MANDIRI

Nomor Pendaftaran (diisi oleh petugas)

FORMULIR LAMARAN PROGRAM STUDI MAGISTER DENGAN BIAYA BPP-DN/INSTANSI/MANDIRI

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA

Jalan Suryodiningratan 8, Yogyakarta 55143, INDONESIA Telp./Fax. +62-274-419791, E-mail: [email protected], Website: www.pasca.isi.ac.id

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DAN LAMPIRAN PENDAFTARAN PROGRAM MAGISTER PENCIPTAAN DAN PENGKAJIAN SENI ISI YOGYAKARTA PENGISIAN FORMULIR LAMARAN  Ditulis menggunakan huruf kapital dengan tinta warna hitam  Formulir lamaran dapat difotocopy sendiri 1. IDENTITAS CALON 1. 2.

3. 4. 5.

6.

Nama Calon diisi nama lengkap beserta gelar akademik S1 NIP ( Nomor Induk Pegawai ) Bagi PNS diisikan NIP-nya, dan bagi pegawai instansi swasta diisikan dengan nomor induk pegawai instansinya. Bagi pelamar yang bukan karyawan/pegawai, dikosongkan Jenis Kelamin ( sudah jelas ) Tempat/Tgl. Lahir Nama tempat lahir sama dengan yang tertulis pada ijazah Tanggal lahir ( sudah jelas ) Alamat Asal Diisi sesuai kondisi tempat tinggal pelamar. Lengkapi dengan nama desa/gang dan jalan, nomor RT dan RW, kecamatan, Kabupaten/Kotamadya, Kota propinsi kode posnya Contoh Jalan Suryodiningratan Gang Anggrek no. 56, RT 11/RW 04, Mantrijeron, Yogyakrta 55141 Alamat di Yogyakarta/untuk surat-menyurat ( sudah jelas )

Program Studi yang dipilih 1. Minat Studi ( sudah jelas ) 2. Minat Utama, pilih salah satu dan jika perlu tambahkan nama cabang atau rumpun yang bakal menjadi subjek studinya; Contoh: Tari, Musik,Teater, Seni Lukis, Kriya Seni, Disain Komunikasi Visual, Fotografi, dlsb. Biaya Studi ( sudah jelas ) Instansi Asal 1. Pekerjaan ( sudah jelas ) 2. Nama Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan 3. Bagian / Fakultas: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan 4. Alamat Instansi: jika bukan PNS atau karyawan swasta, dikosongkan Asal S1 1. Nama Perguruan Tinggi ( sudah jelas ) 2. Fakultas ( sudah jelas ) 3. Jurusan ( sudah jelas ) 4. Tugas Akhir: pilih salah satu 5. Lama Studi dan tahun ( sudah jelas ) 6. SKS (sudah jelas) 7. IPK / Indeks Prestasi Kumulatif ( sudah jelas ) 8. No. Ijazah (sudah jelas)

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN 2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA 1. No Urut ( sudah jelas ) 2. Nama Perguruan Tinggi & Tempat Diisi dengan nama perguruan tinggi dan nama kota kabupaten dan kota propinsinya 3. Jurusan Pendidikan ( sudah jelas ) 4. Tahun masuk / lulus, diisi dengan tahun masuk dan kelulusannya 5. Ijazah / Gelar Akademik ( sudah jelas ) 2.b. Pendidikan Tambahan / Penataran / Kursus 1. No. Urut ( sudah jelas ) 2. Nama dan tempat Diisi dengan nama instansi pendidikan / perguruan tinggi Dan nama kota kabupaten dan kota propinsinya 3. Bidang studi ( sudah jelas ) 4. Tahun, diisi dengan tahun kelulusan / ijazahnya 5. Lama pendidikan ( sudah jelas ) 2.c. Penguasaan Bahasa Asing 1. No urut ( sudah jelas ) 2. Nama Bahasa Diisi nama bahasa asing yang dikuasai, lisan dan tertulis 2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan 3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi 1. Nama, diisi nama lengkap beserta gelar akademiknya 2. Profesi & Hubungan Diisi dengan profesi/pekerjaan Pemberi Rekomendasi dan hubungannya dengan pelamar; Contoh 1 Guru Besar di ISI Yogyakarta & mantan Dosen Contoh 2 Pematung & mantan guru/pendidik di sanggar 3. Alamat ( sudah jelas ) 4. LAMPIRAN PORTOFOLIO ( sudah jelas ) Karya Seni / karya ilmiah dalam 3 tahun terakhir KOLOM TERAKHIR Tuliskan tanggal, bulan, dan tahun saat melamar, dan bubuhkan tandatangan diatas materai Rp 6.000,00

S2-00

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI INSTITUT SENI INDONESIA YOGYAKARTA

PROGRAM PASCASARJANA

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER Surat Lamaran menjadi mahasiswa Program Studi Penciptaan dan Pengkajian Seni harus diajukan secara tertulis kepada Direktur Program Pascasarjana (PPs) ISI Yogyakarta dengan mengisi formulir dan melampirkan kelengkapan di bawah ini. KODE FORM

JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN

Jumlah

KETERANGAN

S2-00

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1X

Lembar penjelasan

S2-01

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

2X

Formulir, 3 halaman

S2-02

B. RIWAYAT HIDUP

2X

Formulir, 2 halaman

S2-03

C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI REKOMENDASI E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

2X

Formulir, 1 halaman

2X

Formulir, 2 halaman

2X

Formulir, 2 halaman

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi

2X

Lampiran

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi

2X

Lampiran

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL

2X

Lampiran, menyesuaikan

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya

2X

Lampiran, menyesuaikan

5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah

1X

Lampiran, wajib untuk lamaran S-2 Pengkajian Seni

6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni

1X

Lampiran, Wajib untuk lamaran S-2 Penciptaan Seni

7. Rancangan usulan penelitian/penciptaan

1X

Lampiran

8. Melampirkan sertifikat tes TPA

1X

Lampiran

S2-04 S2-05

S2-06

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)

2X

Formulir, 1 halaman

S2-07

G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN

2X

Formulir, 1 halaman Khusus utk pelamar BPP-DN

S2-08

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PACSARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN

2X

Formulir, 1 halaman Khusus utk pelamar BPP-DN

S2-09

I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR

2X

Formulir, 1 halaman Khusus utk calon biaya instansi

S2-10

J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI

2X

Formulir, 1 halaman Khusus utk calon Mandiri

K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER

2X

Lampiran

L. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI DARI BANK

2X

Dibayarkan melalui rekening BPN 030 ISI Yogyakarta, dengan nomor: 0382275684 di BNI Cabang Pembantu Jl Parangtritis, Yogyakarta no.127

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI

1X

Nama & Alamat ditulis lengkap dan jelas

Catatan: 1. Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok memakai tinta hitam. 2. Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses.

ii



NAMA NOMOR PENDAFTARAN

DAFTAR PERSYARATAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER ISI YOGYAKARTA TAHUN ………………… KODE FORM

JENIS FORMULIR dan LAMPIRAN

Jumlah

S2-00

PERSYARATAN & KELENGKAPAN LAMARAN PROGRAM MAGISTER

1X

S2-01

A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER

2X

S2-02

B. RIWAYAT HIDUP

2X

S2-03

C. PROYEKSI KEINGINAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

2X

S2-04

D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK DARI DUA ORANG PEMBERI REKOMENDASI

2X

S2-05

E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK

2X

1. Foto copy ijazah S1 yang dilegalisasi

2X

2. Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi

2X

3. Foto copy Sertifikat Hasil test bahasa Inggris: TOEFL

2X

4. Foto copy Sertifkat Pelatihan, Seminar, dan Lokakarya

2X

5. Foto copy Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah

1X

6. Portofolio atau Rekaman CD/VCD/Video Hasil Karya Seni

1X

7. Rancangan usulan penelitian/penciptaan

1X

8. sertifikat tes TPA

1X

S2-06

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI (dikeluarkan oleh instansi, bagi yang sudah bekerja)

2X

S2-07

G. SURAT PERNYATAAN PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN

2X

S2-08

H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PACASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN

2X

S2-09

I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI / SPONSOR

2X

S2-10

J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA MANDIRI / SENDIRI

2X

K. SURAT KETERANGAN SEHAT DARI DOKTER

2X

L. FOTO COPY BUKTI PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN & SELEKSI DARI BANK

2X

M. AMPLOP BALASAN BERPRANGKO CUKUP UNTUK PEMBERITAHUAN HASIL SELEKSI

1X

sudah

belum

Yogyakarta, …………………………………………. Petugas, ………………………………………………..

iii

S2-01



A. FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER 1. IDENTITAS CALON Nama Calon

: ...............................................................................................NIP: .................................

Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan *

Tempat /Tgl. Lahir: ........................................................................................................................................ Alamat Asal

: .....................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................... Alamat untuk Surat-menyurat, alamat. .......................................................................................................... ......................................................................................................................................... .................................................................

E-mail dan No. HP :................................................................................................................................. Program Studi yang Dipilih Program Studi: Penciptaan Seni/Pengkajian Seni * Minat Studi/Utama : ....................................................................................................................... Biaya Studi BPP-DN/Instansi/Mandiri * Pekerjaan

Instansi Asal

: Dosen PTN/Dosen PTS/PNS/Karyawan Swasta/Praktisi/Belum Bekerja *

Nama Instansi : ......................................................................................................................................... Bagian /Fakultas: .......................................................................................................................................... Alamat Instansi : .......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................ Asal S1 Nama Perguruan Tinggi: ............................................................................................................................... Fakultas

: ..............................................................................................................................

Jurusan

: ...............................................................................................................................

Tugas Akhir

: Karya Seni/Skripsi *

Lama Studi

: Tahun masuk ..................... Tahun Lulus: .........................

SKS IP Kumulatif No Ijazah

: : .................... :

* Coret, yang tidak dipilih. Formulir S2 \ Formulir Lamaran

1

Formulir harus diisi lengkap, dengan tulisan tangan dalam huruf balok, memakai tinta hitam.

2. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

2.a. Pendidikan Formal setelah SLTA

(Lampirkan Salinan Ijazah, Transkrip Akademik yang sudah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No. Urut

TAHUN MASUK LULUS

JURUSAN PENDIDIKAN

NAMA PERGURUAN TINGGI & TEMPAT

IJAZAH GELAR

2.b. Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus

(Lampirkan Salinan Ijazah/Sertifikat yang telah dilegalisasi, rangkap 2/dua)

No. Urut

NAMA DAN TEMPAT

BIDANG STUDI

LAMA PENDIDIKAN

TAHUN

2.c. Penguasaan Bahasa Asing No. Urut

NAMA BAHASA

B = BAIK S = SEDANG K = KURANG Formulir S2 \ Formulir Lamaran

LISAN MENDENGAR B

S

K

TULISAN BERBICARA

B

S

K

MEMBACA B

S

MENULIS K

B

S

K

2

2.d. Kegiatan Seni yang Pernah Dilakukan (pameran,pergelaran, dll. Jika perlu, dapat ditambahkan pada kertas lain, dilampirkan)

3. REFEREE / Pemberi Rekomendasi

Tuliskan dua nama orang (dosen/seniman) yang mengetahui benar tentang kemampuan berkarya seni atau kemampuan dan sikap akademik anda dan bersedia menulis rekomendasi untuk anda. Tuliskan nama, alamat, profesi, dan hubungannya dengan anda. (lihat Form. S2-04 D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK !)

Nama

:

Profesi & hubungan: Alamat

:

Nama

:

Profesi & hubungan: Alamat

:

4. LAMPIRAN PORTOFOLIO/REKAMAN VIDEO/VCD dan atau LAMPIRAN KARYA ILMIAH

Minat Studi Penciptaan Seni : wajib melampirkan portofolio/rekaman karya seni. Jika ada, juga dapat melampirkan karya ilmiah. Minat Studi Pengkajian Seni : wajib melampirkan karya ilmiah. Jika ada, dapat melampirkan portofolio/rekaman karya seni. (Lihat Form. S2-05 E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK, NO. 5 – 6) * Catatan : Pelamar wajib menandatangani surat pernyataan di atas meterai yang menerangkan bahwa karya seni atau karya ilmiah yang dikirimkan adalah benar-benar karya sendiri (formulir tersedia)

5.Keterangan di atas diisi dengan sebenarnya, serta setuju berkas-berkas lamaran ini menjadi milik PPs. ISI Yogyakarta. TANGGAL:

Formulir S2 \ Formulir Lamaran

TANDA TANGAN

(dengan meterai Rp. 6.000,00)

3

SURAT PERNYATAAN TENTANG KEASLIAN DATA KARYA SENI/KARYA ILMIAH

Saya menyatakan bahwa salinan/fotocopy karya seni atau karya ilmiah yang saya serahkan untuk melamar sebagai calon mahasiswa Program Magister pada Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta ini adalah hasil karya saya sendiri. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan apabila di kemudian hari ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini, saya bersedia menerima sanksi batal/mundur sebagai calon/mahasiswa Program Pascasarjana ISI Yogyakarta.

……………………., ……………………….. Mengetahui Pemberi Rekomendasi **

Yang membuat pernyataan, Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000,00

……………………………………………………………….. Tanda tangan & Nama

……………………………………………………………. Nama Pelamar

** Ditandatangani oleh

salah seorang Pemberi Rekomendasi

Formulir S2 \ Formulir Lamaran

4

S2-02



B. RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, DAN RIWAYAT KERJA Nama Lengkap Calon**

: ……………………………………………......……………………………….....

Tanggal lahir/umur

: ……………………………………………......……………………………….....

Tempat lahir

: ……………………………………………......……………………………….....

Jenis kelamin

: Laki-laki/Perempuan *

Kewarganegaraan

: WNI/WNA * ............................................................................................

Agama

: ……………………………………………......……………………………….....

Status Perkawinan

: Belum Kawin/Kawin/Duda/Janda *

1. Alamat Rumah a. Jalan

: ……………………………………………......……………………………….....

b. Desa/Kelurahan

: ……………………………………………......……………………………….....

c. Kecamatan

: ……………………………………………......……………………………….....

d. Kabupaten/Kodya

: ……………………………………………......……………………………….....

e. Propinsi

: ……………………………………………......……………………………….....

f. Telepon Rumah / HP

: ……………………………………………......……………………………….....

g. Email

: ……………………………………………......……………………………….....

2. Pendidikan Pendidikan S-I Nama Perguruan Tinggi

: ……………………………………………......……………………………….....

Fakultas/Jurusan

: ……………………………………………......……………………………….....

Bidang Ilmu

: ……………………………………………......……………………………….....

Tahun masuk

: .....................

* Coret yang tidak dipilih. Formulir S2 / Riwayat

Tahun lulus ……..............

** Tuliskan nama lengkap, termasuk gelar.

5

3. Pekerjaan a. Dosen tetap dari Perguruan Tinggi: ………………………………………………………….......... Matakuliah yang diasuh sekarang, semester & tahun akademik: (1). ............................................................................................................................................. (2). ............................................................................................................................................. (3). ............................................................................................................................................. (4). ............................................................................................................................................. Jabatan Fungsional

: Asisten/Lektor Muda/Lektor/Lektor Kepala *

Menjabat jabatan struktural

: Tidak/Ya*,

Alamat kantor

sebagai.......................................................

: ………………………………………………………………………………….... ...................................................................................................................

b. Karyawan (bukan dosen) Jenis pekerjaan : ………………………………………………………………………………….... Jabatan struktural: ………………………………………………………………………….............. Tahun mulai kerja di instansi tempat bekerja : …………………………………………………..... Alamat kantor

: ………………………………………………………………………………….... ..................................................................................................................

c. Praktisi / Seniman / ..............................* Nama Profesi

: ................................................................................................................

Alamat

: ................................................................................................................ ......................................................................................................….......

Yogyakarta, ……………………………………….... Pelamar,

Nama : NIP :

* Coret yang tidak dipilih.

Formulir S2 / Riwayat

6

S2-03



C. PROYEKSI KEINGINAN CALON MAHASISWA MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak)

1. Alasan mengikuti Pendidikan Pascasarjana (S2) di ISI Yogyakarta, Program Studi Penciptaan dan Pengkajian Seni, Minat Studi Penciptaan Seni/Minat Studi Pengkajian Seni * …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ..................................................................................................................................................... 2. Uraian singkat tentang rencana Tugas Akhir (Ide/masalah seni yang akan diciptakan atau dikaji) …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ............................................................................................................................. ........................ 3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan S2 ISI Yogyakarta …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………….. ..................................................................................................................................................... Pelamar/Calon, .............................................. * Coret yang tidak dipilih.


7

S2-04



D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) 1. Nama Pelamar : ………………………………………………………………………..... 2. Minat Studi S2, beserta Minat Utama yang dipilih.  Minat Studi Penciptaan Seni : …………………………………..……………………………..  Minat Studi Pengkajian Seni : …………………………………..…………………………….. 3. Lama/waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan selama : ……………… tahun b. sebagai mahasiswa selama : ……………… tahun c. sebagai kolega selama : ……………… tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2. a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….......... ………………………………………………………………………………………………………….......... b. Hal-hal yang dianggap lemah : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….…………….......... …………………………………………………………………………………………….…………….......... 5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2 Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: Bersedia diminta pertimbangan Tidak bersedia diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi: Nama : …………………………………………………………………………………………….... Jabatan : ……………………………………………………………………………………….…...... Alamat : ……………………………………………………………………………………….…...... Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-1

.........................................................


8

S2-04



D. PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN PASCASARJANA (S2) 1. Nama Pelamar : ………………………………………………………………………..... 2. Minat Studi S2, beserta minat utama yang dipilih.  Minat Studi Penciptaan Seni : …………………………………..……………………………..  Minat Studi Pengkajian Seni : …………………………………..…………………………….. 3. Lama / waktu mengenal pelamar a. sebagai bawahan selama : ……………… tahun b. sebagai mahasiswa selama : ……………… tahun c. sebagai kolega selama : ……………… tahun 4. Kelayakan akademik pelamar untuk mengikuti program pendidikan S2. a. Hal-hal yang dianggap kuat : ………………………………………………………………... ………………………………………………………………………………………………………….......... ………………………………………………………………………………………………………….......... b. Hal-hal yang dianggap lemah : …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….…………….......... …………………………………………………………………………………………….…………….......... 5. Prediksi bagi pelamar dalam mengikuti pendidikan program S2 Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus 6. Apabila ada persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar: Bersedia diminta pertimbangan Tidak bersedia diminta pertimbangan 7. Pemberi rekomendasi: Nama : …………………………………………………………………………………………….... Jabatan : ……………………………………………………………………………………….…...... Alamat : ……………………………………………………………………………………….…...... Tanda tangan pemberi rekomendasi ke-2

.........................................................


9

S2-05

E. KELENGKAPAN DATA AKADEMIK Kelengkapan data dibawah ini dilampirkan 1. 2. 3. 4.

Foto copy Ijazah S1 yang dilegalisasi Foto copy Transkrip Akademik S1 yang dilegalisasi Foto copy Sertifikat Hasil Test Bahasa Inggris : TOEFL / IELTS / TOEIC Foto copy Sertifikat Pelatihan/Seminar/Lokakarya Tuliskan nama kegiatan, penyelenggara, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan. NAMA PELATIHAN / SEMINAR / LOKAKARYA

INSTANSI PEMBERI SERTIFIKAT / PIAGAM

TAHUN

1. 2. 3. 4. 5.

5. Fotokopi Hasil Penelitian dan Publikasi Ilmiah Diwajibkan untuk pelamar Minat Studi Pengkajian Seni. Pelamar Minat Studi Penciptaan Seni dapat juga melampirkannya (jika ada). Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan. JUDUL HASIL PENELITIAN dan SPONSOR

TAHUN

1. 2. 3. 4. 5.


10

JUDUL HASIL PUBLIKASI dan PENERBIT

TAHUN

1. 2. 3. 4. 5.

6. Portofolio/Hasil Rekaman Video/CD/VCD Hasil Karya Seni Diwajibkan untuk pelamar Minat Studi Penciptaan Seni. Pelamar Minat Studi Pengkajian Seni dapat juga melampirkan (jika ada). Tuliskan judul penelitian/publikasi, sponsor/penerbit, dan tahun sesuai berkas yang dilampirkan.

JUDUL / NAMA KARYA SENI

TAHUN

PORTOFOLIO / REKAMAN VIDEO/CD/VCD *

JUMLAH KARYA

.

__________


11

S2-06

F. SURAT IZIN DARI INSTANSI

(Model formulir bagi calon yang sudah bekerja. Dikeluarkan oleh instansi di mana calon bekerja) KOP INSTANSI

SURAT IZIN

____________________________ Nomor: ....................................................... Tanggal: .....................................................

Yang bertandatangan di bawah ini Rektor/Ketua/Direktur ........................................................................................................................................................................ Memberikan izin kepada: Nama

:

NIP

:

Pangkat/Golongan: Jabatan

:

Unit Kerja

:

Untuk mengikuti pendidikan Program Magister/S2 Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta, Minat Studi Penciptaan Seni dan Minat Studi Pengkajian Seni mulai tahun akademik ................................................... Rektor/Ketua/Direktur,

__________________________ NIP ........................................

Tembusan: Dekan/Ketua Jurusan/ ........................... Formulir S2 / Riwayat

12

Diisi khusus oleh Pelamar dengan biaya BPPDN

S2-07

G. SURAT PERNYATAAN CALON/PELAMAR DENGAN BIAYA BPP-DN Yang bertandatangan di bawah ini, Nama

: ........................................................................................................................................

Dosen Tetap di : ........................................................................................................................... .............. NIP

: ...................................................................... (bagi PNS)

NIK

: ………………………………………………….. (jika bukan berstatus PNS)

Menyatakan berminat mengikuti program pendidikan: Magister (S2) di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, dengan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya sudah pernah/belum pernah* memperoleh biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi pada tahun ……………., untuk pendidikan tingkat Sarjana / Magister * di Universitas/Institut ……………………………………………………………………………………………. Saya juga menyatakan bahwa tidak sedang mengajukan usulan biaya BPP-DN dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di perguruan tinggi lain dalam waktu yang bersamaan dengan lamaran ini. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani Surat Perjanjian, serta bersedia menerima sanksi administratif/akademik berkaitan dengan biaya pendidikan tersebut, apabila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pernyataan ini di kemudian hari.

Yang menyatakan Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

…………………………………….

* Coret yang tidak dipilih


13

S2-08

H. instansi Diisi khusus oleh pimpinan H. SURAT PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPP-DN

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan kualitas dosen, serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan: Nama : ……………………………………………………………………………………………. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/ Akademi/Poltek/Sekolah Tinggi,Institut/Universitas* di

: ................................................................................................................................

NIP

: ..........................................................................

(jika berstatus PNS)

NIK

: ……………………………………………............

(jika berstatus bukan PNS)

Nomor Surat Keputusan Yayasan: ........................................................................................ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti pendidikan di Program Pascasarjana ISI Yogyakarta, ia dibebaskan dari tugas akademik dan administratif.

…........................................., .......................... Mengetahui Koordinator Kopertis Wilayah **

Direktur / Ketua / Rektor *

..............................................................

……………………………………………………

tandatangan dan cap instansi

AK, POLTEK/ ST/ INSTITUT/UNIVERSITAS*

tandatangan dan cap instansi

* Coret yang tidak dipilih ** Khusus bagi pelamar di PT Swasta


14

Diisi khusus oleh Pelamar dengan Biaya Instansi/Sponsor

S2-09

I. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI/SPONSOR Kami, yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa Nama Pelamar NIP Jabatan Alamat rumah

: …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………

selama mengikuti pendidikan program S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta, biaya studinya ditanggung oleh Nama Penjamin : Jabatan : Nama Instansi : Alamat Instansi : Kami menjamin kelancaran biaya studi pelamar/calon mahasiswa di atas hingga studinya selesai. Demikian, surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya. ………………..……………., …………………………. Yang menyatakan menjamin, Tandatangan di atas meterai Rp. 6.000,00

...................................................


15

Diisi hanya untuk calon peserta biaya sendiri/mandiri

S2-10

J. SURAT PERNYATAAN JAMINAN PEMBIAYAAN STUDI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA SENDIRI/MANDIRI

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa biaya studi selama pendidikan S2 di Institut Seni Indonesia Yogyakarta ditanggung oleh: Nama : ............................................................................................................................................ Alamat : ............................................................................................................................................ ............................................................................................................................................. Saya menjamin kelancaran biaya studi dari saya sendiri hingga saya menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Institut Seni Indonesia Yogyakarta. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Yang menyatakan, Tanda tangan Diatas meterai Rp 6.000,00

.........................................................


16

MANDIRI

Recommend Documents