Masarykova univerzita Lékařská fakulta

Masarykova univerzita Lékařská fakulta

VÝPOVĚDNÍ HODNOTA BIOCHEMICKÝCH MARKERŮ ŽELEZA, FERITINU, TRANSFERINU, FOLÁTU A VITAMÍNU B12 PRO DIAGNOSTIKU A MONITOROVÁNÍ ANÉMIÍ

Bakalářská práce v oboru zdravotní laborant

Vedoucí bakalářské práce:

Autor:

MUDr. Kateřina Valošková

Hana DOMČÍKOVÁ

Brno, Duben 2013

Jméno a příjmení autora:

Hana Domčíková

Název bakalářské práce:

Výpovědní hodnota biochemických markerů železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B12 pro diagnostiku a monitorování anémií.

Pracoviště:

Nemocnice ve Frýdku – Místku, p.o.

Vedoucí bakalářské práce:

MUDr. Kateřina Valošková

Rok obhajoby bakalářské práce:

2013

Souhrn: Tato práce si klade za cíl posoudit přínos stanovování železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B12, tedy základních biochemických parametrů, u pacientů s nízkým hemoglobinem. Tyto zásobní markery jsou důležité pro diagnostiku a monitorování anémií. Soubor zahrnuje 105 nemocných s podezřením či již diagnostikovanou anémií. Práce vznikla ve spolupráci Oddělení klinické biochemie Nemocnice ve Frýdku – Místku, p.o. a Hematologicko – transfúzního oddělení téže nemocnice. Pro přiblížení dané problematiky je nutné seznámení se s jednotlivými analyty, vybranými diagnózami, především teorií anémií a v neposlední řadě s použitou přístrojovou technikou.

Klíčová slova: železo, feritin, transferin, folát, vitamín B12, anémie

Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Kateřiny Valoškové a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.

V Brně dne .......................

..................................................

Chtěla bych touto cestou velmi poděkovat vedoucímu mé bakalářské práce MUDr. Kateřině Valoškové. Dále děkuji vrchní laborantce Věře Daníčkové za cenné rady, konzultace a připomínky spojené s vypracováním mého úkolu a primářce RNDr. Ireně Vašutové za možnost vypracovat práci na našem pracovišti. V neposlední řadě chci poděkovat svým kolegyním, které také přispěly k realizaci mé práce.

Obsah 1

OBECNÁ ČÁST................................................................................................................5 1.1

ÚVOD ..........................................................................................................................5

1.2

PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ..............................................................6

1.2.1

KREV....................................................................................................................6

1.2.2

FYZIOLOGIE KRVETVORBY ..........................................................................7

1.2.2.1

Vznik a vývoj krvetvorby ................................................................................7

1.2.2.2

Vývoj krevních buněk .....................................................................................8

1.2.2.3

Regulace krvetvorby ......................................................................................8

1.2.3

1.2.3.1

Kostní dřeň ....................................................................................................9

1.2.3.2

Vývoj erytrocytů.............................................................................................9

1.2.4

2

KOSTNÍ DŘEŇ A VÝVOJ ERYTROCYTŮ ......................................................9

ERYTROCYTY..................................................................................................11

1.2.4.1

Fyziologie erytrocytů ...................................................................................11

1.2.4.2

Metabolizmus erytrocytů .............................................................................12

1.2.4.3

Rozpad erytrocytů ........................................................................................15

1.2.5

PARAMETRY POPISUJÍCÍ ČERVENOU SLOŽKU KRVE ...........................15

1.2.6

BIOCHEMICKÉ MARKERY ............................................................................16

1.2.6.1

Železo ...........................................................................................................16

1.2.6.2

Feritin ..........................................................................................................20

1.2.6.3

Transferin ....................................................................................................21

1.2.6.4

Folát ............................................................................................................23

1.2.6.5

Vitamín B12 ..................................................................................................23

1.2.7

ANÉMIE .............................................................................................................24

1.2.8

ETIOPATOGENEZE ANÉMIÍ ..........................................................................25

1.2.8.1

Anémie z poruchy tvorby erytrocytů ............................................................25

1.2.8.2

Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů ............................................................29

1.2.8.3

Akutní posthemoragická anémie..................................................................34

SPECIÁLNÍ ČÁST .........................................................................................................35 2.1

FORMULACE CÍLŮ .................................................................................................35

2.2

POPIS SOUBORU .....................................................................................................36

2.3

POPIS LABORATORNÍHO VYŠETŘENÍ ..............................................................37

2.3.1

PREANALYTICKÁ FÁZE ................................................................................37

2.3.1.1

Příprava pacienta ........................................................................................37

2.3.1.2

Odběr krve ...................................................................................................37

2.3.1.3

Transport vzorku .........................................................................................39

2.3.2

2.3.2.1

Identifikace vzorku.......................................................................................39

2.3.2.2

Zpracování vzorku před analýzou ...............................................................40

2.3.2.3

Měření na analyzátoru ................................................................................40

2.3.2.4

Kontroly kvality ...........................................................................................40

2.3.3 2.4

POSTANALYTICKÁ FÁZE .............................................................................41

POPIS POUŽITÉ PŘÍSTROJOVÉ TECHNIKY.......................................................42

2.4.1

ADVIA 2120.......................................................................................................42

2.4.1.1

Stanovení jednotlivých buněk ......................................................................42

2.4.1.2

Stanovení hemoglobinu ...............................................................................42

2.4.2

KONELAB PRIME 60 .......................................................................................43

2.4.2.1

Stanovení železa...........................................................................................43

2.4.2.2

Stanovení transferinu...................................................................................43

2.4.3

3

ANALYTICKÁ FÁZE .......................................................................................39

AIA 2000 ............................................................................................................43

2.4.3.1

Stanovení feritinu.........................................................................................43

2.4.3.2

Stanovení folátu ...........................................................................................44

2.4.3.3

Stanovení vitamínu B12 ................................................................................44

EXPERIMENTÁLNÍ DATA .........................................................................................45 3.1

ZÍSKANÁ DATA ......................................................................................................45

3.2

GRAFY ......................................................................................................................50

3.3

ZHODNOCENÍ..........................................................................................................58

3.4

ZÁVĚR ......................................................................................................................60

Použité symboly a zkratky ACTH

adrenokortikotropní hormon

ATP

adenosintrifosfát

B

plná krev

CFU – E

colony forming unit – erytrocyte = progenitor pro buňky červené řady colony forming unit – granulocyte erytrocyte macrophage megakaryocyte =

CFU – GEMM

smíšený myeloidní progenitor

CO2

oxid uhličitý

Cu

měď

DNA

deoxyribonukleová kyselina

FITC

fluorescein isothiokyanát

fl

femtolitr

Fe2+

dvojmocné železo

Fe3+

trojmocné železo

g/l

gram na litr

Hb

hemoglobin

HGB

hemoglobinu (analyzátor)

HSC

hemopoetic stem cell = hemopoetická kmenová buňka

H2CO3

kyselina uhličitá

HCT

hematokrit

ISE

iontově selektivní elektrody

K2EDTA

dvojdraselná sůl kyseliny etylendiamintetraoctové

LIS

laboratorní informační systém

LD

laktátdehydrogenáza

MCH

střední množství hemoglobinu v erytrocytu

MCHC

střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu

MCV

střední objem erytrocytů

mg

miligram

ml

mililitr

mmol/l

milimol na litr

M

muž

N

normální

ng

nanogram

nm

nanometr

nmol/l

nanomol na litr

OKB

oddělení klinické biochemie

P

plasma

pg

pikogram

pmol/l

pikomol na litr

RBC

počet erytrocytů

RDW

distribuční šíře erytrocytů

RES

retikulo – endotelový systém

RNA

ribonukleová kyselina

S

sérum

SI

mezinárodní jednotky

THSC

totipotent stem cell = vlastní krvetvorná kmenová buňka

Ž

žena



alfa



beta

g/l

mikrogram na litr

l

mikrolitr

m

mikrometr

PU

4 – methylumbelliferyl fosfát

↓

sníženo

↑

zvýšeno

1 Obecná část 1.1 Úvod Tělo je směsicí chemických látek, a když tyto jsou v nerovnováze vzniká nemoc ... Theophrastus Paracelsus

Motto, které má Oddělení klinické biochemie Nemocnice ve Frýdku – Místku, p.o. ve své laboratorní příručce, jasně vystihuje, proč je nutné měřit, stanovovat jednotlivé analyty krevního séra. Stanovení těchto markerů je nezbytným předpokladem pro zkvalitňování a urychlování rozhodování odborníků, lékařů o diagnostice a vhodném terapeutickém postupu. Tato práce si klade za úkol posoudit přínos stanovování železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B12, tzv. zásobních parametrů, u pacientů s podezřením nebo již diagnostikovanou anémií. Železo je důležitou složkou hemoglobinu. Pokud chybí, vzniká anémie. Ukazatelem zásob železa v organismu je protein feritin, který skladuje železo pro jeho pozdější využití. Transferin, jako transportní bílkovina, se tvoří v závislosti na potřebě železa v organismu. Vitamíny, folát a vitamín B12, jsou důležité pro správnou erytropoézu. Práce vznikla ve spolupráci Oddělení klinické biochemie Nemocnice ve Frýdku – Místku, p.o. a Hematologicko – transfúzního oddělení téže nemocnice.

-5-

1.2 Přehled teoretických poznatků 1.2.1 KREV Krev je vysoce specializovaná tekutina, která se při proudění cévním řečištěm dostává do různých částí těla, kde zajišťuje výměnu plynů, odevzdává kyslík a výživné látky a odvádí oxid uhličitý a odpadní látky, které vznikají při látkové výměně. Jsou jí také transportovány enzymy, protilátky a hormony. Díky velkému obsahu vody má krev značnou kapacitu pro teplo, které rozvádí z metabolicky aktivních orgánů do tkání a orgánů chladnějších. Krev také významně zajišťuje homeostázu – rovnovážný stav organismu. Dospělý člověk má průměrně 5 litrů krve. Na každý kilogram váhy připadá v lidském těle asi 70 – 75 ml krve, u malých dětí 80 – 85 ml. Z celkové tělesné váhy zaujímá krev 7 – 8 % (asi 1/13 hmotnosti). Krev obsahuje buněčnou část, kterou představují krevní destičky, bílé krvinky a červené krvinky. Tyto elementy jsou rozptýlené v krevní plazmě – tekuté části krve. Z celkového objemu připadá na buněčnou část asi 45 % a krevní plazmu 55 %. Krevní destičky se účastní na zástavě krvácení a krevním srážení, bílé krvinky zajišťují obranyschopnost organismu a červené krvinky zprostředkovávají výměnu kyslíku a oxidu uhličitého. Krevní plazma je světle žlutá, lehce zkalená, průhledná tekutina. Objem plazmy je přibližně 2,8 – 3,5 litrů. Je tvořena z 92 % vodou, 7 % bílkovinami a 1 % ostatních látek (anorganické a organické). (Lexová 2000)

-6-

1.2.2 FYZIOLOGIE KRVETVORBY 1.2.2.1 Vznik a vývoj krvetvorby Krvetvorba neboli hematopoéza znamená proces tvorby buněčných součástí krve v krvetvorných orgánech. V průběhu nitroděložního života se krvetvorba plodu odlišuje od krvetvorby v poporodním období. Liší se jednak svým složením a jednak místem vzniku krevních elementů. V průběhu vývoje organismu dělíme krvetvorbu na tři období: Období mezoblastové Toto období začíná velmi časně po oplodnění. Krvetvorba se zahajuje v krevních ostrůvcích žloutkového vaku mezi 14. a 19. dnem nitroděložního života. Období trvá od 3. do 10. týdne nitroděložního života a krvetvorba je zde převážně erytroidní povahy. Období hepatolienální Po 6. týdnu zárodečného života začíná tvorba krevních elementů v játrech. Mezi třetím a šestým měsícem jsou játra hlavním místem krvetvorby. Opět převažuje erytropoéza, ale má již normoblastický charakter. Kromě normoblastů se tvoří i mateřské buňky bílých krvinek a krevních destiček. Období medulární Začíná od 20. týdne nitroděložního života. Krvinky se začínají tvořit v kostní dřeni. Tvoří se všechny druhy krvinek přítomných v krvi, včetně granulocytů. Erytropoéza má již charakter normoblastů. Lymfocyty se v kostní dřeni objevují relativně brzy, asi v 11. týdnu. Megakaryocyty

jsou

přítomny

všude,

kde

se

nachází

krvetvorná

tkáň.

Se vzestupem dřeňové krvetvorby začne postupně zanikat mimodřeňová krvetvorba. Přestane se projevovat ve 2. – 3. týdnu po narození. (Lexová 2000)

-7-

1.2.2.2 Vývoj krevních buněk Kmenová buňka (stem cell) je buňka, ze které se vytvoří buněčný klon. Buněčný klon je tedy skupina buněk, které jsou geneticky odvozené od jediné kmenové buňky. Z hemopoetické kmenové buňky – hemopoetic stem cell HSC vznikají po řadě dělení a přes řadu vývojových stadií buňky efektorové, které jsou schopny vykonávat určitou funkci. Vlastní krvetvorná kmenová buňka – totipotent stem cell THSC je buňka, která dává vznik všem krevním elementům. Pluripotentní kmenová buňka – pluripotent stem cell je buňka, která je schopna diferencovat se do více krvetvorných řad. Rozeznáváme dvě linie: a) smíšený myeloidní progenitor – mixed myeloid progenitor CFU – GEMM, který dává vznik smíšeným koloniím – granulocyty, erytrocyty, megakaryocyty a makrofágy. b) lymfoidní progenitor, který dává vznik lymfocytům. Determinovaná progenitorová buňka – je již buňka, která je zadána pro vznik jedné buněčné řady. CFU – E je progenitor pro buňky červené řady. Z determinovaných progenitorových buněk vznikají zralé buňky – efektorové. Jsou to konečná stádia jednotlivých řad vykonávající funkce, pro které byly vytvořeny. (Lexová 2000) 1.2.2.3 Regulace krvetvorby Krvetvorba je plynulý, neustálý a rovnoměrný děj. Vzájemný poměr krvinek a jejich stálý počet ve stejném objemu krve zajišťují složité řídící a regulační mechanismy. Řízení krvetvorby je multifaktoriální proces, na kterém se podílí: 

Hemopoetické mikroprostředí kostní dřeně



Růstové faktory



Hormony a nervové vlivy



Látky nezbytné pro krvetvorbu (Pecka 2002)

-8-

1.2.3 KOSTNÍ DŘEŇ A VÝVOJ ERYTROCYTŮ 1.2.3.1 Kostní dřeň Je to gelovitá tkáň uvnitř kosti v dřeňové dutině. U člověka je po narození jediným fyziologickým místem krvetvorby. Krvetvorná kostní dřeň je složitým orgánem tvořeným stromatem a buňkami jednotlivých řad na různém stupni vývoje, včetně kmenových buněk. Po narození je aktivní krvetvorná (červená) dřeň přítomna ve všech kostech. Po 4. roce života se část krvetvorné tkáně nahrazuje inaktivní tukovou kostní dření (žlutou). V dospělosti je aktivní červená kostní dřeň jen v některých kostech (kosti lebky, pánevní kost, hrudní kost). (Pecka 2002) 1.2.3.2 Vývoj erytrocytů „Erytropoéza je proces tvorby a vývoje červené krvinky v červené vývojové řadě. Při erytropoéze se tvoří z nediferencovaných kmenových buněk nejdříve prekurzory obsahující jádro. Vypuzením nebo fragmentací jádra vznikají retikulocyty, které během 48 hodin vyzrávají na erytrocyt“. (Pecka 2002) Proerytroblast Velikost: 12 – 19 m Vzhled: kulatá buňka Jádro: kulaté, vyplňuje převážnou část buňky, někdy excentricky uloženo Jadérko: přítomny 2 – 4 jadérka tmavšího zbarvení než chromatin Jaderný chromatin: basofilní, hustě síťovitě uspořádaný Cytoplasma: sytě basofilní, okolo jádra může být projasnění, může mít laločnaté nebo cípovité výběžky

-9-

Basofilní normoblast Velikost: 8 – 16 m Vzhled: kulatá buňka Jádro: umístěno ve středu buňky, kulaté Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: hrubě uspořádaný, vytváří hrudky až trámce Cytoplasma: sytě basofilní, bohatší než u proerytroblastu

Polychromní normoblast Velikost: 8 – 12 m Vzhled: kulatá buňka Jádro: kulaté, velmi sytě zbarveno Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: hutný s hrudkovitou strukturou s četnými méně vybarvenými místy Cytoplasma: lehce namodralá až špinavě šedá, bohatší než u basofilního normoblastu

Ortochromní normoblast Velikost: 8 – 10 m Vzhled: kulatá buňka Jádro: malé Jadérko: není přítomno Jaderný chromatin: bez známky jakékoliv struktury (amorfní), pyknotický Cytoplasma: narůžovělá, podobná erytrocytu

- 10 -

Retikulocyt Velikost: 7 – 9 m Vzhled: nepravidelný tvar Jádro: nepřítomno Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: nepřítomen Cytoplasma: šedavý nádech růžové, obsahuje zbytky původních organel

Erytrocyt Velikost: 6,7 – 7,7 m Vzhled: bikonkávní tvar Jádro: nepřítomno Jadérko: nepřítomno Jaderný chromatin: nepřítomen Cytoplasma: růžová (Pecka 2002) 1.2.4 ERYTROCYTY 1.2.4.1 Fyziologie erytrocytů Zralá červená krvinka je bezjaderná buňka. Neobsahuje většinu buněčných organel – jádro, mitochondrie, ribozomy. Funkci si však zachovává buněčná membrána. V činnosti zůstávají také metabolické děje směřující k udržení energetického stavu buňky. Bikonkávní tvar umožňuje krvince deformovatelnost, tedy procházet cévami o průsvitu menším než je její průměr. Červené krvinky řadíme k nejspecializovanějším buňkám v lidském těle, neboť jsou co nejvíce přizpůsobeny své funkci – přenos kyslíku z plic do tkání a odvádění CO2 opačným směrem. (Pecka 2006, Lexová 2000)

- 11 -

1.2.4.2 Metabolizmus erytrocytů Nejdůležitější součástí pro funkci erytrocytů je hemoglobin. Významnou roli ve fyziologii erytrocytů hraje také buněčná membrána erytrocytů a jeho enzymatická výbava. 1) Hemoglobin Složení Hemoglobiny jsou bílkoviny, které obsahují kov, konkrétně železo. Molekuly hemoglobinu jsou tetramery – složené ze 4 globinových řetězců a 4 molekul hemu. 

Globin

Zaujímá 96 % molekuly hemoglobinu. Řetězce globinu jsou bílkoviny, které jsou složeny z aminokyselin. Globinové řetězce se liší počtem a sledem aminokyselin. Podle toho je označujeme jako alfa, beta, gama, epsilon. Syntéza globinu probíhá v endoplasmatickém retikulu v zrajících erytroblastech. 

Hem

Zaujímá 4 % molekuly hemoglobinu. Základem molekuly hemu je protoporfyrin – čtveřice pyrolových jader, které jsou spojeny methinovými můstky do cyklického porfyrinového kruhu. Uprostřed je vázáno Fe2+ . Syntéza hemu probíhá v podstatě ve všech aerobních buňkách krom zralých erytrocytů. Nejintenzivněji probíhá syntéza v nezralých červených krvinkách – erytroblastech. (Pecka 2002) Syntéza Syntéza hemoglobinu probíhá v jaderných buňkách erytropoézy. Začíná v basofilních normoblastech, v polychromních normoblastech je nejvýraznější a v dalších vývojových stadiích ustupuje. Zralé erytrocyty nemohou hemoglobin syntetizovat.

- 12 -

Funkce a) přenos kyslíku Je to nejdůležitější funkce hemoglobinu. Přenáší kyslík z plic do tkání. Hemoglobin je tedy nosičem prvotní funkce červených krvinek. Tato funkce se dělí na dva samostatné děje: ­ navázání kyslíku na molekulu hemoglobinu v průběhu průchodu červených krvinek plícemi ­ uvolnění kyslíku z hemoglobinu v průběhu průchodu červených krvinek tkáněmi Za normálních okolností má hemoglobin afinitu ke kyslíku, který se v molekule hemoglobinu váže na železnatý iont. Jakmile je na jednom atomu železa vázán kyslík, konfigurace molekuly hemoglobinu se změní. Zbývající tři atomy kyslíku váží další kyslík snadněji. b) přenos CO2 Oxid uhličitý, který vzniká ve tkáních při tkáňovém dýchání, je transportován do plic prostřednictvím erytrocytů. Oxid uhličitý proniká do červených krvinek a reaguje s molekulou vody a vzniká H2CO3. Hydrogenové ionty, které se uvolní z této kyseliny, se kombinují s deoxygenovanou formou hemoglobinu a snižují afinitu tohoto hemoglobinu ke kyslíku. Část oxidu uhličitého uvolněného z tkání, se váže s aminokyselinovými skupinami hemoglobinu a vzniká karbaminohemoglobin. Malá část oxidu uhličitého je odstraněna z tkání rozpuštěním v plazmě. c) udržování acidobázické rovnováhy Hemoglobin se uplatňuje jako nárazníkový systém krve, který udržuje normální pH.

2) Erytrocytární membrána Bikonkávní tvar červených krvinek usnadňuje přenos plynů dovnitř a vně buňky. Navíc tento tvar umožňuje prostup cévami o velmi malém průsvitu. Vlastnosti erytrocytární membrány udávají bikonkávní tvar a jeho změny.

- 13 -

Složení Membrána je tvořená 50 % proteiny, 40 % lipidy, 10 % uhlovodany. Základem je dvojvrstva fosfolipidů, jejichž nabité skupiny jsou orientovány na zevní a vnitřní povrch buňky, zatímco elektroneutrální skupiny jsou namířeny dovnitř dvojvrstvy. Vnitřní povrch obsahuje fosfatidylserin, fosfatidylinositol a fosfatidyletanolamin. Zevní povrch obsahuje fosfatidylcholin, sfingomyelin a glykolipidy. Množství cholesterolu v membráně je různé a závisí na plazmatické koncentraci, aktivitě některých enzymů a žlučových kyselinách. Funkce a) působí jako podpůrný a skeletární systém pro povrchové antigeny b) udržení tvaru a deformability buňky ­ pro stabilitu membrány je potřeba energie ve formě ATP, která je získávána v erytrocytech glykolýzou c) transport plynů a iontů ­ aktivní – uskutečňuje se proti elektrochemickému gradientu za potřeby energie ­ pasivní – probíhá pomocí difúze přes membránové póry 3) Enzymatická výbava erytrocytů Enzymatické vybavení erytrocytů obsahuje kolem 22 enzymů, které umožňují aerobní i anaerobní rozklad cukru – glykolýzu. Energie, která zde vzniká, se uskladňuje v makroergních fosfátových vazbách obsažených v molekule ATP.

Přes 90 % glukózy je přeměňováno

anaerobní glykolýzou. Z každé molekuly glukózy zde vznikají 2 ATP, které jsou potřebné k udržení správného bikonkávního tvaru erytrocytů a k ochraně membránových lipidů. Zbylých 10 % glukózy se spotřebovává při aerobní glykolýze za vzniku redukovaného glutathionu, který chrání hemoglobin před oxidativní denaturací. Významným produktem metabolismu erytrocytů je 2,3 – difosfoglycerát, který chrání hemoglobin v redukovaném stavu – deoxygenovaný hemoglobin. Čím je jeho hladina vyšší, tím snadněji se uvolňuje kyslík z hemoglobinu.

- 14 -

1.2.4.3 Rozpad erytrocytů Erytrocyty přežívají v krvi 110 – 120 dní. Během jejich stárnutí dochází ke změnám, které nakonec vedou k jejich zániku. Snižuje se množství ATP jako zdroj energie, snižuje se obsah enzymů a velikost buňky se zmenšuje. Následkem tohoto je, že erytrocyt ztrácí svou deformovatelnost a následuje poškození jeho membrány. Asi 1 % erytrocytů opouští denně cirkulaci a jsou odstraňovány v monocyto – makrofágovém systému. Tento proces probíhá ve slezině – extravaskulární rozpad. Takto se rozpadá asi 90 % starých erytrocytů. Při intravaskulárním rozpadu – přímo v krevním oběhu a cévách – se rozpadají úplně zničené erytrocyty. (Lexová 2000)

1.2.5 PARAMETRY POPISUJÍCÍ ČERVENOU SLOŽKU KRVE Analyzátory měřící krevní elementy popisují složky krve v řadě parametrech. Tyto parametry jsou jednak měřeny přímo, jednak se získají výpočtem. Počet erytrocytů – RBC Počet červených krvinek patří mezi přímo měřené hodnoty. Počet se udává podle SI soustavy v litru krve. Hemoglobin – HGB Obsah hemoglobinu patří mezi přímo měřené hodnoty. Je udáván v SI soustavě v g/l. Střední objem erytrocytů – MCV MCV patří mezi přímo měřené hodnoty. Je udáván v SI soustavě ve fl. Parametr je důležitý pro rozdělení anémií na mikrocytární, normocytární a makrocytární, což je pro diagnostiku anémií velmi důležité. Hematokrit – HCT Jde o parametr získaný výpočtem z RBC a MCV. Hodnota vyjadřuje poměr objemu erytrocytů k objemu celé krve a je udávána v SI soustavě jako bezrozměrné číslo.

- 15 -

Střední množství hemoglobinu v erytrocytu – MCH MCH patří mezi vypočítávané hodnoty z HGB a RBC. Hodnota udává průměrnou hmotnost hemoglobinu v jednom erytrocytu. Množství je udáváno v SI soustavě v pg. Podle hodnoty MCH se dělí anémie na hypochromní a normochromní. Střední koncentrace hemoglobinu v erytrocytu – MCHC MCHC patří mezi vypočítávané hodnoty z obsahu HGB a HCT. Vyjadřuje průměrnou koncentraci hemoglobinu v erytrocytu. Hodnoty jsou udávány v SI soustavě v g/l. Distribuční šíře erytrocytů – RDW RDW popisuje hlavní populaci erytrocytů podle hodnoty MCV. Hodnota je udávána v procentech koeficientu variace (%CV). Podle RDW se rozeznává, zda je populace erytrocytů relativně homogenní – stejné velikosti, nebo zda jsou přítomny různě velké erytrocyty – anizocytóza. (Lexová 2000) 1.2.6 BIOCHEMICKÉ MARKERY 1.2.6.1 Železo Železo je biogenní prvek vyskytující se prakticky ve všech živých organismech. Největší podíl celkového železa v organismu je součástí hemoglobinu (60 – 70 %). Dále se vyskytuje ve svalstvu jako myoglobin (10 %), část je skladována v podobě feritinu a hemosiderinu (20 %). Malé množství (1 %) je obsaženo v cirkulujícím poolu v krvi. Železo se v organismu nevyskytuje v anorganické formě – bylo by příliš toxické a těžko rozpustné. Nachází se v chelatované formě – je vázáno na bílkovinu při transportu i uskladnění. Funkce ­ transport kyslíku ­ důležité pro syntézu nukleových kyselin ­ podílí se při syntéze řady proteinů ­ účastní se řízení buněčné proliferace a diferenciace apoptózy ­ nutné pro syntézu myelinu a formování dendritů neuronů (Penka a Tesařová 2011)

- 16 -

Příjem Denní strava obsahuje okolo 10 – 15 mg elementárního železa. Z tohoto množství se za normálních okolností vstřebá přibližně 10 %, což je 1 – 1,5 mg železa. Aby mohlo být železo zužitkované z potravy, musí být uvolněno z organické vazby, ionizovat a redukovat na dvojmocné železo. Tento proces probíhá v žaludku působením redukčních činidel a kyseliny chlorovodíkové. Příjem a výdej železa je v organismu velice přesně regulovaný proces. Nadbytek i nedostatek železa je pro lidský organismus škodlivý. Resorpce Mezi erytroidními elementy v kostní dřeni, zásobami železa v organismu a resorpcí železa přes sliznici střeva existuje určitá rovnováha. Tato rovnováha je regulována mechanismem zpětné vazby. Vlastní proces resorpce má tři fáze: a) přesun železa do sliznice b) přesun železa ze sliznice do plasmy c) tvorba zásob železa přímo ve sliznici Transport a zásoby Transport železa zajišťuje transportní bílkovina – transferin. Zásoby železa se v organismu vyskytují ve formě hemosiderinu nebo zásobní bílkoviny – feritinu. Ztráty Za fyziologických okolností jsou ztráty železa z organismu relativně malé. Odlupováním epitelií z močového traktu a střeva se ztrácí přibližně 1 mg za den. Příjem a ztráty jsou vyrovnané. K větším ztrátám dochází fyziologicky u žen při menstruačním cyklu – navíc 1 mg za den. Rovnovážná bilance je udržována zvýšenou resorpcí ze střeva. Vyšší spotřeba železa je také v těhotenství – 5 mg za den. Prostřednictvím zpětnovazebného mechanismu se organismus brání nadměrnému množství železa podanému přes trávicí trubici. Resorpce se při vysokých zásobách železa ze střeva totiž snižuje. Železo, které je však podané parenterálně se vylučuje jen velmi málo. Nadbytek uloženého železa ve tkáních může vést cestou chemických reakcí k poškození buňky i k poškození organismu. (Lexová 2000) - 17 -

Poruchy metabolismu železa patří u člověka k nejčastějším chorobám. Řadíme sem anémie z nedostatku železa, což je nejčastější forma anémie. Určitá část dospělých (10 – 12 %) má negativní bilanci železa, hlavně mladiství a těhotné ženy. Existují i další onemocnění, která jsou spojena se změnami různých ferroproteinů v organismu – hemochromatóza, jaterní choroby, tumory, nefrotický syndrom, perniciózní anémie a jiné druhy anémií. (Masopust II. 1998) Metabolismus železa v krvi KREV Fe v potravě Syntéza KOSTNÍ DŘEŇ Fe3+ Fe2+ hem + globin = hemoglobin

transport Fe (transferin) STŘEVO

JÁTRA zásoby feritin

Fe3+ ERYTROCYTY

Fe2+

SLEZINA Fe2+ hem/globin katabolismus

bilirubin aminokyseliny

ztráty krve

Obr. 1. „Metabolismus železa v krvi“ (Masopust II. 1998) Tab. 1. „Změny v hladině železa“ Patologické snížení

Onemocnění Anémie nedostatku železa

S – Fe ↓ - ↓↓

Remise u perniciózní anémie

↓

Akutní infekce Chronické infekce

↓ ↓

Neoplazie Nefrotický syndrom Hypothyreóza Léčení ACTH a kortikoidy Po operacích Kwashiorkor

↓ - ↓↓ ↓ (↓) ↓ ↓ ↓

Patofyziologické poznámky Na 10 g/l sníženého B – Hb je potřeba 2,68 – 3,58 mmol Fe. Vyšší spotřeba Fe při vystupňované syntéze Hb. Pokles S – Fe už za 24 hodin. Zvýšený obrat erytrocytů při normálních zásobách Fe. Pro ztráty transferinu močí. Nejnižší hodnoty po 8 hodinách. Projev stresové reakce. - 18 -

Patologické zvýšení

Onemocnění Excesivní příjem - parenterální terapie Fe - opakované transfúze - hemochromatóza Zvýšené odbourávání - hemolytické anémie

Patofyziologické poznámky Latentní (volná) vazebná kapacita značně snížená. Desferalový test je pozitivní.

Akutní hepatitida

Z poškozených jater se uvolňuje feritin (na počátku však může být S – Fe sníženo pro vychytávání v RES).

Chronická hepatitida Jaterní cirhóza Hepatální porfyrie

Zvýšení i snížení.

Sideroachrestická anémie

Zvýšení při výskytu erytroblastů, bez erytroblastů Fe spíše sníženo.

Aplastická anémie Perniciózní anémie Hyperthyreóza

Nefritida

Tab. 2. „Biochemická diferenciální diagnostika poruch metabolismu krevního barviva“ B- S – S– S– S– Onemocnění Jiné testy Hb Fe transferin bilirubin LD Anemie z nedostatku ↓ ↓↓ ↑ ↓ Fe Nedostatek vit. B12 a ↓ ↑ ↑ (konj) ↑↑ fosfohexoisomerasa ↑ kyseliny listové ↓ ↑ ↓ Nedostatek vit. B6 Sideroachrestická ↓ ↑↑ ↓ N- ↑ anémie ↑ N-↓ Aplastická myelopatie ↓ Familiární ↓ ↑ (konj) ↑ N-↑ S – haptoglobin ↓ hemolytická žloutenka ↓ ↓ ↑ N-↑ Thalasemie Nedostatek glukosa-6↓ ↑ (konj.) ↑ S – haptoglobin ↓ fosfátdehydrogenasy ↓ ↓ ↑ Kongenitální porfyrie ↓ N- ↑ ↑(konj.) Autoimunitní anémie Toxická anémie Otrava olovem Anémie z chronického krvácení Anémie z infekce a tumorové anémie

↓ ↓

↑

↑(konj.) ↑

↓

↓↓

↑

↓

↓

↓

↓

N- ↓

- 19 -

S – Cu ↑

Tab. 3. „Diferenciální diagnostika poruch s nedostatkem železa v organismu“

Parametr S – Fe S – transferin Saturace transferinu P – feritin

Genuinní nedostatek Fe (manifestní)

Zřejmý nedostatek Fe Tumor, infekce

Inhibice syntézy porfyrinu nebo globinu

sníženo zvýšen

sníženo snížen

normální – zvýšeno normální – snížen

5 – 15 %

10 – 15 %

30 – 100 %

snížen

snížen

Tab. 4. „Diferenciální diagnostika anemií“ Anémie Anémie při infekci Siderochrestická Thalasemia Parametr z nedostatku nebo tumorech anémie minor Fe ↓ ↓ ↓ ↓ B – hemoglobin N- ↓ N- ↓ ↓ ↓ MCH N-↑ transferin ↓ ↓ ↑ S – Fe ↑ S – feritin

N- ↓ ↓

N-↓ N- ↑

N-↓ ↑

(vazebná kapacita) ↑

(Masopust II. 1998) 1.2.6.2 Feritin Feritin je makromolekulární bílkovina, která v jedné molekule pojme až 4500 atomů železa ve formě oxidohydroxyfosfátu. Feritin obsahuje 17 – 23 % železa ze své hmotnosti. Jeho úlohou je skladovat buněčné železo v netoxické formě. Feritin se tvoří intracelulárně jako odpověď na zvýšené množství železa. Hladina feritinu je v plasmě relativně nízká, ale odráží zásoby feritinu a tím i množství železa ve tkáních – hlavně ve slezině, játrech a sliznici střeva. Železo se z feritinu uvolňuje dobře. Existuje přímo úměrný vztah mezi koncentrací sérového feritinu a zásobami železa v organismu – 1 g/l feritinu odpovídá 8 mg skladovaného železa. Pokud dojde k vyčerpání zásob železa, hladina feritinu se drží na hodnotě 12 g/l a má tendenci mírně klesat, pokud pokles zásob pokračuje. Stanovení feritinu proto upozorňuje na riziko úbytku železa, ale neodráží přímo funkční nedostatečnost. Překročí – li hladina feritinu horní hranici, dochází ke zvyšování množství skladovaného železa až k toxickým hodnotám a dochází tím k poškození parenchymových buněk a úniku feritinu do cirkulace. - 20 -

Stanovení hladiny feritinu má dvě hlavní indikace: a) pro časné odhalení anémie z nedostatku železa ještě v prelatentní fázi b) jako nespecifický tumorový marker (Masopust II. 1998) Tab. 5. „Patologické změny v hladině feritinu“ Patologické snížení Onemocnění Patofyziologické poznámky Snížení S – feritinu pod 0,020 mg/l je nejčastější známkou začínající deplece Fe v organismu. Falešně „normální“ Sideropenická anémie hodnoty mohou být způsobeny infekcí, zánětem, tumory a maskují snížení. Patologické zvýšení Onemocnění Patofyziologické poznámky Nádorová onemocnění: - maligní melanom - Hodgkinova choroba - kolorektální karcinom Hyperferitinemie není specifická pro nádorová - karcinom prsu onemocnění, hodí se však pro sledování účinku terapie, - testikulární tumory zejména u Hodgkinovy choroby a u melanomu. Je - karcinom prostaty produkován nádorovými buňkami (fetální typ isoferitinu). - tumory jater - akutní leukémie - mnohočetný myelom - neuroblastom Akutní virová hepatitida a Je uvolňován z nekrotizujících (degenerujících) buněk. nekróza jaterních buněk Feritin možno považovat za pozitivní reaktant akutní Zánětlivá onemocnění fáze. (Masopust II. 1998) 1.2.6.3 Transferin Železo je v krevním řečišti vázáno na bílkoviny. Hlavním transportním proteinem je transferin – glykoprotein tvořený v játrech. Molekula transferinu váže dva atomy Fe3+. Denně je asi 20 – 25 mg železa včleněno do nově vytvořeného hemoglobinu. Většina tohoto železa pochází ze sleziny, retikuloendotelového systému jater a kostní dřeně z odbouraných erytrocytů. Doplnění železa probíhá resorpcí železa ze střevní sliznice. Za normálních okolností je transferin saturován jen asi z jedné třetiny své vazebné kapacity. Zbytek tvoří „volný“ transferin, který je připravený vázat další železo, jakmile se zvýší požadavky - 21 -

organismu. Poměr mezi volnou a vázanou kapacitou pro železo je v organismu poměrně stálý a mění se u chorobných stavů. Při nedostatku železa saturace transferinu klesá. Při přetížení organismu železem stoupá. Při rozvoji anémií chronických onemocnění dochází nejčastěji k poklesu koncentrace sérového železa i transferinu. Saturace transferinu může být proto normální nebo mírně snížená. (Masopust II. 1998, Lexová 2000, Penka a Tesařová 2011) Tab. 6. „Patologické změny v hladině transferinu“ Patologické snížení

Onemocnění Atransferinemie - hereditární

Patofyziologické poznámky

Vzácná dědičná porucha syntézy transferinu spojená s výraznou hypochromní anémií. - získaná (hypotransferinemie) Např. u nefrotického syndromu nebo exsudativní enteropatie. Klesá syntéza transferinu v játrech. Těžká proteinová malnutrice Chronická hepatopatie Pokles syntézy jde úměrně s funkční kapacitou jater. (cirhóza) Anémie u chronických infekcí Transferin je snížen nebo nízkonormální, také saturace je a nádorových onemocnění snížená. S – Fe je nízké, feritin obvykle zvýšen. (revmatoidní artritida) Transferin se chová jako „negativní“ reaktant akutní fáze. Akutní záněty Transferin je snížen nebo normální. S – Fe zvýšeno Hemolytické anémie u (zvýšená též saturace Fe). perniciózní anémie (remise)

Patologické zvýšení

Onemocnění a) Současné zvýšení S – Fe Akutní hepatitida Aktivní jaterní cirhóza Vystupňovaný rozpad erytrocytů (např. u hemolytické anémie)

Patofyziologické poznámky Je i zvýšení P – Feritinu z nekrotických parenchymových buněk.

Excesivní přívod Fe

Parenterální podání Fe, opakované krevní transfúze, nadměrný přívod Fe v potravě při snížení přívodu fosfátů.

b) Při současně sníženém S – Fe Hypochromní mikrocytová anémie. Snížená hladina Fe Anémie z nedostatku Fe v plasmě, zvýšený transferin a snížená saturace transferinu je (akutní a chronické krevní klasický laboratorní nález sideropenické anémie. ztráty) Zvýšení syntézy transferinu je vystupňovanou reakcí V těhotenství organismu na depleci zásob Fe. Saturace pod 15 %.

(Masopust II. 1998) - 22 -

1.2.6.4 Folát Folát se označuje také jako vitamín B9 nebo kyselina listová. Je nezbytnou součástí potravy a je obsažen v polyglutamátových formách v řadě listnatých rostlin a živočišných tkáních. Folát je přeměněn na monoglutamát a absorbován sliznicí tenkého střeva. Pak je uvolněn do oběhu. Cirkulující folát je spojován s vitamínem B12 nejméně dvěma biochemickými cestami. Vzhledem k tomuto vztahu je důležité stanovit sérovou hladinu jak folátu tak i vitamínu B12 ke zjištění důvodu klinické poruchy spojené s jeho nedostatkem. Folát spolu s vitamínem B12 je nezbytný pro tvorbu nukleových kyselin a tím pro syntézu DNA. Nedostatek folátu může být způsoben nedostatečným vstřebáváním u sprue nebo celiakie, sterilizací běžné střevní flóry po antibioticích nebo při jeho zvýšené spotřebě nebo nedostatečné

dodávce

(hepatopatie,

těhotenství,

léčba

antifosfáty),

alkoholismem.

Při nedostatku těchto vitamínů dochází ke vzniku megaloblastických anémií, perniciozních anémií v těhotenství a neuropathii. (SOP) 1.2.6.5 Vitamín B12 Vitamín B12 je syntetizován výhradně mikroorganismy a nalézá se téměř ve všech tkáních zvířat. Vitamín B12 je kofaktorem enzymu homocysteinmetyltransferázy, který katalyzuje přeměnu homocysteinu na methionin, který je důležitý k biosyntéze purinových nukleotidů. Tyto nukleotidy jsou součástí DNA. Pro resorpci vitamínu je třeba tzv. vnitřní faktor, což je glykoprotein, který je tvořený v parietálních buňkách žaludeční sliznice. Ten tvoří s tímto vitamínem komplex. Tento komplex se váže na specifický receptor sliznice ilea. Jen díky tomu se může vitamín B12 dostat přes sliznici střeva do krve. Nedostatek vitamínu B12 je způsoben dietou, malabsorpcí ve střevě nebo interakcí s některými léky nebo alkoholem. Při nedostatku tohoto vitamínu dochází ke vzniku megaloblastických anémií, perniciozních anémií v těhotenství, neurologickým poruchám. (Penka a Tesařová 2011)

- 23 -

1.2.7 ANÉMIE Definice Anémie je chorobný stav, který je charakterizovaný snížením hodnoty hemoglobinu pod fyziologickou mez. Počet erytrocytů nemá pro definování anémie význam, neboť u některých anémií nemusí být počet erytrocytů snížen, může být dokonce i zvýšen. Klinické příznaky Projev anémie souvisí hlavně s poruchou prokrvení tkání a jejich následným nedostatečným zásobováním kyslíkem. Intenzita těchto příznaků závisí na věku, stavu kardiovaskulárního aparátu, rychlosti vzniku anémie a hodnotách hemoglobinu. Mezi subjektivní příznaky patří únava, slabost, dušnost, závratě, palpitace. K objektivním příznakům řadíme bledost kůže a sliznic, u těžkých případů otoky, u hemolytických anémií splenomegalie a žloutenka. Pokud vzniká anémie pomalu, uplatňují se v organismu tzv. kompenzační mechanismy, které umožňují adaptaci na nižší hodnoty hemoglobinu. Mezi kompenzační mechanismy patří: a) přesun krve ze tkání méně citlivých na nedostatek kyslíku b) posun disociační křivky doprava způsobené zvýšením hladiny 2,3 difosfoglycerátu v erytrocytech = citlivá a bezprostřední odpověď organismu na tkáňovou hypoxii c) zvýšení erytropoézy = zvyšuje se produkce erytropoetinu, díky němuž se může zvýšit obrat v kostní dřeni až desetkrát d) zvýšení minutového výdeje = umožněn snížením viskozity krve při chudokrevnosti

- 24 -

1.2.8 ETIOPATOGENEZE ANÉMIÍ Podle příčin vzniku dělíme anémie na několik skupin. 1.2.8.1 Anémie z poruchy tvorby erytrocytů 1) porucha syntézy hemoglobinu Skupina anemických syndromů provázených poruchou hemoglobinizace. a) porucha tvorby hemu Anémie může být způsobená chyběním základních stavebních součástí pro tvorbu hemu. 

Sideropenická anémie

Anémie vzniká při nedostatku železa jako jednoho ze základních stavebních kamenů molekuly hemu. Nedostatek železa pak vede k nedostatečné tvorbě hemu a tím k útlumu proliferace v erytropoéze, kdy kostní dřeň není schopna kompenzovat ztráty erytrocytů. Nedostatek železa může být vyvolán několika příčinami: Nadměrné ztráty železa: ­ déletrvající denní ztráty malého množství krve (gynekologické krvácení, krvácení do zažívacího nebo urogenitálního traktu) ­ u běžců na dlouhé tratě (ztráty do střeva a moče kvůli otřesům) ­ nedodržení zásad při dárcovství krve ­ chronické krevní ztráty při antitrombotické léčbě Nedostatečný přívod železa: ­ nedostatek železa v potravě (vegetariánství, veganství) ­ porucha vstřebávání železa ze střeva (onemocnění trávicí trubice) Zvýšená spotřeba: ­ těhotenství ­ léčba erytropoetinem ­ růst

- 25 -



Anémie chronických onemocnění

Anémie

vzniká

u

chronických

zánětlivých

nebo

nádorových

onemocnění.

Charakteristickým znakem je, že závažnost změn v krevním obraze souhlasí se závažností základního onemocnění. Hlavním rysem těchto anémií je zvýšená produkce zánětlivých cytokinů a hepcidinu, což jsou centrální regulační proteiny pro metabolismus železa. Tato anémie patří mezi nejčastější anémie u hospitalizovaných pacientů a u nemocných v pokročilém věku. 

Sideroblastická anémie

Jsou to vzácné získané nebo vrozené onemocnění. Charakteristickým znakem je přítomnost prstenčitých sideroblastů – vyzrálejší jaderné prekurzory erytroidní řady, v jejichž mitochondriích dochází k hromadění železa ve formě amorfních depozit. Dále je přítomna inefektivní erytropoéza a přetížení organismu železem. Příčinou je porucha syntézy hemu na různých úrovních. b) porucha tvorby globinu 

Talasemie

Jsou to anémie, které jsou způsobeny porušenou tvorbou jednoho nebo více polypeptidových řetězců globinu. Jsou to vrozené, recesivně dědičné onemocnění s různou expresí mutovaných genů. Podle toho, který řetězec je porušen, se talasemie dělí: a) α talasemie – porušen α globinový řetězec – způsobený delecemi genů b) β talasemie – porušen β globinový řetězec – způsobený hlavně bodovými mutacemi

2) porucha syntézy DNA= megaloblastové anémie Skupina anemických syndromů charakterizované tzv. megaloblastovou přestavbou v kostní dřeni. Příčinou je buď porucha metabolismu kyseliny listové, porucha metabolismu vitamínu B12 nebo porucha syntézy DNA v důsledku působení léků. Nebo může být porušena přímo genetická výbava buňky. V nepřítomnosti některého z obou vitamínů dochází k poruše tvorby DNA, k prodloužení metabolizmu buněk a jejich setrvání ve fázi S při mitóze. To se projeví poruchou zrání jádra. Jelikož tvorba RNA porušena není, cytoplasma proto vyzrává běžnou rychlostí. Výsledkem těchto změn je zpoždění vyzrávání jádra za cytoplasmou. - 26 -



Perniciózní anémie

Onemocnění vznikající z nedostatku vitamínu B12. Vzniká na autoimunním podkladě, kdy je v důsledku přítomnosti

autoprotilátek narušena

resorpce

tohoto vitamínu

z gastrointerstinálního traktu. Základním patogenickým znakem je nedostatek vnitřního faktoru, který je potřebný pro resorpci vitamínu B12. 

Megaloblastová anémie z nedostatku kyseliny listové

Skupina onemocnění, u kterých vzniká relativní nebo absolutní nedostatek folátu pro normální hematopoézu. 3) porucha hemopoetických buněk = aplastické anémie Aplastické anémie jsou anemické syndromy charakterizované cytopenií v periferní krvi. Příčinou je porucha normální hematopoézy. Kmenová buňka je porušena ve své schopnosti sebeobnovy a udržování konstantního poolu kmenových buněk. Aplastické anémie dělíme: Podle vzniku: Vrozené Vzácné choroby, které jsou charakterizované periferní cytopenií. Onemocnění mají sklony přecházet do myelodysplastického syndromu, akutních leukémií nebo solidních nádorových procesů. 

Fanconiho anémie

Dědičné onemocnění, které je spojeno s genomovou nestabilitou, vývojovými vadami kostí, vnitřních orgánů a kůže. Selhání kostní dřeně je spojeno s vystupňovanou apoptózou kmenových a progenitorových buněk. 

Blackfanova – Diamondova anémie

Vrozená, autosomálně dědičná aplazie nebo hypoplazie erytropoézy. Důvodem jsou většinou geny, které kódují ribosomální proteiny.

- 27 -

Získané Syndromy mohou postihovat buď jen erytropoézu, nebo všechny krvetvorné řady. 

Izolovaná aplázie červené řady

Postižena jen erytropoéza. Onemocnění má akutní, přechodný nebo chronický průběh. 

Získaná aplastická anémie – dřeňový útlum

Postiženy všechny krvetvorné řady. Jedná se o selhání hemopoetických kmenových buněk v jejich proliferaci nebo diferenciaci. Důsledkem je hypocelularita kostní dřeně a periferní cytopenie. Podle závažnosti: 

Chronická cytopenie



Těžká aplastická anémie



Velmi těžká aplastická anémie

4) Porucha vyzrávání krvetvorby = dysplastické anémie Anémie jsou charakterizovány dysplázií v erytropoéze. Jde o poruchu vyzrávání, která je spojena s morfologickými abnormalitami v kostní dřeni. Dysplastické anémie dělíme: Vrozené 

Kongenitální dyserytropoetické anémie

Vzácné vrozené onemocnění

charakterizované

refrakterní

anémií,

inefektivní

erytropoézou, změnami v morfologii. Anémie je provázena lehkou až střední periferní hemolýzou. Onemocnění dělíme na tři typy: I. typ – vzácné, vrozené, autosomálně recesivní onemocnění. Příčinou je porucha syntézy nukleoproteinů. Důsledkem jsou abnormální mitózy či změny v mitózách erytroidních prekurzorů. II. typ – vzácné, vrozené, autosomálně recesivní onemocnění. Příčinou je porucha v enzymatické glykosylaci membránových proteinů. III. typ – autosomálně dominantní onemocnění. - 28 -

Získané Řadíme je do myelodysplastického syndromu (skupina klonální onemocnění krvetvorby, harakteristická je cytopenie, dysplázie jedné nebo více hlavních buněčných linií, inefektivní krvetvorba).

1.2.8.2 Anémie ze zvýšené ztráty erytrocytů Přibližně 1 % erytrocytů opouští denně cirkulaci a jsou odstraňovány monocyto – makrofágovým systémem. Při tomto extravaskulárním rozpadu se rozpadá 90 % starých erytrocytů a proces probíhá ve slezině. Intravaskulárnímu rozpadu, tedy přímo v krevním oběhu, podléhají zcela zničené erytrocyty. Fyziologicky přežívá červená krvinka v oběhu přibližně 120 dní. Předčasnou destrukci krvinek nazýváme – hemolýza. Za normálních okolností má kostní dřeň kapacitu pro zvýšení erytropoézy až na desetinásobek produkce. Pokud dochází k nerovnováze mezi zvýšenou tvorbou a zánikem erytrocytů vzniká anémie. Výrazem zvýšené produkce kostní dřeně nahrazovat zkrácené přežívání erytrocytů je retikulocytóza. 1) Korpuskulární hemolytické anémie Anémie provázené předčasným zánikem erytrocytů. Příčinou zkráceného přežívání erytrocytů je porucha přímo ve vlastnostech červené krvinky. Korpuskulární anémie dělíme podle místa postižení v erytrocytu: a) porucha membrány erytrocytů Porucha buněčné membrány erytrocytů vede ke ztrátě normálních vlastností membrány. Membrána ztrácí své funkce, což se projeví zkráceným přežíváním erytrocytů. 

Hereditární sférocytóza

Vrozené onemocnění. Příčinou je porucha periferních bílkovin membrány podílející se na formování cytoskeletu buňky. Důsledkem je extravaskulární hemolýza. V krevním nátěru jsou přítomny sférocyty.

- 29 -



Hereditární eliptocytóza

Autosomálně dominantní vrozené onemocnění. Mechanické oslabení membránového skeletu erytrocytu je příčinou přítomnosti eliptocytů v krevním nátěru. 

Hereditární stomatocytóza

Autosomálně dominantně dědičné onemocnění. Příčinou u některých pacientů je chybění bílkoviny proužku 7, tzv. „stomatinu“. Důsledkem je zvýšená propustnost membrány, která vede ke změně objemu krvinky. V krevním nátěru se objevují stomatocyty. 

Hereditární akantocytóza

Vrozené onemocnění. Příčinou je porucha syntézy apolipoproteinu B. Díky tomu chybí několik frakcí lipoproteinů. V krevním nátěru se objevují akantocyty. 

Paroxysmální noční hemoglobinurie

Jde o jedinou získanou korpuskulární hemolytickou anémii. Jde o proliferaci abnormálního klonu, kdy dochází k postižení tří vývojových řad (granulo – monocytární, erytrocytární, destičkové). b) porucha metabolizmu erytrocytů Aby mohla červená krvinka normálně přežívat, musí mít v okamžiku vyplavení z kostní dřeně potřebnou enzymatickou výbavu a být dostatečně metabolicky aktivní. Také musí být krvinka připravena odbourávat případné toxické látky. V důsledku snížení aktivity některého enzymů nebo při jeho rychlejším odbouráváním může docházet ke zkrácenému přežívání krvinky – hemolýze. Poruchy metabolické výbavy erytrocytů dělíme: Defekt enzymů anaerobní glykolýzy: 

Defekt pyruvátkinázy

Vrozené, autosomálně recesivní onemocnění. Jde o nedostatek enzymu glykolytického cyklu erytrocytů – pyruvátkinázy. Nedostatek je spojený s chronickou nesférocytovou hemolytickou anémií. 

Defekt hexokinázy



Defekt glukozofosfátizomerázy - 30 -

Defekt enzymů glutationového metabolizmu: 

Deficit glukózo – 6 – fosfátdehydrogenázy

Vrozené onemocnění vázané na X chromozom. Důvodem je snížení aktivity enzymu glukózo – 6 – fosfátdehydrogenázy, což vede k akutním hemolytickým epizodám. 

Defekt glutationsyntetázy



Defekt glutationreduktázy



Defekt glutationperoxidázy

Defekt enzymů nukleotidového metabolizmu.

c) porucha struktury hemoglobinu Hemoglobinopatie jsou vrozené, geneticky podmíněné poruchy primární struktury hemoglobinových řetězců. Příčinami mohou být bodové mutace, ale také inzerce, delece, aj. 

Hemoglobinopatie S – srpkovitá anémie

Dědičné hemolytické onemocnění. Vyskytuje se u homozygotních nosičů abnormálního hemoglobinu S. Dochází k mutaci genu pro ß – globin v pozici 6. Původní triplet, který kódoval kyselinu glutamovou, kóduje po mutaci valin. Výsledkem je syntéza hemoglobinu S, který je špatně rozpustný a v erytrocytech krystalizuje. Tím dochází k poruše přenosu kyslíku a erytrocyty se rozpadají. 

Hemoglobinopatie C

Autosomálně recesivní dědičné onemocnění. Postiženi jsou homozygoti nesoucí hemoglobin C. Dochazí zde k záměně jako u hemoglobinopatie S na pozici 6. Jen je místo kyseliny glutamové kódován lyzin. Výsledkem je jiná rozpustnost hemoglobinu, která způsobuje zhoršenou deformovatelnost erytrocytu a to následně způsobuje jeho zkrácené přežívání. 

Choroby z hemoglobinu D

Skupina onemocnění, způsobených více mutacemi, při kterých dochází k náhradě aminokyselinových zbytků buď na řetězci, nebo častěji na ß řetězci.

- 31 -



Hemoglobinopatie E

Onemocnění je druhá nejčastější odchylka ve struktuře hemoglobinu. Kyselina glutamová je v pozici 26 na ß řetězci nahrazena lyzinem. Onemocnění je spojeno s morfologickými abnormalitami.  Vzácné

Choroby z nestabilních hemoglobinů autosomálně

dominantní

hemolytické

onemocnění.

Choroby

jsou

charakterizovány přítomností hemoglobinu, který má nižší stabilitu, než hemoglobin normální. Projevuje se to snadnější denaturací a precipitací ve formě tzv. Heinzových tělísek. Výsledkem je zhoršená deformovatelnost krvinek a ty jsou odstraňovány slezinou. Tímto dochází k poruše membrány a erytrocyty zanikají. 

Hemoglobinopatie s hemoglobiny M

Autosomálně dominantní onemocnění. Jsou způsobeny přítomností variantních hemoglobinů, které jsou charakterizovány vznikem cyanózy v důsledku přítomnosti většího množství methemohlobinu, což je derivát hemoglobinu. Železo se v methemoglobinu oxiduje z Fe2+ na Fe3+ . Forma trojmocného železa není schopna vázat kyslík. 

Hemoglobinopatie s hemoglobiny s odchylnou afinitou ke kyslíku

Autosomálně dominantní onemocnění. Přítomna je porucha struktury hemoglobinu, který má buď zvýšenou, nebo sníženou afinitu ke kyslíku.

2) Extrakorpuskulární hemolytické anémie Skupina získaných hemolytických stavů. Příčinou zkráceného přežívání erytrocytů není porucha v krvince, ale je způsobena okolními podmínkami nebo vlivy. a) Imunitní hemolytické anémie Zkrácené přežívání erytrocytů je způsobené imunitními mechanismy, tedy přítomností protilátek namířených proti antigenním strukturám erytrocytů. 

Anémie způsobené aloprotilátkami

Namířené proti antigenům jiného organismu stejného druhu. Vznikají při hemolytickém onemocnění novorozenců nebo potransfúzní reakci. - 32 -



Anémie způsobené autoprotilátkami

Vznikají po selhání kontrolních mechanismů imunity, kdy si organismus tvoří protilátky proti vlastním strukturám – erytrocytům. b) Neimunitní hemolytické anémie Skupina chorobných stavů, kdy k rozpadu erytrocytů dochází následkem působení jiných vlivů, než imunitních. 

Hemolytické anémie z chemických, metabolických či biologických příčin

Řadíme sem hemolýzu z nedostatku fosfátu, zvýšeného množství mědi, olova, aj. 

Hemolytické anémie z fyzikálních příčin

Jsou způsobeny popáleninami, umělými chlopněmi, apd. 

Hemolytické anémie z infekčních příčin

Vznikají působením clostridium perfringens, malárie, trypanosomiáza, aj. 

Mikroangiopatické hemolytické anémie

Choroby, při kterých k intravaskulární hemolýze erytrocytů dochází v malých cévách. Mechanické poškození erytrocytů nastává vlivem depozit fibrinu na vnitřním povrchu cév. Pokud dojde k roztržení erytrocytu, dostává se část hemoglobinu do krevního proudu. Jeho přítomnost v plazmě se podílí na protrombogenní tendenci. Mezi mikroangiopatické hemolytické anémie řadíme Trombotickou trombocytopenickou purpuru, komplikace v těhotenství (HELLP syndrom, preklampsie, preeklampsie), hemolyticko – uremický syndrom, aj.

- 33 -

1.2.8.3 Akutní posthemoragická anémie Jde o anémii, která je způsobená nadměrnými ztrátami erytrocytů. Nemocný je ohrožen náhlým snížením objemu cirkulující krve, hypovolemickým šokem a úmrtím. Příčinami mohou být nejrůznější úrazy, jícnové varixy, perforované vředy, pooperační krvácení, apd. Zdraví jedinci mohou tolerovat ztrátu 12 – 20 % krevního objemu bez větších klinických příznaků. Po ztrátě 20 – 30 % objemu mají i zdraví jedinci potíže (hypotenze, závratě, tachykardie, bolest hlavy, aj.). Po ztrátě 30 – 40 % se objevují příznaky téměř u všech jedinců. Pokud dojde k rychlé ztrátě 40 – 50 % objemu nastává hypovolemický šok. (Penka a Tesařová 2011)

- 34 -

2 SPECIÁLNÍ ČÁST 2.1 Formulace cílů Cílem této práce je zjistit kolik pacientů z celkového počtu souboru má anémii a zda laboratorní biochemická diagnostika přispívá k určení diagnózy anémie. Soubor pacientů je definován hodnotou hemoglobinu pod 112 g/l. U těchto pacientů vyhodnocuji přínos stanovení biochemických markerů – železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B12, nejen pro diagnostiku anémií, ale také pro diferenciální diagnostiku vybraných chorob, které jsou doprovázeny nízkým hemoglobinem. V popředí zájmu je určit počet sideropenií.

- 35 -

2.2 Popis souboru Na oddělení OKB Nemocnice ve Frýdku – Místku, p. o., ke kterému patří i laboratoř klinické hematologie, se denně vyšetří přibližně 400 vzorků krve. Provoz je rozdělen na jednotlivá pracoviště (biochemická a hematologická laboratoř, laboratoře pro analýzu močí, glukózy v krvi, a společná laboratoř pro mikroskopické zhodnocení krevních nátěrů a elektroforetické stanovení séra). Každý laboratorní úsek má v LIS svůj subsystém, ve kterém laborant kontroluje a odesílá hotové výsledky. Subsystémy jsou přístupné všem laborantům, proto jsem si jako hematologická laborantka mohla vybrat pro sběr dat kromě hodnot krevního obrazu i biochemické parametry. Pro svou práci jsem využila z hematologického stanovení krevního obrazu hodnotu hemoglobinu, a z biochemického stanovení séra zásobní markery železo, feritin, transferin, folát a vitamín B12. V období od června 2012 do září 2012 jsem sbírala soubor pacientů s hodnotou hemoglobinu pod 112 g/l. Výběr pacientů nebyl omezen věkem, pohlavím, diagnózou ani oddělením. Jednalo se o muže i ženy všech věkových kategorií, kteří byli hospitalizovaní na různých nemocničních odděleních, dále pacienti z odborných ambulancí, včetně interní příjmové či

traumatologické

ambulance.

Výjimku

tvořili

pacienti

hospitalizování na anesteziologicko – resuscitačním oddělení, chirurgických odděleních, ortopedických odděleních a ostatní pacienti, u kterých se předpokládalo krvácení. Výběr se poté zúžil na ty pacienty, kteří měli k těmto nízkým hladinám hemoglobinu následně vyšetřeny i biochemické markery železo, feritin, transferin, folát a vitamín B12. Výsledkem byl za sbírané období soubor 105 pacientů, mužů i žen rozmanitého věku s odlišnými diagnózami, s různě nízkými hodnotami hemoglobinu a k nim stanovené hodnoty železa, feritinu, transferinu, folátu a vitamínu B12. Tyto data ukazuje tabulka č. 7.

- 36 -

2.3 Popis laboratorního vyšetření Laboratorní vyšetření je proces, který zahrnuje tři fáze: ­ Preanalytickou ­ Analytickou ­ Postanalytickou

2.3.1 Preanalytická fáze Zahrnuje všechny postupy, které začínají indikací vyšetření lékařem, přípravou pacienta, odběrem vzorku a jeho transportem do laboratoře. 2.3.1.1 Příprava pacienta Pacient by před odběrem neměl kouřit, pít alkoholické nápoje a neměl by jíst tučná jídla. Užívá – li pacient léky, je vhodné je vynechat, pokud to je možné. Jinak se musí počítat s tím, že léky mohou ovlivnit výsledek analýzy. Ráno před odběrem by měl mít pacient dostatečný příjem tekutin (hořký čaj, obyčejná voda). Pro většinu biochemických vyšetření se doporučuje 10 – 12 hodinové lačnění. Jedná – li se pouze o hematologický odběr, není potřeba dodržovat přísná dietní opatření. 2.3.1.2 Odběr krve Odběr krve může někdy výrazně zkreslit výsledek vyšetření, proto je důležité zajistit určité standardní odběrové podmínky, které do jisté míry zaručí objektivitu vlastního odběru. Jedná – li se o komplexní odběr krve pro biochemická, hematologická a jiná vyšetření, provádí se odběr většinou ráno na lačno, neboť většina látek a počet krvinek v krevní plasmě během dne kolísá. Odebírá se žilní (venózní) krev s minimálním zatažením paže jehlou o standardním průměru uzavřeným odběrovým systémem. Pro biochemické vyšetření je především nutné zamezit při odběru hemolýze. Zpracování hemolytického séra je pro většinu biochemických vyšetření nepřípustné. Dochází k falešně zvýšeným hodnotám analytů, jejichž koncentrace je v erytrocytech vyšší než v séru.

- 37 -

K hematologickému vyšetření se používá zpravidla druhá, případně další odběrová zkumavka. Nikdy se nepoužívá první zkumavka, protože odběrový systém není zcela inertní k fyziologickým vlastnostem krvinek a plasmy. Může třeba docházet k vychytávání trombocytů na okraji rány a to může způsobit nízké hodnoty destiček. (Pecka 2010) V Nemocnici ve Frýdku – Místku, p. o. se používá uzavřený odběrový systém BD – VACUTAINER. Pro biochemické vyšetření se používají plastové zkumavky o objemu 4 ml nebo 6 ml s červenými uzávěry. Sérová zkumavka má pro urychlení koagulace stěnu potaženou vrstvou oxidu křemičitého. Pro vyšetření krevního obrazu jsou určené plastové zkumavky o objemu 3 ml s uzávěrem fialové barvy. Jako antikoagulační činidlo se zde používá K2 EDTA. Ve zkumavce je toto suché aditivum naneseno na její vnitřní stěnu. Po odběru je firmou doporučeno 8 – 10x jemné převrácení o 180° a zpět, aby se odebraná krev dostatečně promíchala s antikoagulačním roztokem. (Katalog firmy) Každý materiál musí být řádně označen. Standardem je odebrat krev do předem označených zkumavek. Do laboratoře nám přichází zkumavky označené štítky s údaji: ­ jméno a příjmení ­ rodné číslo pacienta ­ kód pojišťovny ­ zkratka oddělení, které vyšetření požaduje

- 38 -

Ke každému odběru musí být řádně vyplněná žádanka: ­ jméno a příjmení pacienta ­ rodné číslo pacienta ­ zdravotní pojišťovna pacienta ­ zkratka oddělení, které vyšetření požaduje ­ kód základní diagnózy ­ datum a čas odběru ­ podpis lékaře + razítko oddělení ­ razítko a podpis odebírající osoby 2.3.1.3 Transport vzorku Vzhledem k tomu, že se jedná o biologický materiál, který je potencionálně infekční, je transport vzorku zajišťován v uzavřených transportních boxech. Materiál by měl být co nejrychleji dodán do laboratoře. Transport vzorků v naší nemocnici zajišťuje donáška (ranní a polední nemocniční svozy) nebo ošetřovatelé (samostatné vzorky během dne). 2.3.2 Analytická fáze Zahrnuje všechny postupy, které souvisí s měřením odebraného vzorku. Pracovní postup se řídí zásadami správné laboratorní praxe (SLP) a je kontrolován interní a externí kontrolou kvality. Tyto systémy výrazně snižují chyby v analytickém procesu. 2.3.2.1 Identifikace vzorku Řádně označený materiál se v laboratoři zkompletuje s žádankou. V naší laboratoři se při příjmu materiálu označí zkumavka i žádanka pořadovým číslem. Žádanka se popíše časem, kdy byl vzorek doručen a za správnost označení a popsání ručí laborant svou parafou. Každá žádanka se vkládá laborantem do LIS, zkontrolují se požadavky vložené v počítači s údaji na žádance a vytisknou se čárové kódy. Zkumavky se polepí příslušnými kódy a potom jsou předány k dalšímu zpracování.

- 39 -

2.3.2.2 Zpracování vzorku před analýzou Zkumavky pro vyšetření krevního obrazu jsou předány rovnou do hematologické laboratoře k vlastnímu měření. Zkumavky pro biochemické vyšetření jsou před vlastní analýzou centrifugovány 10 minut při 4000 otáčkách. 2.3.2.3 Měření na analyzátoru K vyšetření krevních obrazů se používá analyzátor ADVIA 2120. ADVIA 2120 je automatický hematologický analyzátor. Umožňuje měření krevního obrazu,

retikulocytů

a

pětipopulačního

diferenciálu.

Pracuje

na

impedančním,

spektrofotometrickém a laserovém principu. Jde o otevřený i uzavřený systém. Komunikuje on – line s LIS. Pro biochemické vyšetření séra slouží analyzátory Konelab PRIME 60 a AIA 2000. Konelab PRIME 60 je automatický biochemický analyzátor, který umožňuje měření fotometrické, imunoturbidimetrické a ISE bez ředění. Jde o otevřený systém. Komunikuje on – line s LIS a linkou Korus. AIA 2000 je automatický imunochemický analyzátor, který umožňuje měření enzymatické aktivity vázaných protilátek pomocí fluorescenční metody. Jde o uzavřený systém. Komunikuje on – line s LIS a linkou Korus. 2.3.2.4 Kontroly kvality K základním povinnostem každé laboratoře patří zajistit analytickou spolehlivost laboratorního vyšetření. Kontrola kvality se provádí měřením kontrolních vzorků, jejich správným zhodnocením a v případě zjištěných nedostatků včasným a účinným nápravným opatřením. Vnitřní kontrolu kvality provádí laboratorní pracovník každý den před zahájením provozu, popřípadě v dalších časových nebo jinak určených situacích. Kontroluje se přesnost a správnost měření pomocí komerčně připravených kontrolních materiálů. Výrobce zaručuje atestem deklarované kvalitativní parametry kontrolního materiálu.

- 40 -

Externí kontrola kvality slouží k porovnání měřených výsledků dosažených v laboratoři s výsledky stejného kontrolního materiálu v ostatních laboratořích, které se této kontroly účastní.

2.3.3 Postanalytická fáze Výsledky z analyzátorů přebírá a kontroluje (vzhledem k předešlým výsledkům, referenčním mezím a diagnóze) v LIS laborant. Než se uvolní k odeslání a tisku, jsou autorizovány lékařem, v jeho nepřítomnosti jiným vysokoškolským pracovníkem. Tištěné výsledky jsou dopravovány donáškou na příslušná oddělení a ambulance.

- 41 -

2.4 Popis použité přístrojové techniky 2.4.1 ADVIA 2120 2.4.1.1 Stanovení jednotlivých buněk ADVIA 2120 využívá pro počítání buněk impedanční metodu. Měření probíhá v komůrce, ve které je nasátý vzorek naředěný vodivým diluentem. Přesně stanovené množství ředěného vzorku je pak pomocí vakua z této komůrky nasáváno malým otvorem, jehož průměr je srovnatelný s velikostí buňky. Otvorem (apertura) prochází stejnosměrný proud. Při průchodu buňky je z plochy apertury vytlačena část diluentu a změní se elektrický proud procházející aperturou. Tyto změny jsou snímány jako impulsy, jejichž amplituda je přímo úměrná velikosti buňky. Softwarem lze stanovit meze velikosti typické pro určité buňky a tak lze současně při průchodu jednou aperturou měřit více druhů buněk. Erytrocyty a trombocyty se stanoví ze stejného ředění vzorku a jsou odlišeny velikostí buňky. Leukocyty jsou stanoveny z menšího ředění a pro vyloučení rušivých vlivů erytrocytů a trombocytů je do naředěného vzorku přidáno lyzační činidlo, které lyzuje všechny buňky. Z leukocytů pak zůstanou jádra, která prochází aperturou a jsou evidována jako počet leukocytů. 2.4.1.2 Stanovení hemoglobinu Hemoglobin se měří spektrofotometricky. Měření se provádí z ředění vzorku určeného pro počítání leukocytů. Po ukončení počítání leukocytů je z lyzační komůrky převedeno přesně změřené množství vzorku do hemoglobinového fotometru. Zde je vzorek opakovaně měřen při vlnové délce 540 nm. Dle míry absorbce světla je možné určit množství hemoglobinu a přepočtem i jeho hladinu v původním vzorku plné krve. Ke stanovení celého krevního obrazu je potřeba 155 l vzorku. (SOP)

- 42 -

2.4.2 Konelab PRIME 60 2.4.2.1 Stanovení železa Železo se stanovuje fotometricky. Principem je uvolnění železa z transportní bílkoviny guanidinovým pufrem. Kyselina askorbová se používá pro redukci trojmocného železa na dvojmocné, které vytváří zbarvený produkt s Ferenem S. Intenzita zbarvení se měří při 600 nm. Ke stanovení je potřeba 10 l vzorku. Rozsah metody je 1 – 540 mol/l. 2.4.2.2 Stanovení transferinu Transferin se stanovuje imunoturbidimetricky. Princip metody je založen na měření imunoprecipitace za přidání polyethylenglykolu při 340 nm. K pufrovaným vzorkům se přidává ve vysokém množství specifické antisérum. Zvýšení absorbance způsobené imunoprecipitací je zaznamenáno, když reakce dosáhne koncového bodu. Změna absorbance je přímo úměrná množství antigenu (transferinu) v roztoku. Ke stanovení je potřeba 10 l vzorku. Rozsah metody je 0 – 45 g/l.

2.4.3 AIA 2000 2.4.3.1 Stanovení feritinu Feritin se stanovuje enzymoimunoanalyticky. Principem je stanovení feritinu sendvičovým imunoenzymovým testem v AIA – PACKu. Feritin v testovaném vzorku se váže s monoklonální protilátkou imobilizovanou na magnetických částicích a monoklonální protilátkou značenou enzymem. Částice jsou promývány, aby se odstranila nenavázaná protilátka značená enzymem, a pak jsou inkubovány s fluorogením substrátem (4MPU). Množství enzymem značené protilátky vázáné na částice je přímo úměrné koncentraci feritinu ve vzorku. Ke stanovení je potřeba 20 l vzorku. Rozsah metody je 3 – 1000 g/l.

- 43 -

2.4.3.2 Stanovení folátu Folát se stanovuje enzymoimunoanalyticky. Principem je kompetitivní imunoenzymový test po předpřípravě vzorků v AIA – PACKu. Reagencie pro přípravu vzorku (obsahují hydroxid sodný a dithiothreitol) uvolní folát ze sérových proteinů ve vzorku. Folát přítomný v testovaném vzorku soutěží s folátem značeným enzymem o omezený počet vazebných míst na fluoresceinem značeném hovězím folátu, který je pak vázán na anti – FITC protilátku imobilizovanou na magnetických částicích. Částice jsou promývány, aby se odstranil nenavázaný folát značený enzymem, a pak jsou inkubovány s fluorogením substrátem (4MUP). Množství folátu značeného enzymem vázaného na částice pak odpovídá koncentraci folátu ve vzorku. Ke stanovení je potřeba 100 l vzorku. Rozsah metody je 1 – 45 nmol/l.

2.4.3.3 Stanovení vitamínu B12 Vitamín B12 se stanovuje enzymoimunoanalyticky. Principem je kompetitivní imunoenzymový test prováděný po předpřípravě vzorků v AIA – PACKu. Reagencie pro přípravu vzorku (obsahují kyanid draselný a dithiothreitol) uvolní B12 ze sérových proteinů ve vzorku a přemění kyanokobalamin ve stabilní, měřitelnou formu vitamínu B12. Vitamín B12 přítomný v připraveném testovaném vzorku soutěží s vitamínem B12 značeným enzymem o omezený počet vazebných míst na fluoresceinem značeném prasečím „vnitřním faktoru“, který je pak vázán na anti – FITC protilátku imobilizovanou na magnetických částicích. Částice jsou promývány, aby se odstranil nenavázaný vitamín B12 značený enzymem, a pak jsou inkubovány s fluorogenním substrátem (4MUP). Množství vitamínu B12 značeného enzymem vázaného na částicích pak odpovídá koncentraci vitamínu B12 ve vzorku. Ke stanovení je potřeba 100 l vzorku. Rozsah metody je 62 – 1476 pmol/l. (SOP)

- 44 -

3 Experimentální data 3.1 Získaná data Tabulka č. 7 zahrnuje 105 pacientů, jejich rok narození, pohlaví, hodnotu hemoglobinu, železa, feritinu, transferinu, folátu, vitamínu B12 a také diagnózu. Diagnózy jsou uvedeny pod kódy dle Mezinárodní klasifikace nemocí. V tabulce č. 8 jsou k jednotlivým kódům diagnóz přiřazeny názvy příslušných onemocnění. Řazení je dle abecedy.

Tab. 7. Tabulka získaných dat. č.

ročník

pohlaví

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30.

1944 1952 1932 1923 1926 1935 1978 1944 1924 1932 1948 1971 1928 1929 1926 1923 1944 1984 1936 1962 1981 1930 1941 1964 1959 1937 1962 1936 1931 1943

Ž Ž Ž Ž M Ž M Ž M Ž Ž M M Ž Ž M Ž Ž Ž Ž M Ž M Ž Ž Ž Ž M Ž Ž

HGB

[ g/l] 103 88 78 92 90 95 106 83 92 81 48 107 99 87 90 108 109 103 99 90 91 88 101 105 81 103 105 108 97 105

železo [mol/l]

31,3 4,0 13,0 3,0 10,6 7,4 21,7 19,3 5,8 9,3 2,3 12,2 6,1 14,4 19,0 3,8 10,6 27,8 10,5 2,7 5,8 2,2 10,4 7,0 15,3 7,4 4,3 6,6 4,5 5,49

feritin [g/l] 508 307 1179 31 63 77 2349 41 402 189 <3 (3) 212 202 21 1860 210 49 20 119 5 4 595 124 330 12 110 6 31 192 4 - 45 -

transferin

[g/l] 2,40 1,93 2,12 3,85 1,76 2,70 1,03 2,74 0,89 1,69 4,13 2,31 1,68 2,42 1,56 0,92 2,15 3,54 2,50 3,48 2,28 1,23 1,73 1,56 2,45 2,36 3,75 2,61 1,38 3,11

folát [nmol/l] >45,3 >45,3 19,1 18,5 22,0 13,9 >45,3 18,6 11,9 8,5 38,6 15,0 16,6 14,7 >45,3 26,2 34,6 31,6 >45,3 8,2 11,1 17,4 6,5 4,6 36,3 12,3 11,0 16,7 9,0 >45,3

vit.B12 [pmol/l] 545 1034 342 845 >1500 475 1192 189 1211 >1500 333 >1500 150 <62 234 832 669 344 663 299 303 503 129 181 280 346 251 269 610 255

diagnóza

D598 D509 D469 I509 D648 D509 D599 D469 J690 E118 D649 D531 D649 D649 C900 K800 D509 D509 D649 D509 A020 C787 D759 M069 D595 C189 D500 C19 J841 D689

31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79.

1929 1938 1947 1931 1950 1922 1990 1933 1933 1924 1978 1921 1939 1974 1992 1926 1933 1947 1969 1924 1928 1950 1933 1927 1945 1937 1934 1980 1951 1927 1924 1929 1928 1944 1938 1929 1934 1927 1971 1926 1952 1920 1939 1931 1932 1963 1932 1939 1927

Ž Ž M M Ž Ž Ž Ž M Ž Ž Ž Ž Ž Ž Ž M Ž Ž Ž Ž M M Ž Ž Ž Ž Ž M Ž Ž Ž Ž M M Ž M M M M M M M Ž Ž Ž Ž M Ž

80 81 105 95 99 93 97 95 102 89 103 85 92 112 110 106 108 112 78 111 85 68 86 104 103 97 100 112 77 73 99 81 83 100 97 93 85 87 81 102 77 109 91 100 98 110 110 82 92

2,0 6,4 1,4 4,7 1,5 3,3 9,3 4,8 1,3 10,9 26,5 4,9 7,1 7,3 3,9 13,5 5,2 9,0 3,3 13,2 2,8 2,1 6,4 13,6 3,4 10,3 23,0 4,4 10,4 6,8 1,3 2,2 9,2 13,7 6,0 1,2 7,3 2,2 10,9 2,6 36,0 8,3 4,0 1,9 3,6 5,8 6,0 5,6 3,2

3 4 300 788 125 63 7 61 220 37 11 10 51 91 3 84 170 22 5 16 8 32 8 90 94 15 555 4 2036 30 137 7 115 240 109 110 30 349 1611 905 317 32 278 161 403 5 138 10 34 - 46 -

4,25 2,69 1,10 1,15 1,32 1,99 3,30 2,02 0,99 2,14 3,62 3,52 1,79 2,59 3,78 1,84 1,36 2,97 3,90 2,26 2,95 3,36 3,02 1,92 1,71 4,39 2,26 4,32 0,86 1,76 1,20 2,49 1,22 1,79 1,87 1,61 2,36 1,48 1,28 1,07 1,73 2,24 0,99 1,30 1,40 2,87 2,12 2,81 2,14

29,2 22,5 20,1 24,8 14,3 14,0 21,6 10,2 7,9 9,9 25,2 22,5 4,2 >45,3 18,6 19,7 7,9 22,8 27,7 6,7 5,3 40,3 16,1 11 >45,3 27,4 >45,3 14,6 27,8 45 10,1 6,7 6,7 >45,3 12,2 10,6 7,3 8,1 17,2 7,5 3,7 11,9 4,3 6,6 6,7 39,3 >45,3 8,0 16,6

268 886 350 269 120 294 70 133 89 242 402 214 110 422 326 394 162 617 558 349 172 1290 68 247 221 446 1200 382 568 1182 328 100 120 210 85 233 397 159 243 556 544 439 161 575 181 478 520 386 126

D649 D509 A419 I219 K501 I219 D728 N10 A410 L958 D689 J180 I259 D509 D509 E878 M1394 D509 D509 D509 D509 E118 C20 A099 D649 D508 D696 D509 K803 K259 J189 C189 K251 D464 R591 R591 I500 N390 N189 G610 D474 D473 J180 N390 J158 D508 D696 D649 K280

80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105.

1942 1938 1925 1934 1926 1928 1932 1983 1928 1963 1935 1956 1930 1925 1936 1931 1932 1932 1974 1930 1948 1940 1948 1937 1926 1929

Ž Ž M M Ž Ž M Ž Ž M Ž Ž Ž M M Ž M Ž Ž Ž M M Ž Ž Ž Ž

94 100 72 106 78 67 104 88 103 99 69 107 78 104 100 55 81 92 112 96 84 98 107 93 102 59

5,3 19,5 2,3 10,2 3,0 2,6 17,7 6,5 5,0 6,8 3,0 2,6 2,5 8,1 3,1 2,7 30,1 5,5 4,8 8,6 13,6 3,6 7,6 1,9 10,9 12,6

209 103 9 133 9 192 68 <3,0 72 637 9 145 16 312 906 6 2931 107 7 165 802 881 25 154 115 138

1,87 1,95 2,59 2,05 3,08 1,72 2,35 4,23 2,50 1,90 3,18 1,69 3,86 1,62 0,60 2,82 1,25 1,31 2,82 1,67 0,78 1,61 2,57 1,58 2,06 2,93

13,4 21,8 3,7 15,6 16,0 13,2 12,6 1,8 4,9 17,9 5,9 20,0 >45,3 16,8 5,7 20,0 6,6 9,2 8,8 5,7 4,3 6,4 12,5 12,0 24,6 8,7

Tab. 8. Tabulka číselných kódů diagnóz. Kód diagnózy

diagnóza

A020

Salmonelová enteritis

A099

Gastroenteritida a kolitida nespecifikovaného původu

A410

Sepse‚ původce: Staphylococcus aureus

A419

Sepse NS, septický šok, septikémie

C169

Zhoubný novotvar žaludku

C189

Zhoubný novotvar tlustého střeva

C19

Zhoubný novotvar rektosigmoideálního spojení

C20

Zhoubný novotvar konečníku – recta

C23

Zhoubný novotvar žlučníku

C787

Sekundární zhoubný novotvar jater a intrahepatálních žlučovodů

C900

Mnohočetný myelom

D461

Refrakterní anémie s prstenčitými sideroblasty

D464

Refrakterní anémie NS

- 47 -

1343 106 185 932 851 896 264 173 416 347 170 233 635 165 756 878 1162 381 86 421 1065 204 127 109 703 508

D728 E162 D649 D509 I500 N189 D473 K900 D509 I330 D649 C169 D649 K289 J069 D640 D461 D649 D759 I500 K709 R509 D649 N390 D519 C23

D469

Myelodysplastický syndrom NS

D473

Esenciální trombocytemie

D474

Osteomyelofibróza

D500

Anémie z nedostatku železa – Sekundární a po krevní ztrátě

D508

Jiné anémie z nedostatku železa

D509

Anémie z nedostatku železa NS

D519

Anémie z nedostatku vitamínu B12 NS

D531

Jiné megaloblastické anémie nezařaditelné jinam

D595

Paroxysmální noční hemoglobinurie

D598

Jiné získané hemolytické anémie

D599

Získaná hemolytická anémie NS

D640

Dědičná sideroblastická anémie

D648

Jiné určené anémie

D649

Anémie NS

D689

Vada koagulace

D696

Trombocytopenie

D728

Jiné určené poruchy bílých krvinek

D759

Nemoc krve a krvetvorných orgánů

E118

S neurčenými komplikacemi

E162

Hypoglykémie NS

E878

Jiné poruchy elektrolytů a tekutin, nezařazené jinde

G610

Guillainův – Barréův syndrom – zánětlivá polyneuropatie

I219

Akutní infarkt myokardu NS

I259

Chronická ischemická choroba srdeční NS

I330

Akutní a subakutní infekční endokarditida

I500

Městnavé selhání srdce

I509

Selhání srdce NS

J069

Akutní infekce horních dýchacích cest NS

J158

Jiný bakteriální zánět plic

J180

Bronchopneumonie

J189

Pneumonie NS

J690

Pneumonie způsobená potravou a zvratky

J841

Jiné intersticiální plicní nemoci s fibrózou

K251

Žaludeční vřed – akutní s perforací - 48 -

K501

Žaludeční vřed – neurčený jako akutní nebo chronický bez krvácení nebo perforace Gastrojejunální vřed – akutní s krvácením Gastrojejunální vřed – neurčený jako akutní nebo chronický bez krvácení nebo perforace Crohnova nemoc tlustého střeva

K709

Alkoholické onemocnění jater NS

K800

Kámen žlučníku s akutním zánětem žlučníku – cholecystitidou

K803

Kámen žlučových cest s cholangitidou

K900

Céliakie

L958

Jiná vaskulitida omezená na kůži

M069

Revmatická artritida

M1394

Artritida – NS – ruka

N10

Akutní tubulo – intersticiální nefritida

N189

Chronické onemocnění ledvin

N390

Infekce močového ústrojí neurčené lokalizace

R509

Horečka NS

R591

Celkové zvětšení mízních uzlin

K259 K280 K289

- 49 -

3.2 Grafy

26 Hematologická onemocnění

52

Nádorová onemocnění

19

Zánětlivá onemocnění

8

Chronická onemocnění

Obr. 2. Početní rozdělení všech pacientů a nízkým hemoglobinem dle jednotlivých onemocnění.

13 Anémie

39

Ostatní hematologická onemocnění

Obr. 3. Početní zastoupení diagnostikovaných anémií z celkového počtu hematologických onemocnění.

- 50 -

16 14

12 10

Počet

8 6 4 2 D 649

D 648

D 640

D 599

D 598

D 595

D 531

D 519

D 509

D 508

D 500

D 464

D 461

0

Anémie Obr. 4. Početní zastoupení jednotlivých diagnostikovaných anémií dle diagnóz.

40 35 30

Fe [mol/l]

25 20 15 10 5 0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

Pacienti Obr. 5. Hodnoty železa u všech pacientů.

- 51 -

3500 3000

Feritin [ g/l]

2500 2000 1500 1000 500

0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

Pacienti Obr. 6. Hodnoty feritinu u všech pacientů.

5 4,5 4

Transferin [g/l]

3,5 3 2,5

2 1,5 1 0,5 0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

Pacienti Obr. 7. Hodnoty transferinu u všech pacientů.

- 52 -

50 45 40

Folát [ nmol/l]

35 30 25 20 15 10 5

0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

Pacienti Obr. 8. Hodnoty folátu u všech pacientů.

1600

Vitamín B12 [ pmol/l]

1400 1200 1000 800 600 400 200 0 0

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105

Pacienti Obr. 9. Hodnoty vitamínu B12 u všech pacientů.

- 53 -

0.1

Obr. 11.

D461 D464 D500 D508 D508 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D519 D531 D595 D598 D599 D640 D648 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649

Fe [ mol/l]

Obr. 10.

- 54 -

D 649

D 648

D 640

D 599

D 598

D 595

D 531

D 519

D 509

D 508

D 500

D 464

D 461

Fe [ mol/l] 35

30

25

20

15

10

5

0

Anémie

Průměrné hodnoty železa u jednotlivých typů anémií.

4.2

30.1

25.1

20.1

15.1

10.1

5.1

Název osy

Hodnoty železa u všech anémických diagnóz (červeně vyznačené referenční meze).

0.1

D461 D464 D500 D508 D508 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D519 D531 D595 D598 D599 D640 D648 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649

Fe [ mol/l] 10

Obr. 12.

4.2

20.1 1500

15.1 1000

10.1

5.1 500

pacienti

Obr. 13.

- 55 -

Fe

Hladiny železa a feritinu u všech typů anémií.

0

Feritin Feritin [ g/l]

D500 D508 D508 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D509 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649 D649

Fe [ mol/l] 30 27

25

20

15

10

5

0

pacienti

Hodnoty železa u vybraných anémických diagnóz (červeně vyznačené referenční meze).

2500

30.1 2000

25.1

25.1

300 250

20.1

200 15.1 150 10.1

100

Fe

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

D509

0 D508

0.1 D508

50

D500

5.1

pacienti

Feritin

Hladiny železa a feritinu u sideropenických anémií.

Obr. 14.

1400

12.1

1200

10.1

1000

8.1

800

6.1

600

4.1

400

2.1

200

0.1

0

pacienti

Obr. 15.

Fe

C900

14.1

C787

1600

C23

16.1

C20

1800

C19

18.1

C189

2000

C189

20.1

C169

Fe [ mol/l ]

Feritin [ g/l]

350

Feritin

Hladina železa a feritinu u nádorových onemocnění.

- 56 -

Feritin [ g/l]

Fe [ mol/l]

30.1

16.1

1000

14.1

900 800

10.1

600

8.1

500

6.1

400 300

4.1

200

pacienti

Obr. 16.

Fe

N10

N390

N390

N390

K800

K280

K251

R509

J841

J690

J189

J180

J180

J158

J069

0

A419

0.1

A410

100 A099

2.1

Feritin

Hladina železa a feritinu u zánětlivých onemocnění.

- 57 -

Feritin [ g/l]

700

A020

Fe [ mol/l ]

12.1

3.3 Zhodnocení

Sběr dat probíhal od června 2012 do září 2012 a soubor činil 105 pacientů. Z toho 35 můžu a 70 žen. Průměrný věk byl 70 let. Soubor byl definován hodnotou hemoglobinu pod 112 g/l. Nejnižší hodnota hemoglobinu byla 48 g/l. Průměrná hodnota hemoglobinu byla 93 g/l. Nejpočetnější skupinu tvořily hematologická onemocnění, s počtem 52 pacientů. Druhými nejčastějšími chorobami byly chronická onemocnění, s počtem 26 pacientů. Následovaly zánětlivá onemocnění s 19 pacienty. Poslední skupinu tvořily nádorová onemocnění s 8 pacienty (viz Obr. 2). Z celkového počtu hematologických onemocnění bylo 39 pacientů s diagnostikovanou anémií, zbylých 13 pacientů mělo jiné hematologické diagnózy (viz Obr. 3). Z počtu diagnostikovaných anémií byly nejvíce zastoupeny Anémie z nedostatku železa v počtu 18 pacientů a Anémie NS s 12 pacienty (viz Obr. 4). Anémie NS – dosud nezařazené – nebyla dosud dořešena příčina anémie. Obr. 5, 6, 7, 8 a 9 monitoruje hodnoty jednotlivých sledovaných biochemických markerů u celého souboru pacientů. Hodnoty železa ukázaly, že většina pacientů měla hladiny pod fyziologické meze. Nejnižší hladina železa byla 1,2 mol/l a nejvyšší 36 mol/l. Průměrná hodnota 8 mol/l. U anémií byly průměrně nejnižší hladiny železa u Anémie z nedostatku železa – Sekundární a po krevní ztrátě (D500), Jiné anémie z nedostatku železa (D508), Anémie z nedostatku železa NS (D509), Dědičná sideroblastická anémie (D640) a Anémie NS (D649) (viz Obr. 10 a 11). Po vymezení pacientů s diagnózami: Anémie z nedostatku železa – Sekundární a po krevní ztrátě (D500), Jiné anémie z nedostatku železa (D508), Anémie z nedostatku železa NS (D509) a Anémie NS (D649) se hodnoty železa pohybovaly vždy pod fyziologické meze. Výjimku tvořila pacientka č. 18 s hodnotou železa 27,8 mol/l. Pacientka byla však již léčená na hematologické ambulanci (substituována železem). (viz Obr. 12).

- 58 -

Nejnižší hladina feritinu byla < 3 g/l, nejvyšší 2931 g/l. Průměrná hodnota 260 g/l. Nejnižší hladina transferinu byla 0,6 g/l a nejvyšší 4,39 g/l. průměrná hodnota 2,2 g/l. Nejnižší hodnota folátu byla 1,8 nmol/l a nejvyšší > 45,3 nmol/l. Průměrná hodnota 18 nmol/l. Nejnižší hladina vitamínu B12 byla < 62 pmol/l a nejvyšší >1500 pmol/l. Průměrná hodnota 457 pmol/l. U pacientů všech typů anémií byly hladiny železa nižší. Hodnoty feritinu byly ve fyziologických mezích (viz Obr. 13). Obr. 14 vymezil hladiny železa a feritinu u sideropenických anémií. Bylo zjištěno, že vždy neodpovídá nízká hladina feritinu nízké hodnotě železa (anémie, u kterých ještě nedošlo k poklesu zásobního železa – feritinu). Nízké hodnoty hemoglobinu u nádorových onemocnění (viz Obr. 15) byly zachyceny u tumorů trávicího traktu, kde je odpovídající nízká hladina železa. Feritin byl ve fyziologických mezích. Pouze u diagnózy Mnohočetný myelom (C 900, pacientka č. 15) bylo železo v normě a feritin vysoký – zde šlo o nádorový marker. U zánětlivých onemocnění (viz Obr. 16) odpovídaly nízké hladiny železa nízkému hemoglobinu (železo se přesunuje z krve do tkání). Hladina feritinu u většiny akutních stavů byla v normě. Dvě odlehlé hodnoty vysokých hladin feritinu (diagnóza R509 u pacienta č. 101, J069 u pacienta č. 94) pravděpodobně ukazovaly na souběh jiného onemocnění (zjištěno základní hematologické onemocnění).

- 59 -

3.4 Závěr Anémie patří k nejčastějším patologickým stavům na světě. Její diagnostika se zpravidla opírá o laboratorní vyšetření. Nejčastější anémií bývá sideropenie, anémie u reakce akutní fáze nebo anémie chronických onemocnění. Zavedená laboratorní vyšetření, jako jsou stanovení krevního obrazu, železa v séru, feritinu, transferinu (celkové nebo volné vazebné kapacity transferinu), folátu a vitamínu B12, jsou pro diagnostiku stěžejní. Stanovení železa je dobrým indikátorem jeho nedostatku. Feritin je nejdůležitější ukazatel zásob železa v organismu. Transferin je transportní protein železa a organismus jej tvoří v závislosti na potřebě železa. Folát a vitamín B12 jsou nutné pro správnou erytropoézu. Hladiny obou těchto vitamínů se stanovují v rámci diferenciální diagnostiky megaloblastových anémií. Tyto anémie se však v práci neobjevily. Uvedené metody jsou pro diagnostiku anémií, především sideropenických, ve většině případů plně dostačující a invazivní vyšetření kostní dřeně u vybraných diagnóz není zpravidla nutné. Dnes se také do praxe dostávají nové metody, jako je např. koncentrace solubilních transferinových receptorů, toto vyšetření se však na našem pracovišti zatím neprovádí. Cíl bakalářské práce byl naplněn.

- 60 -

Použitá literatura Katalog firmy

Katalog firmy Schubert CZ spol. s.r.o. dodávající zkumavky BD VACUTAINER

Lexová 2000

LEXOVÁ S. a kolektiv autorů, Hematologie pro zdravotní laboranty 1. díl, Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví v Brně, Brno, 2000, ISBN 80 – 7013 – 304 – X

Masopust I. 1998

MASOPUST J., Požadování a hodnocení biochemických vyšetření I. část, Karolinum, Praha, 1998, ISBN 80 – 7184 – 648 – 1

Masopust II. 1998

MASOPUST J., Požadování a hodnocení biochemických vyšetření II. část, Karolinum, Praha, 1998, ISBN 80 – 7184 – 649 – X

Pecka 2002

PECKA M., Laboratorní hematologie v přehledu- Buňka a krvetvorba, FINIDR, s.r.o., Český – Těšín, 2002, ISBN 80 – 86682 – 01 – 3

Pecka 2006

PECKA M., Laboratorní hematologie v přehledu - Fyziologie a patofyziologie krevní buňky, FINIDR, Český – Těšín, 2006, ISBN 80 – 86682 – 02 – 1

Pecka 2010

PECKA M. a kolektiv, Praktická hematologie - Laboratorní metody, Nakladatelství Infiniti art, s. r. o., Český – Těšín, 2010, ISBN 978 – 80 – 903871 – 9 – 5

Penka a Tesařová

PENKA M., TESAŘOVÁ E. a kolektiv, Hematologie a transfuzní

2011

lékařství I. Hematologie, Grada Publishing, a.s., Praha, 2011, ISBN 978 – 80 – 247 – 3459 – 0

SOP

Standardní operační postup OKB Nemocnice ve Frýdku – Místku, p.o.

Přílohy Referenční meze na OKB v Nemocnici ve Frýdku – Místku, p. o. věkové rozmezí do 1 měsíce 1 měsíc – 3 roky 3 roky – 10 let muži ženy

HGB [ g/l ] 130 - 179 108 - 128 119 - 147 135 - 172 120 - 162

věkové rozmezí do 28 dnů 28 dnů - 1 rok 1 rok – 10 let ženy: 10 – 99 let muži: 10 – 99 let

železo [ mol/l ] 9 - 36 4 - 28 9 - 22 10 - 24 12 - 27

věkové rozmezí ženy: do 50 let ženy: 50 – 99 let muži: do 30 let muži: 30 – 99 let

feritin [ g/l ] 6 - 81 14 - 185 30 - 233 32 - 284

věkové rozmezí 0 -99 let

transferin [g/l ] 1,8 – 4,0

věkové rozmezí 0 – 99 let

folát [ nmol/l] 8 - 39

věkové rozmezí 0 – 7 dnů 7 dnů – 99 let

vitamín B12 [ pmol/l ] 100 - 960 150 - 730