy a na správné, pravidelné vykonávání ústní hygieny (16).
19
2.1.5 Význam fluoridů v prevenci zubního kazu Fluoridy mají v prevenci zubního kazu velmi významnou roli. Jsou důležité pro pravidelné zvyšování odolnosti zubů proti kyselinám. Zabudovávají se do skloviny již během prenatálního vývoje a ve fázi vývoje zubů ještě před erupcí do dutiny ústní (13). Jejich účinek je dvojí. Endogenní působení spočívá ve vstřebávání fluoru z potravy v trávicím traktu a jeho zabudování při mineralizaci skloviny během vývoje zubů. Exogenní účinek spočívá v užívání fluoridované zubní pasty, kdy se hydroxyapatit skloviny mění na fluoroapatit. Demineralizace u hydroxyapatitu nastává při pH 5,5, u fluoroapatitu při pH 4,5 (14). Pokud jsou fluoridy přítomny v ústech, zabezpečují remineralizaci skloviny. Nejvýznamnějším zdrojem fluoridů jsou zubní pasty a ústní vody. Fluoridy částečně chrání před vznikem zánětu dásní, protože ovlivňují metabolizmus bakterií a jejich přemnožení. Chrání kritická místa, jako jsou pilířové zuby fixních náhrad, chrup s fixním ortodontickým aparátem a zbývající zuby u pacientů s částečnou snímací náhradou. Snižují citlivost zubů (13). Dlouhodobé užívání chronicky toxického množství fluoridů nebo krátkodobá aplikace vysokých koncentrací fluoridů negativně působí na aktivitu ameloblastů, a tak omezuje tvorbu a zrání skloviny v období jejího vývoje až do osmi let věku dítěte. Těhotná žena může vysokými dávkami fluoridů poškodit vyvíjející se tvrdé zubní tkáně dítěte. Nebezpečná je kombinace několika způsobů fluoridace (fluoridové tablety, fluoridovaná voda, sůl, pasty). Poškození tvorby a zrání skloviny se projevuje onemocněním zvaným fluoróza. Klinicky se projevuje bílými, opákními skvrnami a proužky se zvýšenou porozitou, do kterých se mohou ukládat exogenní barviva. Defekty bývají symetrické. U stálého chrupu se vyskytuje častěji než u dočasného. U těžké fluorózy vznikají povrchové defekty a ztráty skloviny až sekundárně, po jejich erupci do dutiny ústní a mechanické zátěži (22).
2.1.6 Složení a množství sliny Sliny jsou produkovány malými a velkými slinnými žlázami. Jejich sekrece je proměnlivá, závisí na různých stimulech (mechanické, chemické, podmíněné). Slina obsahuje 99,5 % vody, zbytek je tvořen anorganickými solemi, vápníkem, sodíkem, fosforem, draslíkem, chlorem a fluorem. Z organických látek obsahuje bílkoviny, zejména enzymy, imunoglobuliny, lysozym a další. Slina má díky svému složení 20
pufrovací schopnost, dokáže vrátit výkyvy pH v ústech na fyziologickou hodnotu 6,75 – 7,25. Nejvýznamnější je bikarbonátový pufr, jehož množství se zvyšuje při příjmu potravy a je dostatečně účinný při neutralizaci. Slina vrací spolknutý fluorid do ústní dutiny zpět pomocí vápníku a fosforu a obsahuje minerály důležité pro remineralizaci skloviny (13). Má antibakteriální vlastnosti díky obsahu imunoglobulinu A a lysozymu. Pokud je slina příliš viskózní či naopak vodnatá, nedostatečně chrání zubní sklovinu (14). Celkové množství za den je asi 1,4 – 1,8 l. Slina chrání měkké a tvrdé tkáně dutiny ústní před vysycháním. Zprostředkovává chuťové vjemy, usnadňuje polykání sousta, odplavuje zbytky jídla, neutralizuje pH po příjmu potravy, zahajuje trávení škrobů a podílí se na tvorbě pelikuly (13).
2.1.7 Určování rizika vzniku zubního kazu u těhotných žen V rámci vyšetření rizika vzniku zubního kazu lze u těhotných žen využít řadu testů. Na základě výsledků testů můžeme individuálně přizpůsobit léčebný plán konkrétním pacientkám. Výsledky testů mohou sloužit jako konkrétní „hmatatelné“ důkazy a jako motivační pomůcka. Mezi mikrobiologické testy patří například Dentocult SM, určený ke zjištění množství Streptococcus mutans ve slině a v plaku. Zhotovuje se dle návodu výrobce. Výsledek se odečítá dle počtu kolonií vykultivovaných ze vzorku porovnáním se standardem. Za vysoké riziko vzniku zubního kazu se považuje více jak 500 000 CFU (kolonie tvořící jednotky) Streptococcus mutans v 1 ml sliny. Zhotovení testu indikujeme při sestavování individuálního preventivního plánu, u pacientek málo motivovatelných, s přítomným kazem a s xerostomií (13). Dalším mikrobiologickým testem Dentocult LB lze zjistit počet laktobacilů ve slině. Vysoký počet vykultivovaných laktobacilů (nad 500 000 CFU/ml) svědčí o časté konzumaci sacharidů v potravě a vysokém riziku vzniku zubního kazu. Vysoké hodnoty mohou znamenat také přítomnost neošetřených kazů, dentinové léze kořenů nebo korunek. Výsledek testu podává věrohodné informace o výživě pacienta. Omezení množství a frekvence přijatých cukrů se projeví snížením počtu laktobacilů (13, 22). Jako další parametr k určování rizika vzniku zubního kazu slouží určování množství
sliny
a
její
pufrovací
kapacita. 21
Optimální
množství
sliny
je
asi 1 ml/min. Hodnota pH indikátorového papírku by měla být kolem 6. Pokud je množství sliny nízké, nebo nemá vhodné pH, nedostatečně chrání tkáně dutiny ústní (22).
2.2 Gingivitida Biofilm může působit negativně jak na tvrdé zubní tkáně, tak i na tkáně parodontu. Zánět dásní je velmi časté onemocnění, primárně podmíněné přítomností plaku (14). Dále je důležité složení bakteriálního spektra v gingiválním sulku. Ve zdravém sulku převládají z 85 % grampozitivní bakterie. S rostoucím zánětem dochází k přeměně v subgingivální mikroflóru od grampozitivních koků ke gramnegativním pohyblivým tyčkám a spirochetám (23). Zánět podmíněný plakem se klinicky projevuje zejména zbytněním interdentálních papil, dásně jsou zarudlé, zduřelé a edematózně prosáklé. Pacienti zpočátku necítí bolest, mohou zaznamenat pouze krvácení dásní při čištění zubů nebo při jídle. Časně po vzniku zánětu se začíná ukládat subgingivální kámen, který spolu se supragingiválním kamenem vzhledem k vysoké porozitě představují významný retenční faktor pro zachycení plaku a zhoršování onemocnění (14).
2.2.1 Zánětlivá reakce Pokud dochází k dlouhodobému dráždění parodontálních tkání plakem, vzniká zánět. Je to komplexní fyziologická reakce, která má zabránit šíření zánětu do dalších tkání, odstranit ji z těla a zbavit se zbytků poškozené tkáně. Součástí reakce je i proces hojení. Hlavní roli v imunitní odpovědi představují polymorfonukleární leukocyty, makrofágy a lymfocyty. Proces začíná dilatací endotelu cév v postižené oblasti a jejich následnou zvýšenou permeabilitou, což umožní průnik proteinů a leukocytů do intersticia. Endotelové buňky exprimují řadu receptorů, které zajistí adhezi leukocytů a jejich průnik skrz endotel. První obrannou linii buněk proti infekci představují polymorfonukleární leukocyty. Vlivem chemotaktických faktorů prostupují přes endotel do místa zánětu a zde jsou schopny fagocytózy a jsou zdrojem prozánětlivých cytokinů v časné fázi zánětu. V cytoplazmě obsahují také granula s proteolytickými enzymy ke zneškodnění mikroorganismů (13, 14, 24).
22
2.2.2 Těhotenská gingivitida (gingivitis gravidarum) Těhotenství samo nezpůsobuje gingivitidu, ale zhoršuje průběh již existujícího onemocnění. Těhotenská gingivitida navazuje na klasickou gingivitidu, která byla přítomna již před otěhotněním. Postižená gingiva je tmavě červená, nateklá, lesklá, snadno krvácí a stippling není přítomný. Gingiva, která nebyla postižena zánětem, zůstává zdravá (7). Stejně jako klasická i těhotenská gingivitida je způsobena nahromaděním plaku, který irituje parodontální tkáně, což vyvolá zánětlivou reakci (13). Zvýšené množství estrogenu a progesteronu v krvi způsobuje na gingivě přehnanou zánětlivou reakci na lokální iritující fakory. Interdentální papily jsou postiženy nejdříve (8). Dochází ke zmnožení anaerobních bakterií. V největším množství je zastoupena Prevotella intermedia, která využívá estrogeny a progesterony jako zdroj živin. Krev z krvácejících dásní představuje další zdroj živin pro subgingivální mikroorganismy (23). Prevotella intermedia je v klasifikaci mikroorganismů podle Sokranského zařazena do oranžového komplexu. Je jedním z kmenů bakterií, které vyvolávají závažná onemocnění parodontu. Exotoxiny, které během svého metabolizmu produkuje, mají charakter enzymů a rozpouštějí kolagen a bílkoviny, které jsou obsaženy ve tkáních parodontu (13). Stav dutiny ústní a vznik gingivitidy ovlivňují i některé steroidní hormony. Působením estrogenu a progesteronu se snižuje keratinizace gingivy, čímž se zvyšuje průnik škodlivin do organismu. Dále dochází k proliferaci kapilár, což může mít vliv na vznik lokalizované gingivální hyperplazie epulis gravidarum. Hormonální změny také indukují rozpad mastocytů (žírných buněk) imunitního systému, ze kterých se uvolňuje histamin. Histamin je látka, která rozšiřuje stěnu cév a zvyšuje průtok krve cévou. Progesteron způsobuje zvýšení propustnosti kapilár a větší průnik látek do intersticia. Tyto mechanismy usnadňují vznik parodontálního onemocnění, zhoršují průběh již vzniklého onemocnění a ztěžují udržování zdravého parodontu a zubů (13).
2.3 Parodontitida Dlouhodobý chronický neléčený zánět gingivy se může rozvinout v parodontitidu, což je mnohem závažnější onemocnění zubního závěsného aparátu, doprovázené úbytkem alveolární kosti, ztrátou spojovacího epitelu a závěsného aparátu zubů, tvorbou pravých parodontálních kapes a často i ztrátou zubů. Vyznačuje se cyklických střídáním 23
klidové a akutní fáze. Při parodontitidě dochází k subgingivální kolonizaci převážně gramnegativními a fakultativně aerobními kmeny bakterií, které svým metabolizmem vylučují toxiny, které poškozují parodontální vlákna a potlačují přirozenou imunitní reakci organismu. Předpokladem pro úspěšnou léčbu je motivace a instruktáž k efektivnímu mechanickému odstraňování plaku pomocí pomůcek k ústní hygieně. Dalším pilířem úspěšné terapie je profesionální odstranění zubního plaku a kamene ze supragingiválního a subgingiválního prostoru. Nejvhodnějším časem, kdy provést subgingivální ošetření v těhotenství, je druhý trimestr. V tomto období nehrozí narušení procesu organogeneze dítěte, žena obvykle netrpí nevolnostmi a zvládá ležet delší čas na křesle (8). Léčbu lze u těhotných žen podpořit výplachy s obsahem chlorhexidinu, který má antibakteriální, antivirové a antimykotické účinky. Aby léčba byla úspěšná, je důležité, tak jako u jiných onemocnění, aby pacientka svědomitě vykonávala ústní hygienu a docházela na pravidelné kontroly (13, 25).
2.4 Těhotenská nausea a zvracení Těhotné ženy mohou trpět nauseou, která může být následována zvracením. Přichází často už kolem šestého týdne těhotenství. Nausea obvykle přichází ráno, nalačno, ale může se vyskytovat kdykoli během dne. Ustupuje většinou spontánně do konce prvního trimestru, ale může přetrvávat až do porodu. Nevolnost pociťují nejčastěji prvorodičky a ženy s mnohočetným těhotenstvím (dvojčata). Je vyvolána neurovegetativními změnami trávicího traktu, které nastávají v rané fázi těhotenství (1). Zvýšené množství progesteronu může snižovat tonus dolního jícnového svěrače a žaludeční a střevní motilitu. Zvětšující se děloha tlačí na žaludek, posouvá ho výše a zvyšuje se intragastrický tlak. Kombinace mechanických a hormonálních změn mohou zapříčinit nauseu a zvracení (8).
2.5 Zubní eroze Jedná se o ztrátu tvrdých zubních tkání v důsledku působení kyselin, které nepocházejí z metabolizmu bakterií na povrch zubu. Kyseliny mohou být jak endogenního, tak exogenního původu. K endogenním kyselinám řadíme například žaludeční kyseliny, které se při zvracení nebo gastroezofageálním refluxu vrací do jícnu a mohou se dostat 24
i do dutiny ústní (6, 22). Exogenní kyseliny lze nalézt v různých nápojích jako jsou kolové nápoje, limonády, ledové čaje, víno, káva, ovocné a zeleninové šťávy, energetické nápoje, nebo v potravinách jako jsou jogurty, salátové zálivky, ocet a ovoce, zejména citrusy (13, 26). Počáteční erozivní léze nejsou bolestivé ani viditelné. Až pokročilé léze zasahující k dentinu mohou být bolestivé a esteticky rušivé. Erozivní proces způsobí jamky ve sklovině, které nejsou ostře ohraničené a vznikají pravděpodobně ve spojení s atricí a abrazí (22). V důsledku erozivních defektů dochází ke zdánlivému vystupování amalgámových výplní nad zubní tkáně (6). Klinicky je sklovina křídovitě bílá a po vysušení matná. Při vyšetření hodnotíme její lokalizaci, rozsah, stupeň, aktivitu a její další vývoj. Eroze, u které přerušíme dráždění, se dále nerozšiřuje (13). U pacientek s nadměrným příjmem kyselých potravin se objevuje generalizovaný výskyt erozí, včetně vestibulárních a orálních ploch (13). Častým působením žaludečních kyselin v dutině ústní po zvracení se u těhotných pacientek mohou vyskytovat eroze, nejčastěji na palatinálních plochách horních řezáků, později na okluzálních plochách postranních zubů. V případě, že je zvracení krátké a občasné, může být narušená sklovina částečně remineralizována ze sliny. Avšak při opakovaném a dlouhodobém působení kyselin na tvrdé zubní tkáně již převládá demineralizace. Ulpívání žaludečních kyselin na sliznicích a jazyku prodlužuje dobu jejich působení na tvrdé zubní tkáně. Demineralizovaná sklovina je náchylná k zubnímu kazu. Jako první se objevují iniciální kariézní léze v krčkové oblasti. Pro remineralizaci skloviny je důležité optimální množství a správná pufrovací kapacita sliny. Na vznik erozí má také rozhodující vliv množství a složení sliny (22). U pacientek s refluxem a častým zvracením lze klinicky nalézt stomatitidu, erytém měkkého patra a uvuly. Mohou mít potíže s pálením úst a poruchu chuti (6). Dentální hygienistka nejprve zjistí příčinu vzniku erozí a dle toho sestaví léčebný plán. Při zjišťování příčiny je třeba do výživové anamnézy zahrnout informace o četnosti, způsobu, množství a délce příjmu kyselých potravin a nápojů. Pomocí výživového protokolu zjistíme druh jídel a nápojů, užívání léků a čas demineralizace a remineralizace. Pokud je dlouhodobě pH pod hodnotou 5,5, převládá demineralizace nad remineralizací, je to rizikový faktor pro vznik defektů na sklovině. Důležitý je způsob 25
konzumace jídel a nápojů. Pití z láhve, zdlouhavé popíjení a usrkávání prodlužuje působení tekutin na zuby, naproti tomu při pití po větších doušcích ze sklenice se tekutina dostane za zuby přímo do úst a vypije se rychleji. Vhodné je pití brčkem. Z láhve lze pít pouze čistou vodu. Po příjmu jídel a nápojů je vhodné neutralizovat kyselé prostředí snězením sýru nebo po jídle žvýkat 10 min žvýkačku bez cukru. Slina stimulovaná žvýkáním se tvoří ve větším množství, má vyšší pH (7,0 – 7,5) a rychleji vyrovnává pH v ústech. Také má větší antikariézní účinek. Pokud je příčinou erozí časté zvracení, lze doporučit okamžitou neutralizaci kyselin v ústech výplachem čistou vodou nebo ústní vodou s fluoridy (13). Vypláchnutím úst skleničkou vody, ve které je rozpuštěna čajová lžička jedlé sody, dojde k neutralizaci kyselin (10). Těhotná žena, která trpí ranní nevolností a zvracením, by také měla omezit příjem kyselých jídel a nápojů, aby neprodlužovala působení kyselin na zub a sklovina tak měla dostatek času na remineralizaci. Jestliže ranní nausea nedovolí vyčistit zuby ráno, lze čištění odložit na pozdější denní dobu. V každém případě by večer měla vždy proběhnout důkladná ústní hygiena. Dále je potřeba zvýšit odolnost skloviny kombinací různých forem fluoridace (13). Lze doporučit používání zubní pasty či ústní vody Elmex EROSION PROTECTION (6). Přípravek obsahující kalcium-fosfát a fluoridy doplní a zpevní narušenou vrstvu skloviny. Dalším důležitým krokem je snížit možnost vzniku abraze. Čištění zubů kartáčkem a pastou ihned po zvracení nebo po příjmu kyselých jídel a nápojů se nedoporučuje. Pokud by si žena vyčistila zuby ihned po působení kyselého prostředí, došlo by k odstranění povrchové demineralizované vrstvy skloviny. Po působení kyselin trvá 45 min než se sklovina remineralizuje. Vypláchnutí úst čistou vodou neutralizuje kyselé prostředí. Výplachem fluoridovanou ústní vodou se urychlí remineralizace. U hlubších erozivních defektů může vznikat citlivost na termické podněty (studené, teplé), chemické (kyselé), osmotické (sladkosti), dotykové (při čištění, při vyšetření). V takovém případě lze doporučit pasty na citlivé zuby (Sensodyne, Elmex Sensitive) (13). Dentální hygienistka by měla sestavit léčebný plán ve spolupráci se zubním lékařem. Pečlivě zaznamená lokalizaci a stupeň eroze do karty. Doporučí odstranění nebo alespoň zredukování rizikových faktorů (popíjení kyselých nápojů, čištění ihned po zvracení atd.), upozorní na nevhodné stravovací návyky, provede motivaci a instruktáž čištění vhodnou technikou a pomůckami. Ženě, která trpí návaly na zvracení při čištění zadních zubů zejména u jazyka, můžeme doporučit čištění kartáčkem s malou 26
hlavičkou či jednosvazkovým kartáčkem. Mezizubní kartáčky lze umístit do úzkého dlouhého držáku. Dále doporučíme používání neabrazivních zubních past a ústních vod s fluoridy. Péči lze doplnit pravidelnou fluoridací krémem GC MI Paste Plus, který dodává fluoridy, chrání povrch zubu a snižuje citlivost (13). Erozivní léze je třeba v ordinaci pečlivě kontrolovat a případně zkrátit interval mezi jednotlivými návštěvami (6).
2.6 Epulis gravidarum (pyogenní granulom) Epulis gravidarum (pyogenní granulom) je druh gingivální hyperplazie vyskytující se asi u 0,2 – 5 % těhotných žen (27). Hyperplazie gingivy se obecně vyznačují zvětšením tkáně následkem zmnožením buněk při zachování jejich velikosti (28). Epulis je útvar uzlíkovitě zduřelé gingivy obvykle lokalizovaný na jeden či více zubů (22). Primárně je léze nezánětlivá, nicméně v důsledku tvorby nepravých parodontálních kapes dochází ke hromadění plaku. Místo je obtížně čistitelné a sekundárně vzniká zánět (13). Pyogenní granulom v těhotenství vzniká jako odpověď na různé vnitřní i vnější stimuly. Nejčastěji se jedná o různé kombinace chronického mechanického dráždění, lokálního traumatu a hormonálních změn. Dále je možná kombinace špatné orální hygieny s velkým množstvím plaku a zubního kamene, systémových faktorů a užívání některých léků (7, 29, 30). Mezi nejčastější chronické mechanické dráždění patří zubní kámen, nevhodný okraj výplní, protetických náhrad, radixy a reakce na kovové dentální materiály (13). Pyogenní granulom může být i bolestivý, zejména pokud se nachází na místě, kde je nepřetržitě drážděn (31). Jeho barva se odvíjí od stupně vaskularity a může být velmi variabilní od růžové, přes červenou, až po purpurovou. Mladší léze mívají obvykle červenou barvu, protože obsahují velké množství krevních kapilár. Starší léze mívají spíše růžovou barvu. Epulidy mohou být k měkkým tkáním připojeny buď stopkou, nebo mohou široce nasedat. Velikost pyogenního granulomu se může pohybovat v rozmezí několika milimetrů až centimetrů. Útvar může mít hladký či lobulózní povrch a může růst velmi rychle (29, 31). Často se vyskytují epiteliální ulcerace, krvácení a nekrózy (32). U vysoce vaskularizovaných lézí může útvar velmi silně krvácet již při menším traumatu, někdy i spontánně (31). Epulis postihuje nejčastěji mezizubní papilu na vestibulární straně spíše v předním úseku chrupu, ale může se vyskytovat 27
kdekoliv v dutině ústní (29). Objevuje se v jakékoli fázi těhotenství, ale nejčastěji vzniká v prvním a druhém trimestru těhotenství. Obvykle spontánně vymizí po porodu (7). Vyšetření pyogenního granulomu zahrnuje odebrání anamnézy, vizuální hodnocení vzhledu, barvy a struktury povrchu. Dotykem nebo tlakem tupým nástrojem se hodnotí konzistence zvětšené gingivy, parodontální sondou se měří rozsah léze. Rozsah zvětšení gingivy se vizuálně hodnotí porovnáním vzhledem k překrytí povrchu zubní korunky. Měřením parodontologickou sondou se zjišťuje hloubka prostoru, který vznikl mezi plochou zubu a vnitřní stěnou volné gingivy (nepravá parodontální kapsa). V neposlední řadě se hodnotí celkové faktory (zdravotní stav) a možná lokální příčina (13). Léčba pyogenního granulomu zahrnuje odstranění zubního kamene a dalších lokálních iritujících faktorů, pravidelné odstraňování zubního plaku pomocí měkkého zubního kartáčku a motivace k udržování výborné orální hygieny (29). Při léčbě lze použít chlorhexidinové výplachy (8). Nejvhodnější technikou čištění je Bassova metoda, která zajistí čištění prostoru pod okrajem gingivy. Pro čištění lze doporučit i jednosvazkový kartáček. Pokud je přítomno iatrogenní dráždění převislou výplní, lze ji vyleštit. Nevhodnou výplň či protetickou práci může zubní lékař nahradit novou (13). Malé léze většinou po porodu vymizí, u velkých, krvácejících a dráždivých lézí je možná chirurgická excize a histologické vyšetření vyjmuté tkáně. V některých případech se pyogenní granulom může po excizi opět objevit (7). Nekompletní excize, selhání při odstranění etiologických faktorů či opakované trauma přispívají k recidivě lézí (29).
Obrázek 1: Pyogenní granulom v těhotenství (31, s. 237)
28
2.7 Riziko předčasného porodu a porodu dítěte s nízkou hmotností K předčasnému porodu dochází před 37. týdnem těhotenství, přičemž hranice extrauterinní viability plodu je mezi 24. – 27. týdnem a hmotnost novorozence je nižší než 2500 g (1). Pro novorozence to znamená četné adaptační problémy, protože některé orgánové systémy, zejména respirační, nemusí být dostatečně vyvinuté. Nezralý imunitní systém může představovat vyšší riziko vzniku infekcí. Příčinou předčasného porodu může být například horečka, nedostatečnost děložního hrdla, krvácení z dělohy atd (3). Incidence předčasných porodů se celosvětově pohybuje mezi 4 – 15 %. Každý den, který dítě potřebuje intenzivní neonatální péči, vyžaduje nákladné finanční prostředky. Z tohoto důvodu, snížením počtu předčasných porodů a porodů dítěte s nízkou hmotností, se sníží morbidita a mortalita novorozenců i finanční náklady vynaložené na jejich péči (25, 33). Předpokládá se, že chronický zánět, kdekoliv v těle ženy, může mít vliv na předčasný porod či porod dítěte s nízkou porodní hmotností. Bylo zjištěno, že matky, které porodily předčasně, nebo dítě mělo nízkou hmotnost, trpěly závažnějším onemocněním parodontu a rychlejší progresí onemocnění (34). Příčiny pro předčasný porod mohou být spouštěny odpovědí těla na určité infekce, které se dostanou do plodové vody a plodových obalů. Zdrojem infekce může být onemocnění parodontu nebo hluboký zubní kaz (13, 25. 33). Zkoumání přímého vlivu rizikových faktorů na předčasný porod a nízkou porodní hmotnost dítěte je extrémně obtížné, protože zde hraje roli celá řada dalších vlivů, které mohou působit ve stejný čas (35). Existuje mnoho faktorů zvyšujících riziko předčasného porodu. Jedná se o nízkou úroveň zdravotních návyků matky (obezita, kouření, drogová závislost), zdravotní stav matky (preeklampsie, diabetes), nízký socioekonomický status, nevhodné množství a složení stravy, stres, nedostatečná prenatální péče, mnohočetné těhotenství, věk nižší než 17 a vyšší jak 34 let (36, 37, 38). Biochemické mediátory zánětu, které jsou produkovány imunitním systémem při gingivitidě a parodontitidě (prostaglandiny, interleukiny a další), jsou hlavními cytokiny, které také pomáhají vytvářet kontrakce dělohy, roztažení děložního čípku a následně i porod (25, 38). Stejný mechanismus působení se uplatňuje i v případě porodu dítěte s nízkou hmotností. Prostaglandiny omezují tok krve placentou, způsobují malé placentární nekrózy a tím je omezen intrauterinní růst (35).
29
V posledních deseti letech odborníci připisují významný vliv stavu dutiny ústní na celkový zdravotní stav (36). Zamezení vzniku komplikací z předčasného porodu a porodu dítěte s nízkou hmotností je dalším důvodem proč se začít více věnovat orálnímu zdraví u těhotných žen. Správně motivovaná a instruovaná žena by měla být schopna efektivně vykonávat ústní hygienu a zamezit tak vzniku zánětlivé reakce v dutině ústní a snížit potencionální riziko pro dítě na minimum.
30
3 VÝŽIVA V TĚHOTENSTVÍ Některé ženy mohou mít v průběhu těhotenství nezvladatelné chutě na různé potraviny, nejčastěji na sladké, ale i na méně vyhledávané druhy potravy v různých kombinacích. Právě změna stravovacích návyků a složení potravy, častý příjem sladkých a kyselých jídel a nápojů bez důkladné ústní hygieny zvyšuje riziko poškození tvrdých zubních tkání (3, 16). Těhotnou ženu je vhodné informovat o vlivu složení a frekvenci příjmu různých druhů potravin na ústní zdraví (13). Strava těhotných žen by měla být vyvážená, pestrá a bohatá na vitaminy, protože má přímý vliv na vyvíjející se plod. Jestliže má žena nedostatek potřebných živin, tak i dítě postrádá živiny důležité pro vlastní vývoj (39). Nedostatek kyseliny listové může vést k defektům nervové trubice, jako je například spina bifida, která způsobuje nedostatečný vývoj mozku, míchy a jejich ochranných obalů. Nedochází ke správnému uzavření míchy během prvního trimestru. Lékaři proto často doporučují její suplementaci. Dentální hygienistka může doporučit konzumaci potravin bohatých na tuto látku, jako jsou maliny, pomeranče, brokolice, hrášek, chřest či burské oříšky (39). Anémie z nedostatku železa (sideropenie) je běžným stavem zejména v posledním trimestru gravidity. Anémie může zvýšit riziko porodu dítěte s nízkou hmotností a způsobit sklon k sideropenické anémii i u dítěte. Hlavní nutriční doporučení zahrnuje zvýšenou konzumaci červeného masa, tmavě zelené listové zeleniny, ostatní tmavě zabarvené zeleniny a cereálií (39). Vápník může být další deficitním prvkem v organismu těhotné ženy. Jeho vysoké množství lze nalézt v mléku a mléčných výrobcích, zelené listové zelenině, rybách obsahujících měkké kosti (sardinky), celozrnném pečivu a cereáliích (39). V některých případech může v těhotenství ustoupit výskyt recidivujících aftů, avšak může dojít i ke zhoršení z důvodu nedostatku železa a kyseliny listové (6). Jako další doporučení je třeba uvést, že pod marmeládu či med je vhodné na pečivo dávat máslo nebo jiný polotučný výrobek. Povrch zubu je izolován tukem a sacharidy se k němu dostávají v menším množství. Na svačinu podávat šťavnaté ovoce, chléb s okurkou, paprikou, nízkotučným sýrem nebo se šunkou. Vhodné jsou neslazené jogurty, kefíry, mléka. Dobré je omezit frekvenci příjmu tzv. mezijídel, tedy jídel přijímaných v čase mezi hlavními jídly. Opět se nejčastěji jedná o sladkosti (13). 31
Do pitného režimu je nejvhodnější zařadit obyčejnou vodu či neslazený čaj. Po příjmu kyselých jídel a nápojů je důležité vypláchnutí úst obyčejnou vodou a nečistit si zuby ihned po jídle. V noci je snížená tvorba slin, a proto je doporučeno pít pouze čistou vodu (13). Velmi důležité je podání výživového doporučení nastávajícím maminkám v oblasti výživy jejich potomků. Častý a prodlužovaný příjem sladkých jídel a nápojů, i z kojenecké láhve, vede k extrémně rychlé destrukci dočasných zubů a ke vzniku kazu raného dětství (22).
3.1 Vliv složení potravy na dutinu ústní Složení potravy má na stav dutiny ústní zásadní vliv. Po každém jídle dochází v ústech k poklesu pH pod kritickou hodnotu 5,5. Strava s vysokým množstvím jednoduchých sacharidů (sacharóza, glukóza, fruktóza, maltóza, laktóza) je nevhodná, nevýživná a zvyšuje riziko vzniku zubního kazu. Mezi takové potraviny řadíme sladkosti (čokoláda, sušenky, dorty, zákusky, bonbóny, lízátka), slazené nápoje, ovocné šťávy, lepivé potraviny jako banán, med, nugát, sušené ovoce. Příliš častá konzumace, či dokonce kontinuální příjem takových potravin, dlouhodobě udržuje v ústech nízké pH a převládá demineralizace tvrdých zubních tkání. Pro rozvoj zubního kazu je důležitá doba, po kterou se v ústech denně vyskytují snadno metabolizovatelné sacharidy. Z preventivního hlediska je důležité snížit četnost a dobu působení sladkých a kyselých potravin a nápojů na minimum, aby měla slina dostatek času k pufrování a remineralizaci (22). Další riziko představují tzv. skryté cukry, které zvyšují denní spotřebu cukru. Jejich přítomnost si člověk nemusí uvědomit. Vyskytují se například v kečupu, lécích, jogurtech, jogurtových nápojích a zálivkách na saláty (13).
3.2 Výživový protokol Dentální hygienistka může v rámci sestavování individuálního léčebného plánu zpracovat výživový protokol (22). Je to schéma na výpočet doby demineralizace a remineralizace v průběhu jednoho dne. Doba demineralizace je čas v minutách (hodinách) vyjadřující délku působení kyseliny na zub po příjmu cukru. Je to čas poklesu pH pod kritickou hodnotu 5,5, kdy jsou zuby v kyselém prostředí. Již po dvou minutách 32
od začátku konzumace jídel a nápojů obsahujících cukr dochází k poklesu pH a trvá celou dobu příjmu potravy. Končí 30 – 45 min po ukončení příjmu potravy. Slina za tu dobu zředí vzniklé kyseliny a vyrovná pH na neutrální hodnotu. Rychlost neutralizace závisí na pufrovací schopnosti sliny a na stupni poklesu pH. Poklesem pH pod 5,5 dochází k uvolňování minerálů z povrchu zubu, vypláchnutím obyčejnou vodou dojde k neutralizaci kyselého prostředí. Pokud jsou ve slině přítomné fluoridové a vápenaté ionty (ze zubní pasty, ústní vody, minerální vody) dojde k jejich zpětnému návratu do prázdných míst ve sklovině. Pokud se doba poklesu pH pod 5,5 opakuje za den příliš často a dlouhodobě, zub zůstává v kyselém prostředí, převládá demineralizace, minerály se uvolňují z povrchu zubu a vzniká hlubší defekt (13). Do formuláře se zaznamenává čas a délka konzumace všech jídel a nápojů v průběhu 24 hod (22). Celkový čas kyselého prostředí v ústech zjistíme tak, že spočítáme čas poklesu pH v červeném poli ve schématu výživového protokolu (13). Cílem protokolu je vysvětlit pacientovi souvislosti mezi konzumací určitých potravin a jejich vliv na dutinu ústní (22), analyzovat stravovací návyky, složení potravin a frekvenci příjmu hlavních jídel a zejména příjem mezi hlavními jídly. Dalším cílem je ukázat pacientovi četnost příjmu skrytého a přímého cukru, upozornit na rizikové potraviny. Výživový protokol lze použít i jako motivační pomůcku (13). Při hodnocení výživového protokolu je potřeba zohlednit všechny rizikové faktory, které mají vztah k zubnímu kazu. Jedná se o dobu působení, čas, konzistenci a častost. Doba působení je čas, během kterého jsou zuby v kyselém prostředí. Závisí na tom, jak dlouho trvá příjem jídla a pití a na pufrovací schopnosti sliny. Čas je doba, kdy dochází k příjmu cukrů. Vhodné je spojit příjem cukrů s hlavními jídly. Nevhodné je přijímat slazené potraviny a nápoje večer a v noci po vyčištění zubů, nebo čistit zuby před snídaní. Nejvíce riziková je lepivá konzistence potravin, kdy se zbytky jídla zachytí na povrchu zubu a slina je odstraňuje velmi pomalu. Zejména se jedná o banán, med, sušené ovoce a sirupy. Častost je frekvence příjmu cukrů, tedy jak často dochází k příjmu cukrů v jídle a nápojích, obzvláště mezi hlavními jídly (13). Dentální hygienistka může doporučit snížení množství jídel s vysokou kariogenitou a poradit jakou vhodnou alternativu zvolit (22). Ukázka výživového protokolu se nachází v příloze.
33
4 TĚHOTNÁ ŽENA V ORDINACI DENTÁLNÍ HYGIENISTKY Návštěva dentální hygienistky a zubního lékaře v těhotenství je bezpečná a není důvod se jí vyhýbat. Cílem preventivních prohlídek je zlepšení orálního zdraví a vyhnout se tak případným komplikacím z možného onemocnění a rizikového ošetření. Dalším důležitým důvodem, proč by žena měla absolvovat těhotenské preventivní zubní prohlídky, je fakt, že po porodu bude příliš zaneprázdněna péčí o dítě a nemusí mít čas na prohlídku u lékaře (10). Dentální hygiena je služba, která není běžně hrazená zdravotní pojišťovnou a hradí se přímou platbou. Správně by pacienti měli být nazýváni klienti. V běžné zdravotnické praxi se však téměř výhradně stále používá pojem pacient. Proto i v této práci je zmiňován výhradně pacient/pacientka (40).
4.1 Anamnéza Dříve než přistoupíme k samotnému vyšetření, je nutné, aby každá nová pacientka před ošetřením vyplnila a podepsala anamnestický dotazník, ve kterém se dotazujeme na různá onemocnění, zdravotní stav a jiné skutečnosti související s dutinou ústní. Anamnézu lze doplnit aktivním dotazováním na nejčastější onemocnění a léky. Po vyplnění dotazníku jej s pacientkou ještě jednou projdeme (6). Velmi důležité je na každé návštěvě aktualizovat anamnestické údaje (13). V anamnéze těhotné ženy se tážeme na stupeň těhotenství, odhadovaný termín porodu, dosavadní průběh těhotenství, obtíže, komplikace, užívání medikamentů a jejich dávky. Pokud nám žena poskytne svůj těhotenský průkaz, můžeme do něj nahlédnout. Při plánování léčebného plánu je třeba na pacientky hledět komplexně. Zvážit nejen aktuální zdravotní stav a výsledky vyšetření ale i subjektivní údaje pacientky, její pocity a problémy, například s citlivými zuby a krvácejícími dásněmi. Mezi nepřímé rizikové faktory, které je třeba brát v úvahu, patří fyzické a psychické vyčerpání, přetížení, únava a stres. Ranní nevolnosti a zvracení jsou vyčerpávající jak fyzicky, tak i emočně. Některé ženy mohou být těhotenstvím zaskočeny a se situací se teprve vyrovnávají. To vše může mít vliv na udržování ústní hygieny. Ošetřující může konzultovat zdravotní stav nebo podmínky ošetření se zubním lékařem, gynekologem či jiným specialistou (6, 13). 34
4.2 Informovaný souhlas Zdravotní péče by měla být vždy poskytována až na základě pacientova souhlasu. Pacient musí být zavčas informován o poskytované zdravotní péči, zákrocích a vyšetřeních a měl by dostat prostor na případné otázky. V ordinaci dentální hygienistky je vhodné mít připravený informovaný souhlas v papírové podobě, který pacient v daný den podepíše. Podepsaný souhlas může znamenat pro zdravotnické pracovníky určitou právní ochranu, pokud by měl pacient výhrady k poskytnuté péči a řešil je právní cestou (41).
4.3 Komunikace s pacientkou Empatickým, klidným, milým a pozitivním přístupem k pacientkám se snažíme minimalizovat stres a zajistit bezbolestný průběh ošetření. V průběhu celé návštěvy je pacientka informována o průběhu ošetření a ostatních okolnostech. Hovoříme klidně, vhodným tónem a přiměřenou hlasitostí. Při stresu a bolesti se ve větším množství vylučují endogenní katecholaminy, které mohou ovlivnit funkci placenty a tak zhoršit výměnu živin a plynů mezi plodem a matkou. Strachem z ošetření nebo bolesti může být vyvolána hyperventilace a následné křeče. Je třeba pamatovat na časté přestávky, kdy pacientka může upravit svoji polohu, nebo jít na toaletu (6, 42).
4.4 Vyšetření a ošetření dutiny ústní těhotné ženy Pacientky jsou objednávány zejména v odpoledních hodinách z důvodu možných ranních nevolností. Snažíme se minimalizovat dobu čekání před ošetřením (6). Součástí vyšetření dutiny ústní by měla být v první řadě pečlivá fotodokumentace. Zhotovujeme snímky celého chrupu včetně neobvyklých změn na tvrdých a měkkých tkáních dutiny ústní. Při extraorálním vyšetření hodnotíme symetrii obličeje, vyšetřujeme čelistní kloub a výstupy trojklanného nervu, všímáme si celkového vzhledu pacientky. Při intraorálním vyšetření si všímáme dásní, jazyka, patra, sliznic, vývodů slinných žláz, řas, uzdiček. Dále hodnotíme stav zubů, zapisujeme status. Stav dásní, parodontu a orální hygieny hodnotíme pomocí řady indexů, nejčastěji pomocí indexu PBI, KOD či CPITN. Pro zdokonalení individuálního léčebného plánu můžeme provést další dopňující vyšetření, jako je například sestavení výživového protokolu, vyšetření 35
pomocí mikrobiologických testů, Diagnodentu či Diagnocamu. Dle výsledků vyšetření sestavíme léčebný plán. Předáváme informace o tom, jak lze zabránit vzniku zubního kazu a krvácení dásní. Dle výsledků vyšetření jednotlivých pacientek se zaměřujeme více do hloubky na konkrétní aktuální problémy a rizika, individuálně motivujeme a instruujeme pacientku vhodnou technikou a vybíráme vhodnou pomůcku k ústní hygieně. Vzhledem k možným změněným stravovacím návykům v těhotenství je třeba se zmínit i o vlivu výživy na dutinu ústní a o úloze fluoridů (13, 22). Ideální čas pro plánované subgingivální ošetření je ve druhém trimestru (42). Žena už obvykle netrpí nevolnostmi a zvracením, organogeneze plodu je již dokončena, je sžitá se změnami provázející těhotenství a může být i lépe motivovatelná, protože přebírá zodpovědnost i za dítě (8). Ve třetím trimestru je vhodné těhotnou ženu pouze motivovat a informovat, dlouhé výkony se nedoporučují z důvodu rizika veno-kavální komprese a dyskomfortu pacientky v křesle. Důležité je poučit nastávající matku o vlivu výživy a o péči o dutinu ústní dítěte, zejména o prevenci vzniku zubního kazu a riziku přenosu kariogenních bakterií z pečujících osob na dítě. Dále je nutné sdělit, kdy je potřeba zaregistrovat dítě u zubního lékaře (6).
4.5 Rentgenové vyšetření v těhotenství Rentgenové vyšetření je vhodným doplňkem pro zjištění stavu chrupu a správné stanovení léčebného plánu. Snímky často odhalují okolnosti, které nelze zjistit klinickým vyšetřením. Jsou zároveň vhodnou motivační pomůckou. Před každým rentgenovým vyšetřením je nutné získat od pacienta informace o tom, zda neexistují kontraindikace daného výkonu. Těhotenství je jasnou kontraindikací pro zhotovení rentgenových snímků (43). Při rozhodování zubního lékaře, zda vykonat rentgenové vyšetření u těhotných žen, je potřeba vždy pečlivě zvážit všechna rizika a benefity (44). Při rentgenovém vyšetření zubů paprsek nemíří přímo na pohlavní orgány, dělohu nebo vyvíjející se plod, avšak záření může působit na některé orgány, které mohou ovlivnit těhotenství. Jedná se o štítnou žlázu, hypotalamus a hypofýzu. Hormon štítné žlázy matky je důležitý pro správný fyzický a psychický růst dítěte. Určitá dávka záření na štítnou žlázu může snížit metabolizmus plodu a snížit porodní váhu. Hlavní snahou při rentgenovém vyšetření u všech pacientů je redukovat množství záření na minimum. Velmi důležitá je ochrana pacienta při vyšetření. Zásadním principem ochrany je zajistit 36
správný druh vyšetření, správnou velikost dávky ve správný čas, správné vybavení, postupy a použití olověné zástěry a límce pro všechny pacienty (45). Zvláštní pozornost při snímkování těhotných žen je třeba věnovat ochraně štítné žlázy, oblasti břicha a pohlavních orgánů. Použitím digitálního rentgenového přístroje namísto klasického se sníží zatížení pacienta rentgenovým zářením (14). Riziko pro plod je hodnoceno podle stáří plodu při expozici záření a velikosti dávky (44). V období časného těhotenství v prvním trimestru dochází k intenzivní buněčné proliferaci, diferenciaci a migraci buněk, které jsou vysoce senzitivní k záření. Řada žen v této době ještě nemusí o těhotenství vědět. Vysoká radiační dávka v tomto období může způsobit spontánní potrat. Platí zde pravidlo „všechno nebo nic“. V druhém trimestru se proliferace zpomaluje, ale hlavní orgánové systémy se stále diferencují, což dělá plod více zranitelný proti radiačním účinkům. Radiační dávka nad 100 mGy může způsobit růstovou retardaci a defekty centrálního nervového systému, jako je mikrocefalie a mentální retardace. Výskyt vrozených malformací a mentální retardace je na dávce závislý a má prahovou dávku. Ve třetím trimestru je plod méně senzitivní vůči účinkům záření a vysoké dávky by neměly způsobit orgánové poruchy (44).
Obrázek 2: Olověná zástěra a límec (Zdroj: vlastní)
37
4.5.1 Alternativy rentgenového vyšetření zubů těhotných pacientek Diagnodent Vzhledem k tomu, že rentgenové vyšetření je u těhotných pacientek kontraindikováno, lze vyšetřit stav zubů pomocí intraorálního scanneru Diagnodent. Jedná se o laserový přístroj, který na principu odrazu laserových paprsků zjistí přítomnou změnu v hustotě minerálů v tvrdých zubních tkáních. Pokud došlo ke ztrátě minerálů, v místě se pohltí větší množství paprsků a na displeji se ukáže číselná hodnota. Čím je ztráta minerálů vyšší, tím vyšší číslice se zobrazí. Před vyšetřením je potřeba zuby profesionálně vyčistit, vysušit, nakalibrovat na zdravé ploše zubu individuální hodnotu pro danou pacientku a poté změřit hodnoty na každém zubu, včetně fisur a aproximálních prostor. Zjištěné hodnoty zapíšeme do dokumentace a dle výsledků navrhneme preventivní či léčebný plán (13).
Diagnocam Další alternativou vhodného vyšetření stavu zubů v těhotenství je přístroj Diagnocam. Emituje světlo o určité vlnové délce, které prosvítí všechny struktury zubu. Světlo je v místech kazivých lézí zastaveno a zobrazeno tmavým odstínem. Diagnocam je připojen k počítači, na jehož obrazovce sledujeme prosvícení zubů. Kamerou postupně snímáme jednotlivé zuby a v průběhu pořizujeme fotografie. Snímky lze uložit a uchovávat v dokumentaci. Výsledky vyšetření můžeme použít ke stanovení individuálního léčebného plánu a k motivaci pacientky (46).
4.6 Pomůcky k ústní hygieně Při objednávání termínu poprosíme pacientku, aby si přinesla své vlastní pomůcky, které používá k ústní hygieně. S nimi pak vykonáváme nácvik správné techniky čištění, případně upozorníme na nedostatky nebo pomůcku nahradíme jinou, vhodnější. Motivaci a instruktáž čištění provádíme téměř stejně jako u běžného pacienta. Individuálně přizpůsobíme techniku a druh pomůcky na základě výsledků předchozích vyšetření.
38
4.7 Syndrom venae cavae Při ošetřování těhotných pacientek ve třetím trimestru existuje riziko vzniku syndromu venae cavae inferioris, který je známý také jako supinní hypotenzní syndrom. Jedná se o náhlý pokles krevního tlaku společně s bradykardií, pocením, nevolností, slabostí a s pocitem nedostatku vzduchu. Vzniká při poloze pacientky vleže, kdy děloha s plodem tlačí na dolní dutou žílu a způsobuje tak nedostatečný žilní návrat do srdce. Syndromu lze lehce předejít polohováním pacientek v pokročilém těhotenství na levý bok, kdy nedochází ke kompresi a tok krve je nenarušen. Komfort pacientky lze zvýšit podepřením boku polštářem či dekou (6, 13).
4.8 Preeklampsie těhotných žen Preeklampsie, nazývaná také jako EPH (edém, proteinurie, hypertenze) gestóza, se v Evropě projevuje u 4 – 8 % žen v druhé polovině gravidity a má vliv na zvyšování mateřské i perinatální mortality a morbidity. Jedná se o závažný stav vznikající v těhotenství, který se projevuje hypertenzí, cefaleou, bolestí v epigastriu, poruchami vidění, otokem končetin a výskytem bílkovin v moči (6). Na preeklampsii může navazovat eklamptický stav, který se projevuje tonickoklonickými křečemi trvajícími 0,5 – 2 min a následuje bezvědomí. Nebezpečím těchto stavů je abrupce placenty a odumření plodu. Záchvat začíná neklidem, záškuby obličejových svalů, rotací očních bulev a jejich následnou fixací na jedné straně (6). Gravidní ženy s touto diagnózou představují rizikový typ pacienta. Diagnóza by měla být uvedena v těhotenském průkazu. Při ošetření myslíme na stejné komplikace a rizika jako u žen s fyziologickou graviditou. Pokud by došlo k eklamptickému záchvatu v ordinaci, je potřeba zajistit, aby nedošlo k poranění, například pádem z křesla, zajistit volné dýchací cesty a volat rychlou zdravotní pomoc na telefonním čísle 155 (6).
39
5 PÉČE O DUTINU ÚSTNÍ DÍTĚTE V PRVNÍCH MĚSÍCÍCH ŽIVOTA Těhotná žena by při poslední návštěvě, obvykle ve třetím trimestru, měla být informována a motivována o péči o dutinu ústní dítěte v prvních měsících života. Veškerá péče bude záviset na rodičích. Pokud by pečující osoba neočistila dutinu ústní a zuby od zbytků mléka a později i kyselých a sladkých jídel a nápojů, tak by postupně docházelo k destrukci tvrdých zubních tkání. Po jídle dochází k poklesu pH, který způsobují přímé kyseliny z potravin a kyseliny produkované bakteriemi. Bakterie postupně osidlují dutinu ústní dítěte. Po prořezání prvních zubů se přidávají i kariogenní bakterie (Streptococcus mutans, Lactobacillus). Nejvíce postižené bývají horní frontální zuby, protože pod horním rtem je méně slinných žláz, které nedokáží dostatečně odplavit zbytky přijaté potravy a zředit vznikající kyseliny. Hygiena dutiny ústní je důležitá již od narození, přestože ještě nejsou prořezány zuby. Dítěti se dostává do podvědomí pocit čistých úst a návyk, že po příjmu potravy je potřeba ústa očistit (13). Na každé preventivní prohlídce dítěte by rodiče měli být informováni zubním lékařem o péči o dutinu ústní, o správné technice čištění, fluoridaci a o vlivu výživy na stav chrupu (13). Po narození, kdy nejsou ještě prořezány žádné zuby, se vlhkým kouskem látky namotaným okolo ukazováčku vytírají sliznice dutiny ústní. Zvláštní pozornost je třeba věnovat setření zbytků potravy pod horním rtem, kde je nedostatek slinných žláz, které by usazené zbytky odplavily a zředily. Jakmile dojde k prořezávání prvního zubu, nejčastěji kolem šestého měsíce života dítěte, rodič stírá povlaky měkkým zubním kartáčkem navlhčeným vodou bez zubní pasty. Doba prořezávání jednolivých zubů je velice individuální a může se lišit od obvykle udávaných časových rozmezí (13).
5.1 Vliv výživy na dutinu ústní dítěte Těhotné ženy by měly dostat informace o vlivu výživy na vznik zubního kazu u dítěte. Právě nevědomostí rodičů může dojít k předčasné destrukci dočasného chrupu kazem. Rizikovými faktory jsou krmení dítěte slazenými kašemi a nápoji a zejména noční krmení a usínání s kojeneckou lahví. Zubní sklovina je tak často atakována sacharidy z potravy a snižuje se pH v ústech. V noci je snížená salivace a slina nedostatečně 40
chrání tvrdé zubní tkáně. Pokud dítě pije z kojenecké láhve, je vhodné ji plnit mlékem, čistou vodou či neslazeným čajem. Postupně učíme dítě pít ze skleničky, jíst lžičkou, odvykáme od dudlíku. Kojeneckou láhev doporučíme používat nejdéle do jednoho roku věku dítěte. Není vhodné zbytečně prodlužovat dobu kojení, jakmile dítě začne usínat, ukončíme krmení. Dudlík nikdy nemáčíme v medu. Cukr se vyskytuje i v ovoci a v lécích ve formě sirupů. Dětské příkrmy není třeba přislazovat (13). Kojenecká láhev naplněná mlékem by měla být používána pouze k výživě, nikoliv k pitnému režimu nebo zklidnění dítěte (16).
5.2 Zubní průkaz dítěte Pacientky by měly být informovány o tom, že spolu se Zdravotním průkazem dítěte je v porodnici vydáván i Zubní průkaz. Je třeba sdělit, že první prohlídka dítěte u zubního lékaře by měla proběhnout nejpozději do jednoho roku věku dítěte. Tyto informace může sdělit zubní lékař, dentální hygienistka, ale také i gynekolog, porodní asistentka nebo zdravotní sestra v porodnici (47). Vydávání a doplňování Zubního průkazu dítěte je preventivním programem České stomatologické komory. Průkaz je poskytován od roku 2005 společně se Zdravotním a očkovacím průkazem dítěte. Slouží k záznamům pravidelných preventivních prohlídek u zubního lékaře. Zahrnuje informace o stavu chrupu, prořezávání zubů, způsobu fluoridace, vzniku kazu. Registrace dítěte u zubního lékaře by měla být nejpozději do 12. měsíce věku. Pro rodiče slouží průkaz jako nápověda v jakých intervalech absolvovat prohlídky (47). Vzor Zubního průkazu dítěte je uveden v příloze.
41
6 PREVENTIVNÍ PROGRAMY ÚSTNÍHO ZDRAVÍ PRO TĚHOTNÉ ŽENY V České republice probíhá řada preventivních programů pro podporu ústního zdraví pod záštitou různých společností a organizací. Programy mohou probíhat odlišným způsobem. Některé pořádají osvětové akce na veřejně navštěvovaných místech větších měst, některé probíhají v rámci předškolního či školního vyučování. Jiné jsou zaměřeny pouze na konkrétní skupinu obyvatel. Preventivních programů zaměřených na ústní zdraví pro těhotné ženy je v současné době mnohem méně než například preventivních programů pro děti.
6.1 Gravident Gravident je preventivní program pro těhotné a kojící ženy pořádaný z iniciativy Sdružení studentů stomatologie České republiky. Projekt podporuje firma Colgate a garantkami jsou prof. Kukletová, doc. Merglová a MUDr. Stehlíková. Edukace formou přednášek probíhá dle domluvy na různých místech a je zajištěná studenty zubního lékařství. Skládá se z teoretické a praktické části (48).
6.2 Preventivní prohlídky u zubního lékaře Těhotná žena má nárok na dvě bezplatné prohlídky u zubního lékaře během těhotenství. V prohlídce by mělo být obsaženo vyšetření stavu chrupu, parodontu, stavu sliznic a měkkých tkání. Dále obsahuje onkologickou prevenci spočívající ve vyhledávání přednádorových a nádorových změn včetně oblasti čelistí a měkkých tkání obličeje a krku. Zubní lékař by se měl věnovat i motivaci a instruktáži ústní hygieny a fluoridové prevenci (49). Důležité je informovat matku o první preventivní prohlídce dítěte, která by měla být mezi 6. – 12. měsícem věku dítěte, a poučit těhotnou ženu o péči o dutinu ústní dítěte v prvních měsících života. Záznam o vykonané preventivní prohlídce by měl být uveden v Těhotenském průkazu (49).
42
Akutní stavy je nutné ošetřit v kterékoli fázi těhotenství. Náročnější a nezbytné zákroky u zubního lékaře by měly být vykonávány ve druhém trimestru, ideálně mezi 14. a 20. týdnem (10). Je to doba, kdy organogeneze plodu je dokončena, ranní nevolnost obvykle ustoupila a zároveň velikost plodu není překážkou k pohodlné poloze v zubařském křesle. Komplikované zákroky, které nejsou akutní, je vhodné odložit až po porodu (8). Zhotovování protetických náhrad a estetické korekce se obvykle také odkládají až po porodu (10).
6.3 Veselé zoubky Preventivní program určený primárně pro děti pořádaný společností Dm drogerie markt je zaměřen na správnou péči o zuby a prevenci vzniku zubního kazu. Na internetových stránkách programu je sekce určená pro těhotné ženy. Jsou zde shrnuty nejdůležitější informace týkající se ústní hygieny a etiologie nejčastějších onemocnění v těhotenství. Sekce obsahuje i základní informace o péči o dutinu ústní dítěte. V záložce Otázky a odpovědi reagují na dotazy uživatelů odborníci. Je to užitečná možnost konzultace s profesionály bez nutnosti navštívit lékaře nebo dentální hygienistku v ordinaci (50).
43
7 PRAKTICKÁ ČÁST 7.1 Cíl práce Cílem praktické části práce je zjistit informovanost těhotných žen v oblasti ústního zdraví a hygieny a úroveň jejich péče o dutinu ústní. Praktická část se zaměřuje na znalosti těhotných žen o vzniku zubního kazu, o péči o dutinu ústní a o preventivních prohlídkách. Zjišťuje druh pomůcek používaných k čištění a také základní znalosti péče o dutinu ústní dítěte.
7.2 Hypotézy Hypotéza č. 1: Respondentky neznají správný počet pojišťovnou hrazených preventivních prohlídek v těhotenství u zubního lékaře. Hypotéza č. 2: Respondentky nechodí pravidelně na dentální hygienu. Hypotéza č. 3: Respondentky používají k ústní hygieně pouze klasický zubní kartáček. Hypotéza č. 4: Respondentky si myslí, že je zubní kaz dědičný. Hypotéza č. 5: Zubní lékaři neinformují těhotné ženy o době vhodné k první preventivní prohlídce dítěte ani o tom, kdy se dítěti prořezává první zub.
7.3 Metodika 7.3.1 Sběr dat Průzkum byl realizován pomocí anonymních dotazníků, v papírové podobě, určených pro těhotné ženy. Obsahoval 17 uzavřených odpovědí, u čtyř byla možnost doplňkové otevřené odpovědi (viz příloha). 7.3.2 Zpracování dat Statistické zpracování a vyhodnocení bylo realizováno pomocí počítačového programu Microsoft Office Excel 2013. 7.3.3 Popis zkoumaného souboru Celkem bylo osloveno 100 respondentek. Sběr odpovědí probíhal od 1. září 2014 do 20. ledna 2015. Dotazníky byly distribuovány v papírové podobě a byly vytvořeny na internetové stránce www.survio.com. Byly umístěny do tří gynekologických 44
ordinací, jedna v Brně (60 kusů), druhá v Pozořicích (20 kusů) a třetí v Újezdu u Brna (20 kusů). Možnost dotazníkového šetření v ordinacích probíhala osobní domluvou se zdravotní sestrou, která pak sběr odpovědí konzultovala s lékařem. Respondentky obdržely dotazník k vyplnění od zdravotní sestry ještě před ošetřením. Po vyplnění jí ho odevzdaly zpět. Cílovou skupinou pro dotazníkové šetření byly těhotné ženy libovolného věku, vzdělání, zdravotního stavu a v různé fázi těhotenství. Pokud se žena ocitla u lékaře vícekrát za těhotenství, dotazník vyplnila pouze jednou, a to při první návštěvě. Dotazník je k dispozici v příloze.
7.4 Výsledky Tato část obsahuje výsledky dotazníkového šetření formou grafů a komentářů. Otázka č. 1: Jak často jste chodila na preventivní prohlídky k praktickému zubnímu lékaři (PZL) před otěhotněním? Z celkového počtu respondentek uvedlo 46 %, že ještě před otěhotněním chodily na prohlídky k zubnímu lékaři pravidelně 2× za rok. Jedenkrát za rok navštěvovalo 29 % respondentek a nepravidelně chodilo 20 % respondentek. Pouze 5 % respondentek navštěvovalo zubního lékaře jen s bolestí.
5% 20%
Pravidelně 2× za rok 46%
1× za rok Nepravidelně Jen s bolestí
29% Graf 1: Rozdělení respondentek podle častosti návštěv praktického zubního lékaře
45
Otázka č. 2: Věděla jste, že máte během těhotenství nárok na bezplatnou preventivní prohlídku u PZL? O nároku na bezplatnou preventivní prohlídku u zubního lékaře vědělo 63 % těhotných žen. O této možnosti nevědělo 37 % respondentek.
37% Ano Ne
63%
Graf 2: Informovanost respondentek o nároku na bezplatnou preventivní prohlídku u praktického zubního lékaře během těhotenství
Otázka č. 3: Víte kolikrát za těhotenství? Odpovědi respondentek v této otázce se poměrně lišily. Správně, dvakrát za těhotenství, odpovědělo 28 % žen. Téměř shodné množství žen (26 %) si nesprávně myslelo, že existuje nárok pouze na jednu preventivní prohlídku v těhotenství. Velká část z nich (42 %) o této možnosti vůbec nevěděla. Pouze 4 % respondentek označila nesprávnou možnost tří preventivních prohlídek. Zajímavým faktem je, že na předchozí otázku, zda respondentky vědí o nároku na preventivní prohlídku v těhotenství, odpovědělo 63 % ano, nicméně, jak lze vyčíst hned z následující otázky, o správném počtu prohlídek vědělo pouze 28 % žen. Potvrdila se tak první hypotéza, která předpokládala, že respondentky neznají přesný počet pojišťovnou hrazených preventivních prohlídek u zubního lékaře během těhotenství.
46
26% Jedenkrát 42%
Dvakrát Třikrát Nevím 28%
4%
Graf 3: Odpovědi respondentek na počet pojišťovnou hrazených preventivních prohlídek u zubního lékaře během těhotenství
Otázka č. 4: Navštívila jste někdy dentální hygienistku (DH)? Pravidelně dentální hygienu před otěhotněním absolvovalo pouze 9 % žen. Nepravidelně chodilo 22 % žen. Většina respondentek (66 %) však nikdy nebyla u dentální hygienistky a 3 % respondentek dokonce o této profesi nikdy neslyšela. Výsledky jasně potvrdily druhou hypotézu, která tvdila, že ženy nechodí pravidelně na dentální hygienu.
3%
9%
22%
Ano, chodila jsem pravidelně již před otěhotněním Ano, ale nechodím pravidelně Ne Ne, nevím, kdo je dentální hygienistka
66%
Graf 4: Rozdělení respondentek podle absolvování návštěvy dentální hygieny
47
Otázka č. 5: Kolikrát denně si čistíte zuby? Naprostá většina respondentek (81 %) si čistí zuby dvakrát denně. Třikrát denně čistí 10 % žen, jedenkrát denně 9 % žen. Žádná z respondentek neuvedla, že by si čistila zuby po každém jídle, nebo že by si čistila zuby v jiných intervalech.
10%
0% 9%
Jedenkrát Dvakrát
Třikrát Po každém jídle Jiné 81%
Graf 5: Rozdělení respondentek podle frekvence čištění zubů
Otázka č. 6: Zaznamenala jste krvácení dásní, např. během čištění, ještě před otěhotněním? Většina respondentek (46 %) zaznamenala krvácení dásní před těhotenstvím pouze málokdy. Občas se s krvácením dásní při čištění setkalo 24 % žen. Krvácení dásní vůbec nezaznamenalo 30 % žen. Celkově se s určitou mírou krvácení dásní, tedy se zánětem dásní, setkalo 70 % žen.
24%
30%
Ano, dásně mi občas krvácely Ano, ale jen málokdy Ne
46% Graf 6: Rozdělení respondentek podle přítomnosti krvácení dásní před otěhotněním 48
Otázka č. 7: Zaznamenala jste od začátku těhotenství zvýšené krvácení dásní, např. během čištění? Zvýšené krvácení dásní po začátku těhotenství zaznamenalo celkem 47 % žen, z toho bylo u 34 % zhoršení mírné a u 13 % výrazné. Žádnou změnu nezaznamenalo 53 % respondentek.
34%
Ano, jen mírné Ano, zhoršení bylo výrazné
53%
Ne 13% Graf 7: Rozdělení respondentek podle přítomnosti krvácení dásní během těhotenství
Otázka č. 8: Trpíte/trpěla jste ranními nevolnostmi a následným zvracením? Pokud ano, zatrhněte, co jste poté dělala. Ranními nevolnostmi a zvracením vůbec netrpělo 65 % žen. Zbytek žen (35 %) udával zkušenost se zvracením. Pouze 3 % žen uvedla, že po zvracení neudělala žádnou z uvedených možností. Vyčištění zubů po zvracení udávalo 11 % žen, stejné množství žen si po zvracení vypláchlo ústa obyčejnou vodou a 12 % žen si vypláchlo ústa ústní vodou. Jedna respondentka zatrhla možnost „Jiné“ a uvedla, že hodně pila. Bohužel neuvedla, o kterou tekutinu se jednalo. V případě, že po zvracení pila obyčejnou čistou vodu, dalo by se to považovat za jistou formu neutralizace kyselého prostředí v ústech. Pokud se jednalo o tekutinu obsahující sacharidy či kyseliny, tak nelze činnost považovat za prospěšnou.
49
Činnost
Jiné (hodně pila) Vypláchla jsem si ústa ústní vodou Vypláchla jsem si obyčejnou vodou Vyčistila jsem si zuby Neudělala jsem nic Netrpěla jsem 0
10
20
30 40 50 Počet žen
60
70
Graf 8: Rozdělení respondentek podle toho, zda trpěly ranními nevolnostmi a zvracením a jak se poté zachovaly
Otázka č. 9: Vyberte, jaké pomůcky používáte k ústní hygieně. (Můžete vybrat i více odpovědí.) U této odpovědi mohly respondentky zaznamenat více odpovědí. Všechny respondentky (100 %) používají k čištění zubní kartáček. Druhá velká skupina (48 %) používá navíc i mezizubní kartáček. Používání zubní nitě udává 42 % dotazovaných. Ústní sprchu používá k domácí ústní hygieně 15 % žen. Pouze 8 % používá jednosvazkový kartáček. Možnost „Jiné“ neuvedla žádná z dotazovaných. Řada žen používá kromě klasického zubního kartáčku k ústní hygieně ještě daší pomůcky. Byla tak vyvrácena třetí hypotéza, která předpokládala používání pouze klasického zubního kartáčku.
50
Počet žen
120 100 80 60 40 20 0
Druh pomůcky Graf 9: Rozdělení respondentek podle druhu pomůcek používaných k ústní hygieně
Otázka č. 10: Používáte mezizubní kartáčky? Mezizubní kartáčky nikdy nepoužívalo 52 % dotazovaných. Nenašla se žádná respondentka, která by nevěděla o existenci mezizubních kartáčků. Respondentky, které udávaly používání mezizubních kartáčků, tvořily 48 %. Mezizubní kartáčky mělo od zubního lékaře nebo dentální hygienistky vybráno 23 % dotazovaných, 25 % respondentek si velikost vybralo samo.
0% Ano, vybrala jsem si je sama
25%
Ano, vybral mi je PZL nebo DH Ne
52%
23%
Nevím, že něco takového existuje
Graf 10: Rozdělení respondentek podle používání mezizubních kartáčků 51
Otázka č. 11: Jak často používáte mezizubní kartáčky? Většina respondentek (52 %) vůbec nepoužívá mezizubní kartáčky k ústní hygieně. Zbylých 48 % v různé frekvenci mezizubní kartáčky používá. Nejvíce žen (20 %) je správně používá jedenkrát denně. Sporadicky používá mezizubní kartáčky 11 % žen. Dvakrát denně je používají 3 % responentek. Jednou za týden je používá 8 % žen, jednou za dva dny 6 % žen.
3% Dvakrát denně
20%
Jedenkrát denně Jednou za dva dny
6%
52%
Jednou za týden Sporadicky
8%
Nikdy 11% Graf 11: Rozdělení respondentek podle frekvence používání mezizubních kartáčků
Otázka č. 12: Víte, jaký význam má fluorid pro zubní sklovinu? Na tuto otázku odpověděla většina respondentek (76 %) kladně. Pouze 24 % nevědělo, jaký má fluorid význam pro zubní sklovinu.
24% Ano Ne
76% Graf 12: Rozdělení respondentek podle názoru na význam fluoridu pro zubní sklovinu
52
Otázka č. 13: Myslíte, že je vyšší kazivost zubů dědičná? Tato otázka rozdělila respondentky do dvou protichůdných skupin. Větší skupinu (73 %) tvořily respondentky, které si chybně myslí, že vyšší kazivost zubů je dědičná. Druhá skupina (27 %) udávala, že vyšší kazivost zubů není geneticky podmíněná. Jednoznačně byla potvrzena čtvrtá hypotéza, kdy respondentky přikládaly velký význam dědičnosti na vznik zubního kazu.
27% Ano Ne 73%
Graf 13: Rozdělení respondentek podle názoru na vliv dědičnosti na vznik zubního kazu
Otázka č. 14: Používáte kromě zubní pasty i jiný prostředek pro zvýšenou ochranu zubů proti zubnímu kazu? V této otázce se respondentky rozdělily do dvou téměř stejně velkých skupin. Žádný jiný prostředek ke zvýšené ochraně zubů proti zubnímu kazu nepoužívá 49 % dotazovaných. Ostatní respondentky (51 %) využívají i jiný prostředek pro zvýšenou ochranu zubů proti zubnímu kazu. Naprostá většina respondentek (41 %), které odpověděly kladně, používá navíc i ústní vodu. Sedm respondentek používá fluoridační gel Elmex gelée. Tři respondentky uvedly, že používají navíc k ochraně zubů proti kazu i žvýkačky. Bohužel není známo, zda jsou bez cukru a lze je považovat jako určitý ochranný prostředek proti vzniku zubního kazu.
53
49%
51%
Ne Ano
Graf 14: Rozdělení respondentek podle používání dalších prostředků pro zvýšení ochrany zubů proti zubnímu kazu
3; 6% 7; 14% Ústní voda Elmex gel
Žvýkačky 41; 80% Graf 15: Zastoupení jednotlivých prostředků ke zvýšení ochrany zubů proti zubnímu kazu
Otázka č. 15: Kdy se dítěti obvykle prořezává první zub? Většina respondentek (76 %) správně odpověděla, že první zub se dítěti prořezává kolem 6. měsíce. Menší skupina respondentek (15 %) si nesprávně myslela, že se zub prořezává kolem 9. měsíce. Další nesprávnou odpověd, že se první zub prořezává kolem prvního roku věku dítěte, zvolily 3 % žen a 6 % dotazovaných vůbec nevědělo, kdy dochází k prořezání prvního zubu.
54
3% 6% 15%
Kolem 6. měsíce
Kolem 9. měsíce Kolem 1. roku Nevím 76% Graf 16: Rozdělení respondentek podle znalosti času prořezávání prvních zubů dítěte
Otázka č. 16: Kdy je doporučeno jít s dítětem poprvé na preventivní prohlídku k zubnímu lékaři? Zde se odpovědi respondentek poměrně lišily. První velká skupina (35 %) správně udala první možnost, že první preventivní prohlídku u zubního lékaře by dítě mělo absolvovat mezi 6. – 12. měsícem. O něco méně respondentek (30 %) si nesprávně myslí, že by měla být první preventivní prohlídka provedena mezi 1 – 1,5 rokem věku dítěte. Třetí možnost, až bude prořezána většina zubů, nesprávně udává 17 % žen. Na otázku neznalo odpověď 15 % dotazovaných. Tři respondentky chybně uvedly, že první prohlídka u zubního lékaře by měla být provedena, až budou prořezány všechny dočasné zuby.
Mezi 6. – 12. měsícem
15% 3%
35%
Mezi 1 – 1,5 rokem Až bude prořezána většina dočasných zubů Až budou prořezány všechny dočasné zuby Nevím
17%
30% Graf 17: Rozdělení respondentek podle informovanosti o první preventivní prohlídce dítěte u zubního lékaře 55
Otázka č. 17: Sdělil Vám tyto poslední dvě informace PZL? Většina respondentek (85 %) nebyla informována zubním lékařem o tom, kdy se dítěti prořezává první zub a kdy je nejvhodnější poprvé navštívit s dítětem zubního lékaře. Informováno bylo pouze 15 % těhotných žen. Byla potvrzena pátá hypotéza, která předpokládala, že zubní lékaři neinformují těhotné ženy o čase prořezávání prvního zubu dítěte a o vhodné době první zubní prohlídky dítěte.
15%
Ano Ne
85% Graf 18: Rozdělení respondentek podle informovanosti od zubního lékaře
56
DISKUZE Cílem praktické části práce bylo zjistit informovanost těhotných žen v oblasti ústního zdraví a hygieny a úroveň jejich péče o dutinu ústní. Z výsledků dotazníkového průzkumu bylo zjištěno, že většina z dotazovaných žen (46 %) chodila pravidelně na preventivní prohlídky k zubnímu lékaři ještě před otěhotněním. Jedenkrát za rok chodilo 29 % žen, nepravidelně 20 % žen. S bolestí chodilo pouze pět respondentek. Výsledky také odhalily fakt, že většina žen (63 %) má povědomí o možnosti těhotenských bezplatných preventivních prohlídek u zubního lékaře, nicméně v následující otázce na počet prohlídek za těhotenství se jejich názory rozcházely. Správně, tedy dvakrát, odpovědělo pouze 28 % žen. Ostatní buď nevěděly, nebo odpověděly špatně. Byla tak potvrzena první hypotéza předpokládající neznalost počtu bezplatných prohlídek u zubního lékaře v těhotenství. Dentální hygienu pravidelně absolvovalo pouze 9 % dotázaných žen. Byla tak potvrzena hypotéza, že tato profese v současné době není ve společnosti příliš známá. Z toho lze také odhadovat, že ani spolupráce lékařů a dentálních hygienistek zatím není běžnou praxí. Výsledky další otázky ukázaly, že většina žen (81 %) si čistí zuby dvakrát denně. Velká část respondentek (celkem 70 %) ještě před otěhotněním zaznamenala krvácení dásní, byl u nich tedy přítomen určitý stupeň zánětu dásní. Výsledky následující otázky však odhalují, že po otěhotnění žádné zhoršení nezaznamenalo 53 % žen, což je více jak polovina dotazovaných. U 34 % bylo zhoršení mírné, u 13 % výrazné. Ranními nevolnostmi a zvracením netrpělo 65 % žen. Ostatní respondentky udávaly tuto zkušenost. Správně se po zvracení zachovalo 11 % žen, které si vypláchly ústa obyčejnou vodou a 12 % žen, které si vypláchly ústní vodou. Vyčištění zubů po zvracení udávalo 11 % žen. Výsledky další otázky ukázaly, že k ústní hygieně používají všechny respondentky klasický zubní kartáček. Zároveň byla vyvrácena hypotéza, která u respondentek předpokládala používání pouze klasického zubního kartáčku. Mezizubní kartáčky používá necelá polovina (48 %). Poměrně velké množství žen (42 %) používá k ústní hygieně zubní nit. Správná technika čištění zubní nití však vyžaduje poměrně velkou zručnost, protože při zavádění do mezizubního prostoru se může stát, že po překonání bodu kontaktu dvou zubů se nit bude pohybovat dál a může poranit mezizubní papilu. K tomu, aby se předešlo poranění papily a prostor se správně vyčistil, je třeba perfektně ovládat správnou techniku. Další úskalí při používání zubní niti spočívá v tom, v jakém místě 57
je zaváděna. Nit je vhodná spíše do předních úseků chrupu, kde je mezizubní prostor úzký a mezizubní kartáček nelze aplikovat. Při použití zubní niti v mezizubním prostoru, kde je nevyleštěná výplň s ostrými okraji, hrozí její roztřepení či přetrhnutí. Motivaci a instruktáž by měl provést zubní lékař či dentální hygienistka. Údaje, zda byly ženy informovány odborníkem, nebyly v dotazníkovém šetření zjištovány, ovšem z výsledků ostatních odpovědí lze odhadovat, že ženám nebyla ukázána správná technika. Ústní sprchu používá 15 % dotazovaných. Používání ústní sprchy je vhodným doplňkem hygieny dutiny ústní, nicméně nelze jím nahradit čištění mezizubních prostor kartáčkem. Přestože u ústních sprch obvykle bývá návod na použití, vždy je lepší pacientce předvést správnou techniku a zdůraznit, že sprcha nemůže nahradit mezizubní kartáček. Jednosvazkový kartáček používá pouze 8 % žen. Mezizubní kartáčky si 25 % žen vybralo svépomocí. U těchto žen je vysoce pravděpodobné, že si zvolily buď nedostatečně velký kartáček, který nedočistí mezizubní prostor, nebo si vybraly příliš velký, kterým si buď poranily dáseň nebo poškodily sklovinu. Bez předchozí instruktáže techniky a motivace používání kartáčků je také riziko, že se řada žen zalekla krvácení a s čištěním přestala. Dále se lze domnívat, že bez předchozí instruktáže správné techniky se některým ženám nepodařilo kartáček zavést do mezizubního prostoru. Kartáčky mělo od zubního lékaře nebo dentální hygienistky vybráno pouze 23 % žen. To opět svědčí o tom, že zubní lékaři nedostatečně informují pacientky o důležitosti mezizubního čištění a také o tom, že většina z nich nespolupracuje s dentální hygienistkou v jednom týmu. Pouze 20 % žen udává správnou možnost používání kartáčků pravidelně jedenkrát denně. Je třeba zmínit, že toto množství žen je téměř shodné s množstvím respondentek, které mají mezizubní kartáčky vybrány od odborníka. Lze tedy konstatovat, že ženy dostaly nejen vhodnou velikost kartáčku, ale byla jim i ukázána správná technika a dostaly též informace jak často kartáčky používat. Lze se také domnívat, že ženy informované od odborníka mají i větší motivaci k udržování mezizubní hygieny. Tři ženy si čistí mezizubní prostory dvakrát denně, což ovšem může negativně působit na mezizubní papilu. Význam fluoridů pro zubní sklovinu zná 76 % žen. Další otázka si kladla za cíl zjistit, zda si ženy myslí, že je vyšší kazivost zubů dědičná. Výsledky ukázaly, že 73 % žen připisuje vyšší kazivost zubů dědičným vlivům. Těmito výsledky se potvrdila další hypotéza. Ve společnosti je mylně připisován významný vliv dědičnosti na vyšší kazivost zubů. Opět se tak ukázala nízká informovanost žen. Mýtus o zvýšené kazivosti zubů 58
v rodinách stále přetrvává a je třeba informovat společnost o skutečných faktorech ovlivňující vznik zubního kazu. Opět je to úkol primárně pro zubní lékaře a dentální hygienistky, ale lze k tomu využít i různé informační letáky rozmístěné například v čekárnách lékařů. V další otázce se respondentky rozdělily do dvou téměř stejně velkých skupin, 49 % z nich nepoužívá žádný jiný prostředek pro zvýšení ochrany zubů proti zubnímu kazu. Druhá část (51 %) používá navíc kromě klasické zubní pasty i další prostředky k prevenci zubního kazu. Drtivá většina z nich (41 %) používá ústní vodu, 7 % žen uvádí fluoridační gel Elmex gelée a tři respondentky uvedly, že používají i žvýkačky. Není však jednoznačně uvedeno, zda jsou žvýkačky bez cukru, čili je lze v určitých indikacích považovat za prostředek k ochraně zubů proti zubnímu kazu, nebo zda obsahují cukry, a respondentky se mylně domnívají, že jakákoliv žvýkačka, bez ohledu na složení, je pro zuby vhodná. Používání preparátů pro zvýšenou ochranu zubů proti zubnímu kazu je přínosné a zvyšuje ochranu tvrdých zubních tkání. V těhotenství je taková nadstandardní péče ještě více významná vzhledem k množství různých vlivů, které mohou negativně působit na dutinu ústní. Několik respondentek uvedlo, že používají fluoridační preparát Elmex gelée. Ten má však uveden v příbalové informaci, že vzhledem k vysokému množství fluoridů by v těhotenství měl být používán pouze na výslovné doporučení lékaře. Z toho důvodu by na tuto skutečnost měly být ženy upozorněny odborníkem a měl by jim být nabídnut jiný produkt. V závěrečné části dotazníku respondentky odpovídaly na otázky týkající se péče o dutinu ústní dítěte. Většina žen (76 %) má přehled o tom, že se dítěti prořezává první zub nejčastěji kolem 6. měsíce. Nesprávnou odpověď, kolem 9. měsíce a kolem 1. roku, uvedlo 15 % a 3 % dotazovaných. Na otázku neznalo odpověď 6 % žen. Z výsledků lze usuzovat, že většina žen bude ve správný čas očekávat růst prvního zubu a bude schopná zavčas začít s péčí o prořezávající zub. Druhým a neméně důležitým aspektem v péči o dutinu ústní dítěte je vhodná technika čištění se správnými pomůckami. Tyto informace by žena měla obdržet na poslední prohlídce v těhotenství u zubního lékaře nebo u dentální hygienistky. Pokud žena obdrží navíc i informační leták se základními informacemi, může si jej uschovat a v potřebný čas si informace opět připomene. Součástí praktické části práce je informační leták zaměřený na péči o dutinu ústní dítěte, který je uveden v příloze. Dalším zdrojem informací o péči o dutinu ústní dítěte v prvních měsících života by mohly být předporodní kurzy. V současné době většina kurzů tyto informace 59
neposkytuje. Jedním z důvodů může být fakt, že ani odborníci na těhotenství a porod nebyli informováni o důležitosti péče o dutinu ústní dítěte. Výsledky předposlední otázky ukázaly nedostatečnou informovanost o tom, kdy jít s dítětem na první preventivní prohlídku k zubnímu lékaři. Správnou odpověď, mezi 6. – 12. měsícem, znalo pouze 35 % žen. Na prohlídku mezi 1 – 1,5 rokem by s dítětem šlo 30 % respondentek. Naprosto nesprávně by se zachovalo 17 % žen, které by čekaly na prořezání většiny dočasných zubů, tři respondentky by dokonce čekaly na prořezání všech dočasných zubů. Poměrně velké množství (15 %) žen vůbec neznalo odpověď. Z výsledků odpovědí vyplývá, že ženy jsou nedostatečně informovány o správné péči o orální zdraví dítěte. Hlavní zodpovědnost, aby byly ženy informovány, opět nese zubní lékař a dentální hygienistka, vedle nich také gynekolog a porodní asistentka. Tím, že žena tyto informace dostane z několika různých zdrojů, si je může snáze zapamatovat. Poslední otázka dotazníku zjišťovala, zda byly těhotné ženy informovány zubním lékařem o době prořezávání prvního zubu a vhodného času na první preventivní prohlídku dítěte u zubního lékaře. Výsledky ukázaly, že 85 % žen nebylo informováno, pouze 15 % žen informace dostalo a byla tak potvrzena hypotéza o nedostatečné informovanosti od zubního lékaře. Z jednoznačných výsledků poslední otázky vyplývá potřeba zavedení jednotných standardů a jasné vymezení informací, které musí zubní lékař těhotné pacientce poskytnout. Výsledky dotazníkového průzkumu ukazují nedostatečnou informovanost populace těhotných žen v oblasti péče o dutinu ústní a přežívání některých mylných informací, jako je například vliv dědičnosti na vznik kazu. Z průzkumu vyplývá, že je nutné systematicky a pravidelně zlepšovat různými způsoby znalosti o ústní hygieně a podporovat k co nejvyšší úrovni ústního zdraví. V současné době se preventivní zubní péče o těhotné ženy v různých zubních ordinacích dosti liší, protože neexistují žádné standardy zubní péče. Nejsou určeny přesné pokyny pro ošetření těhotných žen, ani vymezeny informace, které je nutné sdělit. Prevence v těhotenství se skládá pouze ze dvou prohlídek u zubního lékaře hrazených pojišťovnou, přičemž řada žen je buď nevyužije, nebo jim lékař nepodá ani základní informace. Vytvořením pevně daných standardů péče o těhotné ženy v ordinacích zubních lékařů by byla zajištěna kompletní a kvalitní péče o všechny pacientky bez rozdílu.
60
Vytvořením preventivních programů pro těhotné ženy, které by byly realizované například na předporodních kurzech, by mohlo dojít ke zlepšení informovanosti a úrovně ústní hygieny. V rámci předporodního kurzu by mohly být zařazeny tři přednášky týkající se ústní hygieny, které by byly tvořeny teoretickou a následně i praktickou částí, kde by si ženy mohly zkusit správnou techniku čištění pod dohledem odborníka. První přednáška by se věnovala popisu správných obecných vlastností pomůcek, technice čištění, důležitosti fluoridů a zvýšené fluoridace během těhotenství. Druhá přednáška by krátce zopakovala informace z předchozí lekce, dále by se věnovala vlivu výživy na dutinu ústní, řešila by problematiku zvracení a krvácení dásní a seznámila by ženy s profesí dentální hygienistky. Třetí přednáška by opět zopakovala informace z předchozích lekcí a zabývala by se péčí o dutinu ústní dítěte. Předáním informačních letáků o péči o orální zdraví, které si žena může uschovat a v případě potřeby znalosti připomenout, by mohlo dojít ke zlepšení úrovně ústní hygieny. Návrh informačního letáku se nachází v příloze. Spolupráce zubního lékaře, hygienistky, gynekologa a porodní asistentky je dalším z možných řešení. Po běžné preventivní zubní prohlídce by byla žena odeslána zubním lékařem k hygienistce, která by se individuálně ženě věnovala a sestavila pro ni preventivní plán rozvrhnutý ideálně na jednu návštěvu v každém trimestru. Péče by zahrnovala informace, motivaci, instruktáž hygieny a individuální ošetření dle stavu chrupu. Dalším článkem v řetězci pro komplexní péči o těhotné ženy by měl být gynekolog. Ten by při vydávání těhotenských průkazů měl upozornit na možnost dvou bezplatných preventivních prohlídek u zubního lékaře. Jak ukázaly výsledky dotazníkového šetření, tak 63 % žen o této možnosti sice vědělo, nicméně správný počet možných prohlídek vědělo pouze 28 % žen. Kdyby gynekolog na tuto možnost upozornil již na začátku gravidity, zvýšila by se informovanost žen a řada z nich by možnost dvou preventivních zubních prohlídek mohla plně využít. Úloha porodních asistentek by spočívala zejména v edukaci žen o péči o dutinu ústní dítěte a základní výživová doporučení, upozornění na Zubní průkaz dítěte přiložený společně se Zdravotním a očkovacím průkazem, které se vydávají v porodnici. Přínosné by mohlo být také rozdávání letáků se základními informacemi o ústní hygieně dítěte spolu se Zubním průkazem. Návrh informačního letáku je uveden v příloze. 61
ZÁVĚR Těhotenství má na celkový stav organismu a dutinu ústní velký vliv. Dochází k četným fyzickým, psychickým a hormonálním změnám. Ovlivnění řady mechanismů v těle může mít přímý i nepřímý dopad na dutinu ústní. Nejčastěji se vyskytuje těhotenská gingivitida a krvácení dásní, mohou se objevit ranní nevolnosti a zvracení a s tím spojená další rizika pro tvrdé i měkké tkáně dutiny ústní. Péče o dutinu ústní těhotných žen se v řadě případů může lišit od péče u běžných pacientů jak na domácí, tak profesionální úrovni. Těhotné ženy by v závěru těhotenství či těsně po porodu měly být informovány i o péči o dutinu ústní dítěte. Cílem praktické části práce bylo zjistit informovanost těhotných žen v oblasti ústního zdraví a hygieny a úroveň jejich péče o dutinu ústní. Výsledky dotazníkového šetření ukázaly, že znalosti respondentek v oblasti ústního zdraví a ústní hygieny jsou nedostatečné. Příčina vyšší kazivosti zubů je připisována genetickým vlivům. Většina respondentek nikdy nebyla na dentální hygieně. Výsledky průzkumu také ukázaly, že ženy nejsou seznámeny s tím, kdy je vhodné jít s dítětem na první preventivní zubní prohlídku. Aby ženy byly schopné udržet zdravý chrup u svých potomků, je třeba se věnovat prevenci a motivaci již před a v průběhu těhotenství. Ženy by měly být informovány primárně zubními lékaři a dentálními hygienistkami. Dalším řešením špatné informovanosti populace by bylo vzdělávání a doplňování znalostí v rámci přednášek na předporodních kurzech, rozmístění informačních letáků do čekáren gynekologů, zubních lékařů a dentálních hygienistek. Informace o péči o dutinu ústní dítěte by mohly být umístěny navíc na poporodní oddělení nebo být rozdávány spolu se Zubním průkazem dítěte v porodnici.
62
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1. ROZTOČIL, Aleš. Moderní porodnictví. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-2471941-2. 2. GREGORA, Martin a Miloš VELEMÍNSKÝ. Nová kniha o těhotenství a mateřství. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3081-3. 3. CHMEL, Roman. Průvodce těhotenstvím: jak se připravit na otěhotnění, jednotlivé měsíce těhotenství, porod, šestinedělí. Praha: Grada, 2004. ISBN 80-247-0962-7. 4. SADLER, Thomas W. Langmanova lékařská embryologie. Praha: Grada, 2011. ISBN 978-80-247-2640-3. 5. TRÁVNÍK, Pavel a Svatopluk ČECH. Základy obecné a speciální embryologie pro klinické embryology. Brno: YBUX, 2011. ISBN 978-80-904697-0-9. 6. HOUBA, Robert, Jiří ZEMEN, a Věra BARTÁKOVÁ. Rukověť zubního lékaře: pacient se zdravotním rizikem. Praha: Havlíček Brain Team, 2012. ISBN 978-80-8710929-8. 7. LAINE, Merja A. Effect of pregnancy on periodontal and dental health. Acta Odontologica Scandinavica [online]. 2002, vol. 60, no. 5, s. 257-264 [vid. 15. ledna 2015]. ISSN 0001-6357. Dostupné z: doi:10.1080/00016350260248210 8. GIGLIO, James A., Susan M. LANNI, Daniel M. LASKIN, a Nancy W. GIGLIO. Oral health care for the pregnant patient. Journal of the Canadian Dental Association [online]. 2009, vol. 75, no. 1, s. 43-48 [vid. 17. ledna 2015]. ISSN 1488-2159. Dostupné z: http://www.cda-adc.ca/jcda/vol-75/issue-1/43.pdf 9. MAMAVIT. Průkaz pro těhotné [online]. [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.mamavit.cz/images/tehotensky_prukaz.pdf 10. KUMAR, J., R. SAMELSON, et al. Oral health care during pregnancy and early childhood: practice guidelines. New York: New York State Department of Health [online]. 2006, [vid. 15. ledna 2015]. Dostupné z: http://www.health.ny.gov/publications/0824.pdf 11. DEVÍTKA. Předporodní příprava. [online]. [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://devitka-brno.cz/tehotenstvi/predporodni-priprava/ 12. MAJKA-KURZY. Předporodní kurzy. [online]. © 2015 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.majka-kurzy.cz/osmitydenni-predporodni-kurz/ 13. KOVAĽOVÁ, Eva a kol. Orálna hygiena II., III. Prešov: Akcent print, 2010. ISBN 978-80-89295-24-1. 63
14. MAZÁNEK, Jiří a kol. Zubní lékařství: Propedeutika. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-3534-4. 15. FONTANA, Margherita a Domenick T. ZERO. Assessing patients’ risk. Journal of the American Dental Association. September 2006, vol. 137, no. 9, s. 1231-1239. ISSN 1943-4723. Dostupné z: doi: 10.14219/jada.archive.2006.0380 16. MERGLOVÁ, Vlasta. Prenatální prevence zubního kazu. Praktická gynekologie [online]. 2008, roč. 12, č. 3, s. 150-153 [vid. 15. ledna 2015]. ISSN 1801-8750. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=pg_08_03_05.pdf 17. WAN, A. K., Kim W. SEOW, David M. PURDIE, et al. A longitudinal study of Streptococcus mutans colonization in infants after tooth eruption. Journal of Dental Research. 2003, vol. 82, no. 7, s. 504-509. ISSN 1544-0591. Dostupné z: doi: 10.1177/154405910308200703 18. FARMACEUTIKA. Elmex gelee. [online]. © 19. 12. 2012 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://farmaceutika.info/elmex-gelee 19. GC EUROPE. GC MI Paste Plus. [online]. © 2015 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.gceurope.com/products/detail.php?id=126 20. BIOXTRA. BioXtra Mother Toothpaste. [online]. © 2010 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.bioxtra.ca/Products/mothertoothpaste.html 21. POLENÍK, Pavel. Subgingivální ošetření v praxi zubního lékaře. Praha: Quintessenz, 2008. ISBN 978-80-8679-04-5. 22. HELLWIG, Elmar, Joachim KLIMEK, a Thomas ATTIN. Záchovná stomatologie a parodontologie. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0311-4. 23. MUTSCHELKNAUSS, Ralf E. Praktická parodontologie: klinické postupy. Praha: Quintessenz, 2002. ISBN 80-9021188-7. 24. ROKYTA, Richard a kol. Fyziologie pro bakalářská studia v medicíně, ošetřovatelství, přírodovědných, pedagogických a tělovýchovných oborech. 2. vyd. Praha: ISV, 2008. ISBN 80-86642-47-X. 25. JARED, Heather L. Periodontitis and pregnancy outcomes. The Journal of Professional Excellence: Dimensions of Dental Hygiene [online]. 2005, vol. 3, no. 11, s. 14, 16, 18 [vid. 26. října 2014]. ISSN 1542-7919. Dostupné z: http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/ddhnoright.aspx?id=685&term=periodontit is%20and%20pregnancy 26. WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. čes. vyd. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-3519-1. 64
27. PARADOWSKA, Anna, Konstanty SŁAWECKI, a Ewa GWIAZDA-CHOJAK. Pregnancy tumor- review of the literature. Dental and Medical Problems [online]. 2008, vol. 45, no. 1, s. 51-54 [vid. 17. ledna 2015]. ISSN 1644-387X. Dostupné z: http://dmp.mazurek.info/artykuly/DMP_2008451051.pdf 28. PIPKOVÁ, I. Hyperplastické záněty dásní. [online]. © 24. 7. 2003 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/hyperplastickezanety-dasni-155711 29. GOMES, Sheiba R., Quaid J. SHAKIR, Prarthana V. THAKER, a Jamshed K. TAVADIA. Pyogenic granuloma of the gingiva: A misnomer? - A case report and review of literature. Journal of Indian Society of Periodontology [online]. 2013, vol. 17, no. 4, s. 514-519 [vid. 2. listopadu 2014]. ISSN 0975-1580. Dostupné z: doi: 10.4103/0972-124X. 118327 30.
JAFARZADEH, Hamid, Majid SANATKHANI, a Nooshin MOHTASHAM.
Oral pyogenic granuloma: a review. Journal of Oral Science [online]. 2006, vol. 48, no. 4,
s.
167-175
[vid.
21.
března
2015].
ISSN
1880-4926.
Dostupné
z:
http://dx.doi.org/10.2334/josnusd.48.167 31.
ADUSUMILLI, Srikanth, Pallavi S. YALAMANCHILI, a Sathish MANTHE-
NA. Pyogenic granuloma near the midline of the oral cavity: A series of case reports. Journal of Indian Society of Periodontology [online]. 2014, vol. 18, no. 2, s. 236-239 [vid. 27. října 2014]. ISSN 0975-1580. Dostupné z: doi: 10.4103/0972-124X. 131339 32.
MANUS, Dean A., Daniel SHERBERT, a Ian T. JACKSON. Management con-
siderations for the granuloma of pregnancy. Plastic and Reconstructive Surgery [online]. 1995, vol. 95, no. 6, s. 1045-1050 [vid. 28. září 2014]. ISSN 1529-4242. Dostupné z:http://journals.lww.com/plasreconsurg/Abstract/1995/05000/Management_Considerat ions_for_the_Granuloma_of.14.aspx 33. National Center for Health Statistics. Healthy People 2000 Final Review [online]. Maryland, 2001 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.cdc.gov/nchs/data/hp2000/hp2k01.pdf 34. STRAFFORD, Katherine E., Cynthia SHELLHAAS, a Erinn M. HADE. Provider and patient perceptions about dental care during pregnancy. The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine [online]. January 2008, vol. 21, no. 1, s. 63-71 [vid. 28. března 2015]. ISSN 1476-7058. Dostupné z: http://discovery.muni.cz/
65
35. SILK, Hugh, Alan B. DOUGLAS, Joanna M. DOUGLASS, a Laura SILK. Oral Health During Pregnancy. American Family Physician [online]. 2008, vol. 77, no. 8, s. 1139-1144 [vid. 19. ledna 2015]. ISSN 0002-838X. Dostupné z: http://www.mchaccess.org/pdfs/alerts/oral%20health%20during%20pregnancy.pdf 36. SCHROEDER-DRUCKS, Cindy. Healthy smiles= healthy babies. The Journal of Professional Excellence: Dimensions of Dental Hygiene [online]. 2007, vol. 5, no. 7, s. 16-18 [vid. 26. října 2014]. ISSN 1542-7919. Dostupné z: http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/ddhnoright.aspx?id=1170&term=healthy% 20smiles%20healthy%20babies 37. NOVAK, John. Perio and Pregnancy- Is There A Link? The Journal of Professional Excellence: Dimensions of Dental Hygiene [online]. 2010, vol. 8, no. 10, s. 34, 36, 38 [vid. 26. října 2014]. ISSN 1542-7919. Dostupné z: http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/2010/10_October/Features/Perio_and_Preg nancy%E2%80%94Is_There_A_Link_.aspx 38. McGAW, Tim. Periodontal disease and preterm delivery of low-birth-weigth infants. Journal of the Canadian Dental Association [online]. 2002, vol. 68, no. 3, s. 165-169 [vid. 19. ledna 2015]. ISSN 1488-2159. Dostupné z: http://www.mineralmed.com.pt/documentos/pdf/6b11c391-b755-42ab-a3447351122a4034.pdf 39. KABANI, Faizan A. a Amy L. TEAGUE. Pregnancy and Oral Health. The Journal of Professional Excellence: Dimensions of Dental Hygiene [online]. 2011, vol. 9, no. 5, s. 28, 30, 32 [vid. 26. října 2014]. ISSN 1542-7919. Dostupné z: http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/ddhnoright.aspx?id=10934&term=pregnan cy%20and%20oral%20health 40. KILIAN, J. Pacient, nebo klient. [online]. © 28. 3. 2006 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://zdravi.e15.cz/clanek/mlada-fronta-zdravotnicke-noviny-zdn/pacientnebo-klient-172542 41. POLICAR, Radek. Zdravotnická dokumentace v praxi. Praha: Grada, 2010. ISBN 978-80-247-2358-7. 42. American Academy of Periodontology Statement Regarding Periodontal Management of the Pregnant Patient. Journal of Periodontology [online]. 2004, vol. 75, no. 3, s. 495 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.joponline.org/doi/pdf/10.1902/jop.2004.75.3.495 43. KOVAĽOVÁ, Eva, Peter BIROŠ, Ivo DŘÍZHAL, a Peter ABELOVSKÝ. Dentálna rádiografia v praxi: Interpretácia snímok v kariológii, parodontológii, dentoalveolárnej chirurgii. Prešov: Akcent print, 2005. ISBN 80-969274-7-7. 66
44. KUMAR, Vandana. Radiography and the pregnant patient. The Journal of Professional Excellence: Dimensions of Dental Hygiene [online]. 2013, vol. 11, no. 1, s. 56, 59-61 [vid. 26. října 2014]. ISSN 1542-7919. Dostupné z: http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/2013/01_January/Features/Radiography_a nd_the_Pregnant_Patient.aspx 45. HOWERTON, Laura J. Radiography managing the risk: Is dental radiation hazardous during pregnancy? The Journal of Professional Excellence: Dimensions of Dental Hygiene [online]. 2006, vol. 4, no. 2, s. 32, 34 [vid. 26. října 2014]. ISSN 15427919. Dostupné z: http://www.dimensionsofdentalhygiene.com/2006/02_February/Departments/Radiograp hy.aspx 46. DONEV, F. Diagnostika zubního kazu aneb je nový Diagnocam tím pravým? [online]. © 3. 4. 2013 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.stomateam.cz/cz/diagnostika-zubniho-kazu-aneb-je-novy-diagnocam-timpravym 47. DENT. Zubní průkaz dítěte. [online]. [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.dent.cz/detail-text.php?id_strana=3&id_text=596 48. SDRUŽENÍ STUDENTŮ STOMATOLOGIE ČESKÉ REPUBLIKY. Gravident [online]. [vid. 15. ledna 2015]. Dostupné z: http://www.ssscr.cz/gravident 49. O LÉCÍCH. Preventivní zubní prohlídky. [online]. [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.olecich.cz/preventivni-zubni-prohlidky 50. DM DROGERIE MARKT. Prevence zubního kazu u těhotných žen a dětí do 1 roku. [online]. © 2015 [vid. 8. března 2015]. Dostupné z: http://www.dmdrogeriemarkt.cz/cz_homepage/vesele-zoubky/zeptejte-se-odbornika/chat_11_2_2014/ 51.
Průkazka pro těhotné [doklad]. SEVT 93 000 4. Dostupné z: gynekologická or-
dinace Gynprivat, Masarykova 37, Brno 52.
DENT. Zubní průkaz dítěte pdf. [online]. [vid. 29. března 2015]. Dostupné z:
http://www.dent.cz/img_data/file/2014/Zubni_prukaz_def.pdf
67
SEZNAM OBRÁZKŮ A GRAFŮ Seznam obrázků OBRÁZEK 1: Pyogenní granulom v těhotenství OBRÁZEK 2: Olověná zástěra a límec
Seznam grafů Graf 1: Rozdělení respondentek podle častosti návštěv praktického zubního lékaře Graf 2: Informovanost respondentek o nároku na bezplatnou preventivní prohlídku u praktického zubního lékaře během těhotenství Graf 3: Odpovědi respondentek na počet pojišťovnou hrazených preventivních prohlídek u zubního lékaře během těhotenství Graf 4: Rozdělení respondentek podle absolvování návštěvy dentální hygieny Graf 5: Rozdělení respondentek podle frekvence čištění zubů Graf 6: Rozdělení respondentek podle přítomnosti krvácení dásní před otěhotněním Graf 7: Rozdělení respondentek podle přítomnosti krvácení dásní během těhotenství Graf 8: Rozdělení respondentek podle toho, zda trpěly ranními nevolnostmi a zvracením a jak se poté zachovaly Graf 9: Rozdělení respondentek podle druhu pomůcek používaných k ústní hygieně Graf 10: Rozdělení respondentek podle používání mezizubních kartáčků Graf 11: Rozdělení respondentek podle častosti používání mezizubních kartáčků Graf 12: Rozdělení respondentek podle názoru na význam fluoridu pro zubní sklovinu Graf 13: Rozdělení respondentek podle názoru na vliv dědičnosti na vznik zubního kazu Graf 14: Rozdělení respondentek podle používání dalších prostředků pro zvýšení ochrany zubů proti zubnímu kazu Graf 15: Zastoupení jednotlivých prostředků ke zvýšení ochrany zubů proti zubnímu kazu 68
Graf 16: Rozdělení respondentek podle znalosti času prořezávání prvních zubů dítěte Graf 17: Rozdělení respondentek podle informovanosti o první preventivní prohlídce dítěte u zubního lékaře Graf 18: Rozdělení respondentek podle informovanosti od zubního lékaře
69
SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHA A – Těhotenský průkaz PŘÍLOHA B – Výživový protokol PŘÍLOHA C – Zubní průkaz dítěte PŘÍLOHA D – Informační leták- matka PŘÍLOHA E – Informační leták- dítě PŘÍLOHA F – Dotazník
70
PŘÍLOHA A- Těhotenský průkaz (51)
I
II
III
PŘÍLOHA B- Výživový protokol (13, s. 644)
IV
PŘÍLOHA C- Zubní průkaz dítěte (52)
V
VI
VII
VIII
PŘÍLOHA D- Informační leták- matka
IX
X
XI
XII
PŘÍLOHA E- Informační leták- dítě
XIII
XIV
XV
XVI
PŘÍLOHA F- Dotazník Informovanost těhotné ženy v oblasti ústního zdraví Drahé nastávající maminky, jsem studentkou dentální hygieny a ve své bakalářské práci se zabývám ústní hygienou u těhotných žen. Tímto Vás prosím o vyplnění dotazníku, jehož výsledky mi pomohou při vyhodnocování úrovně ústního zdraví a sestavování preventivního plánu. Děkuji za Váš čas. Veronika Filipová
1. Jak často jste chodila na preventivní prohlídky k praktickému zubnímu lékaři (PZL) před otěhotněním? o Pravidelně 2x za rok o 1x za rok o Nepravidelně o Jen s bolestí 2. Věděla jste, že máte během těhotenství nárok na bezplatnou preventivní prohlídku u PZL? o Ano o Ne 3. Víte kolikrát za těhotenství? o Jedenkrát o Dvakrát o Třikrát o Nevím XVII
4. Navštívila jste někdy dentální hygienistku (DH)? o Ano, chodila jsem pravidelně již před otěhotněním o Ano, ale nechodím pravidelně o Ne o Ne, nevím, kdo je dentální hygienistka 5. Kolikrát denně si čistíte zuby? o Jedenkrát o Dvakrát o Třikrát o Po každém jídle o Jiné 6. Zaznamenala jste krvácení dásní, např. během čištění, ještě před otěhotněním? o Ano, dásně mi občas krvácely o Ano, ale jen málokdy o Ne 7. Zaznamenala jste od začátku těhotenství zvýšené krvácení dásní, např. během čištění? o Ano, jen mírné o Ano, zhoršení bylo výrazné o Ne
XVIII
8. Trpíte/trpěla jste ranními nevolnostmi a následným zvracením? Pokud ano, zatrhněte, co jste poté dělala. o Netrpěla jsem o Neudělala jsem nic o Vyčistila jsem si zuby o Vypláchla jsem si ústa obyčejnou vodou o Vypláchla jsem si ústa ústní vodou o Jiné 9. Vyberte, jaké pomůcky používáte k ústní hygieně. (Můžete vybrat i více odpovědí.) o Zubní kartáček o Mezizubní kartáčky o Solo kartáček (jednosvazkový) o Zubní nit o Ústní sprcha o Jiné 10. Používáte mezizubní kartáčky? o Ano, vybrala jsem si je sama o Ano, vybral mi je PZL nebo DH o Ne o Nevím, že něco takového existuje 11. Jak často používáte mezizubní kartáčky? o Dvakrát denně o Jedenkrát denně o Jednou za dva dny o Jednou za týden o Sporadicky o Nikdy
XIX
12. Víte, jaký význam má fluorid pro zubní sklovinu? o Ano o Ne 13. Myslíte, že je vyšší kazivost zubů dědičná? o Ano o Ne 14. Používáte kromě zubní pasty i jiný prostředek pro zvýšenou ochranu zubů proti zubnímu kazu? Pokud ano, napište jaký. o Ne o Ano, používám: 15. Kdy se dítěti obvykle prořezává první zub? o Kolem 6. měsíce o Kolem 9. měsíce o Kolem 1. roku o Nevím 16. Kdy je doporučeno jít s dítětem poprvé na preventivní prohlídku k zubnímu lékaři? o Mezi 6. – 12. měsícem o Mezi 1 – 1,5 rokem o Až bude prořezána většina dočasných zubů o Až budou prořezány všechny dočasné zuby o Nevím 17. Sdělil Vám tyto poslední dvě informace PZL? o Ano o Ne
XX
BIBLIOGRAFICKÉ ÚDAJE Jméno autora: Veronika Filipová Obor: Dentální hygienistka Forma studia: bakalářské prezenční Název práce: Ústní hygiena u těhotných žen Rok: 2015 Počet stran textu bez příloh: 54 Celkový počet stran příloh: 20 Počet titulů české literatury a pramenů: 11 Počet titulů zahraniční literatury a pramenů: 27 Počet internetových zdrojů: 14 Vedoucí práce: Mgr. Marcela Nováková
