MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA
REGIONÁLNĚ SPECIFICKÉ HODNOCENÍ DOSTUPNÝCH POPULAČNÍCH DAT ČR O POUŽITÍ RADIOTERAPIE V LÉČBĚ ZHOUBNÝCH NÁDORŮ: REGIONÁLNÍ INFORMAČNÍ MODEL ONKOLOGICKÉ PÉČE NA MODELU KRAJE VYSOČINA Disertační práce v oboru onkologie
Školitel:
Autor:
doc. RNDr. Ladislav Dušek, Ph.D.
MUDr. Lubomír Slavíček
Brno 2014
1
Abstrakt Úvod: Hodnocení kvality a efektivity zdravotnických služeb a jejich plánování představuje nezbytnou součást současného zdravotnictví, a to na národní i regionální úrovni. To však nelze provádět bez dostatečně kvalitních a podrobných dat popisujících epidemiologickou zátěž a léčebnou péči. Cílem práce bylo použít dostupné datové zdroje a provést analýzu onkologické péče v Kraji Vysočina a na vlastním navrženém modelu ukazatelů radioterapeutické péče provést podrobnější hodnocení tohoto segmentu péče. Kraj Vysočina je pro takto zaměřené analýzy zajímavým modelem, neboť v rámci ČR se jedná o poměrně specifický region s nízkou hustotou osídlení a z historického hlediska nepříliš dobře fungující spádovou oblastí směrem do krajského města a příslušného Komplexního onkologického centra (KOC). Metody: V práci byly využity zejména dva zdroje dat. Národní onkologický registr ČR (NOR) umožňuje především dlouhodobě hodnotit onkologickou zátěž, trendy, prevalenci klinických stadií nádorů, úspěšnost včasného záchytu zhoubného onemocnění i přežití pacientů. Naopak detailní záznamy o indikované léčbě lze získat prostřednictvím nemocničních dat vykazovaných plátcům zdravotní péče (tzv. k-dávky). Oba výše zmíněné datové zdroje spojené do jednoho celku tak tvoří komplexní pohled na záznam o konkrétním případu zhoubného nádoru, jeho diagnostice a léčbě. To je umožněno díky systému ICOPEDU, který propojuje záznamy z NOR a k-dávek pro každého konkrétního pacienta, který prošel daným zdravotnickým zařízením. Vybudování a doložené využití tohoto informačního systému je jedním z výstupů disertační práce. Výsledky: Kraj Vysočina má díky kvalitě dat NOR velmi dobré podklady pro hodnocení epidemiologie a léčebné zátěže. V incidenci a mortalitě zhoubných nádorů patří region v ČR k nejméně zatíženým. Díky přijaté koncepci zde však velmi dobře funguje komplexní onkologická péče, a to od preventivních screeningových programů přes diagnostiku až po léčbu a dispenzarizaci. Nemocnice Jihlava jakožto KOC funguje především jako spádové centrum pro náročnější a specializovanou onkologickou léčbu, zatímco ostatní krajské nemocnice se velkou měrou podílejí na základní péči. Celkovým objemem pacientů podstupujících radioterapii v primární léčbě i v léčbě relapsů patří Nemocnice Jihlava v ČR k menším zařízením. Nemocnice ale vykazuje vysoký podíl radioterapeuticky léčených nových onkologických pacientů (45 %) ve srovnání s ostatními KOC (33 %) i ostatními ZZ v ČR (29 %). Podíl spádového KOC/KOS v kraji na primární radioterapii odpovídá průměru České republiky. 2
Závěr: Použitá metodika a zdroje dat umožňují hodnocení i plánování potřeb onkologické léčby v následujících letech a pro stanovení požadavků na alokaci materiálně a lidských zdrojů v oboru radiační onkologie v celostátním i regionálním měřítku.
Klíčová slova Onkologická péče – Kraj Vysočina – radioterapie – Národní onkologický registr – Komplexní onkologické centrum – informační systém – indikátory kvality
Abstract Introduction: Assessment of health care quality and effectiveness, planning of health care services - these are essential components of the modern health care system both on the national and regional level. However, neither of those activities can be performed without detailed and high-quality data describing the epidemiological burden and the therapeutic care. The aim of this dissertation was to use the available data sources in order to perform an analysis of cancer care in the Vysocina Region, and to use our own model of indicators of radiotherapeutic care in order to perform a more detailed assessment of this health care segment. The Vysocina Region presents an interesting model for analyses focused on these issues, because it is rather specific when compared to other regions of the Czech Republic: the population density is low, and the catchment area with respect to the county town and the respective Comprehensive Cancer Centre (CCC) does not work very well, which is a consequence of the region’s history. Methods: Two data sources were used in the dissertation. The Czech National Cancer Registry (CNCR) makes it possible to perform long-term assessments of cancer burden, time trends, prevalence rates of clinical stages, success rate of early diagnosis of cancer, and patient survival. By contrast, detailed data on indicated treatment can be obtained from hospital-based data reported to health care payers (the so-called k-batches). Both abovementioned data sources merged into one piece provide a complex view of records of specific cancer cases, their diagnosis and treatment. This has been made possible by the system ICOPEDU, which links together records from CNCR and k-batches for each individual patient who was treated in a given health care facility. Results: Thanks to high-quality data in the CNCR, the Vysocina Region has very good data sources for the assessment of cancer epidemiology and treatment burden. As regards cancer incidence and mortality rates, the Vysocina Region is among the least burdened regions in the Czech Republic. Due to the adopted policy, the comprehensive cancer care works very well in 3
this region: from preventive screening programmes to diagnosis, treatment and follow-up. The Comprehensive Cancer Centre is located in Hospital Jihlava, which therefore serves as the catchment centre for a more demanding and specialized cancer care, whereas other regional hospitals largely contribute to the basic care. When taking into account the total volume of patients undergoing radiotherapy both in primary treatment and in relapse treatment, Hospital Jihlava counts among smaller health care facilities in the Czech Republic. However, the hospital reports a high proportion of radiotherapy of new cancer patients (45%) when compared to other CCCs (33%) and other Czech health care facilities (29%). The proportion of the catchment CCC on primary radiotherapies corresponds to the national average. Conclusion: The applied methodology and data sources make it possible to plan the needs of cancer care in years to come, and to specify the requirements on the allocation of materials and human resources in the field of radiation oncology on both the national and regional level.
Key words Cancer care – Vysočina region – radiotherapy – Czech National Cancer Registry – Comprehensive Cancer Care Centre – information system – quality indicators
4
Prohlašuji, že jsem disertační práci vypracoval) samostatně pod vedením doc. RNDr. Ladislava Duška, Ph.D., s využitím zdrojů uvedených v soupisu literatury.
…..……………………………… podpis autora 5
Děkuji doc. RNDr. Ladislavu Duškovi, Ph.D. za odborné vedení a mé rodině za podporu v průběhu studia.
6
Obsah 1.
Cíle práce.......................................................................................................................... 10
2.
Úvod ................................................................................................................................. 11 2.1.
Význam hodnocení onkologické péče obecně a na regionální úrovni ...................... 11
2.2.
Mezinárodní kontext hodnocení onkologické péče v regionech ČR ......................... 14
2.3. Charakteristika České republiky z hlediska epidemiologické zátěže zhoubnými novotvary a její postavení mezi ostatními státy světa a Evropy .......................................... 17
3.
2.4.
Infrastruktura a vybavenost radioterapeutických pracovišť v ČR ............................. 19
2.5.
Postavení modalit protinádorové péče a význam hodnocení radioterapie................. 22
2.6.
Význam Kraje Vysočina jako vhodného modelu pro hodnocení onkologické péče . 24
2.7.
Historie onkologické péče v Kraji Vysočina ............................................................. 26
Kraj Vysočina jako model pro hodnocení onkologické péče ........................................... 29 3.1.
Koncepce onkologické péče v Kraji Vysočina .......................................................... 29
3.1.1.
Cíle a výchozí situace ......................................................................................... 29
3.1.2.
Výběr pracovišť a modalit poskytované péče .................................................... 30
3.1.3.
Kontrolní činnost a výstupy pro veřejnost a státní správu ................................. 32
3.2.
Struktura onkologické péče v Kraji Vysočina ........................................................... 33
3.2.1. 3.3.
Národní onkologický registr ČR ........................................................................ 37
3.3.2.
Administrativní data nemocnic .......................................................................... 39
3.3.3.
Datový sklad a systém I-COPEDU ....................................................................... 40
Radioterapeutická péče v Kraji Vysočina ................................................................. 41
3.4.1.
Infrastruktura ...................................................................................................... 41
3.4.2.
Porovnání pracoviště s Českou republikou ........................................................ 42
3.5.
Závěr .......................................................................................................................... 45
Metodická část - zdroje dat, jejich validace a analýza ..................................................... 46 4.1.
5.
Datová základna a regionální informační systém pro hodnocení onkologické péče . 37
3.3.1.
3.4.
4.
Popis struktury komplexní onkologické péče .................................................... 34
Data Národního onkologického registru ČR ............................................................. 46
4.1.1.
Klasifikace dat .................................................................................................... 46
4.1.2.
Validace dat ........................................................................................................ 47
4.1.3.
Hodnocení kvality dat ........................................................................................ 48
4.2.
Metodika epidemiologických analýz ......................................................................... 48
4.3.
Metodika predikcí počtu léčených pacientů .............................................................. 49
4.4.
Metodika hodnocení přežití pacientů ........................................................................ 50
4.5.
Metodika analýzy a hodnocení dat ze systému I-COPEDU......................................... 51
Regionální model epidemiologické a léčebné onkologické zátěže .................................. 54 7
5.1.
Dostupná populační data ........................................................................................... 54
5.2.
Epidemiologický přehled regionu ............................................................................. 54
5.2.1.
Celková epidemiologická zátěž .......................................................................... 54
5.2.2.
Incidence a mortalita jednotlivých onkologických diagnóz ............................... 56
5.2.3.
Diagnostika a záchyt klinických stadií ............................................................... 57
5.2.4.
Věková struktura pacientů při diagnóze ............................................................. 58
5.3. 6.
Predikce počtu léčených pacientů.............................................................................. 59
Screeningové onkologické programy v kraji Vysočina ................................................... 61 6.1.
Úvod .......................................................................................................................... 61
6.2.
Program screeningu kolorektálního karcinomu ......................................................... 62
6.3.
Program screeningu karcinomu prsu ......................................................................... 63
6.4.
Program screeningu karcinomu děložního hrdla ....................................................... 64
6.5.
Role sekundární onkologické prevence v kraji .......................................................... 66
7. Informační systém pro hodnocení nemocniční onkologické péče - výsledky na modelu KOC Jihlava ............................................................................................................................. 68 7.1.
Celková léčebná zátěž Nemocnice Jihlava ................................................................ 68
7.2.
Analýza spádové oblasti a migrace pacientů za léčbou ............................................. 73
7.3.
Analýza toku pacientů („patient flow“) z hlediska NJ .............................................. 78
7.4. Počty primárně léčených ve srovnání s ostatními zdravotnickými zařízeními ČR („hospital volume“) .............................................................................................................. 78 7.5.
Zátěž NJ z hlediska klinického stádia........................................................................ 82
7.6.
Hodnocení mortality a přežití pacientů NJ ................................................................ 83
7.7.
Podíl NJ na onkologické péči v Kraji Vysočina a v ČR ............................................ 84
7.7.1. Zastoupení typů zdravotnických zařízení v primární diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacientů se ZN v krajích ČR .................................................................... 84 7.7.2. Zastoupení typů zdravotnických zařízení v primární diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacientů se ZN v Kraji Vysočina ............................................................. 86 8.
Radioterapie jako příklad hodnocené modality protinádorové léčby............................... 90 8.1.
Kvalita v radiační onkologii a její hodnocení ............................................................ 90
8.2.
Indikátory kvality radioterapeutické péče ................................................................. 90
8.3.
Hodnocení radioterapeutické péče v Komplexních onkologických centrech............ 92
8.4. Hodnocení úrovně a kvality radioterapie v KOC Nemocnice Jihlava a Kraji Vysočina a srovnání s ostatními centry ................................................................................ 92 8.4.1.
Počty ozařovaných pacientů v Nemocnici Jihlava ............................................. 92
8.4.2.
Srovnání počtu ozařovaných pacientů v NJ s ostatními KOC v ČR .................. 94
8.4.3.
Speciální techniky radioterapie .......................................................................... 95
8.4.4.
Výpočet optimálního a skutečného zastoupení RT u vybraných diagnóz v ČR 96
8.4.5.
Srovnání použití RT v NJ a ostatních KOC u vybraných diagnóz................... 103 8
8.4.6. ČR
Zastoupení radioterapie v primární léčbě všech onkologických onemocnění v ………………………………………………………………………………...103
8.5.
Nemocniční migrace za RT léčbou u pacientů z Kraje Vysočina ........................... 104
8.6.
Srovnání nemocniční migrace za RT při primární léčbě v jednotlivých krajích ČR ……………………………………………………………………………………..105
8.7. Závěry k hodnocení oboru radioterapie v Kraji Vysočina a praktické využití získaných poznatků pro další rozvoj oboru ........................................................................ 106 9.
Závěry............................................................................................................................. 108
10. Literatura ........................................................................................................................ 110 11. Seznam zkratek .............................................................................................................. 118 12. Seznam obrázků ............................................................................................................. 120 13. Seznam tabulek .............................................................................................................. 122 14. Seznam příloh ................................................................................................................. 123 15. Seznam odborných publikací autora .............................................................................. 124 16. Souhrn poznatků disertační práce................................................................................... 126 17. Přílohy. ........................................................................................................................... 127
9
1.
Cíle práce
Cílem mé dizertační práce bylo: 1) popsat obecně význam hodnocení péče v onkologii a radioterapii 2) podat přehled demografických a epidemiologických charakteristik Kraje Vysočina jako modelu pro hodnocení regionální onkologické péče 3) popsat koncepci a strukturu onkologické péče v Kraji Vysočina se zaměřením na poskytování radiační léčby 4) popsat metodiku pro hodnocení výsledků onkologických center na základě dostupných populačních a administrativních dat ZZ 5) uvést výsledky vyhodnocení hlavních ukazatelů nemocniční onkologické péče na příkladu KOC Nemocnice Jihlava 6) provést srovnání těchto výsledků s výsledky v ČR, zejména ostatních KOC 7) na vlastním navrženém modelu ukazatelů radioterapeutické péče provést hodnocení tohoto segmentu onkologické péče v Kraji Vysočina a provést srovnání s radioterapeutickou péčí v ČR
10
2.
Úvod
2.1.
Význam hodnocení onkologické péče obecně a na regionální úrovni
Hodnocení kvality a efektivity zdravotnických služeb představuje důležitou součást programu zdravotní péče ve společnosti. Tyto analýzy jsou obzvláště důležité v onkologii, kde jsme v současné době svědky dvou významných jevů: stálého nárůstu počtu nádorových onemocnění (dané nejen absolutním nárůstem počtu onemocnění, ale i prodlužujícím se věkem populace a vyššími počty vyléčených ve srovnání s minulostí) a stále vyšším zapojování moderních a velmi nákladných medicínských technologií do klinické praxe. Hodnocení nelze provádět bez dat popisujících zapojené léčebné postupy. Přímé získání těchto dat v nemocnicích České republiky je pro jejich historickou heterogenitu prakticky nemožné. Existují ale dostupné informační zdroje týkající se péče o onkologické pacienty v ČR, které lze získat a vzhledem k jejich standardizovanému formátu dále zpracovávat. Jde zejména o administrativní data vykazovaná plátcům zdravotní péče, které shromažďuje Národní referenční centrum, laboratorní data, data z epidemiologických registrů a data hlášená do klinicky orientovaných registrů. Data použitelná k hodnocení nějakého procesu v medicíně představují soubor parametrů, popisujících vstupní charakteristiky subjektů, jejich vývoj a výsledek intervence.1 Data musí být dostupná, jednoznačně interpretovatelná a nezávislé hodnotitelná. V praxi se používá několik metod hodnocení léčebné péče.2,3 Dnes převážně používaný nástroj DRG je při hodnocení onkologické péče špatně použitelný. Důvodem je velká heterogenita nádorových onemocnění a vysoký počet proměnných, které vstupují a ovlivňují strategii léčby a její výsledky a s kterými systém DRG nepočítá. Pro takové analýzy více vyhovuje metodika HTA (Health Technology Assessment), neboli hodnocení zdravotních intervencí.4,5 Tento přístup lze definovat jako proces, který zpracovává data za účelem posouzení vlivu určité zdravotní intervence (např. použití ionizujícího záření). Cílem je posoudit tuto intervenci z hlediska dosažených výsledků, bezpečnosti a vynaložených nákladů. Populační registry představují nejvýznamnější zdroje dat; Národní onkologický registr ČR (NOR) a údaje Českého statistického úřadu (ČSÚ) poskytují rozsáhlé epidemiologické informace a lze je využít i jako indikátory péče, např. úrovně diagnostiky nebo dostupnosti péče.6,7 Obdobně jsou dobře využitelná i data poskytovaná do klinických registrů, i když na ně se, na rozdíl od NOR, nevztahuje zákonná povinnost hlášení.8,9,10 Administrativní data vykazovaná plátcům péče jsou obsáhlá a relativně dobře dostupná, ale s omezenou infomační 11
hodnotou pro hodnocení kvality, poněvadž neobsahují řadu údajů, které ve svém důsledku ovlivňují výsledek dané intervence. Jejich největší využití spočívá ve spojení s jinými daty, které tyto chybějící údaje doplňují, jako je např. NOR (např. přiřazení stádia nádoru k vykázaným terapeutickým výkonům).11 Data z nemocničních informačních systémů jsou dvojího typu. Protože většina nemocnic nepoužívá parametricky orientované IS, důležité klinické údaje (dosažení léčebné odpovědi, nežádoucí účinky, rizikové kategorie apod.) jsou prakticky nedostupné. Naproti tomu laboratorní údaje, výsledky patologických vyšetření, diagnostická vyšetření apod. jsou plně využitelné. Čtyři základní cílové parametry důležité pro hodnocení zdravotnických intervencí jsou: dostupnost správné terapie správnému pacientovi, její standardnost, bezpečnost a účinnost. Odvozeným parametrem je nákladová efektivita.12 Přehled cílových parametrů a jejich vztah ke zdrojům dat uvádí schéma na obr. 1.
Obr. 1. Cílové parametry hodnocení péče v onkologii ve vztahu k datovým zdrojům. Zdroj: Dušek et al. 20121
Hlavní cílové ukazatele pro hodnocení onkologické péče: -
DOSTUPNOST hodnotí objemové ukazatele (vybavení pracovišť, výkonnost centra – "volume": počty ošetřených pacientů)
12
-
STANDARDNOST hodnotí procesní ukazatele (včasnost a správnost určení diagnózy, včasnost zahájení léčby, % časných úmrtí, % nemocniční mortality, dodržování obecných standardů-guidelines, dodržení plánovaných dávek a doby léčby u radioterapie, udržení intenzity chemoterapie, posouzení celkových nákladů léčby)
-
ÚČINNOST hodnotí ukazatele efektivity léčby (počty léčebných odpovědí, analýza přežití)
-
BEZPEČNOST hodnotí ukazatele kvality (výskyt nežádoucích účinků léčby, hodnocení toxicity léčby)
Hodnocení subjektivní kvality života není běžně součástí hodnocení úrovně péče, neboť vyžaduje spolupráci pacienta a je časově náročné. Univerzální hodnocení péče v onkologii je obtížné, jelikož zhoubné nádory vykazují extrémní heterogenitu a hlavní cíl (včasný záchyt nádoru a/nebo odstranění nádoru z organizmu) je dosahován u různých nádorů pomocí různých prostředků a léčebných modalit. Nejvýznamnější odlišnosti, které je nutno v procesu hodnocení onkologické péče mít na paměti, jsou: -
diverzita nádorových onemocnění (etiopatogeneticky představují nádory řadu odlišných jednotek)
-
zásadní význam včasné a přesně stanovené diagnózy
-
různé výsledky léčby jsou dány pokročilostí onemocnění, přítomností různých prognostických markerů a celkovým stavem pacienta
-
inkurabilita u některých nádorů neznamená, že nelze vhodnou léčbou významně prodloužit život až o několik roků
-
toxicita protinádorové léčba může být příčinou komplikací a dalších léčebných intervencí
-
pacienti musí být po primární léčbě doživotně sledováni; vždy existuje možnost relapsu a nutnost dalších intervencí
-
informační hodnota dlouhodobých ukazatelů kvality je ovlivněna jinými riziky, která nesouvisí s léčbou (věk a komorbidity)
-
diagnostické a terapeutické postupy se intenzívně vyvíjí, což stěžuje retrospektivní analýzy
-
subjektivní rozhodovací právo pacienta jako konzumenta péče.12
Dostupné zdroje dat umožňují analyzovat všechny výše uvedené ukazatele protinádorové péče. Popsané vytěžování zdrojů dat je stále jen náhražkou za nefungující informační systémy. Do budoucna je nutno hodnocení jakékoliv péče založit na přímém sběru dat od 13
poskytovatelů péče, což si ovšem vyžádá parametrizaci a elektronizaci zdravotnické dokumentace. Přínosy se zavedení elektronické dokumentace byly opakovaně potvrzeny.13 Výstupy hodnocení onkologické péče mohou být na úrovni národní, regionální, na úrovni jednotlivých center nebo mohou cílit na posouzení efektivity určitého diagnostického (např. screeningu) či léčebného postupu. Populační data hrají v systému hodnocení rozhodující roli, znalost incidence a prevalence v jednotlivých klinických stádiích může sloužit ke stanovení epidemiologické zátěže,14 v kombinaci s léčebnými standardy umožňuje hodnotit a plánovat potřebu určitého typu léčby v dané populaci (utilization rate).15,16 Takovéto analýzy byly opakovaně publikovány pro oblast nákladné
cílené
léčby.1,17,18
V této
disertační
práci
bude
mj.
hodnocena
oblast
radioterapeutické péče (viz kap. 8).
2.2.
Mezinárodní kontext hodnocení onkologické péče v regionech ČR
Rostoucí počet onkologických onemocnění ve většině vyspělých států Evropy a světa si vynucuje pozornost zdravotnických odborníků i politických reprezentací. V řadě zemí a na půdě mezinárodních institucí vznikly a stále vznikají projekty, které se věnují zkvalitnění prevence, posílení včasné diagnostiky a účinnosti onkologické léčby. Stále více roste tlak na současné zveřejňování takto získaných informací. Narůstá zájem o projekty zaměřené na systematický sběr dat, jako jsou epidemiologické a klinické registry, na posilování parametrizace a standardizace sledování onkologické péče. Od roku 2000 byla iniciována řada mezinárodních průzkumů věnujících se onkologické péči. Řada z nich přináší opakovaně aktualizovaná data a umožňuje tak srovnávat různá časová období a analyzovat trendy. Dostupná data a nástroje nám tak umožňují hodnotit a srovnávat jak poplační a léčebnou zátěž (tedy epidemiologii), tak i finální výstupy léčby (přežití pacientů). Nejdůležitějším zdrojem dat o epidemiologii v ČR na regionální i národní úrovni je Národní onkologický registr ČR (NOR), který byl ustaven v roce 1976. Dnes je NOR nedílnou součástí komplexní onkologické péče a při 100% pokrytí české populace obsahuje za období 1977–2011 více než 1,9 milionu záznamů. Registrace novotvarů je legislativně zakotvena, je povinná podle zákona a je zajišťována Ústavem zdravotnické informatiky a statistiky ČR (ÚZIS).19 Nezbytnou součástí hodnocení epidemiologie jsou nesporně i demografická data Českého statistického úřadu.6 Tato data postihují zejména počet obyvatel, věkovou strukturu, očekávanou délku života atd. Zdrojem údajů o populační mortalitě zhoubných novotvarů v
14
ČR je databáze příčin úmrtí, kterou taktéž zpracovává ČSÚ dle mezinárodních metodik na základě údajů z listu o prohlídce mrtvého (klasifikace MKN-10). Predikce populační a léčebné zátěže podle diagnóz a klinických stadií pro následující roky využívají obou výše zmíněných zdrojů a kromě toho i expertních odhadů. Pravidelně jsou publikovány v tzv. Modré knize České onkologické společnosti, tedy přehledu aktuálních v systémové léčbě onkologických onemocnění (chemoterapie a biologická léčba, postupy u některých vybraných onkologických stavů).18 Mezinárodní srovnání epidemiologie nádorových onemocnění jsou hlavním tématem výstupů publikovaných International Agency for Research on Cancer (IARC). Jedním z nich je databáze Cancer Incidence in Five Continents, která sbírá validovaná data o incidenci zhoubných nádorů z onkologických registrů po celém světě. Aktualizovaná vydání vychází v přibližně pětiletých intervalech; aktuální desáté vyšlo v roce 2013 a obsahuje data o incidenci v období 2003–2007.20,21 Data z této databáze jsou pak jedním z podkladů pro GLOBOCAN – Cancer Incidence and Mortality Worldwide, což je nástroj, který slouží k analýze incidence, mortality a prevalence ve 184 státech světa.22 Aktuální dostupná verze přináší odhady pro rok 2012. Data jsou standardizována na světový věkový standard, čímž umožňují plné srovnání všech států, z nichž jsou údaje k dispozici. Přežitím onkologických pacientů se zabývají rozsáhlé mezinárodní studie CONCORD a EUROCARE.23,24,25 První jmenovaná srovnává přežití u 4 diagnóz ve 31 zemích světa. Recentní evropská data byla publikována ve studii EUROCARE-5 v roce 2014 a uvádějí přežití u 10 onkologických diagnóz v období 2000–2007.25 Pochopitelnou limitací těchto studií je velmi různorodá kvalita dostupných dat, což samozřejmě znemožňuje provádět detailní analýzy, např. podle klinických stadií, nicméně i tak se jedná o klíčové zdroje informací pro mezinárodní porovnání kvality onkologické péče. Velmi zajímavý pohled na zdravotní systémy v různých zemích přínášejí pravidelné zprávy OECD nazvané Health at a Glance: OECD Indicators.26 Jak název napovídá, jedná se o porovnání nejrůznějších indikátorů zdravotní péče, a to od obecného popisu zdravotního stavu populací v jednotlivých státech přes dostupnost a využívání péče až po prezentaci jejich výsledků. Z onkologického hlediska patří k nejzajímavějším především porovnání rizikových faktorů nádorových onemocnění (spotřeba alkoholu a tabáku, obezita apod.) a data týkající se screeningových programů a mortality tří preventabilních diagnóz (zhoubné nádory prsu, kolorekta a děložního hrdla). Přímo na onkologickou péči, a to od prevence přes ekonomické výdaje až po závěrečná doporučení, je pak zaměřena publikace Cancer Care: Assuring Quality to Improve Survival. 27 15
Hodnocení zdravotnických technologií (HTA) je jedním z postupů, jak posoudit přínosy a náklady nových technologií ve zdravotnictví. Obsáhle se mu věnuje evropský projekt EUnetHTA.4 Obdobné je také hodnocení nákladové efektivity (Cost Effectiveness Analysis, CEA).28 Nákladová efektivita přidává do hodnocení účinnosti a kvality léčebné péče nový rozměr, neboť posuzuje schopnost dosažení žádoucího účinku s využitím určitých, přijatelných nákladů na terapii.12 Slouží-li výsledná hodnota jako práh pro schvalování nových technologií a léků, je stanovení hranice přijatelných nákladů úkol více politický než analytický. Významné pole pro výměnu zkušeností a tvorbu doporučení představují screeningové programy.29,30
Informace o screeningových programech jsou k dispozici na webových
stránkách www.mammo.cz, www.cervix.cz a www.kolorektum.cz. V České republice vyšel knižně přehledný a vyčerpávající soubor o národní onkologické péči Czech Cancer Care in Numbers 2008-2009.31 Dosud uvedený přehled se týká pouze obecně populačních dat, která lze získat převážně z národních a regionálních onkologických registrů. Pro hodnocení zdravotní péče jsou však neméně důležitá data klinická, která vypovídají zejména o průběhu a výsledcích léčby či nežádoucích účincích. Ta jsou dostupná zejména v nemocničních informačních systémech, které jsou však vzhledem ke své heterogenitě a velmi často neparametrické struktuře velmi těžko použitelné pro analýzu.32 Na druhé straně je velká část těchto dat k dispozici jinou cestou, a to ve formě výkazů plátcům zdravotní péče. Ty obsahují zejména údaje o provedených lékařských výkonech, bodové produkci, hospitalizacích, preskripci, ošetřovacích dnech a použitých zdravotnických prostředcích a léčivech. Tento zdroj lze považovat za relativně spolehlivý, neboť je definováno standardní rozhraní pro doklady, které zasílá každé zdravotnické zařízení smluvním plátcům zdravotní péče. Na základě těchto výkazů pak dochází k úhradám ze stran plátců, proto je možné tento zdroj údajů označit za úplný, byť klinicky poněkud zkreslený obraz zdravotní péče. Nicméně nespornou výhodou je, že z principu musí být dostupný v každém fungujícím zdravotnickém zařízení.33 Velmi podstatnou součástí informační základy české onkologické péče jsou v posledních letech také klinické registry ČOS. V nich je monitorována administrace cílené léčby ve všech 13 komplexních onkologických centrech v ČR, přičemž je sledována zejména dlouhodobá účinnost a bezpečnost léčby.10,34,35 Důležitost role klinických registrů bude nepochybně růst i v blízké budoucnosti, a to zejména s rozvojem tzv. personalizované medicíny.36
16
2.3.
Charakteristika České republiky z hlediska epidemiologické zátěže
zhoubnými novotvary a její postavení mezi ostatními státy světa a Evropy Zhoubné nádory (ZN) představují ve vyspělých evropských zemích velice závažný celospolečenský problém. Nárůst incidence zhoubných nádorů je kontinuální, každý rok dochází ke zvýšení počtu nových případů o 2,5 %.31 Důvodem tohoto stavu je nejen zhoršující se stav životního prostředí a vliv kancerogenů, ale také zvýšený záchyt nových případů díky preventivním programům, stárnutí populace a paradoxně také úspěšná léčba, díky které se pacienti dožívají dalších nádorů. Podle dat NOR tvoří další primární nádory u téhož jedince 12–14 % všech nově diagnostikovaných nádorů.31 Významný je také trend posunu incidence do mladších životních období. Počet obyvatel České republiky přesáhl v roce 2012 10,5 milionu, z toho 15,4 % je starší 65 let.37 V roce 2011 bylo hlášeno celkem 77 773 nových případů ZN (včetně nemelanomových nádorů kůže, C44), což představuje hrubou incidenci 740,3 případů na 100 000 obyvatel. Za stejné období zemřelo 27 171 osob, což představuje hrubou mortalitu 258,6 případů na 100 000 obyvatel.38 Česká republika tak patří k zemím s vysokou incidencí a mortalitou zhoubných nádorů. Zatímco incidence stále stoupá, mortalita se nemění a spíše má tendenci klesat. Tím samozřejmě narůstá nádorová prevalence, tedy pool obyvatelstva, na které jsou spotřebovány prostředky díky nutnosti dispenzarizace a případné léčby recidiv. Česká republika díky uvedeným číslům obsazuje v mezinárodním srovnání přední příčky v incidenci i mortalitě. Podle nejnovějších údajů z databáze GLOBOCAN 2012 je to v incidenci 12. místo u mužů a 7. místě u žen a v mortalitě 17. místo u mužů a 12. místo u žen (tab. 1 a 2).22 Nezáviděníhodné prvenství obsazuje česká populace např. v incidenci ZN ledviny a pankreatu. Nejčastějšími novotvary v ČR (bez nemelanomových nádorů kůže) u mužů jsou ZN kolorekta (C18–21), trachey, průdušky a plíce (C33–34) a prostaty (C61), následované ZN močového měchýře (C67) a ledviny (C64). U žen jsou nejčastější ZN prsu (C50), kolorekta, dále pak děložního těla (C54–55) a trachey, průdušky a plíce (C34). Všechny tyto diagnózy zároveň stojí i na špičce z hlediska mortality. Vysokou mortalitu také vykazují ZN pankreatu (C25), žaludku (C16) a vaječníku (C56). Incidence ZN v ČR se liší i podle regionů, přičemž nejvyšší incidence většiny epidemiologicky závažných nádorů dosahuje v krajích Plzeňském, Karlovarském a Jihočeském.19
17
Tab. 1. Srovnání incidence ZN (bez dg. C44) v ČR s ostatními zeměmi. Zdroj: Ferlay et al., 201322 Incidence nádorů – muži
Incidence nádorů – ženy
Poř. Země
Hrubá incidence
ASR (W)
Poř. Země
Hrubá incidence
ASR (W)
1.
Francie
683,9
385,3
1.
Dánsko
623,2
328,8
2.
Belgie
682,4
364,8
2.
Německo
534,9
252,5
3.
Německo
672,1
323,7
3.
Belgie
531,9
288,9
4.
Dánsko
668,8
354,3
4.
Holandsko
523,6
289,6
5.
Japonsko
668,4
260,4
5.
Itálie
522,1
255,2
6.
Itálie
643,2
312,9
6.
Spoj. království
209,7
267,3
7.
Norsko
638,1
368,7
7.
ČR
500,5
258,9
8.
Slovinsko
634,6
358,2
8.
Norsko
499,2
277,1
9.
Švýcarsko
620,7
337,9
9.
Kanada
495,7
277,4
10.
Austrálie
609,6
373,9
10.
Francie
492,5
276,7
12.
ČR
592,0
345,9
Tab. 2. Srovnání mortality ZN (bez dg. C44) v ČR s ostatními zeměmi. Zdroj: Ferlay et al., 201322 Mortalita nádorů – muži Poř. Země
Mortalita nádorů –ženy
Hrubá mortalita
ASR (W)
Poř. Země
Hrubá mortalita
ASR (W)
1.
Chorvatsko
367,1
190,7
1.
Dánsko
263,0
110,7
2.
Japonsko
362,0
125,1
2.
Maďarsko
258,3
112,4
3.
Maďarsko
354,7
208,2
3.
Slovinsko
249,7
93,9
4.
Belgie
327,8
151,0
4.
Chorvatsko
244,4
96,4
5.
Slovinsko
327,0
167,7
5.
Itálie
241,4
81,3
6.
Itálie
317,9
128,6
6.
Japonsko
240,2
69,2
7.
Lotyšsko
309,1
185,0
7.
Německo
239,5
83,4
8.
Srbsko
307,2
186,7
8.
Spoj. království
235,4
97,3
9.
Litva
306,9
194,9
9.
Holansko
233,0
102,4
10.
Řecko
302,6
132,2
10.
Lotyšsko
231,5
96,1
17.
ČR
285,2
158,1
12.
ČR
225,3
94,2
Zvláštní pozornost z epidemiologického hlediska zaslouží také záchyt nádorů podle klinických stádií. Data NOR ukazují, že pro ČR je typický záchyt řady ZN v pozdních stádiích (> 50% ve stádiu 3 a 4).7,19 Jde zejména o ZN kolorekta, plic, vaječníku a hlavy a krku, což při rostoucí incidenci logicky vede ke zhoršeným léčebným výsledkům u těchto 18
nádorových skupin. Zajímavé je, že se to týká i nádorů preventabilních, jako jsou ZN kolorekta, částečně i děložního čípku a prostaty. Komplexně se incidencí, mortalitou a prevalencí nádorů v ČR zabývá řada prací, např. Czech Cancer cancer in Numbers 2008– 2009, každoročně publikované výstupy ÚZIS a příspěvky do mezinárodních databází. 20,22,39,40
2.4.
Infrastruktura a vybavenost radioterapeutických pracovišť v ČR
Historie použití ionizujícího záření v léčbě nádorů v Čechách je delší než 100 let. Teprve od 60. let minulého století, v souvislosti s vybavováním pracovišť megavoltážní (kobaltovou) technikou, se dá hovořit o používání radioterapie jako plnohodnotné protinádorové léčby. Protože možnosti zakoupení pokročilejších lineárních urychlovačů byly pro tehdejší socialistické Československo nedostupné, docházelo ještě v 80. a 90. letech k vybavování pracovišť kobaltovými a cesiovými ozařovači a betatrony domácí produkce. Česká republika tak po roce 1992 zdědila poměrně hustou, ale beznadějně zastaralou síť megavoltážních zdrojů, jejichž úplná obměna za lineární urychlovače byla nereálná. Díky aktivitě Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky (SROBF) byla v 90. letech vypracována nová koncepce radioterapie, stanovující počty center a jejich vybavení technikou a personálem. Bohužel se tato aktivita nesetkala s podporou ani Ministerstva zdravotnictví ČR, ani plátců péče a vznik a vybavování center probíhal nekoordinovaně. V roce 2004–2006 navrhla SROBF národní standardy péče, které byly v roce 2011 akceptovány Ministerstvem zdravotnictví ČR i zdravotními pojišťovnami.41 Ve stejné době vznikl z iniciativy České onkologické společnosti (ČOS) návrh na vznik Komplexních onkologických center (KOC). Tato síť vznikla v roce 2008 a jednou z podmínek udělení statutu poskytovatele specializované péče v onkologii (KOC)
byla
schopnost
provozování
moderní
radioterapeutických pracovišť v ČR je na obr. 2.42,43
19
léčby
ionizujícím
zářením.
Mapa
Obr. 2. Mapa 27 radioterapeutických pracovišť v České republice podle stavu k 31. 12. 2013. Zdroj: Petera et al., 200841 (upraveno a aktualizováno). (A) FN Královské Vinohrady Praha, (B) Všeobecná FN Praha, (C) Thomayerova FN Praha, (D) FN v Praze-Motole, (E) FN Na Bulovce Praha, (F) Kladno, (G) lnstitut onkologie a rehabilitace na Pleši, (H) České Budějovice, (I) FN Plzeň, (K) Cheb, (L) Ústí nad Labem, (M) Chomutov, (N) Liberec, (0) FN Hradec Králové, (P) Pardubice, (Q) Trutnov; (R) Jičín, (S) Havlíčkův Brod, (T) Masarykův onkologický ústav Brno, (U) FN Brno, (V) FN u sv.Anny Brno, (W) Jihlava, (X) Znojmo, (Y) Holešov, (Z) Zlín, (AA) FN Ostrava, (AB) FN Olomouc, (AC) Nový Jičín. (Pozn: FN = fakultní nemocnice)
Vývoj počtu megavoltážních zdrojů na pracovištích v ČR od roku 1995 ukazuje tab. 3.43,44 Tab. 3. Vývoj počtu megavoltážních zdrojů v ČR. Zdroj: SROBF 1995
2001
2007
2013
Lineární urychlovače
8
18
34
43
Betatrony
7
3
0
0
Kobaltové zářiče
30
30
16
10
Gamma nůž
1
1
1
1
Cyberknife
-
-
-
1
46
52
51
55
Celkem
20
Projekt ESTRO QUARTS navrhl optimální počty LU (MV zdrojů) v jednotlivých evropských zemích.45 QUARTS vycházel z národních epidemiologických údajů, nejlepších dostupných doporučení o indikaci k RT a průměrné průchodnosti 1 LU (cca 450 kurzů RT/rok.46,47 Pro ČR stanovila jako optimální počet MV zářičů (LU nebo Co) 63 (tzn. 170 000 obyvatel na 1 LU/Co). Vývoj počtu obyvatel ČR, připadající na 1 megavoltážní zářič ukazuje tab. 4.43,44 Tabulka zároveň ukazuje optimální počet zářičů podle projektu ESTRO QUARTS. Tab. 4. Počty pacientů a megavoltážních zářičů (LU + Co60) v ČR a srovnání s evropskými zeměmi. MV= megavoltový zářič, LU=lineární urychlovač, n=počet obyvatel. Zdroj: Petera et al. 200841 Evropský průměr 200545
ČR 2001
ČR 2007
ČR 2013
5,9
4,9
4,8
5,2
1MV/n
170,000
202,000
206,000
190,000
1 LU/n
222,222
580,000
300,000
244,000
Počet MV/1 000 000
K 31. 12. 2013 bylo v ČR celkem 34 pracovišť, která se zabývají léčbou zářením. Z toho 20 pracovišť je vybaveno alespoň 1 lineárním urychlovačem, 14 pracovišť má 2 a více urychlovačů, alespoň 1 MV zářič (LU nebo Co60) má 27 pracovišť. K tomu je třeba připočítat Protonové centrum v Praze. Dále je v provozu 29 terapeutických rentgenů, samotným rentgenovým zářičem je vybaveno 7 pracovišť. Tyto přístroje jsou využívány především pro nenádorovou radioterapii. Pokud jde o rozmístění techniky v rámci ČR, tak největší koncentrace je v Praze – 10 urychlovačů a protonové centrum. Centrum s nejvíce urychlovači je Masarykův onkologický ústav, který vlastní 5 urychlovačů. Podle kritérií projektu QUARTS chybí v roce 2014 na našich pracovištích 9 megavoltových zářičů (studie hovořila o obecně počtu megavoltových zdrojů, ale do budoucna předpokládala, že pod tímto pojmem se budou rozumět pouze LU). Pokud bychom vyšli z evropského průměru samotných lineárních urychlovačů na počet obyvatel v roce 2005 (222 222 obyv./1 LU), pak chybí „jen“ 5 urychlovačů. Musíme ovšem vzít v úvahu, že izotopové zářiče jsou nahrazovány lineárními urychlovači a také nutnou obměnu přístrojů, např. nyní je v ČR z 43 LU 12 (29 %) starších 8 let (stav z roku 2013). V ČR je k dispozici 16 brachyterapeutických přístrojů, ve všech případech se jedná o přístroje s automatickým afterloadingem a zdroje s vysokým dávkovým příkonem (HDR).
21
Tab. 5. Vybavení pracovišť RT technikou v ČR, stav k 31. 12. 2013. Zdroj: SROBF
Vybavení Počet pracovišť Vybavení > 2 LU + BT 12 1 LU + 1 Co 2 1 LU 2 LU 2 1 Co + BT 1 LU + 1 Co + BT 1 1 Co 1 LU + BT
Počet pracovišť 1 2 1 5
Za optimální vybavení radioterapeutického pracoviště ozařovací technikou pro ČR můžeme považovat variantu > 2 LU + BT. Tento stav splňuje 12 pracovišť (tab. 4). Z 13 Komplexních onkologických center má toto vybavení 10. Zbývající 2 pracoviště mají status spolupracujícího pracoviště s příslušným KOC. Vybavení pracoviště > 2 LU + simulátorem umožňuje lepší využití techniky díky vyšší průchodnosti, eliminaci výpadků při poruchách, přičemž 1 pracoviště bez ohledu na počet LU stačí být vybaveno jen 1 simulátorem. Výsledkem je úspora nákladů oproti pracovištím s jedním megavoltovým zdrojem.
2.5.
Postavení modalit protinádorové péče a význam hodnocení radioterapie
Úspěšný boj proti zhoubným nádorům, jakožto druhé nejčastější příčině úmrtí v rozvinutých zemích, nespočívá pouze ve zlepšování účinnosti a bezpečnosti onkologické léčby. Očekávaný efekt, tedy snížení výskytu zhoubných nádorů v populaci, vyžaduje integrovaný a koordinovaný postup ve všech odvětvích onkologické péče. Mezi hlavní součásti této péče počítáme primární prevenci, detekci časných stádií ZN (sekundární prevenci, screeningové programy), účinnou léčbu a poléčebné sledování s cílem odhalit počínající recidivy. Významnou částí je také péče paliativní a terminální. Je zřejmé, že v účinném boji na všech úrovních musí být zapojeny nejen medicínské organizace, ale i státní aparát (především Ministerstvo zdravotnictví), pacientské organizace apod. Oblast prevence a stav screeningových programů v ČR byly popsány a publikovány v řadě prací.48,49,50 V dalším textu se budu zabývat pouze oblastí protinádorové léčby se zaměřením na léčbu zářením. Základními léčebnými modalitami v protinádorové terapii jsou operační léčba, léčba ionizujícím zářením (radioterapie) a léčba systémová (cytostatická léčba, hormonální léčba, imunoterapie a tzv. cílená léčba). Přestože tento postulát platí již více než 60 let, neznamená to, že by se tyto modality nevyvíjely. Operační léčba přes všechny úspěchy jiných metod protinádorové léčby stále představuje základní modalitu, bez které si nelze představit vyléčení u většiny solidních nádorů. Operační léčba je typickou lokální léčbou, kterou nelze kurativně ovlivnit nádory klinicky či subklinicky generalizované. Operační léčba prošla také významným vývojem, v poslední době směřuje zejména k minimalizaci výkonů ve snaze 22
šetřit tkáně (typický příklad: mapování sentinelových uzlin), k šetrnému laparoskopickému, robotickému nebo laserovému operování a využívání kombinace s ostatními metodami protinádorové léčby (před- nebo pooperační radioterapie, adjuvantní chemoterapie) apod. Naproti tomu systémová léčba je metodou, která nabízí možnost ovlivnění i těch částí nádorové tkáně, které nejsou dostupné operací. Bohužel se ukazuje, že samotná systémová léčba, a to zejména chemoterapie, nemá u drtivé většiny solidních nádorů kurativní potenciál. Efekt systémové léčby bývá většinou krátkodobý a je zatížen řadou negativních vedlejších účinků. Největší význam tak má tato léčba v adjuvanci, kdy se předpokládá jen minimální zátěž organizmu reziduálními nádorovými buňkami. Posun v chápání systémové léčby jakožto metody, která zasahuje přímo patologickou signální dráhu do buněčného jádra, znamenalo zavedení cílené léčby do klinické praxe před 10 lety. Tato léčba je ale stále ve většině případů omezena do role paliativní metody. Zavedení cílené léčby ovšem mělo důsledek, že celospolečensky se v souvislosti s onkologickou péčí začalo více hovořit o vysokých nákladech, které protinádorová léčba spotřebovává. Radioterapie je podobně jako operační léčba lokálně působící modalitou. Oproti operaci má výhodu v tom, že při ozařování i rozsáhlejších nádorů dochází jen k minimální mutilaci okolních tkání, což při operační léčbě nelze zajistit, resp. pouze za cenu řady následných rekonstrukčních zákroků. V 90. letech minulého století se zdálo, že se radioterapie jako léčebná metoda vyčerpala a že nemá žádný potenciál vývoje. V posledních 20 letech jsme však svědky dalšího rozvoje této již odepisované metody, zejména díky vývoji nové generace lineárních urychlovačů, které umožnily provádění ozařovacích technik s modulovanou intenzitou svazku (IMRT) a obrazem naváděné radioterapie (IGRT), využívání záření s jinými fyzikálními vlastnostmi než fotony (protonový zářič) a masivního nasazení výpočetní techniky. Všechny tyto inovace vedly k možnosti aplikovat do nádoru dávky záření až o 20 % vyšší než dosud, přičemž schopnost šetření okolních tkání zůstala zachována. Neustálé zvyšování nákladů na léčbu nádorových chorob je logickým důsledkem růstu incidence zhoubných nádorů. Růst nákladů je dále potencován zaváděním moderních technologií a nejnovějších léčebných postupů. Léčba nádorů ionizujícím zářením je typickým případem moderní, neustále se rozvíjející technologie vysoce náročné na finanční zdroje. Není divu, že ne-li rozhodujícím, tak alespoň velmi významným faktorem, který bralo MZ ČR v potaz při rozhodování o síti Komplexních onkologických center, byla vybavenost stávajících pracovišť nejmodernější technikou pro provádění kurativní radioterapie. Přestože růst nákladů a tlak na zavádění drahých technologií je provázen (někde i významně) delším přežíváním, eventuálně snížením nežádoucích účinků léčby, hrozivý růst výdajů na zdravotnictví nutí 23
všechny rozvinuté státy nějakým způsobem omezovat i náklady na onkologickou péči.40 Logickými opatřeními ze strany politické reprezentace, které se jen minimálně dotknou efektivity a dostupnosti péče, jsou omezení počtu zařízení poskytujících nejnáročnější léčbu (vznik Komplexních onkologických center v ČR v roce 2008) a cenová omezení vůči dodavatelům techniky a farmaceutickým společnostem. S většími rozpaky se setkává zvýšení spoluúčasti pacientů a zejména pak zastropování úhrad pro poskytovatele péče. V situaci, kdy se ve společnosti střetávají dvě zcela protichůdné tendence, totiž na jedné straně růst nákladů na onkologickou péči a na straně druhé snaha státu o omezení těchto nákladů, se pro objektivní rozhodování jeví jako naprosto zásadní znalost incidence jednotlivých typů nádorů, zmapovaná infrastruktura a organizace stávající sítě radioterapeutických pracovišť, jejich personální a přístrojové vybavení a také znalost výsledků léčby v jednotlivých centrech.44 Důležitá je i znalost nákladů na pořízení vybavení centra, výše provozních nákladů a také reálná kalkulace ceny radioterapeutických výkonů, která zařízení umožní obnovu stávajících techniky a zaplacení personálu.
2.6.
Význam
Kraje
Vysočina
jako
vhodného
modelu
pro
hodnocení
onkologické péče Kraj Vysočina zaujímá centrální polohu v rámci ČR. Vznikl k 1. 1. 2000 na základě ústavního zákona č. 347/1997 Sb. spojením 3 okresů bývalého Jihomoravského kraje, 1 okresu bývalého Východočeského kraje a 1 okresu bývalého Jihočeského kraje. Nově vytvořený kraj se od počátku musel potýkat s řadou problémů, daných umělým spojením oblastí, které dříve spadaly pod 3 různá krajská centra. Deklarovaná „přirozená spádovost“ do nově vytvořeného krajského města – Jihlavy byla často spíše jen přáním než realitou. Všechny tyto problémy se dotkly i oblasti zdravotnictví včetně onkologické péče. Negativně se při tvorbě sítě poskytovatelů a vzájemných vazeb projevila i doktrína bývalého krajského managementu budovat 5 rovnocenných krajských nemocnic, konkurujících si vzájemně v nabídce zdravotnických služeb. Ještě v době vzniku Komplexních onkologických center v roce 2008 byl tento trend prosazován a k jeho změně dochází teprve v posledních letech. Kraj Vysočina má 510 520 obyvatel (2013), z toho mužů 253 218 (49,6 %) a žen 257 302 (50,4 %). Obyvatelstvo Kraje Vysočina představuje 5 % všeho obyvatelstva ČR. Kraj je třetím nejméně lidnatým krajem v ČR. Hustota osídlení je velmi nízká, počet obyvatel na km2 (75,1) nedosahuje ani na 57 % průměru ČR. Pro kraj je charakteristická rozdrobená sídelní struktura, vyznačující se velkým počtem malých obcí. Počet obyvatel od roku 2008 klesá díky nižší porodnosti i negativní migraci.6 24
Pravděpodobnost dožití (střední délka života) při narození v Kraji Vysočina u mužů je 75,88 let, u žen 81,68 let. V obou pohlavích zaujímá Kraj Vysočina 3. místo v ČR. Střední délka života se postupně zvyšuje. Od roku 2003 vzrostla v Kraji Vysočina u mužů o 3,11 roku a u žen o 2,44 roku.51 Věková struktura v Kraji Vysočina ve srovnání s ČR je zobrazena na obr. 3.
Obr. 3. Věková struktura obyvatel Kraje Vysočina (rok 2011). Zdroj: ČSÚ
Trend ve vývoji věkové struktury obyvatel kopíruje trend celé ČR a je demograficky nepříznivý: dochází k trvalému poklesu zastoupení obyvatel mladších 20 let a naopak k postupnému zvyšování podílu zastoupení osob starších 60 let (obr. 4).
Obr. 4. Trendy ve vývoji věkové struktury obyvatel Kraje Vysočina a ČR. Zdroj: ČSÚ
25
Celková úmrtnost v Kraji Vysočina, stejně jako v ČR klesá (obr. 5.). Zhoubné nádory představují druhou nejčastější příčinu úmrtí hned po nemocech oběhové soustavy (obr. 6.).
Obr. 5. Trendy celkové mortality v Kraji Vysočina a v ČR. Zdroj: ČSÚ
Obr. 6. Příčiny úmrtí v Kraji Vysočina a v ČR (rok 2011). Zdroj: ČSÚ
2.7.
Historie onkologické péče v Kraji Vysočina
První zaznamenaný pokus o léčbu nádoru v jihlavské nemocnici jinou metodou než operací se datuje do 30. let minulého století, kdy byly některé pokročilé nádory ozařovány rentgenovým zářením. Specializované radiologické oddělení, které se zabývalo také léčbou zářením u nádorových chorob, bylo uvedeno do provozu až v roce 1950 v souvislosti se statusem krajské 26
nemocnice, který Nemocnice Jihlava získala v roce 1949. Oddělení mělo i lůžkovou část, kde ošetřovatelskou péči měly na starosti řádové sestry. Ozařovací techniku představovaly hloubkový a kontaktní rentgen od firmy Siemens. Na začátku 60. let pokračoval rozvoj radiologického oddělení pořízením tehdy moderního kobaltového ozařovače. Možnosti léčby byly dále rozšířeny o brachyterapii zakoupením sady rádiových jehel a tub. Z hlediska péče o onkologické pacienty byla 60. léta významná také prudkým nástupem cytostatické léčby. Pokračující zvýšený výskyt nádorových onemocnění, rozvoj ozařovacích technik, zavádění nových léčebných postupů a nástup nových léčebných přístupů v onkologii vedl v roce 1972 k rozdělení radiologického oddělení na samostatné radiodiagnostické a radioterapeutické oddělení. Radioterapeutické oddělení se zabývalo nejen léčbou zářením, ale i chemoterapií a hormonální léčbou. V roce 1987 byl vybudován nový areál ozařoven, který soustředil na svou dobu kvalitní ozařovací techniku, pokrývající celé spektrum energií (kobaltový a betatronový zářič, hloubkový a kontaktní terapeutický rentgen a sada rádiových aplikátorů pro brachyterapii). Oddělení mělo k dispozici 60 (později 49) lůžek a chemoterapeutický stacionář. Na oddělení se léčily prakticky všechny druhy solidních zhoubných nádorů. Spádovou oblastí byly bývalé okresy Jihlava, Třebíč a Žďár nad Sázavou. V 90. letech radioterapeutické oddělení stálo podobně jako řada jiných pracovišť v ČR před problémem obměny stárnoucí a nevyhovující techniky. Nákup nové techniky se stále odkládal a v roce 2003 bylo nutno ukončit provoz všech ozařovačů. V roce 2004 byl ozařovací trakt radikálně zmodernizován a vybaven špičkovou technikou firmy Varian (duální lineární urychlovač, simulátor, nový plánovací a verifikační systém a přístroj pro aplikaci HDR brachyterapie). V roce 2010 Nemocnice Jihlava zakoupila druhý lineární urychlovač a zařízení pro magnetickou rezonanci. Nákup této techniky umožnil zavedení techniky IMRT do běžné klinické praxe. V roce 2014 byla provedena hluboká modernizace plánovacího systému a instalováno zařízení pro provádění techniky IGRT. V současné době pracoviště radiační onkologie svým vybavením plně odpovídá požadavkům odborné společnosti SROBF a kritériím KOC stanoveným MZ ČR. Souběžně s léčbou zářením docházelo k rozvoji pracoviště klinické onkologie. V roce 1998 byly vyčleněny nové místnosti pro zřízení chemoterapeutického chemostacionáře. Postupně se zvyšoval počet aplikačních lůžek (dnes 10) a zařízení pro podávání infúzí. Od roku 2007 probíhá ředění cytostatik a dalších léků v souladu s platnou legislativou (zejména zákonem 378/2007 Sb., o léčivech, a vyhláškou 84/2008 Sb., o správné lékárenské praxi) na pracovišti centrální přípravy cytostatik, které je součástí nemocniční lékárny. Na podzim roku 2006 bylo 27
zahájeno podávání biologické léčby u vybraných skupin zhoubných nádorů. V současné době je smluvně potvrzeno podávání 28 ATC skupin centrové onkologické léčby u různých druhů nádorů. Od roku 2006 je Nemocnice Jihlava jedním z Komplexních onkologických center (KOC) v ČR, v roce 2009 prošlo centrum úspěšně auditem MZ ČR a platnost osvědčení pracoviště poskytujícího vysoce specializovanou onkologickou péči byla poté několikrát prodloužena. Onkologické oddělení bylo v únoru 2008 akreditováno MZ ČR pro uskutečňování postgraduálního vzdělávání v oboru radiační onkologie a od února 2009 i v oboru klinická onkologie, což umožňuje zabezpečovat maximum postgraduální výchovy lékařů na mateřském pracovišti. Od roku 2007 je součástí oddělení krajské pracoviště NOR.
28
3.
Kraj Vysočina jako model pro hodnocení onkologické péče
3.1.
Koncepce onkologické péče v Kraji Vysočina
3.1.1. Cíle a výchozí situace Cílem koncepce onkologické péče v Kraji Vysočina je zajištění rovné, kvalitní a dostupné péče na úrovni současné vědy všem nemocným se zhoubnými nádory, a to včetně péče specializované a ekonomicky nákladné (princip ekvity). Součástí koncepce je také podpora preventivním programům a plošnému screeningu. Vzhledem ke stále vysoké morbiditě a mortalitě onkologických onemocnění musí být pacienti po léčbě trvale dispenzarizováni; koncepce uvádí pravidla dispenzarizace a pojmenovává síť zařízení, které poskytují paliativní péči, a hospiců umožňujících důstojné dožití. Koncepce onkologické péče v Kraji Vysočina vychází z následujících zákonných norem: 1) Věstník MZ částka 7/2008 Onkologická péče v České republice 2) Věstník MZ částka 5/2014 Centra vysoce specializované péče v ČR 3) Věstník MZ č. 9/2011 Sb. Národní radiologické standardy 4) Zákon o léčivech č. 378/2007 Sb. 5) Vyhláška č. 39/2012 Sb. o dispenzární péči Kraj Vysočina je zřizovatelem 5 krajských nemocnic, z nichž každá se zabývá onkologickou péčí v různém rozsahu a objemu. Tuto strukturu doplňuje nestátní ambulantní zařízení zabývající se klinickou onkologií v Třebíči a dále řada menších nestátních zařízení především v oblasti diagnostiky, prevence a paliativní péče (blíže viz následující kap. 3.2). Při stanovování koncepce bylo nutno zohlednit skutečnost, že v kraji chybí přirozené spádové centrum typu fakultní nebo centrální nemocnice a subjekty zabývající se onkologickou péčí se vyvíjely dlouhou dobu nezávisle na sobě a měly vazby na tři různá spádová centra (viz též kap. 2.6.). V roce 1998 podepsaly nemocnice v kraji Deklaraci vzniku Komplexního onkologického centra Nemocnice Jihlava a spolupracující skupiny Vysočina pod garancí ČOS JEP. Diagnosticko-léčebná péče o dospělé se solidními zhoubnými nádory je poskytována na pracovištích s potřebným personálním a materiálním vybavením. Specializovaná péče je poskytována v Komplexním onkologickém centru (status uděluje MZ ČR) a základní péče ve zdravotnických zařízeních v okruhu jeho působnosti, které tvoří Kooperativní onkologickou skupinu (KOS) a s KOC úzce spolupracují.
29
Koncepce onkologické péče v Kraji Vysočina pokrývá tato pracoviště onkologické péče: obory diagnostiky zobrazovací, endoskopické a laboratorní, obory chirurgické, radiační onkologie, klinické (interní) onkologie a hematologické onkologie, dále pracoviště zabývající se dispenzarizací, paliativní péčí a prováděním sekundární prevence vč. screeningových programů. Výběr subjektů zabezpečujících péči byl posuzován podle materiálně-technického a personálního vybavení pracovišť, u chirurgických oborů podle počtu deklarovaných operací u epidemiologicky nejvýznamnějších nádorů. 3.1.2. Výběr pracovišť a modalit poskytované péče V oblasti diagnostiky tvoří strukturu radiologická pracoviště, vybavená CT a další zobrazovací technikou, existující endoskopická pracoviště (diagnostika nádorů zažívacího traktu a horních a dolních cest dýchacích) a patologická pracoviště, provádějící nádorovou diagnostiku
včetně
možnosti
peroperačního
vyšetření
a
stanovení
základních
imunohistochemických vyšetření. Tato pracoviště se nachází ve všech krajských nemocnicích a doplňuje je několik nestátních zařízení. Do budoucna je nutno pořídit v KOC pracoviště PET/CT a minimálně další pracoviště MRI v kraji. V oblasti patologické diagnostiky je třeba zřídit v KOC laboratoř molekulární patologie pro stanovení prediktivních faktorů. Ve všech 5 krajských nemocnicích je provozována operační léčba ZN žaludku (C16), ZN kolorekta (C18–21) vč. provádění resekcí jaterních metastáz, ZN pankreatu (C25), ZN prsu (C50), ZN nádorů čípku, těla děložního a vaječníku (C53–56), ZN prostaty (C61), ZN ledviny (C64) a ZN močového měchýře (C67). Pro každou onko-chirurgickou specializaci je jmenován ordinář zodpovědný za tento úsek péče. S funkcí ordináře je spojena onkologická profilace
potvrzená
atestací
nebo
přihlášením
k nástavbové
onkologické
atestaci
(certifikovanému kurzu). Nádory plic a mediastina (C33–34) a nádory CNS (C71) jsou odesílány na klinická pracoviště mimo region vzhledem k absenci oborů thorakochirurgie a neurochirurgie v regionu. To stejné platí i pro hematologické malignity a dětské malignity, kde je spádovost do specializovaných center dána Věstníkem MZ ČR.52 U maligního melanomu (C43) a sarkomů měkkých tkání (C48–49) je veškerá léčba centralizována v KOC Jihlava. V oblasti nádorů ORL oblasti (C00–14, C30–32) a méně častých nádorů nedošlo k jednoznačné domluvě a bude ji nutné dále řešit.
30
Léčba zářením, jako vysoce specializovaná forma péče, je soustředěna do Komplexního onkologického centra v Nemocnici Jihlava, které zabezpečuje veškerou kurativní léčbu zářením (tele- i brachyterapii) v regionu s výjimkou vysoce specializovaných metod péče (např. stereotaktická radioterapie). Požadavky na materiálně-technické a personální vybavení pracoviště radioterapie upravují Věstníky MZ částka 7/2008 a 5/2014 a Národní radiologické standardy – radiační onkologie. Část ozařování se provádí na kobaltovém ozařovači v Nemocnici Havlíčkův Brod. Běžné režimy chemoterapie jsou poskytovány na všech onkologických odděleních krajských nemocnic s výjimkou Nemocnice Třebíč, kde je pro tyto služby využíváno nestátní zařízení Klinická onkologie Třebíč, s.r.o. Podmínkou je existence nebo vybudování denního stacionáře a vazba na pracoviště s centrální přípravou cytostatik. Náročné režimy chemoterapie, vyžadující monitorování pacienta s eventuální možností umístění na lůžku JIP, zajišťuje pouze KOC. Biologická léčba je podávaná bez výjimky v KOC. Krajské nemocnice zařazené do KOS zřizují specializované poradny jako ambulance bolesti, stomická, psychologická a nutriční poradna. Pracoviště zabývající se základní a specializovanou onkologickou léčbou v krajských nemocnicích zajišťují fungování specializovaných týmů, členěných podle hlavních skupin onkologických diagnóz. Členové týmu se schází na jednání víceúčelových indikačních komisí (dále komise). Základní komise jsou zřízeny pro nádory prsu, zažívacího traktu, urologické nádory a gynekologické nádory. Nemocnice Třebíč zřizuje komise v úzké součinnosti s nestátním zařízením Klinická onkologie Třebíč, s.r.o. Úkolem komisí je posoudit relevantní případy nádorového onemocnění a stanovit optimální léčebný postup. Obligatorními členy komisí jsou klinický/radiační onkolog, zástupce chirurgického oboru a radiolog, případně patolog. K jednání mohou být přizváni i odborníci jiných profesí např. z nukleární medicíny apod. Každá komise má vedoucího (zpravidla z oboru onkologie), který je zodpovědný za fungování komise a dodržení správného postupu. Komise se scházejí zpravidla 1x týdně, u vzácnějších nádorů méně často. Kromě základních komisí zřídí KOC Nemocnice Jihlava další specializované komise, které mají regionální působnost. Příslušnou komisi by měli projít všichni pacienti se ZN diagnostikovaným ve zdravotnických zařízeních Kraje Vysočina. Projednání v komisi musí být zaznamenáno ve zdravotnické dokumentaci, vykázáno ZP kódem 51881 a výtisk závěru opatřen podpisy všech členů komise. V případě odeslání k léčbě mimo Kraj Vysočina musí závěr obsahovat i zdůvodnění tohoto postupu. 31
Do sítě paliativních zařízení a hospiců jsou zařazena všechna zařízení, která se zabývají paliativní a terminální péčí o onkologicky nemocné a přihlásila se na výzvu Kraje Vysočina. Do sítě onkologické péče jsou dále zařazena zařízení poskytující screening cervikálního, mammárního a kolorektálního karcinomu. Screening mohou poskytovat všechna zařízení, která projdou akreditací příslušné odborné společnosti. Dispenzarizace po léčbě (follow-up) je povinná u všech případů zhoubných nádorů a přednádorových stavů. Zabezpečují ji spádová onkologická oddělení spolu s příslušnými oborovými specialisty. Dispenzarizující odbornost u konkrétního typu nádoru stanoví Dispenzární řád KOC. Frekvenci kontrol upravují lokální standardy léčby jednotlivých diagnóz vydané KOC, národní a mezinárodní standardy. Léčbu relapsů koordinuje pracoviště, které vedlo primární léčbu. Paliativní léčbu vedou primárně dispenzarizující pracoviště. 3.1.3. Kontrolní činnost a výstupy pro veřejnost a státní správu Zajištění kontroly kvality péče se provádí u operačních oborů sledováním počtu provedených kurativních resekcí. V případě poklesu počtu prováděných výkonů pod určitou rozumnou úroveň (20–30 ročně) je zapotřebí zvážit centralizaci těchto výkonů na 1–2 pracoviště v kraji. Každé zařízení má možnost vyhodnocování vlastních dat vykázaných do registrů ÚZIS. Centrální evidence a vyhodnocování zápisů z jednání multioborových komisí v celém regionu nebyla dosud realizována. KOC prochází pravidelným auditem MZ ČR a má k dispozici možnost vyhodnotit kvantitativní i kvalitativní ukazatele jako léčebnou zátěž, migraci pacientů a výsledky přežití a provést vzájemné porovnání s ostatními centry díky kontinuálnímu zpracovávání svých dat v projektu I-COPedu (viz kap. 3.3.3). Některá pracoviště mají vlastní systém kontrol (laboratoře, audity SÚJB radiologických pracovišť). Akreditaci a pravidelný audit screeningových pracovišť zajišťují odborné společnosti nebo specializované komise. Informace o fungování screeningových center jsou k dispozici na webových stránkách www.mammo.cz, www.cervix.cz a www.kolorektum.cz. Výsledky rozboru stávající péče v Kraji Vysočina byly publikovány v dokumentu „Onkologická péče v Kraji Vysočina“, který přehledně informuje lékaře i laickou veřejnost o nabídce onkologické péče v regionu. Dokument byl vydán tiskem a je k dispozici ke stažení na webových stránkách kraje a všech krajských nemocnic.53 Materiál je součástí Zdravotního plánu Kraje Vysočina a je pravidelně aktualizován. Dokument uvádí jmenovitě všechny ordináře, vedoucí indikačních komisí a další odborníky zodpovědné za příslušnou část péče, včetně adresy pracoviště, telefonického a e-mailového kontaktu. V sekci Onkoprevence 32
navrhuje seznam vhodných preventivních vyšetření s ohledem na věk a pohlaví s uvedením vhodného intervalu opakování vyšetření.
3.2.
Struktura onkologické péče v Kraji Vysočina
V roce 2003 byl přijat Národní onkologický program (NOP) ČR, a to na základě podmínek a potřeb České republiky a v souladu se závěry Světové zdravotnické organizace (WHO) přijatými ke kontrole nádorových onemocnění. Cíle NOP směřují zejména ke snižování výskytu a úmrtnosti nádorových onemocnění, ke zlepšování kvality života onkologicky nemocných a k racionalizaci nákladů na diagnostiku a léčbu nádorových onemocnění v ČR.54 Součástí jeho naplňování bylo i vybudování sítě tzv. Komplexních onkologických center (KOC), do nichž byla soustředěna zejména nejnáročnější a nejnákladnější péče.55 Tato pracoviště podléhají akreditaci na základě splnění kritérií, jejichž aktuální verze byla publikována ve Věstníku MZ ČR 7/2008. KOC však také úzce spolupracují s ostatními spádovými ZZ v daném regionu; jedná se zejména o další nemocnice a polikliniky, dětská onkologická centra, hematoonkologická centra a v neposlední řadě i léčebny dlouhodobě nemocných a hospice, které jsou zaměřeny na podpůrnou a paliativní léčbu. Preventivní vyšetření v rámci národních programů screeningu zhoubných nádorů poskytují mamografická centra, centra pro screeningovou kolonoskopii, ale i praktičtí lékaři a gynekologové. Zřízením komplexních onkologických center byla mj. naplněna také výzva Evropského parlamentu, který ve svém usnesení ze dne 10. dubna 2008 o boji proti rakovině v rozšířené Evropské unii mj. vyzval všechny členské státy k tomu, aby zajistily, že po celém jejich území budou k dispozici multidisciplinární onkologické týmy, aby mohla být všem pacientům poskytnuta optimální individuální léčba.56 Podrobné informace o komplexní onkologické péči jsou dostupné díky projektu NOP On-line (www.onconet.cz). Hlavním cílem tohoto informačního portálu je poskytovat centralizované a odborně garantované informace o naplňování Národního onkologického programu v ČR. Velmi podrobně se zabývá popisem celé sítě komplexní onkologické péče v jednotlivých regionech i detailními informacemi o jednotlivých KOC. Uživatelům z řad odborné i laické veřejnosti umožňuje najít velmi rychle zdravotnické zařízení, které svým zaměřením a dostupností odpovídá jejich požadavkům. Projekt je řízen odbornou radou složenou z čelních představitelů všech zapojených center, členů Výboru ČOS a významných expertů pracujících v oblasti onkologie.
33
Obr. 7. Mapa krajských ZZ zapojených do komplexní onkologické péče v Kraji Vysočina. Zdroj: www.onconet.cz.
3.2.1. Popis struktury komplexní onkologické péče Základní struktura onkologické péče v Kraji Vysočina je dvoustupňová. Základní péče je poskytována ve všech krajských nemocnicích a nestátním zařízení Klinická onkologie Třebíč s.r.o., specializovaná péče je poskytována v Komplexním onkologickém centru Nemocnice Jihlava, p.o. Všechny nemocnice tvoří Kooperativní onkologickou skupinu (KOS) Vysočina, která s centrem úzce spolupracuje (obr. 7.) Všechny krajské nemocnice zajišťují většinu typů onkologické péče, ostatní pracoviště vždy jen určitý úsek péče, např. dispenzarizaci nebo část diagnostiky. Rozdělení pracovišť a vymezení jejich kompetencí ukazuje tab. 6. Z tabulky vyplývá, že v KOC je poskytována kromě specializované péče i péče základní. Dispenzární péči podle vyhlášky č. 39/2012 Sb. poskytují buď pracoviště interní onkologie nebo odborníci v příslušném oboru (specializovaného oddělení nemocnice nebo ambulantní specialisté). Screeningová vyšetření podle zákona provádí krajská i nestátní gastroenterologická, radiologická a gynekologická pracoviště na základě získané akreditace. Tato pracoviště v oblasti onkologické péče provádí i jinou činnost, např. diagnostickou apod. 34
Mimo strukturu péče o solidní nádory stojí Centrum s rozšířenou hematologickou péčí (CRHP) v Pelhřimově. Tab. 6. Přehled pracovišť tvořících základ struktury onkologické péče v kraji Pracoviště
Typ péče
Specializovaná péče (v KOC)
diagnostická
běžná vyšetření specializovaná vyš. (PET, molek. patologie apod.) výkony s četnou frekvencí méně časté výkony cytostatická a hormonální léčba biologická léčba, centrové léky kurativní RT paliativní RT dispenzární péče onkogenetika
ano ano
Základní péče (v KOS a ostatních ZZ) ano ne
ano ano ano ano ano ano ano ano
ano ne ano ne ne ano ano ne
operační obory interní onkologie radiační onkologie
(různá) specializované poradny paliativní péče ano (různá) zvýrazněné jsou oblasti s významným podílem v náplni činnosti
ano
Komplexní onkologické centrum Nemocnice Jihlava, p.o., (KOC) zajišťuje základní prevenci, diagnostiku, léčbu a sledování dospělých pacientů se ZN. V rámci kraje je výhradním poskytovatelem kurativní léčby ionizujícím zářením (tele- a brachyterapie), provádí aplikaci komplikovaných a rizikových režimů chemoterapie, podávání biologické (centrové) léčby. KOC zodpovídá za organizaci, fungování a další kultivaci péče v Kraji Vysočina. KOC se podílí na tvorbě struktury základní a specializované péče v regionu, zveřejňuje nabídku onkologických služeb, tvoří lokální diagnosticko-léčebné standardy, další pokyny a postupy (Pravidla dispenzarizace), vytváří specializované komise pro základní i méně časté diagnózy a koordinuje vytváření těchto komisí v ostatních zařízeních KOS. Jako jediné zařízení v kraji je vybaveno lůžkovou částí se 46 lůžky, společnými pro klinickou i radiační onkologii. KOC dále provádí výukovou činnost na základě získaných akreditací v oborech klinická a radiační onkologie a hlavních operačních oborech. Součástí KOC je krajské pracoviště NOR, které metodicky vede okresní pracoviště KOS. KOC poskytuje některé specializované služby, jako onkogenetická poradna, vyšetření MRI, radiologické intervenční metody, laboratoř molekulární a genetické diagnostiky. KOC se účastní klinických hodnocení a zveřeňuje nabídku aktuálních probíhajících studií pro spolupracující zařízení. Chirurgická pracoviště Nemocnice Jihlava, p.o., zajišťují operační léčbu u všech hlavních onkologických diagnóz s výjimkou hrudní chirurgie a neurochirurgie. Pracoviště mohou 35
získat status specializovaného centra pro léčbu nádorů, gynekologické oddělení má tč. status onkogynekologického centra. Ostatní krajské nemocnice jsou součástí KOS Vysočina. Zajišťují základní ambulantní onkologickou péči (prevenci, diagnostiku, léčbu a dispenzarizaci) u většiny běžných zhoubných nádorů. Nemocnice Havlíčkův Brod, p.o., provádí paliativní léčbu ionizujícím zářením na kobaltovém ozařovači. Chemoterapie jsou podávány ambulantně na stacionáři. V rámci každé nemocnice onkologická oddělení spolupracují s diagnostickými obory a s obory provádějícími onko-chirurgickou péči. Odborníci těchto oborů zajišťují jednání základních indikačních komisí. Klinická onkologie Třebíč, s.r.o., je jediným zařízením KOS, které není zřizováno Krajem Vysočina. Zajišťuje základní ambulantní onkologickou péči u většiny běžných zhoubných nádorů. Je vybaveno denním stacionářem pro ambulantní podávání chemoterapie. Spolupracuje s diagnostickými obory a chirurgickými obory v Nemocnici Třebíč na základě smlouvy o spolupráci a účastní se jednání víceoborových indikačních komisí.
Obr. 8. Detailní přehled struktury onkologické péče v Kraji Vysočina. Zdroj: www.onconet.cz.
36
Centrum s rozšířenou hematologickou péčí (CRHP) – Oddělení hematologie a transfúziologie funguje v Nemocnici Pelhřimov, p.o., poskytuje komplexní diagnostiku a léčbu nádorových onemocnění krvetvorných buněk (leukémie, lymfomy, myelom), a to včetně biologické léčby v indikovaných případech. Úzce spolupracuje s KOC a hematoonkologickými centry vyššího stupně. Ostatní spolupracující pracoviště zodpovídají vždy za určitou část péče, většinou v oblasti diagnostiky, screeningu, paliativní péče a dispenzarizace (obr. 8). V regionu funguje nestátní zdravotnické zařízení v Mostištích, které je navázáno na KOC MOÚ Brno. KOC a KOS Vysočina spolupracují s jinými poskytovateli specializované onkologické péče mimo region. Týká se to zejména hrudní chirurgie a neurochirurgie (FN Brno), specializovaných technik radioterapie (stereotaktická RT – MOÚ Brno, Cyberknife – FN Ostrava, Protonové centrum Praha). V regionu se neprovádí vyšetření některých prediktivních markerů v patologii (nasmlouváno v MOÚ Brno a FN Olomouc) a vyšetření PET (MOÚ Brno).
3.3.
Datová základna a regionální informační systém pro hodnocení
onkologické péče Nejdůležitější zdroje dat a informací pro hodnocení onkologické péče byly obecně popsány v kapitole 2.1. Pro hodnocení na regionální úrovni jsou klíčové především Národní onkologický registr ČR (NOR) v kombinaci s daty ČSÚ pro analýzu populačních a epidemiologických parametrů a dále data nemocniční, která podrobně popisují zejména léčbu samotnou, její strukturu a posloupnost. 3.3.1. Národní onkologický registr ČR Data NOR umožňují dlouhodobě hodnotit onkologickou zátěž, dlouhodobé trendy, prevalenci klinických stadií a úspěšnost včasného záchytu zhoubného onemocnění, to vše na národní i regionální úrovni. Kromě údajů o nádorovém onemocnění jsou v databázi NOR zaznamenávány také příčiny úmrtí pacientů dle listu o prohlídce mrtvého a NOR tak může být využit jako nezávislý zdroj informací o populační mortalitě nádorových onemocnění. Dále poskytuje data pro hodnocení podílu klinických stádií v době diagnózy, incidence nádorů podle věkových skupin, výskytu nádorových duplicit či doby trvání diagnostického procesu od návštěvy lékaře po zahájení léčby. Kromě toho data NOR umožňují provádět specializované analýzy zaměřené na studium vlivu změn ve společnosti a zdravotnictví na pokročilost onemocnění v době záchytu, srovnávací analýzy mezi jednotlivými státy nebo 37
regiony, analýzy nákladové efektivity, hodnocení objemu primární péče (hospital-volume), monitorování absolutního a relativního přežití nebo tvorbu regionálně-specifických analýz apod. Významnou roli hraje hodnocení péče pro účely odhadu epidemiologické zátěže zdravotnických služeb na centrální i regionální úrovni (potřeba počtu specializovaných center, jejich materiální a personální zabezpečení) a hodnocení efektivity zavedených screeningových programů. Základním limitujícím faktorem registru NOR je zpoždění při sběru a zpracování dat, úplná data jsou k dispozici s 2- až 3letým zpožděním. Některé detailní informace v hlášení NOR často chybí (např. úplnost odstranění nádoru). V NOR chybí popis výsledku primární léčby a vůbec nepopisuje následnou léčbu při relapsu. NOR je provozován na základě následující legislativy: -
zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu §67 c, d), ve znění pozdějších předpisů (zák. č. 156/2004 Sb.);
-
vyhláška č. 552/2004 Sb., o předávání osobních a dalších údajů do Národního zdravotnického informačního sytému pro potřeby vedení národních zdravotních registrů;
-
výnos č.3/1989 Věstníku MZ, o dispenzární péči o nemocné s přednádorovými stavy a novotvary a o povinném hlášení novotvarů (částka 19/1989 Sb.);
-
zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
Správcem NOR je Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS ČR). Garantuje metodickou a obsahovou jednotu registru, odpovídá za stav databáze, provádění kontrol správnosti dat, distribuci metodiky, zpracování a poskytování statistických výstupů a jejich zveřejňování, určuje přístupová práva oprávněných uživatelů 19 Zpracovatelem NOR na celostátní úrovni je Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy (KSRZIS), které je odpovědné za plynulý provoz registru, stav databáze, technické zabezpečení a ochranu dat. Zajišťuje informační technologie (HW, SW, komunikace), autentizaci a autorizaci. Poradním orgánem a odborným garantem NOR je Rada NOR. Jejími členy jsou zpravidla zástupci ÚZIS ČR, regionálních (územních) center NOR, KSRZIS, zástupci MZ ČR a zástupci České onkologické společnosti ČLS JEP. Česká onkologická společnost ČLS JEP (ČOS) je mezi odbornými lékařskými společnostmi hlavním uživatelem dat NOR a také nepřímo garantuje jeho odbornou kvalitu. V rámci ČOS rovněž vznikla v roce 2008 odborná sekce zaměřená na epidemiologii nádorů a zdravotnickou informatiku. Pracovníci této sekce ČOS se ve spolupráci s KSRZIS a ÚZIS ČR přímo podílejí 38
na validaci a zpracování dat NOR; jedním z výstupů této činnosti je i veřejný portál o epidemiologii nádorů v ČR – www.svod.cz.7 Zpravodajskými jednotkami, které provádí hlášení novotvaru, jsou zdravotnická zařízení, na kterých bylo onemocnění diagnostikováno, léčeno a dispenzarizováno. Údaje o pacientech do registru zasílají speciálně určení a vyškolení zdravotničtí pracovníci. Zdravotnické zařízení vyplňuje Hlášení novotvaru, které je součástí povinné zdravotnické dokumentace. Předává se v písemné nebo elektronické podobě, v souladu s platnými zákony, v daném rozsahu do jednoho měsíce od stanovení diagnózy na určené územní pracoviště NOR. Při vyplňování je nutné dodržovat platnou metodiku a číselníky NZIS vydávané ÚZIS ČR. Povinností zpravodajských jednotek je předat územnímu pracovišti NOR všechny potřebné podklady pro kompletaci Hlášení novotvaru. Vývoj onemocnění je sledován prostřednictvím Kontrolních hlášení, jejichž vyplnění je pro dispenzární pracoviště povinné v daném rozsahu a časových intervalech a dispenzární pracoviště je předává územním pracovištím NOR k dalšímu zpracování. Stav registru je z územních pracovišť NOR prostřednictvím regionálních zpracovatelů předáván celostátnímu zpracovateli v elektronické podobě pravidelně, minimálně 1x ročně, v termínu určeném správcem registru NOR. ÚZIS ČR dále zajišťuje kontrolu a doplňování obsahu NOR z registru zemřelých ČR. 3.3.2. Administrativní data nemocnic Nemocniční informační systémy (NIS) obsahují řadu cenných informací, nicméně jejich přímé a jednotné využití pro analýzy však bývá často problematické. Podoba NIS v různých ZZ se totiž liší a data v nich obsažená nejsou ve strukturované podobě. Výjimkou jsou například laboratorní systémy ukládající data o provedených vyšetřeních a jejich výsledky v parametrické formě a významně přispívající k popisu pacientů a postupu jejich léčby. Dalším možným zdrojem detailních klinických dat jsou výzkumné klinické registry zaměřené na sledování konkrétních diagnóz nebo léků v detailu nedostupném prostřednictvím národních databází nebo administrativních dat nemocnic. Vzhledem k obtížnému přímému a jednotnému využití dat v nemocničních informačních systémech (NIS) jsou nejdostupnějším zdrojem administrativních dat výkazy plátcům zdravotní péče, tzv. „k-dávky“. Tyto výkazy jsou povinné, dostupné v nemocnici za několik let zpětně a zcela nezávislé na konkrétním NIS. Technicky vzato jsou k-dávky textové soubory s definovanou strukturou, která je dána metodikou Všeobecné zdravotní pojišťovny. Tato struktura je ovšem v čase upravována, s čímž je nutné počítat při jejich zpracování. V k-
39
dávkách lze pro každého konkrétního pacienta nalézt zejména údaje o provedených výkonech a o podaných přípravcích v rámci hospitalizační i ambulantní péče.33 K-dávky jsou v systému zpracovávány jako anonymizované; na základě databázových slovníků udržujících historii struktury k-dávek je provedena identifikace a extrakce jednotlivých strukturovaných položek. V zásadě lze konstatovat, že k-dávky popisují kompletně proces péče o konkrétního pacienta v daném zdravotnickém zařízení, ovšem pouze s ohledem na provozní stránku péče. Využití administrativních dat je limitováno jejich omezenou historickou dostupností, jejich přístupnosti pouze ve vybraných spolupracujících centrech a především naprostou absencí klinických informací o účelu a výsledku prováděné péče. 3.3.3. Datový sklad a systém I-COPEDU Oba výše zmíněné datové zdroje spojené do jednoho celku tvoří poměrně komplexní pohled na záznam o konkrétním případu zhoubného nádoru, jeho diagnostice a léčbě. Klíčovou součástí je technické řešení umožňující integraci spojených dat národních databází a administrativních dat zdravotnických zařízení do jednoho funkčního datového skladu a následné vytěžování těchto dat (obr. 9). Spojená databáze ICOPEDU tedy představuje místo, kde se v případě zaměření na onkologii potkávají administrativní záznamy konkrétního onkologického pacienta daného zdravotnického zařízení s jeho záznamem v Národním onkologickém registru a Registru zemřelých. Jednotlivé databáze jsou budovány v úzké součinnosti s IT oddělením daného ZZ, které podle dané metodiky provádí zpracování svých dat z NIS a předávají je do databáze.11,33 Prakticky se jedná o databázi realizovanou v MySQL, do jejíž první databázové vrstvy jsou nejdříve načteny datové zdroje daného zdravotnického zařízení. Následně je generována druhá vrstva, která provádí spojení těchto záznamů a zejména transformaci vedoucí k identifikaci ucelených léčebných úseků onkologického pacienta. Tímto spojením je možné rozeznat a popsat nejen primární péči o onkologicky nemocné, ale je možné se věnovat i analýze relapsů či progresí onkologického onemocnění v jeho pozdějších fázích. Nedílnou úlohou vytvořené spojené databáze je její využití jako datového zdroje pro řadu pokročilých analytických výstupů.
40
Národní onkologický registr (NOR)
Výkazy plátcům zdravotní péče (k-dávky)
?
Léčba pacienta
Diagnóza novotvaru TNM klasifikace
Nemocniční procedury a výkony
Klinické stádium
Aproximované náklady
! SPOJENÁ DATABÁZE Obr. 9. Integrace datových zdrojů do datového skladu. Zdroj: Blaha et al., 201311
Při návrhu a realizaci aplikace je kladen důraz na standardizaci jednotlivých shromažďovaných parametrů. V koncepci databáze a aplikace jsou tedy v maximální možné míře respektovány již definované standardy, zejména Datový standard MZ ČR DS 04.07.02 (http://ciselniky.dasta.mzcr.cz/). Mezi používané standardní číselníky patří zejména číselníky zahrnuté do standardu DASTA na základě parametrické struktury registrů spravovaných Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR a dále také definicí realizovaných Všeobecnou zdravotní pojišťovnou. Jako příklady mohou být mimo uvedeny zejména: -
Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10
-
Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii MKN-O-3
-
TNM klasifikace zhoubných novotvarů v. 7
-
a řada dalších
3.4.
Radioterapeutická péče v Kraji Vysočina
3.4.1. Infrastruktura Léčba zářením je poskytována pro spádovou oblast asi 550 000 obyvatel (Kraj Vysočina + přilehlé oblasti Jihočeského a Jihomoravského kraje). Hlavním poskytovatelem je pracoviště radiační onkologie v KOC Nemocnice Jihlava, p.o. Toto pracoviště poskytuje kurativní i paliativní radioterapii pro většinu zhoubných nádorů. Je vybaveno 2 lineárními urychlovači Clinac 2100C/D s možností provádění technik IMRT a 41
IGRT díky vestavěnému cone-beam CT, dále simulátorem Acuity, zařízením pro aplikaci brachyterapie metodou automatického afterloadingu VariSource iX s vysokým dávkovým příkonem (HDR), 3D plánovacím a verifikačním systémem ARIA a dozimetrickým vybavením. Zařízení patří mezi nejmodernější v ČR a splňuje podmínky Národních radiologických standardů pro provádění kurativní radioterapie, stejně jako požadavky stanovené Věstníkem MZ částka 5/2014 pro akreditaci KOC.41,52 Na úseku radiační onkologie pracuje 6 lékařů se specializovanou způsobilostí v oboru, 2 jsou v přípravě na atestaci a 4 fyzici (z toho 2 mají odbornou způsobilost). Léčba zářením je poskytována ambulantně, nebo za hospitalizace (k dispozici je 46 standardních lůžek, společných i pro obor klinická onkologie). Pro ozařování nenádorových, především degenerativních procesů pohybového aparátu je k dispozici hloubkový rentgen Stabilipan. Léčba zářením probíhá podle národních a mezinárodních standardů, pro jednotlivé diagnózy jsou zpracovány lokální guidelines. Oddělení má zpracovány lokální standardy léčby a prochází každoročně auditem SÚJB, je plánován interní a externí audit pracoviště. Od roku 2008 je pracoviště akreditováno MZ ČR pro postgraduální vzdělávání v oboru radiační onkologie pro celý rozsah programu. Léčbu zářením v kraji poskytuje také oddělení radiační onkologie v Nemocnici Havlíčkův Brod, p.o. Je vybaveno kobaltovým zářičem Teragam a rentgenovým přístrojem Gulmay. Provádí kurativní radioterapii u vybraných typů nádorů (výčet možných indikací stanoví Národní radiologické standardy), paliativní ozařování a ozařování nenádorových afekcí. K vysoce specializovaným formám léčby zářením, jako je stereotaktická radioterapie a radiochirurgie, jsou pacienti odesíláni na pracoviště v MOÚ Brno nebo FN Ostrava 3.4.2. Porovnání pracoviště s Českou republikou Pracoviště radiační onkologie v KOC Nemocnice Jihlava, p.o. patří mezi 10 center v ČR, které z hlediska materiálního vybavení disponují kombinací > 2 lineárních urychlovačů a přístroje pro brachyterapii, což je podmínkou provozování specializované onkologické péče (KOC) (viz kapitola 2.4). V roce 2014 provedla SROBF dotazníkové šetření na všech pracovištích, které se zabývají léčbou zářením. Kromě aktuálního přístrojového vybavení bylo cílem získat údaje o počtech personálu, počtech léčených pacientů souhrnně a podle diagnóz, délce čekací doby na zahájení léčby a některé další údaje o pracovištích. Prezentované výsledky zahrnují data získaná od 17 radioterapeutických pracovišť v ČR, chybí údaje ze 2 větších fakultních nemocnic.57 Na obrázcích obr. 10–13 jsou prezentována získaná data. Uvedené údaje není 42
možno validovat z veřejně dostupných nezávislých zdrojů. KOC Nemocnice Jihlava je pracoviště č. 7.
Obr. 10. Počty lékařů a fyziků se specializovanou způsobilostí v oboru 17 radioterapeutických pracovišť v ČR (modrá – lékaři, červená – fyzici). Zdroj: Petera J., 201457
Obr. 11. Počty pacientů ozářených na 1 LU/Co60 ročně na jednotlivých pracovištích. Zdroj: Petera J., 201457
43
Obr. 12. Počty nově ozařovaných pacientů na jednotlivých pracovištích. Pracoviště 5, 10 a 12 mají k dispozici >3 LU. Zdroj: Petera J., 201457
Obr. 13. Čekací doby na ozáření na jednotlivých pracovištích. Zdroj: Petera J., 201457
Podíl ozářených pacientů v primární léčbě ze všech přijatých pacientů k léčení je považován za významný ukazatel výkonnosti radioterapeutického pracoviště. Vývoj podílu nově ozářených pacientů za celou ČR od roku 2001 ukazuje tab. 7. Podíl ozařovaných pacientů v ČR stále nedosahuje optimálních hodnot. Dokonce i přes zvyšující se počty ozařovačů se podíl primárně ozařovaných nemění a spíše klesá.57 Aktuální podíl ozařovaných v Nemocnici Jihlava činí 45 % a přesahuje významně průměr ČR (tab. 7).
44
Tab. 7. Podíl nových onkologických pacientů léčených RT (průměr za celou ČR). Zdroj: Petera J., 201457 Rok % ozařovaných nových pacientů
2001 34,6
2007 40,1
2011 32,6
2013 32,9
Optimální podíl RT58 52,3
Radiační léčba v KOC Nemocnice Jihlava probíhá na úrovni soudobých standardů. Technické vybavení pracoviště a počty lékařů a radiologických fyziků splňují kritéria koncepce oboru. Počtem nových ozařovaných pacientů ročně patří k menším pracovištím. Vytíženost jednotlivých LU odpovídá průměru českých center, stejně jako průměrná čekací doba. Většina závěrů je na základě dotazníkového šetření a údaje nelze validovat. Aktuálním stavem prozářenosti (na základě zpracování dat NOR a administrativních dat ZZ) pro ČR, jednotlivá KOC vč. KOC Jihlava, pro všechny nádory a pro některé epidemiologicky významné diagnózy a porovnáním se zahraničními pracemi se bude zabývat kap. 8.
3.5.
Závěr
Hodnocení onkologické péče a jejích výstupů je poměrně komplexní problém, zejména z hlediska heterogenity dílčích zdrojů dat a jejich omezené dostupnosti. Jejich spojení nicméně takové hodnocení umožňuje, a to na regionální i národní úrovni. Kraj Vysočina je pro takto zaměřené analýzy zajímavým modelem. V rámci ČR se jedná o poměrně specifický region s nízkou hustotou osídlení a z historického hlediska nepříliš dobře fungující spádovou oblastí směrem do krajského města a příslušného KOC. Nemocnice v kraji si zachovávají na jedné straně vysokou úroveň nezávislosti, na straně druhé částečně vazby na své bývalé krajské nemocnice. V kraji chybí přirozené spádové centrum typu fakultní či centrální nemocnice. Základní onkologická péče je poskytována v nemocnicích zřízených Krajem Vysočina a v jednom nestátním zařízení, specializovaná péče pak v KOC Nemocnice Jihlava. Na druhé straně lze říci, že budování sítě onkologické péče v Kraji Vysočina začalo „na zelené louce“. Vše, co bylo dosud vybudováno, funguje zejména díky iniciativě lékařů, manažerů ZZ a v současné době i vedení Kraje Vysočina. Díky uvedeným okolnostem je zajímavé sledovat nejen epidemiologii a léčbu zhoubných nádorů, ale i problematiku dostupnosti péče, trendy migrace pacientů za léčbou, úroveň screeningu a provádět srovnání s jinými regiony v ČR.
45
4.
Metodická část - zdroje dat, jejich validace a analýza
4.1.
Data Národního onkologického registru ČR
4.1.1. Klasifikace dat Onkologickému hlášení podléhají onemocnění uvedená v tabulce 8. Jedná se o skupiny diagnóz II. kapitoly Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů – desáté revize (MKN-10). Tab. 8. Přehled diagnóz podléhajících hlášení do NOR Onemocnění ze skupiny diagnóz Zhoubné nádory Onemocnění hodnocená jako novotvary in situ Novotvary nejistého nebo neznámého chování Některé nemoci postihující lymforetikulární tkáň a retikulohistiocytární systém
Kód dle MKN-10 C00–C97 D00–D09 D37–D48 D76.0
Hlášení do NOR podléhají i případy histologicky nebo cytologicky neověřené, zjištěné pouze klinickým vyšetřením, eventuálně zobrazovacími vyšetřovacími metodami. Rovněž tak se hlásí případy nádorového onemocnění zjištěné při úmrtí nemocného, kdy údaj o nádoru není ve zdravotnické dokumentaci a diagnóza zhoubného nádoru (ZN) je uvedena až na formuláři „List o prohlídce mrtvého“. Jedná se o tzv. případy DCO („death certificate only“). Hlášeny jsou také případy ZN zjištěné až při provedení pitvy. Hlášení podléhají všechna nádorová onemocnění zjištěná u osob se státním občanstvím ČR a u cizinců s povolením k trvalému nebo dlouhodobému pobytu v ČR. Povinnost ohlásit případ zhoubného novotvaru má každé zdravotnické zařízení, které stanovilo diagnózu – 1. část (modrá) formuláře „Incidence a léčba zhoubného novotvaru“, a každé zdravotnické zařízení, které odpovídá za léčení – 2. část (žlutá) formuláře „Incidence a léčba zhoubného novotvaru“ a dispenzarizaci (Kontrolní hlášení novotvaru) onemocnění ze skupiny diagnóz zhoubné novotvary (kódy C00–C97, D00–D09, D37–D48 a D76.0 z Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů, ve znění 10. decenální revize - dále jen MKN-10). Hlášení „Incidence a léčba zhoubného novotvaru“ je třeba vyplnit a předat (z osobních údajů pacienta se přenáší pouze rodné číslo) na příslušné spádové pracoviště NOR do jednoho měsíce (1. část formuláře „Incidence a léčba zhoubného novotvaru“) a do osmi měsíců (2. část formuláře „Incidence a léčba zhoubného novotvaru“) od data stanovení diagnózy.
46
Hlášení a Kontrolní hlášení (KH) vychází z následujících klasifikací platných v České republice: -
Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů – 10. revize (MKN-10), vydal ÚZIS ČR, v roce 1992. MKN-10 je v ČR zavedena od 1. 1. 1994 (sdělení ČSÚ č. 495 ze dne 18. 12. 2003 o vydání MKN-10, částka 160/2003 Sb.).
-
Mezinárodní klasifikace nemocí pro onkologii – 3. vydání (MKN-O-3), vydal ÚZIS ČR v roce 2004. MKN-O-3 je v ČR zavedena od 1. 1. 2005 (sdělení ČSÚ č. 49 ze dne 17. 1. 2005, částka 11/2005 Sb.). Pozn.: MKN-O-3 představuje dvojí klasifikaci s kódovacími systémy jednak pro topografii, jednak pro morfologii. Topografický kód popisuje místo původu nádoru a používá stejné třímístné a čtyřmístné kategorie (kódy). To umožňuje vyšší specificitu pro kódování nemaligních nádorů, než je možné v MKN-10. Morfologický kód popisuje buněčný typ tvořící nádor a biologickou aktivitu nádoru (popisuje charakteristiky nádoru jako takového). Publikaci lze získat na pracovištích ÚZIS ČR nebo na regionálních pracovištích NOR ČR. Elektronická verze této publikace je ke stažení na webových stránkách ÚZIS ČR.
-
TNM klasifikace zhoubných novotvarů – 7. vydání 2009, česká verze 2011, vydal ÚZIS ČR v roce 2011. 7. vydání TNM klasifikace vešlo v platnost 1. ledna 2011 sdělením ČSÚ č. 324 ze dne 19. listopadu 2010. Pozn.: TNM je systém pro popis anatomického rozsahu nemocí založený na určení tří složek: T – rozsah primárního nádoru, N – nepřítomnost či přítomnost a rozsah metastáz v regionálních mízních uzlinách, M – nepřítomnost či přítomnost vzdálených metastáz.
Uvedené klasifikační systémy podléhaly během existence NOR změnám a revizím, které ovlivňovaly obsah databáze a kvalitu zadávaných dat. 4.1.2. Validace dat Systém zahrnuje několik databází obsahujících „logicky stejná“ data (tedy vždy více či méně kompletní hlášení NOR), několik aplikací, ve kterých různí uživatelé pracují, a několik validačních mechanismů, které se částečně doplňují a částečně překrývají. Zasílat elektronické hlášení NOR zpět do ZZ mohou pouze uživatelé, kteří jsou zaregistrováni v centrální evidenci Koordinačního střediska pro resortní zdravotnické informační systémy (KSRZIS) pro dané ZZ. EH se takto ukládá do speciálního úložiště pro elektronické hlášenky („dočasné úložiště NOR“), které mohou ještě obsahovat sémantické chyby. Seznam „svých“ záznamů uložených v této databázi může uživatel pomocí webového rozhraní KSRZIS 47
prohlédnout a případně kontrolovat seznam sémantických chyb, které byly při ukládání do úložiště vygenerovány. Tyto chyby však opravit nemůže přímo v databázi, musí je opravit v nemocničním informačním systému (NIS) nebo ve formuláři EH hlášenky NOR a znovu odeslat do databáze KSRZIS. Všechny záznamy odeslané elektronicky přes zmíněné rozhraní je třeba nakonec přenést z dočasného úložiště do celostátního registru NOR poté, co jsou údaje ověřeny, zkontrolovány, prověřeny duplicity atd. Za kontrolu, validaci a přenesení těchto záznamů do registru NOR zodpovídají evidovaní pracovníci, v současnosti pracovníci územních pracovišť NOR. Děje se tak v dalším webovém rozhraní KSRZIS určeném pro tyto evidované pracovníky NOR. Veškeré další akce se záznamy ve vlastním registru NOR jsou již plně v režii pracovníků NOR, kteří k tomu obvykle používají speciálně vyvinutou klientskou aplikaci. Ta umožňuje spravovat všechny záznamy, které přísluší danému územnímu pracovišti NOR, obsahuje i jejich základní reporting nebo např. možnost odeslání údajů o pacientech, kteří změní trvalé bydliště, novému příslušnému územnímu pracovišti. 4.1.3. Hodnocení kvality dat Hodnocení kvality dostupných dat je klíčovým východiskem pro jakékoliv další prováděné analýzy. V nich je vždy třeba mít na paměti možné limitace a zkreslení, které vyplývají z kompletnosti a dalších možných nedostatků v kvalitě dat. Při hodnocení je nutné si uvědomit, že NOR je populační epidemiologický registr a obsahuje tedy všechny záznamy o zachycených novotvarech. Všechny záznamy tak logicky nemohou být úplné v diagnostických parametrech (klinické stadium nemoci, morfologická klasifikace), neboť tyto údaje není možné v některých případech z objektivních důvodů stanovit (záznamy DCO, nálezy při pitvě, velmi časná úmrtí, odmítnutí péče pacientem, apod.). NOR nicméně umožňuje tyto objektivní důvody analyzovat a oddělit je od skutečně chybných a neúplných záznamů. Velmi pozitivním zjištěním je, že kvalita dat NOR v čase roste. Recentní data NOR obsahují pouze 1–3 % záznamů zde zkoumaných diagnóz, kde není uvedeno klinické stadium a přitom tento fakt nelze objektivně zdůvodnit.38 Jedná se tedy o databázi plně využitelnou např. pro populační epidemiologické analýzy, hodnocení přežití pacientů apod.
4.2.
Metodika epidemiologických analýz
Základní epidemiologické ukazatele, tedy hrubá a věkově standardizovaná incidence a mortalita a celoživotní kumulativní riziko vzniku nádoru, byly počítány podle 48
standardizované metodiky.59,60 Roční incidence a mortalita na 100 000 osob (hrubá incidence) byly počítány podle pohlaví a vztaženy na strukturu české populace v roce 2011. Hodnoty standardizované na světový a evropský průměr byly počítány s použitím věkových standardů podle Waterhouse et al.61
4.3.
Metodika predikcí počtu léčených pacientů
Predikce počtu léčených pacientů jsou nedílnou součástí informačního zázemí české onkologické péče. Na základě epidemiologických dat a expertních odhadů je provádí Institut biostatistiky a analýz MU s garancí České onkologické společnosti ČLS JEP a jsou publikovány v tzv. Modré knize ČOS.18 Odhady jsou prováděny na základě referenčního souboru kvalitních a věrohodných záznamů NOR, který zachycují léčbu a výsledky léčby u pacientů s řádně dokončenou diagnostikou. Cílem prediktivních modelů je dospět ke spolehlivému odhadu počtu pacientů žijících v daném období a vyžadujících protinádorovou terapii. Jelikož u populačních registrů dostáváme data vždy s jistým zpožděním, jsou odhady prováděny prospektivně.18 1. Odhady incidence a mortality. Odhady jsou prováděny celkově i odděleně podle klinických stadií. Metodika je založena na epidemiologických trendech za známé období a koriguje je s ohledem na pravděpodobné demografické změny populace za použití Poissonova regresního modelu s odhady doplněnými intervaly spolehlivosti. 2. Odhad prevalence pacientů s protinádorovou terapií. Výpočet kombinuje odhady počtu nově diagnostikovaných pacientů a pravděpodobnost x-letého přežití u pacientů diagnostikovaných dříve. Jedná se o vícesložkový model, který kombinuje regresní odhady incidence a analýzy x-letého přežití s předpokladem, že pouze určitá část pacientů diagnostikovaných v minulých letech přežije do hodnoceného roku (celková prevalence) a dále pouze určitá část z nich prodělá relaps nebo progresi onemocnění, a je tedy v daném roce opět protinádorově léčena. 3. Odhad x-letého přežitá onkologicky nemocných pacientů. Výpočet odhaduje x-leté přežití analýzou kohort definovaných 5letým časovým intervalem. Tato šířka intervalu definující jednu kohortu je standardně využívána i v mezinárodních studiích.24 4. Odhad
četnosti
(pravděpodobnosti)
relapsu
nebo
progrese
nádorového
onemocnění v daném roce. Velmi podstatný parametr, nezbytný pro predikci počtu pacientů léčených pro relaps nebo progresi základního onemocnění. Při konstrukci těchto odhadů byla využita data o mortalitě na zhoubné nádory z NOR a z registru zemřelých. Ze záznamů o úmrtí pacienta z důvodu základního onkologického 49
onemocnění lze odvodit četnost relapsů, a tedy i pravděpodobnost jejich nastání do 1., 2., .... x. roku od primární diagnózy. Populační odhady byly nezávisle ověřeny pomocí odhadů provedených vybranou skupinou klinických expertů.
4.4.
Metodika hodnocení přežití pacientů
Analýza přežití na celopopulační úrovni je metodicky poměrně komplikovaná záležitost. Získané výsledky musí být hodnoceny velmi opatrně, neboť na výsledné přežití má vliv mnoho parametrů, které nemusí mít nutnou souvislost s původním nádorovým onemocněním nebo jeho léčbou. V řadě případů může jít pouze o výsledek zlepšení diagnostiky a tedy vyšší míry diagnostikovaných méně pokročilých stadií s lepším léčebným výsledkem.62,63 Také meziregionální rozdíly mohou souviset spíše s odlišným podílem klinických stadií v důsledku různé dostupnosti konkrétních diagnostických metod. 64 Pokud nás zajímá pouze popis přežití sledované skupiny pacientů (např. skupiny pacientů s onkologickým onemocněním léčených na klinice v průběhu několika let), pak základní pohled na mortalitu daného souboru poskytuje celkové přežití. To ze všech druhů přežití nejlépe odpovídá intuitivní představě o „přežití“, kdy na základě úmrtí pacientů v čase stanovujeme pravděpodobnost přežití pacienta v čase od začátku sledování. Tento parametr však není vhodný např. pro srovnání dvou skupin pacientů, které nejsou plně srovnatelné např. svou demografickou strukturou. Jednou z metod populační standardizace přežití pro srovnávací účely je výpočet tzv. relativního přežití, které je populační mírou mortality odpovídající přímo či nepřímo onkologickému onemocnění, přičemž příčina úmrtí nemusí být nutně specifikována.65 Cílem výpočtu relativního přežití je odfiltrování vlivu mortality spojené s jinými onemocněními, než jsou sledované zhoubné novotvary (ZN). Lze jej také jinými slovy popsat jako poměr celkového přežití (overall survival – OS) a tzv. očekávaného přežití, které vyjadřuje mortalitu v obecné populaci odpovídající sledované skupině pacientů obdobím diagnózy, věkem a pohlavím. Konzistentně s většinou studií zaměřených na přežití pacientů je v této práci hlavním parametrem 5leté relativní přežití. Jedná se o standardně používaný parametr přežití, který uvádí, kolik procent pacientů s daným onemocněním se dožije 5 let od data diagnózy, přičemž je brána v úvahu i úmrtnost v běžné populaci v dané věkové kategorii. Hodnocení přežití je vždy retrospektivní analýzou, kdy jsou výsledky léčby populace pacientů hodnoceny zpětně po dosažení požadované doby sledování. Čím delší přežití chceme odhadovat, tím starší (myšleno historicky vzhledem k datu diagnózy) skupinu pacientů musíme pro hodnocení uvažovat. Existují nejméně tři různé metody výběru skupiny pacientů 50
pro hodnocení přežití, což samozřejmě nakonec vede k větším či menším rozdílům ve výsledných hodnotách přežití. Za standardní metodu se v analýze populačního přežití považuje tzv. kohortní analýza, kde je odhad x-letého přežití postaven na analýze pacientů, kteří mají ukončenu dobu sledování x let od diagnózy.24,64 První metodou pracující s recentními
daty je
tzv.
kompletní
analýza,
která
pracuje
se
všemi
pacienty
66
diagnostikovanými v určitém období bez ohledu na délku jejich sledování. Druhou moderní metodou je analýza časových period, která pracuje se všemi pacienty, kteří se dožili sledovaného období bez ohledu na datum diagnózy.67 Přežití bylo hodnoceno na skupině protinádorově léčených pacientů (vyjma dětských pod 15 let) pomocí analýzy časové periody 2005–2010 (odhad přežití je tak založen na nejaktuálnější informaci o přežití). Hodnoceny byly pouze první zhoubné novotvary ve sledované lokalizaci. Hodnoty 5letého relativního přežití byly v rámci jednotlivých diagnóz standardizovány na věkovou strukturu českých onkologických pacientů a na zastoupení klinických stadií (případně jiných rizikových kategorií). Výsledky 5letého přežití pacientů, kteří byli ve zdravotnickém zařízení primárně léčeni, jsou prezentovány spolu s celorepublikovou hodnotou, která odpovídá 5letému celkovému a relativnímu přežití všech protinádorově léčených onkologických pacientů ČR v časovém období 2005–2010. Hodnocení významnosti rozdílu je provedeno statistickým testem pro srovnání dvou odhadů přežití v pevných časových bodech na hladině významnosti α=0,05.68
4.5.
Metodika analýzy a hodnocení dat ze systému I-COPEDU
Od roku 2012 byla v rámci projektu ESF č. CZ.1.07/2.4.00/31.0020 „Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařských a příbuzných medicínských oborech“ budována síť kooperujících onkologických center. Díky ní byla vytvořena komunikační a analytická infrastruktura, díky níž je možné zpřístupnění a výměna informací týkajících se péče o onkologicky nemocné pacienty. Pro potřeby každého se zapojených center byla vyvinuta lokální edukační aplikace I-COPEDU, která pracuje nad konkrétními daty zařízení a umožňuje tak provádění on-line analýz nad reálnými klinickoekonomickými daty. Nad datovým skladem jsou vybudovány na základě potřeb cílové skupiny analytické nástroje, které jsou koncipovány jako intranetové webové aplikace provozované za bezpečnostními branami každého partnerského zdravotnického zařízení; výstupy jsou realizovány nad daty jednotlivých ZZ. Webové aplikace umožňují uživatelům snadný přístup k reportům bez nutnosti instalace jakéhokoli dalšího softwaru do jejich počítače. Výhodou je i dostupnost 51
takto navrhované aplikace odkudkoli, resp. v souladu s bezpečnostní politikou každého zařízení. Aplikace je koncipována jako sada standardizovaných předdefinovaných reportů, které umožňují zobrazit požadované údaje, tedy např. zátěž daného ZZ či výsledky léčby, a porovnat pacienty tohoto ZZ s referenčními hodnotami ČR či regionu. Díky sadě dynamických filtrů lze přesně zvolit analyzovanou skupinu pacientů a zobrazit pro ni požadovaný report. Cílem navrhovaných aplikací je využít v maximální míře dostupná administrativní data nemocnic pro zmapování procesu péče o onkologicky nemocné pacienty. Popis tohoto procesu ve spojení s klinickými parametrickými údaji z NOR přináší zcela nový datový zdroj a nový pohled do dat o léčbě onkologicky nemocných. Reporty systému ICOPEDU jsou rozděleny do 3 skupin: 1. Rozbor onkologické léčebné zátěže ve zdravotnických zařízeních V přehledném reportu je analyzována struktura diagnóz pacientů, jejich základní demografické a klinické charakteristiky a trendový vývoj jejich incidence a prevalence. Zvláštní pozornost je věnována struktuře pacientů z pohledu jejich průchodu zdravotnickým zařízením v různých fázích léčby onemocnění a migraci mezi zdravotnickými zařízeními z pohledu geografického i klinického. Výsledky léčby jsou popsány pomocí analýzy přežití při současné standardizaci na věk, pohlaví a klinické stádium pacientů. Výsledky individuálních zdravotnických zařízení jsou doplněny srovnáním s benchmarkovou databází KOC. 2. Onkologická zátěž zdravotnického zařízení vzhledem k jeho postavení ve spádové oblasti Report rozšiřuje standardní rozbor onkologické zátěže zdravotnického zařízení o detailní rozbor jeho pozice ve spádové oblasti i v dalších regionech. Geografická i klinická migrace pacientů je analyzována z pohledu všech pacientů i jednotlivých diagnóz při zohlednění demografických a klinických charakteristik pacientů, je provedeno srovnání s benchmarkovou databází KOC a analýza trendů. 3. Rozbor centrové onkologické léčby a jejích výsledků Report rozšiřuje standardní rozbor onkologické zátěže zdravotnického zařízení o detailní analýzu centrové léčby solidních nádorů i hematoonkologických malignit. Součástí výstupu je přehled molekul centrové onkologické léčby, jejich forma podání a datum dostupnosti, jednotlivá zdravotnická zařízení jsou charakterizována celkovými počty léčených pacientů dle onkologických onemocnění, incidencí a prevalencí léčených pacientů a jejich trendů v čase a predikcí počtu léčených pacientů 52
pro další období. Léčení pacienti jsou popsáni svojí demografickou a klinickou typologií, migrací a výsledky své léčby z pohledu celkového přežití a setrvání na léčbě.
53
5.
Regionální model epidemiologické a léčebné onkologické zátěže
5.1.
Dostupná populační data
Epidemiologii zhoubných nádorů na regionální úrovni lze hodnotit pomocí dat NOR, databáze úmrtí ČSÚ a demografických dat ČSÚ. Uvedené datové zdroje již byly popsány v kapitolách 2.1, 3.3 a 4.1.
5.2.
Epidemiologický přehled regionu
Audit dat NOR z recentního období 2007–2011 prokázal, že podíl chybně neúplných záznamů je v Kraji Vysočina velmi nízký, a to 2,8 %. Kraj vykazuje vyšší procento úplnosti diagnostických záznamů do NOR než je průměr ČR (3,3 %) a vyšší zastoupení protinádorové léčby v regionu oproti průměru v ČR (tab. 9). Vysoké zastoupení úplně vyplněných záznamů je odrazem dobře fungujících hlásících pracovišť v kraji. Stanovení úplné diagnózy a stádia se pravděpodobně odráží i ve vyšším zastoupení protinádorové léčby. Tab. 9. Kvalita dat a vyplněnost záznamů v NOR v recentním období 2007–2011. Zdroj: NOR Typ záznamu
Kraj Vysočina
Česká republika
N
%
N
%
Protinádorová léčba
9 425
71,1 %
184 024
65,9 %
Bez protinádorové léčby
1 006
7,6 %
34 115
12,2 %
Neúplná diagnostika bez známého důvodu
370
2,8 %
9 105
3,3 %
Neúplná diagnostika z objektivních důvodů
312
2,4 %
12 499
4,5 %
Diagnóza na základě pitvy nebo DCO
391
2,9 %
8 958
3,2 %
Záznamy diagnóz bez TNM klasifikace
1 759
13,3 %
30 636
11,0 %
Celkem
13 263
100,0 %
279 337
100,0 %
5.2.1. Celková epidemiologická zátěž Pro onkologická onemocnění v české populaci je charakteristický výrazný růst incidence při relativně stabilní či dokonce mírně klesající mortalitě. Tyto trendy se logicky odráží v narůstající prevalenci, tedy počtu pacientů, kteří měli kdykoliv v minulosti diagnostikován zhoubný nádor. To představuje samozřejmě i vyšší zátěž pro onkologická pracoviště, neboť i odléčené pacienty je třeba dále sledovat a existuje u nich i vyšší pravděpodobnost vzniku dalšího primárního nádoru.69
54
Podobné trendy lze samozřejmě vysledovat i v Kraji Vysočina. V roce 2011 zde bylo diagnostikováno 3 527 nových zhoubných nádorů (C00–C97), což je oproti roku 2001 nárůst o 25,1 %. Při přepočtu na 100 000 osob to bylo 689 případů a nárůst v uvedeném období byl o 26,7 %. Mortalita naopak ve stejném období zůstala na stejné úrovni (s maximem v roce 2005) a v roce 2011 v kraji zemřelo na ZN 1 277 osob (249,4 na 100 000 obyvatel). Díky tomu lze pozorovat výrazně rostoucí prevalenci, která v roce 2011 dosáhla více než 23 500 osob a za poslední dekádu tak narostla o 64,2 %. Aktuální trendy v epidemiologii nádorových onemocnění v Kraji Vysočina přináší tab. 10. Porovnáme-li uvedené tři epidemiologické parametry kraje s celou ČR, zjistíme, že Kraj Vysočina patří z tohoto hlediska k nejméně zatíženým regionům. Dlouhodobě je zde výskyt ZN nižší, než je průměr ČR, a v recentním období 2007–2011 je při srovnání s ostatními kraji v incidenci na 9. a v mortalitě na 12. místě ze 14 (obr. 14). Tab. 10. Trendy v incidenci, mortalitě a prevalenci ZN v Kraji Vysočina v období 2001–2011. Zdroj: NOR (incidence, prevalence), ČSÚ (mortalita) Rok
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Počet nových případů
2 819
2 809
3 084
3 198
3 406
3 338
3 596
3 528
3 679
3 671
3 527
Počet / 100 000 obyv.
543,9
542,7
595,9
618,4
666,8
652,4
700,1
684,5
714,4
713,4
689,0
Počet úmrtí
1 289
1 355
1 380
1 318
1 402
1 225
1 275
1 296
1 274
1 295
1 277
Úmrtí / 100 000 obyv.
248,7
261,8
266,7
254,9
274,5
239,4
248,2
251,4
247,4
251,7
249,4
Incidence
Mortalita
Prevalence Počet žijících
14 316 14 989 15 788 16 655 17 619 18 546 19 595 20 549 21 547 22 594 23 516
Žijící / 100 000 obyv.
2762,0 2895,7 3050,8 3220,5 3449,5 3624,8 3814,7 3986,9 4183,9 4390,9 4593,5
55
Obr. 14. Porovnání incidence a mortality ZN (C00–C97) v jednotlivých krajích ČR. Zdroj: NOR (incidence), ČSÚ (mortalita)
5.2.2. Incidence a mortalita jednotlivých onkologických diagnóz Pomineme-li jiné zhoubné novotvary kůže (C44), jsou v ČR i v Kraji Vysočina nejčastějšími onkologickými onemocněními u mužů ZN prostaty (C61) a u žen ZN prsu (C50), na druhém místě jsou u obou pohlaví ZN tlustého střeva a konečníku (C18–C21). Incidence dalších diagnóz u mužů kopíruje jejich pořadí v celé ČR; jsou to tedy zejména o ZN průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34), ZN ledviny (C64) a ZN močového měchýře (C67). U žen nicméně nacházíme výrazně nižší incidenci ZN průdušnice, průdušky a plíce oproti ČR (22,3 vs. 35,8 případů na 100 000 žen) a ZN hrdla děložního (C53, 13,4 vs. 19,0 případů na 100 000 žen) a naopak poněkud vyšší incidenci ZN dělohy (C54,C55) a ZN ledviny. Celkově lze konstatovat, že u drtivé většiny diagnóz je v Kraji Vysočina nižší incidence, než je celorepublikový průměr (obr. 15). Nejvyšší mortalita na zhoubné nádory v Kraji Vysočina je u mužů na ZN průdušnice, průdušky a plíce, ZN tlustého střeva a konečníku a ZN prostaty. U žen jsou to ZN prsu a rovněž ZN průdušnice, průdušky a plíce a ZN tlustého střeva a konečníku. Díky relativně nízké incidenci u ZN průdušnice, průdušky a plíce u žen oproti ČR je zde patrná i nižší mortalita (17,8 vs. 28,6 úmrtí na 100 000 žen). U ostatních diagnóz se úroveň mortality významně neodchyluje od průměru ČR, a to u obou pohlaví (obr. 16).
56
Obr. 15. Incidence onkologických onemocnění – srovnání Kraje Vysočina s průměrem ČR. Zdroj: NOR
Obr. 16. Mortalita onkologických onemocnění – srovnání Kraje Vysočina s průměrem ČR. Zdroj: ČSÚ
5.2.3. Diagnostika a záchyt klinických stadií Úroveň nádorové diagnostiky v regionu lze hodnotit podle úplnosti vyplnění Hlášení zhoubného novotvaru pro Národní onkologický registr (NOR) a stanovení TNM klasifikace a stádia onemocnění. Bez stanovení stádia a tedy rozsahu onemocnění nelze stanovit správný 57
postup a ani vést účinnou léčbu. Jak již bylo konstatováno v kap. 5.2, recentní data NOR v Kraji Vysočina prokazují vysokou úroveň diagnostiky a velmi nízký podíl nevyplněných záznamů. Poměr klinických stadií při diagnóze ZN odpovídá průměru ČR a nepozorujeme zde žádné výrazné odchylky (obr. 17). Vyšší podíl stádia 4 zaznamenáváme pouze u ZN vaječníku, slinivky a plic. Svědčí to o diagnostické výkonnosti srovnatelné s ostatními regiony, a to jak celkové, tak i např. v oblasti screeningu ZN prsu, kolorekta a hrdla děložního. 5.2.4. Věková struktura pacientů při diagnóze Věk pacienta v době diagnózy ZN je jedním z významných faktorů při stanovení léčebného postupu a celkovou prognózu. Jak dokumentuje obr. 18, celkově pozorujeme mírný posun věku pacientů v Kraji Vysočina do vyšších věkových kategorií oproti průměru ČR. Tento rozdíl však nelze hodnotit jako statisticky významný, jak ukazují i průměrný a mediánový věk pacientů v kraji a v celé ČR (tab. 11). Uvedený posun je pravděpodobně dán mj. i demografickou strukturou a nemá z klinického hlediska velký význam.
Obr. 17. Poměr klinických stadií při diagnóze u vybraných onkologických onemocnění – srovnání Kraje Vysočina a ČR. Zdroj: NOR
58
Obr. 18. Porovnání věku pacientů při diagnóze ZN v období 2007–2011 v Kraji Vysočina a v ČR. Zdroj: NOR Tab. 11. Průměrný a mediánový věk onkologických pacientů při diagnóze ZN v období 2007–2011 v Kraji Vysočina a v ČR. Zdroj: NOR Průměr (roky)
Medián (roky)
ČR – C00–C97
67
68
Kraj Vysočina – C00–C97
67
68
ČR – C00–C97 (bez C44)
66
66
Kraj Vysočina – C00–C97 (bez C44)
66
67
5.3.
Predikce počtu léčených pacientů
Odhady počtu pacientů, kteří budou v následujících letech indikováni k protinádorové léčbě, jsou každý rok zveřejňovány Českou onkologickou společností. Jedná se o informace klíčové zejména vzhledem k plánování onkologické péče jako celku i jednotlivých léčebných modalit. Na základě aktuálních dat NOR byly v recentním období provedeny Institutem biostatistiky a analýz MU odhady počtu léčených pacientů v ČR v letech 2015 a 2020.70 Regionální predikce pro čtyři nejčastější diagnózy jsou uvedeny v tab. 12, pro ostatní diagnózy pak v příloze 1. Dokumentován je zde především očekávaný vysoký růst léčebné zátěže, a to zejména u ZN prostaty, kde je očekáván mezi roky 2015 a 2020 více než 40% nárůst.
59
Tab. 12. Predikce počtu léčených onkologických pacientů v Kraji Vysočina v letech 2015 a 2020. Zdroj: Dušek et al., 201470 Diagnóza
Rok 2015
Rok 2020
Nově diagn. léčení pac.
Neterm. relapsy a progrese
Term. relapsy a progrese
Celkem
Nově diagn. léčení pac.
Neterm. relapsy a progrese
Term. relapsy a progrese
Celkem
C18–C20
361
201
78
640
398
236
77
711
C34
195
38
60
293
228
43
69
340
C50
324
202
49
575
378
236
48
662
C61
459
407
63
929
630
629
69
1328
60
6.
Screeningové onkologické programy v kraji Vysočina
6.1.
Úvod
V České republice jsou v současné době implementovány dle doporučení Rady Evropské unie (2003/878/EC) screeningové programy karcinomu kolorekta, prsu a děložního hrdla.29 Tyto preventivní programy zajišťují včasnou diagnózu onemocnění a mnohem úspěšnější léčbu, což přispívá ke snižování mortality těchto nádorových onemocnění na populační úrovni.71,72 Aby byl ovšem zachován příznivý dopad těchto screeningových programů, je nutnou podmínkou dodržovat komplexní standardy kvality péče. Programy by měly být zaváděny jako organizované nebo populační a měla by se striktně dodržovat kvalita ve všech fázích screeningového procesu, jak uvádějí dokumenty European Guidelines for Quality Assurance s evropskými doporučeními pro implementaci a hodnocení screeningových programů.73,74,75 Systém informační podpory je taktéž nutnou složkou organizovaného preventivního screeningového programu.29 V České republice tento systém zahrnuje monitoring zátěže populace zhoubnými nádory, hodnocení screeningového procesu prostřednictvím klinických (registry screeningových programů; spravuje Institut biostatistiky a analýz MU) a administrativních dat (data plátců zdravotní péče; spravuje Národní referenční centrum). V Kraji Vysočina jsou úspěšně zavedeny všechny tři preventivní screeningové programy. Do programu screeningu kolorektálního karcinomu se v tomto kraji zapojuje vedle sítě všeobecných praktických lékařů 10 endoskopických pracovišť, která hlásí veškeré informace o provedených preventivních kolonoskopických vyšetření do Registru screeningu kolorektálního karcinomu. Do programu screeningu rakoviny prsu je zapojeno v Kraji Vysočina 5
mamografických
center,
která
shromažďují
údaje o
screeningových
mamografiích, následné diagnostice a konečné diagnóze do Registru screeningu karcinomu prsu. Do programu screeningu karcinomu děložního hrdla se vedle sítě registrujících gynekologů v tomto kraji zapojuje jedno centrum – akreditovaná cytologická laboratoř. Data z akreditovaných laboratoří jsou centrálně sbírána a uložena v Registru screeningu děložního hrdla. Veškerá centra musí splňovat přísná kritéria a podmínky daného preventivního programu, které jsou dané Věstníkem Ministerstva zdravotnictví a jejich činnost je průběžně kontrolována. Cílem této kapitoly je prezentovat aktuální výsledky programů prevence zhoubných nádorů kolorekta, prsu a děložního hrdla v Kraji Vysočina.
61
Tab. 13. Pokrytí cílové populace screeningovými program zhoubných nádorů v Kraji Vysočina a srovnání s ČR. Zdroj: Národní referenční centrum a screeningové registry IBA MU Screeningový program
Pokrytí cílové Pokrytí cílové populace v kraji (%) populace v ČR (%)
Pořadí mezi kraji ČR
ZN kolorekta, TOKS (2011–2012)
27,3
25,5
5.
ZN prsu (2011–2012)
69,2
54,9
1.
ZN hrdla děložního (2012)
58,1
55,4
4.
6.2.
Program screeningu kolorektálního karcinomu
Pokrytí cílové populace (muži a ženy od 50 let) programem screeningu kolorektálního karcinomu v České republice v čase roste. I přes změny v režimu screeningového programu od roku 2009, konkrétně zavedení primární screeningové kolonoskopie a provádění každoročního testu na okultní krvácení do stolice (TOKS) u osob 50–54 let, však není možné sledovat v posledních letech nikterak dramatický růst. Dle aktuálních dat Národního referenčního centra dosahovala za období 2011–2012 celková míra pokrytí cílové populace v ČR screeningem kolorektálního karcinomu prostřednictvím TOKS 25,5 %. Rozsah pokrytí TOKS se liší mezi kraji (18,4–33,7 %) a zejména mezi jednotlivými okresy (16,0–38,9 %. V Kraji Vysočina kolorektální screening pokrýval 27,3 % cílové populace (rozsah mezi okresy 22,1–33,4 %, obr. 19), v rámci ČR je to pátá nejvyšší hodnota (tab. 13). Nejvyšší pokrytí TOKS v rámci kraje bylo v okresech Třebíč (33,4 %) a Jihlava (29,5 %). Celková pozitivita TOKS v Kraji Vysočina je v celorepublikovém srovnání jedna z nejnižších (6,0 vs. 6,9 %).
Obr. 19. Pokrytí cílové populace screeningem kolorektálního karcinomu (TOKS) v okresech ČR v období 2011–2012. Zdroj: Národní referenční centrum
62
Od roku 2009 je nabízen TOKS vedle ordinací praktických lékařů i u gynekologů. Zapojení gynekologů v Kraji Vysočina do programu screeningu kolorektálního karcinomu není v porovnání s ostatními kraji ČR vysoké (obr. 20). Celkový podíl vyšetřených žen u gynekologů činil za období 2011–2012 téměř 10 % (v ČR celkem 12,5 %). Ve Žďáru nad Sázavou dokonce poklesl podíl gynekologů na provedených TOKS o 3 procentní body (rozdíl v letech 2012 vs. 2009).
Obr. 20. Podíl odborností na provedených TOKS u žen v jednotlivých krajích České republiky za období 2011–2012. Zdroj: Národní referenční centrum
Využívání primární screeningové kolonoskopie (PSK) jakožto jedné z alternativních metod pro preventivní vyšetření na přítomnost kolorektálních neoplazií v rámci kolorektálního screeeningu, není v ČR prozatím velké. V současné době je možné v Kraji Vysočina absolvovat kolonoskopické vyšetření (nejen PSK, ale také screeningovou kolonoskopii po pozitivním TOKS) v deseti centrech pro screeningovou kolonoskopii.
6.3.
Program screeningu karcinomu prsu
Dle dat Národního referenčního centra, které jsou podkladem pro tuto analýzu pokrytí, se zhruba do roku 2008 výrazně zvyšovalo pokrytí mamografického screeningu v České republice. V posledních letech se celkové pokrytí cílové populace (ženy 45–69 let) stabilizovalo a dosahovalo více než 50 %. V celorepublikovém srovnání dosahuje Kraj Vysočina nejvyššího pokrytí mamografickým screeningem – celkově 69,2 % s nejvyšším pokrytím v okresech Třebíč 78,6 % a Pelhřimov 79,0 % (tab. 13, obr. 21). V České republice souběžně s organizovaným screeningem probíhal i neorganizovaný neboli taktéž nazývaný „šedý“ screening. Podíl žen vyšetřených v rámci „šedého“ screeningu s postupným zaváděním organizovaného screeningu v čase klesá, ovšem v některých regionech zůstává 63
stále vyšší. Za rok 2012 tento podíl činil v ČR 4,2 % (rozsah mezi kraji 1,8–11,4 %) a v Kraji Vysočina dosáhl 2,9 %; nejnižší v okresu Jihlava (1,8 %) a naopak nejvyšší v okresu Pelhřimov (4,4 %). Z ukazovaných dat vyplývá, že přítomnost šedého screeningu není v Kraji Vysočina problémem.
Obr. 21. Pokrytí cílové populace screeningem karcinomu prsu v okresech ČR v období 2011–2012. Zdroj: Národní referenční centrum
V základních indikátorech kvality mamografického screeningu (dle Registru screeningu karcinomu prsu, IBA MU) si stojí centra v Kraji Vysočina velmi dobře, stejně tak i v porovnání s centry ostatních krajů. V případě detekční míry dosahují centra v tomto kraji uspokojivých hodnot detekce nádorů při screeningu (medián 3,5 vs. 4,6 nálezů na 1000 vyšetření v ČR; průměr 3,9 vs. 4,5 na 1000 vyšetření v ČR) a splňují minimální doporučovanou referenční hodnotu detekční míry karcinomu prsu 2,5 na 1000 vyšetření. Taktéž byly v těchto centrech zaznamenány nízké hodnoty indikátoru podílu doplňujících vyšetření, které se nacházely výrazně pod hraniční referenční hodnotou 15 % (medián 6,1 % vs. 7,8 % v ČR; průměr 6,7 % vs. 8,1 % v ČR), což svědčí o bezpečném a hospodárném screeningu (obr. 22 a 23).
6.4.
Program screeningu karcinomu děložního hrdla
Celkové pokrytí cervikovaginální screeningovou cytologií v cílové populaci dosahovalo v posledních letech okolo 55 % (údaj je stanoven v užší cílové populaci 25–59 let). Vysočina patří mezi kraje s vyšší mírou pokrytí cílové populace (tab. 13), která v roce 2012 dosahovala 58,1 % (rozmezí v krajích ČR 50,6–60,3 %). Obdobně vysoké hodnoty pokrytí cílové populace bylo možné sledovat i v jednotlivých okresech Kraje Vysočina, které se pohybovaly v rozmezí 56,5–60,1 %. Celková míra konizací cervixu byla v České republice 4,47 na 1 000 64
žen. Podobná míra byla pozorována i v Kraji Vysočina (4,39 na 1000 žen) s jistou variabilitou mezi jejími jednotlivými okresy: nejnižší míra konizací cervixu byla v Pelhřimově (2,94 na 1000 žen) a naopak nejvyšší v Jihlavě (5,84 na 1000 žen).
Obr. 22. Detekční míra karcinomu prsu (počet karcinomů na 1000 vyšetření) jednotlivých mamografických center v České republice za rok 2012 u žen, které byly na daném centru vyšetřeny opakovaně. Zdroj: Registr programu screeningu karcinomu prsu
Obr. 23. Hodnota indikátoru „Podíl doplňujících vyšetření“ v jednotlivých mamografických center České republiky za rok 2012 u žen, které byly na daném centru vyšetřeny opakovaně. Zdroj: Registr programu screeningu karcinomu prsu
65
Obr. 24. Pokrytí cílové populace screeningem karcinomu děložního hrdla v okresech ČR v roce 2012. Zdroj: Národní referenční centrum.
6.5.
Role sekundární onkologické prevence v kraji
Kraj Vysočina představuje s přibližně půlmilionem obyvatel jeden z nejméně zalidněných krajů ČR, z hlediska organizace programů časného záchytu zhoubných nádorů se však vyznačuje velice dobrou úrovní. Pokrytí screeningem kolorektálního karcinomu je mírně nadprůměrné, například v okrese Třebíč je však celostátní průměr překročen výrazně (33,4% vs. 25,5 %). Kraj Vysočina se také vyznačuje velkou konzistencí mezi hodnotami pozitivity TOKS mezi okresy, kde se hodnoty pohybují mezi 5,7–6,7 %. Kraj je velmi dobře pokryt centry pro screeningovou kolonoskopii, nejméně jedno je v každém okrese. Totéž platí i pro screening karcinomu prsu, kde je pokrytí dokonce nejvyšší v ČR a kraj tak jako jediný prakticky splňuje doporučení EU o minimální hodnotě míry účasti 70 %, a to ještě před zahájením programu adresného zvaní. Je tedy logické, že problémem není přítomnost „šedého“ screeningu, který nepodléhá kontrole kvality a není tedy doporučen. Všech pět akreditovaných center mamografického screeningu je zapojeno do systému kontroly kvality a všechna centra splňují referenční hodnoty pro znázorněné základní indikátory kvality screeningových vyšetření. Screening karcinomu děložního hrdla – screeningová cytologie, je prováděna v akreditovaných cytologických laboratořích pro cervikální screening. V Kraji Vysočina je jedna taková laboratoř, na programu se tak podílí i laboratoře z jiných krajů ČR. Klíčová je však úloha praktických gynekologů při náběru žen do programu a odběru vzorků. I zde lze doložit vysokou organizovanost a úspěšnost v Kraji Vysočina – kraj patří mezi nejlépe pokryté cervikálním screeningem (58,1 % v jednoletém intervalu), zejména ale vykazuje velmi vyrovnané hodnoty v jednotlivých okresech (56,5–60,1 %). U všech screeningových 66
programů lze tak konstatovat, že jsou velice dobře organizovány, a prostřednictvím dostupných dat lze doložit vysokou kvalitu, a to i ve srovnání s ostatními kraji ČR.
67
7.
Informační systém pro hodnocení nemocniční onkologické péče -
výsledky na modelu KOC Jihlava V roce 2012 rozhodlo vedení Nemocnice Jihlava (NJ) se souhlasem zřizovatele vstoupit do projektu „Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařských a příbuzných medicínských oborech” (ICOPEDU). Projekt slouží k budování nové informační základny onkologické péče. Cílem bylo zapojení Komplexního onkologického centra Nemocnice Jihlava do procesu hodnocení léčebné zátěže v oblasti onkologie a získání podkladů pro analýzu kvality a výsledků onkologické péče. Podle výše popsané metodiky (kap. 3.3) byl vytvořen datový sklad integrovaných dat NOR ČR a administrativních dat Nemocnice Jihlava. Dále jsou prezentovány výsledky rozboru získaných dat s cílem posoudit ukazatele úrovně onkologické péče v KOC Nemocnice Jihlava, v Kraji Vysočina a provést jejich srovnání s ostatními pracovišti v ČR, které do projektu vstoupily. Ke dni zpracování této práce jsou v projektu ICOPEDU zpracovány údaje ze všech Komplexních onkologických center v ČR.
7.1.
Celková léčebná zátěž Nemocnice Jihlava
Spojení dat NOR a administrativních dat NJ identifikovalo za období 1/2005–12/2013 celkem 15 597 léčených onkologických pacientů. Po odečtu dětských pacientů a pacientů s nezhoubnými nádory a nemelanomovými nádory kůže (C44) zbývá 12647 nemocných se záznamem 14043 novotvarů (1 pacient může mít víc než 1 novotvar) (obr. 25).
Obr. 25. Dospělí onkologičtí pacienti (bez dg. C44), léčení v NJ (období 1/2005–12/2013). Zdroj: data NJ
68
Spojení obou datových zdrojů umožnilo identifikovat pohyb pacientů ve spádové oblasti a jejich migraci za léčbou – použité třídění je shrnuto v následujícím přehledu – a rozdělit skupinu podle geografické migrace (dané místem trvalého bydliště pacienta) a klinické migrace, která je dána vztahem diagnostiky a primární léčby k pobytu v NJ (tab. 14). Podle této metodiky můžeme rozdělit pacienty NJ na 5 skupin: -
Kategorie A0: celá primární léčba (dle záznamu léčby v NOR) proběhla v NJ
-
Kategorie A1: pacienti migrující ve fázi primární terapie, část primární léčby (dle záznamu léčby v NOR) je v NJ Kategorie A0 a A1 lze považovat z hlediska léčebné zátěže jako vlastní pacienty NJ. Do kategorií A0 a A1 mohou spadat i pacienti, jejichž diagnostika a primární léčba nádoru mohla proběhnout i před obdobím 1/2005–12/2013, kdy nejsou k dispozici administrativní data NJ.
-
Kategorie A2-PL: migrující pacienti protinádorově léčení v NJ (dle dat NJ), primární léčba jinde (dle záznamu léčby v NOR)
-
Kategorie A2-D: migrující pacienti pouze dispenzarizovaní v NJ (dle dat NJ), primární léčba jinde (dle záznamu léčby v NOR)
-
Kategorie AX: pacienti léčení v NJ, avšak dosud nedohlášení v NOR (probíhá validace dat)
Skupinu AX (případy nedohlášené do NOR) tvoří 1193 pacientů. Je to relativně vysoké číslo, ale ze všech identifikovaných záznamů s hlášením do NOR a/nebo vykázanou péčí představuje pouze 1,5%. Většina z nich spadá do období 1/2012–12/2013, pro které dosud nejsou uzavřeny záznamy NOR a probíhá tedy jejich validace. Nejčastější diagnózou je ZN prsu (16 %), prostaty (14 %), kolorekta (14 %) a plic (11 %). Ne u všech nedohlášených pacientů má NJ povinnost hlásit onemocnění do NOR, zejména pokud jde o migrující pacienty a NJ je pracovištěm některé z následných fází léčby pacienta. Dostupnost a úplnost dat v NJ je tedy vysoká. V úplnosti hlášení klinického stadia nebyly v NJ zjištěny významné nedostatky, data NOR hlášená z NJ jsou velmi kvalitní. To platí zejména o gynekologických malignitách, které kvalitou hlášení převyšují republikový průměr. Zvýšený podíl neúplných záznamů o klinickém stadiu onemocnění byl zjištěn pouze u melanomu kůže. Zátěž onkologického centra v podobě počtů pacientů v jednotlivých diagnostických skupinách a podle typu vykázané péče ukazuje tab. 15.
69
V NJ byla identifikovaná převažující protinádorová léčba (+- následná dispenzarizace) prakticky u všech nádorových lokalizací. Převažující samotná dispenzární péče je u hematologických malignit, ze solidních nádorů pak pouze u ZN varlete, ledviny, čípku děložního, pojivové a měkké tkáně a štítné žlázy. Kumulativní incidence je kumulativní počet pacientů, u kterých je poprvé zaznamenán daný typ péče. Růst kumulativní incidence jak u protinádorové léčby, tak u samotné dispenzarizace v období 1/2005–12/2013 je patrný na obr. 26. Pacienti s protinádorovou léčbou i dispenzarizací jsou zahrnuti do obou skupin. Tab. 14. Celkové počty pacientů léčených v NJ dostupné pro analýzu (bez dg. C44), podle klinické migrace a formy péče (období 1/2005–12/2013). Zdroj: NOR, data NJ Klinická migrace pacientů podle místa primární léčby
Forma péče* v NJI v období 1/2005 – 12/2013
Celkem
Pouze protinádorová léčba
Protinádorová léčba + dispenzarizace
Dispenzarizace a jiná vyšetření
A0: vlastní pacienti NJI
845 (6,7 %)
2 184 (17,3 %)
1 079 (8,5 %)**
4 108 (32,5 %)
A1: pacienti migrující do NJ ve fázi primární terapie
1 451 (11,5 %)
1 627 (12,9 %)
718 (5,7 %)**
3 796 (30,0 %)
A2-PL: pacienti migrující do NJ po primární terapii a protinádorově léčení v NJ
748 (5,9 %)
662 (5,2 %)
-
1 410 (11,1 %)
A2-D: pacienti migrující do NJ po primární terapii; v NJ pouze dispenzarizovaní
-
-
2 140 (16,9 %)
2 140 (16,9 %)
AX: pacienti dosud nedohlášení v NOR ČR
788 (6,2 %)
405 (3,2 %)
-
1 193 (9,4 %)
3 832 (30,3 %)
4 878 (38,6 %)
3 937 (31,1 %)
12 647 (100 %)
Celkem
* Pacienti s více novotvary jsou zahrnuti pouze jednou.
70
Tab. 15. Celkové počty pacientů, léčených v NJ dle formy péče (období 1/2005–12/2013). Zdroj: data NJ Diagnóza
Počet Pouze pacientů protinádorová léčba
Protinádorová léčba + dispenzarizace
Dispenzarizace a jiná vyšetření
dutina ústní a hltan (C00-C14)
308
74 (24,0 %)
133 (43,2 %)
101 (32,8 %)
jícen (C15)
97
30 (30,9 %)
33 (34,0 %)
34 (35,1 %)
žaludek (C16)
271
74 (27,3 %)
101 (37,3 %)
96 (35,4 %)
2 114
605 (28,6 %)
850 (40,2 %)
659 (31,2 %)
játra a intrahepatální žlučové cesty (C22)
98
41 (41,8 %)
17 (17,3 %)
40 (40,8 %)
žlučník a žlučové cesty (C23,C24)
138
56 (40,6 %)
37 (26,8 %)
45 (32,6 %)
slinivka břišní (C25)
245
108 (44,1 %)
72 (29,4 %)
65 (26,5 %)
hrtan (C32)
172
30 (17,4 %)
80 (46,5 %)
62 (36,0 %)
1 406
513 (36,5 %)
406 (28,9 %)
487 (34,6 %)
melanom kůže (C43)
370
26 (7,0 %)
71 (19,2 %)
273 (73,8 %)
pojivové a měkké tkáně (C47,C49)
75
11 (14,7 %)
25 (33,3 %)
39 (52,0 %)
2 238
843 (37,7 %)
798 (35,7 %)
597 (26,7 %)
hrdlo děložní - cervicis uteri (C53)
325
46 (14,2 %)
112 (34,5 %)
167 (51,4 %)
děloha (C54,C55)
862
268 (31,1 %)
278 (32,3 %)
316 (36,7 %)
vaječník (C56)
298
64 (21,5 %)
116 (38,9 %)
118 (39,6 %)
1 663
452 (27,2 %)
767 (46,1 %)
444 (26,7 %)
varle (C62)
198
43 (21,7 %)
65 (32,8 %)
90 (45,5 %)
ledvina (C64)
796
131 (16,5 %)
288 (36,2 %)
377 (47,4 %)
močový měchýř (C67)
512
111 (21,7 %)
267 (52,1 %)
134 (26,2 %)
mozek a mícha (C70C72)
209
91 (43,5 %)
56 (26,8 %)
62 (29,7 %)
štítná žláza (C73)
171
33 (19,3 %)
35 (20,5 %)
103 (60,2 %)
Hodgkinův lymfom (C81)
123
17 (13,8 %)
25 (20,3 %)
81 (65,9 %)
non-Hodgkinův lymfom (C82C85,C96)
301
62 (20,6 %)
116 (38,5 %)
123 (40,9 %)
mnohočetný myelom (C90)
63
16 (25,4 %)
18 (28,6 %)
29 (46,0 %)
leukémie (C91-C95)
204
21 (10,3 %)
41 (20,1 %)
142 (69,6 %)
ostatní zhoubné nádory
613
178 (29,0 %)
202 (33,0 %)
233 (38,0 %)
13 870
3 944 (28,4 %)
5 009 (36,1 %)
4 917 (35,5 %)
tlusté střevo a konečník (C18-C21)
průdušnice, průdušky a plíce (C33,C34)
prs - ženy (C50)
předstojná žláza prostata (C61)
Celkem*
* Pacienti s více typy ZN jsou v součtu zahrnuti vícekrát
71
Obr. 26. Kumulativní incidence léčených v NJ (období 1/2005–2/2013). Zdroj: data NJ
Za období 1/2005–12/2013 je u 30,3 % onkologických pacientů NJ zaznamenána pouze protinádorová léčba, u 38,6 % pacientů protinádorová léčba s následnou dispenzarizací a 31,1 % pacientů je pouze dispenzarizováno nebo jinak vyšetřeno. Na celkové léčebné zátěži se nejvíce podílejí ZN prsu (16 %), kolorekta (15 %), prostaty (12 %), ZN plic (10 %), dělohy (6 %) a ledviny (6 %). Sledujeme-li trendy incidence protinádorové léčby v NJ v čase, vidíme tendenci k nárůstu incidence léčby u ZN prsu, prostaty a orofaryngu, u většiny nádorů ale incidence léčených je stabilizovaná a nemění se. Prevalenci je počet pacientů léčených a dispenzarizovaných v NJ v daném čase. Počet onkologických pacientů, o které NJ dlouhodobě pečuje (prevalence léčených a dispenzarizovaných) je v posledních letech stabilizovaný: ročně počítaná prevalence všech onkologických pacientů přesáhla počet 5 219 pacientů, měsíční prevalence činí v posledních letech průměrně cca 597 protinádorově léčených pacientů a cca 1 306 pacientů dispenzarizovaných nebo jinak léčených (obr. 27).
Obr. 27. Léčebná zátěž NJ zhoubnými nádory (kromě dg. C44). Zdroj: data NJ.
72
Na vysoké prevalenci léčených a sledovaných pacientů se podílejí jednak rostoucí úspěšnost léčby, jednak vysoká zátěž NJ pacienty migrujícími za léčbou a diagnostikou v různých fázích péče: celkově do NJ migruje 30 % všech pacientů již ve fázi primární terapie nádoru a dalších 28 % v pozdějších fázích protinádorové péče a sledování (z toho je 11,1 % rovněž v NJ intenzivně protinádorově léčeno).
Obr. 28. Prevalence léčených v NJ (období 1/2005–12/2013) podle typu léčby. Zdroj: data NJ
Obr.
28.
ukazuje
rostoucí
prevalenci
skupiny
protinádorově
léčených
(a
dále
dispenzarizovaných) pacientů se stabilizací trendu v posledních letech. U pacientů pouze protinádorově léčených a bez zaznamenané protinádorové léčby je patrná stabilizace v čase. Analýza prevalence protinádorové léčby v čase u jednotlivých diagnóz ukázala růst prevalence léčby prakticky u všech nádorů, nejvíce u ZN prsu, kolorekta, prostaty, močového měchýře a ledviny. Ještě vyjádřenější je tento trend při hodnocení vývoje prevalence veškeré péče o onkologické pacienty v NJ.
7.2.
Analýza spádové oblasti a migrace pacientů za léčbou
Spádovou oblastí NJ je Kraj Vysočina a okrajové části sousedících krajů. Při analýze spádové oblasti byla využita interní databáze bydlišť pacientů NJ, což výrazně zkvalitnilo data o geografické migraci onkologických pacientů a umožnilo získat tyto údaje u 99,9 % pacientů.
73
Tab. 16. Onkologičtí pacienti (vč. dg. C44) léčení v NJ podle místa svého bydliště – geografická migrace (období 1/2005–12/2013). Zdroj: NOR, data NJ, databáze bydlišť NJ Bydliště pacientů podle NOR
Bydliště pacientů podle interní databáze NJI
Celkem
Vysočina
Sousední kraje*
Jiný kraj
Neznámo
12 409 (83,9 %)
-
-
-
12 409 (83,9 %)
Sousední kraje *
-
957 (6,5 %)
-
-
957 (6,5 %)
Jiný kraj
-
-
181 (1,2 %)
-
181 (1,2 %)
neznámo
1 134 (7,7 %)
78 (0,5 %)
7 (0,1 %)
17 (0,1 %)
1 236 (8,4 %)
Celkem
13 543 (91,6 %)
1 035 (7,0 %)
188 (1,3 %)
17 (0,1 %)
14 783 (100 %)
Vysočina
Pacienti léčení v NJ představují z hlediska geografické migrace homogenní soubor a NJ je tedy migrací onkologických pacientů zatížena v menší míře (tab. 16). Většina pacientů (91,6 %) se známým bydlištěm pochází z Kraje Vysočina. Z minoritního zastoupení ostatních krajů (8,4 %) má největší podíl kraj Jihočeský (5,1 %). Totéž platí i pro jednotlivé typy nádorů, bydliště v Kraji Vysočina se pohybuje mezi 83–96 % pacientů. Migrace do ostatních KOC není vyhraněná z hlediska pohlaví, věku ani stádia onemocnění.
Obr. 29. Geografická migrace pacientů NJ (modrá barva) ve srovnání s benchmarkem ČR (černá barva). Zdroj: NOR, data NJ, data 16 ZZ, databáze bydlišť
Typickým představitelem pacienta migrujícího do NJ ze ZZ mimo spádovou oblast je žena, ve věku 50–59 let, se ZN stádia 1–4. Typickým představitelem geografické migrace do ostatních KOC je žena nebo muž ve věku 20–39 let se ZN ve stádiu 3 (obr. 29). Na obrázku je patrné velmi malé zastoupení geografické migrace v NJ oproti ostatním ZZ. 74
Ze srovnání klinické a geografické migrace (obr. 30) vyplývá, že pacientů, u kterých proběhla veškerá léčba v NJ (skupina A0) pochází v 97 % z Kraje Vysočina a z toho v 88 % z okresu Jihlava. NJ zde plní roli poskytovatele základní péče. U pacientů, kde je v NJ poskytována jen část primární léčby (A1) nebo léčba následná (A2-PL) je zastoupení všech okresů rovnoměrnější (cca 20 % objemu), s výjimkou Nemocnice Havlíčkův Brod, odkud je podíl pacientů nižší než 10 %. Pravděpodobně se zde více uplatňuje role NJ jako poskytovatele specializovaných forem léčby.
Obr. 30. Počty pacientů léčených v NJ (bez dg. C44) podle klinické migrace a místa bydliště (období 1/2005–12/2013). Zdroj: NOR, data NJ
Z hlediska klinické migrace (u všech ZN kromě dg. C44) 30,0 % pacientů (pro jednotlivé ZN činí rozpětí 10–56 %) migruje do NJ již během primární terapie nádoru (např. operace jinde, následně další léčba v NJ), 11,1 % pacientů (pro jednotlivé dg. 3–12 %) migruje po primární terapii, v NJ jsou vyšetřováni a dále protinádorově léčeni (léčba relapsů, progresí) a 16,9 % pacientů je vyšetřováno v dispenzární péči NJ po primární terapii, která proběhla jinde. Porovnání pozice (benchmarking) NJ dle struktury klinické migrace s dalšími 16 onkologickými centry (obr. 31) ukazuje, že v kategorii vlastní pacienti NJ (A0 a A1) zaujímá NJ 6. místo a v kategorii A2 (pacienti migrující do KOC po primární terapii resp. v KOC pouze dispenzarizovaní) 13. místo. Rozdělením kategorie A2 zjistíme, že v podskupině A2PL (pacienti, migrující do KOC po primární léčbě) zaujímá NJ 1. místo mezi všemi 75
sledovanými centry v ČR. Jinými slovy, NJ se ze všech sledovaných KOC nejvíce věnuje léčbě relapsů či jiné následné léčbě po primární léčbě prováděné v jiných ZZ.
Obr. 31. Pozice NJ dle struktury migrace mezi 16 zdravotnickými zařízeními (období 2005–2013). Zdroj: NOR, data NJ, data 16 ZZ, databáze bydlišť
Obr. 32. Pozice NJ dle struktury migrace mezi 16 zdravotnickými zařízeními (období 2005–2013) – solidní nádory stádium 3–4. Zdroj: NOR, data NJ, data 16 ZZ, databáze bydlišť
76
Při porovnání klinické migrace pacientů stádií 3+ dochází k posunu NJ v kategorii A0 (veškerá léčba v KOC) ze 6. místa na 3. (obr. 32). To potvrzuje vyšší léčebnou zátěž NJ pokročilejšími stádii ZN ve srovnání s ostatními KOC. Typickým představitelem pacienta migrujícího do NJ po primární léčbě v ZZ mimo spádovou oblast je žena ve věku 30–39 let, se ZN stádia 1 (obr. 33).
Obr. 33. Klinická migrace migrace pacientů NJ (A2-PL+A2-D) (modrá barva) ve srovnání s benchmarkem ČR (černá barva). Zdroj: NOR, data NJ, data 16 ZZ, databáze bydlišť.
Obr. 34. Tok onkologických pacientů po léčbě nebo vyšetření v NJ (období 1/2005–12/2013). Zdroj: NOR, data NJ
77
7.3.
Analýza toku pacientů („patient flow“) z hlediska NJ
V analýze "toku" pacientů jsou využita administrativní data NJ ke sledování migrace pacientů po léčbě nebo vyšetření v NJ. Migrace pacientů je vztažena k poslednímu roku jejich sledování v NJ (obr. 34). Největší zatížení představuje skupina dispenzarizovaných (primární léčba proběhla v NJ nebo jinde). Po léčbě v NJ odchází nejvíce pacienti se ZN dělohy, prsu, prostaty a varlat. Je to dáno přesunem části těchto pacientů k dispenzarizaci do spádových zařízení v regionu. Největší podíl ve skupině zemřelých představují ZN se špatnou prognózou, jako jsou ZN jater a žlučových cest, slinivky břišní, žlučníku, průdušky a plic, jícnu, mozku a míchy a žaludku (obr. 35).
Obr. 35. Onkologičtí pacienti sledovaní a ošetřovaní v NJ podle diagnóz (období 1/2005–12/2013). Zdroj: NOR, data NJ
7.4.
Počty primárně léčených ve srovnání s ostatními zdravotnickými
zařízeními ČR („hospital volume“) Objem péče onkologického centra je posuzován jednak v absolutních počtech primárně léčených onkologických pacientů a jednak také dle procentuálního zastoupení jednotlivých diagnóz. Srovnávacím souborem je vždy epidemiologická situace ČR, případně kraje ve spádové oblasti, odečtená z dat Národního onkologického registru. Z tohoto důvodu je srovnání zaměřeno pouze na primárně léčené zhoubné nádory, neboť NOR neregistruje data o následné léčbě relapsů a progresí a data o fázích dispenzární péče. Práce zpracovává data o 78
léčbě zhoubných nádorů dospělých, především za období 1/2005–12/2013. Data NOR jsou kompletní za rok 2011, z tohoto důvodu jsou některé analýzy provedeny za období 2005– 2011. Objemy onkologické péče vykazují mezi jednotlivými ZZ výrazné rozdíly. Objem péče v určitém ZZ odráží řadu faktorů, jako jsou velikost spádové oblasti, materiálně-technické vybavení, zaměření pracoviště na léčbu určitých typů nádorů apod.
Obr. 36. Léčebná zátěž („hospital volume“) NJ v primární léčbě dospělých pacientů se solidními nádory (vč. dg. C44) podle jednotlivých typů onkologické léčby (období 2005–2011). Zdroj: NOR
Pozice Nemocnice Jihlava se v počtu primárně léčených onkologických pacientů pohybuje kolem 20. místa mezi ZZ v ČR u všech základních léčebných modalit (obr. 36). Pouze v objemu radioterapeutické péče je na 13. místě. S výjimkou této léčebné modality tak vykazuje jeden z nejmenších objemů výkonnosti mezi Komplexními onkologickými centry. Zátěž primární léčbou je v regionu Vysočina nutno posuzovat odlišně od většiny krajů. Z historických důvodů zůstaly nemocnice v regionu relativně samostatné v poskytování základní onkologické péče a tato skutečnost byla reflektována i při tvorbě koncepce onkologické péče v kraji (viz kap. 3.1). Při posuzování celkového objemu onkologické péče i jednotlivých modalit je vhodnější posuzovat region jako celek (tedy včetně zařízení tvořících Kooperující skupinu Vysočina).
79
U dospělých pacientů se solidními ZN je v pokročilejších stádiích (3+) postavení NJ o něco vyšší než u méně pokročilých stádií. Nejvíce je to patrné u jiné protinádorové léčby, kde se zřejmě projevuje soustředění pacientů v KOC k biologické léčbě (obr. 37).
Obr. 37. Léčebná zátěž (hospital volume) NJ v primární léčbě dospělých pacientů se solidními nádory stádia 3+4 (vč. dg. C44), podle jednotlivých typů onkologické léčby (období 2005–2011). Zdroj: NOR
Podíl NJ na léčbě (primární léčba a/nebo dispenzarizace) jednotlivých typů nádorů je uveden na obr. 38. Uvedeno je také pořadí NJ mezi ostatními ZZ v regionu, které se podílí na léčbě pacientů z Kraje Vysočina a pořadí NJ mezi všemi ZZ v ČR. NJ je nejvýznamnějším zdravotnickým zařízením podílejícím se na léčbě zhoubných novotvarů v Kraji Vysočina a je největším regionálním centrem v léčbě většiny solidních zhoubných nádorů s výjimkou ZN jater, ZN slinivky, ZN žlučníku, ZN pojivových a měkkých tkání, ZN štítné žlázy, ZN mozku a míchy a melanomu kůže. U operační léčby (obr. 39) je NJ jedním z nejvýznamnějších zdravotnických zařízení podílejících se na primárních operacích ZN v Kraji Vysočina, je největším regionálním zařízením v operační léčbě u ZN vaječníků, ZN žaludku, ZN dělohy, ZN kolorekta, ZN varlete, ZN ledviny a ZN hrdla děložního.
80
Obr. 38. Podíl NJ na primární léčbě („hospital volume“) dospělých pacientů (kromě dg. C44) z Kraje Vysočina podle jednotlivých diagnóz (období 2005–2011). Zdroj: NOR, data NJ.
Obr. 39. Podíl NJ na primární operační léčbě („hospital volume“) dospělých pacientů (kromě dg. C44) podle jednotlivých diagnóz (období 2005–2011). Zdroj: NOR, data NJ
81
7.5.
Zátěž NJ z hlediska klinického stádia
Záznam o klinickém stadiu onkologického onemocnění v době diagnózy je dostupný v databázi NOR a může být tedy využit i k porovnání zátěže daného onkologického centra se situací v ČR, případně s celkovou situací ve spádové oblasti. Analýza je zaměřena pouze na solidní nádory dospělých, u kterých je klinické stadium hodnoceno na základě platné TNM klasifikace nádorů. Kapitola se týká dat za období 2005–2011, kdy jsou definitivně uzavřena data NOR jako jediného plošně dostupného zdroje záznamů o klinickém stadiu onemocnění.
Obr. 40. Dospělí pacienti se solidními nádory (mimo dg. C44) diagnostikovaní ve stádiu 3–4 (období 2005–2011). Zdroj: NOR
Zátěž NJ léčbou pokročilých nádorových onemocnění je vysoká, což odpovídá dlouhodobě špatné epidemiologické situaci České republiky jako celku. Nutným důsledkem tohoto stavu jsou vysoké náklady na léčbu těchto onemocnění, včetně cílené terapie u indikovaných diagnostických skupin (ZN prsu, kolorekta, plic, ledvin a dalších). Vysoký podíl solidních nádorů dospělých léčených primárně ve stadiu 3+ je typický i pro velmi četné diagnózy (obr. 40), konkrétně (dle dat NJ) jde o ZN plic (82 %), vaječníku (70 %), pankreatu (67 %), orofaryngu (64 %), kolorekta (52 %), ledvin (39 %), prsu u žen (26 %) a prostaty (22 %). NJ převyšuje u některých diagnostických skupin zátěž pokročilými stádii v primární léčbě
82
celkovou situaci na Vysočině, zejména jde o tyto diagnózy: ZN plic, vaječníku, hrdla děložního, žlučníku a žlučových cest, pojivové a měkké tkáně, štítné žlázy, ledviny a melanom kůže.
7.6.
Hodnocení mortality a přežití pacientů NJ
Mortalita a přežití léčených dospělých onkologických pacientů Nemocnice Jihlava byly hodnoceny na datech NOR validovaných do roku 2011. K hodnocení bylo použito tzv. relativní přežití, které je definováno jako poměr celkového přežití a tzv. očekávaného přežití. Očekávané přežití vyjadřuje mortalitu v obecné populaci, která odpovídá sledované skupině pacientů věkem, pohlavím a rokem diagnózy. Cílem výpočtu relativního přežití je odfiltrování vlivu mortality spojené s jinými onemocněními. Přežití bylo hodnoceno na skupině protinádorově léčených pacientů (A0+A1) pomocí analýzy časové periody 2005–2010.
Obr. 41. Relativní 5leté přežití vlastních pacientů (skupiny A0 a A1) NJ (období 2005–2010). Diagnózy jsou řazeny sestupně podle celorepublikového 5letého přežití. Zdroj: NOR
Hodnoceny jsou pouze první zhoubné novotvary ve sledované lokalizaci. Hodnoty 5letého celkového a relativního přežití byly v rámci jednotlivých diagnóz standardizovány na věkovou strukturu českých onkologických pacientů a na zastoupení klinických stadií (případně jiných rizikových kategorií). Bodové odhady 5letého celkového a relativního přežití byly doplněny 95% intervaly spolehlivosti, které jsou jejich nedílnou součástí a nelze bez nich odhady interpretovat. Výsledky 5letého přežití pacientů jsou prezentovány spolu s 83
celorepublikovou hodnotou, která odpovídá 5letému celkovému a relativnímu přežití všech protinádorově léčených onkologických pacientů ČR v časovém období 2005–2010 (obr. 41). Hodnocení významnosti rozdílu je provedeno statistickým testem pro srovnání dvou odhadů přežití v pevných časových bodech na hladině významnosti α=0,05. Relativní 5leté přežití (včetně epidemiologicky nejzávažnějších diagnóz) odpovídá přežití pacientů v ČR s významně vyšším přežitím u skupiny ZN žlučníku a ZN jícnu.
7.7.
Podíl NJ na onkologické péči v Kraji Vysočina a v ČR
7.7.1.
Zastoupení typů zdravotnických zařízení v primární diagnostice, léčbě a
dispenzarizaci pacientů se ZN v krajích ČR V NOR jsou kromě klinických údajů o diagnostice a primární léčbě též zaznamenávány údaje o zdravotnickém zařízení, které diagnostikovalo, léčilo a dispenzarizovalo novotvar pacienta. V této kapitole jsou tyto údaje využity pro mapování postavení ZZ v diagnostice a primární léčbě novotvarů ve spádové oblasti i v celé ČR. Z diagnostické části a z části o primární léčbě jsou určena ZZ podílející se na primární péči a léčbě pacienta, z části o sledování je určeno ZZ dispenzarizující pacienta po primární léčbě. Vzhledem k administrativním změnám, které v čase v identifikačních údajích ZZ probíhají, jsou využity pouze recentní údaje za období 2005–2011. Pro účely posouzení, v jakém typu ZZ probíhá primární diagnostika, léčba a dispenzarizace onkologických pacientů v ČR, můžeme vytvořit následující kategorie ZZ: KOC ve spádové oblasti (z toho samostatně KOC NJ), KOC mimo spádovou oblast, ZZ mimo KOC ve spádové oblasti a ZZ mimo KOC mimo spádovou oblast. Pacienti, u kterých nebylo nalezeno zařízení pro žádný typ péče, byli zařazeni do skupiny „bez primární diagnostiky a léčby“. Z celkového přehledu všech krajů ČR (obr. 42) vidíme, že dostupnost primární diagnostiky a léčby v KOC je v krajích ČR rozdílná, pohybuje se mezi 41–67 %, největší podíl na léčbě mají KOC v Praze, Plzeňském kraji a Jihomoravském kraji. Liší se také podíl spádových KOC na poskytování péče ve své spádové oblasti, pohybuje se mezi 25–65 %. Výjimku tvoří Karlovarský kraj a Pardubický kraj, které nemají vlastní spádové KOC v kraji. NJ se podílí na celkem 25 % primární diagnostiky a léčby pacientů v Kraji Vysočina.
84
Obr. 42. Zastoupení ZZ v primární diagnostice a léčbě pacientů se ZN (vč. dg. C44) v krajích ČR (2005–2011). Zdroj: NOR
Obr. 43. Zastoupení ZZ v dispenzarizaci po primární léčbě pacientů se ZN v krajích ČR (období 2005–2011). Zdroj: NOR
Obdobně jako u primární léčby je v krajích ČR rozdílný podíl KOC na dispenzarizaci po primární léčbě (obr. 43). Obecně podíl všech KOC na dispenzarizaci je nižší než na primární léčbě, protože řadu pacientů po primární specializované léčbě přebírají do dispenzární péče ZZ ve spádové oblasti. NJ se podílí na celkem 12 % dispenzarizací po primární léčbě pacientů
85
v Kraji Vysočina. Poměrně vysoký podíl pacientů bez dispenzární péče (12–23 %) je zmíněn dále. 7.7.2. Zastoupení typů zdravotnických zařízení v primární diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacientů se ZN v Kraji Vysočina Postavení ZZ v Kraji Vysočina v primární diagnostice, léčbě a dispenzarizaci onkologicky nemocných ukazuje tab. 17. Z analýzy je patrné, že NJ jako spádové KOC se podílí na primární diagnostice a léčbě u 25 %, z toho dále dispenzarizuje 11 % a předává ke sledování jinam 8 % pacientů. Maximum veškeré diagnostiky a léčby v Kraji Vysočina probíhá ve spádových ZZ mimo KOC – 57 %, z toho 51 % pacientů je zde i dále dispenzarizováno. V ostatních KOC (mimo spádovou oblast) se primárně léčí 16 %, z toho 11 % je zde také dispenzarizováno a 4 % pacientů je předáváno k dispenzarizaci jinam. Tab. 17. Zastoupení ZZ v primární diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacientů se ZN v Kraji Vysočina (období 2005–2011). Zdroj: NOR ZZ dispenzarizace po primární léčbě
ZZ primární diagnostiky a léčby NJI
KOC mimo spádovou oblast
Mimo KOC ve spádové oblasti
Mimo KOC mimo spádovou oblast
Bez primární diagnostiky a léčby
2 656 (11,4 %)
35 (0,1 %)
46 (0,2 %)
4 (0,0 %)
-
KOC mimo spádovou oblast
195 (0,8 %)
2 551 (10,9 %)
92 (0,4 %)
8 (0,0 %)
1 (0,0 %)
Mimo KOC ve spádové oblasti
1 597 (6,8 %)
826 (3,5 %)
11 877 (50,8 %)
117 (0,5 %)
-
Mimo KOC mimo spádovou oblast
42 (0,2 %)
57 (0,2 %)
119 (0,5 %)
344 (1,5 %)
-
Bez dispenzarizace
1 238 (5,3 %)
339 (1,5 %)
1 179 (5,0 %)
42 (0,2 %)
-
5 728 (24,5 %)
3 808 (16,3 %)
13 313 (57,0 %)
515 (2,2 %)
1 (0,0 %)
NJI
Celkem
Z jednotlivých nádorových diagnóz mají nejvyšší podíl (> 60 %) na primární diagnostice a léčbě v KOC (jakémkoliv) ZN mozku a míchy, ZN orofaryngu, ZN děložního čípku, ZN varlete, lymfomy, ZN jícnu, ZN štítné žlázy, ZN prsu u žen a ZN pojivových a měkkých tkání. NJ jako spádové KOC se podílí na primární diagnostice a léčbě pacientů se ZN v širokém rozmezí 8–43 % (obr. 44).
86
Obr. 44. Zastoupení ZZ v diagnostice a primární léčbě pacientů se ZN v Kraji Vysočina u jednotlivých typů nádorů (období 2005–2011). Zdroj: NOR
Z poměru pacienti léčení v NJ/pacienti léčení v KOC mimo spádovou oblast lze zjistit podíl pacientů, kteří odchází k primární léčbě mimo spádové KOC. Ze solidních nádorů je tento poměr (> 50 % ze všech pacientů léčených v KOC) zvlášť významný u ZN štítné žlázy, ZN mozku a míchy, ZN měkkých a pojivových tkání, ZN čípku děložního, ZN orofaryngu a ZN varlete. U ZN štítné žlázy a ZN mozku a míchy je tento stav dán absencí příslušného operačního oboru v Kraji Vysočina. Vysoký podíl primární diagnostiky a léčby ve ZZ spádové oblasti mimo KOC mají zejména ZN kůže mimo melanom, ZN močového měchýře, ZN ledviny, ZN slinivky břišní, ZN žlučníku a žlučových cest, melanom kůže, ZN jater, ZN žaludku, ZN kolorekta a ZN prostaty. Diagnostika a léčba ve ZZ mimo KOC mimo spádovou oblast je minimální (do 3 % s výjimkou ZN štítné žlázy – 9 %). Z časového hlediska (sledované období 2005–2011) se zastoupení jednotlivých typů ZZ podílejících se na primární diagnostice a léčbě pacientů se zhoubnými novotvary v Kraji Vysočina příliš nemění (obr. 45). Je patrný určitý trend k posunu ve prospěch KOC.
87
Obr. 45. Trend podílu ZZ na primární diagnostice a léčbě pacientů se ZN v Kraji Vysočina (období 2005–2011). Zdroj: NOR
Na dispenzarizaci pacientů se ZN v Kraji Vysočina podle jednotlivých diagnóz se nejvíce podílí (> 50 %) ZZ mimo KOC ve spádové oblasti (obr. 46). Vysoký podíl na dispenzarizaci v KOC (jakémkoliv) kromě lymfomů zůstává u ZN hrtanu, ZH orofaryngu, ZN čípku děložního, ZN varlete, ZN měkké a pojivové tkáně, ZN mozku a míchy a ZN vaječníku. Vysoký podíl pacientů bez dispenzarizace (> 30 %) je zejména u nádorů s obecně špatnou prognózou, jako jsou ZN jater a žlučových cest, ZN slinivky břišní, ZN žlučníku, ZN plic a ZN jícnu. Je to dáno patrně krátkým přežíváním po primární léčbě a také nepřítomností jednoznačně definované odbornosti, která by tyto pacienty dispenzarizovala. Naopak velmi nízký podíl nedispenzarizovaných pacientů u ZN prsu, ZN dělohy a ZN prostaty (5 %) odráží jejich dobrou prognózu a hustou síť specializovaných gynekologických, resp. urologických pracovišť.
88
Obr. 46. Zastoupení ZZ v dispenzarizaci pacientů se ZN v Kraji Vysočina podle diagnostických skupin (2005–2011). Zdroj: NOR
Trend zastoupení jednotlivých typů ZZ podílejících se na dispenzarizaci pacientů se zhoubnými novotvary v Kraji Vysočina se za sledované období 2005–2011 nemění (obr. 47). Je patrný trend postupného vyššího zastoupení nespádových KOC na dispenzarizaci.
Obr. 47. Trend zastoupení ZZ v dispenzarizaci po primární léčbě u pacientů se ZN v Kraji Vysočina (2005–2011). Zdroj: NOR
89
8.
Radioterapie jako příklad hodnocené modality protinádorové léčby
8.1.
Kvalita v radiační onkologii a její hodnocení
Hodnocení kvality poskytované radioterapeutické péče je důležitou součástí komplexní péče v onkologii. Léčba zářením je základní léčebnou modalitou, v řadě případů zcela nezastupitelnou, a má u řady nádorových onemocnění kurativní potenciál. V poslední době jsme svědky prudkého rozvoje moderních ozařovacích technologií, což se odráží v exponenciálním nárůstu nákladů spojených s tímto typem léčby. Růst účinnosti léčby je provázen rizikem nežádoucích účinků, růst incidence nádorů a vysoké náklady na pořízení moderní ozařovací techniky a její obměnu mohou vést k omezování dostupnosti péče. V této situaci se ukazuje jako zcela zásadní mít zmapovanou infrastrukturu a organizaci sítě radioterapeutických pracovišť, jejich personální a přístrojové vybavení, znát účinnost a dostupnost léčby v jednotlivých onkologických centrech a také bezpečnost jednotlivých prováděných procesů. V radiační onkologii více než jinde platí, že kvalita je dána nejslabším článkem řetězu, nikoliv tím nejsilnějším. Základní cílové parametry pro hodnocení péče jsou pro radioterapii stejné jako pro všechny ostatní formy onkologické péče a byly podrobně uvedeny v kap. 2.1. Zdroje dat pro provádění hodnocení kvality péče byly detailně popsány v kap. 3.3. Nejvýznamnějším dostupným zdrojem jsou populační registry, především Národní onkologický registr. K hodnocení lze využít dále tzv. administrativní data nemocnic, data vkládaná na pracovištích do různých klinických registrů, dále výsledky klinických studií, či závěry auditů jednotlivých pracovišť. Pro hodnocení jsou nejvýtěžnější data z integrovaného datového skladu, jehož vznik byl popsán dříve.33 Pro účely hodnocení role radioterapie by byla vhodná existence klinického registru pacientů ozařovaných při léčbě onkologických onemocnění, ve kterém by byly dostupné klinické údaje jinak nedostupné v ostatních datových zdrojích (účel RT léčby, lokalizace cílového objemu, celková dávka, dosažená léčebná odpověď, evidence časných a pozdních nežádoucích účinků atd.). Takový registr však v současnosti není k dispozici, proto je hodnocení klinických údajů o RT léčbě nutně omezené.
8.2.
Indikátory kvality radioterapeutické péče
Radiační onkologie je obor, kde jsou nároky na kvalitu a bezpečnost zejména v oblasti radiační ochrany zvlášť vysoké a dnes již standardizované. Typickým příkladem jsou kontroly dávek vypočtených plánovacím systémem na všech radioterapeutických pracovištích pomocí 90
TLD dozimetrie nebo pravidelné roční audity dokumentace ze strany Státního úřadu pro jadernou
bezpečnost.
Naproti
tomu
posuzování
kvality
v
procesu
poskytování
radioterapeutické péče je daleko obtížnější, protože dostupná populační data neobsahují dostatek relevantních informací. Dostupnost radioterapie je důležitou podmínkou léčby, která sice nevypovídá o kvalitě vlastního procesu ozařování, ale má vliv na výsledky léčby. Nejdůležitějším parametrem dostupnosti je počet obyvatel připadajících na jeden lineární urychlovač. Za optimální počet se považuje 180 000–200 000 obyvatel na 1 LU, roli hraje ale také incidence nádorů v regionu.45 Více o vybavení radioterapeutických pracovišť v ČR uvádí kap. 2.4. Dalším sledovaným parametrem může být např. čekací doba mezi první návštěvou centra a vlastním zahájením radioterapie. Dostupnost radioterapie určuje také léčebná zátěž pracoviště, tedy počty ozářených pacientů na pracovišti („hospital volume“). Můžeme hodnotit celkové počty všech ozářených pacientů, počty nově ozařovaných pacientů a počty ozařovaných pro recidivu onemocnění na daném pracovišti. Kvalitu pracoviště lze posuzovat i podle zastoupení pacientů ozařovaných speciálními technikami, jako je brachyterapie nebo technika IMRT. Základem pro hodnocení dostupnosti jsou predikce počtu jednotlivých nádorů. Česká populační data umožňují u solidních nádorů predikce dle klinických stádií, ze kterých lze odvodit počty pacientů indikovaných k určitému typu léčby.44 Prediktivní odhady ve spojení s průchodností pracovišť umožňují plánovat potřebu radioterapeutické péče v daném regionu (počty techniky a personálu), což je pro tak nákladnou péči velmi důležité. Standardnost lze popsat jako správnou indikaci radioterapie správnému pacientovi. Z populačních dat sice nelze zjistit výši dávky, pokrytí cílového objemu, celkovou dobu léčby, lze však hodnotit (alespoň rámcově) dodržování terapeutických standardů. Z dat NOR lze zjistit podíl pacientů léčených v primární terapii svého onemocnění radioterapií ke všem onkologicky léčeným pacientům na pracovišti (tzv. prozářenost, utilizace radioterapie). Optimální zastoupení RT v léčbě ZN bylo zpracováno v několika zemích. Nejpropracovanější byla zřejmě studie provedená institutem CCORE pro Ministerstvo zdravotnictví Austrálie v roce 2003 (Delaney et al.). O 10 let později stejní autoři publikovali inovovaná doporučení. Jako optimální se považuje celosvětově hodnota pro primární léčbu kolem 50 % pro všechny nádory, pro jednotlivé nádorové lokalizace se zastoupení RT pohybuje od 0 do 90%. 25 % pacientů je ozařováno následně pro recidivy, progrese či duplicitní nádory.45,58,76,77 Prozářenost se liší podle zemí a dokonce i podle regionů, podle jednotlivých diagnóz, může se také měnit v čase (změny v indikacích, lepší výsledky screeningu, změny ve vybavení 91
pracovišť). Nižší podíl než optimální může být důsledkem nedostupnosti metody nebo chyby v indikaci. Většina údajů o optimálním podílu ozařovaných pacientů ze všech pacientů v ČR i ve většině dalších států vychází z expertních odhadů, nikoliv z vlastních populačních dat. Bezpečnost léčby zářením je zcela zásadní parametr a lze ji posuzovat výskytem akutní a pozdní toxicity. Hodnocení toxicity nelze provádět z dat NOR a z administrativních dat jen nepřímo (např. pro neobvykle vysoké náklady svědčící pro léčbu komplikací), údaje lze získat pouze z parametricky orientovaných nemocničních IS. Účinnost léčby je nejlépe „viditelným“ ukazatelem kvality péče. Důležité je hodnocení všech léčených pacientů, nikoliv pouze vybrané skupiny a také průběžné sledování v čase. Účinnost lze hodnotit nejlépe z dat NOR o mortalitě a přežití. Důležité je nejen celkové hodnocení přežití pro daný typ nádoru, ale i pro jednotlivá klinická stádia.77
8.3.
Hodnocení radioterapeutické péče v Komplexních onkologických centrech
Pro hodnocení výkonnosti a kvality onkologické péče navrhl Výbor ČOS ČLS JEP na základě žádosti Ministerstva zdravotnictví ČR v roce 2012 seznam indikátorů kvality centralizované péče. Byly navrženy pouze ty indikátory, které splňují následující principy: jednoznačná interpretace,
přímočarost
výpočtu,
dostupnost
relevantních
dat
a
realizovatelnost
centralizovaného hodnocení. Jde o velmi jednoduché parametry, přitom dobře dostupné a nezávislé na vnitřním hlášení zdravotnických subjektů. Pro oblast radioterapie byly navrženy jako nejsnáze hodnotitelné pouze indikátory dostupnosti péče: celkový počet pacientů za rok, počet nových pacientů za rok, prozářenost (viz výše), počty radikálně a paliativně ozařovaných, počty polí teleradioterapie za rok, počty pacientů a počty aplikací brachyradioterapie za rok a počty pacientů ozařovaných konformními a speciálními technikami za rok.78
8.4.
Hodnocení úrovně a kvality radioterapie v KOC Nemocnice Jihlava a
Kraji Vysočina a srovnání s ostatními centry 8.4.1. Počty ozařovaných pacientů v Nemocnici Jihlava Bylo hodnoceno období 2005–2013 (ze kterého jsou dostupná administrativní data nemocnice) a pouze výkony ozařování pomocí lineárních urychlovačů nebo kobaltového zářiče. Jsou použity spojené údaje z NOR a dat NJ (tab. 18).
92
V roce 2007 došlo k výraznému propadu počtu ozařovaných pacientů, zřejmě v souvislosti se vznikem sítě KOC a sdílení pacientů s jinými zařízeními v regionu. Od té doby opět setrvale narůstá počet ročně ozařovaných pacientů na více než 600 ročně, s výjimkou roku 2013. Tab. 19 uvádí srovnání 2 historických období: 2005–2010 (k dispozici pouze 1 LU) a 2011– 2013 (2 LU). Přestože je patrný nárůst počtu ozařovaných pacientů ve druhém období, údaje jsou zkresleny chybějícími údaji z NOR z tohoto období. Tab. 18. Počty ozařovaných pacientů v NJ po letech. Zdroj: NOR, data ZZ Rok
První RT v NJ, primární
První RT v NJ, následná
První RT v NJ, neznámo
Další RT Celkem v NJ ozařováno pacientů
2005
418
94
46
0
558
2006
411
105
25
15
556
2007
346
89
22
23
480
2008
377
129
16
23
545
2009
412
117
23
44
596
2010
435
116
21
37
609
2011
451
100
36
41
628
2012
346*
94*
146*
34
620
2013
123*
65*
363*
37
588
Celkem
3 319
909
698
254
5 180
* V letech 2012–2013 je velký počet ozařovaných pacientů, u kterých ještě nebyly k dispozici údaje z NOR, proto jsou počty primárně ozařovaných pacientů výrazně podhodnoceny. Tab. 19. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů v NJ po obdobích. Zdroj: NOR, data ZZ Období
První RT v NJ,
První RT v NJ,
Celkem ozařováno
Zastoupení relapsů /
primární
všechny
pacientů
recidiv
2005–2010
400
534
557
25 %
2011–2013
*
575
612
29 %
2005–2013
*
547
576
26 %
2007–2011
408
554
582
26 %
* V letech 2012–2013 je velký počet ozařovaných pacientů, u kterých ještě nebyly k dispozici údaje z NOR, proto jsou počty primárně ozařovaných pacientů výrazně podhodnoceny.
Pro další analýzy bylo vybráno jako referenční období 2007–2011, neboť za toto období jsou dostupná spojená data NOR a nemocnic a rok 2011 je poslední uzavřený rok v datech NOR.
93
8.4.2. Srovnání počtu ozařovaných pacientů v NJ s ostatními KOC v ČR Bylo použito referenční období 2007–2011 a byla použita data z 11 nemocnic tvořících KOC a provádějících ozařování lineárními urychlovači a kobaltovými zářiči. Přehled vychází ze spojených dat NOR a výkazů těchto nemocnic (tab. 20 a 21). Nemocnice byly rozděleny do 3 kategorií podle průměrného počtu ročně ozařovaných pacientů: -
High Volume Hospital (HVH), kteří ročně ozařují více než 1000 pacientů (3 centra)
-
Medium Volume Hospital (MVH), kteří ročně ozařují 750–1000 pacientů (4 centra)
-
Low Volume Hospital (LVH), kteří ročně ozařují méně než 750 pacientů (4 centra)
Tab. 20. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů v NJ a ost. KOC v ČR. Zdroj: NOR, data ZZ Typ RT
NJ
První RT v KOC,
High
Medium
Low
Všechny
Volume
Volume
Volume
KOC
Hospital
Hospital Hospital
408
1 137
640
288
657
554
1 557
937
396
921
582
1 652
980
408
959
primární léčba První RT v KOC, jakákoliv léčba Celkem zářeno pacientů
Tab. 21. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů při první primární léčbě v NJ a ostatních KOC v ČR dle diagnóz. Zdroj: NOR, data ZZ Diagnóza
NJ
High Volume Hospital
Medium Low Všechny Volume Volume KOC Hospital Hospital
ZN ORL (C00–C14, C30–C32)
27
98
58
24
57
ZN žaludku (C16)
5
16
11
4
10
ZN rekta (C20)
34
77
48
21
47
ZN plic (C34)
63
127
76
46
81
ZN prsu (C50)
92
315
169
88
180
ZN cervixu (C53)
10
44
26
10
25
ZN endometria (C54)
20
39
26
5
23
ZN prostaty (C61)
63
179
72
37
91
Ostatní diagnózy
94
242
154
53
143
Celkem
408
1137
640
288
657
94
Nemocnice Jihlava patří do skupiny Low Volume Hospital, neboť v období 2007–2013 ročně ozáří v průměru 580 pacientů. Při primární léčbě jsou zde nejvíce zastoupeny diagnózy ZN prsu, plic a prostaty, v souladu s celorepublikovými údaji. 8.4.3. Speciální techniky radioterapie Tato kapitola prezentuje soubor pacientů, ozářených speciálními metodami radioterapie. Byly vybrány 2, které se používají v Nemocnici Jihlava – metoda IMRT, která se používá na lineárních urychlovačích a brachyradioterapie (jakákoliv forma). Bylo hodnoceno období 2007–2013 (ze kterého jsou dostupná administrativní data nemocnice a tyto techniky se používají). Jsou použita data Nemocnice Jihlava a není rozlišeno, zda jde o použití při první primární léčbě, první následné nebo až při další následné léčbě pacienta (tab. 22). Tab. 22. Počty pacientů ozářených brachyradioterapií a technikou IMRT v NJ po letech. Zdroj: data NJ Rok
Brachyterapie
2007
46
2008
51
2009
43
2010
74
20
2011
45
158
2012
48
182
2013
42
159
349*
519*
Celkem
IMRT lineární urychlovače
* Žádný pacient nebyl ozařován brachyterapií nebo IMRT technikou opakovaně (v různých letech) Tab. 23. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů v NJ a ostatních KOC v ČR. Zdroj: data NJ, data ZZ Typ RT
NJ
High Volume Hospital
Medium Volume Hospital
Low Všechny Volume KOC Hospital
Brachyterapie, 2007 – 2013
50
149
-
16*
109
IMRT, 2011 - 2013
166
382
225
128*
262
* Bez Nemocnice Jihlava
Bylo provedeno srovnání s ostatními KOC v ČR za období 2007–2013 pro brachyterapii a 2011–2013 pro IMRT. Byla použita data z 9 nemocnic (včetně NJ) tvořících KOC, ze kterých 95
jsou dostupná administrativní data a které provádějí ozařování danou speciální technikou. Přehled vychází z vykázaných dat těchto nemocnic (tab. 23). Nemocnice byly rozděleny do 3 kategorií podle průměrného počtu ročně ozařovaných pacientů, zvlášť pro každou z ozařovacích metod: *) Brachyterapie: -
High Volume Hospital (HVH), které ročně ozařují více než 100 pacientů (6 center)
-
Medium Volume Hospital (MVH) kategorie zde není zastoupena
-
Low Volume Hospital (LVH), které ročně ozařují méně než 100 pacientů (3 centra)
IMRT: -
High Volume Hospital (HVH), které ročně ozařují více než 300 pacientů (4 centra)
-
Medium Volume Hospital (MVH), ozařující ročně 200–300 pacientů (2 centra)
-
Low Volume Hospital (LVH), které ročně ozařují méně než 200 pacientů (3 centra)
*) Seznamy center, která provádějí tyto 2 techniky, nejsou zcela shodné (jedno centrum provádí pouze brachyterapii – v kategorii LVH, jedno naopak pouze IMRT, ovšem v kategorii HVH). Závěr: v provádění ozařovací techniky IMRT patří Nemocnice Jihlava mezi Low Volume centra, v brachyterapii je na pomezí Low a High Volume center, kdy by mohla tvořit samostatnou skupinu Medium Volume Hospital. 8.4.4. Výpočet optimálního a skutečného zastoupení RT u vybraných diagnóz v ČR Následující schémata zobrazují rozhodovací stromy, které zachycují faktory rozhodující o nasazení radioterapie při primární léčbě daného onemocnění. Rozhodovací schémata byla zpracována podle prací Delaneyho a spol., s využitím českých radioterapeutických guidelines a s přihlédnutím k omezením, daných rozsahem sbíraných dat v NOR.41,46,79 Výsledkem vyhodnocení těchto rozhodovacích stromů nad skupinou pacientů s danou diagnózou je určení zastoupení jednotlivých větví mezi těmito pacienty. Z údaje o použití radioterapie v koncovém uzlu tohoto stromu lze zpětně vypočítat očekávané zastoupení RT léčby v celém stromě pacientů s danou diagnózou (optimální spotřeba). Tu je pak následně možno srovnat s údaji o reálně použité radioterapii těchto pacientů. Byla hodnocena primární léčba u pěti diagnóz, kde RT je významnou součástí léčby, diagnostikovaných v období 2007–2011 (OBR x-y). Jsou zde použita celorepubliková data NOR o provedené radioterapii ve všech zařízeních v ČR. Ve větvích, rozdělených na základě kritéria, pro něž nemáme k dispozici vhodné podklady, byl použit tzv. „expertní odhad“ – odhadované rozložení případů na základě dostupné literatury a dalších zdrojů.46 96
Legenda k rámečkům:
2 129 (7 %) RT 79 % / 48
%
V řádku rámečku je vždy uvedeno celkové N pacientů v dané větvi a její procentuální zastoupení mezi všemi sourozeneckými větvemi (větve na stejné úrovni zanoření stromu, které vycházejí ze stejné nadřazené větve). Zastoupení novotvarů na sourozeneckých větvích dává vždy součet 100 %. V druhém řádku rámečku jsou pak uvedeny hodnoty optimálního zastoupení RT u daného podstromu (tučně) a za lomítkem skutečně zjištěné hodnoty zastoupení RT v ČR u tohoto podstromu, obojí v procentech. Pokud není pro danou větev údaj o skutečném zastoupení RT k dispozici (případy jsou členěny do různých větví pouze na základě expertního odhadu), je za lomítkem uveden otazník.
Obr. 48. Rozhodovací strom pro dg. C50
Z 34 217 novotvarů prsu nebylo 2 578 novotvarů (8 %) hodnoceno z důvodu chybějících údajů pro jejich klasifikaci (obr. 48). Dále 1 429 pacientek (4 %) nebylo ochotno nebo schopno podstoupit vůbec žádnou léčbu (špatný PS, kontraindikace, časné úmrtí apod.). Expertní odhad byl použit pro odhad zastoupení konzervativních operací a mastektomií, 97
rozdělení počtu pozitivně zasažených lokálních uzlin a zastoupení pacientů se vzdálenými metastázami vhodnými pro léčbu RT. V rámečcích je na druhém řádku tučně uvedena hodnota optimálního zastoupení RT v ČR, za lomítkem pak skutečnost pro ČR. Závěr: optimální zastoupení radioterapie u ZN prsu (C50) v ČR je u 82 % všech hodnocených novotvarů. Skutečné zastoupení RT je v ČR pouze 56 %. Největší disproporce mezi optimálním a skutečným zastoupením RT je u pacientek v klinickém stadiu 3 (T3–4 NX M0 a TX N2–3 M0), u kterých je očekáváno použití RT v 90 % případů, zatímco reálně se ozařuje jen polovina pacientek.
Obr. 49. Rozhodovací strom pro dg. C20
Z 11 018 novotvarů rekta nebylo 552 (5 %) novotvarů hodnoceno z důvodu chybějících údajů pro jejich klasifikaci (obr. 49). Dále 1 467 (13 %) pacientů nebylo ochotno nebo schopno podstoupit vůbec žádnou léčbu (špatný PS, kontraindikace, časné úmrtí apod.). Expertní odhad byl použit pro odhad zastoupení radikálních operací a lokálních excizí a zastoupení pacientů se vzdálenými metastázami vhodnými pro léčbu RT. V rámečcích je na druhém řádku tučně uvedena hodnota optimálního zastoupení RT v ČR, za lomítkem pak skutečnost pro ČR. Závěr: optimální zastoupení radioterapie u ZN rekta (C20) v ČR je u 63 procent všech hodnocených novotvarů. Skutečné zastoupení RT je v ČR 50 %. Největší disproporce mezi optimálním a skutečným zastoupením RT je u pacientů v klinickém stadiu 2 a 3 (T3–4 N0 M0 a TX N1–2 M0), u kterých je očekáváno použití RT u téměř všech případů, zatímco reálně se 98
ozařují jen dvě třetiny pacientů. U pacientů ve stadiu 4 byl naopak zaznamenán dvojnásobný podíl ozařovaných pacientů oproti očekávanému podílu (31 % proti očekávaným 15 %).
Obr. 50. Rozhodovací strom pro dg. C61
Z 29 857 novotvarů prostaty nebylo 2 540 (9 %) novotvarů hodnoceno z důvodu chybějících údajů pro jejich klasifikaci (obr. 50). Dále 3 546 (12 %) pacientů nebylo ochotno nebo schopno podstoupit vůbec žádnou léčbu (špatný PS, kontraindikace, časné úmrtí apod.). Expertní odhad byl použit pro odhad zastoupení pacientů s pozitivním resekčním okrajem, pacientů v dobrém a špatném PS u st. T3–4,N0,M0 a zastoupení pacientů se vzdálenými metastázami vhodnými pro léčbu RT. V rámečcích je na druhém řádku tučně uvedena hodnota optimálního zastoupení RT v ČR, za lomítkem pak skutečnost pro ČR. Závěr: optimální zastoupení radioterapie u ZN prostaty (C61) v ČR je u 42 % všech hodnocených novotvarů. Skutečné zastoupení RT je v ČR 39 %. Největší disproporce mezi optimálním a skutečným zastoupením RT je u pacientů se vzdálenými metastázami, u kterých 99
je očekáváno použití RT v 70 % případů (expertní odhad zastoupení vzdálených metastáz v CNS a kostech), zatímco reálně se ozařuje jen 21 % pacientů. Celkové zastoupení RT je výrazně nižší, než uvádí např. Delaney et al. Je však počítána pouze RT pouze v rámci primární léčby. Kdybychom připočítali pacienty stádia T1–2,N0,M0, kteří RT obdrželi až následně z indikace elevace PSA, klinické lokální progrese nebo vzdálené diseminace, zvýší se podíl ozařovaných asi o 12 %, což dává celkový podíl ozařovaných s C61 51%. Z dat NOR nelze ale tyto pacienty zjistit.46 Podíl pacientů léčených hormonoterapií v ČR ve stádiu T3– 4,N0,M0 činí 29 %. Velmi pravděpodobně jsou zde léčeni i pacienti s dobrým PS, z nichž alespoň část by mohla být léčena kurativně RT.
Obr. 51. Rozhodovací strom pro ZN dělohy (endometria)
100
Z 9 106 novotvarů dělohy nebylo 1 478 (16 %) novotvarů hodnoceno z důvodu chybějících údajů pro jejich klasifikaci (obr. 51). Dále 338 pacientek (4 %) nebylo ochotno nebo schopno podstoupit vůbec žádnou léčbu (špatný PS, kontraindikace, časné úmrtí apod.). Expertní odhad byl použit pro odhad zastoupení pacientů se vzdálenými metastázami vhodnými pro léčbu RT a pro odhad zastoupení ozařovaných s nepříznivými histologickými typy. Do výpočtu nebyly brány sarkomy dělohy. V rámečcích je na druhém řádku tučně uvedena hodnota optimálního zastoupení RT v ČR, za lomítkem pak skutečnost pro ČR. Závěr: optimální zastoupení radioterapie u ZN dělohy (C54) v ČR je u 70 % všech hodnocených novotvarů. Skutečné zastoupení RT je v ČR pouze 39 %. Disproporce mezi optimálním a skutečným zastoupením RT je u pacientek s endometroidním karcinomem ve všech klinických stadiích mimo metastatických postižení. Naopak vyšší podíl skutečně ozařovaných pacientek oproti očekávanému počtu je u metastatických onemocnění (33 % oproti očekávaným 10 %). Dvanáct procent ve stádiu T1a,G1–2 je ozařováno zřejmě zbytečně. Optimální podíl RT ve skupině pacientek s papilárně serózními a světlobuněčnými karcinomy není znám, záření se ve skutečnosti používá téměř stejně často jako u endometroidních karcinomů. Vyšší zastoupení radioterapie oproti doporučeným hodnotám v literatuře je patrně dán tím, že do optimální RT je započítáno použití tele- i brachyterapie (v práci Delaneyho u C54: 35 %, byla uvažována pouze teleradioterapie).46 Z 9 672 novotvarů ORL oblasti nebylo 1 522 (16 %) novotvarů hodnoceno z důvodu chybějících údajů pro jejich klasifikaci (obr. 52). Dále 805 (8 %) pacientů nebylo ochotno nebo schopno podstoupit vůbec žádnou léčbu (špatný PS, kontraindikace, časné úmrtí apod.). V rámečcích je na druhém řádku tučně uvedena hodnota optimálního zastoupení RT v ČR, za lomítkem pak skutečnost pro ČR. Závěr: optimální zastoupení radioterapie u ZN ORL oblasti (C00–C14, C30–C32) v ČR je u 81 % všech hodnocených novotvarů. Skutečné zastoupení RT je v ČR 69 %. Většina diagnóz si do značné míry odpovídá v hodnotách očekávaného a skutečného zastoupení radioterapie, pouze u málo četných diagnóz C07–C08 (ZN slinné žlázy) a C30–C31 (ZN nosní a paranasální dutiny) je zastoupení RT v reálu pouze necelé 2/3 očekávaných hodnot.
101
Obr. 52. Rozhodovací strom pro dg. C00–14, C30–32
102
8.4.5. Srovnání použití RT v NJ a ostatních KOC u vybraných diagnóz Pro srovnání využití radioterapie v Nemocnici Jihlava proti ostatním KOC v ČR byl soubor všech pacientů nahlášených v NOR za období 2007–2011 rozdělen podle zdravotnického zařízení, které je zodpovědné za léčbu pacienta (druhá část hlášenky NOR) (tab. 24). Tab. 24. Použití RT u vybraných diagnóz v NJ a ostatních KOC ČR, srovnání s optimálními hodnotami pro ČR a s doporučeními podle Delaney et al. Zdroj: NOR, data ZZ Diagnóza
NJ
Všechny
Celá ČR
Optim. ČR
Optim. Delaney58
KOC v ČR ZN ORL (C00–C14, C30–C32)
91 %
71 %
69 %
81 %
78 %
ZN rekta (C20)
66 %
57 %
50 %
63 %
61 %
ZN prsu (C50)
59 %
60 %
56 %
82 %
83 %
ZN dělohy (C54)
69 %
47 %
41 %
66 %
35 %
ZN prostaty (C61)
54 %
39 %
36 %
45 %
60 %
Pacienti léčení v Nemocnici Jihlava mají oproti celé ČR i oproti všem ostatním komplexním onkologickým centrům výrazně nadprůměrné zastoupení pacientů léčených radioterapií a její zastoupení v průměru odpovídá optimálním hodnotám vypočteným pro ČR. Výrazně pod optimálním průměrem je v NJ (stejně jako ve všech ostatních typech zařízení) zastoupení RT u ZN prsu, naopak nad optimálními hodnotami jsou ostatní diagnózy, v případě ZN ORL dosti výrazně. 8.4.6. Zastoupení radioterapie v primární léčbě všech onkologických onemocnění v ČR Následující tab. 25 shrnuje počty a zastoupení pacientů, ozářených při primární léčbě novotvarů. Pacienti jsou rozděleni podle zdravotnického zařízení, které je zodpovědné za jejich léčbu: Nemocnice Jihlava, všechny KOC a všechna zdravotnická zařízení v ČR. Novotvary jsou rozděleny na skupiny všechny novotvary (podléhající hlášení do NOR – C00– C97, D00–D09, D37–D48) a pouze zhoubné novotvary bez C44. Zdrojem dat jsou celorepubliková data NOR, jsou zde započteny všechny druhy záření (zevní RT, brachyterapie, otevřené záření). Zastoupení pacientů ozařovaných při primární léčbě je v Nemocnici Jihlava výrazně nadprůměrné oproti celorepublikovým hodnotám.
103
Tab. 25. Zastoupení RT v léčbě ZN v NJ, v KOC a celé ČR („prozářenost“). Zdroj: NOR Zařízení zodpovědné za léčbu pacienta
Všechny novotvary
Pouze ZN bez C44
N celkem
N s RT
% s RT
N celkem
N s RT
% s RT
2 784
1 008
36%
2 217
988
45%
Všechna KOC
142 746
38 033
27%
110 646
36 675
33%
Všechny ZZ v ČR
347 677
65 951
19%
217 189
63 570
29%
Nemocnice Jihlava
8.5.
Nemocniční migrace za RT léčbou u pacientů z Kraje Vysočina
Údaje o primární radioterapii vychází z celorepublikových dat NOR za období 2007–2011. Jde o pacienty s trvalým bydlištěm v Kraji Vysočina, rozdělené podle ZZ ve kterém podstoupili radioterapii (tab. 26). Tab. 26. Zdravotnická zařízení, kde podstoupili pacienti z Kraje Vysočina RT při primární léčbě. Zdroj: NOR Diagnóza
NJ
MOÚ
Nem.
FN Motol
FN USA
Multi-scan
Ostatní
Brno
Havl.
Praha
Brno
Pce
ZZ
Brod ZN ORL (C00–C14,
53%
19%
0%
0%
9%
8%
18%
ZN žaludku (C16)
62%
32%
0%
3%
3%
0%
0%
ZN rekta (C20)
63%
15%
16%
0%
2%
0%
4%
ZN plic (C34)
60%
11%
25%
0%
1%
0%
3%
ZN prsu (C50)
57%
24%
14%
0%
1%
0%
3%
ZN cervixu (C53)
45%
39%
2%
3%
0%
0%
11%
ZN endometria (C54)
77%
13%
5%
1%
0%
0%
3%
ZN prostaty (C61)
80%
15%
0%
0%
0%
0%
5%
Ostatní diagnózy
50%
19%
10%
10%
2%
0%
9%
Celkem
60%
19%
11%
3%
2%
1%
6%
C30–C32)
Údaje o veškeré provedené radioterapii (včetně léčby relapsů a progresí) vychází ze spojených dat NOR a dostupných administrativních dat o léčbě v KOC (tab. 27).
104
Tab. 27. Zdravotnická zařízení, v nichž podstoupili pacienti z Kraje Vysočina jakoukoliv RT. Zdroj: NOR, data ZZ Diagnóza
NJ
MOÚ
Nem.
Brno
Havl.
FN HK
FN Motol FN USA
Multi-
Ostatní
Praha
Brno*
scan Pce *
ZZ
Brod * ZN ORL (C00–C14,
67%
31%
-
0%
1%
-
-
2%
ZN žaludku (C16)
65%
27%
-
3%
5%
-
-
0%
ZN rekta (C20)
75%
22%
-
0%
0%
-
-
2%
ZN plic (C34)
82%
16%
-
1%
0%
-
-
1%
ZN prsu (C50)
71%
28%
-
1%
0%
-
-
1%
ZN cervixu (C53)
55%
40%
-
2%
3%
-
-
0%
ZN endometria (C54)
81%
17%
-
0%
1%
-
-
1%
ZN prostaty (C61)
79%
19%
-
1%
0%
-
-
1%
Ostatní diagnózy
65%
30%
-
2%
2%
-
-
1%
Celkem
65%
30%
-
2%
2%
-
-
1%
C30–C32)
* Spojené údaje z některých výše uvedených nemocnic nejsou k dispozici
V Nemocnici Jihlava je při primární léčbě ozařováno 60 % pacientů s RT z Kraje Vysočina. Dalšími nejčastějšími nemocnicemi pro primární léčbu pacientů z Vysočiny ozařováním jsou Masarykův onkologický ústav v Brně (19 %) a Nemocnice Havlíčkův Brod (11 %), ostatní nemocnice jsou pouze minoritní. Podíl pacientů z Vysočiny ozařovaných v těchto nemocnicích ve všech fázích onemocnění je obdobný, pro hodnocení zastoupení v některých nemocnicích nejsou k dispozici jejich administrativní data (zejména Nemocnice Havlíčkův Brod).
8.6.
Srovnání nemocniční migrace za RT při primární léčbě v jednotlivých
krajích ČR Údaje o primární radioterapii vychází z celorepublikových dat NOR za období 2007–2011 (tab 28).
105
Tab. 28. Zastoupení pacientů ozařovaných ve spádovém/spádových KOC v daném kraji. Zdroj: NOR Kraj
Centra tvořící spádový
Celkem
Pacientů
% pacientů
KOC
zářených
zářených ve
zářených ve
pacientů
spádovém KOC
spádovém KOC
Plzeňský
FN Plzeň
3 915
3 564
91%
Jihočeský
Nem. Č. Budějovice
3 514
3 198
91%
8 518
7 690
90%
FN Brno, MOÚ, FN USA
8 430
7 560
90%
Krajská nem. Liberec
2 790
2 364
85%
FN HK, Multiscan Pardubice
4 379
3 271
75%
FN Olomouc
3 865
2 783
72%
8 173
5 788
71%
3 282
1 953
60%
4 416
2 526
57%
Masarykova nem. ÚnL
5 897
2 823
48%
FN HK, Multiscan Pardubice
3 430
1 048
31%
KN TB Zlín
3 670
1 060
29%
FN Plzeň
1 683
84
5%
65 962
45 712
69%
FN Ostrava, Nem. Nový
Moravskoslezský
Jičín, Radioterapie a.s.
Jihomoravský Liberecký Královéhradecký Olomoucký
NNB, TN, VFN, FN
Hlavní město Praha
v Motole, ÚVN
Vysočina
Nemocnice Jihlava NNB, TN, VFN, FN
Středočeský
v Motole, ÚVN
Ústecký Pardubický Zlínský Karlovarský Celá ČR
Šedesátiprocentní podíl KOC NJ na ozařování pacientů z Kraje Vysočina je pod celorepublikovým průměrem 69 % pacientů léčených ve spádovém KOC daného kraje. Nejvyšší podíl spádového KOC je v Plzeňském kraji (91 %), nejnižší je v Karlovarském kraji (pouze 5 %).
8.7.
Závěry k hodnocení oboru radioterapie v Kraji Vysočina a praktické
využití získaných poznatků pro další rozvoj oboru Nemocnice Jihlava patří mezi Komplexní onkologická centra. Materiálně-technické a personální
vybavení
pracoviště
odpovídají
radioterapeutická centra. 106
požadavkům,
kladeným
na
moderní
Objemem ozářených pacientů, v primární léčbě i v léčbě relapsů, patří NJ k menším zařízením. Důvodem je především malá, řídce osídlená spádová oblast a také blízká dostupnost specializovaného centra, zaměřeného výhradně na léčbu nádorových onemocnění v Brně. Od roku 2008 trvale narůstají počty ozářených pacientů, na čemž má podíl i pořízení druhého lineárního urychlovače v roce 2010. NJ vykazuje vysoký podíl ozářených nových onkologických pacientů („prozářenost“) (45 %) ve srovnání s ostatními komplexními onkologickými centry (33 %) i ostatními ZZ v ČR (29 %). To platí pro všechny nádory i pro 5 vybraných diagnóz. Ve spádovém regionu (Kraj Vysočina) se NJ podílí na primární RT u 60 % pacientů. Tento podíl je pod republikovým průměrem (69 %) všech krajů. V regionu ale ozařuje dalších 10 % pacientů pracoviště v Nemocnici Havlíčkův Brod. Zjištění optimálního zastoupení radioterapie na základě populačních dat podle výše uvedené metodiky a při znalosti predikce zátěže daného regionu zhoubnými novotvary včetně stádií lze použít k plánování potřeb onkologické léčby v následujících letech a pro stanovení požadavků na alokaci materiálně a lidských zdrojů v oboru radiační onkologie v celostátním i regionálním měřítku.
107
9.
Závěry
Hodnocení léčebné péče se stává nedílnou součástí zdravotnictví a pro onkologická onemocnění to vzhledem k jejich společenským a ekonomickým důsledkům platí dvojnásobně. Získání objektivních údajů pro hodnocení je vzhledem k heterogenitě zdrojů a jejich omezené dostupnosti obtížné. Přesto v dnešní době máme v ČR k dispozici nejméně dva významné zdroje dat a to Národní onkologický registr a administrativní data, vykazovaná zdravotnickými zařízeními. Spojení těchto dat umožňuje řadu hodnocení provést a to jak na regionální, tak i národní úrovni. Onkologickou péči je možno hodnotit z hlediska dostupnosti, standardnosti, bezpečnosti a účinnosti. Vytěžovaná data umožňují analyzovat většinu těchto ukazatelů. Lze podrobně zhodnotit epidemiologické údaje, především incidenci a prevalenci nádorových onemocnění. Poskytují data o zastoupení klinických stádií, hodnocení objemu poskytované péče („volume“), dodržování standardů léčby, umožňují monitorování přežití, provádět analýzy nákladové efektivity, regionálně specifické analýzy a srovnávací analýzy mezi státy i regiony. Významnou roli hraje hodnocení péče pro účely odhadu epidemiologické zátěže zdravotnických služeb na centrální i regionální úrovni a hodnocení efektivity zavedených screeningových programů. V České republice byla vytvořena síť Komplexních onkologických center poskytujících specializovanou onkologickou péči. Tato centra si ve svém spádu budují vlastní síť spolupracujících pracovišť. V Kraji Vysočina působí KOC Nemocnice Jihlava s vlastní koncepcí péče a vybudovanou infrastrukturou. Zhodnocení kvality a dostupnosti péče je vhodným modelem pro analýzu vzhledem k řídkému osídlení regionu a historicky danou nedobře fungující spádovostí do krajského města. Onkologická zátěž kraje je nižší ve srovnání s ČR, je patrný (v souladu s ostatními regiony) růst incidence nádorů při stagnující až mírně klesající mortalitě, což má za následek stoupající prevalenci zhoubných onemocnění v populaci. Fungování screeningových programů je v regionu výrazně nadprůměrné oproti celé ČR. Region je z hlediska migrace homogenní. KOC zajišťuje 25% a spolu s KOS více než 80 % veškeré primární onkologické diagnostiky a léčby. Absolutními počty prováděných onkologických intervencí patří Nemocnice Jihlava v ČR mezi tzv. low volume hospitals (centra vykazující menší objem výkonů) ve všech formách onkologické péče. V rámci regionu je Nemocnice Jihlava nejvýznamnějším zařízením podílejícím se na operační i celkové léčbě u většiny solidních ZN. 5leté přežití pacientů všech epidemiologicky závažných diagnóz 108
odpovídá průměru ČR. V oblasti radioterapie Nemocnice Jihlava objemem ozářených pacientů patří k menším centrům v ČR, podílem ozařovaných pacientů (prozářeností) je vysoce nad průměrem České republiky. Znalost optimálního zastoupení radioterapie v léčbě onkologických pacientů podle navržené metodiky, aktuálních standardů a predikce onkologické zátěže daného regionu lze využít k plánování potřebného materiálního a personálního vybavení radioterapeutických pracovišť v České republice i jednotlivých regionech. Obdobný postup už byl v ČR částečně aplikován i na další ekonomicky náročnou oblast onkologické léčby, a to biologickou (cílenou) léčbu. Přes řadu informací, která současná populační data jsou schopna poskytnout, hodnotí většina uvedených ukazatelů onkologickou péči nepřímo. Velice závažné ukazatele kvality péče, jako bezpečnost či kvalitu života, hodnotit neumožňují. Jediným řešením do budoucna je založit hodnocení jakékoliv péče na přímém sběru dat od poskytovatelů, což si ovšem vyžádá parametrizaci a elektronizaci zdravotnické dokumentace ve všech zdravotnických zařízeních.
109
10. 1.
Literatura Dušek L, Ryska M, Vyzula R, Slavíček L. Možnosti mapování léčebné péče a hodnocení její dostupnosti v ČR na příkladu chirurgické a cílené léčby kolorektálního karcinomu. In: Dušek L, ed. Epidemiologie, Prevence a Léčba Kolorektálního Karcinomu Dle Dostupných Českých a Mezinárodních Dat. 1. ed. Praha, Czechia: FN Motol; 2012:118-136.
2.
Bailes J. Current Issues in Oncology Reimbursement. 1995.
3.
Suchý M, Tůma P. DRG Classification System and Health Technology Assessment in Oncology. Klin. Onkol. 2004;17(Supplement 1):31-36.
4.
EUnetHTA. Final Technical Report. European Network for Health Technology Assessment.; 2009. Available at: www.ec.europa.eu/health/ph_systems/docs/eunethta_report_en.pdf.
5.
Hanvoravongchai P. Health system and equity perspectives in health technology assessment. J. Med. Assoc. Thai. 2008;91 Suppl 2.
6.
Demografická příručka 2012. Český statistický úřad [online]. 2013. Available at: http://www.scitani.cz/csu/2013edicniplan.nsf/p/4032-13. Accessed September 1, 2014.
7.
Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Žaloudík J, Vyzula R. Epidemiologie zhoubných nádorů v České republice [online]. Masaryk. univerzita 2005. Available at: http://www.svod.cz.
8.
Brabec P, Sufliarsky J, Linke Z, et al. A whole population study of gastrointestinal stromal tumors in the Czech Republic and Slovakia. Neoplasma 2009;56(5):459-464.
9.
Poprach A, Pavlik T, Melichar B, et al. Skin toxicity and efficacy of sunitinib and sorafenib in metastatic renal cell carcinoma: A national registry-based study. Ann. Oncol. 2012;23(12):3137-3143.
10.
Slavicek L, Pavlik T, Tomasek J, et al. Efficacy and safety of bevacizumab in elderly patients with metastatic colorectal cancer: results from the Czech population-based registry. BMC Gastroenterol. 2014;14(1):53. doi:10.1186/1471-230X-14-53. 110
11.
Blaha M, Janca D, Klika P, Muzik J, Dusek L. Project I-COP - architecture of software tool for decision support in oncology. Stud. Heal. Technol. Informatics 2013;186:130134.
12.
Dušek L, Kandrnal V, Brabec P, et al. Metodické aspekty hodnocení nákladové efektivity onkologické péče z hlediska dostupnosti a analýzy klinických dat. Postgraduální medicína 2011;12(8):836-844.
13.
Nguyen L, Bellucci E, Nguyen LT. Electronic health records implementation: An evaluation of information system impact and contingency factors. Int. J. Med. Inform. 2014.
14.
Dušek L, Mužík J, Gelnarová E, Fínek J, Vyzula R, Abrahámová J. Cancer Incidence and Mortality in the Czech Republic Incidence a mortalita nádorových onemocnění v České republice. Klin. Onkol. 2010;23(5):311-324.
15.
Bray F, Møller B. Predicting the future burden of cancer. Nat. Rev. Cancer 2006;6(1):63-74.
16.
Pavlik T, Majek O, Muzik J, et al. Estimating the number of colorectal cancer patients treated with anti-tumour therapy in 2015: the analysis of the Czech National Cancer Registry. BMC Public Health 2012;12(1):117.
17.
Dušek L, Vyzula R, Abrahámová J, et al. Možnosti, limity a realita hodnocení protinádorové cílené terapie v ČR. Postgraduální medicína 2011;12(8).
18.
Májek O, Pavlík T, Mužík J, et al. Číselné podklady pro plánování nákladů léčebné péče v onkologii –analýza dostupných populačních dat a predikce pro rok 2014. In: Modrá Kniha České Onkologické Společnosti. Brno, Czechia: Masarykův onkologický ústav 2014; 2014.
19.
Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR: Národní onkologický registr (NOR) [online]. Available at: http://www.uzis.cz/registry-nzis/nor. Accessed August 28, 2014.
20.
Curado MP, Edwards B, Shin HR, et al., eds. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160. Lyon, France: IARC; 2007.
111
21.
Forman D, Bray F, Brewster DH, et al., eds. Cancer Incidence in Five Continents, Vol. X (electronic Version). Lyon, France: IARC; 2013. Available at: http://ci5.iarc.fr.
22.
Ferlay J, Dikshit R, Elser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM. GLOBOCAN 2012: Estimated Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012: IARC CancerBase [online]. Int. Agency Res. Cancer 2014. Available at: http://globocan.iarc.fr.
23.
Coleman MP, Quaresma M, Berrino F, et al. Cancer survival in five continents: a worldwide population-based study (CONCORD). Lancet Oncol. 2008;9(8):730-756.
24.
Berrino F, De Angelis R, Sant M, et al. Survival for eight major cancers and all cancers combined for European adults diagnosed in 1995-99: results of the EUROCARE-4 study. Lancet Oncol. 2007;8:773-783. doi:10.1016/S1470-2045(07)70245-0.
25.
De Angelis R, Sant M, Coleman MP, et al. Cancer survival in Europe 1999-2007 by country and age: results of EUROCARE--5-a population-based study. Lancet. Oncol. 2014;15(1):23-34. doi:10.1016/S1470-2045(13)70546-1.
26.
Organisation for Economic Co-Operation and Development. Health at a Glance 2013: OECD Indicators. Paris, France: OECD Publishing 2013; 2013.
27.
Organisation for Economic Co-Operation and Development. Cancer Care: Assuring Quality to Improve Survival, OECD Health Policy Studies. Paris, France: OECD Publishing 2013; 2013.
28.
Making Choices in Health: WHO Guide to Cost-Effectiveness Analysis. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2003.
29.
Council Recommendation of 2 December 2003 on cancer screening (2003/878/EC). Off. J. Eur. Union 2003;(10):34-38.
30.
Poc P, Dušek L. 3rd European Colorectal Cancer Days: Brno 2014 - Prevention and Screening. 2014. Available at: http://www.crcprevention.eu/. Accessed August 28, 2014.
112
31.
Dusek L, ed. Czech Cancer Care in Numbers 2008-2009. Praha, Czechia: Grada Publishing; 2009.
32.
Systémy pro sběr klinických dat. Available at: http://www.registry.cz. Accessed September 21, 2014.
33.
Blaha M, Klika P, Janča D, et al. Vývoj analytického nástroje pro podporu hodnocení onkologické péče (I-COP). In: MEFANET 2010. Brno; 2010.
34.
Buchler T, Klapka R, Melichar B, et al. Sunitinib followed by sorafenib or vice versa for metastatic renal cell carcinoma-data from the Czech registry. Ann. Oncol. 2012;23(2):395-401.
35.
Fiala O, Pesek M, Finek J, et al. Erlotinib in the treatment of advanced squamous cell NSCLC. Neoplasma 2013;60(6):676-682.
36.
Brabec P, Dušek L. Klinické registry jako nezbytná podpora personalizované medicíny. Cesk. Patol. 2011;47(4):173-175.
37.
Český statistický úřad. Veřejná databáze ČSÚ - obyvatelstvo. Available at: http://www.czso.cz/csu/redakce.nsf/i/obyvatelstvo_lide.
38.
Dušek L, Mužík J, Malúšková D, et al. Cancer Incidence and Mortality in the Czech Republic. Klin. Onkol. 2014;(Suppl.):(in press).
39.
Organisation for Economic Co-Operation and Development. Cancer Care: Health at a Glance 2013: OECD Indicators. Paris, France: OECD Publishing; 2013. doi:10.1787/health_glance-2013-en.
40.
Organisation for Economic Co-Operation and Development. Cancer Care: Assuring Quality to Improve Survival, OECD Health Policy Studies [online]. Paris, France: OECD Publishing; 2013. doi:10.1787/9789264181052-en.
41.
Standardy zdravotní péče - Národní radiologické standardy - radiační onkologie. Věstník MZ ČR 2011;(9):99-247. Available at: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik-c9/2011_5340_2162_11.html.
113
42.
Petera J, Stankusova H, Dusek L. Overview of radiation oncology in the Czech Republic. Rep Pr. Oncol Radiother 2008;13(6):268-274.
43.
Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky. Available at: http://www.srobf.cz. Accessed September 1, 2014.
44.
Dušek L, Feltl D, Mužík J, Petera J, Koptíková J, Abrahámová J. Význam populačních dat v hodnocení intervencí na příkladu protinádorové radioterapie v ČR. Lékař a Tech. 2011;41(1):43-54.
45.
Bentzen SM, Heeren G, Cottier B, et al. Towards evidence-based guidelines for radiotherapy infrastructure and staffing needs in Europe: The ESTRO QUARTS project. Radiother. Oncol. 2005;75(3):355-365.
46.
Delaney G, Jacob S, Featherstone C, Barton M. Radiotherapy in Cancer Care: Estimating Optimal Utilisation from a Review of Evidence-Based Clinical Guidelines. Collaboration for Cancer Outcomes Research and Evaluation (CCORE). Sydney, Australia; 2003.
47.
Foroudi F, Tyldesley S, Barbera L, Huang J, Mackillop WJ. An evidence-based estimate of the appropriate radiotherapy utilization rate for colorectal cancer. Int. J. Radiat. Oncol. 2003;56(5):1295-1307. doi:10.1016/S0360-3016(03)00423-1.
48.
Majek O, Danes J, Skovajsova M, et al. Breast cancer screening in the Czech Republic: time trends in performance indicators during the first seven years of the organised programme. BMC Public Health 2011;11:288.
49.
Tachezy R, Smahelova J, Kaspirkova J, Salakova M. Human papillomavirus typespecific prevalence in the cervical cancer screening population of Czech women. PLoS One 2013;8(11).
50.
Suchánek S, Májek O, Vojtěchová G, et al. Colorectal cancer prevention in the Czech Republic: time trends in performance indicators and current situation after 10 years of screening. Eur. J. Cancer Prev. 2014;23(1):18-26.
51.
Český statistický úřad. Krajská správa ČSÚ v Jihlavě. Jaká je délka lidského života [online]. Available at: http://csugeo.i114
server.cz/xj/redakce.nsf/i/jaka_je_delka_lidskeho_zivota. Accessed September 21, 2014. 52.
Onkologická péče v České republice. Věstník MZ ČR 2008;(7):27-34. Available at: http://www.mzcr.cz/Legislativa/dokumenty/vestnik_3614_1774_11.html.
53.
Žaloudík J, Slavíček L. Onkologická Péče v Kraji Vysočina. 1st ed. Jihlava, Czechia: Kraj Vysočina; 2012:21. Available at: http://www.kr-vysocina.cz/onkologicka-pece-vkraji-vysocina/ds-302142/p1=53567.
54.
Linkos.cz. Naplňování onkologického programu. Available at: http://www.linkos.cz/pro-odborniky/naplnovani-onkologickeho-programu-cr/. Accessed September 15, 2014.
55.
Vorlíček J, Fínek J, Dušek L. Síť komplexních onkologických center České republiky. Vnitřní lékařství 2011;57(3):317-319.
56.
Onconet.cz. Onkologická péče v České republice: stručné shrnutí. Available at: http://www.onconet.cz/index.php?pg=onkologicka-pece-ceska-republika. Accessed September 20, 2014.
57.
Petera J. Infrastruktura radioterapie v ČR a činnost SROBF 2013/2014. In: 10. Konference Společnosti Radiační Onkologie, Biologie a Fyziky. Hradec Králové, Czechia; 2014.
58.
Delaney G, Jacob S, Featherstone C, Barton M. The role of radiotherapy in cancer treatment: estimating optimal utilization from a review of evidence-based clinical guidelines. Cancer 2005;104(6):1129-1137. doi:10.1002/cncr.21324.
59.
Waterhouse J, Muir CS, Shanmugaratnam K, Powell J, eds. Cancer Incidence in Five Continents, Vol.IV. IARC Scientific Publications No. 42. Lyon, France: IARC; 1982. Available at: http://ci5.iarc.fr/.
60.
Adami HO, Hunter D, Trichopoulos D, eds. Textbook of Cancer Epidemiology. New York, NY: Oxford University Press; 2002:599.
115
61.
Waterhouse J, Muir CS, Correa P, Powell J, eds. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. III. IARC Scientific Publications No. 15. Lyon, France: IARC; 1976:1-583. Available at: http://ci5.iarc.fr/.
62.
Welch HG, Schwartz L, Woloshin S. Are incresing 5-year survival rates evidence of success against cancer? JAMA 2000;(283):2975-2978.
63.
Dickman PW, Adami H-O. Interpreting trends in cancer patient survival. J. Intern. M edicine 2006;260(2):103-117. doi:10.1111/j.1365-2796.2006.01677.x.
64.
Berrino F, Capocaccia R, Coleman MP. Survival of cancer patients in Europe: the EUROCARE-3 study. Ann. Oncol. 2003;14((Suppl.5)):1-155.
65.
Uher M, Pavlík T, Májek O, et al. Význam standardizace v hodnocení populačního přežití onkologických pacientů v ČR – metodický koncept a výsledky analýzy dat Národního onkologického registru. Klin. Onkol. 2014;27(2):127-135.
66.
Rashid I, Marcheselli L, Federico M. Estimating survival in newly diagnosed cancer patients: Use of computer simulations to evaluate performances of different approaches in a wide range of scenarios. Stat. Med. 2008;27(12):2145-2158.
67.
Brenner H, Gefeller O. An alternative approach to monitoring cancer patient survival. Cancer 1996;78(9):2004-2010.
68.
Klein JP, Logan B, Harhoff M, Andersen PK. Analyzing survival curves at a fixed point in time. Stat. Med. 2007;26(24):4505-4519.
69.
Dušek L, Mužík J, Malúšková D, et al. Epidemiologie zhoubných nádorů cílených screeningem dle nových dat Národního onkologického registru ČR. Klin. Onkol. 2014;27(Suppl 2):(In press).
70.
Dušek L, Pavlík T, Májek O, et al. Estimating cancer incidence, prevalence, and the number of cancer patients treated with anti-tumour therapy in 2015 and 2020: the analysis of the Czech National Cancer Registry. Klin. Onkol. 2014;27(Suppl.):(in press).
116
71.
Hewitson P, Glasziou P, Watson E, Towler B, Irwig L. Cochrane systematic review of colorectal cancer screening using the fecal occult blood test (hemoccult): an update. Am. J. Gastroenterol. 2008;103:1541-1549. doi:10.1111/j.1572-0241.2008.01875.x.
72.
Lăără E, Day NE, Hakama M. Trends in mortality from cervical cancer in the Nordic countries: association with organised screening programmes. Lancet 1987;1:12471249. doi:10.1016/S0140-6736(87)92695-X.
73.
Perry N, Broeders M de WC et al. European Guidelines for Quality Assurance in Breast Cancer Screening and Diagnosis. 4th ed. Luxembourg: Office for Official Publications of the EC; 2006.
74.
Arbyn M, Anttila A JJ et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nd ed. Luxembourg: European Communities; 2008.
75.
Segnan N, Patnick J von K. European Guidelines for Quality Assurance in Colorectal Cancer Screening and Diagnosis. Luxembourg: Publications Office of the European Union; 2010.
76.
Cancer in Scotland: Radiotherapy Activity Planning in Scotland 2011-2015. Edinburgh, Scotland: Scottish Executive Health Department; 2005.
77.
Feltl D, Petera J, Dušek L. Kvalita v radiační onkologii a možnosti jejího monitorování. In: XXXIV. Brněnské Onkologické Dny.; 2010.
78.
Vybraná kritéria pro posuzování výkonnosti a kvality onkologické péče v síti komplexních onkologických center ČR. Praha, Czechia; 2012. Available at: http://www.linkos.cz/kriteria-komplexnich-onkologickych-sluzeb/vybrana-kriteria-proposuzovani-vykonnosti-a-kvality-onkologicke-pece-v-siti-komplexnichonkologickych-center-cr/.
79.
Barton M, Jacob S, Hsin Wen Wong K, Thompson S, Delaney S, Hanna T. Review of Optimal Radiotherapy Utilization Rates. Liverpool, Australia; 2013.
117
11.
Seznam zkratek
ATC
Anatomicko-terapeuticko-chemická (skupina)
CEA
Cost Effectiveness Analysis
CNS
centrální nervový systém
Co
60
kobalt(ový ozařovač)
CRHP
Centrum s rozšířenou hematologickou péčí
CT
Computed tomography
ČLS
Česká lékařská společnost
ČOS JEP
Česká onkologická společnost Jana Evangelisty Purkyně
ČR
Česká republika
ČSÚ
Český statistický úřad
dg.
diagnóza/y
DRG
Diagnosis Related Group
FN
fakultní nemocnice
HDR
High-dose rate
HTA
Health Technology Assessment
CHT
chemoterapie
IARC
International Agency for Research on Cancer
IBA MU
Institut biostatistiky a analýz Masarykovy univerzity
IGRT
Image Guided Radiotherapy
IMRT
Intensity Modulated Radiotherapy
IT
informační technologie
KOC
Komplexní onkologické centrum
KOS
Kooperující onkologická skupina
KSRZIS
Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy
LU
lineární urychlovač
MKN
Mezinárodní klasifikace nemocí
MOÚ
Masarykův onkologický ústav
MRI
Magnetic resonance imaging
MV
megavoltový (ozařovač)
MZ
Ministerstvo zdravotnictví
NIS
Nemocniční informační systém
NJ
Nemocnice Jihlava
NOR
Národní onkologický registr ČR
OECD
Organisation for Economic Co-operation and Development
PET
Positron emission tomography
PS
Performance status
SROBF
Společnost radiační onkologie, biologie a fyziky
SÚJB
Státní úřad pro jadernou bezpečnost
SVOD
Systém pro vizualizaci onkologických dat
118
TNM
Tumour Node Metastasis (klasifikace)
ÚZIS
Ústav zdravotnických informací a statistiky
WHO
World Health Organization
ZN
zhoubný novotvar/zhoubné novotvary
ZZ
zdravotnické zařízení
119
12.
Seznam obrázků
Obr. 1. Cílové parametry hodnocení péče v onkologii ve vztahu k datovým zdrojům Obr. 2. Mapa 27 radioterapeutických pracovišť v České republice podle stavu k 31. 12. 2013 Obr. 3. Věková struktura obyvatel Kraje Vysočina (rok 2011) Obr. 4. Trendy ve vývoji věkové struktury obyvatel Kraje Vysočina a ČR Obr. 5. Trendy celkové mortality v Kraji Vysočina a v ČR Obr. 6. Příčiny úmrtí v Kraji Vysočina a v ČR (rok 2011) Obr. 7. Mapa krajských ZZ zapojených do komplexní onkologické péče v Kraji Vysočina Obr. 8. Detailní přehled struktury onkologické péče v Kraji Vysočina Obr. 9. Integrace datových zdrojů do datového skladu Obr. 10. Počty lékařů a fyziků se specializovanou způsobilostí v oboru 17 radioterapeutických pracovišť v ČR (modrá – lékaři, červená – fyzici) Obr. 11. Počty pacientů ozářených na 1 LU/Co60 ročně na jednotlivých pracovištích Obr. 12. Počty nově ozařovaných pacientů na jednotlivých pracovištích. Pracoviště 5, 10 a 12 mají k dispozici >3 LU Obr. 13. Čekací doby na ozáření na jednotlivých pracovištích Obr. 14. Porovnání incidence a mortality ZN (C00–C97) v jednotlivých krajích ČR Obr. 15. Incidence onkologických onemocnění – srovnání Kraje Vysočina s průměrem ČR Obr. 16. Mortalita onkologických onemocnění – srovnání Kraje Vysočina s průměrem ČR Obr. 17. Poměr klinických stadií při diagnóze u vybraných onkologických onemocnění – srovnání Kraje Vysočina a ČR Obr. 18. Porovnání věku pacientů při diagnóze ZN v období 2007–2011 v Kraji Vysočina a v ČR Obr. 19. Pokrytí cílové populace screeningem kolorektálního karcinomu (TOKS) v okresech ČR v období 2011– 2012 Obr. 20. Podíl odborností na provedených TOKS u žen v jednotlivých krajích České republiky za období 2011– 2012 Obr. 21. Pokrytí cílové populace screeningem karcinomu prsu v okresech ČR v období 2011–2012 Obr. 22. Detekční míra karcinomu prsu (počet karcinomů na 1000 vyšetření) jednotlivých mamografických center v České republice za rok 2012 u žen, které byly na daném centru vyšetřeny opakovaně Obr. 23. Hodnota indikátoru „Podíl doplňujících vyšetření“ v jednotlivých mamografických center České republiky za rok 2012 u žen, které byly na daném centru vyšetřeny opakovaně Obr. 24. Pokrytí cílové populace screeningem karcinomu děložního hrdla v okresech ČR v roce 2012 Obr. 25. Dospělí onkologičtí pacienti (bez dg. C44), léčení v NJ (období 1/2005–12/2013) Obr. 26. Kumulativní incidence léčených v NJ (období 1/2005–2/2013) Obr. 27. Léčebná zátěž NJ zhoubnými nádory (kromě dg. C44) Obr. 28. Prevalence léčených v NJ (období 1/2005–12/2013) podle typu léčby Obr. 29. Geografická migrace pacientů NJ ve srovnání s benchmarkem ČR Obr. 30. Počty pacientů léčených v NJ (bez dg. C44) podle klinické migrace a místa bydliště (období 1/2005– 12/2013) Obr. 31. Pozice NJ dle struktury migrace mezi 16 zdravotnickými zařízeními (období 2005–2013)
120
Obr. 32. Pozice NJ dle struktury migrace mezi 16 zdravotnickými zařízeními (období 2005–2013) – solidní nádory stádium 3–4 Obr. 33. Klinická migrace migrace pacientů NJ (A2-PL+A2-D) ve srovnání s benchmarkem ČR Obr. 34. Tok onkologických pacientů po léčbě nebo vyšetření v NJ (období 1/2005–12/2013) Obr. 35. Onkologičtí pacienti sledovaní a ošetřovaní v NJ podle diagnóz (období 1/2005–12/2013) Obr. 36. Léčebná zátěž („hospital volume“) NJ v primární léčbě dospělých pacientů se solidními nádory (vč. dg. C44) podle jednotlivých typů onkologické léčby (období 2005–2011) Obr. 37. Léčebná zátěž (hospital volume) NJ v primární léčbě dospělých pacientů se solidními nádory stádia 3+4 (vč. dg. C44), podle jednotlivých typů onkologické léčby (období 2005–2011) Obr. 38. Podíl NJ na primární léčbě („hospital volume“) dospělých pacientů (kromě dg. C44) z Kraje Vysočina podle jednotlivých diagnóz (období 2005–2011) Obr. 39. Podíl NJ na primární operační léčbě („hospital volume“) dospělých pacientů (kromě dg. C44) podle jednotlivých diagnóz (období 2005–2011) Obr. 40. Dospělí pacienti se solidními nádory (mimo dg. C44) diagnostikovaní ve stádiu 3–4 (období 2005– 2011) Obr. 41. Relativní 5leté přežití vlastních pacientů (skupiny A0 a A1) NJ (období 2005–2010) Obr. 42. Zastoupení ZZ v primární diagnostice a léčbě pacientů se ZN (vč. dg. C44) v krajích ČR (2005–2011) Obr. 43. Zastoupení ZZ v dispenzarizaci po primární léčbě pacientů se ZN v krajích ČR (období 2005–2011) Obr. 44. Zastoupení ZZ v diagnostice a primární léčbě pacientů se ZN v Kraji Vysočina u jednotlivých typů nádorů (období 2005–2011) Obr. 45. Trend podílu ZZ na primární diagnostice a léčbě pacientů se ZN v Kraji Vysočina (období 2005–2011) Obr. 46. Zastoupení ZZ v dispenzarizaci pacientů se ZN v Kraji Vysočina podle diagnostických skupin (2005– 2011) Obr. 47. Trend zastoupení ZZ v dispenzarizaci po primární léčbě u pacientů se ZN v Kraji Vysočina (2005– 2011) Obr. 48. Rozhodovací strom pro dg. C50 Obr. 49. Rozhodovací strom pro dg. C20 Obr. 50. Rozhodovací strom pro dg. C61 Obr. 51. Rozhodovací strom pro ZN dělohy (endometria) Obr. 52. Rozhodovací strom pro dg. C00–14, C30–32
121
13.
Seznam tabulek
Tab. 1. Srovnání incidence ZN (bez dg. C44) v ČR s ostatními zeměmi Tab. 2. Srovnání mortality ZN (bez dg. C44) v ČR s ostatními zeměmi Tab. 3. Vývoj počtu megavoltážních zdrojů v ČR. Tab. 4. Počty pacientů a megavoltážních zářičů (LU + Co60) v ČR a srovnání s evropskými zeměmi Tab. 5. Vybavení pracovišť RT technikou v ČR, stav k 31. 12. 2013 Tab. 6. Přehled pracovišť tvořících základ struktury onkologické péče v kraji Tab. 7. Podíl nových onkologických pacientů léčených RT (průměr za celou ČR) Tab. 8. Přehled diagnóz podléhajících hlášení do NOR Tab. 9. Kvalita dat a vyplněnost záznamů v NOR v recentním období 2007–2011 Tab. 10. Trendy v incidenci, mortalitě a prevalenci ZN v Kraji Vysočina v období 2001–2011 Tab. 11. Průměrný a mediánový věk onkologických pacientů při diagnóze ZN v období 2007–2011 v Kraji Vysočina a v ČR Tab. 12. Predikce počtu léčených onkologických pacientů v Kraji Vysočina v letech 2015 a 2020 Tab. 13. Pokrytí cílové populace screeningovými program zhoubných nádorů v Kraji Vysočina a srovnání s ČR Tab. 14. Celkové počty pacientů léčených v NJ dostupné pro analýzu (bez dg. C44), podle klinické migrace a formy péče (období 1/2005–12/2013). Pacienti s více novotvary jsou zahrnuti pouze jednou. Tab. 15. Celkové počty pacientů, léčených v NJ dle formy péče (období 1/2005–12/2013). Pacienti s více typy ZN jsou v součtu zahrnuti vícekrát. Tab. 16. Onkologičtí pacienti (vč. dg. C44) léčení v NJ podle místa svého bydliště – geografická migrace (období 1/2005–12/2013) Tab. 17. Zastoupení ZZ v primární diagnostice, léčbě a dispenzarizaci pacientů se ZN v Kraji Vysočina (období 2005–2011) Tab. 18. Počty ozařovaných pacientů v NJ po letech Tab. 19. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů v NJ po obdobích Tab. 20. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů v NJ a ostatních KOC v ČR Tab. 21. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů při první primární léčbě v NJ a ostatních KOC v ČR dle diagnóz Tab. 22. Počty pacientů ozářených brachyradioterapií a technikou IMRT v NJ po letech Tab. 23. Průměrné počty ročně ozařovaných pacientů v NJ a ostatních KOC v ČR Tab. 24. Použití RT u vybraných diagnóz v NJ a ostatních KOC ČR, srovnání s optimálními hodnotami pro ČR a s doporučeními podle Delaneye et al. Tab. 25. Zastoupení RT v léčbě ZN v NJ, v KOC a celé ČR („prozářenost“) Tab. 26. Zdravotnická zařízení, kde podstoupili pacienti z Kraje Vysočina RT při primární léčbě Tab. 27. Zdravotnická zařízení, v nichž podstoupili pacienti z Kraje Vysočina jakoukoliv RT Tab. 28. Zastoupení pacientů ozařovaných ve spádovém/spádových KOC v daném kraji
122
14.
Seznam příloh
Příloha 1. Predikce počtu léčených onkologických pacientů v Kraji Vysočina v letech 2015 a 2020 Příloha 2. Prvoautorský článek Slavíček et al. Efficacy and safety of bevacizumab in elderly patients with metastatic colorectal cancer: results from the Czech population-based registry. BMC Gastroenterol. 2014; 14: 53.
123
15.
Seznam odborných publikací autora
Články v recenzovaných odborných časopisech 1.
2.
3.
4.
5. 6.
Slavíček, L., Pavlík, T., Tomášek, J., Bortlíček, Z., Büchler, T., Melichar, B., Vyzula, R., Prausová, J., Fínek, J., Májek, O., Dušek, L. Efficacy and safety of bevacizumab in elderly patients with metastatic colorectal cancer: results from the Czech population-based registry. BMC Gastroenterology, 2014, roč. 2014, č. 14, article number 53. doi:10.1186/1471-230X-14-53. IF = 2,113 Pavlík, T., Májek, O., Mužík, J., Koptíková, J., Slavíček, L., Fínek, J., Feltl, D., Vyzula, R., Dušek, L. Estimating the number of colorectal cancer patients treated with anti-tumour therapy in 2015: the analysis of the Czech National Cancer Registry. BMC Public Health, 2012, roč. 12, article number 117. doi:10.1186/1471-2458-12-117. IF = 2,076 Slavíček, L., Benešová, V., Cahová, S., Janovský, V., Bartoš, J., Lysý, M., Brabec, P., Dušek, L., Bortlíček, Z. Panitumumab v léčbě kolorektálního karcinomu v České republice. Farmakoterapie, 2012, roč. 8, č. 2, s. 182-185. Finek, J., Prausova, J., Cmejlova, V., Cwiertka, K., Svebisova, H., Vyzula, R., Holanek, M., Bodorova, M., Slavicek, L., et al. Projekt IKARUS - Zjištění incidence kostních příhod u karcinomu prsu: Retrospektivní analýza nemocných dispenzarizovaných v onkologických centrech České a Slovenské republiky. Klinická onkologie, 2009, roč. 22, č. 4, s. 154-162. Slavíček, L., Cahová, S. Topotecan u relabujícího karcinomu děložního čípku. Referátový výběr z onkologie, 2008, roč. 2008, 3-4, s. 78-79. Slavíček, L., Kheck, M., Peschout, R., Michal, M. Rozpaky při intravitální diagnostice rozsáhlého karcinomu vulvy. Referátový výběr z onkologie, 2007, roč. 2007, č. 2, s. 57-59.
Knihy a kapitoly v knihách 1.
2.
Dušek, L., Abrahámová, J., Bortlíček, Z., Brabec, P., Fínek, J., Gregor, J., Hoch, J., Klimeš, D., Koptíková, J., Kožený, P., Májek, O., Malúšková, D., Mužík, J., Pavlík, T., Poc, P., Ryska, M., Seifert, B., Slavíček, L., Suchánek, Š., Tomášek, J., Vorlíček, J., Vyzula, R. Epidemiologie, prevence a léčba kolorektálního karcinomu dle dostupných českých a mezinárodních dat. Vydání 1. Praha: Fakultní nemocnice v Motole, 2012. 199 s. Neuveden. ISBN 978-80-87347-07-2. Slavíček, L., Šafář, P., Roztočil, A. 20.kapitola : Onkogynekologie. In Moderní gynekologie. 1.vydání. Praha: Grada Publishing, 2011. s. 317-351, 34 s. ISBN 978-80-247-2832-2.
Článek ve sborníku 1.
2.
3.
4. 5.
6.
7.
Slavíček, L., Benešová, V., Hejduk, K., Dušek, L. Výsledky léčby metastatického HER2+ karcinomu prsu preparátem Herceptin a závislost efektu léčby na stavu hormonálních receptorů dle dat českého registru BREAST. In Sborník abstrakt XXXVIII. brněnské onkologické dny. Brno: MOÚ, 2014. s. 5354. ISBN 978-80-86793-32-0. Slavíček, L., Mužík, J., Dušek, L. Použití radioterapie v léčbě ca rekta stádií II a III v ČR v letech 19922006. In Sborník přednášek 6. konference Společnosti radiační onkologie, biologie a fyziky. Hradec Králové, 2010. Slavíček, L., Benešová, V., Cahová, S., Dušek, L., Havlásková, M., Štícha, M. Zkušenosti s podáváním bevacizumabu u metastazujícícho kolorektálního karcinomu u pacientů starších 65 let v ČR. In Sborník přednášek XXXIV.Brněnských onkologických dnů. Brno, 2010. ISBN 978-80-86793-15-3. Slavíček, L., Benešová, V. Hycamtin u metastazujícího karcinom děložního čípku. In Sborník abstrakt 17.Jihočeských onkologických dnů. 2010. ISBN 978-80-254-7918-6. Slavíček, L., Benešová, V., Cahová, S., Fišar, J. Problematika léčby karcinomu prsu u starých žen. In Sborník přednášek 14.ročníku sympózia Onkologie v gynekologii a mammologii. Brno, 2009. ISBN 978-80-87086-10-0. Slavíček, L., Šnobr, J., Fiala, P., Minařík, T., Slavíček, T. Vyhodnocení chyb nastavení při zevní radioterapii a jejich vliv na velikost lemu CTV-PTV. In Sborník přednášek 6.ročníku Sympózia o radiační onkologii. Nový Jičín, 2009. Slavíček, L., Cahová, S. Topotecan v léčbě relabujícího karcinomu ovaria. In Sborník přednášek 13. ročníku sympózia Onkologie v gynekologii a mammologii. 2008. ISBN 978-80-87086-00-1.
124
8. 9.
Slavíček, L., Fiala, P. Radiologické události v provozu radioterapeutického pracoviště. In Sborník přednášek 6. ročníku Sympózia o radiační onkologii. 2008. Benešová, V., Slavíček, L., Cahová, S., Blaha, D. Biologická léčba karcinomu ledviny v klinické praxi – pokrok nebo nesplněné naděje? In Sborník přednášek 15. Jihočeských onkologických dnů. Brno, 2008. ISBN 978-80-254-2729-3.
Konferenční abstrakty 1. 2. 3.
4.
5.
6.
7.
Slavíček, L. Dermatitida v onkologické praxi. In Onkologie v mammologii, gynekologii a urologii (onkologie v praxi). 2014. ISBN 978-80-260-5717-8. Slavíček, L., Blaha, D., Vaněk, P., Fišar, J. Vyhodnocení akutní a chronické toxicity po zavedení techniky IMRT do léčby karcinomu prostaty v KOC Jihlava. 2013. ISBN 978-80-260-3576-3. Slavíček, L., Benešová, V., Hejduk, K., Bortlíček, Z. Bevacizumab u karcinomu prsu - zhodnocení údajů českého klinického registru BREAST. In 17. celoštátna pracovná konferencia s medzinárodnou účastiou SEKCAMA. 2012. ISBN 978-80-89305-24-7. Slavíček, L., Benešová, V., Cahová, S., Blaha, Vaněk, P. Role salvage terapie u inoperabilních recidivujících nádorů hlavy a krku. In XIX. Jihočeské onkologické dny. 2012. ISBN 978-80-260-01928. Slavíček, L., Benešová, V., Cahová, S., Janovský, V., Bartoš, J., Lysý, M., Brabec, P., Dušek, L., Bortlíček, Z. Panitumumab v klinické praxi v ČR z hlediska účinnosti a bezpečnosti. In Sborník abstrakt 18. Jihočeské onkologické dny. 2011. ISBN 978-80-260-0192-8. Slavíček, L., Benešová, V., Štícha, M., Dušek, L. Zkušenosti s používáním lapatinibu v léčbě karcinomu prsu v České republice. In Sborník abstrakt 16.celostátní konference SEKCAMA. 2011. ISBN 978-80-89305-20-9. Chroust, K. Nové možnosti klinického výzkumu v České republice - Projekt METODA. In Fínek, J., Slavíček, L., Feltl, D., Dušek, L. Edukační sborník. XXXIII. Brněnské onkologické dny a XXIII. Konference pro nelékařské zdravotnické pracovníky. 2009. ISBN 978-80-86793-12-2.
Jméno a podpis studenta
Jméno a podpis školitele
125
16.
Souhrn poznatků disertační práce
Hodnocení kvality a efektivity je integrální součástí léčebné péče v onkologii. Vytěžovaná populační data umožňují hodnotit většinu kvalitativních ukazatelů péče pouze nepřímo a některé závažné ukazatele jako bezpečnost či kvalitu života hodnotit neumožňují. Práce byla provedena za účelem posouzení role nefakultního pracoviště v systému Komplexních onkologických center v České republice. Analýza prokázala, že i pracoviště s menší celkovou léčebnou zátěží může vykazovat kvalitní výsledky péče a v některých oblastech být na špičce onkologických pracovišť v ČR, např. v podílu zastoupení radioterapie v onkologické léčbě. Výstupy budou sloužit pro jednání na úrovni zřizovatele o dalším rozvoji specializovaných center v regionu, např. o další centralizaci péče. Znalost optimálního zastoupení radioterapie v léčbě onkologických pacientů podle navržené metodiky, aktuálních standardů a predikce onkologické zátěže daného regionu lze využít k plánování potřebného technického a personálního vybavení radioterapeutických pracovišť v České republice i jednotlivých regionech. Podíl radioterapie v léčbě jako indikátor standardnosti by měl být zařazen do auditů onkologických center i interních a externích auditů pracovišť.
126
17.
Přílohy
P1. Predikce počtu léčených onkologických pacientů v Kraji Vysočina v letech 2015 a 2020 Diagnóza
Rok 2015
Rok 2020
Nově diagn. léčení pac.
Neterm. relapsy a progrese
Term. relapsy a progrese
Celkem
Nově diagn. léčení pac.
Neterm. relapsy a progrese
Term. relapsy a progrese
Celkem
52
17
12
81
60
19
15
94
C15
22
3
7
32
29
4
9
42
C18-C20
361
201
78
640
398
236
77
711
GIST
4
11
2
17
5
15
2
22
C22
5
0
1
6
5
0
2
7
C25
52
7
15
74
65
8
18
91
C32
19
6
5
30
19
7
5
31
C34
195
38
60
293
228
43
69
340
C50
324
202
49
575
378
236
48
662
C53
34
9
6
49
35
9
7
51
C54
103
31
12
146
113
34
14
161
C56
45
37
13
95
47
37
14
98
C61
459
407
63
929
630
629
69
1328
C71
30
14
12
56
32
16
13
61
C73
60
17
1
78
75
21
2
98
C81
17
3
1
21
20
4
1
25
C82-C85
60
33
12
105
76
42
13
131
C16
44
6
13
63
46
8
14
68
C43
122
54
16
192
147
62
16
225
C64
164
63
24
251
192
74
27
293
C67
116
132
20
268
141
155
23
319
Ostatní
66
22
15
103
71
26
16
113
Celkem
2354
1313
437
4104
2812
1685
474
4971
C00-C14, C30-C31
127
P1. Prvoautorský článek Slavíček et al. Efficacy and safety of bevacizumab in elderly patients with metastatic colorectal cancer: results from the Czech population-based registry. BMC Gastroenterol. 2014; 14: 53.
128
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
RESEARCH ARTICLE
Open Access
Efficacy and safety of bevacizumab in elderly patients with metastatic colorectal cancer: results from the Czech population-based registry Lubomir Slavicek1, Tomas Pavlik2, Jiri Tomasek3, Zbynek Bortlicek2, Tomas Buchler4, Bohuslav Melichar5, Rostislav Vyzula3, Jana Prausova6, Jindrich Finek7, Ondrej Majek2 and Ladislav Dusek2*
Abstract Background: Patients aged 65 years and older represent the majority of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC). However, this patient population is often underrepresented in clinical trials and probably undertreated in the clinical practice. Methods: We have analysed the outcomes of 3,187 mCRC patients treated with first-line bevacizumab based on data from the Czech national registry of mCRC patients aiming to compare the treatment efficacy and safety according to the age categories. Results: In total, 2,126 (66.7%), 932 (29.2%), and 129 (4.0%) patients were aged <65 years, 65 to 75 years, and 75+ years, respectively. Median progression-free survival (PFS) was 11.4, 11.3, and 11.8 months for patients aged <65 years, 65 to 75 years, and 75+ years, respectively (p = 0.94). Median overall survival (OS) was 26.9, 27.5, and 25.1 months for patients aged <65 years, 65 to 75 years, and 75+ years, respectively (p = 0.73). Using multivariable Cox model for both PFS and OS, the patient age was not significantly associated with either PFS or OS. No increase in bevacizumab-related toxicity was observed among the elderly mCRC patients with the exception of hypertension, which was observed in 71 (3.3%), 34 (3.6%), and 10 (7.8%) patients aged <65 years, 65 to 75 years, and 75+ years, respectively. Conclusions: The results of the present study suggest similar outcome in terms of OS and PFS with bevacizumab-containing therapy in elderly mCRC patients fit for chemotherapy combined with targeted therapy compared to younger patients. Thus, chronological age should not be considered to represent a limitation in prescribing bevacizumab-containing therapy in mCRC patients. Keywords: Anti-angiogenic therapy, Chemotherapy, Elderly patients, Overall survival, Progression-free survival
Background Colorectal cancer (CRC) represents a serious public health problem in the Czech Republic as the Czech population presently ranks 3rd in international statistics of agestandardised CRC incidence rates, with 78 new cases of CRC being diagnosed annually per 100,000 inhabitants (2010) [1]. In addition, more than one quarter of these patients have metastatic disease at the time of diagnosis [2]. Over the past decade, however, the introduction of new cytotoxic drugs, targeted therapy, and an increase in * Correspondence:
[email protected] 2 Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University, Brno, Czech Republic Full list of author information is available at the end of the article
the use of liver resection have resulted in significantly improved outcomes in metastatic CRC (mCRC) patients [3,4]. Monoclonal antibodies, the targeted agents currently used in the treatment of mCRC are usually utilised in combination with cytotoxic drugs. The first and currently most widely used monoclonal antibody in mCRC therapy is bevacizumab (F. Hoffman-La Roche Ltd., Basel, Switzerland), a drug targeting the vascular endothelial growth factor. Efficacy and safety of bevacizumab administered in combination with chemotherapy backbone regimens in patients with mCRC have been the subject of several randomised clinical trials [5-7] as well as observational studies [8,9]. Although patients ≥65 years of age represent the majority of patients with mCRC, this
© 2014 Slavicek et al.; licensee BioMed Central Ltd. This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly credited. The Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http://creativecommons.org/publicdomain/zero/1.0/) applies to the data made available in this article, unless otherwise stated.
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
patient population is often underrepresented in clinical trials and very likely undertreated in the clinical practice [10,11]. However, the results of recently published randomised trials as well as observational studies [12-15] suggest that bevacizumab provides similar overall survival (OS) and progression-free survival (PFS) benefits in patients aged ≥65 years compared to younger patients. In the present study, we have analysed the data from the Czech national registry of mCRC patients treated with first-line bevacizumab with the aim to compare the treatment outcomes according to age.
Methods Patients
Adult mCRC patients treated with first-line bevacizumabcontaining therapy in the Czech Republic were included in the present analysis. In the Czech Republic, the administration of targeted therapy is concentrated to comprehensive cancer centres and these drugs are reimbursed only when administered in one of these centres. The data set was obtained from the Czech population-based, retrospective, observational CORECT registry [16] which contains de-identified data of the Czech mCRC patients treated with targeted therapies including bevacizumab, cetuximab, and panitumumab. The protocol was approved by the independent ethics committee at each participating centre (Ethics Committee (EC) of the Ceske Budejovice Hospital, EC of the Chomutov Hospital, EC of the General University Hospital in Prague, EC of the Jihlava Hospital, EC of the Liberec Regional Hospital, EC of the Masaryk Hospital in Usti nad Labem, EC of the Masaryk Memorial Cancer Institute in Brno, EC of the Na Bulovce Hospital in Prague, EC of the Na Homolce Hospital in Prague, EC of the Novy Jicin Hospital, EC of the Pardubice Regional Hospital, EC of the St. Anne’s University Hospital (UH) in Brno, EC of the Thomayer Hospital in Prague, EC of the Tomas Bata Regional Hospital in Zlin, EC of the UH Brno, EC of the UH Hradec Kralove, EC of the UH in Motol, Prague, EC of the UH Olomouc, EC of the UH Ostrava, EC of the UH Pilsen) and complied with the International Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects, Good Clinical Practice guidelines, the Declaration of Helsinki, and local laws. Based on the recent validation using the data of all health care payers in the Czech Republic, the CORECT database includes data of approximately 96% of all mCRC patients treated with targeted therapies in the country. The data are entered into the CORECT database by the clinicians and updated at least twice yearly. The final data cut-off date was 30 September 2012. Outcome assessment
Both OS and PFS were considered the primary efficacy measures in the present study. Objective response was
Page 2 of 8
assessed using the RECIST criteria. Both OS and PFS were calculated from the start of bevacizumab-containing therapy. Only patients who started bevacizumab and chemotherapy at least six months prior to the data cut-off were included in the present analysis. Such design ensured sufficient follow-up for statistically relevant analyses of the time-to-event endpoints. Adverse events were assessed using the Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE) version 3.0 criteria. The severity of adverse events was classified by the attending medical oncologist as ‘mild to moderate’ corresponding to grade 1 to 2 toxicity or ‘severe’ corresponding to grade 3 to 4 toxicity. Only toxicities considered to be related to the administration of bevacizumab therapy were entered into the database. In accordance with the World Health Organization, elderly mCRC patients were defined as persons aged ≥65 years. In some studies, however, the cut-off to define elderly population was set at age of 75 years. Therefore, in the present study outcomes were analysed based on the patients’age at the start of bevacizumab therapy in following subgroups: (1) <65 years, (2) 65 to 75 years, and (3) ≥75 years. Statistical analysis
Standard descriptive statistics were used to characterise the data. Differences in categorical parameters as well as in the incidence of adverse effects among age categories were assessed using the Pearson chi-square test. Comparisons of continuous variables were based on the Kruskal–Wallis test. The survival was estimated using the Kaplan–Meier method. Log-rank test was used to compare OS and PFS for different subgroups. Multivariable Cox proportional hazards model was used to assess the effect of age on survival in the presence of other potential predictive and prognostic factors. Standard level of significance α = 0.05 was used.
Results In total, 3,187 mCRC patients treated with first-line bevacizumab were analysed. Of those, 2,126 (66.7%), 932 (29.2%), and 129 (4.0%) patients were age <65 years, 65 to 75 years, and ≥75 years, respectively. Baseline patient characteristics are shown in Table 1. As of 30 September 2012, the median follow-up was 17 months (range 0.5-84.6 months) with 209 (9.8%), 110 (11.8%), and 17 (13.2%) patients aged <65 years, 65 to 75 years, and ≥75 years remaining on bevacizumab-containing therapy, respectively. Median duration of bevacizumab therapy was 7.4 months (range 0.5-58.7 months), 6.9 months (range 0.5-41.7 months), and 6.4 months (range 0.531.0 months) in the <65 years, 65 to 75 years, and ≥75 years age cohorts, respectively.
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
Page 3 of 8
Table 1 Baseline characteristics of analysed patients <65 years (n = 2,126)
65-75 years (n = 932)
≥ 75 years (n = 129)
p-valuea
1,324 (62.3)
593 (63.6)
79 (61.2)
0.74
57.7 (21.3-64.9)
68.3 (65.0-74.9)
76.9 (75.0-85.2)
-
1,287 (60.5)
571 (61.3)
84 (65.1)
0.57
839 (39.5)
361 (38.7)
45 (34.9)
68 (3.2)
55 (5.9)
7 (5.4)
0.002
629 (29.6)
494 (53.0)
85 (65.9)
<0.001
M0
804 (37.8)
389 (41.7)
55 (42.6)
0.09
M1
1,322 (62.2)
543 (58.3)
74 (57.4)
Adenocarcinoma, n (%)
2,060 (96.7)
916 (98.3)
127 (98.4)
0.07
Prior surgery, n (%)
1,690 (79.5)
808 (86.7)
117 (90.7)
<0.001
Prior radiotherapy, n (%)
437 (20.6)
200 (21.5)
17 (13.2)
0.09
Adjuvant chemotherapy, n (%)
639 (30.1)
302 (32.4)
39 (30.2)
0.43
Liver
1,348 (63.4)
594 (63.7)
99 (76.7)
0.009
Lung
504 (23.7)
240 (25.8)
31 (24.0)
0.48
Other
933 (43.9)
390 (41.8)
41 (31.8)
0.02
55.5/31.2/13.3
58.6/31.8/9.6
62.7/30.2/7.1
0.02
FOLFOX
903 (42.5)
394 (42.3)
51 (39.5)
<0.001
XELOX
753 (35.4)
313 (33.6)
25 (19.4)
FOLFIRI
199 (9.4)
74 (7.9)
5 (3.9)
XELIRI
127 (6.0)
39 (4.2)
1 (0.8)
Capecitabine
39 (1.8)
44 (4.7)
18 (14.0)
5-FU/LV
21 (1.0)
21 (2.3)
23 (17.8)
Other
67 (3.2)
32 (3.4)
3 (2.3)
Without CT
17 (0.8)
15 (1.6)
3 (2.3)
0
612 (28.8)
256 (27.5)
41 (31.8)
1
549 (25.8)
279 (29.9)
39 (30.2)
Characteristic Males, n (%) Age at treatment initiation Median (min-max) Localization, n (%) Colon Rectum History of thromboembolism, n (%) History of hypertension, n (%) Primary metastatic, n (%)
Site of metastatic disease, n (%)
Number of metastatic sites, % 1/2/>2 Chemotherapy regimens, n (%)
PS at bevacizumab initiation, n (%)
2-3
0.02
24 (1.1)
15 (1.6)
6 (4.7)
941 (44.3)
382 (41.0)
43 (33.3)
7.4 (0.5-58.7)
6.9 (0.5-41.7)
6.4 (0.5-31.0)
0.04
CR
332 (15.6)
112 (12.0)
8 (6.2)
0.003
PR
675 (31.7)
271 (29.1)
40 (31.0)
SD
741 (34.9)
381 (40.9)
59 (45.7)
PD
248 (11.7)
107 (11.5)
12 (9.3)
Not available
130 (6.1)
61 (6.5)
10 (7.8)
Not available Treatment duration (months) Median (min- max) Best response, n (%)
a
Kruskal–Wallis test was used for age at treatment initiation and treatment duration, Pearson chi-square test for the rest of variables.
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
Page 4 of 8
Chemotherapy regimens
Survival outcomes
Median PFS was 11.4 months (95% confidence interval [CI] 10.9-11.9 months) for patients aged <65 years, 11.3 months (95% CI 10.5-12.0 months) for patients aged 65 to 75 years, and 11.8 months (95% CI 9.6-14.0 months) for patients ≥75 years (Figure 1). The PFS differences between age categories were not statistically significant (p = 0.94). Median OS was 26.9 months (95% CI 25.328.5 months) for patients aged <65 years, 27.5 months (95% CI 25.0-29.9 months) for patients aged 65 to 75 years, and 25.1 months (95% CI 11.3-38.9 months) for patients aged ≥75 years (Figure 2). No statistically
Progression-free survival
1.0
Age (years) <65 (n=2126) 65-75 (n=932)
0.8 log-rank test: p=0.94
0.6
0.4
0.2
0.0 0
12
24
36
48
60
72
84
96
Time from first-line therapy initiation (months) n at risk Age <65 years
865
279
120
48
25
4
0
Age 65-75 years
371
113
43
13
3
2
0
0
51
16
5
0
0
0
0
0
0
Figure 1 Progression-free survival of metastatic colorectal cancer patients treated with first-line bevacizumab according to the age categories.
1.0
Age (years) <65 (n=2126) 65-75 (n=932) 75 (n=129)
0.8
Overall survival
In most patients across all age subgroups (n = 2,439, 76.5%), bevacizumab was administered in combination with oxaliplatin-based chemotherapy backbone regimens including infusional 5-fluorouracil/leucovorin/oxaliplatin (FOLFOX) and capecitabine/oxaliplatin (XELOX) (Table 1). However, while the percentage of mCRC patients receiving FOLFOX was approximately identical in all age groups, a trend toward decreased use of XELOX in patients aged ≥75 years was observed. In addition, chemotherapy regimens containing irinotecan were less frequently used in patients aged ≥75 years. On the other hand, fluoropyrimidine monotherapy was more likely to be used as chemotherapy backbone in patients aged ≥75 years, and 17.8% and 14.0% of these patients received a 5fluororuracil/leucovorin (5-FU/LV) regimen or capecitabine, respectively.
log-rank test: p=0.73
0.6
0.4
0.2
0.0 0
12
24
36
48
60
72
84
96
Time from first-line therapy initiation (months) n at risk Age <65 years
1441
632
270
96
41
8
1
Age 65-75 years
640
254
79
19
4
2
0
0
Age 75 years
79
30
11
0
0
0
0
0
0
Figure 2 Overall survival of metastatic colorectal cancer patients treated with first-line bevacizumab according to the age categories.
significant differences in OS were observed between the age groups (p = 0.73). PFS and OS estimates according to age categories and chemotherapy backbone regimens are presented in Table 2. In order to adjust for the effect of other potential predictive and prognostic factors that may be associated with age, multivariable Cox model for both PFS and OS was designed (Table 3). Similarly to the univariate analysis, the patient age was not significantly associated with PFS in the multivariable model. When patients <65 years were used as the reference, the hazard ratio (HR) was estimated to be 0.99 (p = 0.88) and 1.01 (p = 0.96) in patients aged 65 to 75 years and patients aged ≥75 years, respectively (Table 3). Variables significantly associated with PFS in the final model included the presence of two and more metastatic sites, synchronous mCRC, and rectal primary. Similarly, in the multivariable Cox model for OS (Table 3), the patient age was not significantly associated with OS (patients aged 65 to 75 years: HR = 0.98, p = 0.73; patients aged ≥75 years: HR = 1.18, p = 0.24). On the other hand, the number of metastatic sites, the presence of metastatic disease at the diagnosis of CRC, and the site of primary tumour were observed to be the strongest independent predictors of OS. Patients with three and more metastatic sites at the start of bevacizumab therapy were found to have almost two times higher risk of death compared to patients with only one metastatic site, and in patients with two metastatic sites the risk of death was increased by more than 40%. Patients with synchronous
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
Page 5 of 8
Table 2 Progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) according to age categories and chemotherapy backbone regimens Chemotherapy regimen
≥75 years
<65 years
65-75 years
n
903
394
51
Median PFS (95% CI)
11.2 (10.3-12.0)
12.1 (10.9-13.4)
11.8 (8.9-14.7)
Median OS (95% CI)
25.5 (22.8-28.1)
30.7 (27.6-33.7)
not reached
n
753
313
25
FOLFOX
XELOX
Median PFS (95% CI)
11.5 (10.6-12.5)
11.5 (10.3-12.8)
13.2 (10.9-15.5)
Median OS (95% CI)
30.0 (27.3-32.7)
27.0 (23.8-30.2)
25.1 (16.6-33.6)
FOLFIRI
n
199
74
5
Median PFS (95% CI)
12.2 (10.7-13.8)
11.3 (9.0-13.6)
-
Median OS (95% CI)
25.4 (21.5-29.4)
22.9 (19.9-25.9)
-
n
127
39
1
XELIRI
Median PFS (95% CI)
14.9 (12.5-17.2)
11.3 (8.4-14.1)
-
Median OS (95% CI)
29.1 (22.4-35.9)
26.7 (19.9-33.6)
-
Capecitabine
n
39
44
18
Median PFS (95% CI)
9.4 (6.1-12.7)
10.3 (4.1-16.5)
13.4 (7.9-18.8)
Median OS (95% CI)
31.1 (27.0-35.2)
17.0 (6.3-27.7)
19.8 (11.8-27.9)
n
21
21
23
5-FU/LV
Median PFS (95% CI)
10.1 (4.1-16.1)
5.9 (3.3-8.5)
10.5 (6.9-14.0)
Median OS (95% CI)
22.6 (14.0-31.2)
21.3 (5.4-37.1)
19.4 (10.7-28.2)
metastases had the risk of death increased by 25% compared to patients with metachronous mCRC. The multivariable Cox models for PFS and OS were also calculated on the subset of patients with available information on performance status (n = 1,821). Similarly to the entire cohort, the patient age was not observed to have significant effect on either PFS or OS (data not shown), whereas the number of metastatic sites and the
presence of metastatic disease at diagnosis were confirmed as the strongest prognostic factors with respect to both PFS and OS. Safety outcomes
Only bevacizumab-associated toxicity events were reported to the registry. Safety data are summarised in Table 4. As expected, the most common bevacizumab-related adverse
Table 3 Results of the multivariable Cox model for progression-free survival (PFS) and overall survival (OS) Model for PFS
Risk/baseline category
Beta
HR
95% CI
Number of metastatic sites
2/1
0.29
1.34
1.22-1.46
p-value <0.001
3 and more/1
0.53
1.70
1.50-1.94
<0.001
Presence of metastasis at diagnosis
M1/M0
0.12
1.13
1.03-1.23
0.008
Site of primary tumour
Rectum/Colon
0.09
1.10
1.01-1.19
0.04
Age
65-75 years/<65 years
−0.01
0.99
0.91-1.09
0.88
>75 years/<65 years
0.01
1.01
0.81-1.25
0.96
Model for OS
Risk/baseline category
Beta
HR
95% CI
p-value
Number of metastatic sites
2/1
0.34
1.41
1.25-1.59
<0.001
3 and more/1
0.66
1.94
1.65-2.27
<0.001
Presence of metastasis at diagnosis
M1/M0
0.23
1.25
1.12-1.41
<0.001
Site of primary tumour
Rectum/Colon
0.12
1.13
1.01-1.26
0.03
65-75 years/<65 years
−0.02
0.98
0.87-1.11
0.73
>75 years/<65 years
0.17
1.18
0.89-1.56
0.24
Age
Abbreviations: HR: hazard ratio; CI: confidence interval.
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
Page 6 of 8
Table 4 Incidence of bevacizumab-related adverse events
New or worsening hypertension
Thromboembolic event
Proteinuria
Bleeding
Gastrointestinal perforation
All patients
<65 years
65-75 years
≥75 years
(n = 3,187)
(n = 2,126)
(n = 932)
(n = 129)
n (%)
n (%)
n (%)
n (%)
All
115 (3.6)
71 (3.3)
34 (3.6)
10 (7.8)
G3-5
51 (1.6)
31 (1.5)
16 (1.7)
4 (3.1)
All
105 (3.3)
65 (3.1)
36 (3.9)
4 (3.1)
G3-5
82 (2.6)
49 (2.3)
30 (3.2)
3 (2.3)
All
59 (1.9)
40 (1.9)
17 (1.8)
2 (1.6)
G3-5
13 (0.4)
8 (0.4)
5 (0.5)
0 (0)
All
40 (1.3)
24 (1.1)
15 (1.6)
1 (0.8)
G3-5
19 (0.6)
12 (0.6)
7 (0.8)
0 (0)
All
8 (0.3)
5 (0.2)
3 (0.3)
0 (0)
G3-5
4 (0.1)
3 (0.1)
1 (0.1)
0 (0)
events were hypertension and thromboembolic events. Hypertension was reported in 71 patients (3.3%), 34 patients (3.6%), and 10 patients (7.8%) in <65 years, 65 to 75 years, and ≥75 years age group, respectively. Thromboembolic event was reported in 65 (3.1%), 36 (3.9%), and 4 (3.1%) patients aged <65 years, 65 to 75 years, and ≥75 years, respectively. The incidence of both proteinuria and bleeding did not exceed 2.0% in any age group. Gastrointestinal perforation was recorded in 8 patients (5 aged <65 years, 3 aged 65 to 75 years). Severe (i.e. grade ≥ 3) adverse events were rarely observed except for hypertension and thromboembolic events, which were, however, reported in less than 4.0% of patients across all age groups.
Discussion The present retrospective observational study using the population-based CORECT registry that included more than 1,000 mCRC patients aged ≥65 years ranks among the largest studies published so far analysing the outcome of treatment with bevacizumab combined with chemotherapy in the elderly patients. Although patients ≥65 years of age represent the majority of patients with mCRC, elderly patients are commonly underrepresented in prospective randomized clinical trials, and, in addition, there are still limited data from observational studies about the efficacy and safety of bevacizumabcontaining therapy in this patient population. With regard to the survival outcomes, the present analysis shows that elderly mCRC patients receiving bevacizumab-containing therapy, both 65 to 75 years and ≥75 years age groups, have PFS and OS similar to those of mCRC patients aged <65 years. These results were confirmed in both the univariate analysis and in the multivariable Cox model adjusted for possible confounding factors. The observation that patient age does
not significantly influence PFS and OS of mCRC patients is consistent with previously published reports [11-14]. Thus, patient age should not be considered a limiting factor with respect to bevacizumab-containing therapy in mCRC patients. The most significant factors with respect to both PFS and OS were the number of metastatic sites and the presence of metastases at diagnosis of CRC. In this study, the median PFS estimates for all agedefined cohorts were higher than the PFS estimates in the BRiTE observational study [15]. Similarly, agespecific median OS estimates in the present analysis were higher compared to the BRiTE study. These differences can be partly explained by an almost 20% higher proportion of patients with synchronous metastases in the BRiTE study. In addition, different distribution of ECOG PS categories could also contribute to the differences in OS. While almost all (97.5%) mCRC patients with recorded performance status information in our cohort had a performance status of 0 or 1, the respective percentage in the BRiTE cohort was lower (92.4%). Moreover, the relatively favourable OS results may also be partly attributed to the effective centralisation of mCRC patients into comprehensive cancer centres (CCCs) which has been implemented in the Czech Republic as of 2006 [11]. The administration of the most expensive cancer drugs including bevacizumab is currently concentrated to only 13 CCCs. In comparison, the median number of patients enrolled per centre was only 8 for the 248 sites in the BRiTE study [8]. Other findings regarding the administration and outcomes of anti-tumour therapy in elderly mCRC patients were consistent with the BRiTE study. As for chemotherapy backbone regimens, the elderly patients received, in general, less aggressive therapy, and both oxaliplatin and irinotecan were administered less often
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
in mCRC patients >65 years of age than in younger patients. In addition, the overall duration of treatment was shorter in the elderly mCRC population compared to younger patients [15]. The tendency to administer less aggressive and shorter therapy can be justified by the fact that the elderly mCRC patients were reported to experience significantly greater hematologic toxicity [17]. Regarding patients ≥75 years of age who were treated with bevacizumab and capecitabine only, the results can be compared with data of the AGITG MAX trial [14] and the AVEX trial [18]. In this analysis, we observed higher median PFS estimate and similar median OS estimate compared with the corresponding estimates published in the two trials (Table 2). However, the difference in PSF should be assessed with caution as only 18 patients were included in the present analysis resulting in high variability of the estimate. Present results cannot be compared to the Surveillance, Epidemiology, and End Results-Medicare linked database analysis of Meyerhardt et al. [19] that evaluated the effectiveness of first-line bevacizumab-containing therapy in stage IV CRC patients aged >65 years. Firstly, a different time period was evaluated in the U.S. study (mCRC patients diagnosed in 2007 or earlier). Secondly, only patients diagnosed with stage IV CRC (synchronous metastases) were analysed and, thirdly, only patients treated with either oxaliplatin- or irinotecan-based chemotherapy were considered by Meyerhardt et al. Among the major bevacizumab-related toxicities, new or worsening hypertension, thromboembolic events, and proteinuria have been reported in ≥10% of patients receiving bevacizumab [13,15,20,21]. Moreover, the incidence of hypertension was also found to be age-related [22]. Bleeding, gastrointestinal perforations, and wound healing complications were observed less often [23]. In the present study, the above mentioned adverse events were recorded less frequently than in previously reported (Table 4). Underreporting cannot be obviously excluded in the registry. On the other hand, when considering severe adverse events only (grade ≥ 3); the results of the present study are more consistent with those of other reports. This implies that serious adverse events or events leading to the treatment interruption or modification were more likely to be reported to the database. Despite the lower incidence of adverse events, however, no increase in bevacizumab-related toxicity among the elderly mCRC patients was observed, the only exception being hypertension, which occurred in approximately twice as many patients aged ≥75 years in comparison with patients in <65 years and 65 to 75 years age groups. The present analysis has several limitations that can be partly attributable to its observational nature. First and foremost, the selection bias cannot be excluded as only medically fit patients with very good performance status
Page 7 of 8
might have been treated with bevacizumab-containing therapy among the elderly mCRC patients in contrast to younger patients where indication criteria tend to be less strict. This is suggested by the low proportion of elderly patients in the whole cohort of bevacizumab-treated patients and in turn might have led to more favourable OS estimate in elderly patients. In fact, while patients aged ≥ 65 years represent the majority of mCRC population (64% of newly diagnosed mCRC patients in 2006– 2010 according to the Czech National Cancer Registry [2]), in the present analysis only about a third of the patients were aged ≥ 65 years. Secondly, the PFS estimates could have been biased by the fact that neither independent monitoring nor centralized review of radiological response was performed in our study. Last but not least, in comparison with other clinical and observational studies, the adverse events seem to be underreported in the study database. Moreover, only adverse events thought to be linked to bevacizumab were consistently reported in the registry. Although many countries have now implemented some degree of centralisation of treatment and decisionmaking in the area of targeted cancer therapies, the results presented here may not be fully generalisable to more decentralised health systems. Nevertheless, the 5-year relative survival of patients diagnosed with stage IV colorectal cancer was 11.5%, a figure similar to European and US data [24-26].
Conclusions The present large retrospective study confirms that a selected group of elderly mCRC patients fit for chemotherapy combined with targeted therapy may derive similar benefit in terms of improvement in OS and PFS from bevacizumab therapy compared to younger patients. Thus, chronological age should not be considered an exclusion criterion for bevacizumab-containing therapy in mCRC. Competing interests JT, TB, BM, and JF have received speakers’ honoraria from Roche. All other authors state that they have no conflicts of interest. Authors’ contributions LS and TP designed the study, performed the statistical analysis, and wrote the manuscript; LD designed the study and participated in the manuscript writing and in the interpretation of results; ZB and OM participated in the statistical analysis; JT, TB, BM, RV, JP, and JF validated input data as expert oncologists and participated in the interpretation of results and reviewed the manuscript. All authors read and approved the final manuscript. Acknowledgements The CORECT database maintenance is supported by unrestricted research grants from Roche, Merck, and Amgen. The funding bodies had no role in design, collection, analysis or interpretation of the data, writing of the manuscript or the decision to submit the manuscript for publication. Author details 1 Department of Oncology, Hospital Jihlava, Jihlava, Czech Republic. 2Institute of Biostatistics and Analyses, Masaryk University, Brno, Czech Republic. 3 Department of Comprehensive Cancer Care, Masaryk Memorial Cancer Institute, Brno, Czech Republic. 4Department of Oncology and First Faculty of
Slavicek et al. BMC Gastroenterology 2014, 14:53 http://www.biomedcentral.com/1471-230X/14/53
Medicine, Charles University and Thomayer Hospital, Prague, Czech Republic. 5 Department of Oncology, Palacky University Medical School and Teaching Hospital, Olomouc, Czech Republic. 6Department of Oncology, Motol Hospital and Charles University, Prague, Czech Republic. 7Department of Oncology, University Hospital Pilsen, Pilsen, Czech Republic. Received: 12 December 2013 Accepted: 19 March 2014 Published: 25 March 2014 References 1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM: GLOBOCAN 2008, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. IARC CancerBase No. 10. Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http:// globocan.iarc.fr. 2. Dušek L, Mužík J, Kubásek M, Koptíková J, Zaloudík J, Vyzula R: Epidemiology of malignant tumours in the Czech Republic. [http://www.svod.cz] 3. Kopetz S, Chang GJ, Overman MJ, Eng C, Sargent DJ, Larson DW, Grothey A, Vauthey JN, Nagorney DM, McWilliams RR: Improved survival in metastatic colorectal cancer is associated with adoption of hepatic resection and improved chemotherapy. J Clin Oncol 2009, 27:3677–3683. 4. Peeters M, Price T: Biologic therapies in the metastatic colorectal cancer treatment continuum–applying current evidence to clinical practice. Cancer Treat Rev 2012, 38:397–406. 5. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novotny W, Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F: Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004, 250:2335–2342. 6. Kabbinavar FF, Hambleton J, Mass RD, Hurwitz HI, Bergsland E, Sarkar S: Combined analysis of efficacy: the addition of bevacizumab to fluorouracil/leucovorin improves survival in patiens with metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2005, 23:3706–3712. 7. Saltz LB, Clarke S, Díaz-Rubio E, Scheithauer W, Figer A, Wong R, Koski S, Lichinitser M, Yang TS, Rivera F, Couture F, Sirzén F, Cassidy J: Bevacizumab in combination with oxaliplatin-based chemotherapy as first-line therapy in metastatic colorectal cancer: a randomized phase III study. J Clin Oncol 2013–2019, 2008:26. 8. Kozloff M, Yood MU, Berlin J, Flynn PJ, Kabbinavar FF, Purdie DM, Ashby MA, Dong W, Sugrue MM, Grothey A, Investigators of the BRiTE study: Clinical outcomes associated with bevacizumab-containing treatment of metastatic colorectal cancer: the BRiTE observational cohort study. Oncologist 2009, 14:862–870. 9. Van Cutsem E, Rivera F, Berry S, Kretzschmar A, Michael M, DiBartolomeo M, Mazier MA, Canon JL, Georgoulias V, Peeters M, Bridgewater J, Cunningham D; First BEAT investigators: Safety and efficacy of first-line bevacizumab with FOLFOX, XELOX, FOLFIRI and fluoropyrimidines in metastatic colorectal cancer: the BEAT study. Ann Oncol 1842–1847, 2009:20. 10. Hutchins LF, Unger JM, Crowley JJ, Coltman CA Jr, Albain KS: Underrepresentation of patients 65 years of age or older in cancer-treatment trials. N Engl J Med 2061–2067, 1999:341. 11. Dusek L: Czech Cancer Care in Numbers 2008–2009. Prague: Grada Publishing; 2009. 12. Kabbinavar FF, Hurwitz HI, Yi J, Sarkar S, Rosen O: Addition of bevacizumab to fluorouracil-based first-line treatment of metastatic colorectal cancer: pooled analysis of cohorts of older patients from two randomized clinical trials. J Clin Oncol 2009, 27:199–205. 13. Cassidy J, Saltz LB, Giantonio BJ, Kabbinavar FF, Hurwitz HI, Rohr UP: Effect of bevacizumab in older patients with metastatic colorectal cancer: pooled analysis of four randomized studies. J Cancer Res Clin Oncol 2010, 136:737–743. 14. Price TJ, Zannino D, Wilson K, Simes RJ, Cassidy J, Van Hazel GA, Robinson BA, Broad A, Ganju V, Ackland SP, Tebbutt NC: Bevacizumab is equally effective and no more toxic in elderly patients with advanced colorectal cancer: a subgroup analysis from the AGITG MAX trial: an international randomised controlled trial of Capecitabine, Bevacizumab and Mitomycin C. Ann Oncol 2012, 23:1531–1536. 15. Kozloff MF, Berlin J, Flynn PJ, Kabbinavar F, Ashby M, Dong W, Sing AP, Grothey A: Clinical outcomes in elderly patients with metastatic colorectal cancer receiving bevacizumab and chemotherapy: results from the BRiTE observational cohort study. Oncology 2010, 78:329–339. 16. Němeček R, Tomášek J, Hejduk K, Bortlíček Z: Klinický registr CORECT. Klin onkol 2012, 25:480–485.
Page 8 of 8
17. Goldberg RM, Tabah-Fisch I, Bleiberg H, de Gramont A, Tournigand C, Andre T, Rothenberg ML, Green E, Sargent DJ: Pooled analysis of safety and efficacy of oxaliplatin plus fluorouracil/leucovorin administered bimonthly in elderly patients with colorectal cancer. J Clin Oncol 2006, 24:4085–4091. 18. Cunningham D, Lang I, Marcuello E, Lorusso V, Ocvirk J, Shin DB, Jonker D, Osborne S, Andre N, Waterkamp D, Saunders MP, AVEX study investigators: Bevacizumab plus capecitabine versus capecitabine alone in elderly patients with previously untreated metastatic colorectal cancer (AVEX): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2013, 14:1077–1085. 19. Meyerhardt JA, Li L, Sanoff HK, Carpenter W, Schrag D: Effectiveness of bevacizumab with first-line combination chemotherapy for Medicare patients with stage IV colorectal cancer. J Clin Oncol 2012, 30:608–615. 20. Zhu X, Wu S, Dahut WL, Parikh CR: Risks of proteinuria and hypertension with bevacizumab, an antibody against vascular endothelial growth factor: systematic review and meta-analysis. Am J Kidney Dis 2007, 49:186–193. 21. Tsai HT, Marshall JL, Weiss SR, Huang CY, Warren JL, Freedman AN, Fu AZ, Sansbury LB, Potosky AL: Bevacizumab use and risk of cardiovascular adverse events among elderly patients with colorectal cancer receiving chemotherapy: a population-based study. Ann Oncol 2013, 24:1574–1579. 22. Aprile G, Ferrari L, Fontanella C, Puglisi F: Bevacizumab in older patients with advanced colorectal or breast cancer. Crit Rev Oncol/Hematol 2013, 87:41–54. 23. Kyriakou F, Kountourakis P, Papamichael D: Targeted agents: review of toxicity in the elderly metastatic colorectal cancer patients. Target Oncol 2011, 6:245–251. 24. Pavlík T, Májek O, Büchler T, Vyzula R, Petera J, Ryska M, Ryška A, Cibula D, Babjuk M, Abrahámová J, Vorlíček J, Mužík J, Dušek L: Trends in stage-specific population-based survival of cancer patients in the Czech Republic in the period 2000–2008. Cancer Epidemiol 2014, 38:28–34. 25. Brenner H, Gondos A, Arndt V: Recent major progress in long-term cancer patient survival disclosed by modeled period analysis. J Clin Oncol 2007, 25:3274–3280. 26. Allemani C, Rachet B, Weir HK, Richardson LC, Lepage C, Faivre J, Gatta G, Capocaccia R, Sant M, Baili P, Lombardo C, Aareleid T, Ardanaz E, Bielska-Lasota M, Bolick S, Cress R, Elferink M, Fulton JP, Galceran J, Gózdz S, Hakulinen T, Primic-Zakelj M, Rachtan J, Diba CS, Sánchez MJ, Schymura MJ, Shen T, Tagliabue G, Tumino R, Vercelli M, et al: Colorectal cancer survival in the USA and Europe: a CONCORD high-resolution study. BMJ Open. in press. doi:10.1186/1471-230X-14-53 Cite this article as: Slavicek et al.: Efficacy and safety of bevacizumab in elderly patients with metastatic colorectal cancer: results from the Czech population-based registry. BMC Gastroenterology 2014 14:53.
Submit your next manuscript to BioMed Central and take full advantage of: • Convenient online submission • Thorough peer review • No space constraints or color figure charges • Immediate publication on acceptance • Inclusion in PubMed, CAS, Scopus and Google Scholar • Research which is freely available for redistribution Submit your manuscript at www.biomedcentral.com/submit
