MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta
Nutriční znalosti u dospělých s hypercholesterolemií Bakalářská práce v oboru Nutriční terapeut
Vedoucí bakalářské práce:
Autor bakalářské práce:
Mgr. Alena Mottlová, Ph.D.
Adéla Gajdečková
Brno, květen 2016
Jméno a příjmení autora:
Adéla Gajdečková
Studijní obor:
Nutriční terapeut
Pracoviště:
Lékařská fakulta, Masarykova univerzita v Brně Ústav ochrany a podpory zdraví
Název bakalářské práce:
Nutriční znalosti u dospělých s hypercholesterolemií
Vedoucí bakalářské práce:
Mgr. Alena Mottlová, Ph.D.
Rok obhajoby:
2016
Počet stran:
92
Počet příloh:
1
Anotace Hypercholesterolemie
je
jedním
z nejvýznamnějších
rizikových
faktorů
kardiovaskulárních onemocnění. Výživa hraje v léčbě hypercholesterolemie významnou roli. Předpokladem úspěšné změny stravovacích návyků jsou dobré nutriční znalosti pacientů trpících tímto onemocněním. Začátek teoretické části práce je zaměřen na cholesterol, hypercholesterolemii a její formy. Pozornost je věnována také léčbě onemocnění hypercholesterolemií s podrobnějším zaměřením na problematiku výživy. Popisován je zejména význam nutriční edukace a nutričních znalostí pro změnu stravovacích návyků a vliv této změny na hladinu cholesterolu v krvi. Praktická část se věnuje průzkumu základních znalostí dietních zásad a jejich dodržování u dospělých s hypercholesterolemií. Zjišťováno je také, do jaké míry se znalosti a dodržování dietních zásad liší ve skupinách pacientů poučených o výživě při hypercholesterolemii a pacientů nepoučených. Klíčová slova: hypercholesterolemie, cholesterol, výživa, dospělý, nutriční znalosti, nutriční edukace
Annotation Hypercholesterolemia is one of the most significant risk factors for cardiovascular diseases. Nutrition is of major importance by treatment of hypercholesterolemia. Good nutritional knowledge of patients suffering from this disease is a prerequisite for any successful dietary change. The beginning of the theoretical part of this thesis is focused on cholesterol, hypercholesterolemia and its forms. The treatment of hypercholesterolemia is also discussed, with a further focus on nutrition issues. Throughout, the most crucial point is the importance of nutrition education and nutrition knowledge for dietary changes and the influence of such changes on blood cholesterol content. The practical part focuses on a survey regarding
basic
knowledge
of
dietary
rules
and
their
observance
by
adult
hypercholesterolemia patients. It is also discovered to what extent the knowledge of dietary rules and their observance differs in the groups of patients who have been educated about nutrition by hypercholesterolemia and patients who have not been so educated. Keywords: hypercholesterolemia, cholesterol, nutrition, adult, nutrition knowledge, nutrition education
Prohlášení Prohlašuji, že jsem svou bakalářskou práci na téma „Nutriční znalosti u dospělých s hypercholesterolemií“ vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Aleny Mottlové, Ph.D. a že jsem uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje.
V Brně dne ……………………..
…………………………............ Adéla Gajdečková
Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Aleně Mottlové, Ph.D. za vstřícnost, cenné rady a odborné vedení při psaní této bakalářské práce. Děkuji také MVDr. Halině Matějové za poskytnuté materiály. V neposlední řadě mé poděkování patří mé rodině a blízkým za podporu v průběhu celého mého studia.
OBSAH ÚVOD .........................................................................................................................................9 TEORETICKÁ ČÁST ............................................................................................................11 1
Cholesterol .......................................................................................................................11 1.1 Endogenní syntéza cholesterolu....................................................................................11 1.2 Příjem cholesterolu potravou ........................................................................................12 1.3 Transport cholesterolu v těle.........................................................................................12 1.3.1
Lipoproteiny..........................................................................................................13
1.3.1.1
Chylomikrony ...............................................................................................13
1.3.1.2
VLDL – lipoproteiny s velmi nízkou hustotou .............................................14
1.3.1.3
IDL – lipoproteiny se střední hustotou .........................................................14
1.3.1.4
LDL – lipoproteiny s nízkou hustotou ..........................................................14
1.3.1.5
HDL – lipoproteiny s vysokou hustotou .......................................................15
1.4 Metabolismus cholesterolu ...........................................................................................16
2
1.4.1
Žlučové kyseliny ...................................................................................................16
1.4.2
Hormony ...............................................................................................................16
Hypercholesterolemie .....................................................................................................18 2.1 Primární hypercholesterolemie .....................................................................................19 2.1.1
Familiární hypercholesterolemie ..........................................................................19
2.1.2
Familiární defekt apoproteinu B100 .......................................................................20
2.2 Polygenní hypercholesterolemie ...................................................................................21 2.3 Sekundární hypercholesterolemie .................................................................................21 3
Léčba hypercholesterolemie...........................................................................................22 3.1 Nefarmakologická léčba ...............................................................................................22 3.1.1
Strava ....................................................................................................................22
3.1.1.1
Hlavní dietní zásady při hypercholesterolemii .............................................23
3.1.1.2
Významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu ...........................24
3.1.1.2.1 Cholesterol.................................................................................................24 3.1.1.2.2 Tuky...........................................................................................................25 3.1.1.2.3 Ryby ..........................................................................................................28 3.1.1.2.4 Fytosteroly a fytostanoly ...........................................................................29 3.1.1.2.5 Vláknina ....................................................................................................30 3.1.1.2.6 Ořechy .......................................................................................................31
3.1.1.2.7 Česnek .......................................................................................................31 3.1.1.3
Méně významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu ..................32
3.1.1.3.1 Vitaminy ....................................................................................................32 3.1.1.3.2 Polyfenoly .................................................................................................33 3.1.1.3.3 Alkohol ......................................................................................................34 3.1.1.3.4 Víno ...........................................................................................................34 3.1.1.3.5 Probiotika ..................................................................................................34 3.1.2
Fyzická aktivita .....................................................................................................35
3.1.3
Kouření .................................................................................................................36
3.2 Farmakologická léčba ...................................................................................................36
4
3.2.1
Statiny ...................................................................................................................36
3.2.2
Ezetimib ................................................................................................................37
3.2.3
Pryskyřice .............................................................................................................37
3.2.4
Fibráty ...................................................................................................................37
3.2.5
Kyselina nikotinová ..............................................................................................38
Nutriční znalosti ..............................................................................................................39
PRAKTICKÁ ČÁST ..............................................................................................................43 5
Cíl .....................................................................................................................................43
6
Metodika ..........................................................................................................................43 6.1 Sběr dat .........................................................................................................................43 6.2 Zpracování dat ..............................................................................................................43 6.3 Charakteristika souboru ................................................................................................44
7
Výsledky ...........................................................................................................................48
DISKUZE ................................................................................................................................72 ZÁVĚR ....................................................................................................................................77 SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY...................................................................................78 SEZNAM TABULEK .............................................................................................................85 SEZNAM GRAFŮ ..................................................................................................................87 PŘÍLOHY ................................................................................................................................89
SEZNAM ZKRATEK Acetyl-CoA
Acetyl-koenzym A
BMI
Index tělesné hmotnosti (body mass index)
DHA
Dokosahexaenová kyselina
EPA
Eikosapentaenová kyselina
HDL
Lipoproteiny s vysokou hustotou (high density lipoproteins)
HMG-CoA
3-hydroxy-3-metylglutaryl-koenzym A
IDL
Lipoproteiny se střední hustotou (intermediary density lipoproteins)
ICHS
Ischemická choroba srdeční
KVO
Kardiovaskulární onemocnění
LDL
Lipoproteiny s nízkou hustotou (low density lipoproteins)
MK
Mastné kyseliny
MUFA
Mononenasycené mastné kyseliny
NADPH
Nikotinadenindinukleotidfosfát
PPAR
Peroxisome proliferator-activated receptor
PUFA
Polynenasycené mastné kyseliny
SFA
Nasycené mastné kyseliny
TFA
Trans-nenasycené mastné kyseliny
t. v s.
Tuku v sušině
UV
Ultrafialové
VLDL
Lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (very low density lipoproteins)
8
ÚVOD Hypercholesterolemie je jedním z typů metabolických onemocnění, která se hromadně nazývají dyslipoproteinémie. V případě hypercholesterolemie se jedná o zvýšení koncentrací celkového a LDL-cholesterolu zvýšenou syntézou nebo sníženým odbouráváním těchto částic. Tomuto onemocnění je věnována velká pozornost zejména z důvodu, že jde o jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, jež jsou hlavní příčinou úmrtí nejen v České republice. Vliv hladiny cholesterolu na rozvoj kardiovaskulárních onemocnění byl popsán řadou studií. Mezi nejvýznamnější patří studie Framinghamská a The Seven Countries Study (Studie sedmi zemí). Právě „Studie sedmi zemí“ byla jednou z prvních studií prokazující vliv výživy na hladinu cholesterolu v krvi (1, 2). Léčba hypercholesterolemie by měla být komplexní. Její základ by měla vždy tvořit léčba nefarmakologická zahrnující změnu stravovacích návyků, fyzickou aktivitu a zanechání kouření. Teprve v případě, kdy změna životního stylu není dostatečně účinná, by měly být zvažovány další
postupy,
jako
je
léčba
farmakologická.
Předpokladem
úspěchu
nefarmakologické léčby je dostatečná edukace a motivace pacientů ke změně životního stylu (1, 3). Teoretická část této práce je rozdělena na čtyři kapitoly. První kapitola je věnována cholesterolu, je zde popsána jeho endogenní syntéza, příjem potravou, transport a metabolismus v těle. Druhá kapitola se zabývá hypercholesterolemií a jejími formami. Třetí kapitola je pak blíže zaměřená na léčbu hypercholesterolemie, a to jak nefarmakologickou, zaměřenou podrobněji zejména na problematiku výživy, tak na léčbu farmakologickou. Čtvrtá kapitola popisuje význam nutriční edukace a nutričních znalostí pro změnu stravovacích návyků a vliv takové změny na hladinu cholesterolu v krvi. V rámci praktické části je prostřednictvím dotazníkového šetření prováděn průzkum základních
znalostí
dietních
zásad
a
jejich
dodržování
u
dospělých
pacientů
s hypercholesterolemií. Předmětem zjišťování je, kolik pacientů zná maximální denní doporučenou dávku cholesterolu přijatého potravou, zda vědí, které potraviny cholesterol obsahují a které potraviny mají na cholesterol v krvi pozitivní vliv. Zkoumána je také znalost maximálního procentuálního zastoupení tuků ve stravě z celkového energetického příjmu, znalost pojmu nasycené mastné kyseliny a dietních zásad při hypercholesterolemii. Součástí průzkumu je také frekvenční dotazník příjmu vybraných druhů potravin. Odpovědi získané 9
v rámci průzkumu jsou následně porovnány z hlediska, do jaké míry se znalosti a dodržování dietních zásad liší ve skupinách pacientů poučených o výživě při hypercholesterolemii a pacientů nepoučených.
10
TEORETICKÁ ČÁST 1 Cholesterol Cholesterol je sterol složený ze čtyř benzenových jader a hydroxylové skupiny. Vyskytuje se ve všech živočišných buňkách a každá z nich, kromě bezjaderných erytrocytů, je schopná jeho syntézy z acetyl-CoA. Cholesterol v těle je tedy původu jak endogenního, tak ale i exogenního, kdy je přijímán v potravě (3–5). V těle se vyskytuje buď volný cholesterol, který je součástí buněčných membrán, nebo cholesterol ve formě esteru s mastnou kyselinou. V plazmě se jedná nejčastěji o estery s kyselinou linolovou a linolenovou a v buňkách o estery s kyselinou olejovou a palmitolejovou tvořící buněčné zásoby cholesterolu (5). Cholesterol v těle je důležitou základní stavební jednotkou buněčné membrány, výchozí látkou pro syntézu steroidních hormonů, žlučových kyselin a nezbytný je také v syntéze lipoproteinů (3, 5).
1.1 Endogenní syntéza cholesterolu Syntéza cholesterolu probíhá neustále a během jednoho dne se ho v těle dospělého člověka vytvoří asi 700 mg. Tato syntéza probíhá převážně v hepatocytech jater, ale také v určité míře v každé tělní buňce. Jedná se o dlouhý a komplikovaný řetězec reakcí, který zjednodušeně můžeme popsat takto: V prvním kroku dochází ke kondenzaci tří molekul acetyl-CoA za vzniku 3-hydroxy-3-metylglutaryl-CoA (dále jen HMG-CoA). HMG-CoA je následně redukován pomocí NADPH za katalýzy enzymem HMG-CoA-reduktázou na mevalonát, který se přeměňuje na izopentenyldifosfát. Poté dochází ke spojení šesti molekul izopentenyldifosfátu, čímž se vytvoří skvalen, po jehož cyklizaci a odštěpení tří uhlíků vzniká cholesterol (6, 7). Pro regulaci syntézy cholesterolu je klíčovým enzymem HMG-CoA-reduktáza, katalyzující přeměnu 3-HMG-CoA na mevalonát. Aktivita tohoto enzymu je zpětnovazebně regulována množstvím cholesterolu v buňce, při jeho dostatku je aktivita enzymu HMG-CoA-reduktázy tlumena, čímž se inhibuje syntéza cholesterolu, a při nedostatku naopak aktivita stoupá. Tuto funkci má jak cholesterol v těle syntetizovaný, tak ale i cholesterol přijatý potravou, jejichž poměr je při obvyklé stravě 2 : 1. Tento děj pak vysvětluje, proč přísné omezení množství cholesterolu ve stravě nemá dostatečný léčebný efekt, při nízkém 11
příjmu cholesterolu potravou, se totiž zvyšuje jeho endogenní syntéza. Jestliže je ve stravě 0,05 % cholesterolu, pak endogenní syntéza činní 70 - 80 %, při příjmu potravy s obsahem cholesterolu 2 % je syntéza v těle podstatně nižší, a to 10 – 30 % (3, 4).
1.2 Příjem cholesterolu potravou Volný cholesterol patří mezi amfipatické látky, což znamená, že je tvořen jak polární tak nepolární částí. Polární část představuje hydroxylová skupina a nepolární steroidní skelet. Ve stravě je ale z naprosté většiny přijímán cholesterol v esterifikované formě, který patří mezi látky hydrofobní. Díky těmto vlastnostem cholesterol v těle doprovází lipidy, jak při trávení, absorpci, tak i transportu v těle. Co se týká trávení lipidů, hlavní část hydrolýzy probíhá v duodenu a jejunu, kde dochází k působení lipolytických enzymů pankreatické šťávy. Tyto enzymy hydrolyzují esterové vazby lipidů. Jedním z těchto enzymů je také cholesterolesteráza štěpící mastnou kyselinu z esterifikovaného cholesterolu (4, 6). Pro funkci lipolytických enzymů je nutná přítomnost žluči, kterou tvoří amfipatické látky jako žlučové kyseliny, žlučové soli a fosfolipidy. Tyto látky vazbou na lipidy vytvářejí emulzi drobných kapek s velkým povrchem, které jsou enzymy štěpeny snadněji a také tyto enzymy aktivují (4, 6). Postupným štěpením lipidů v trávicím traktu vzniká směs monoacylglycerolů, mastných kyselin, cholesterolu a dalších lipofilních látek, jako jsou například lipofilní vitamíny. Tyto látky jsou pak obaleny žlučovými kyselinami a tvoří micely, na jejichž povrchu se nachází hydrofilní skupina žlučových kyselin. Micely se ve střevě dostanou do styku s kartáčovým lemem, rozpadají se a jejich složky, kromě žlučových kyselin, které se absorbují až v distální části střev, se difuzí dostávají do enterocytů (4, 6).
1.3 Transport cholesterolu v těle Po absorpci lipidových složek do enterocytů dochází k jejich reesterifikaci. Znovu tak vznikají triacylglyceroly a estery cholesterolu. Vzhledem k tomu, že se jedná o látky hydrofobní, je jejich volný pohyb ve vodním prostředí, jako je krevní plazma, omezen. V enterocytech jsou proto vytvářeny lipoproteinové komplexy zvané chylomikrony a ve velmi malém množství také lipoproteiny s velmi nízkou hustotou (dále VLDL), které jejich transport umožňují (3, 4, 6). 12
V těle jsou ale také transportovány lipidy a cholesterol, které byly vytvořeny endogenní syntézou. Pro umožnění jejich transportu v těle jsou vytvářeny další lipoproteinové komplexy, které budou popsány dále (4). 1.3.1 Lipoproteiny Lipoproteiny jsou tvořeny jádrem nepolárních částic, a to triacylglyceroly a estery cholesterolu, které obklopuje vrstva amfipatických fosfolipidů a volného cholesterolu, jejichž polární část je orientována směrem ven z lipoproteinu. S povrchem interagují polypeptidové řetězce známé jako apoproteiny, které jsou odlišné pro různé typy lipoproteinových částic. Jejich úkolem je stabilizace lipoproteinů během cirkulace v krevním oběhu. Udělují jim specifitu, díky které jsou rozpoznány příslušnými receptory na membránách buněk a stimulují určité enzymatické reakce, čímž hrají významnou roli v regulaci metabolismu lipoproteinů. Jednotlivé typy lipoproteinů se od sebe však neliší jen apoproteiny, ale také svou velikostí a obsahem složek (4, 8). Tabulka 1 – Procentuální zastoupení jednotlivých komponent a místo syntézy lipoproteinů (4) Chylomikrony
VLDL
IDL
LDL
HDL
Triacylglyceroly
85
54
29
8
4
Cholesterol (volný)
3
5
9
4
4
Estery cholesterolu
5
14
34
40
18
Fosfolipidy
5
18
26
25
24
Proteiny celkově
2
9
11
21
50
střevo
játra, střevo
VLDL
VLDL, IDL
játra, střevo
Místo syntézy
1.3.1.1 Chylomikrony Jak již bylo řečeno, jedná se o lipoproteiny vytvářené v enterocytech a jejich hlavní úlohou je transport lipidů přijatých potravou ze střeva do periferních tkání, zejména tukové a svalové, a cholesterolu do jater. Jedná se o největší lipoproteinové částice, které jsou tvořeny zejména triacylglyceroly a jen velmi malým množstvím apoproteinů. Exocytózou se chylomikrony dostávají do střevní lymfy, kterou mění na zakalený chylus, jenž se přes ductus thoracicus spojuje s krevním oběhem. V plazmě jsou chylomikrony degradovány hydrolýzou triacylglycerolů účinkem lipoproteinové lipázy, nacházející se zejména na cévním endotelu 13
kapilár tukové tkáně, kosterního svalu nebo myokardu. Degradací se zmenšují a vytváří se z nich chylomikronové zbytky bohaté na cholesterol. Ty se vracejí do krevního řečiště a poměrně rychle jsou vychytávány specifickými receptory zejména v játrech. Tyto zbytky jsou hlavním zdrojem exogenního cholesterolu pro játra. Chylomikrony jsou tedy v krvi za fyziologických podmínek přítomny jen v postprandiální době a přibližně po 9 hodinách od jídla jsou plně odbourány. Pokud je katabolismus chylomikronů zpomalen, vznikající remnantní částice významně zvyšují riziko kardiovaskulárních onemocnění, jedná se totiž o částice silně aterogenní. K tomuto jevu dochází např. u osob s prodlouženou postprandiální lipidemií (3, 4, 7).
1.3.1.2 VLDL – lipoproteiny s velmi nízkou hustotou Při stravě bohaté na tuky se do jater dostává hodně chylomikronových zbytků stále obsahujících triacylglyceroly. Tyto zbytky se rozpadají, triacylglyceroly jsou znovu resyntetizovány a játra se jich zbavují pomocí VLDL lipoproteinů. VLDL z jater ale odvádějí také
triacylglyceroly
vzniklé
z mastných
kyselin
vytvářených
přímo
v játrech.
Triacylglyceroly v lipoproteinech jsou pak odbourávány stejně jako v případě chylomikronů pomocí lipoproteinové lipázy na cévním endotelu příslušných tkání a VLDL částice se zmenšují (4).
1.3.1.3 IDL – lipoproteiny se střední hustotou Degradací VLDL částic vznikají lipoproteiny IDL, které se postupně zbavují povrchových apoproteinů a cholesterolu předáním částicím HDL, které jim výměnou předají esterifikovaný cholesterol. IDL jsou následně vychytávány játry a zde degradovány nebo jsou vystaveny účinku jaterní lipázy a odštěpením části tiracylglycerolů z nich vznikají částice LDL (3, 4, 7). IDL mají jen krátký biologický poločas, proto se za fyziologických podmínek na aterosklerotickém procesu příliš nepodílí. Pokud je ale jejich biologický poločas prodloužen a jejich koncentrace se zvýší, tak díky vysoké afinitě k endoteliálním buňkám, fibroblastům a makrofágům aterosklerózu významně podporují (3).
1.3.1.4 LDL – lipoproteiny s nízkou hustotou LDL částice obsahují největší procento cholesterolu a jejich hlavním úkolem je jeho dodání do periferních tkání. V případě, že je v buňce nedostatek cholesterolu, začne buňka syntetizovat LDL-receptory, které migrují na její povrch a navazují na sebe LDL částice 14
z krve pomocí apoproteinu B100, který je pro ně typický. Vzniklý komplex je internalizován, cholesterol je uvolněn z LDL a receptor se opět dostává na povrch buňky. Přibližně 30 % LDL je takto degradováno v extrahepatálních tkáních a asi 70 % v játrech. Pokud zdravá osoba příjme velké množství cholesterolu potravou, v játrech se zvýšená hladina cholesterolu projeví potlačením exprese genu pro LDL-receptor, a tím snížením nové produkce těchto receptorů. Zvyšuje se tak koncentrace LDL v krvi, které jsou ve větším množství nabízeny periferním tkáním. Vyšší hladiny cholesterolu v buňce sice tlumí jeho endogenní syntézu, ale buňky periferních tkání nadbytečný exogenní cholesterol esterifikují a ukládají do zásob, čímž se v buňkách hromadí. LDL částice netvoří zcela homogenní skupinu, liší se zejména velikostí a denzitou. Můžeme je tak rozdělit na velké částice LDL1, intermediární LDL2 a malé denzní částice LDL3. Právě malé denzní LDL3 částice mají velký aterogenní potenciál, snadněji pronikají arteriální intimou, jsou špatně rozpoznávány a vychytávány LDL-receptory a snadněji podléhají oxidaci. K oxidaci nebo jiným modifikacím, jako je například glykace, může docházet i u ostatních LDL částic, protože mají poměrně dlouhý biologický poločas. Takto přeměněné částice nejsou rozpoznány LDL-receptory, ale jsou vychytávány scavengerovými receptory nacházejícími se na makrofázích. Výsledkem opakovaného zachytávání modifikovaných LDL je přeměna makrofágů na pěnové buňky. Tyto buňky obsahují esterifikovaný cholesterol, který již není schopen opustit cévní stěnu, a tím se stávají základem aterogenního plátu (1, 3, 4, 7).
1.3.1.5 HDL – lipoproteiny s vysokou hustotou Nascentní lipoproteiny s vysokou hustotou diskoidního tvaru vznikají v játrech a enterocytech, obsahují neutrální tuky a apoproteiny a následně jsou obohaceny o fosfolipidy a další apoproteiny vznikající hydrolýzou chylomikronů a VLDL. Tyto částice vychytávají cholesterol z periferních buněk, cévní stěny i ostatních lipoproteinů. Pomocí lipolytického enzymu lecithin-cholesterolacyltransferázy (dále LCAT) dochází k esterifikaci přijatého cholesterolu, jeho přesunu do jádra částice a tím k přeměně na větší sférické HDL3. Ty předávají estery cholesterolu do chylomikronů, VLDL a LDL výměnou za triacylglyceroly, v důsledku čehož dochází k přechodu na HDL2. Tyto částice jsou vychytávány receptory v játrech nebo jsou jaterní lipázou odštěpeny triacylglyceroly, a tím se mění zpět na HDL3 (1, 3, 4).
15
HDL částice jako jediné lipoproteiny zajišťují transport cholesterolu z periferních tkání do jater, které jej umí dále zpracovat. Odváděním přebytečného cholesterolu z buněk cévního endotelu dochází ke zpomalení aterogenního procesu. Kromě toho HDL částice působí antiaterogenně i dalšími mechanismy, jako je inhibice peroxidace lipidů, inhibice zánětu, snížení viskozity plazmy, inhibice exprese adhezivních molekul a chemokinů a jinými (1).
1.4 Metabolismus cholesterolu V organismu nalezneme cholesterol ve dvou formách, volný a esterifikovaný. Volný cholesterol je strukturální součástí buněčných membrán a může ovlivňovat jejich vlastnosti, je výchozí látkou pro syntézu steroidních hormonů, žlučových kyselin a lipoproteinů. Esterifikovaný cholesterol je transportní a zásobní formou cholesterolu (3). 1.4.1 Žlučové kyseliny Na žlučové kyseliny se přeměňuje největší podíl cholesterolu a jedná se o jedinou cestu, kterou se tělo cholesterolu zbavuje. Jejich tvorba probíhá v játrech, z cholesterolu se řadou kroků vytvoří primární žlučové kyseliny, kyselina cholová a chenodeoxycholová. Z větší části pak primární žlučové kyseliny v játrech konjugují s glycinem nebo taurinem. V alkalické žluči se žlučové kyseliny a jejich konjugáty vyskytují ve formě solí. Ve střevě působením mikroorganismů pak také dochází k dekonjugaci nebo dehydroxylaci primárních žlučových kyselin a tím k tvorbě sekundárních žlučových kyselin (4, 6, 7). Hlavním úkolem žlučových kyselin, jak už bylo řečeno v předchozí kapitole, je emulgace potravou přijatých lipidů, čímž dochází k usnadnění jejich trávení. Do žluče je secerován také volný cholesterol, jehož hlavní úlohou je tvorba lipoproteinů. Přibližně 95 % žlučových kyselin je zpětně resorbováno v ileu a portální žilou navráceno do jater, tato cesta je známá jako enterohepatální oběh. Zbylých 5 % je vyloučeno stolicí, což odpovídá přibližně množství 0,5 g za den, které je srovnatelné s průměrným denním množstvím endogenně syntetizovaného cholesterolu. Zpětné vstřebávání žlučových kyselin bývá některými léky cíleně omezováno za účelem snížení hladiny cholesterolu v krvi (4, 6, 7). 1.4.2 Hormony Steroidní hormony jsou syntetizovány v buňkách kůry nadledvin a v pohlavních žlázách obou pohlaví. Jejich prekurzorem je cholesterol transportovaný v LDL částicích, který je vychytáván LDL-receptory nebo je zde přímo syntetizován. Základem steroidních hormonů zůstává cholesterolové jádro, syntézou ale dochází ke snižování počtu uhlíků. Mezi steroidní 16
hormony syntetizované z cholesterolu patří progesteron, glukokortikoidy, mineralokortikoidy, androgeny a estrogeny (4, 7). Z malého množství cholesterolu se v kůži tvoří 7-dehydrocholesterol, který se působením UV-záření přeměňuje postupnou hydroxylací na aktivní formu vitaminu D (4).
17
2 Hypercholesterolemie Hypercholesterolemie je jedním z typů metabolických onemocnění, která hromadně nazýváme dyslipoproteinémie. Pro tato onemocnění je typická zvýšená hladina lipidů a lipoproteinů v plazmě, způsobená zvýšenou syntézou nebo sníženým odbouráváním lipoproteinových částic. V případě hypercholesterolemie se jedná hlavně o zvýšení koncentrací celkového a LDL-cholesterolu. Hladiny lipidů a lipoproteinů nás zajímají zejména z důvodu, že se jedná o hlavní rizikové faktory rozvoje aterosklerózy, a tím většiny kardiovaskulárních onemocnění (1). Žádoucí hodnoty krevních lipidů, které jsou jednotné pro všechny dospělé, bez ohledu na jejich věk a pohlaví, nalezneme v tabulce. Tyto hodnoty jsou pak pro jedince se zvýšeným rizikem rozvoje kardiovaskulárního onemocnění a jedince s již přítomným onemocněním o něco přísnější (3, 9). Tabulka 2 - Cílové hodnoty lipidogramu (Česká společnost pro aterosklerózu, 2007) (9) Běžná populace
Zvýšené riziko KVO
Přítomnost KVO
Celkový cholesterol
pod 5 mmol/l
pod 4,5 mmol/l
pod 4 mmol/l
LDL-cholesterol
pod 3 mmol/l
pod 2,5 mmol/l
pod 2 mmol/l
Triacylglyceroly
pod 1,7 mmol/l
pod 1,7 mmol/l
pod 1,7 mmol/l
HDL-cholesterol
nad 1 mmol/l muži nad 1,2 mmol/l ženy
Dyslipoproteinémie můžeme rozdělit podle několika kritérií. Evropská společnost pro aterosklerózu dyslipoproteinémie rozděluje do tří skupin: 1. Hypercholesterolemie 2. Kombinovaná (smíšená) hyperlipoproteinémie 3. Hpertriglyceridémie Jedná se o zjednodušenou klasifikaci, jejíž hlavní výhodou je snadná aplikace v praxi, díky čemuž je také nejvíce rozšířená. Pacienta lze poměrně snadno zařadit do příslušné skupiny z pouhého stanovení koncentrace celkového cholesterolu a triacylglycerolů. Z tohoto zařazení je pak možné vycházet při rozhodování o léčbě (1, 3). Podle příčiny vzniku onemocnění dělíme tato onemocnění na primární, jež jsou geneticky podmíněná, a sekundární. V případě sekundární dyslipoproteinémie je změna 18
v koncentraci krevních lipidů a cholesterolu způsobena zevními příčinami nebo jiným onemocněním. Dyslipoproteinémie však může mít i smíšenou etiologii. V tomto případě má genetický podklad, ale k její manifestaci dochází až díky dalším faktorům (1, 3).
2.1 Primární hypercholesterolemie 2.1.1 Familiární hypercholesterolemie Familiární hypercholesterolemie je z klinického hlediska nejzávažnější vrozenou dyslipoproteinémií, jelikož má vysoké riziko předčasného rozvoje ischemické choroby srdeční. Jedná se o autozomálně dominantně přenášené onemocnění, jehož příčinou jsou mutace genu pro LDL-receptor. Díky těmto mutacím LDL-receptor není v těle postiženého jedince vůbec tvořen nebo vytvořené receptory nejsou transportovány na povrch buňky, v důsledku čehož je jejich činnost znemožněna. Dále může být porušena vazba LDL-receptoru na lipoproteinovou částici, případně může být problém v internalizaci vytvořeného komplexu receptor-lipoprotein. Důsledkem je porucha metabolizmu cholesterolu přijatého potravou a také zvýšená endogenní syntéza kvůli absenci tlumivého vlivu HMG-CoA-reduktázy. Tím dochází ke zvýšení koncentrace LDL-cholesterolu v plazmě (1, 5, 9). Familiární hypercholesterolemie se vyskytuje ve dvou formách. Heterozygotní forma je méně závažná, nedochází zde k poškození funkce všech LDL-receptorů. Odhadovaná frekvence tohoto onemocnění je v naší populaci 1 : 500 obyvatel. Homozygotní forma je velmi vzácná, její frekvence je asi 1 : 1 000 000 obyvatel a dochází při ní k postižení všech LDL-receptorů (3). Pro familiární hypercholesterolemii je typickým nálezem izolované zvýšení hladiny cholesterolu při normální nebo jen hraničně zvýšené koncentraci triacylglycerolů. Pro homozygoty je běžná koncentrace cholesterolu 15 - 30 mmol/l a u heterozygotní formy průměrná koncentrace 7 - 10 mmol/l, ale mohou se objevit i vyšší hodnoty (1, 5). Již z porovnání hodnot koncentrací cholesterolu v krvi u obou forem lze usoudit, že i průběh onemocnění bude odlišný. Heterozygoti nemusí o onemocnění dlouhou dobu vědět, může být zcela bez příznaků. K manifestaci hypercholesterolemie dochází většinou okolo 30 let, projeví se výskytem arcus senilis cornae (šedobílý prstenec lipidových depozit okolo rohovky oka), xanthelasma palpebrarum (kožní útvar žluté barvy obsahující tukové látky 19
v okolí očí a víček) nebo šlachovou xantomatózou. Nejzávažnějším projevem je ovšem ischemická choroba srdeční, která se typicky manifestuje u mužů ve věku kolem 40 let a u žen asi v 50 letech, avšak ani infarkt myokardu ve věku 30 - 40 let není vzácností (1, 5, 10). U homozygotů jsou projevy hypercholesterolemie závažnější a k její manifestaci dochází již v dětství. Dobře patrné jsou zejména šlachové i kožní xantomy zvláště na končetinách, hýždích a rukou. Ateroskleróza se rozvíjí již v kojeneckém věku a akutní infarkt myokardu bývá častou příčinou úmrtí již ve věku do 20 let (1, 5). Diagnostika familiární hypercholesterolemie vychází zejména z rodinné anamnézy a laboratorního vyšetření hladin celkového a LDL-cholesterolu v plazmě. U rodinné anamnézy je věnována pozornost výskytu ICHS ve věku mladším, než je běžné u zdravé populace. Při posuzování koncentrace celkového a LDL-cholesterolu musíme zohlednit také další faktory, jako je věk pacienta a stupeň příbuznosti k rodinnému příslušníkovi s tímto onemocněním již diagnostikovaným (3). Tabulka 3 - Kritické hodnoty celkového cholesterolu (mmol/l) pro diagnózu familiární hypercholesterolemie (3) Stupeň příbuznosti k probandovi Věk
První
Druhý
Třetí
Obecná populace
˂ 20
5, 7
5,9
6,2
7,0
20 – 29
6,2
6,5
6,7
7,5
30 – 39
7,0
7,2
7,5
8,8
˃ 39
7,5
7,8
8,0
9,3
(Stupně příbuznosti: první – rodiče, sourozenci, děti; druhý – prarodiče, tety, strýcové, neteře, synovci; třetí – bratranci, sestřenice, sourozenci prarodičů.) 2.1.2 Familiární defekt apoproteinu B100 Jedná se o geneticky podmíněné onemocnění, které je četností výskytu, klinickými projevy i laboratorními nálezy velmi podobné familiární hypercholesterolemii. Příčinou je bodová mutace a záměna jediné aminokyseliny argininu za glycin v poloze 3500 v molekule apoproteinu B100, který je součástí LDL částic. Kvůli této změně dochází ke znemožnění vazby LDL částic s defektním apoproteinem na LDL-receptory a tím k nárůstu jejich koncentrace v plazmě.
20
Typicky se toto onemocnění vyskytuje v heterozygotní formě, kdy v krvi nacházíme dvě subpopulace LDL částic, obvykle z 1/3 LDL s nepoškozeným a ze 2/3 LDL s defektním apoproteinem. Koncentrace LDL-cholesterolu se nejčastěji pohybuje v rozmezí 7 - 10 mmol/l. Průměrné hodnoty jsou zpravidla o něco nižší než u familiární hypercholesterolemie. Důvodem je pravděpodobně to, že LDL-receptory jsou u tohoto onemocnění plně funkční, proto vážou IDL, ze kterých LDL částice vznikají (1, 3, 11). Jelikož je příčinou onemocnění ve většině případů pouze záměna jediné aminokyseliny v přesně stanovené poloze, je diagnostika familiárního defektu apoproteinu B100 pomocí molekulárně-biologických metod přesná a mnohem snadnější než diagnostika familiární hypercholesterolemie (3).
2.2 Polygenní hypercholesterolemie V případě polygenní hypercholesterolemie se dnes jedná o nejčastější formu hypercholesterolemie, jejíž příčinou je kombinace nepříznivé genetické predispozice a vlivů zevních faktorů. Jelikož je koncentrace cholesterolu ovlivňována celou řadou genů, je u tohoto onemocnění téměř nemožné příčinu přesně definovat. Z genetického hlediska se však zřejmě jedná o mírné odchylky enzymů regulujících metabolismus cholesterolu, přenašečových faktorů a vazebných proteinů, které jsou predispozicí pro zvýšení LDL-cholesterolu. K rozvoji onemocnění pak dochází až při dietní zátěži vysokoenergetickou výživou se zvýšeným obsahem nasycených mastných kyselin a cholesterolu na úkor nenasycených mastných kyselin a s nedostatkem balastních látek. Koncentrace cholesterolu bývají u této formy hypercholesterolemie jen mírně zvýšené v rozmezí 6 – 8 mmol/l. Stejně jako u dalších forem tohoto onemocnění je i zde zvýšené riziko ICHS (1, 3, 11).
2.3 Sekundární hypercholesterolemie Změny
v koncentracích
lipoproteinových
částic
jsou
v případě
sekundární
hypercholesterolemie způsobeny jiným onemocněním nebo zevními faktory. Mezi tato onemocnění patří hypotyreóza a jiná endokrinní onemocnění, diabetes mellitus, nefrotický syndrom, mentální anorexie, obezita a onemocnění jater. Také některé léky ovlivňují hladiny lipidů a cholesterolu. Příkladem mohou být estrogeny, hormonální antikoncepce nebo betablokátory. Zevními faktory podílejícími se na rozvoji sekundární hypercholesterolemie jsou nadměrná konzumace alkoholu, kouření, nedostatečná fyzická aktivita a nevhodná strava (1, 3). 21
3 Léčba hypercholesterolemie Léčbu
hypercholesterolemie
můžeme
rozdělit
na
nefarmakologickou
a farmakologickou. Součástí nefarmakologické léčby jsou dietní opatření, fyzická aktivita a zanechání kouření. Nefarmakologická léčba, by měla být základem léčby všech dyslipidemií, je bezpečná, nepřináší zdravotní rizika a naopak zdravotní stav zlepšuje. Jak již bylo řečeno v předchozí kapitole, nejčastější formou hypercholesterolemie je forma polygenní, na jejímž rozvoji se podílí nevhodný životní styl, a celou řadou studií již bylo prokázáno, že určitými režimovými opatřeními, jako je úprava diety, lze hladiny sérového cholesterolu snížit. V případě, kdy k dosažení požadovaných hodnot nepomohou ani režimová opatření, je ovšem nepostradatelná léčba farmakologická. Ta je zpravidla vždy nutná při léčbě familiární hypercholesterolemie, která na dietní opatření reaguje poklesem hladiny cholesterolu maximálně o 5 %, což je při vysokých hodnotách nedostatečné (1, 3, 12).
3.1 Nefarmakologická léčba 3.1.1 Strava Strava patří mezi poměrně snadno ovlivnitelné faktory kardiovaskulárních a dalších neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Předpokladem úspěchu v této oblasti je však v prvé řadě ochota pacientů změnit životní styl. Hypercholesterolemie souvisí s metabolismem lipidů, s tímto onemocněním je proto spojována zejména nadměrná konzumace tuků a cholesterolu. Ještě donedávna dominovala snaha o maximální vyřazení těchto dvou složek ze stravy nahrazením tučných potravin nízkotučnými. Názor na tuky v potravě je dnes rozdílný, spíše než na omezování jejich příjmu se zaměřujeme na zařazování zdrojů s vhodnějším zastoupením mastných kyselin. Výživu je nutné posuzovat jako celek, základním pravidlem je vyvarovat se nadměrnému příjmu některých živin na úkor jiných. To platí i u pacientů s hypercholesterolemií. Není tedy důležité pouze dbát na omezení potravin zvyšujících hladiny celkového a LDL-cholesterolu, ale také na zařazení potravin jejich hladiny snižujících nebo potravin zvyšujících hladinu HDL (13). Vliv výživy na rozvoj kardiovaskulárních onemocnění byl popsán již v 50. letech 20. století studií The Seven Countries Study. V této studii byl zkoumán rozdíl výskytu úmrtí v důsledku infarktu myokardu v sedmi zemích – v USA, Finsku, Nizozemí, Itálii, Jugoslávii, Řecku a Japonsku. Nejčastější výskyt infarktu myokardu byl pozorován ve Finsku, které bylo 22
typické stravou bohatou na nasycené mastné kyseliny. Nejméně častý byl jeho výskyt naopak v Řecku, kde je běžná tzv. středomořská strava. Také hodnoty celkového cholesterolu byly podstatně vyšší u obyvatel Finska a USA než u obyvatel ostatních zemí zahrnutých do této studie. Právě díky této studii byla středomořská strava zpopularizována. Kromě nízkého příjmu masa a živočišných tuků je v ní významně zastoupen olivový olej, ovoce, zelenina, ryby a také víno (2). Vliv změny výživy na pokles hladin sérového cholesterolu a tím snížení mortality na kardiovaskulární onemocnění můžeme pozorovat také v České republice. Mezi lety 1986 až 2007 došlo k výraznému poklesu průměrné hladiny celkového cholesterolu u osob ve věku od 25 do 74 let z 6,1 mmol/l na 5,1 mmol/l, což je změna o 16,4 %. Tento pokles je přisuzován z velké míry změnám ve stravě. Došlo ke snížení konzumace živočišných tuků a naopak navýšení spotřeby rostlinných olejů. Také byly pozorovány změny v konzumaci masa, snížení spotřeby hovězího a vepřového a zvýšení spotřeby masa drůbežího, které má vhodnější složení tuku (13, 14). Tabulka 4 – Spotřeba vybraných potravin v České republice (kg/osoba/rok) (13) Potravina
Rok 1990
Rok 2000
Rok 2012
Rostlinné oleje a tuky
12,8
16,3
16,4
Máslo
8,7
4,1
5,2
Sádlo
6,9
4,8
4,7
Hovězí maso
28
12,3
9,4
Vepřové maso
50
40,9
41,6
Drůbeží maso
13,6
22,3
24,5
3.1.1.1 Hlavní dietní zásady při hypercholesterolemii
Redukce váhy – je u obézních pacientů hlavním předpokladem úspěšné léčby hypercholesterolemie. Obezita může být příčinou nejen zvýšených hladin krevních lipidů, ale také hypertenze nebo diabetu. Jediným způsobem, jak docílit redukce váhy, je omezení energetického příjmu a zvýšení energetického výdeje (1, 3, 9).
Tuky – omezení celkového příjmu tuku na maximálních 30 % celkového energetického příjmu. Není nutné tuky ze stravy zcela vyřadit, ale volit vhodnější varianty potravin, jako jsou polotučné a nízkotučné mléčné výrobky a libová masa. Je dobré dát si pozor také na potraviny obsahující skryté tuky, jako jsou třeba některé sladkosti. Ačkoli je 23
doporučováno zvýšit příjem ryb, ořechů a rostlinných olejů, i obsah tuku v těchto potravinách musí pacient brát vždy v úvahu (9, 15).
Zastoupení mastných kyselin – snížení příjmu nasycených a trans-nenasycených mastných kyselin a zvýšení příjmu nenasycených mastných kyselin. Zjednodušeně se jedná alespoň o částečné nahrazení živočišných tuků rostlinnými a zvýšení příjmu ryb. Důležité je volit vhodnou tepelnou úpravu stravy, jako je např. vaření, dušení nebo zapékání a vyhýbat se smaženým pokrmům (9).
Cholesterol – denní příjem cholesterolu by měl dosahovat hodnoty maximálně 300 mg (9, 15).
Vláknina – zvýšení příjmu vlákniny na 30 g/den docílíme častějším zařazením ovoce, zeleniny, luštěnin a obilovin do stravy (9).
Ovoce a zelenina – denní příjem ovoce a zeleniny by měl činit 600 g. Kromě vlákniny je ovoce a zelenina také zdrojem vitaminů a dalších látek, které jsou mimo jiné důležité díky svým antioxidačním vlastnostem (1, 15).
Sacharidy – zvýšení příjmu polysacharidů na úkor jednoduchých cukrů, které by ve stravě měly tvořit denně maximálně 10 % celkového energetického příjmu. Zdroji polysacharidů jsou ovoce, zelenina, brambory, rýže, těstoviny, chléb a celozrnné pečivo (9, 15).
Sůl – snížení spotřeby kuchyňské soli na 5 – 6 g/den patří mezi obecná výživová doporučení pro zdravé dospělé. U pacientů s hypertenzí by měl být příjem soli pod 5 g/den (15).
Rostlinné steroly – přidání rostlinných sterolů do stravy v dávce 2 g/den (1).
Alkohol – omezení příjmu alkoholu nebo jeho úplné vyřazení (9).
3.1.1.2 Významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu 3.1.1.2.1 Cholesterol Cholesterol se nachází ve všech potravinách živočišného původu a jeho vysoký příjem potravou vede ke zvýšení jeho sérových hladin. Jak již ale bylo zmíněno v první kapitole, exogenně přijatý cholesterol tlumí jeho endogenní syntézu, proto naprosté vyřazení cholesterolu ze stravy nebo jeho přísné omezení není žádoucí. Výživovým doporučením Společnosti pro výživu je snížit denní příjem cholesterolu na 300 mg (s optimem 100 mg na 1000 kcal). Problémem cholesterolu je také to, že je přibližně z 60 % přijímán v potravinách,
24
které obsahují nasycené mastné kyseliny, z čehož jasně vyplývá, že velmi záleží na celkovém množství a charakteru přijímané stravy (12, 15–17). Tabulka 5 - Obsah cholesterolu ve 100 g potraviny (9, 18) Potravina
Obsah cholesterolu ve
Potravina
100 g potraviny
Obsah cholesterolu ve 100 g potraviny
Máslo
240 mg
Šunka bez kosti
68 mg
Sádlo vepřové
94 mg
Párky jemné
85 mg
Vejce slepičí 1 ks
250 mg
Čokoláda mléčná
74 mg
Mozeček
2500 mg
Piškoty
223 mg
Játra
300 mg
Jogurt 2,5 % tuku
9 mg
Hovězí zadní
65 mg
Mléko plnotučné
14 mg
Vepřová pečeně
69 mg
Eidam 30 % t. v s.
53 mg
Kuře s kůží
75 mg
Sýr tavený 65 % t. v s.
90 mg
Kapr
70 mg
Tvaroh měkký 2,5 % tuku
8 mg
Treska (filé)
50 mg
Velmi často diskutovanou potravinou ve vztahu k cholesterolu je vejce. Vaječný žloutek obsahuje nad 200 mg cholesterolu a proto bylo osobám s hypercholesterolemií doporučováno vyřazení vajec ze stravy. Názor na vejce se ovšem změnil. Řada studií prokázala, že konzumace 1 - 2 vajec denně hladinu cholesterolu zásadně neovlivňuje. Při vyšší konzumaci vajec sice dochází ke zvýšení LDL-cholesterolu, ale zároveň se zvyšuje i HDL frakce, proto jejich příjem není spojován s vyšším rizikem kardiovaskulárních onemocnění. Významný je také nízký obsah nasycených mastných kyselin na rozdíl od ostatních potravin obsahujících větší množství cholesterolu. Vejce jsou také zdrojem nenasycených matných kyselin, liposolubilních vitaminů, vitaminů skupiny B, esenciálních aminokyselin a dalších látek, díky čemuž jsou důležitou součástí stravy (16, 19). 3.1.1.2.2 Tuky Také ve výživových doporučeních pro tuky došlo v posledních letech ke změnám. V roce 2010 Světová zdravotnická organizace upravila doporučení pro příjem tuků z původních 15 – 30 % na 20 – 35 % celkového energetického přijmu. Doporučení české Společnosti pro výživu se neliší, doporučuje maximální příjem tuku u lehce pracujících dospělých do 30 % a jedinců s vyšším energetickým výdejem do 35 % (15, 17). 25
Kromě množství tuku ve stravě hraje také významnou roli jeho složení. Mastné kyseliny obsažené v tucích dělíme podle obsahu dvojných vazeb na nasycené (SFA), které dvojné vazby neobsahují, mononenasycené (MUFA) obsahující pouze jednu dvojnou vazbu a polynenasycené (PUFA) se dvěma a více dvojnými vazbami. Dále lze ve stravě najít trans-nenasycené mastné kyseliny (TFA), které vznikají přeměnou konfigurace dvojné vazby z polohy cis do polohy trans. Také pro mastné kyseliny existují výživová doporučení. Příjem SFA by neměl překročit 10 % a PUFA 7 – 10 % z celkového energetického příjmu. Další omezení se vztahuje na TFA, jejichž množství ve stravě by mělo být co nejnižší, a to maximálně do 1 % z celkového energetického příjmu (15, 20). Tabulka 6 - Nejvýznamnější mastné kyseliny a jejich výskyt v potravinách (13) Mastná kyselina
Charakteristika
Výskyt v potravinách
Laurová
C12 : 0
Kokosový, palmojádrový tuk
Myristová
C14 : 0
Kokosový, palmojádrový, mléčný tuk
Palmitová
C16 :0
Palmový olej, mléčný tuk, sádlo, lůj
Stearová
C18 : 0
Lůj, sádlo, čokoláda
Olejová
C18 : 1 cis
Olivový, řepkový olej, avokádo, arašídy
Elaidová
C18 : 1 trans
Částečně ztužené tuky
Linolová
C18 : 2 cis (ω-6)
Slunečnicový olej, mák
Linolenová
C18 : 3 cis (ω-3)
Lněný, řepkový olej, vlašské ořechy
Eikosapentaenová
C22 : 4 cis (ω-3)
Ryby
Dokosahexaenová
C24 : 5 cis (ω-3)
Ryby
(C – počet uhlíků : počet dvojných vazeb (0 = SFA, 1 = MUFA, 2 a více = PUFA) Organismus je schopen si potřebné množství nasycených mastných kyselin vytvořit, proto podle Evropského úřadu pro bezpečnost potravin (EFSA) jejich přísun ve stravě není důležitý a měl by být co možná nejnižší. SFA je možné rozdělit podle délky uhlíkového řetězce na krátké, střední a dlouhé, které se od sebe liší rozpustností ve vodě. Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem nejsou ve vodě rozpustné, a proto jsou v těle transportovány ve formě lipoproteinů. Právě tyto SFA významně ovlivňují hladiny cholesterolu v krvi. Zvyšují koncentraci LDL-cholesterolu, hlavní příčinou je pravděpodobně inhibice LDL-receptorů, tím snížení vychytávání LDL v játrech a podpora endogenní syntézy cholesterolu. Nejvíce zvyšuje hladinu LDL kyselina laurová, která ale na rozdíl od ostatních SFA zvyšuje zároveň hladinu HDL-cholesterolu. Dále LDL-cholesterol zvyšuje kyselina myristová a palmitová. Kyselina stearová hladinu LDL neovlivňuje, ale má pravděpodobně trombogenní účinek. 26
Zdroji nasycených mastných kyselin jsou zejména tučné potraviny živočišného původu, ale také kokosový nebo palmový tuk (17, 20, 21). Řada studií prokázala, že trans-nenasycené mastné kyseliny negativně ovlivňují hladiny krevních lipidů ještě více než SFA. Kromě zvyšování hladin LDL-cholesterolu totiž také snižují HDL-cholesterol a tím se ještě více podílí na rozvoji aterosklerózy. Při příjmu TFA nad 2 % celkového energetického příjmu bylo pozorováno zvýšení rizika vzniku aterosklerózy až o 53 %. TFA lze nalézt v tuku přežvýkavců, nachází se proto v různých potravinách živočišného původu jako je maso přežvýkavců, mléko nebo máslo, jejich koncentrace zde ale není vysoká. Hlavními zdroji ve stravě jsou částečně ztužené rostlinné tuky obsažené v celé řadě potravin. I zde se však používáním nových technologií výroby obsah TFA snížil na minimální množství. Kvalitní margaríny dnes TFA téměř neobsahují. Vyšší obsah můžeme stále nalézt v trvanlivém a jemném pečivu, ale také třeba ve zdánlivě zdravých müsli tyčinkách s polevou. Ovšem ani v tomto případě nemusí být vysoký obsah TFA pravidlem, výrobky stejného druhu od různých výrobců se totiž výrazně liší v závislosti na použitých surovinách (3, 12, 22–24). Nenasycené mastné kyseliny snižují hladiny celkového a LDL-cholesterolu v případě, že ve stravě nahradí SFA. Toto působení je pozorováno jak u mononenasycených, tak ještě významněji u polynenasycených mastných kyselin. Hlavním zástupcem MUFA je kyselina olejová nacházející se v olivovém oleji, ořeších (pistácie, mandle, lískové ořechy, kešu a pekanové ořechy) a avokádu. Dlouhou dobu byly MUFA považovány za neutrální ve vztahu k cholesterolu, u kyseliny olejové bylo ale na rozdíl od ω-6 PUFA kromě snížení LDL pozorováno i mírné zvýšení HDL. Další výhodou oproti PUFA je menší podléhání oxidativním změnám, výživa bohatá na kyselinu olejovou může proto snížit oxidaci LDL-cholesterolu (25). U polynenasycených mastných kyselin rozlišujeme řady ω-6 a ω-3. Kyselina linolová patřící do řady ω-6 a kyselina α-linolenová z řady ω-3 jsou pro lidský organismus esenciální, musíme je tedy přijímat ve stravě, kde by jejich obsah měl být v poměru ω-6 : ω-3 maximálně 5 : 1. Hlavními zdroji těchto kyselin jsou rostlinné oleje, ve kterých je zpravidla vyšší obsah kyseliny linolové než α-linolenové, např. v oleji slunečnicovém. Dobré zastoupení obou těchto kyselin nacházíme zejména v oleji řepkovém a vlašských ořeších (15, 26). Z kyseliny linolové a α-linolenové následně v těle vznikají další PUFA. Přeměna α-linolenové kyseliny na eikosapentaenovou (EPA) a dokosahexaenovou (DHA) kyselinu je 27
ale omezen, proto je vhodné mít ve stravě zařazeny ryby, které jsou jejich zdrojem. EPA a DHA mají pozitivní vliv na řadu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, který se ovšem začíná projevovat až při dávce nad 2 g za den. Obě tyto kyseliny snižují hadiny triacylglycerolů v krvi, vliv na hladiny sérového cholesterolu byl ale objeven pouze u DHA. Tato kyselina zvyšuje HDL-cholesterol a příznivě ovlivňuje kvalitu LDL, které jsou při podávání DHA větší a méně aterogenní. Hladiny celkového a LDL-cholesterolu ale těmito dvěma kyselinami významně ovlivněny nejsou (26, 27). 3.1.1.2.3 Ryby Zvýšení příjmu ryb ve stravě je jedním z nejznámějších výživových doporučení. Česká Společnost pro výživu konkrétně doporučuje příjem ryb a rybích výrobků zvýšit na množství cca 400 g/týden, což odpovídá přibližně dvěma porcím. Spotřeba ryb v České republice je stále velmi nízká, podle údajů Českého statistického úřadu však dochází k jejímu mírnému zvyšování. V roce 2012 byla u nás spotřeba ryb 5,7 kg/osobu/rok. Ryby jsou výborným zdrojem nejen již zmíněných ω-3 PUFA, ale také plnohodnotných bílkovin s vyváženým poměrem esenciálních aminokyselin, vitaminů a minerálních látek. Za zmínku stojí zejména obsah vitaminu D, jehož přísun je u mnoha osob nedostatečný, a právě rybí tuk a vnitřnosti jsou jeho bohatým zdrojem. Dalšími významnými látkami obsaženými v rybách jsou vitamin A, jód (u ryb mořských) a fluorid (15, 25, 28). Jedním z důvodů pro zařazení ryb do stravy jako prevence rozvoje kardiovaskulárních onemocnění bylo zjištění velmi nízkého výskytu akutního infarktu myokardu u grónských Inuitů. Nízká frekvence aterosklerotických změn je přisuzována vysokému příjmu ω-3 mastných kyselin EPA a DHA v jejich stravě ve formě ryb. Snížení mortality na KVO díky pravidelné konzumaci ryb je pozorováno také v dalších studiích (12, 29). Tabulka 7 - Obsah tuku a PUFA v mořských rybách (ve 100 g) (25) Druhy ryby
Tuk
ω-3 PUFA
ω-6 PUFA
Losos
1,1 g
309 mg
31 mg
Makrela
13,9 g
2777 mg
325 mg
Platýs
2,0 g
482 mg
147 mg
Sardinka
5,4 g
1579 mg
211 mg
Sleď
20,5 g
2541 mg
314 mg
Treska
0,8 g
288 mg
24 mg
Tuňák
17,3 g
5091 mg
545 mg
28
Tabulka 8 - Obsahu tuku a PUFA ve sladkovodních rybách (ve 100 g) (25) Druh ryby
Tuk
ω-3 PUFA
ω-6 PUFA
Candát
0,6 g
125 mg
29 mg
Kapr
4,2 g
367 mg
537 mg
Lín
0,6 g
56 mg
84 mg
Okoun
0,7 g
136 mg
33 mg
Pstruh
2,9 g
717 mg
176 mg
Sumec
9,9 g
877 mg
1280 mg
Úhoř
21,9 g
1035 mg
621 mg
3.1.1.2.4 Fytosteroly a fytostanoly Fytosteroly a fytostanoly jsou látky obsažené v rostlinných buňkách, v nichž jsou stejně jako cholesterol v buňkách živočišných důležitou součástí buněčných membrán. Od cholesterolu se liší strukturou postranního řetězce. Fytosteroly se nacházejí v rostlinných potravinách, jako jsou rostlinné oleje, semena, ořechy, různé druhy ovoce a zeleniny a luštěniny. Stanoly můžeme nalézt v podobných zdrojích, ale pouze ve stopovém množství. Jsou také vyráběny hydrogenací rostlinných sterolů. Přirozený obsah sterolů a stanolů je v potravinách ale tak malý, že celkový příjem běžnou stravou je maximálně 300 mg denně, u vegetariánů může být denní příjem nad 600 mg. Hlavními zástupci rostlinných sterolů jsou β-sitosterol a kampesterol a zástupcem stanolů je β-sitostanol. Fytosteroly a fytostanoly jsou účinné ve snižování hladin sérového cholesterolu. Příčinou tohoto účinku je jejich strukturní podoba s cholesterolem, díky které kompetitivně inhibují jeho vstřebávání ve střevě. Pro vstřebání cholesterolu je nutné jeho začlenění do micel a navázání na transportní protein v kartáčovém lemu tenkého střeva. Fytosteroly a fytostanoly cholesterolu tato místa zabírají, a tím zabraňují jeho absorpci. Na rozdíl od cholesterolu jsou ale rostlinné steroly a stanoly z převážné části transportovány z enterocytů zpět do lumen střeva a jen minimální množství se dostává do cirkulace. Podmínkou dostatečného účinku fytosterolů a fytostanolů, je jejich příjem nad 1 g denně, optimální dávka je ale 2 – 3 g/den. Takto vysoká dávka se projevila snížením LDL téměř o 10 %. Vyšší denní dávky již nejsou doporučovány, na další snížení cholesterolu nemají vliv, naopak mohou snižovat hladinu β–karotenu v krvi. Jak již bylo uvedeno výše, přirozený obsah fytosterolů a fytostanolů ve stravě je jen nízký, proto se přistoupilo k obohacování některých potravin. Nejčastěji se jedná o margaríny, jogurty, mléko a sýrové výrobky. V České republice je takto znám zejména výrobek Flora pro activ. U těchto potravin musí být splněn předpoklad, že se 29
na trhu vyskytují ve formě umožňující jejich snadné dělení na porce s obsahem fytosterolů a fytostanolů maximálně 3 nebo 1 g. Každý takovýto výrobek musí být zřetelně označen s uvedením jeho vhodného použití (30–32). Fytosteroly a fytostanoly se pro zlepšení hypercholesterolemie mohou také využívat v kombinaci s farmakologickou léčbou, zejména se statiny. Statiny patří mezi nejčastěji používané léky na léčbu hypercholesterolemie a jejich mechanismus účinku, který je popsán v následující kapitole, se od účinku rostlinných sterolů a stanolů liší. Výhoda jejich kombinace byla pozorována mimo jiné také v epidemiologické studii prováděné na pacientech s vysokým kardiovaskulárním rizikem na Slovensku. Kromě významného snížení LDL-cholesterolu, došlo také k redukci malých denzních LDL částic a mírnému zvýšení HDL-cholesterolu už po třech měsících kombinované léčby. Velmi dobrá byla také snášenlivost léčby a nízký výskyt vedlejších nežádoucích účinků. Podobné pozitivní výsledky byly pozorovány i v dalších studiích, při kterých kombinace léčby statinů s fytosteroly vedla k redukci LDL o 10 – 15 % (30, 33). 3.1.1.2.5 Vláknina Jako vláknina jsou označovány látky polysacharidové povahy, s výjimkou ligninu, obsažené ve stravě, které trávicím traktem procházejí nezměněné. V tenkém střevě se neštěpí ani nevstřebávají a mohou být fermentovány až účinkem enzymů mikroflóry tlustého střeva. Produkty fermentace vlákniny jsou mastné kyseliny s krátkým řetězcem, kyselina octová, propionová a máselná. Tyto kyseliny slouží zejména jako zdroj energie pro buňky sliznice tlustého střeva. Hlavními zdroji vlákniny jsou zelenina, ovoce, luštěniny a obiloviny. Její množství závisí na druhu a stáří rostliny a na klimatických a půdních podmínkách. Rozlišujeme vlákninu rozpustnou (pektiny, β-glukany), převažující v ovoci a zelenině, a vlákninu nerozpustnou (celulóza, lignin) nacházející se hlavně v celozrnných výrobcích a luštěninách (25). Vliv na hladinu cholesterolu byl pozorován u vlákniny rozpustné. Ta se na jeho snižování podílí několika mechanismy. Prvním mechanismem je snížení zpětné resorpce cholesterolu a žlučových kyselin v tenkém střevě, které vede jak k zvýšenému vychytávání LDL játry, tak k navýšení novotvorby žlučových kyselin. Dalším mechanismem je inhibice syntézy mastných kyselin a cholesterolu v játrech kyselinami vzniklými fermentací vlákniny v tlustém střevě, zejména kyselinou propionovou. Velmi často zkoumanou vlákninou v souvislosti se snižováním celkového a LDL-cholesterolu jsou β-glukany obsažené v ječmeni a ovsu. Při dávce β-glukanů ve stravě alespoň 3 g denně bylo pozorováno snížení celkového 30
cholesterolu o 0,3 mmol/l a LDL o 0,25 mmol/l, beze změny hladin HDL a triacylglycerolů (25, 34, 35). Denní doporučená dávka vlákniny je u dospělého člověka 30 g. Kromě vlivu na hladiny krevních lipidů má význam i v prevenci dalších onemocnění, jako je obezita, diabetes mellitus II. typu, kolorektální karcinom, obstipace a jiné (25). 3.1.1.2.6 Ořechy Ořechy patří mezi nutričně bohaté potraviny. Obsahují nenasycené mastné kyseliny, vlákninu, L-arginin, minerální látky, vitamin E, fytosteroly, polyfenoly a další. Zejména svým obsahem tuků a zastoupením mastných kyselin jsou ořechy výjimečné. Zpravidla je v ořeších pouze minimální množství nasycených a vysoké procento nenasycených mastných kyselin. Vlašské ořechy, kromě ω-6 kyseliny linolové, obsahují také kyselinu α–linolenovou patřící mezi ω-3 mastné kyseliny, jejichž zastoupení ve stravě je v České republice velmi nízké. Kromě tuků jsou ořechy dobrým zdrojem aminokyseliny L-argininu, který je důležitý v syntéze oxidu dusnatého v cévním endotelu. Oxid dusnatý způsobuje vazodilataci cév, a tím ovlivňuje krevní tlak. V ořeších je také vysoký obsah řady antioxidačních látek, jako jsou vitaminy a polyfenoly, také v tomto případě jsou nejlepšími zdroji vlašské ořechy (36). Vliv ořechů na hladiny krevních lipidů byl pozorován již v roce 1993, kdy u zdravých můžu, konzumujících vlašské ořechy, došlo ke snížení hladin celkového cholesterolu (37). Také v novějších studiích bylo pozorováno významné snížení sérových hladin celkového a LDL-cholesterolu, ale také triacylglycerolů při konzumaci různých druhů ořechů (38). Společností pro výživu je doporučováno zvýšit příjem ořechů, ovšem kvůli vysokému obsahu tuku by ořechy měly ve stravě nahrazovat jiné tučné potraviny, aby nedošlo k překročení celkového příjmu tuku (15). 3.1.1.2.7 Česnek Česneku je již od pradávna přisuzována celá řada pozitivních účinků na zdraví člověka. Podle meta-analýzy z roku 2016 česnek snižuje hladinu celkového a LDL-cholesterolu. To je pravděpodobně způsobeno inhibicí endogenní syntézy cholesterolu inaktivací enzymu HMG-CoA reduktázy a také snížením jeho intestinální absorpce. Tento ale i další účinky česneku jsou spojovány zejména s alicinem - látkou, jejímž hlavním úkolem, je ochrana česneku proti škůdcům. Doktor Gardner a jeho kolegové ale účinek česneku a doplňků stravy obsahujících česnek na hladiny cholesterolu vyvrátil (39). Výsledky studií jsou tedy v tomto ohledu nejednoznačné. Pozitivní vliv česneku byl ale pozorován i u dalších rizikových faktorů 31
kardiovaskulárních onemocnění, jako je snížení krevního tlaku u osob trpících hypertenzí, zvýšení fibrinolytické aktivity, snížení agregace trombocytů a také podpora funkce imunitního systému. Ovšem i v tomto případě je po potvrzení účinků česneku potřeba dalšího výzkumu (12, 40–42).
3.1.1.3 Méně významné složky stravy ovlivňující hladinu cholesterolu 3.1.1.3.1 Vitaminy Na rozvoji aterosklerózy se velmi významně podílejí oxidované LDL částice. Oxidaci těchto
částic
mohou
zabránit
antioxidanty,
jako
jsou
např.
v těle
vznikající
superoxiddismutáza a kataláza. Antioxidační účinek má ovšem i řada látek obsažených ve stravě, jako jsou vitaminy E, C, karotenoidy nebo flavonoidy. Tyto látky jsou obsaženy zejména v ovoci a zelenině, jejichž zvýšená konzumace prokazatelně snižuje riziko kardiovaskulárních onemocnění. Pozitivní účinek ovoce a zeleniny je ovšem dán společným účinkem velkého množství různých látek, které působí nejen antioxidačně. Jaké mají účinky jednotlivé látky na lipoproteinové částice v krvi, není dosud zcela jasné. Tato problematika je zkoumána zejména v souvislosti s používáním suplementů. Na základě výsledků několika epidemiologických studií byly doporučovány suplementy antioxidačních vitaminů v dávkách překračujících doporučená množství. Význam podávání těchto vysokých dávek byl zkoumán u vitaminu E a β-karotenu, avšak výsledky nebyly příznivé. U vitaminu E nebyl prokázán významný vliv na snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění. Navíc u jedinců, kterým byly podávány nefyziologicky vysoké dávky vitaminu E a β–karotenu, došlo k významnému zvýšení celkové mortality. Překračování denních doporučených dávek není tedy vůbec doporučeno (12, 43–45). Dalším vitaminem, který je zkoumán v souvislosti s rozvojem kardiovaskulárních onemocnění, je vitamin D. Řada epidemiologických studií prokázala, že jedinci s deficitem vitaminu D mají větší riziko rozvoje KVO. Také výsledky některých intervenčních pokusů prokazovaly, že suplementace vitaminem D toto riziko snižovala, ovšem nejednalo se o výsledky statisticky významné. Autoři meta-analýzy z roku 2012 dospěli k závěru, že suplementace vitaminu D může snížit hladiny LDL, avšak nebyl prokázán významný efekt na hladiny celkového a HDL-cholesterolu. Pro objasnění přesného mechanismu účinku vitaminu D na snížení cholesterolu je tak potřeba dalšího výzkumu (46).
32
Vzhledem k nedostatečnosti důkazů nejsou vitaminové doplňky součástí léčby hypercholesterolemie. Ovoce a zelenina ve stravě pacientů má ale význam, a to nejen díky vysokému obsahu antioxidantů, ale také vlákniny a jiných látek. 3.1.1.3.2 Polyfenoly Polyfenoly jsou sekundárními metabolity rostlin, nacházejí se v ovoci, zelenině, ořeších, semenech, čaji, kávě, čokoládě a červeném víně. Lze je rozdělit do tří hlavních podskupin: flavonoidy, fenolické kyseliny a fytoestrogeny. Díky jejich předpokládaným pozitivním účinkům na zdraví, jsou tyto látky součástí řady výzkumů. Známy jsou zejména jejich antioxidační vlastnosti, které mají význam také při snížení rizika rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Při srovnání s vitamíny a karotenoidy je antioxidační potenciál polyfenolů dokonce vyšší (12, 47, 48). Běžně obsaženým polyfenolem v potravinách konzumovaných v České republice je kvercetin nacházející se např. v cibuli, zelí, jablcích a třešních. Při pokusech na zvířatech byl pozorován jeho účinek na snížení hladin sérového cholesterolu díky zvýšení přeměny cholesterolu na žlučové kyseliny v játrech (49). Podobně byla také pozorována inhibice oxidace LDL-cholesterolu a zvýšení HDL při podávání polyfenolů zeleného čaje (50). Další významnou polyfenolickou látkou je resveratrol obsažený v červeném víně. Právě resveratrolu jsou často přisuzovány pozitivní účinky vína. Bylo prokázáno jeho aktivační působení na sirtuiny, regulační látky ovlivňující řadu fyziologických pochodů včetně mobilizace tuků. Resveratrol je také antioxidantem, zvyšuje genovou expresi a aktivaci antioxidačních enzymů. Tyto účinky resveratrolu byly nicméně pozorovány pouze in vitro při použití vysokých dávek této látky. Resveratrol se z trávicího traktu vstřebává velmi málo kvůli rychlé konjugaci s kyselinou glukuronovou. Koncentrace jeho volné formy v těle je tedy příliš nízká na to, aby se jeho pozorované účinky projevily. Biologická dostupnost polyfenolů obsažených ve stravě je i v dalších případech daleko nižší, než bylo předpokládáno, a byly pozorovány také inter-individuální rozdíly v jejich absorpci ze střeva. Zařazení potravin obsahujících polyfenoly do stravy mělo pozitivní vliv na řadu rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění, proto je jejich konzumace doporučována. Avšak přiřadit účinek ke konkrétní látce je problematické. Výsledky studií zkoumajících účinky jednotlivých polyfenolů na lidech jsou prozatím příliš rozporuplné (51–53).
33
3.1.1.3.3 Alkohol Otázka alkoholu v souvislosti s dyslipidemií je velmi kontroverzní. Řadou studií již bylo prokázáno, že pravidelná konzumace malého množství alkoholu snižuje triacylgylceroly, celkový a LDL-cholesterol a naopak zvyšuje HDL. Jako malé množství můžeme označit dávku asi 10 – 30 g/den u mužů a 10 – 20 g/den u žen. Studie z roku 1997 zjistila, že mortalita na kardiovaskulární onemocnění je u abstinentů o 30 – 40 % vyšší než u pravidelných konzumentů mírného množství alkoholu. Je však nutné zdůraznit, že tento efekt je pozorován pouze u pravidelné konzumace malého množství. Naopak nadměrná konzumace alkoholu může vést k rozvoji sekundární dyslipidemie a je častou příčinou selhání hypolipidemické léčby. Významně se také podílí na zvýšení celkové mortality. Konzumace alkoholu se pacientům s hypercholesterolemií obecně nedoporučuje, zejména také kvůli riziku rozvoje závislosti (3, 54, 55). 3.1.1.3.4 Víno Pravidelné pití vína je spojováno s prevencí kardiovaskulárních onemocnění již řadu let. V roce 1992 bylo S. Ranaudem a jeho kolegy zjištěno, že přestože je ve Francii typický velký příjem nasycených mastných kyselin, je zde nízká úmrtnost na kardiovaskulární onemocnění. Tento jev byl popsán jako tzv. francouzský paradox. Hlavní protektivní účinek byl přisuzován pravidelnému pití červeného vína (56). To bylo podpořeno řadou studií prokazujících, že pravidelné pití vína má vliv na snížení LDL-cholesterolu a jeho současné pití při konzumaci jídla zabraňuje postprandiálnímu zvýšení oxidovaného cholesterolu v krvi (57, 58). Za hlavní látky podílející se na pozitivním účinku vína jsou považovány polyfenoly a zejména resveratrol. Jak již bylo řečeno v kapitole věnující se těmto látkám, jeho koncentrace ve víně a následně množství, které je z trávicího traktu absorbováno, jsou však natolik malé, že se jeho účinky, pozorované v in vitro studiích, nemohou v těle projevit (47). Pozitivní vliv vína pravděpodobně závisí i na dalších v něm obsažených látkách a jejich společném působení. Ve studii z roku 2011 bylo zjištěno, že katechiny obsažené ve víně v porovnání s resveratrolem inhibují oxidaci cholesterolu účinněji (59). Ovšem ani role etanolu ve víně není zanedbatelná, zvyšuje koncentraci HDL v plazmě a má antikoagulační vlastnosti (51). 3.1.1.3.5 Probiotika Probiotika jsou živé mikroorganismy obsažené v řadě potravin, které pozitivně ovlivňují střevní mikroflóru člověka. Nejčastěji se jedná o bakterie rodu Lactobacillus a 34
Bifidobacterium, které se používají při výrobě jogurtu, kefíru, sýru nebo kysaného zelí. Probiotika se stávají v posledních letech velmi aktuálním tématem. Jejich vliv na zdraví je zkoumán v souvislosti s celou řadou onemocnění. Již prokázány jsou účinky probiotik na onemocnění trávicího traktu. Předpokládán je pak pozitivní vliv na zánětlivá onemocnění lokalizovaná mimo trávicí trakt, onemocnění autoimunitní, onkologická, ale také na metabolické poruchy jako je hypercholesterolemie (60). Již v roce 1974 bylo v jedné studii pozorováno snížení hladin sérového cholesterolu při konzumaci mléka fermentovaného laktobacily. Autoři tento efekt přisuzovali tzv. mléčnému faktoru, který inhiboval endogenní syntézu cholesterolu, zda se ovšem jednalo o probiotika obsažená v mléku, není jasné. Právě z důvodu mnoha nejasností byla tato studie řadou odborníků kritizována (8, 61). Pozitivní výsledky byly dále pozorovány u bakterií Lactobacillus acidophilus, které díky asimilaci cholesterolu ve střevech snížily jeho vstřebávání, a tím došlo ke snížení hladin cholesterolu v krvi (62). Ke snížení celkového a LDL-cholesterolu došlo také u osob konzumujících denně 300 g jogurtu obsahujícího bakterie Lactobacillus acidophilus a Bifidobacterium lactis (63). Přesný mechanismus snížení hladin cholesterolu probiotiky nebyl dosud objasněn. Jedním z předpokládaných mechanismů je schopnost bakterií zabudovat cholesterol do buněčné membrány a tím zabránit jeho vstřebání. Absorpce cholesterolu může být také snížená jeho asimilací. Některé bakterie také ovlivňují enterohepatální oběh žlučových kyselin jejich dekonjugací. Dekonjugované kyseliny jsou méně rozpustné a díky tomu ve střevě méně vstřebatelné. Tím dochází ke zvýšení syntézy nových žlučových kyselin z cholesterolu a následně ke snížení jeho sérových hladin (60, 64). Ačkoli jsou výsledky řady studií velmi pozitivní, efekt probiotik na snížení hladin cholesterolu není v porovnání s dalšími složkami stravy doporučovanými při léčbě hypercholesterolemie nijak významný. Nejasné jsou také možné vedlejší účinky probiotik, které prozatím nebyly příliš zkoumány. Předtím, než začnou být probiotika v léčbě hypercholesterolemie doporučována, je zapotřebí ještě dalšího výzkumu (64). 3.1.2 Fyzická aktivita Nedostatek fyzické aktivity je dalším rizikovým faktorem neinfekčních onemocnění hromadného výskytu. Vliv cvičení na hladiny krevních lipidů a lipoproteinů je popsán v řadě studií. Jedná se jak o snížení celkového a LDL-cholesterolu, tak také o navýšení HDL-cholesterolu. Pro dosažení těchto změn je však nutné vykonávat pravidelnou aerobní fyzickou aktivitu střední zátěže alespoň 30 - 45 minut 3 – 4 krát týdně. Mezi doporučované 35
aktivity střední zátěže patří rychlá chůze, jogging, jízda na kole nebo plavání. Cvičení by mělo probíhat za 60 – 75 % maximální tepové frekvence pro daný věk, takto je dostatečně efektní, příjemnější a méně rizikové než cvičení při větší zátěži. Docílit spolupráce pacientů je v této oblasti poměrně složité, proto je dobré motivovat je k pohybové aktivitě také při běžné denní činnosti. Mezi používané rady patří např. nejezdit výtahem, ale chodit do schodů pěšky (1, 65, 66). 3.1.3 Kouření Předčasné úmrtí na kardiovaskulární onemocnění je u kuřáků v České republice častější než úmrtí na rakovinu plic. Ve vztahu k rozvoji KVO je kouření nebezpečné už při expozicích malé dávce. Již v důsledku pasivního kouření může docházet k poškození cévního endotelu. Významné
je
ovlivnění
koncentrace
lipoproteinů.
Zvyšují
hladinu
celkového
a
LDL-cholesterolu a snižují HDL. Vlivem kouření však dochází také ke změně kvality lipoproteinových částic, mnohem častěji vznikají malé denzní LDL částice. Tyto částice jsou daleko více náchylné k oxidativním změnám, přičemž cigaretový kouř a jeho složky jsou významným oxidativním činidlem. Kromě ovlivnění dyslipidemie se kouření podílí na rozvoji KVO celou řadou dalších změn. U kouření neexistuje bezpečná dávka, proto je jediným vhodným doporučením úplné zanechání kouření včetně expozice pasivnímu kouření (1, 67).
3.2 Farmakologická léčba Dieta a další režimová opatření by měly tvořit základ každé léčby hypercholesterolemie. V některých případech je ovšem nutné zařadit také léčbu farmakologickou. Zejména u pacientů s familiární formou hypercholesterolemie je farmakologická léčba téměř nepostradatelná. Léky používané pro snížení hladin krevních lipidů se nazývají hypolipidemika (1). 3.2.1 Statiny Mechanismem účinku statinů je kompetitivní inhibice enzymu 3-HMG-CoA reduktázy, který katalyzuje jeden z prvních kroků endogenní syntézy cholesterolu. Snížená koncentrace cholesterolu v buňkách následně podporuje syntézu LDL-receptorů zejména v hepatocytech, které vychytávají LDL-cholesterol z plazmy, a tím dochází ke snížení jeho plazmatické koncentrace. Léčbou statiny můžeme dosáhnout poklesu celkového cholesterolu o 20 – 30 %, LDL o 25 - 40 % a zároveň vzestupu HDL o 5 – 10 %. Díky tomuto účinku jsou statiny 36
hlavním lékem při léčbě izolované hypercholesterolemie. Léčbu statiny můžeme také kombinovat s dalšími léky snižujícími hladiny cholesterolu jiným mechanismem a tím dosáhnout lepšího účinku. Jak již bylo uvedeno výše, také obohacování stravy fytosteroly vedlo v kombinaci se statinovou léčbou k lepším výsledkům. V léčbě smíšené hyperlipoproteinémie se statiny také využívají v kombinaci s fibráty, léky snižujícími triacylglyceroly (1, 33). 3.2.2 Ezetimib Mechanismus účinku ezetimibu je podobný účinku rostlinných sterolů. Je založen na přímé blokádě transportéru cholesterolu v kartáčovém lemu enterocytů. Dochází tak ke snížení absorpce exogenního cholesterolu, a tím ke snížení hladin LDL s následnou up-regulací LDL-receptorů v játrech, která je vychytávají. Snížení koncentrace LDL ale vede ke zvýšené syntéze cholesterolu v hepatocytech. Tomuto nežádoucímu účinku lze zabránit kombinovanou léčbou se statiny. Ezetimib snižuje LDL-cholesterol průměrně o 15 – 20 %, v kombinaci se statiny je tento pokles až dvojnásobný (1). 3.2.3 Pryskyřice Pryskyřice nejsou do organismu trávicím traktem vstřebávány, jejich místem působení je střevo. Přerušují enterohepatální cyklus žlučových kyselin, ty jsou ve zvýšené míře vylučovány, čímž je cholesterol více vychytáván játry, kde jsou z něj žlučové kyseliny syntetizovány nově. Jedná se o farmakologickou léčbu, která není příliš dobře tolerovaná. U pacientů se často objevuje zácpa a jiné problémy spojené s trávicím ústrojím. Z důvodu porušení vstřebávání žlučových kyselin je nutné při této terapii zvážit ovlivnění vstřebávání liposolubilních vitaminů a také jiných léků (1). 3.2.4 Fibráty Fibráty jsou agonisté nitrojaderných PPAR-receptorů. Aktivací těchto receptorů dochází k ovlivnění genů pro lipoproteinovou lipázu, určité apoproteiny a β-oxidaci mastných kyselin. Řadou metabolických dějů dochází k vzestupu HDL, poklesu cholesterolu ve VLDL částicích a poklesu LDL. Ovlivnění hladiny LDL je sice menší než u statinů a pryskyřic, významně se ale snižuje koncentrace malých LDL3. Působením fibrátů dochází také k poklesu triacylglycerolů a to až o 50 % (1, 3).
37
3.2.5 Kyselina nikotinová Mechanismus hypolipidemického účinku kyseliny nikotinové zatím není zcela objasněn. Pravděpodobně se jedná o snížení syntézy VLDL v játrech, která vede k poklesu LDL přibližně o 20 %. Významný je také 20% vzestup HDL a snížení stejného procenta triacylglycerolů. Kromě těchto účinků dochází působením kyseliny nikotinové také ke snížení koncentrace lipoproteinu (a), který se podílí na rozvoji aterosklerózy. Kvůli poměrně častému výskytu nežádoucích účinků, jako je flush (zrudnutí v horní polovině těla), zvýšení kyseliny močové nebo dyspepsie, je u nás podávání této léčby zatím omezené (1).
38
4 Nutriční znalosti Vysoká hladina cholesterolu v krvi je dobře známá jako rizikový faktor rozvoje aterosklerózy, a to nejen mezi odborníky, ale také u široké veřejnosti. Důkazem může být polská studie zkoumající znalosti pacientů v oblasti kardiovaskulárních onemocnění, kdy cholesterol a kouření byli ze strany pacientů nejčastěji zmiňovanými rizikovými faktory (68). Před vysokým cholesterolem varují nejen lékaři, ale také články v časopisech, na internetu nebo jiná média. Jedná se o často probírané téma v souvislosti s výživou, ovšem i v této oblasti se stále můžeme setkat s řadou nepravdivých tvrzení. Mezi nejčastější z nich patří, že hladina cholesterolu v krvi je výlučně závislá na cholesterolu přijatém potravou. Tento názor, kvůli kterému bylo dlouhou dobu pacientům s hypercholesterolemií doporučováno naprosté vyřazení vajec ze stravy, je již překonán. Tato změna ovšem vedla k mírnému zmatení a ještě dnes existují tací, kteří v daném ohledu nemají jasno. Dalším častým nepravdivým tvrzením je, že hypercholesterolemie je dána pouze geneticky a proto je ovlivnění hladin cholesterolu možné pouze farmakologickou léčbou. Tento přístup lze ovšem aplikovat pouze na vzácnou familiární hypercholesterolemii, a nejčastější – polygenní forma hypercholesterolemie naopak se stravou souvisí (1, 31). Cholesterol je stále aktuálním předmětem vědeckého bádání. Existuje řada nezodpovězených otázek v souvislosti s tímto tématem. Většinou se ovšem jedná pouze o nejasnosti ohledně konkrétního působení určitých látek na hladinu cholesterolu v krvi. Obecné zásady nefarmakologické léčby, jejíž součástí je také výživa, se tak již významně nemění. Základním pravidlem, platným nejen pro pacienty s hypercholesterolemií, ale také pro zdravé jedince, je dodržování zásad správné výživy. Zde ovšem narážíme na zásadní problém, a to že obecné zásady správné výživy nejsou všem zcela jasné. Správná výživa bývá často považována za jednotvárnou, ne příliš chutnou, vyžadující odříkání a složité plánování. Tyto názory pacienty od změny životního stylu často odrazují, protože se obávají zhoršení své životní kvality. Bylo také zjištěno, že pro mnoho osob pojem zdravá výživa znamená jíst méně a díky tomu pociťovat hlad. Stále se také objevuje názor, že je nutné ze stravy zcela vyřadit tuky, což jasně poukazuje na neznalost mastných kyselin a jejich úlohy v těle. Správná výživa by měla být rozmanitá a pestrá, osahující vyvážený poměr všech nutričních složek. Vyvarovat bychom se měli jen nadměrnému příjmu určitých složek stravy na úkor jiných. Častým příkladem je nadměrná konzumace živočišných tuků a jednoduchých sacharidů a nedostatek ovoce a zeleniny ve stravě. Vliv nutričních znalostí na výživové chování byl
39
prokázán řadou studií. Jedinci, kteří měli dobré výživové znalosti, měli daleko lepší složení stravy (31, 69, 70). Správná výživa je také někdy považována za dražší než výživa nezdravá. Kvalitní potraviny sice mohou mít vyšší cenu, ale není to vždy pravidlem. Při dodržování správné výživy není nutné nakupovat potraviny pouze v biokvalitě nebo do stravy zařazovat různé výživové doplňky (což bývá častým mylným předpokladem). Potraviny běžně dostupné v obchodech jsou dobrým základem správné stravy, důležitý je ovšem jejich výběr (31). U osob s nižšími finančními příjmy byla pozorována vyšší konzumace vysokoenergetických potravin obsahujících velké množství cukru a soli než u osob s příjmy vyššími. Pravděpodobnou příčinou však nejsou finanční problémy, nýbrž i v tomto případě spíše nedostatečné nutriční znalosti. V roce 2013 bylo v americkém Minneapolis vybráno 118 žen s nízkými příjmy, které byly na třech setkáních poučeny o zásadách správné výživy a důležitosti fyzické aktivity. Již po těchto setkáních došlo k významné změně výživového chování dotyčných žen. Do své stravy začaly zařazovat více čerstvých potravin, zvýšily příjem zeleniny a naopak snížily příjem pokrmů rychlého občerstvení a potravin obsahujících velké množství cukru, soli a tuku. Z výsledků této studie lze usoudit, že správná strava nemusí být finančně náročná, a že nutriční poradenství má skutečně při změně výživového chování význam (71). Otázku, zda má nutriční poradenství vliv na změnu výživového chování také u pacientů s hypercholesterolemií, zkoumala Christine Dalgård se svými kolegy. Při jejich výzkumu bylo první skupině poskytnuto jen krátké 10 minutové výživové poradenství, během kterého bylo pacientům dáno jen pár základních rad. Druhá skupina absolvovala dvě 50 minutová sezení v průběhu tří měsíců. Po roce došlo u pacientů z druhé, poučenější skupiny k významnému snížení příjmu tuku z 33 % celkového energetického příjmu na 28 % a nasycených mastných kyselin z 12 % na 9 %. V první skupině k žádné významné změně stravy nedošlo (72). Tato studie byla společně s dalšími studiemi z let 1991 – 2006 věnujícími se stejné problematice shrnuta v reportáži Mikelle McCoin a kolegů z roku 2008. Ačkoli podobných studií nebylo mnoho, jejich výsledky jasně dokazovaly význam nutričního poradenství pro zlepšení dyslipidemií. U pacientů, kterým bylo nutriční poradenství poskytnuto, došlo ke snížení příjmu tuku pod doporučovaných 30 % celkového energetického příjmu a nasycených mastných kyselin pod 10 %. Tato změna výživy byla doprovázena změnami v sérových hladinách cholesterolu pacientů. Celkový cholesterol byl snížen o 6 - 13 % a LDL o 7 – 14 %.
40
To je přímým důkazem pozitivního vlivu změny životního stylu na onemocnění hypercholesterolemií (73). Velmi dobré výsledky měl též osvětový program národního zdravotního ústavu probíhající ve Finsku začátkem 70. let 20. století. Již ve studii The Seven Countries Study bylo Finsko vyhodnoceno jako země s vysokou mortalitou na kardiovaskulární onemocnění (2). Obyvatelé Finska, zejména pak provincie Severní Karelie, měli ve stravě díky značné konzumaci tučných mléčných výrobků významně zastoupeny nasycené mastné kyseliny. Jejich strava byla dále velmi chudá na ovoce a zeleninu a mezi obyvateli byl vysoký počet kuřáků. Do roku 2007 se díky osvětě v oblasti výživy a životního stylu příjem nasycených mastných kyselin snížil z 23 % na 12 % celkového energetického příjmu. Živočišné tuky ve stravě částečně nahradily tuky rostlinné a zvýšil se příjem ovoce a zeleniny. Všechny tyto změny se projevily ve snížení hladiny cholesterolu u obyvatel přibližně o 1,5 mmol/l, což mělo za následek pokles mortality z důvodu kardiovaskulárního onemocnění až o 80 % (13). Vliv změny životního stylu na hladinu cholesterolu byl, jak je výše uvedeno, opakovaně prokázán, nutriční znalosti pacientů s hypercholesterolemií přesto stále nejsou dostatečné. To dokazuje například dotazníkové šetření, které probíhalo v Portugalsku. Zde dokonce farmakologicky léčení pacienti s hypercholesterolemií prokazovali horší nutriční znalosti než pacienti, kteří léky snižující hladinu cholesterolu neužívali. Otázkou zůstává, zda tito pacienti o nutriční poradenství neměli zájem, nebo jim nebylo poskytnuto. Naprosto nedostačující byly zejména znalosti pacientů týkající se rostlinných sterolů. Podobné výsledky vycházely také v americké studii zkoumající postoje zákazníků ke zdravotním tvrzením týkajícím se vlivu rostlinných sterolů a vlákniny na snížení cholesterolu v krvi. Pozitivní vliv vlákniny byl daleko známější než vliv rostlinných sterolů. Obě tyto složky přitom bývají používány k obohacování potravin určených právě pacientům s hypercholesterolemií. Bylo již také prokázáno, že jejich konzumace může pomoci snížit hladinu cholesterolu v krvi. Pokud ale pacienti nejsou o jejich pozitivním vlivu informováni, nemá obohacování potravin příliš velký význam (74, 75). Z výše uvedeného tak vyplývá, že edukaci pacientů s hypercholesterolemií v oblasti výživy by měla být věnována daleko větší pozornost. Běžně poskytovaná lékařská péče v tomto ohledu mnohdy nestačí. Tento fenomén byl zaznamenán například americkou studií, která porovnávala edukaci nutričními terapeuty s běžně poskytovanou lékařskou péčí u 90 pacientů s hypercholesterolemií. Pacienti navštěvující nutriční terapeuty byli spokojenější s nabytými výživovými znalostmi, které jim pomáhaly se změnou stravovacích návyků (76). 41
Výživa je velmi rozsáhlé téma, kterému lékaři nemohou věnovat příliš času. Často jsou lékaři poskytnutá výživová doporučení omezena pouze na pár obecných zásad, se kterými si pacienti nemusí umět poradit. Řešením je spolupráce lékařů s nutričními terapeuty, kteří se výživě věnují podrobněji. Kromě poskytování nutričních rad je navíc úkolem nutričního terapeuta pacienty ke změně životního stylu patřičně motivovat. Role nutričního terapeuta v léčbě pacientů trpících hypercholesterolemií je zjevně podstatná a, jak plyne z výše uvedených studií, může mít významný vliv na změnu životního stylu těchto pacientů, a tím i na zlepšení jejich celkového zdraví.
42
PRAKTICKÁ ČÁST 5 Cíl Cílem praktické části této práce je prostřednictvím dotazníkového šetření zjistit a zhodnotit základní znalosti dietních zásad a jejich dodržování u dospělých pacientů s hypercholesterolemií. Cílem je také zjistit, do jaké míry se znalosti a dodržování dietních zásad liší ve skupinách pacientů poučených o výživě při hypercholesterolemii a pacientů nepoučených.
6 Metodika 6.1 Sběr dat Průzkum probíhal prostřednictvím anonymního dotazníkového šetření v období od 19. 1. do 31. 3. 2016 v pěti nemocnicích – Fakultní nemocnici u sv. Anny v Brně, Fakultní nemocnici Brno, Fakultní nemocnici Ostrava, Vítkovické nemocnici a Městské nemocnici Ostrava. Dotazník byl určený dospělým pacientům s hypercholesterolemií. Obsahuje celkem 17 otázek. První část dotazníku byla zaměřena na osobní údaje pacientů, v dalších otázkách byly zkoumány jejich nutriční znalosti a v poslední části byla zjišťována frekvence příjmu určitých potravin. Dotazník je tvořen otázkami uzavřenými, pouze v případě tří otázek na věk, váhu a výšku se jedná o otázky otevřené. U čtyř otázek bylo možné vybrat více správných odpovědí. Celkem bylo rozdáno 115 dotazníků v tištěné formě, z nichž bylo vyplněno 109, návratnost tedy odpovídá 94,8 %. Z průzkumu bylo následně vyřazeno 7 dotazníků z důvodu neúplného vyplnění. Pro zpracování a analýzu dat bylo nakonec použito 102 dotazníků.
6.2 Zpracování dat Data z dotazníkového šetření byla zpracována a vyhodnocena v programu Microsoft Office Excel 2016.
43
6.3 Charakteristika souboru Sledovaným souborem byli dospělí pacienti s hypercholesterolemií. Pacienti byli rozděleni podle pohlaví, věku, BMI a nejvyššího dosaženého vzdělání. Dále byli rozděleni podle toho, zda kouří, zda užívají léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi, zda byli poučeni o dietě a na kolik procent dietu dodržují.
50
52
Muž
Žena
Graf 1 - Rozdělení respondentů podle pohlaví Graf 1 znázorňuje rozdělení pacientů podle pohlaví. Zastoupení mužů a žen je téměř vyrovnané, ve sledovaném souboru se nachází 52 mužů a 50 žen. 50
45
43
40 - 60
60 a více
40 30
14
20 10 0
18 - 40
Graf 2 - Rozdělení respondentů podle věku Z grafu 2 vyplývá, že v souboru bylo zastoupeno nejvíce pacientů ve věkové skupině 40 až 60 let (45 pacientů), podobný počet pacientů byl ve věku nad 60 let (43 pacientů) a nejnižší počet pacientů patřil do věkové skupiny 18 až 40 let (14 pacientů). Průměrný věk respondentů byl 57 let.
44
35
40 30
20
18
20 10
13
13
3
0
Podváha
Normální
Nadváha
Obezita 1. stupně
Obezita 2. stupně
Obezita 3. stupně
Graf 3 - Rozdělení respondentů podle BMI Dále byli pacienti rozděleni podle BMI, což je znázorněno v grafu 3. Nejvíce pacientů se nacházelo v kategorii obezity (44), kdy 18 pacientů mělo BMI rovnající se obezitě 1. stupně a stejný počet pacientů, a to 13, se nacházel v kategoriích obezity 2. a 3. stupně. Velký počet pacientů spadal do kategorie nadváhy, 35 pacientů. 20 pacientů mělo normální váhu a v souboru se také nacházeli 3 pacienti s podváhou. Průměrná hodnota BMI respondentů účastnících se této studie činila 31 kg/m2. 34
40
27
30 20
23
16
10
2
0
Základní
Střední s výučním listem
Střední s maturitou
Vyšší odborné Vysokoškolské
Graf 4 - Rozdělení respondentů podle nejvyššího dosaženého vzdělání U dotazovaných pacientů převažovalo středoškolské vzdělání, 34 pacientů mělo vzdělání zakončeno výučním listem a 27 maturitou. Vysokoškolské vzdělání mělo 23 pacientů a základní vzdělání pacientů 16. Pouze u 2 pacientů bylo nejvyšším dosaženým vzděláním vyšší odborné. Tyto hodnoty jsou znázorněny v grafu 4.
45
19
83 Kuřáci
Nekuřáci
Graf 5 - Rozdělení respondentů podle toho, zda kouří Respondenti byli také dotazováni, zda kouří. Převažoval počet nekuřáků, kterých bylo 83, nad počtem kuřáků, 19.
46 56
Ano
Ne
Graf 6 - Rozdělení respondentů podle toho, zda užívají léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi Graf 6 znázorňuje rozdělení respondentů podle toho, zda užívají léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi. U 46 pacientů je hypercholesterolemie léčena farmakologicky a 56 pacientů tyto léky neužívá.
37
65
Ano
Ne
Graf 7 - – Rozdělení respondentů podle toho, zda byli poučeni o stravování při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo o redukční dietě
46
50
41
40
23
30
20
20 10
9
8
1
0
Lékařem
Nutričním Výživovým Informace si Dietu zná Dietu nezná terapeutem poradcem našel sám
Graf 8 - Rozdělení respondentů podle zdroje informací o dietě V grafu 7 a 8 jsou pacienti rozděleni podle toho, zda byli poučeni o stravování při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo o redukční dietě. 65 pacientů uvádělo, že o vhodném stravování byli poučeni, z toho 41 pacientů bylo poučeno lékařem, 23 nutričním terapeutem a pouze 1 výživovým poradcem. 37 pacientů poučeno nebylo, 8 z nich uvádělo, že si ale informace o dietě našli sami. 9 pacientů uvádělo, že ačkoli nebyli o vhodném stravování při hypercholesterolemii poučeni, dietu znají dobře, a 20 pacientů tuto dietu nezná vůbec. 35 30 25 20 15 10 5 0
31 24
24 13
0%
25%
10
50%
75%
100%
Graf 9 - Rozdělení respondentů podle dodržování diety Pacienti byli také dotazováni na dodržování diety při hypercholesterolemii. Nejvíce pacientů dodržovalo dietu na 75 % (31 pacientů), 24 pacientů na 50 % a 13 pacientů na 25 %. Pouze 10 pacientů uvádělo, že dodržují dietu na 100 % a 24 pacientů dietu nedodržuje.
47
7 Výsledky Následující kapitola zahrnuje výsledky odpovědí na otázky č. 10 až 16, zkoumající znalosti dospělých s hypercholesterolemií a otázku 17 zjišťující frekvenci konzumace některých potravin. Výsledky jsou zpracovány podle dílčích otázek do tabulek a grafů. Uvedené odpovědi k otázkám 10 až 17 byly následně porovnány podle toho, zda byli pacienti o stravování při hypercholesterolemii poučeni či nikoli. Rozdělení pacientů na poučené a nepoučené bylo provedeno podle odpovědí na otázku č. 8, toto rozdělení je znázorněno v grafu 7. Graf 10 – Porovnání BMI poučených a nepoučených pacientů 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% ,00%
Podváha
Normální
Poučen
Nadváha
Obezita 1. Obezita 2. Obezita 3. stupně stupně stupně
Nepoučen
V grafu 10 jsou poučení a nepoučení pacienti rozděleni podle BMI. Z grafu je patrné, že nejvíce pacientů z obou skupin spadalo do kategorie nadváhy (45,9 % nepoučených a 27,7 % poučených). 29,7 % nepoučených a 13,8 % poučených pacientů má normální váhu. Z grafu je jasně patrné, že do kategorie obezity spadá daleko vyšší procento pacientů poučených (55,4 %) než pacientů nepoučených (21,6 %). Do kategorie obezity 1. stupně spadá 20 % poučených a 13,5 % nepoučených pacientů, do kategorie obezity 2. stupně 18,5 % poučených a 2,7 % nepoučených pacientů a do kategorie obezity 3. stupně 16,9 % poučených a 5,4 % nepoučených pacientů.
48
Otázka č. 10: „Na hladinu cholesterolu v krvi může mít vliv:“. Odpovědi na tuto otázkou jsou znázorněny v grafu 11. Nevím Žádná z těchto možností Léky Klimatické podmínky Genetika Pohlaví Věk Pohyb Ovzduší Alkohol Kouření Dieta
8 0 42 13 60 15 50 63 14 57
44 72
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Graf 11 - Vliv na hladinu cholesterolu v krvi K této otázce bylo možné zvolit více odpovědí. Nejvíce respondentů (72) odpovědělo, že na hladinu cholesterolu v krvi může mít vliv dieta. 63 respondentů uvedlo pohyb a 60 genetiku. Více než polovina respondentů (57) označila odpověď alkohol a 50 věk. Pouze 44 respondentů si myslí, že hladinu cholesterolu ovlivňuje kouření a 42 léky. Nejméně častou správnou odpovědí bylo pohlaví, tuto odpověď vybralo pouze 15 respondentů. 14 respondentů se nesprávně domnívá, že hladinu cholesterolu v krvi ovlivňuje ovzduší, a 13 respondentů nesprávně uvedlo klimatické podmínky. Pouze 8 respondentů označilo odpověď nevím. Na tuto otázku jen 1 respondent odpověděl zcela správně, označil všechny správné odpovědi a ani jednu nesprávnou.
49
Tabulka 9 - Porovnání odpovědí na otázku č. 10 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Absolutní četnost Poučen Nepoučen 44 28 27 17 37 20 9 5 39 24 31 19 6 9 42 18 8 5 26 16 0 0 4 4
Vliv na hladinu cholesterolu v krvi Dieta Kouření Alkohol Ovzduší Pohyb Věk Pohlaví Genetika Klimatické podmínky Léky Žádná z těchto možností Nevím
Relativní četnost Poučen Nepoučen 67,7% 75,7% 41,5% 45,9% 56,9% 54,1% 9,5% 13,5% 60,0% 64,9% 47,7% 51,4% 9,2% 24,3% 64,6% 48,6% 12,3% 13,5% 40,0% 43,2% 0,0% 0,0% 6,2% 10,8%
Nevím Žádná z těchto možností Léky Klimatické podmínky Genetika Pohlaví Věk Pohyb Ovzduší Alkohol Kouření Dieta 0,0% 10,0% 20,0% 30,0% 40,0% 50,0% 60,0% 70,0% 80,0% Graf 12 - Porovnání odpovědí na otázku č. 10 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Při porovnání odpovědí poučených a nepoučených pacientů na otázku č. 10 je překvapivé, že větší procento nepoučených pacientů správně uvedlo, že hladinu v cholesterolu v krvi může ovlivnit dieta, pohyb, věk, kouření a léky.
50
Otázka č. 11: „Maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou je?“. Odpovědi na tuto otázku jsou znázorněny v grafu 13. 75
80 60 40 20
12
15
300 mg
100 mg
0 0
500 mg
Nevím
Graf 13 - Maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou Otázkou 11 bylo zjišťováno, zda respondenti vědí, jaká je maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou. Správnou odpověď 300 mg označilo pouze 12 respondentů. 15 respondent uvedlo odpověď 100 mg. Žádný z respondentů nezvolil možnost 500 mg. Nejvíce respondentů (75) na tuto otázku správnou odpověď neznalo. Tabulka 10 - Porovnání odpovědí na otázku č. 11 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Absolutní četnost
Relativní četnost
Maximální DDD cholesterolu
Poučen
Nepoučen
Poučen
Nepoučen
500 mg 300 mg 100 mg
0 10 9
0 2 6
0,0% 15,4% 13,8%
0,0% 5,4% 16,2%
Nevím
46
29
70,8%
78,4%
100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% ,00%
500 mg
300 mg Poučen
100 mg
Nevím
Nepoučen
Graf 14 - Porovnání odpovědí na otázku č. 11 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Tabulka 10 a graf 14 znázorňují porovnání odpovědí pacientů poučených a nepoučených o stravování při hypercholesterolemii na otázku č. 11. Z grafu vyplývá, že 51
15,4 % poučených pacientů znalo správnou maximální denní doporučenou dávku cholesterolu přijatého potravou. 13,8 % poučených pacientů na tuto otázku odpovědělo nesprávně a 70,8 % označilo možnost nevím. Pouze 5,4 % nepoučených pacientů odpovědělo na tuto otázku správně a 16,2 % zvolilo nesprávnou odpověď. 78,4 % nepoučených pacientů uvedlo, že na tuto otázku správnou odpověď neznají. Odpovědi na otázku č. 12: „Kolik procent energetického příjmu mají ve stravě tvořit tuky maximálně?“ jsou znázorněny v grafu 15. 35 30 25 20 15 10 5 0
30
20%
32
30%
31
5
4
40%
50%
Nevím
Graf 15 - Maximální procentuální zastoupení tuků ve stravě z celkového energetického příjmu Nejčastěji zvolenou odpovědí na tuto otázku, kterou zvolilo 32 respondentů, byla správná odpověď 30 %. 31 respondentů zvolilo možnost nevím a jen o jednoho respondenta méně (30) uvedlo odpověď 20 %. Pouze 5 respondentů vybralo možnost 40 % a 4 respondenti zvolili odpověď 50 %. Tabulka 11 - Porovnání odpovědí na otázku č. 12 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Maximální doporučované % tuku ve stravě 20% 30% 40% 50% Nevím
Absolutní četnost Poučen Nepoučen 23 7 21 11 3 2 1 3 17 14
52
Relativní četnost Poučen Nepoučen 35,4% 18,9% 32,3% 29,7% 4,6% 5,4% 1,5% 8,1% 26,2% 37,8%
40,00% 30,00% 20,00% 10,00% ,00%
20%
30%
40%
Poučen
Nevím
50%
Nepoučen
Graf 16 - Porovnání odpovědí na otázku č. 12 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Tabulka 11 a graf 16 znázorňují rozdílnost v odpovědích na 12. otázku u pacientů, kteří byli poučeni o stravování při hypercholesterolemii, a těch, kteří poučeni nebyli. Správná odpověď na tuto otázku byla zvolena 32,3 % poučených pacientů, avšak odpověď 20 % byla těmito pacienty vybírána častěji, a to z 35,4 %. Možnost nevím zvolilo z poučených pacientů 26,2 %. Odpověď 40 % zvolilo 4,6 % poučených pacientů a odpověď 50 % zvolilo 1,5 % pacientů. Nejčastěji uváděnou odpovědí nepoučených pacientů byla odpověď nevím (37,8 %), avšak hned druhou nejčastější byla správná odpověď 30 %, a to z 29,7 %. 18,9 % nepoučených pacientů zvolilo možnost 20 % a možnost 50 % vybralo 8,1 % těchto pacientů. Pouze 5,4 % nepoučených pacientů označilo odpověď 40 %. Otázka č 13: „Které mastné kyseliny bychom při vyšší hladině cholesterolu v krvi měli ve stravě omezit?“. Odpovědi jsou znázorněny grafem 17. 57
60 50 40
27
30 20
5
8
MUFA
PUFA
10
5
0
SAFA
Všechny Nevím
Graf 17 - Které mastné kyseliny by se měly při hypercholesterolemii ve stravě omezit Více než polovina respondentů (57) zvolila možnost nevím. Druhou nejčastěji zvolenou odpovědí byla správná odpověď nasycené mastné kyseliny (27). 8 respondentů odpovědělo nesprávně, že by ve stravě měli omezit příjem polynenasycených mastných kyselin. Stejný počet, 5 respondentů, vybralo nesprávné odpovědi mononenasycené mastné kyseliny a všechny. 53
Tabulka 12 - Porovnání odpovědí na otázku č. 13 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii
Mastné kyseliny Mononenasycené MK Polynenasycené MK Nasycené MK Všechny Nevím
Absolutní četnost Poučen Nepoučen 3 2 5 3 17 10 3 2 37 20
Relativní četnost Poučen Nepoučen 4,6% 5,4% 7,7% 8,1% 26,2% 27,0% 4,6% 5,4% 56,9% 54,1%
60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% ,00%
MUFA
PUFA Poučen
SAFA
Všechny
Nevím
Nepoučen
Graf 18 - Porovnání odpovědí na otázku č. 13 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii V obou skupinách nejvíce respondentů neznalo na tuto otázku správnou odpověď, 56,9 % pacientů z poučené skupiny a 54,1 % ze skupiny nepoučené. Správnou odpověď zvolilo vyšší procento nepoučených pacientů (27 %) než pacientů poučených (26,2 %). Nesprávnou odpověď polynenasycené mastné kyseliny zvolilo 8,1 % nepoučených pacientů a 7,7 % pacientů poučených. Stejný počet pacientů, 4,6 % z poučené skupiny a 5,4 % z nepoučené skupiny si myslí, že správnou odpovědí na tuto otázku jsou mononenasycené mastné kyseliny nebo všechny.
54
Otázka č. 14: „Zvolte, které z těchto dietních zásad by se při vyšší hladině cholesterolu v krvi měly dodržovat?“. Četnost jednotlivých odpovědí na tuto otázku je znázorněna v tabulce 13 a grafu 19. Tabulka 13 - Dietní zásady při hypercholesterolemii
Dietní zásady Omezit příjem živočišných tuků Zvýšit příjem vlákniny Snížit příjem vlákniny Snížit příjem ryb Omezit příjem rostlinných tuků Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu Omezit příjem jednoduchých cukrů Nekonzumovat vaječné žloutky Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit
Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit
Absolutní četnost 91 63 2 1 23 26 80 39 35
Relativní četnost 89,2% 61,8% 2,0% 1,0% 22,5% 25,5% 78,4% 38,2% 34,3%
4
3,9%
4 35
Nekonzumovat vaječné žloutky
39
Omezit příjem jednoduchých cukrů Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol
80 26
23
Omezit příjem rostlinných tuků Snížit příjem ryb
1
Snížit příjem vlákniny
2
63
Zvýšit příjem vlákniny
91
Omezit příjem živočišných tuků 0
20
Graf 19 - Dietní zásady při hypercholesterolemii
55
40
60
80
100
Otázka 14 zkoumala, které dietní zásady by se při vyšší hladině cholesterolu měly podle pacientů s hyercholesterolemií dodržovat. U této otázky bylo možné zvolit více správných odpovědí. Nejčastějšími odpověďmi byly odpovědi správné. 91 respondentů odpovědělo správně, že jednou z dietních zásad při hypercholesterolemii je omezit příjem živočišných tuků, možnost omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu zvolilo 80 respondentů. Další správnou odpovědí bylo zvýšit příjem vlákniny, kterou označilo 63 respondentů a poslední správnou odpovědí, kterou zvolilo 39 respondentů, bylo omezit příjem jednoduchých cukrů. 35 respondentů si nesprávně myslí, že jednou z dietních zásad při hypercholesterolemii je nekonzumovat vaječné žloutky, 26 respondentů se domnívá, že je nutné vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol. Možnost omezit příjem rostlinných tuků označilo 23 respondentů. Pouze 4 respondenti se domnívali, že dietou nelze hladinu cholesterolu ovlivnit, proto dodržovat dietu není nutné. 2 respondenti se zvolili nesprávně možnost snížit příjem vlákniny a 1 respondent snížit příjem ryb. Zcela správně odpovědělo na tuto otázku 12 respondentů. Tabulka 14 – Porovnání odpovědí na otázku č. 14 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Dietní zásady
Absolutní četnost
Relativní četnost
Poučen
Nepoučen
Poučen
Nepoučen
Omezit příjem živočišných tuků
60
31
92,3 %
83,8 %
Zvýšit příjem vlákniny
42
21
64,6 %
56,8 %
Snížit příjem vlákniny
2
0
3,1 %
0%
Snížit příjem ryb
0
1
0%
2,7 %
Omezit příjem rostlinných tuků
15
8
23,1 %
21,6 %
15
11
23,1 %
29,7 %
54
26
83,1 %
70,3 %
30
9
46,2 %
24,3 %
Nekonzumovat vaječné žloutky
22
13
33,8 %
35,1 %
Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit
3
1
4,6 %
2,7 %
Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu Omezit příjem jednoduchých cukrů
56
Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit Nekonzumovat vaječné žloutky Omezit příjem jednoduchých cukrů Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol Omezit příjem rostlinných tuků Snížit příjem ryb Snížit příjem vlákniny Zvýšit příjem vlákniny Omezit příjem živočišných tuků Nepoučen Poučen
,00% 20,00% 40,00% 60,00% 80,00%100,00%
Graf 20 - Porovnání odpovědí na otázku č. 14 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Také odpovědi poučených a nepoučených pacientů byly porovnány u otázky č. 14 a znázorněny v tabulce 14 a grafu 20. Jak ve skupině poučených (92,3 %), tak i ve skupině nepoučených pacientů (83,8 %) bylo nejčastěji zvolenou odpovědí omezit příjem živočišných tuků. Druhou nejčastěji zvolenou možností bylo v obou skupinách omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu, 83,1 % ve skupině poučených a 70,3 % ve skupině nepoučených pacientů. 64,6 % poučených a 56,8 % nepoučených pacientů správně odpovědělo, že jednou z dietních zásad při hypercholesterolemii je zvýšit příjem vlákniny. Poslední správnou odpověď na tuto otázku omezit příjem jednoduchých cukrů zvolilo 46,2 % poučených, ale pouze 24,3 % pacientů nepoučených. Častěji než tuto odpověď volili pacienti z nepoučené skupiny možnost nekonzumovat vaječné žloutky (35,1 %), kterou odpovědělo také 33,8 % poučených pacientů a také možnost vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol (29,7 %), kterou zvolilo 23,1 % poučených pacientů. Stejné procento poučených pacientů (23,1 %) a 21,6 % nepoučených za správnou odpověď označilo omezit příjem rostlinných tuků. Že není nutné dodržovat dietu při vyšší hladině cholesterolu v krvi, se domnívá 4,6 % poučených a 2,7 % nepoučených pacientů. Žádný pacient z nepoučené skupiny a pouze 3,1 % poučených zvolilo nesprávně možnost snížit příjem vlákniny a 2,7 % 57
nepoučených pacientů možnost snížit příjem ryb, kterou nezvolil nikdo z poučené skupiny. Zcela správně na tuto otázku odpovědělo 10 pacientů (15,4 %) z poučené skupiny a pouze 2 ze skupiny nepoučené (5,4 %). V tabulce 15 a grafu 21 jsou znázorněny odpovědi na otázku č. 15: „Které z těchto potravin obsahují cholesterol?“. Tabulka 15 - Potraviny obsahující cholesterol Potraviny obsahující cholesterol Játra Kuřecí maso Máslo Mléko Tvaroh Jogurt bílý Měkké sýry Tvrdé sýry Čokoláda Vejce Šunka Ryby Margarín Vlašské ořechy Avokádo Řepkový olej Olivový olej Slunečnicový olej
Absolutní četnost 52 9 76 25 14 10 26 45 59 68 27 3 36 25 10 12 12 21
58
Relativní četnost 51,0% 8,8% 74,5% 24,5% 13,7% 9,8% 25,5% 44,1% 57,8% 66,7% 26,5% 2,9% 35,3% 24,5% 9,8% 11,8% 11,8% 20,6%
Slunečnicový olej Olivový olej Řepkový olej Avokádo Vlašské ořechy Margarín Ryby Šunka Vejce Čokoláda Tvrdé sýry Měkké sýry Jogurt bílý Tvaroh Mléko Máslo Kuřecí maso Játra
21 12 12 10 25 36 3 27 68 59 45
26 10 14 25 76 9 52 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Graf 21 - Potraviny obsahující cholesterol Otázkou č. 15 bylo zjišťováno, zda pacienti s hypercholesterolemií vědí, jaké potraviny obsahují cholesterol. Také k této otázce bylo možné zvolit více odpovědí. Nejvíce respondentů (76) se správně domnívá, že je cholesterol obsažen v másle. 68 respondentů správně zvolilo možnost vejce, 59 respondentů čokoláda, 52 respondentů játra a 45 respondentů tvrdé sýry. Podobný počet respondentů zvolil správné možnosti šunka (27), měkké sýry (26) a mléko (25). Pouze 14 respondentů správně odpovědělo, že se cholesterol nachází v tvarohu. 10 respondentů zvolilo možnost bílý jogurt, 9 respondentů kuřecí maso a pouze 3 respondenti zvolili správně odpověď ryby. Nejčastější nesprávnou odpovědí byla možnost margarín (36). 25 respondentů zvolilo nesprávně odpověď vlašské ořechy a 21 respondentů slunečnicový olej. Stejný počet, 12 respondentů, si nesprávně myslí, že se cholesterol nachází v olivovém a řepkovém oleji, a 10 respondentů si myslí, že v avokádu.
59
Tabulka 16 - Porovnání odpovědí na otázku č. 15 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Potraviny obsahující cholesterol Játra Kuřecí maso Máslo Mléko Tvaroh Jogurt bílý Měkké sýry Tvrdé sýry Čokoláda Vejce Šunka Ryby Margarín Vlašské ořechy Avokádo Řepkový olej Olivový olej Slunečnicový olej
Absolutní četnost Poučen Nepoučen 34 18 6 3 49 27 18 7 9 5 9 1 21 5 28 17 38 21 40 28 19 8 3 0 20 16 17 8 5 5 6 6 7 5 14 7
Relativní četnost Poučen Nepoučen 52,3% 48,6% 9,2% 8,1% 75,4% 73,0% 27,7% 18,9% 13,8% 13,5% 13,8% 2,7% 32,3% 13,5% 43,1% 45,9% 58,5% 56,8% 61,5% 75,7% 29,2% 21,6% 4,6% 0,0% 30,8% 43,2% 26,2% 21,6% 7,7% 13,5% 9,2% 16,2% 10,8% 13,5% 21,5% 18,9%
Slunečnicový olej Olivový olej Řepkový olej Avokádo Vlašské ořechy Margarín Ryby Šunka Vejce Čokoláda Tvrdé sýry Měkké sýry Jogurt bílý Tvaroh Mléko Máslo Kuřecí maso Játra ,00% 10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%
Nepoučen
Poučen
Graf 22 - Porovnání odpovědí na otázku č. 15 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii 60
Porovnání odpovědí poučených a nepoučených pacientů na otázku č. 15 je zobrazeno v tabulce 16 a grafu 22. U většiny správných odpovědí je možné v grafu 20 vidět, že poučení pacienti tyto odpovědi volili častěji než pacienti nepoučení, výjimkou je možnost vejce, kterou správně zvolilo více pacientů nepoučených (75,7 %) než poučených (61,5%), a také možnost tvrdé sýry (45,9 % nepoučených a 43,1% poučených pacientů). Zajímavé je také, že se více poučených pacientů než nepoučených nesprávně domnívalo, že je cholesterol obsažen ve slunečnicovém oleji a vlašských ořeších. Poslední otázkou zkoumající nutriční znalosti dospělých s hypercholesterolemií je otázka č. 16: „Které z těchto potravin pozitivně ovlivňují hladinu cholesterolu v krvi?“. Četnost jednotlivých odpovědí je znázorněna v tabulce 17 a grafu 23. Tabulka 17 - Potraviny pozitivně ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi Potraviny ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi Absolutní četnost Ovoce a zelenina 76 Olivový a řepkový olej 49 Vlašské ořechy 29 Víno 26 Ovesné vločky 53 Ryby 73 Margarín 29 Káva 8 Bílý jogurt 57 Tvrdé sýry 25 Máslo 12 Mléko 19 Maso 22 Žádná z těchto odpovědí 0
61
Relativní četnost 74,5% 48,0% 28,4% 25,5% 52,0% 71,6% 28,4% 7,8% 55,9% 24,5% 11,8% 18,6% 21,6% 0,0%
Žádná z těchto odpovědí Maso Mléko Máslo Tvrdé sýry Bílý jogurt Káva Margarín Ryby Ovesné vločky Víno Vlašské ořechy Olivový a řepkový olej Ovoce a zelenina
0 22 19 12
25 57 8 29 73
53 26 29 49 76 0
10
20
30
40
50
60
70
80
Graf 23 - Potraviny pozitivně ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi 76 respondentů odpovědělo správně, že hladinu cholesterolu v krvi pozitivně ovlivňuje příjem ovoce a zeleniny a 73 respondentů správně zvolilo možnost ryby. Více než polovina respondentů (53) vybrala správně ovesné vločky a 49 olivový a řepkový olej. 29 respondentů správně zvolilo odpověď margarín a vlašské ořechy. Pouze 26 respondentů přičítá pozitivní vliv na hladinu cholesterolu vínu. Nadpoloviční většina se nesprávně domnívá, že cholesterol v krvi může pozitivně ovlivnit konzumace bílého jogurtu. Téměř stejný počet respondentů zvolil nesprávně možnost tvrdé sýry (25), maso (22) a mléko (19), 12 respondentů máslo a 8 káva.
62
Tabulka 18 - Porovnání odpovědí na otázku č. 16 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Absolutní četnost Potraviny ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi Poučen Nepoučen Ovoce a zelenina 50 26 Olivový a řepkový olej 33 16 Vlašské ořechy 21 8 Víno 17 9 Ovesné vločky 37 16 Ryby 48 25 Margarín 24 5 Káva 5 3 Bílý jogurt 38 19 Tvrdé sýry 14 11 Máslo 5 7 Mléko 13 6 Maso 18 4 Žádná z těchto odpovědí 0 0
Relativní četnost Poučen Nepoučen 76,9% 70,3% 50,8% 43,2% 32,3% 21,6% 26,2% 24,3% 56,9% 43,2% 73,8% 67,6% 36,9% 13,5% 7,7% 8,1% 58,5% 51,4% 21,5% 29,7% 7,7% 18,9% 20,0% 16,2% 27,7% 10,8% 0,0% 0,0%
Žádná z těchto odpovědí Maso Mléko Máslo Tvrdé sýry Bílý jogurt Káva Margarín Ryby Ovesné vločky Víno Vlašské ořechy Olivový a řepkový olej Ovoce a zelenina 0,0%
20,0%
40,0%
Nepoučen
60,0%
80,0%
100,0%
Poučen
Graf 24 - Porovnání odpovědí na otázku č. 16 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii Tabulka 18 a graf 24 znázorňují četnost jednotlivých odpovědí na otázku č. 16 ve skupině poučených a nepoučených pacientů. Správné odpovědi zvolilo ve všech případech 63
vyšší procento poučených pacientů než nepoučených. Poučení pacienti se častěji mýlili, že na hladinu cholesterolu v krvi může mít pozitivní vliv bílý jogurt, maso a mléko, naopak odpovědi tvrdé sýry a máslo zvolilo více nepoučených pacientů. Otázku č. 17 představovala frekvenční tabulka, pomocí které byla zjišťována frekvence příjmu určitých potravin. Četnost jednotlivých odpovědí je znázorněna v tabulce 19 a v grafech 25 a 26. Tabulka 19 - Frekvence příjmu potravin Frekvence konzumace ≥ 2x 1x potravin denně denně 7 26 Máslo 1 16 Margarín 1 3 Vejce Sýry s nižším obsahem tuku 0 10 (30%) 2 6 Sýry smetanové Mléko a zakysané 5 24 mléčné výrobky 0 1 Ryby 0 11 Maso libové Maso s vyšším 0 1 obsahem tuku 0 4 Uzeniny 0 0 Vnitřnosti 0 1 Smažené pokrmy 1 18 Sladkosti 8 18 Celozrnné pečivo 16 Ovoce 44 22 Zelenina 33 1 1 Luštěniny 0 7 Ořechy a semena Alkohol (0,5 l piva/2 dcl vína/0,04 3 11 dcl lihovin)
5-6 x týdně 2 3 2
2-3 x týdně 28 9 48
2-3 x měsíčně 20 7 36
≤1x měsíčně 6 10 11
Nikdy 13 56 1
13 0
34 31
22 26
7 14
16 23
15 3 12
37 24 56
8 50 16
6 21 6
7 3 1
2 11 0 3 7 10 12 12 7 4
26 43 1 24 34 32 18 30 29 19
33 20 26 43 20 9 8 4 46 24
17 11 41 19 10 12 1 1 13 32
23 13 34 12 12 13 3 0 5 16
3
18
17
24
26
64
60 50 40 30 20 10 0
1 x denně ≥ 2x denně Margarín Mléko a ml. výrobky Celozrnné pečivo Luštěniny
5-6 x týdně
2-3 x týdně
2-3 x měsíčně
Nikdy ≤1x měsíčně Sýry do 30% tuku Maso libové Zelenina
2-3 x měsíčně
≤1x měsíčně
Vejce Ryby Ovoce Ořechy a semena
Graf 25 - Frekvence příjmu potravin 50 40 30 20 10 0
≥ 2x denně
1 x denně
5-6 x týdně
2-3 x týdně
Máslo Maso s vyšším obsahem tuku Vnitřnosti Sladkosti
Nikdy
Sýry smetanové Uzeniny Smažené pokrmy Alkohol
Graf 26 - Frekvence příjmu potravin Z tabulky 19 a grafů 25 a 26, znázorňujících frekvenci konzumace určitých potravin, je zřejmé, že se ve vybrané skupině pacientů nacházejí jak jedinci, kteří se snaží do stravy zařazovat vhodnější potraviny, tak i takoví, kteří výživová doporučení příliš nedodržují. Pouze polovina pacientů konzumuje ovoce a zeleninu alespoň jedenkrát denně, ale také poměrně velký počet pacientů (30) uvedl, že jí zeleninu pouze 2-3 krát do týdne. Nadpoloviční většina pacientů uvedla, že do své stravy zařazuje luštěniny minimálně 2 krát měsíčně. Také celozrnné pečivo, mléko a zakysané mléčné výrobky se ve stravě většiny pacientů vyskytují během týdne několikrát. 65
U masa a sýrů je patrné, že většina pacientů volí vhodnější varianty, a to maso libové a sýry s nižším obsahem tuku. 23 respondentů uvádělo, že maso s vyšším obsahem tuku a sýry smetanové nekonzumují vůbec, u vnitřností tuto možnost zvolilo 34 respondentů. Na druhou stranu smažené pokrmy jsou do stravy těchto pacientů zařazovány poměrně často. 43 respondentů má smažené jídlo 2-3 krát do měsíce a 24 dokonce 2-3 krát do týdne. Možnost 2-3 krát týdně pak byla nejčastěji vybírána u uzenin a sladkostí. Překvapivý byl vysoký počet pacientů (56), kteří nekonzumují margarín, u másla takových bylo pouze 13. V případě vajec byly nejčastěji vybíranými možnostmi 2-3 krát týdně a 2-3 krát měsíčně. Frekvenci konzumace ryb, ořechů a alkoholu můžeme také porovnat s odpověďmi u otázky č. 16. V této otázce 73 pacientů uvedlo, že ryby patří mezi potraviny s pozitivním vlivem na hladinu cholesterolu v krvi. Z frekvenční tabulky je vidět, že nejvíce pacientů (50) ryby konzumuje 2-3 krát měsíčně, 24 pacientů dokonce 2-3 krát týdně a 21 pacientů je do stravy zařazuje 1 krát měsíčně a méně. Pouze 3 pacienti nekonzumují ryby vůbec. Frekvence konzumace ořechů a semen nebyla příliš vysoká. 32 respondentů uvedlo, že je konzumuje maximálně jednou do měsíce. Také u otázky 16 byla možnost vlašské ořechy zvolena pouze 29 pacienty. Ještě méně pacientů (26) u této otázky zvolilo správně možnost víno. Konzumace alkoholu byla u těchto pacientů velmi rozdílná. 26 respondentů uvedlo, že alkohol nepije a 24 pouze výjimečně. Najdeme zde ovšem také 11 respondentů, kteří konzumují alkohol denně a 3 dokonce vícekrát během dne.
66
Následující tabulky a grafy znázorňují rozdíly ve frekvenci konzumace potravin podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii či nikoli. Tabulka 20 - Porovnání frekvence příjmu potravin – máslo, margarín, vejce, mléko a zakysané mléčné výrobky Potravina
Pacient
≥ 2x 1x denně denně
Máslo
Poučen
6,2% 26,2%
1,5% 26,2%
23,1%
1,5%
15,4%
Nepoučen
8,1%
24,3%
2,7% 29,7%
13,5%
13,5%
8,1%
Poučen
1,5%
16,9%
3,1%
4,6%
6,2%
12,3% 55,4%
Nepoučen
0,0%
13,5%
2,7%
16,2%
8,1%
5,4% 54,1%
Poučen
1,5%
1,5%
1,5% 46,2%
38,5%
9,2%
1,5%
Nepoučen
0,0%
5,4%
2,7% 48,6%
29,7%
13,5%
0,0%
Poučen
4,6%
29,2% 18,5% 30,8%
7,7%
4,6%
4,6%
Nepoučen
5,4%
13,5%
8,1%
8,1%
10,8%
Margarín Vejce Mléko a ml. výrobky
5-6 x týdně
2-3 x týdně
8,1% 45,9%
2-3 x ≤1x měsíčně měsíčně Nikdy
60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
1 x denně 5-6 x ≥ 2x týdně denně Máslo - poučeni Margarín - poučeni Vejce - poučeni Mléko a ml. výrobky - poučeni
2-3 x týdně
2-3 x Nikdy ≤1x měsíčně měsíčně Máslo - nepoučeni Margarín - nepoučeni Vejce - nepoučeni Mléko a ml. výrobky - nepoučeni
Graf 27 - Porovnání frekvence příjmu potravin – máslo, margarín, vejce, mléko a zakysané mléčné výrobky Podle tabulky 20 a grafu 27 je frekvence konzumace másla, vajec a margarínu v obou skupinách podobná. Mírně častěji máslo a vejce konzumují pacienti nepoučení. Rozdíl je patrný v konzumaci mléka a zakysaných mléčných výrobků, které do stravy poučení pacienti zařazují více.
67
Tabulka 21 - Porovnání frekvence příjmu potravin – sýry, maso
Potravina Sýry do 30 % tuku Sýry smetanové
Maso libové
Pacient
≥ 2x 1x denně denně
5-6 x týdně
2-3 x týdně
2-3 x ≤1x měsíčně měsíčně Nikdy
Poučen
0,0% 10,8% 15,4% 33,8%
18,5%
6,2% 15,4%
Nepoučen
0,0%
8,1%
8,1% 32,4%
27,0%
8,1% 16,2%
Poučen
0,0%
4,6%
0,0% 29,2%
29,2%
12,3% 24,6%
Nepoučen
5,4%
8,1%
0,0% 32,4%
18,9%
16,2% 18,9%
Poučen
0,0% 13,8% 10,8% 61,5%
9,2%
3,1%
1,5%
Nepoučen
0,0%
5,4% 13,5% 43,2%
27,0%
10,8%
0,0%
0,0%
1,5%
0,0%
23,1%
32,3%
15,4% 27,7%
0,0%
0,0%
5,4%
29,7%
32,4%
18,9% 13,5%
Maso s vyšším obsahem tuku Poučen Nepoučen
70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
≥ 2x denně
1 x denně
5-6 x týdně
2-3 x týdně
Sýry do 30% tuku - poučeni Sýry smetanové - poučeni Maso libové - poučeni Maso s vyšším obsahem tuku - poučeni
2-3 x měsíčně
≤1x měsíčně
Nikdy
Sýry do 30% tuku - nepoučeni Sýry smetanové - nepoučeni Maso libové - nepoučeni Maso s vyšším obsahem tuku - nepoučeni
Graf 28 - Porovnání frekvence příjmu potravin – sýry, maso Při porovnání konzumace sýrů a masa je patrné, že sýry s nižším obsahem tuku (do 30 %) a maso libové jsou konzumovány častěji ve skupině poučených pacientů. Naopak sýry smetanové a maso s vyšším obsahem tuku ve skupině nepoučené.
68
Tabulka 22 - Porovnání frekvence příjmu potravin – uzeniny, vnitřnosti, smažené pokrmy, sladkosti ≥ 2x denně
1x 5-6 x denně týdně
2-3 x týdně
2-3 x ≤1x měsíčně měsíčně Nikdy
Potravina
Pacient
Uzeniny
Poučen
0,0%
4,6%
4,6% 46,2%
20,0%
7,7%
16,9%
Nepoučen
0,0%
2,7% 21,6% 35,1%
18,9%
16,2%
5,4%
0,0%
0,0%
0,0%
1,5%
18,5%
38,5% 41,5%
Nepoučen
0,0%
0,0%
0,0%
0,0%
37,8%
43,2%
18,9%
Poučen
0,0%
0,0%
3,1%
18,5%
38,5%
23,1%
16,9%
Nepoučen
0,0%
2,7%
2,7%
32,4%
48,6%
10,8%
2,7%
Poučen
0,0% 15,4%
6,2% 29,2%
23,1%
10,8%
15,4%
Nepoučen
2,7% 21,6%
8,1% 40,5%
13,5%
8,1%
5,4%
Vnitřnosti Poučen Smažené pokrmy
Sladkosti
50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%
≥ 2x denně
1 x denně
5-6 x týdně
2-3 x týdně
Uzeniny - poučeni Vnitřnosti - poučeni Smažené pokrmy - poučeni Sladkosti - poučeni
2-3 x měsíčně
≤1x měsíčně
Nikdy
Uzeniny - nepoučeni Vnitřnosti - nepoučeni Smažené pokrmy - nepoučeni Sladkosti - nepoučeni
Graf 29 - Porovnání frekvence příjmu potravin – uzeniny, vnitřnosti, smažené pokrmy, sladkosti Uzeniny jsou v obou skupinách konzumovány nejčastěji 2-3 krát týdně, tuto možnost zvolilo dokonce přibližně o 10 % více poučených pacientů. Nicméně možnost 5-6 krát týdně vybralo 21,6 % nepoučených a pouze 4,6 % poučených pacientů. Vnitřnosti jsou častěji konzumovány nepoučenými pacienty. Nejčastější odpovědí poučených pacientů bylo, že vnitřnosti nekonzumují vůbec. Jak smažené pokrmy, tak sladkosti jsou častěji konzumovány nepoučenými pacienty. 69
Tabulka 23 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny Potravina
Pacient
≥ 2x denně
1x denně
5-6 x týdně
2-3 x týdně
Ovoce
Poučen
18,5% 44,6%
9,2%
16,9%
7,7%
1,5%
1,5%
Nepoučen
10,8% 40,5% 16,2%
18,9%
8,1%
0,0%
5,4%
Poučen
24,6% 30,8%
9,2%
32,3%
3,1%
0,0%
0,0%
Nepoučen
16,2% 35,1% 16,2%
24,3%
5,4%
2,7%
0,0%
21,5% 10,8% 29,2%
6,2%
7,7% 13,8%
8,1% 35,1%
13,5%
18,9% 10,8%
Zelenina
Celozrnné Poučen pečivo
Luštěniny
10,8%
2-3 x ≤1x měsíčně měsíčně Nikdy
Nepoučen
2,7%
10,8%
Poučen
1,5%
1,5%
9,2%
26,2%
49,2%
7,7%
4,6%
Nepoučen
0,0%
0,0%
2,7%
32,4%
37,8%
21,6%
5,4%
50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%
1 x denně 5-6 x ≥ 2x týdně denně Ovoce - poučeni Zelenina - poučeni Celozrnné pečivo - poučeni Luštěniny - poučeni
2-3 x týdně
2-3 x Nikdy ≤1x měsíčně měsíčně Ovoce - nepoučeni Zelenina - nepoučeni Celozrnné pečivo - nepoučeni Luštěniny - nepoučeni
Graf 30 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny V obou skupinách je ovoce a zelenina nejčastěji konzumována 1 krát denně. Možnost vícekrát denně byla volena více pacienty poučenými. V poučené skupině je také častěji konzumováno celozrnné pečivo a luštěniny.
70
Tabulka 24 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ryby, ořechy a semena, alkohol ≥ 2x 1x 5-6 x denně denně týdně
Potravina Pacient Ryby Ořechy a semena
Alkohol
2-3 x týdně
2-3 x ≤1x měsíčně měsíčně Nikdy
Poučen
0,0%
1,5%
3,1%
20,0%
53,8%
16,9%
4,6%
Nepoučen
0,0%
0,0%
2,7%
29,7%
40,5%
27,0%
0,0%
Poučen
0,0%
7,7%
3,1%
16,9%
21,5%
32,3%
18,5%
Nepoučen
0,0%
5,4%
5,4%
21,6%
27,0%
29,7%
10,8%
Poučen
3,1%
6,2%
3,1%
13,8%
18,5%
29,2%
26,2%
Nepoučen
2,7% 18,9%
2,7% 24,3%
13,5%
13,5% 24,3%
60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%
≥ 2x denně
1 x denně
5-6 x týdně
2-3 x týdně
Ryby - poučeni Ořechy a semena - poučeni Alkohol - poučeni
2-3 x měsíčně
≤1x měsíčně
Nikdy
Ryby - nepoučeni Ořechy a semena - nepoučeni Alkohol - nepoučeni
Graf 31 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ryby, ořechy a semena, alkohol Překvapivé byly výsledky konzumace ryb a ořechů a semen. Konzumace ryb byla podobná v obou skupinách, avšak během týdne ryby konzumují častěji nepoučení pacienti. Také na rozdíl od nepoučených pacientů, kteří tuto možnost nezvolili vůbec, 4,6 % poučených pacientů ryby nekonzumuje. 18,5 % poučených a pouze 10,8 % nepoučených pacientů uvádělo, že ořechy a semena do své stravy nezařazují. Také vyšší procento nepoučených než poučených pacientů konzumuje ořechy a semena častěji než jednou měsíčně. Frekvence konzumace alkoholu byla větší v nepoučené skupině.
71
DISKUZE Hypercholesterolemie představuje jeden z nejvýznamnějších rizikových faktorů rozvoje kardiovaskulárních onemocnění. Základem léčby hypercholesterolemie by měla být vždy léčba nefarmakologická. Jedná se o změnu životního stylu zahrnující změnu stravovacích návyků, fyzickou aktivitu a zanechání kouření. Předpokladem úspěchu nefarmakologické léčby je dostatečná edukace a motivace pacientů ke změně životního stylu. V rámci praktické části je prostřednictvím dotazníkového šetření prováděn průzkum základních
znalostí
dietních
zásad
a
jejich
dodržování
u
dospělých
pacientů
s hypercholesterolemií. Dotazníkového šetření se zúčastnilo 109 dospělých pacientů s hypercholesterolemií, avšak 7 dotazníků muselo být z průzkumu vyřazeno z důvodu neúplného vyplnění. Pro zpracování a analýzu dat tak bylo použito 102 dotazníků. Odpovědi získané v rámci průzkumu jsou následně porovnávány z hlediska, do jaké míry se znalosti a dodržování dietních zásad liší ve skupinách pacientů poučených o výživě při hypercholesterolemii a pacientů nepoučených. Pacienti byli do těchto dvou skupin rozděleni podle odpovědí na otázku č. 8: „Byl/a jste poučen/a o stravování při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo o redukční dietě?”. Pacientů, kteří odpověděli, že o dané dietě byli poučeni, je 65, a pacientů nepoučených 37. Je předpokládáno, že poučení pacienti byli poučeni o stravě s vhodným množstvím a složením tuku, o základním výběru potravin a vhodné úpravě stravy.
Vzhledem k tomu, že 37 pacientů účastnících se tohoto výzkumu nebylo o stravování při vyšší hladině cholesterolu v krvi vůbec poučeno a 20 z nich uvedlo, že tuto dietu nezná, je možné soudit, že nutriční edukaci pacientů s hypercholesterolemií není vždy věnována dostatečná pozornost. Z jakého důvodu tito pacienti nebyli o výživě poučeni, nebylo dále zjišťováno. Z 65 poučených pacientů bylo 41 poučeno lékařem a pouze 23 nutričním terapeutem. Z toho jasně vyplývá, že zapojení nutričního terapeuta do léčby pacientů s hypercholesterolemií není pravidlem, přestože může mít pro zlepšení stavu nemocných velký význam. To také jasně vyplývá z několika studií, které byly shrnuty v reportáži Mikelle McCoin a jejích kolegů z roku 2008 (73). Z rozdělení respondentů podle BMI můžeme pozorovat vysoké zastoupení jedinců s obezitou. Dokonce 13 respondentů spadalo do kategorie obezity 3. stupně. Nicméně spojení hypercholesterolemie s nadváhou a obezitou nemusí být pravidlem, což je patrné také z tohoto výzkumu. 20 pacientů mělo normální váhu a 3 pacienti dokonce spadali do kategorie podváhy. Z porovnání BMI u pacientů poučených a nepoučených je zřetelné, že ve skupině 72
nepoučených pacientů má většina pacientů normální váhu (45,9 %), kdežto ve skupině poučených spadá 55,4 % pacientů do kategorie obezity. Pacienti byli také dotazováni, na kolik procent dodržují dietu při hypercholesterolemii nebo dietu redukční. Nejvíce pacientů uvedlo, že dietu dodržuje na 75 % a 24 pacientů uvedlo, že dietu nedodržuje. Jedna z otázek dotazníkového šetření zjišťovala, zda pacienti vědí, co všechno může mít vliv na hladinu cholesterolu v krvi. Přestože byly dieta a pohyb nejčastěji zmiňovanými odpověďmi, je překvapující, že poměrně velký počet pacientů tyto možnosti nezvolil. Možnost dieta uvedlo ze 102 pacientů pouze 72 a možnost pohyb jen 63 pacientů. Dokonce při porovnání odpovědí bylo zjištěno, že tyto možnosti zvolilo vyšší procento nepoučených pacientů (dieta 75,7 % a pohyb 64,9 %) než pacientů poučených (dieta 67,7 % a pohyb 60 %). Další otázkou bylo zjišťováno, zda pacienti vědí, které z dietních zásad by měly dodržovat při vyšší hladině cholesterolu v krvi. U této otázky byly nejčastěji zvolenými možnostmi omezit příjem živočišných tuků (91 pacientů) a omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu (80 pacientů), které skutečně patří mezi základní dietní rady při hypercholesterolemii. Při vyšší hladině cholesterolu by se měl také zvýšit příjem vlákniny, toho si je však vědomo pouze 63 pacientů. To, že vliv vlákniny na hladinu cholesterolu v krvi není všem příliš znám, bylo pozorováno také v Americké studii z roku 2014 (75). Jedním z výživových doporučení je také omezit příjem jednoduchých cukrů. Ačkoli příjem jednoduchých cukrů nemusí přímo ovlivňovat hladinu cholesterolu v krvi, jejich zvýšený příjem může vést ke zvýšení hladin triacylgylcerolů s následným zvýšením koncentrace malých aterogenních LDL částic (1). Tuto možnost zvolilo celkově 39 pacientů a podstatně více se jednalo o pacienty poučené (46,2 % poučených a 24,3 % nepoučených). Správné odpovědi u této otázky zvolilo vždy vyšší procento poučených pacientů než pacientů nepoučených. Zkoumáno také bylo, zda pacienti vědí, kolik procent energetického příjmu mají ve stravě tvořit tuky maximálně. Možnost 30 % byla správně zvolena 32 pacienty. Také u této otázky odpovědělo správně větší procento poučených pacientů (32,3 %) než pacientů nepoučených (29,7 %). Poměrně velký počet pacientů (30 pacientů) zvolil možnost 20 %, dokonce se jednalo o nejčastější odpověď mezi poučenými pacienty (35,4 %). Otázkou je, zda se s tímto doporučením pacienti skutečně nesetkali. Stále se můžeme setkat s doporučením Americké kardiologické společnosti, která rozděluje dietu při léčbě hypercholesterolemie do 73
tří stupňů, kdy je právě ve třetím stupni doporučováno, aby tuky tvořily maximálně 20 % celkového energetického příjmu. Při větším omezení tuků nicméně dochází kromě snížení LDL-cholesterolu také k nežádoucímu snížení HDL, proto spíše než na omezení tuků by měl být kladen důraz na zastoupení mastných kyselin ve stravě (1, 17). Ovšem při otázce zjišťující, zda pacienti vědí, které mastné kyseliny by ve stravě při vyšší hladině cholesterolu v krvi měli omezit, většina pacientů zvolila možnost nevím a pouze 27 pacientů správně uvedlo nasycené mastné kyseliny. V tomto případě bylo překvapivé, že správnou odpověď zvolilo téměř shodné procento poučených (26,2 %) a nepoučných pacientů (27 %). Další otázka byla zaměřena na znalost maximální denní doporučené dávky cholesterolu přijatého potravou. Na tuto otázku odpovědělo správně pouze 12 pacientů (15,4% poučených a 5,4 % nepoučených). Tento výsledek ovšem příliš překvapivý není vzhledem k tomu, že mnoho pacientů přesně neví, které potraviny cholesterol obsahují. Nejčastěji pacienti správě uvedli, že se cholesterol nachází v másle, vejcích a čokoládě, avšak odpovědi margarín, vlašské ořechy nebo slunečnicový olej, nebyly výjimkou. Poučení pacienti byli také u této otázky (tj. otázky č. 15) úspěšnější než pacienti nepoučení. Kromě potravin, které by se měly ve stravě při hypercholesterolemii nacházet v přiměřeném množství, by měli pacienti znát také potraviny, které na hladinu cholesterolu mají pozitivní vliv. Nejčastěji byl pozitivní vliv přisuzován ovoci, zelenině a rybám. Často byla zvolena také možnost bílý jogurt a ačkoli se dnes o možném pozitivním vlivu probiotických kultur obsažených v jogurtu na hladinu cholesterolu hovoří, je v této oblasti ještě potřeba dalšího výzkumu (64). V případě této otázky správné odpovědi zvolilo vždy vyšší procento pacientů poučených než nepoučených. Možnost margarín byla zvolena pouze 29 pacienty, přitom margaríny, zejména varianty obohacené o rostlinné steroly nebo ω-3 mastné kyseliny, by měly ve stravě pacientů s hypercholesterolemií alespoň částečně nahrazovat máslo. Z frekvenčního dotazníku je jasné, že se máslo ve stravě těchto pacientů nachází daleko častěji než margarín. Dokonce 56 pacientů uvedlo, že margarín vůbec nejí a u másla tuto možnost zvolilo pouze 13 pacientů. Máslo bylo navíc konzumováno 26 pacienty denně, kdežto margarín denně konzumuje pouze 16 pacientů. Z frekvenčního dotazníku je také patrné, že ani konzumace ovoce a zeleniny není u všech pacientů dostatečná. Pouze 22 pacientů uvedlo, že zeleninu zařazuje do stravy vícekrát denně a u ovoce tuto možnost zvolilo jen 16 pacientů. Nejvíce pacientů uvádělo, že ovoce (44 pacientů) a zeleninu (33 pacientů) konzumují jedenkrát denně. V souboru se ale také
74
nachází poměrně vysoký počet pacientů, kteří je konzumují pouze párkrát během týdne. Možnost 2-3 krát týdně zvolilo u ovoce 18 pacientů a u zeleniny dokonce 30. Při porovnání frekvence příjmu potravin mezi skupinami poučených a nepoučených pacientů je patrné, že nepoučení pacienti do stravy zařazují častěji nevhodné potraviny, jako jsou uzeniny, vnitřnosti, smažené pokrmy, maso s vyšším obsahem tuku nebo sladkosti. Naopak poučení pacienti konzumují častěji celozrnné pečivo, mléko a zakysané mléčné výrobky, luštěniny a maso libové. Překvapivé byly výsledky konzumace ryb, kdy vyšší procento pacientů z nepoučené skupiny (29,7 %) uvedlo, že ryby do stravy zařazují 2-3 krát týdně. Tuto možnost zvolilo pouze 20% poučených pacientů a také dokonce 4,6 % poučených pacientů uvedlo, že ryby nekonzumují vůbec. Důvod častější frekvence konzumace ryb ve skupině nepoučených pacientů není zcela jasný. Pravděpodobnou příčinou, proč mnoho pacientů nekonzumuje ryby častěji, je jejich vysoká cena. Tato skutečnost byla pozorována také v praktické části bakalářské práce z roku 2013 (77). K zajímavé odchylce pak došlo při odpovědi 2-3 krát měsíčně – tuto možnost zvolilo u ryb o 13,3 % více poučených pacientů (53,8 %) než pacientů nepoučených (40,5 %). Z výsledků
tohoto
výzkumu
je
patrné,
že
nutriční
znalosti
dospělých
s hypercholesterolemií nejsou dostatečné. Ačkoli u většiny otázek vykazovali poučení pacienti lepší znalosti než pacienti nepoučení, nebyl tento rozdíl příliš významný, jak bychom očekávali.
Také
z
výsledků
frekvenčního
dotazníku
zjišťujícího,
jak
pacienti
s hypercholesterolemií dodržují výživová doporučení, je patrné, že v tomto ohledu je stále co zlepšovat. Řešením by mohla být větší spolupráce lékařů s nutričními terapeuty, kteří se výživě věnují podrobněji. Právě podrobnější nutriční poradenství vedlo podle několika studií k významné změně výživy u pacientů s hypercholesterolemií (72, 76). Kromě omezení příjmu některých potravin je nutné pacientům poradit, které potraviny mohou mít na hladinu cholesterolu v krvi naopak pozitivní vliv. Je důležité seznámit pacienty blíže s pojmy, jako je vláknina, rostlinné steroly a mastné kyseliny. Individuální nutriční poradenství nabízí zejména možnost zaměřit se na konkrétní potřeby a problémy pacienta, což představuje výhodu oproti obecné edukaci prováděné lékařem. Lze tak např. zjistit důvod odmítání některých potravin pacientem. Pacienti si nemusí být vždy vědomi chyb, kterých se ve výživě dopouštějí a právě díky individuálnímu přístupu můžou být tyto chyby rozpoznány. Jedním z cílů nutričního terapeuta by navíc měla být patřičná motivace pacientů ke změně životního stylu. Pacienti by měli být ke změně stravovacích návyků vedeni postupně, stanovováním menších konkrétnějších cílů. Je pravdou, že ve všech případech nemusí strava hladinu cholesterolu 75
významně ovlivnit, avšak u většiny pacientů hraje výživa důležitou roli. Je tedy nutné pacienty ke změně životního stylu dostatečně motivovat a vést.
76
ZÁVĚR Hypercholesterolemie je metabolické onemocnění, které lze podle příčiny vzniku rozdělit na primární, sekundární a polygenní. Právě polygenní forma hypercholesterolemie, jejíž příčinou je kombinace nepříznivé genetické predispozice a vlivů zevních faktorů, je nejčastější formou tohoto onemocnění. Výživa může mít v tomto případě zásadní vliv na hladinu cholesterolu v krvi. Edukaci pacientů s hypercholesterolemií v oblasti výživy ovšem není věnována dostatečná pozornost. Tato skutečnost byla rovněž zjištěna v praktické části této práce, kdy 37 pacientů s hypercholesterolemií o vhodné výživě při tomto onemocnění nebylo vůbec poučeno. Dobré nutriční znalosti jsou přitom základním předpokladem ke správné změně stravovacích návyků. V této práci bylo také zjištěno, že přestože 65 pacientů uvedlo, že byli o výživě poučeni, nevykazovali oproti nepoučeným pacientům významně lepší nutriční znalosti. Mezi obecně známá výživová doporučení při hypercholesterolemii patří omezení příjmu živočišných tuků a potravin s vysokým obsahem cholesterolu. Význam vlákniny na hladinu cholesterolu v krvi již tak známý není, což může souviset také s nedostatečným zastoupením ovoce a zeleniny ve stravě velkého počtu pacientů zahrnutých do této studie. Kromě vlákniny by měli být pacienti seznámeni také s dalšími důležitými pojmy, jako jsou rostlinné steroly a mastné kyseliny. Nutriční edukace by měla být vždy součástí léčby pacientů s hypercholesterolemií. Výživa je ovšem velmi rozsáhlé téma, jemuž je potřeba věnovat dostatek času. Z toho důvodu je vhodným řešením spolupráce lékařů s nutričními terapeuty, kteří se výživě věnují podrobněji. Individuální nutriční poradenství nabízí
zejména možnost zaměřit se na konkrétní potřeby a problémy pacienta, což
představuje výhodu oproti obecné edukaci prováděné lékařem. Lze tak např. zjistit důvod odmítání některých potravin pacientem. Úkolem nutričního terapeuta je navíc pacienty ke změně životního stylu patřičně motivovat, díky individuálnímu přístupu je možné pacientům stanovovat konkrétnější cíle a postupně je ke změně stravovacích návyků vést. Spolupráce s nutričním terapeutem při léčbě onemocnění hypercholesterolemií tak může mít podstatný pozitivní vliv na zlepšení stavu pacientů.
77
SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY 1.
ČEŠKA, Richard. Cholesterol a ateroskleróza, léčba dyslipidémií. Praha: Triton, 2012. ISBN 978-80-7387-599-2.
2.
KEYS, Ancel. The Seven Countries Study. Seven Countries Study [online]. 2016 [vid. 2016-březen-30]. Dostupné z: http://www.sevencountriesstudy.com
3.
SOŠKA, Vladimír. Poruchy metabolizmu lipidů: diagnostika a léčba. Praha: Grada Publishing, 2001. ISBN 80-247-0234-7.
4.
LEDVINA, Miroslav, Alena STOKLASOVÁ a Jaroslav CERMAN. Biochemie pro studující medicíny II. díl. Praha: Karolinum, 2009. ISBN 978-80-246-1415-1.
5.
SVAČINA, Štěpán. Poruchy metabolismu a výživy. Praha: Galén, 2010. ISBN 978-807262-676-2.
6.
KOOLMAN, Jan a Klaus-Heinrich RÖHM. Barevný atlas biochemie. Praha: Grada, 2012. ISBN 978-80-247-2977-0.
7.
MURRAY, R. K., D. A. BENDER a K. M. BOTHAM. Harperova ilustrovaná biochemie. Praha: Galén, 2012. ISBN 978-80-7262-907-7.
8.
GROPPER, Sareen Annora Stepnick, Jack L. SMITH a James L. GROFF. Advanced nutrition and human metabolism. Belmont, CA: Thomson/Wadsworth, 2005. ISBN 0534-55986-7.
9.
SVAČINA, Štěpán. Klinická dietologie. Praha: Grada, 2008. ISBN 978-80-247-2256-6.
10. VOKURKA, Martin a Jan HUGO. Velký lékařský slovník. Praha: Maxdorf, 2009. ISBN 978-80-7345-202-5. 11. FÖLSCH, U. R., K. KOCHSIEK a R. F. SMIDT. Patologická fyziologie. Přel. R. ROKYTA a J. MAREŠ. Praha: Grada, 2003. ISBN 80-247-0319-X. 12. KASPER, Heinrich a Walter BURGHARDT. Výživa v medicíně a dietetika. Praha: Grada, 2015. ISBN 978-80-247-4533-6. 13. BRÁT, Jiří, Michal VRABLÍK a Otto HERBER. Změny stravovacích návyků ve vztahu k rizikovým faktorům a kardiovaskulární mortalitě. Vnitřní lékařství. 2015, roč. 61, č. 9, s. 815 – 820. 14. BRUTHANS, J., R. CIFKOVA, V. LANSKA et al. Explaining the decline in coronary heart disease mortality in the Czech Republic between 1985 and 2007. European Journal of Preventive Cardiology [online]. 2014, roč. 21, č. 7, s. 829–839. ISSN 20474873, 2047-4881. Dostupné z: doi:10.1177/2047487312469476 15. SPOLEČNOST PRO VÝŽIVU. Výživová doporučení pro obyvatelstvo České republiky [online]. 2012 [vid. 2016-březen-23]. Dostupné z: http://www.vyzivaspol.cz/vyzivovadoporuceni-pro-obyvatelstvo-ceske-republiky/
78
16. ECKEL, R. H. Eggs and beyond: is dietary cholesterol no longer important? American Journal of Clinical Nutrition [online]. 2015, roč. 102, č. 2, s. 235–236. ISSN 0002-9165, 1938-3207. Dostupné z: doi:10.3945/ajcn.115.116905 17. BRÁT, Jiří. Vývoj výživových doporučení pro tuky. Výživa a potraviny. 2015, č. 6, s. 146 – 149. 18. ÚZEI a VÚPP. Databáze složení potravin ČR verze 5.15 [online]. [vid. 2016-duben-21]. Dostupné z: http://www.nutridatabaze.cz/ 19. HU, Frank B. A Prospective Study of Egg Consumption and Risk of Cardiovascular Disease in Men and Women. JAMA [online]. 1999, roč. 281, č. 15, s. 1387. [vid. 2016březen-24]. ISSN 0098-7484. Dostupné z: doi:10.1001/jama.281.15.1387 20. EFSA NDA PANEL (EFSA PANEL ON DIETETIC PRODUCTS, NUTRITION AND ALLERGIES). Scientific Opinion on Dietary Reference Values for fats, including saturated fatty acids, polyunsaturated fatty acids, monounsaturated fatty acids, trans fatty acids, and cholesterol. EFSA Journal [online]. 2010 [vid. 2016-březen-24]. Dostupné z: http://www.efsa.europa.eu/en/efsajournal/pub/1461 21. SIRI-TARINO, Patty W., Qi SUN, Frank B. HU a Ronald M. KRAUSS. Saturated Fatty Acids and Risk of Coronary Heart Disease: Modulation by Replacement Nutrients. Current Atherosclerosis Reports [online]. 2010 [vid. 2016-březen-24]. Dostupné z: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2943062/ 22. HU, Frank B., Meir J. STAMPFER, JoAnn E. MANSON et al. Dietary Fat Intake and the Risk of Coronary Heart Disease in Women. New England Journal of Medicine [online]. 1997 [vid. 2016-březen-24]. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199711203372102#t=articleResults 23. DOLEŽAL, Marek, Jana DOSTÁLOVÁ, Alžběta ŠVEHLOVÁ a Jitka VOLDŘICHOVÁ. Složení mastných kyselin tuku v müsli tyčinkách a jeho nutriční hodnocení. Výživa a potraviny. 2004, č. 1, s. 10 – 12. 24. ANDĚL, M, P DLOUHÝ a J DOSTÁLOVÁ. Trans izomery mastných kyselin ve výživě jako rizikový faktor aterosklerózy [online]. 2009 [vid. 2016-březen-25]. Dostupné z: http://www.tigis.cz/images/stories/DMEV/2009/04/06_dlouhy_dmev_4-09.pdf 25. STRÁNSKÝ, Miroslav a Lydie RYŠAVÁ. Fyziologie a patofyziologie výživy. České Budějovice: Jihočeská univerzita, Zdravotně sociální fakulta, 2010. ISBN 978-80-7394241-0. 26. EUFIC. Význam mastných kyselin omega-3 a omega-6. Potraviny dneška [online]. 2008 [vid. 2016-březen-25]. Dostupné z: http://www.eufic.org/article/cs/nutrition/fats/artid/omega-3-a-omega-6/ 27. VRÁBLÍK, Michal. Omega-3 mastné kyseliny a kardiovaskulární onemocnění. Interní medicína pro praxi [online]. 2007 [vid. 2016-březen-25]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2007/06/02.pdf
79
28. ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD. Spotřeba potravin klesá. Český statistický úřad [online]. 2013 [vid. 2016-duben-08]. Dostupné z: https://www.czso.cz/csu/czso/spotreba_potravin_klesa_20131205 29. STREPPEL, M. T., M. C. OCKE, H. C. BOSHUIZEN et al. Long-term fish consumption and n-3 fatty acid intake in relation to (sudden) coronary heart disease death: the Zutphen study. European Heart Journal [online]. 2008 [vid. 2016-duben-08]. Dostupné z: http://eurheartj.oxfordjournals.org/cgi/doi/10.1093/eurheartj/ehn294 30. GYLLING, Helena, Jogchum PLAT, Stephen TURLEY et al. Plant sterols and plant stanols in the management of dyslipidaemia and prevention of cardiovascular disease. Atherosclerosis [online]. 2014 [vid. 2016-březen-25]. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0021915013006941 31. FIALA, Jindřich. Výživa a zdraví, zdravá výživa. In: Civilizace a nemoci. 1. vyd. Praha: Futura, 2009, s. 17 – 30. ISBN 978-80-86844-53-4. 32. EUFIC. Rostlinné steroly a stanoly se osvědčily pro snížení hladiny cholesterolu. Potraviny dneška [online]. 2005 [vid. 2016-březen-26]. Dostupné z: http://www.eufic.org/article/cs/artid/rostlinne-steroly-stanoly-/ 33. DUKAT, Andrej, Jan GAJDOSIK a Peter SABAKA. Vplyv pridania fytosterolu ku hypolipidemickej liecbe statinom na velkost lipoproteinovych partikul u pacientov s velmi vysokym kardiovaskularnym rizikom. Vnitřní lékařství [online]. 2015 [vid. 2016březen-25]. Dostupné z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=7&sid=31d70871-5707-4c83-8cf78e6d217faa45%40sessionmgr103&hid=126&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLGNvb2tpZS x1aWQmbGFuZz1jcyZzaXRlPWVkcy1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=edb&AN=1 03260306 34. WHITEHEAD, A., E. J. BECK, S. TOSH a T. M. WOLEVER. Cholesterol-lowering effects of oat -glucan: a meta-analysis of randomized controlled trials. American Journal of Clinical Nutrition [online]. 2014 [vid. 2016-březen-26]. Dostupné z: http://ajcn.nutrition.org/cgi/doi/10.3945/ajcn.114.086108 35. BROWN, Lisa, Bernard ROSNER, Walter W WILLETT a Frank M SACKS. Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta-analysis. American Journal of Clinical Nutrition [online]. 1999 [vid. 2016-březen-26]. Dostupné z: http://ajcn.nutrition.org/content/69/1/30.full 36. ROS, Emilio. Nuts and CVD. British Journal of Nutrition [online]. 2015 [vid. 2016duben-06]. Dostupné z: http://www.journals.cambridge.org/abstract_S0007114514003924 37. SABATE, Joan, Gary E. FRASER, Kenneth BURKE et al. Effects of Walnuts on Serum Lipid Levels and Blood Pressure in Normal Men. New England Journal of Medicine [online]. 1993 [vid. 2016-duben-06]. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/abs/10.1056/NEJM199303043280902 38. SABATÉ, Joan. Nut Consumption and Blood Lipid Levels: A Pooled Analysis of 25 Intervention Trials. Archives of Internal Medicine [online]. 2010 [vid. 2016-duben-06]. 80
Dostupné z: http://archinte.jamanetwork.com/article.aspx?doi=10.1001/archinternmed.2010.79 39. GARDNER, Christopher D., Larry D. LAWSON, Eric BLOCK et al. Effect of raw garlic vs commercial garlic supplements on plasma lipid concentrations in adults with moderate hypercholesterolemia: a randomized clinical trial. Archives of Internal Medicine [online]. 2007 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=12&sid=31d70871-5707-4c83-8cf78e6d217faa45%40sessionmgr103&hid=126&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLGNvb2tpZS x1aWQmbGFuZz1jcyZzaXRlPWVkcy1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#AN=17325296 &db=mdc 40. RIED, Karin. Garlic Lowers Blood Pressure in Hypertensive Individuals, Regulates Serum Cholesterol, and Stimulates Immunity: An Updated Meta-analysis and Review. Journal of Nutrition [online]. 2016 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: doi:10.3945/jn.114.202192 41. SENDL, A., M. SCHLIACK, R. LÖSER, F. STANISLAUS a H. WAGNER. Inhibition of cholesterol synthesis in vitro by extracts and isolated compounds prepared from garlic and wild garlic. Atherosclerosis [online]. 1992 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/002191509290190R 42. BARBAGALLO, Carlo M., Angelo Baldassare CEFALÃ1, Davide NOTO et al. Role of Nutraceuticals in Hypolipidemic Therapy. Frontiers in Cardiovascular Medicine [online]. 2015 [vid. 2016-duben-03]. Dostupné z: http://www.frontiersin.org/Lipidology_and_Metabolism/10.3389/fcvm.2015.00022/ab stract 43. BAZZANO, Lydia A, Jiang HE, Lorraine G OGDEN et al. Fruit and vegetable intake and risk of cardiovascular disease in US adults: the first National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-up Study. The American Journal Of Clinical Nutrition [online]. 2002 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://ezproxy.muni.cz/login?url=http://search.ebscohost.com/login.aspx?direct=true& AuthType=ip,cookie,uid&db=mdc&AN=12081821&lang=cs&site=eds-live&scope=site 44. MILLER, Edgar R. Meta-Analysis: High-Dosage Vitamin E Supplementation May Increase All-Cause Mortality. Annals of Internal Medicine [online]. 2005 [vid. 2016duben-02]. Dostupné z: doi:10.7326/0003-4819-142-1-200501040-00110 45. VIVEKANANTHAN, Deepak P, Marc S PENN, Shelly K SAPP, Amy HSU a Eric J TOPOL. Use of antioxidant vitamins for the prevention of cardiovascular disease: metaanalysis of randomised trials. The Lancet [online]. 2003 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0140673603136379 46. WANG, Hao, Ning XIA, Yang YANG a Dao-Quan PENG. Influence of vitamin D supplementation on plasma lipid profiles: A meta-analysis of randomized controlled trials. Lipids in Health and Disease [online]. 2012 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://www.lipidworld.com/content/11/1/42 47. DEL RIO, Daniele, Ana RODRIGUEZ-MATEOS, Jeremy P.E. SPENCER et al. Dietary (Poly)phenolics in Human Health: Structures, Bioavailability, and Evidence of Protective Effects Against Chronic Diseases. Antioxidants & Redox Signaling [online]. 81
2013 [vid. 2016-duben-05]. http://online.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/ars.2012.4581
Dostupné
z:
48. SAURA-CALIXTO, Fulgencio, José SERRANO a Isabel GOÑI. Intake and bioaccessibility of total polyphenols in a whole diet. Food Chemistry [online]. 2007 [vid. 2016-duben-06]. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0308814606001130 49. ZHANG, Min, Zongkai XIE, Weina GAO et al. Quercetin regulates hepatic cholesterol metabolism by promoting cholesterol-to-bile acid conversion and cholesterol efflux in rats. Nutrition Research [online]. 2016 [vid. 2016-duben-06]. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0271531715002997 50. YOKOZAWA, Takako, Takako NAKAGAWA a Kenichi KITANI. Antioxidative Activity of Green Tea Polyphenol in Cholesterol-Fed Rats. Journal of Agricultural and Food Chemistry [online]. 2002 [vid. 2016-duben-06]. Dostupné z: doi:10.1021/jf020029h 51. ŠKRHA, Jan. Víno jako prevence kardiovaskulárního postižení. Medical tribune [online]. 2011 [vid. 2016-duben-05]. Dostupné z: http://www.tribune.cz/clanek/24485 52. WEICHSELBAUM, E. a J. L. BUTTRISS. Polyphenols in the diet. Nutrition Bulletin [online]. 2010 [vid. 2016-duben-06]. Dostupné z: doi:10.1111/j.14673010.2010.01821.x 53. KRUGER, Maria J., Neil DAVIES, Kathryn H. MYBURGH et al. Proanthocyanidins, anthocyanins and cardiovascular diseases. Food Research International [online]. 2014 [vid. 2016-duben-13]. Dostupné z: https://www.researchgate.net/publication/260095521_Proanthocyanidins_anthocyanins_ and_cardiovascular_diseases 54. VU, Khanh N., Christie M. BALLANTYNE, Ron C. HOOGEVEEN et al. Causal Role of Alcohol Consumption in an Improved Lipid Profile: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. PLOS ONE [online]. 2016 [vid. 2016-duben-03]. Dostupné z: http://dx.plos.org/10.1371/journal.pone.0148765 55. THUN, M. J., R. PETO, A. D. LOPEZ, J. H. MONACO, S. J. HENLEY, C. W. HEATH a R. DOLL. Alcohol consumption and mortality among middle-aged and elderly U.S. adults. The New England Journal of Medicine [online]. 1997 [vid. 2016-duben-03]. Dostupné z: http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199712113372401 56. RENAUD, S. a M. DE LORGERIL. Wine, alcohol, platelets, and the French paradox for coronary heart disease. Lancet (London, England) [online]. 1992 [vid. 2016-duben-05]. Dostupné z: http://resvenox.com/docs/RSH_19_WAPATFPFCHD.pdf 57. SHARPE, P. C., L. T. MCGRATH, E. MCCLEAN et al. Effect of red wine consumption on lipoprotein (a) and other risk factors for atherosclerosis. QJM: monthly journal of the Association of Physicians [online]. 1995 [vid. 2016-duben-06]. Dostupné z: http://qjmed.oxfordjournals.org/content/qjmed/88/2/101.full.pdf 58. NATELLA, F., A. MACONE, A. RAMBERTI et al. Red wine prevents the postprandial increase in plasma cholesterol oxidation products: a pilot study. British Journal of 82
Nutrition [online]. 2011 [vid. 2016-duben-06]. http://www.journals.cambridge.org/abstract_S0007114510005544
Dostupné
z:
59. TIAN, Ling, Hua WANG, Ahmed Moursy ABDALLAH et al. Red and White Wines Inhibit Cholesterol Oxidation Induced by Free Radicals. Journal of Agricultural and Food Chemistry [online]. 2011 [vid. 2016-duben-06]. Dostupné z: http://pubs.acs.org/doi/abs/10.1021/jf200544r 60. GROFOVÁ, Zuzana. Probiotika a jejich vliv na dyslipidemii a diabetes. Medicina pro praxi [online]. 2010 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2010/05/06.pdf 61. MANN, George V a Anne SPOERRY. Studies of a surfactant and cholesteremia in the Maasai. The American Journal of Clinical Nutrition [online]. 1974 [vid. 2016-duben02]. Dostupné z: http://ajcn.nutrition.org/content/27/5/464.abstract 62. GILLILAND, S.E. a D.K. WALKER. Factors to Consider When Selecting a Culture of Lactobacillus acidophilus as a Dietary Adjunct to Produce a Hypocholesterolemic Effect in Humans. Journal of Dairy Science [online]. 1990 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022030290787474 63. EJTAHED, H.S., J. MOHTADI-NIA, A. HOMAYOUNI-RAD, M. NIAFAR, M. ASGHARI-JAFARABADI, V. MOFID a A. AKBARIAN-MOGHARI. Effect of probiotic yogurt containing Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium lactis on lipid profile in individuals with type 2 diabetes mellitus. Journal of Dairy Science [online]. 2011 [vid. 2016-duben-02]. Dostupné z: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0022030211003213 64. CHO, Young Ae a Jeongseon KIM. Effect of Probiotics on Blood Lipid Concentrations: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Medicine [online]. 2015 [vid. 2016duben-02]. Dostupné z: http://content.wkhealth.com/linkback/openurl?sid=WKPTLP:landingpage&an=00005 792-201510270-00015 65. ZLATOHLÁVEK, Lukáš. Jak optimalizovat hladinu HDL-cholesterolu? Interní medicína [online]. 2012 [vid. 2016-březen-25]. Dostupné z: http://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2012/02/10.pdf 66. MYERS, J. Exercise and Cardiovascular Health. Circulation [online]. 2003 [vid. 2016březen-25]. Dostupné z: http://circ.ahajournals.org/cgi/doi/10.1161/01.CIR.0000048890.59383.8D 67. VRÁBLÍK, Michal, Eva KRÁLÍKOVÁ a Richard ČEŠKA. Kouření a kardiovaskulární onemocnění se zaměřením na metabolizmus lipidů. Kardiologická revue [online]. 2004 [vid. 2016-březen-25]. Dostupné z: http://www.prolekare.cz/pdf?ida=kr_04_04_09.pdf 68. LECHOWICZ, Marta, Jerzy WILIŃSKI, Tomasz KAMECZURA et al. Awareness of cardiovascular risk factors in ambulatory cardiology patients. Folia Medica Cracoviensia [online]. 2015 [vid. 2016-duben-01]. Dostupné z: http://www.fmc.cmuj.krakow.pl/pdf/55_2_15.pdf
83
69. DICKSON-SPILLMANN, M. a M. SIEGRIST. Consumers’ knowledge of healthy diets and its correlation with dietary behaviour: Consumers’ knowledge of healthy diets. Journal of Human Nutrition and Dietetics [online]. 2011 [vid. 2016-duben-09]. Dostupné z: http://eds.b.ebscohost.com/eds/detail/detail?vid=4&sid=31d70871-57074c838cf78e6d217faa45%40sessionmgr103&hid=126&bdata=JkF1dGhUeXBlPWlwLG Nvb2tpZSx1aWQmbGFuZz1jcyZzaXRlPWVkcy1saXZlJnNjb3BlPXNpdGU%3d#db=s 3h&AN=57158613 70. LIN, Wei a Ya-Wen LEE. Nutrition knowledge, attitudes and dietary restriction behaviour of Taiwanese elderly. [online]. 2005. Dostupné z: http://apjcn.nhri.org.tw/server/APJCN/14/3/221.pdf 71. RUSTAD, Claire a Chery SMITH. Nutrition Knowledge and Associated Behavior Changes in a Holistic, Short-term Nutrition Education Intervention with Low-income Women. Journal of Nutrition Education and Behavior [online]. 2013 [vid. 2016-březen31]. Dostupné z: http://www.sciencedirect.com.ezproxy.muni.cz/science/article/pii/S149940461300544 7? 72. DALGÅRD, Christine, Annette THURØE, Benedikte HAASTRUP et al. Saturated Fat Intake is Reduced in Patients With Ischemic Heart Disease 1 Year After Comprehensive Counseling But Not After Brief Counseling. Journal of the American Dietetic Association [online]. 2001 [vid. 2016-březen-31]. Dostupné z: http://www.andjrnl.org/article/S0002822301003431/abstract 73. MCCOIN, Mikelle, Geeta SIKAND, Elvira Q. JOHNSON et al. The Effectiveness of Medical Nutrition Therapy Delivered by Registered Dietitians for Disorders of Lipid Metabolism: A Call for Further Research. Journal of the American Dietetic Association [online]. 2008, roč. 108, č. 2, s. 233–239. [vid. 2016-březen-31] ISSN 00028223. Dostupné z: doi:10.1016/j.jada.2007.10.041 74. ELIAS, Carolina. Relationship between nutritional knowledge and hypercholesterolemia on portuguese adults [online]. 2013 [vid. 2016-březen-31]. Dostupné z: http://www.dd.teicrete.gr/ANAKOINOSIS%20SPOUDON/DietS2/DIETS%20student %20e-journal_Issue%201_June%202013.pdf 75. WONG, C L, J MENDOZA, S J HENSON, Y QI, W LOU a M R L’ABBÉ. Consumer attitudes and understanding of cholesterol-lowering claims on food: randomize mockpackage experiments with plant sterol and oat fibre claims. European Journal of Clinical Nutrition [online]. 2014 [vid. 2016-březen-31]. Dostupné z: doi:10.1038/ejcn.2014.107 76. DELAHANTY, Linda M, Doug HAYDEN, Alice AMMERMAN et al. Medical nutrition therapy for hypercholesterolemia positively affects patient satisfaction and quality of life outcomes. Annals Of Behavioral Medicine: A Publication Of The Society Of Behavioral Medicine. 2002, roč. 24, č. 4, s. 269–278. ISSN 0883-6612. 77. PEROUTKOVÁ, Barbora. Hyperlipidémie a léčba výživou [online]. 2013 [vid. 2016duben-27]. Dostupné z: http://is.muni.cz/th/359135/lf_b/BC.Barbora_Peroutkova.pdf
84
SEZNAM TABULEK Tabulka 1 – Procentuální zastoupení jednotlivých komponent a místo syntézy lipoproteinů .13 Tabulka 2 - Cílové hodnoty lipidogramu (Česká společnost pro aterosklerózu, 2007) ..........18 Tabulka 3 - Kritické hodnoty celkového cholesterolu (mmol/l) pro diagnózu familiární hypercholesterolemie ................................................................................................................20 Tabulka 4 – Spotřeba vybraných potravin v České republice (kg/osoba/rok) ........................23 Tabulka 5 - Obsah cholesterolu ve 100 g potraviny................................................................25 Tabulka 6 - Nejvýznamnější mastné kyseliny a jejich výskyt v potravinách............................26 Tabulka 7 - Obsah tuku a PUFA v mořských rybách (ve 100 g) .............................................28 Tabulka 8 - Obsahu tuku a PUFA ve sladkovodních rybách (ve 100 g) .................................29 Tabulka 9 - Porovnání odpovědí na otázku č. 10 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................50 Tabulka 10 - Porovnání odpovědí na otázku č. 11 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................51 Tabulka 11 - Porovnání odpovědí na otázku č. 12 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................52 Tabulka 12 - Porovnání odpovědí na otázku č. 13 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................54 Tabulka 13 - Dietní zásady při hypercholesterolemii .............................................................55 Tabulka 14 – Porovnání odpovědí na otázku č. 14 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................56 Tabulka 15 - Potraviny obsahující cholesterol .......................................................................58 Tabulka 16 - Porovnání odpovědí na otázku č. 15 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................60 Tabulka 17 - Potraviny pozitivně ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi ...............................61 Tabulka 18 - Porovnání odpovědí na otázku č. 16 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................63 Tabulka 19 - Frekvence příjmu potravin .................................................................................64 Tabulka 20 - Porovnání frekvence příjmu potravin – máslo, margarín, vejce, mléko a zakysané mléčné výrobky ..........................................................................................................67 Tabulka 21 - Porovnání frekvence příjmu potravin – sýry, maso ...........................................68 Tabulka 22 - Porovnání frekvence příjmu potravin – uzeniny, vnitřnosti, smažené pokrmy, sladkosti ....................................................................................................................................69 85
Tabulka 23 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny ....................................................................................................................................70 Tabulka 24 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ryby, ořechy a semena, alkohol ..........71
86
SEZNAM GRAFŮ Graf 1 - Rozdělení respondentů podle pohlaví ........................................................................44 Graf 2 - Rozdělení respondentů podle věku .............................................................................44 Graf 3 - Rozdělení respondentů podle BMI .............................................................................45 Graf 4 - Rozdělení respondentů podle nejvyššího dosaženého vzdělání ..................................45 Graf 5 - Rozdělení respondentů podle toho, zda kouří ............................................................46 Graf 6 - Rozdělení respondentů podle toho, zda užívají léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi .........................................................................................................................................46 Graf 7 - – Rozdělení respondentů podle toho, zda byli poučeni o stravování při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo o redukční dietě.......................................................................46 Graf 8 - Rozdělení respondentů podle zdroje informací o dietě ..............................................47 Graf 9 - Rozdělení respondentů podle dodržování diety ..........................................................47 Graf 10 – Porovnání BMI poučených a nepoučených pacientů ..............................................48 Graf 11 - Vliv na hladinu cholesterolu v krvi ..........................................................................49 Graf 12 - Porovnání odpovědí na otázku č. 10 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................50 Graf 13 - Maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou ....................51 Graf 14 - Porovnání odpovědí na otázku č. 11 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................51 Graf 15 - Maximální procentuální zastoupení tuků ve stravě z celkového energetického příjmu ........................................................................................................................................52 Graf 16 - Porovnání odpovědí na otázku č. 12 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................53 Graf 17 - Které mastné kyseliny by se měly při hypercholesterolemii ve stravě omezit ..........53 Graf 18 - Porovnání odpovědí na otázku č. 13 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................54 Graf 19 - Dietní zásady při hypercholesterolemii ....................................................................55 Graf 20 - Porovnání odpovědí na otázku č. 14 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................57 Graf 21 - Potraviny obsahující cholesterol ..............................................................................59 Graf 22 - Porovnání odpovědí na otázku č. 15 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................60 Graf 23 - Potraviny pozitivně ovlivňující hladinu cholesterolu v krvi .....................................62 87
Graf 24 - Porovnání odpovědí na otázku č. 16 podle toho, zda byli pacienti poučeni o stravování při hypercholesterolemii .........................................................................................63 Graf 25 - Frekvence příjmu potravin .......................................................................................65 Graf 26 - Frekvence příjmu potravin .......................................................................................65 Graf 27 - Porovnání frekvence příjmu potravin – máslo, margarín, vejce, mléko a zakysané mléčné výrobky .........................................................................................................................67 Graf 28 - Porovnání frekvence příjmu potravin – sýry, maso .................................................68 Graf 29 - Porovnání frekvence příjmu potravin – uzeniny, vnitřnosti, smažené pokrmy, sladkosti ....................................................................................................................................69 Graf 30 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ovoce, zelenina, celozrnné pečivo, luštěniny ..................................................................................................................................................70 Graf 31 - Porovnání frekvence příjmu potravin – ryby, ořechy a semena, alkohol ................71
88
PŘÍLOHY Příloha 1: Dotazník Dotazník Vážená paní, vážený pane, obracím se na Vás s prosbou o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce s názvem Nutriční znalosti u dospělých s hypercholesterolémií. Veškeré Vámi vyplněné údaje budou zpracovány anonymně a budou použity pouze v rámci mé bakalářské práce na Ústavu podpory a ochrany veřejného zdraví na Masarykově univerzitě v Brně. Pokyny k vyplnění dotazníku: Otázku si vždy pozorně přečtěte a Vámi vybranou odpověď zakroužkujte. Na otázky prosím odpovídejte pravdivě. Pokud nebude uvedeno jinak, vyberte pouze jednu z odpovědí. Za Váš čas a vyplnění dotazníku předem děkuji. Adéla Gajdečková
1. Věk:
.....................
2. Pohlaví a) žena b) muž 3. Jaká je Vaše váha?
.....................
4. Jaká je Vaše výška?
.....................
5. Kouříte? a) Ano b) Ne 6. Vaše nejvyšší dosažené vzdělání je? a) Základní b) Střední s výučním listem c) Střední s maturitou d) Vyšší odborné e) Vysokoškolské 7. Užíváte léky na snížení hladiny cholesterolu v krvi? a) Ano b) Ne
89
8. Byl/a jste poučen/a o stravování při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo o redukční dietě? a) Ano, lékařem b) Ano, nutričním terapeutem c) Ano, výživovým poradcem d) Ne, ale informace o této dietě jsem si sám/sama vyhledal/a e) Ne, ale tuto dietu znám dobře f) Ne, tuto dietu neznám 9. Na kolik procent dodržujete dietu při vyšší hladině cholesterolu (tuků) v krvi nebo redukční dietu? a) 100 % b) 75 % c) 50 % d) 25 % e) 0 % 10. Na hladinu cholesterolu v krvi může mít vliv: (Lze označit více odpovědí.) a) Dieta g) Pohlaví b) Kouření h) Genetika c) Alkohol i) Klimatické podmínky d) Ovzduší j) Léky e) Pohyb k) Žádná z těchto možností f) Věk l) Nevím 11. Maximální denní doporučená dávka cholesterolu přijatého potravou je? a) 500 mg b) 300 mg c) 100 mg d) Nevím 12. Kolik procent energetického příjmu mají ve stravě tvořit tuky maximálně? a) 20% b) 30 % c) 40 % d) 50 % e) Nevím 13. Které mastné kyseliny bychom při vyšší hladině cholesterolu v krvi měli ve stravě omezit? a) Mononenasycené b) Polynenasycené c) Nasycené d) Všechny e) Nevím
90
14. Zvolte, které z těchto dietních zásad by se při vyšší hladině cholesterolu v krvi měly dodržovat? (Lze označit více odpovědí.) a) Omezit příjem živočišných tuků b) Zvýšit příjem vlákniny c) Snížit příjem vlákniny d) Snížit příjem ryb e) Omezit příjem rostlinných tuků f) Vyloučit ze stravy veškeré potraviny obsahující cholesterol g) Omezit potraviny s vysokým obsahem cholesterolu h) Omezit příjem jednoduchých cukrů i) Nekonzumovat vaječné žloutky j) Není nutné dodržovat dietu, hladinu cholesterolu takto nelze ovlivnit 15.Které z těchto potravin obsahují cholesterol? (Lze označit více odpovědí.) a) Játra j) Avokádo b) Margarín k) Mléko c) Kuřecí maso l) Ryby d) Máslo m) Tvrdé sýry (Eidam, Gouda, e) Vlašské ořechy Ementál,...) f) Řepkový olej n) Tvaroh g) Čokoláda o) Vejce h) Olivový olej p) Slunečnicový olej i) Měkké sýry (Lučina, q) Šunka Gervais,...) r) Jogurt bílý 16.Které z těchto potravin pozitivně ovlivňují hladinu cholesterolu v krvi? (Lze označit více odpovědí.) a) Bílý jogurt b) Ovoce a zelenina c) Maso d) Olivový a řepkový olej e) Mléko f) Vlašské ořechy g) Víno h) Margarín i) Máslo j) Káva k) Ovesné vločky l) Ryby m) Tvrdé sýry n) Žádná z těchto potravin
91
17.Jak často konzumujete tyto potraviny? (Vybranou odpověď označte křížkem.) ≥ 2x denně
1x denně
5-6 x týdně
Máslo Margarín Vejce Sýry s nižším obsahem tuku (30%) Sýry smetanové Mléko a zakysané mléčné výrobky Ryby Maso libové (kuřecí, krůtí, králičí…) Maso s vyšším obsahem tuku (krkovička, bůček, koleno…) Uzeniny Vnitřnosti Smažené pokrmy Sladkosti Celozrnné pečivo Ovoce Zelenina Luštěniny Ořechy a semena Alkohol (0,5 l piva / 2 dcl vína / 0,04 dcl lihovin) 92
2-3 x týdně
2-3 x ≤1x měsíčně měsíčně
Nikdy
